LES MÉTHODES NON SANGLANTES

Elles comprennent, essentiellement

La méthode de Lucas-Championnières;

La méthode des tractions continues ;

La méthode de Whitmann et ses diverses modifications.

La méthode de Lucas-Championnières comporte un séjour au lit très court avec extension à la Tillaux et massage dès de début. Le malade est levé du dixième au quinzième jour et commence très tôt la marche avec des béquilles. Cette méthode ne doit être considérée que comme un traitement de mécessité, dans les cas où létat général du malade ne permet d'entreprendre aucune intervention.

La méthode des tractions continues a pu être rendue efficace grâce à la gouttière de Bonnet modifiée par Judet, La

cuisse est placée en abduction. La traction est de 15 kilos, au moins. Nous reprochons à cette méthode la difficulté de la surveillance, la mauvaise réduction des fragments. Elle présente par contre l'avantage de permettre le massage et les soins du corps qui, chez certains sujets, présentent une importance primordiale et rendent l'emploi de l'appareil plâtré inapplicable. Cette méthode de l'extension continue est encore utilisée par un grand nombre de chirurgiens : Malgaigne, Hennequin et Tillaux lavaient préconisée : Mauclaire, Kummer, Musham, Cunéo et d’autres auteurs l'emploient encore fréquemment. Cependant nous considérons cette méthode comme assez peu séduisante. Certes. elle a donné des résultats, mais ses succès sont trop rares pour en faire une méthode de choix. Boppe (Journal de chirurgie, sept. 1933) a établi qu'environ un dixième des malades ne peuvent supporter d’apparecillages et, encore moins, une intervention sanglante, C’est chez ces malades, très âgés, séniles organiques ou psychiques, cardiaques, pulmonaires, rénaux, cachectiques ou obèses que Iles méthodes précédentes seront appliquées, faute de mieux.

La méthode de Royal-Whitmann consiste à appliquer le procédé général de réduction exacte de la fracture suivie de contention dans un plâtre.

La réduction doit être aussi exacte que possible. Pour cela, après anesthésie générale ou le plus souvent après une injection de Sédol ou de Pantopon pratiquée vingt minutes avant l'opération, le malade est placé sur un pelvisupport à tige périnéale, les épaules reposant à égale hauteur sur un plan dur. Deux aides effectuent sur les membres inférieurs en extension une traction suffisante. Le raccourcissement du membre se trouve ainsi exactement réduit. Pour agir contre la rotation externe de la cuisse, le pied est placé en rotation interne. Puis, les deux membres inférieurs sont mis par les aides à l'extrême limite de l’abduction. Dans cette position de rotation interne et d’ab-

duction à 45 degrés, les muscles pelvitrochantériens, cause de l'ascension et de la rotation externe, sont relächés; les muscles psoas et adducteurs attirent en bas le fragment externe et appliquent sa surface fracturée contre celle du fragment interne. De plus, le grand trochanter butte au contact de la partie supérieure du sourcil cotyloïdien, de sorte que le moignon du col fracturé ne peut plus remonter. La coaptation se trouve ainsi réalisée automatiquement.

La réduction étant ainsi assurée, il faut réaliser la contention. L'opérateur y parvient en appliquant un grand plâtre pelvi-pédieux, Ce plâtre fixe la cuisse en abduction à 45° en extension et en rotation interne. Après lappareillage, un contrôle radiographique est effectué.

Le malade reste appareillé trois mois. Sa tête est élevée dans le dit pour éviter la stase pulmonaire. On peut, sans danger, lui faire prendre différentes positions dans la journée. C’est ainsi que, pour combattre la stase au niveau de l'appareil plâtré, il est indiqué de mettre le malade plusieurs fois par jour, en position proclive.

Après ablation de l'appareil à la fin du troisième mois, le malade reste encore au lit douze semaines, en moyenne. Un traitement de massage et de mobilisation progressive est institué. Le sujet s'exerce ainsi à rééduquer ses muscles et à assouplir ses articulations. Un nouvel examen radiographique est alors effectué. Suivant le résultat de cet examen, la station debout est autorisée entre le cinquième et sixième mois. Le malade pourra être rendu à la vie active dix à douze mois après son accident.

Telle est la méthode de Whitmann « classique » telle qu’elle est exposée dans la thèse de Jouin.

De nombreux chirurgiens ont apporté à cette méthode diverses modifications,

Cotton, après réduction, cherche à réaliser un engrenement artificiel, une sorte d’impaction en frappant avec un maillet sur la région trochantérienne préalablement recouverte d’un feutre épais.

Lorenz, après avoir appliqué une technique un peu brutale dans laquelle pour faciliter l’abduction il provoquait la rupture des adducteurs, a décrit, en février 1934, une méthode analogue à celle de Cotton.

Barbarin arrête son plâtre au niveau du genou. Il a, em outre, présenté en 1924 au Congrès de chirurgie une gouttière permettant l’abduction, la rotation interne et la traction continue, Ruth utilise une méthode analogue.

Judet a modifié l'appareil de Whitne ann, il a cherché à le rendre plus commode. La cuisse est en flexion à 90° en rotation interne et en abduction maxima. Le malade, ainsi appareillé, peut s'asseoir très commodément dans son lit ou dans un fauteuil. Judet à rapporté les premiers résultats éloignés de sa méthode à la Société des chirurgiens de Paris en décembre 1923 et, dernièrement encore, au Congrès de chirurgie de 1931. I conscille cependant la méthode type dans les fractures intra-capsulaires. Au Congrès de chirurgie de Paris de 1933, il a présenté un nouvel appareil plâtré type Whitmann qui possède la particularité d’être articulé au niveau de la hanche.

Ducroquet à décrit différentes techniques. Le malade étant placé sur la table orthopédique, il réduit le déplacement, puis immobilise le sujet, la cuisse en abduction à 90° et en rotation externe (Journ. de chir., 1926).

En mai 1933, il a présenté un appareil découvrant la région trochantérienne et permettant au malade de s'asseoir. Cet appareil est constitué de deux bottes plâtrées placées sur les deux membres inférieurs depuis le tiers moyen de la cuisse jusqu'aux orteils, le pied étant en talus avec léger valgus. Après une piqûre de morphine, il opère la réduction en position de Whitmann, puis par deux attelles de bois, il solidarise les deux plâtres. Le membre sain joue le rôle de fixateur externe empêchant, d’après Ducroquet, le déplacement des fragments. P. Mathieu, J.-C. Bloch, R. Soupault ont appliqué cet appareil avec succès.

Enfin, Serra a publié, en 1933, vingt observations de

Ljunggren.

malades traités par un appareil plâtré en adduction forcée.

Telles sont les principales méthodes inspirées de Whitmann.

Dans le service de clinique chirurgicale, nous avons vu utiliser le grand plâtre de Whitmann, mais celui-ci est un peu modifié. La jambe du malade est légèrement fléchie sur la cuisse, Cette petite modification soulage beaucoup le malade, lui permettant, en particulier, de prendre, dans son lit, une position demi-assise plus commode.