CHAPITRE pre:mier
Étude historique et critique des lésions anatomiques constatées dans les paralysies spinales syphilitiques.
Les auteurs qui ont étudié les mauifestalions de la syphilis intéressant la moelle ou ses enveloppes ont groupé ces lésions en trois classes :
La première comprend les affections osseuses qui ont leur point de départ dans les vertèbres et atteignent secondairement la moelle.
Dans la deuxième, on range les lésions des méninges qui seraient représentées par des gommes, par l'infdtralion diffuse ou l'épaississement fibreux de ces enveloppes et particulièrement de la pie-mère.
Enfin, dans la troisième classe on fait rentrer les lésions de la moelle elle-même, lésions que Ton caractérise par le terme de myélite. Mais ici, la confusion est extrême : on trouve, dans les observations, des exemples tantôt de ramollissement de la moelle, tantôt d'induration scléreuse ou d'infiltration embryonnaire, et cette confusion ne saurait être dissipée par l'usage d'une dénomination aussi vague que celle de myélite.
On pourrait dans un quatrième groupe ranger les cas où les auteurs ont remarqué des lésions vasculaires prépondérantes. Ces lésions avaient d'abord passé inaperçues, mais, aujourd'hui que l'attention a été attirée sur cet ordre de faits, les observations de lésions vasculaires syphilitiques de la moelle se multiplient. Par analogie avec ce que l'on sait de la syphilis cérébrale, il était naturel de faire jouer un certain rôle aux modifications vasculaires dans la production des lésions médullaires. Ce rapprochement a été fait récemment par plusieurs auteurs. Nous verrons que dans tous les types d'altérations décrits (gomme, méningite, myélite), on peut constater des altérations vasculaires considérables et nous essaierons de faire ressortir toute l'importance de ces lésions.
Il est à remarquer que la division établie pour la commodité de la description entre les lésions de la pie-mère et celles de la moelle, n'a pas eu réalité raison d'être, car, des altérations quelque peu prononcées de la membrane nourricière delà moelle ne sauraient exister sans provoquer des troubles de nutrition et des altérations dans cette dernière. Bien plus, les lésions du parenchyme nerveux même n'ont aucune autonomie, elles sont toiijours sultordonnées à des modifications primitives du système nourricier de la moelle : méninges et vaisseaux.
Nous conformant à la division adoptée, nous passerons en revue les lésions décrites par les auteurs en discutant leur fréquence et leur importance réelle. Cherchant un lien entre toutes ces altérations, nous essaierons de montrer l'enchaînement qui unit le ramollissement médullaire, la destruction des éléments nerveux, l'infiltration embryonnaire et l induration scléreuse, et de donner une idée de ce qu'il faut entendre par le terme de myélite appliqué à la syphilis médullaire.
Lésions s^pliilitiqucs du rachi-s.
Bien que les lésions osseuses et péi'iosli((iies de la colonne vertébrale n'entrent pas, à proprement parler, dansl'éUule de la syphilis de la moelle, puisqu'elles n'intéressent cet organe que secondairement, ces lésions ont joué autrefois un si grand rôle dans la pa(liog('nie des paraplégies syphilitiques que nous devons discuter leur importance.
C'est, en effet, sur le compte des altérations de la colonne vertébrale qu'on mettait autrefois la plupart des fails de paraplégie observés chez des syphilitiques, et, d après les descriptions des auleurs, les lésions pouvaient se présenter sous deux formes : lantùt il s'agissait d'une carie osseuse développée sous l'influence de la syphilis et produisant la paraplégie par le mécanisme de la pachyméiiingile qui l'accompagne; ou bien, plus simplement encore, c'était une ostéopériostite suivie du développement d'une c.vostose qui compi'imait la moelle.
LemaldePott syphilitique, décrit pour la première fois par Portai en 1797, fut accepté par D u p u y [ r e n, M o n I f a 1 c o n .
Pour les exostoses, le rôle important qu'on leur attribuait ressort évidemment de la lecture des premières observations de paraplégies mises sur le comple de la syphilis. C'est ainsi que, par exemple, dans la thèse de Bedel (1), est rapporté un fait de paraplégie observé par Récamier en 1842 et attribué à une exostose. Le malade s'améliora sous l'influence d'un Iraitemeut spécifique: il n'en fallait pas plus à cette époque pour contirmer dans l'esprit des auteurs l'opinion qu'il s'agissait bien d'une exostose résorbée sous riiifluence du traitement.
La théorie des exostoses régna encore longtemps. Sandras (2) insiste sur l'importance d'un traitement énergique au début des acci-
(1) BtDEL. Thèse de Strasbourg, 1851.
(2) Sandeas. Gii-dte des liôpitan.i; 7 juillet 1852.
dénis pour amener la résorplion de l'exoslose avant la destruction de la moelle. Il mentionne même un cas dans lequel àl'aulopsie il trouva une exostose avec ramollissement de la moelle. Ces cas isolés, dans lesquels on trouvait des lésions verléhi'ales (dont l'iiilerprcMnl ion d'ailleurs est sujette à caution), seud)laient donner raison aux parlisaus de celte théorie.
\ idal de Cassis (l) rapporle aussi un tait send)lal)le chez un malade atteint de syphilis constitul ionnelle, mais sans vérilication anatomique.
Cependant, le doule commençait ;i naîire dans l'esprit des palhologistes, et Lagneau (2) fait reuuirquer que si les accidents médullaires syphiliti(pies sont généralenuMit attribués ;\ des lésions de la suri'ace interne des verlèbres, bien des auteurs ;i son époque nient rexisteuce constante de cette cause.
A cette époque, Ladreitde Lacharrière (.'>) admet encore la prédominance des lésions osseuses et écrit: « Les lésions que l'on « constate le plus sont des altérations osseuses. » Gros et Lancereaux (4), dans leur Irailé, rapportent l.'î cas de paraplégie attribués à des lésions osseuses du rachis et recueillis dans les dillercnts auteurs. On peut en vérité émettre des doutes sur l'existence réelle de ces lésions dans un certain iionilire de cas (pii nianqueid de véi'ilical ion anatomique ; et pour les autres, la nature en est souvent discutable, à cause de l'existence fréquente de lésions tuberculeuses concomitantes.
Zambaco (5), tout en admettant l'existence de ces lésions, les considère comme extrêmement rares et comme tout ;i fait insullisantes pour expliquer les différents cas de paraplégie syphililicpu'.
Jaccoud (6), en 1864, se montre aussi scepticpie : « Dans la '< plupart des observations rapportées comme exemples d'exoslose « ou de périostose syphilitique, il ne s'agit, après tout, dit-il, que d'un « diagnostic probable. »
Dans les différentes thèses qui parurent plus tard sur le sujet qui
(1) \''IDAL DE Cassis. Mnlailks vcncrlcnncs, 1853.
(2) Lagneau, Muladics sypli. du sijst. ncrv., 1S60.
(3) Ladreit de Lacharrière. Des ixtraltjsics sijph., Thèse de Parité, ISiil.
(4) Gros et Lancereadx. Des affectioiu nerveuses syph., ISOl.
(5) ZAtMBACO. Des a ffections nerveuses syph., Paris, 1862.
(G) Jaccodd. Lei paralysies et l'ataxie du mouvement, Paris, 18GI.
nous occupe, les auteurs [Vialle (1), Caizergues (2), Julliard (3), Savard (4)] signalent l'existence des lésions sypliililiques du racliis mais sai s donner une appréciation de leur degré de fréquence.
Néanmoins, la formule de Zambaco reste vraie, la rareté de ces lésions est dès lors une notion classique, et, dans son traité didactique Leyden (5) écrit : « En réalité, les affections syphilitiques des « vertèbres, loin d'être aussi communes qu'on le supi)Ose généra- « lement, sont au contraire une véritable rareté. »
L'existence des lésions syphilitiques du rachis n'est évidemment pas contestable; la syphilis peut porter son action aussi bien sur les vertèbres que sur les autres parties osseuses de l'économie, mais il n'est pas toujours facile de déterminer, surtout lorsqu'il s'agit de carie osseuse, si la lésion est bien de nature syphilitique.
Levot (G) a réuni dans sa tlièseun certain nondjre de lésions vertébrales constatées chez des syphilitiques; mais, sauf un petit nombre, la plupart de ces faits sont bien sujels à conleslal ion. .lasinski (7) a repris récemment l liisloire de ces cas en y juignant cinq observations personnelles.
Ces études modernes prouvent que les lésions vertébrales sy[)]iilitiques méritent d'être prises en considération : aussi doni:erons-nous un résumé de la plupart des cas publiés jus<[u'ici.
Observation 1.
PoRTAL. De la tialure de l'épilepsie. In Gros et Lancereaux, 1861. — Homme, 3G ans. Paralysie incomplète des extrémités inférieures avec tumeur au niveau des premières vertèbres lombaires (apophyses épineuses saillantes), exostoses du tibia. Attaques épileptiformcs, symptùmes cérébraux graves, mort. Evolution en quelijues mois, malgré un traitement mercuriel.
Autopsie. — Corps des deux premières vertèbres lombaires épaissis, cariés ; saillies osseuses et gommeuses, moelle ramollie.
(1) Vialle. Rssai sur les pavapléijk's sijph., Thèse de Paris, 187.5.
(2) Caizergues. Bcs myélites syph.j Thèse de Montpellier, 1878.
JULLIAED. Étude sur les localisations S2:iinales de la Thèse de Lyon, 1870.
(4) Savard. Étude sur les myélites syph., Thèse de Paris, 1882.
(5) Leyden. Maladies de la moelle épinière, traduction française; 1879, p. 199.
(6) Levot. Bes lésions syphilitiques du rachis, Thèse de Paris, 1881.
(7) Jasimski. Ueber syphilitische Erkrankuugeu der Wirbelsaule. Arch.f. Berm, und Syph., 1891, p. 409.
Observation 2.
Joseph Franck. Pathologie interne, Iraduction de Bayle. — En 1798, J. Franck soigna à riiôpital do Vienne un homme atteint d'un ulcère syphilitique ancien de la gorge et qui fut pris d'engourdissement dans les bras, puis de douleurs de la nuque et Qnalement d'une paralysie des membres supérieurs.
Autopsie. — Carie des troisième, quatrième, cinquième vertèbres cervicales. L'altération des vertèbres s'étendait jusqu'aux membranes de la moelle et au tissu nerveux lui-même.
Observation 3.
WiLSON. Transact. ofa Sociclij for the improvcment of med. and chirurg. hno\K-ledge. Londcn, 1812, vol. III, p. 115, 121. — ■ Homme, 28 ans. Syphilis, troubles céphaliques diffus, parésle des membres supérieur et inférieur gauches, douleurs à la nuque. Quelques vertèbres cervicales gonflées, plusieurs autres présentant des hyperostoses. Traitement mercuriel, guérison à peu près complète.
Quatre observations tirées du Compendiium.
DeJ. Cloquet. — Autopsie d'un homme mort de paraplégie : exostose des lames de la dixième vertèbre dorsale, tissu osseux compact. Aplatissement de la moelle réduite à ses enveloppes.
Observation 5.
Exoste des sixième et septième vertèbres cervicales comprimant Tarière sous-clavière.
Observation 6.
De Ast. Cooper. — Femme soumise depuis quelque temps à un traitement mercuriel. Mort subite dans un mouvement que la malade couchée fit pour s'asseoir sur son lit.
Autopsie. — Fracture de l'apophyse odontoïde de l'axis, favorisée sans doute par une altération osseuse syphilitique (?).
Observation 7.
Homme, dysphagie par exostose du corps des vertèbres cervicales. Syphilis
Observation 8.
MiNiCH DE Padoue. Ann. de thrrapeutiquc, t. V, p. 423. — Vieux militaire ayant présenté de nomljreux accidents syphiliti(iLies antérieurs. Faiblesse des jambes, paralysie des sphincters, embarras de la parole. Saillie douloureuse de la deuxième vertèbre dorsale. Traitement : Kl et révulsion. Au bout d'un mois, amélioration, puis mort. Pas d'autopsie.
OliSEISVATlON 9.
PiOJinw Moniteur des hôpitaux, i. I. p. 470. — Périostose ou exostoso de l'apophyse transverse gauche de la troisième vertèbre lombaire « de cause évidemment syphilitique ». Douleurs lombaires et scialique par compression nerveuse ; parésic du membre inférieur correspondant. Traitement mixte, résolution de la tumeur, disparition des symptômes fonctionnels.
Ollivieb d'Angers. Maladies de la moelle cp/nfère. 3'^ édition. Paris, 1837, p. 119. — Femme, 33 ans, syphilitique. Un an après, ulcération profonde bucco-pliarygienne ; puis, sept mois plus tard, symptômes de méningite spinale aiguë. l\Iort en huit jours.
Autopsie. — Carie du corps de la troisième vertèbre cervicale, faisant communiquer l'arrière-bouche avec le canal rachidien par une ouverture qui admet le petit doigt, lldmorrhagic sous-arachnoïdienne, liquide puriforme. IMyélitc.
Observation 11.
Ollivier d'Angers. Loc. ci'f.,p. 422.— Femme, 35 ans. Syphilis il y a huit ans. Depuis six mois, douleur de la nuque et gène des mouvements. Application d'un appareil de contention. Aggravation, raideur des membres supérieurs. La malade enlève son appareil, la tête s'incline à gauche : paraplégie, asphyxie, mort en quelques heures.
Autopsie. — Carie osseuse du corps des troisième et quatrième vertèbres cervicales; déplacement des fragments, compression et ramollissement de la moelle.
Observation 12.
In thèse de Bedel. Strasbourg, 1851, p. 33. — Godelier cite un cas de paraplégie avec exostose au bas de la colonne vertébrale. Traitement mixte, résolution de la tumeur, disparition de la paraplégie.
Observation 13.
Debout. Mémoires de la Société de chirurgie, 1852. — Homme, 3-1 ans. Paralysie du membre supérieur droit avec douleur à la pression, au niveau do l'émergence des racines du plexus brachial. Atrophie musculaire. Sjnaptômes attribués à une cxostosc vertébrale. Traitement mixte, amélioration.
Observation 14.
YvAREN. Métamorphoses de la syphilis. Paris, 1854, p. 101. — Jeune fille. Infection a postera venere. Parésie des membres inférieurs. Carie du sacrum. Traitement mixte et traitement local. Guérison lente.
Obseuvation 15.
Allain d'angehs. Moniteur des hôpitaux, octobre 1858. — Homme, 3G ans. Syphilis; un an et demi après, douleurs rachidiennes très vives, puis faiblesse des membres inférieurs avec engourdissement. Incontinence des urines et des matières fécales. En trois semaines, paraplégie absolue, anesthésie jusqu'à l'ombilic. Symptômes attribués à des exostoses syphilitiques. Traitement mixte et révulsion. Amélioration très marquée.
Observation 16.
Lagneau. Maladies du système nerveux, 1860. — Homme, 48 ans. Infection syphilitique de date indéterminée. A 45 ans, tumeurs duvolume d'une noix à peu près et siégeant en arrière de l'épaule gauche, près de la clavicule droite et dans le voisinage du sternum. Tumeurs ana logues dans d'autres parties du corps. Ces tumeurs s'abcèdent et restent en partie fi.stuleusos. Nécrose et perforation du voile du palais, marasme. Mort subite.
Autopsie. — Nécrose et carie des parties molles et osseuses de la base du crâne, intéressant également l'articulation altoïdo-axoïdienne.
Observation 17.
ViRCHOW. Syphilis constitutionnelle. Traduction Picard, 18G0. — Homme. Chancre, puis syphilis constitutionnelle. Douleurs de la nuque et des bras. Raideur du cou. Paraj^légie avec engourdissement des bras. Mort.
Autopsie (partielle). — Lésions osseuses anciennes et cicatrices du crâne. Entre la troisième et la sixième vertèbre cervicale, dure-mère
adhérente à l'os, saillies osseuses et ankylosc des articulations vertébrales.
Observation 18.
De Parrot. In Gros et Lancereaux, 18G1, p. 397. — Femme, 46 ans. Accidents syphilitiques antérieurs non reconnus, mais dans les antécédents éruption suspecte. A la suite de la fièvre scarlatine, paralysie qui débute par les membres inférieurs et s'étend aux membres thoraciques. Pas de phénomènes spasmodiques. Troubles de la vision : diplopie. On attribue les symptômes à une exostose. Traitement par le mercure et l'iodure; guérison.
Observation 19.
Zambaco. Des affections nerveuses syphilitiques. Paris, 1862. — Cite un cas de carie syphilitique du corps de la quatrième vertèbre cervicale, produisant des symptômes de dysphagie et d'asphyxie imminente. Les accidents ne se sont dissipés qu'après l'extraction d'un séquestre nécrosé qui faisait saillie à la paroi postérieure du pharynx. Douleurs locales intenses et irradiations dans les membres supérieurs.
Observation 20.
William Ogle. Med. chir. Transact., 1872. — Homme, 40 ans. Douleur dans l'arrière-gorge, dysphagie. Vertèbre dénudée, puis nécrose de l'os, élimination du corps de la quatrième vertèbre cervicale ; plus tard nouveau séquestre osseux éliminé. Origine syphilitique supposée à cause de l'heureuse influence du traitement.
Observation 21.
Michel. Article « Exostoses du rachis». In Dict. encyclopédique des sciences médicales, 1874. — Femme, 45 ans. Pas d'infection syphilitique avouée. Trois tumeurs considérées comme gommeuses des os du crâne, amélioration par le traitement mixte. Quelques mois plus tard, tumeur analogue au niveau des premières vertèbres dorsales, douleurs dans les jambes, en ceinture et à la base du thorax. Paraplégie incomplète, guérison par le traitement spécifique.
Observation 22.
J. E. Beck. Transactions de la Société médicale de l'Ulster. Session 1876-1877, 28 novembre 1876. — Homme. Trois ans aprèsTin eclion syphilitique, affection grave de l'arrière-gorge, ulcération aboutissant à l'élimination de la surface antérieure de l'axis.
Leyden. il/a/adtesde la moellc.ohs. XI, in Thèse de Leyot. — Homme, 25 ans. Syphilis à 23 ans. Douleurs de la nuque et raideur^ troubles de la sensibilité dans les bras, faililesse des jambes, exagération des réflexes. Traitement. Légère amélioration, puis aggravation et mort environ deux ans après le début.
Autopsie. — Carie de l'atlas et de l'axis, destruction des articulations unissant ces deux vertèbres; altération de l'apophj'seodontoïde. Subluxation avec rotation partielle de l'axis et rétrécissement du canal vertébral. Compression de la moelle, plus accusée d'un côté. Cavernes et granulations tuberculeuses aux sommets des poumons.
Observation 24.
AuTENRiETH. lu Leyden. Mal.de la moelle; trad. franc, 1879, p. 193. — Homme, 20 ans. Sj-philis. Ulcération de la gorge, si profonde qu'on pouvait voir au fond de la gorge la moelle épinièrc recouverte seulement par la dure-mère.
Autopsie. — Arc antérieur de l'atlas détruit; la face antérieure de l'apophyse odontoïde ctaitégalemcnt attciutc. La perte de substance do l'atlas avait 11 millim. de large.
Observation 25.
Verneuil. In Thèse de Levot, 1881. — Enfant atteint d'un mal de Pott attribué à la syphilis héréditaire.
OliSEltVATION 26.
Levot. Thèse de Paris, 1881, p. 7G (obs. XXIX). — Homme 36 ans Piien dans les comméinoratifs. Affaiblissement général, pas de symptômes nerveux prédominants. Dix tumeurs sous-cutanées, sous-aponévrotiqucs nu intramusculaires, considérées comme des manifestations de syphilis tertiaire. Sarcocèle syphilitique. Ulcération du gros orteil, atrophie dos muscles fessiers.
Autopsie. — Symi)hysc cardiaque, péritonite chronique, péri-hépatite, cirrhose, tuberculose pulmonaire, carie vertébrale et abcès par congestion.
F'OURMER. In Thèse de Levot, p. 90 (obs XXXj. — Homme. Syphilis, dysphagio, voix voilée. Tumeur dure sur la paroi postérieure du pha-
ryns. Exostosc des troisième et quatrième vertèiDres cervicales. Kl et sirop de Gibert. Giiérison.
Observation 28.
Levot. Des lésions syphililiquei du racliis. Thèse de Paris, 1881. — Homme, 49 ans. A 2-1: ans, ulcère et bubon suppuré. Sept ans et demi après, douleur et raideur de la nuque. lodure de potassium pendant quatre mois, légère amélioration. Puis reprise de symptômes l'année suivante. Finalement ankylose des vertèbres cervicales. Actuellement douleur et empâtement à la pression. Attribué à la syphilis (/).
Obseuvation 29.
A. Foup.NiER. Lerons sur la sijpliilis lerliaire à l'hôpilal Louicine {Jouryial de l'Ecole de médecine). In Thèse de Levot, p. 92. — Homme. Dysphagie, dyspnée. Tumeur des corps vertébraux au niveau de l'orifico glottique. Guérison par Kl.
Observation SO.
JuRGENS. Deu/jic/ie med. W ochenschr., 188S, n° 25, et Berlin, tiliu. Wochensclir., 1888. — Femme, 30 ans. Au milieu d'une grossesse, paraplégie brusque, paralysie des sphincters, anesthésie. Raideur du cou, douleur à la pression au niveau de la troisième vertèbre cervicale. Mort en quatre semaines.
Autopsie. — Point de départ des lésions à la face interne de la duremère spinale, dans la partie supérieure de la région cervicale. Delà, les lésions se sont étendues en haut et en bas. Destruction du troisième corps vertébral. Fracture spontanée de cotte vertèbre. Compression de la moelle.
Observation 31.
Leyden. Ueber eninen Fall von syphilitischer Wirbelerkrankung. Berlin, hlin. Wochenschr., 1889, no 21, p. 461. — Homme, âgé de 34 ans en 1889. Chancre en 1872. Début de l'affection il y a deux ans par des douleurs rachidlcnnes. Un peu plus tard (printemps 1888), douleurs dans la jambe gauche. Symptômes diffus. Enfin paraplégie. En 1889, parésie très prononcée des membres inférieurs, surtout à gauche et faiblesse du bras droit avec douleurs. Altération de la partie dorsolombaire du rachis, sensibilité à la pression de plusieurs vertèbres. Amélioration par le traitement.
Observation 32.
Jasinski. Gazeta leska)-sha,1883,n'' 46.— Cas de périspoudylite syphilitique de la colonne cervicale. Douleurs occipitales surtout nocturnes, raideur complète de la nuque. Ganglions. Eruptions caractéristiques sur les deux jambes. Traitement par les frictions mercurielles et les injections de sublimé etl'iodure de potassium. Guérison complète.
OUSERVATION 33.
Jasin'SIvI. Ueber syphilitische Erkrankungen der Wirbelsaulo. Arc/i. fur Derm. und Sypii., 1891, p. 409. — Homme, 30 ans. Douleur et contracture de la nuque attribuées à des lésions gommeuses périostiques des vertèbres cervicales. Immobilisation de la région et traitement spécifique. Guérison.
Observation 34.
Jasinski. Loc. cit. — Enfant de 5 ans. Paraplégie, contracture, anesthésie, paralysie des sphincters. Deux tumeurs : région sacro-lombaire et région dorsale. Syphilis héréditaire!?); amélioration par le traitement spécifique. Contracture persistante.
Observation 35.
Jasinski. Loc. cit. — Enfant de 6 ans. Douleurs en ceinture, cyphose angulaire au niveau de la onzième vertèbre dorsale. Exagération des réflexes rotnliens et phénomène du pied; mais motilité et sensibilité des membres inférieurs conservées. On pensa à une manifestation de syphilis héréditaire. Traitement mercuricl et corset de Sayre. Le résultat n'est pas connu, l'enfant ayant été perdu de vue.
Jasinski. Loc. cit. — Homme, 18 ans; carie osseuse de la clavicule, considérée comme résultant de la fonte d'une tumeur gommeuse. Affection analogue de la sixième et probablement aussi de la cinquième vertèbre cervicale. D'abord pas de douleur, mais les mouvements de la tête sont gênés, La pression du rachis n'est pas douloureuse. Quelques mois plus tard, douleurs occipitales, tête immobilisée. De temps à autre, sensation d'engourdissement dans les extrémités supérieures. Amélioration parle traitement spécifique.
Observation 37.
Darier. Bulletins de la Société anatomi que, 1823 p. 22. Carie syphi-
inique des vertèbres cervicales avec pachyméning île sypliililique. — Femme, 52 ans. Syphilis probable à l'âge de 17 ans.
Deux fausses couches et sept grossesses à terme. A 48 ans, en 1889, accidents de syphilis tertiaire. Entre à l'hôpital le 24 décembre 1892. Gomme et ostéopériostite du cràue. Tuméfaction de la nuque et immobilisation du cou, Exostoses de la clavicule, du tibia, etc. Céphalalgie, contracture dos masséters. Engourdissement, puis parésie des membres supérieurs. Mort le 31 décembre.
Autopsie. — Ostéopériostite gommeuse du crâne, pas de lésions syphilitiques de l'encéphale. Périhépatite et gommes du foie. Ostéoarthrite syphilitique de l'axis, de la troisième, de la quatrième et de la cinquième vertèbre cervicale. Apophyse odontoïde détachée; nécrose du corps de l'axis et de la troisième vertèbre cervicale. Pachyméningite exclusivement externe; dure-mère spinale ayant près de 7 à 8 miliim. au niveau de l'axis et reprenant son épaisseur normale à partir de la sixième vertèbre cervicale. Compression des racines spinales au niveau des trous de conjugaison. La moelle n'est nullement déformée et paraît saine.
On voit, par la lecture de ce résumé, qu'un certain nombre de cas manquent de vérification anatomiquc. Dans ces cas, il existait bien assez souvent une déformation rachidienne ayant une cerlainc valeur pour l'appui du diagnostic, mais ce signe manquait quelquefois. On se contente alors de l'iniluence plus ou moins heureuse du traitement pour affirmer d'abord la nature sypliililique de l'affection, puis conclure à l'existence d"une exostose résorbée. Cependant, même dans les cas où la guérison a suivi l'emploi du mercure, la nature syphilitique même de l'affection était loin d'être démontrée, à plus forte raison l'existence d'une exostose. Ainsi, dans l'observation 18, le début à la suite d'une scarlatine d'une paralysie à marche ascendante, sans phénomènes spasmodiques ni troubles des sphincters, la participation même des nerfs moteurs oculaires et la guérison sont des signes qui feraient admettre aujourd'hui une polynévrite infectieuse liée à l'existence de la scarlatine antérieure, même si le sujet était syphilitique.
Dans beaucoup d'autres cas oîi la lésion osseuse a été constatée à l'autopsie, ou affirmée par des signes physiques évidents du vivant du malade, la nature de cette lésion ne pouvait toujours être affiirmée et aurait pu souvent être aussi bien mise sur le compte de la tuberculose.
Enfin, dans les observations que nous avons rapportées, les lésions vertébrales n'atteignaient pas toujours la moelle. Les symptômes nerveux manquaient même quelquefois complètement (obs. 5, 7, 17, 19, 20) ou pouvaient être mis sur le compte des altérations radiculaires (obs. '.), 13, 10, 37). L'observation 13 est un type de paralysie radiculaire du plexus bracbial avec phénomènes douloureux, atrophie musculaire, etc.
Il ne reste plus alors qu'un nombre relativement restreint de faits dans lesquels on ait trouvé, avec des phénomènes de paraplégie spinale, des altérations du rachis d'origine vraisemblablement syphilitique.
A une époque où les études histologiques étaient dans l'enfance, l'altention des analomo-pathologislcs n'était fixée que par les altérations macroscopiques. Les lésions vertébrales renirant dans cette catégorie furent d'abord remarquées, et do la généralisation de quelques faits particuliers est née la théorie des exostoses. Mais les recherches modernes ont réduit l'importance de cette cause à sa juste valeur. En réalité, la syphilis peut atteindre les vertèbres comme toutes les autres parties du système osseux; la moelle et les racines peuvent être intéressées secondairement, mais ces localisations constituent de véritables exceptions en comparaison des autres causes qui produisent les paralysies spinales syphilitiques.
I 2. — Syphilis iiil^nin(|o-mécliiIlaire.
Dans l'étude de la syphilis médullaire, on décrit quelquefois séparément les lésions des méninges et celles de la moelle; mais, pour les raisons que nous avons indiquées, à cause de l'intimité qui unit le parenchyme de la moelle à ses enveloppes et de la participation ordinaire de ces deux organes aux modifications constatées dans les autopsies, nous étudierons parallèlement leurs altérations.
L — Lésions ciuconscrites et maciîoscoi'iques
Tout d'abord, il est un certain nombre d'altérations que nous considérons comme relativement rares et qui se manifestent par des modifications localisées et appréciables à l'œil nu. Ce sont les gommes
massives des méninges et de la moelle et Tépaississement considérable des méninges. Si nous admettons la rareté de ces lésions, ce n'est pas que les productions gommeuses puissent être considérées comme exceptionnelles dans l'évolution de la syphilis médullaire, puisqu'au contraire elles sont extrêmement fréquentes et qu'elles en sont une des caractéristiques ; mais l'infiltration circonscrite est le plus ordinairement, ainsi que nous le verrons, réduite au nodule microscopique. De même, l'épaississement des méninges est fréquent, mais il est généralement peu prononcé et arrive rarement à produire ce que l'on a décrit sous le nom de pachyméningite syphilitique.
Cependant, lorsqu'on eut reconnu l'insuffisance de la théorie des exostoses, ce furent précisément ces altérations plus saillantes de la moelle et de ses enveloppes qui attirèrent l'attention. Bien que l'on accordât à la syphilis une certaine importance dans l'étiologie des myélites diffuses aiguës ou chroniques, on ne considéra comme véritablement caractéristiques de la syphilis médullaire que les tumeurs gommeuses de la moelle, les gommes et l'épaississement fibreux des méninges.
Avant d'entrer dans l'étude de la forme anatomique la plus fréquente de la syphilis médullaire, nous passerons en revue un certain nombre d'observations où ces altérations macroscopiques ont été constatées.
A. — Gommes des méjiinges.
Les observations de gommes macroscopiques et isolées des méninges sont rares. Il existe cependant un certain nombre de cas anciens, bien souvent cités, dont la critique a été faite par nombre d'auteurs. Si ces cas sont en effet discutables, des observations plus récentes paraissent affirmer l'existence de ces lésions. Rien ne s'oppose, en effet, au développement dans les méninges d'infiltrations gommeuses massives et circonscrites revêtant parfois la forme de véritables tumeurs. La tumeur gommeuse est une manifestation banale de la syphilis qu'aucune raison n'exclut du tissu conjonctif des enveloppes de la moelle. 11 existe d'ailleurs des formes de transition entre l'épaississement gommeux léger et étalé des méninges et la tumeur gommeuse massive. On trouvera dans les observations suivantes les exemples les plus célèbres de ces cas très rares de tumeurs gom- S. 3
meuses. Nous chercherons ultérieurement à établir la genèse de ces productions.
Observation 38 (résumée).
Zambaco. Des affect. nerv. syph., 1862 (obs. XXXIV). — Homme. En 1850, à 30 ans, chancre induré. Traitement mercuriel. Deux exostoses du sternum. A 35 ans, paraplégie très intense, douleurs très vives dans les jambes ; névrite sciatique, gomme ulcérée au sein droit ; périostose à la base du sternum et sur le maxillaire inférieur gauche ; paralysie du nerf mentonnier. Nombreuses tumeurs gommeuses le long du rachis. Aucune action du traitement spécifique. Mort.
Autopsie. — Il existe dans le canal rachidien, dans la moitié inférieure de la région dorsale de la moelle, et dans toute l'étendue de la région lombaire, un épanchement gélatineux de consistance gommeuse qui comprime la moelle. Tumeur analogue dans la fesse gauclie, comprimant le nerf sciatique. Ces tumeurs ont été diagnostiquées gommes syphilitiques d'après un examen microscopique fait par Ch. Robin.
Observation 39 (résumée).
Westphal. Charité Annalen, 1876, p. 420. — Paraplégie subaiguë chez une femme arrivée à la période tertiaire de la syphilis.
Autopsie. — La moelle est normale. Au niveau du premier trou sacré gauche antérieur, on trouve une plaque de tissu conjonctif épaissi, oblitérant le trou sacré avec carie superficielle de l'os au voisinage. En ouvrant le canal sacré par la paroi postérieure, on constate qu'il est rempli par une masse en partie gommeuse, en partie hémorrhagique, qui envahit la dure-mère et englobe les racines nerveuses. La duremère est encore reconnaissable mais épaissie, entourée de tissu conjonctif hyperhémié et parsemé de tumeurs gommeuses.
Observation 40 (résumée).
ROSENTHAL. Maladies du système nerveux, 1877. — Femme. En 1860, ulcérations vaginales. En 1863, accidents syphilitiques. En janvier 1865, névralgies dans les jambes, puis paraplégie rapide. A l'automne, on constate une paraplégie avec anesthésie, analgésie des membres inférieurs et amaigrissement, diminution des contractions électro-musculaires. Puis cystite, lésions de décubitus, mort à la fin de l'année.
Autopsie. — Gomme du volume d'une noisette dans le pariétal gauche, déprimant la dure-mère. Gomme de l'épaisseur du doigt, longue de 3 centim., développée dans la dure-mère spinale et comprimant la moelle à gauche depuis la deuxième jusqu'à la cinquième vertèbre cervicale.
Observation 41 (résumée).
Le Petit. Thèse de Paris, 1878. Étude sur la paraplégie syphilitique (obs. I, p. 70). — Homme, 20 ans. En décembre 1877, chancre induré de la verge et accidents secondaires. Trois mois de traitement mercuriel. Au commencement d'avril 1878, incontinence d'urine; en mai, rachialgie surtout la nuit et céphalée nocturne. Dans les jambes, douleurs vives, crampes, fourmillements, secousses. Faiblesse génitale. Fatigue rapide et anesthésie plantaire, marche mal assurée sans le secours de la vue.
10 juillet. Le malade ne peut plus rester debout, douleurs vives dans les lombes et dans les jambes. Escarre sacrée étendue, dont le début remonte à deux mois.
Le 15. Paraplégie complète, sensibilité diminuée.
Le 17. Incontinence des matières fécales.
Amélioration dans les jours suivants, puis aggravation et mort le 6 octobre.
Autopsie. — Au niveau de la queue de cheval, nombreuses petites tumeurs dont le volume varie de celui d'un grain de millet à celui d'une noisette. Ces tumeurs se sont développées dans les enveloppes de la moelle, elles sont dures, grisâtres et de nature gommeuse.
B. — ■ Gommes de la, moelle.
Les observations de gommes dans la moelle sont aussi rares que celles des gommes méningées et sujettes aux mêmes critiques.
Observation 42 (résumée).
Mac Dowel. Dublin quart. Journal, 1861, n» 5, XXI, p. 321. — Homme de 24 ans. Offrant les signes évidents d'une syphilis qui remonte à dix-huit mois (cicatrice du gland, reste d'iritis syphilitique, testicule syphilitique).
Paraplégie qui amène la mort en deux mois.
Autopsie. — Les membranes spinales sont parfaitement saines, rien d'anormal à la surface de la moelle. Mais au toucher, la région dorsale est évidemment diminuée de consistance. Une section verticale delà moelle montre des altérations plus remarquables. Dans la partie centrale de la région dorsale, mais s'étendant plus à droite de la ligne médiane^ on trouve une tumeur jaunâtre parfaitement sphérique, unie à la surface de coupe, offrant une consistance fibro-cartilagineuse et le volume d'un haricot. Aux environs, la substance médullaire est ramollie et plus vasculaire que de coutume. Dans le centre d'une de ces aires vasculaires.
on remarque un petit point jaune qui pourrait être comme une miniature de la grande tumeur. Pas traces de tubercules dans les poumons ni dans le foie. Le testicule n'a pas été examiné.
WiLKS. On the syphilitic affect. of iutern organs. Guy's hospital reports, 1863, 3o série, IX. — Paraplégie chez une femme de 53 ans qui ne présente aucun symptôme de syphilis, mais dit avoir eu cette affection.
Autopsie. — Le cerveau n'a pas été examiné. A la partie droite de la région lombaire, la moelle renferme un corps dur ayant environ 2 centim. de longueur, le néoplasme entoure les racines postérieures des nerfs auxquelles il adhère ainsi qu'à la moelle elle-même. Il forme une masse allongée, irrégulière, du volume d'une noix environ. A lu coupe, il présente une substance jaune amorphe qui ressemble à de la lymphe dégénérée, et on trouve dans le foie une substance analogue. Le foie présente, en effet, deux à trois nodules d'une substance jaune, amorphe, résistante : l'un d'eux apparaît comme une cicatrice à la surface de l'organe. Le poumon contient quelques masses jaunes de même aspect.
Observation 44 (résumée).
E. Wagner. Das Syphilom oder die coustitutionnell syphilitische Neubildung. Arch. d. Heilk., 1863. — Homme, 49 ans. Chancre il y a un an. Meurt avec le diagnostic de tumeur cérébrale et hydrocéphalie chronique.
Autopsie. — Gomme du cervelet, du volume d'une noix. Une autre tumeur, du volume et de la forme d'une noisette, siégeait dans la moitié gauche de la moelle, immédiatement au-dessous de la protubérance ; elle présentait une coloration blanche avec un reflet bleuâtre. Le centre était occupé par un petit noyau jaunâtre. Le reste de la moelle était intact.
Observation 45 (résumée).
LoRENZO Hales. American journ. of syphilography. Octobre 1872. In Thèse de Savard, p. 55. — G..., nègre, âgé de 31 ans, syphilitique depuis cinq ans. Depuis un an, paralysie totale de la jambe droite survenue graduellement. Six semaines avant sa mort, il prend de l'iodure de potassium, mais le suspend par négligence au bout de deux jours. Enfin, il survient de la rétention d'urine, une paralysie complète des deux côtés et de l'ascite. Mort. .
Autopsie. — Gomme de la moelle, au niveau de la troisième vertèbre lombaire. Les reins offraient les lésions du mal de Bright.
Observation 46.
Savard. Thèse de Paris, 1883, p. 53. — Nous avons observé dernièrement un cas de gomme de la moelle chez une femme de 50 ans, qui était syphilitique depuis cinq ans et qui portait encore des cicatrices caractéristiques de raffection. Développement d'une paralysie spinale ascendante aiguë qui amène la mort en quinze jours.
Autopsie. — A l'ouverture du canal rachidien, aucune exostose, aucune déformation sur les vertèbres, pas de compression médullaire. A l'œil nu, les méninges rachidiennes paraissent congestionnées. Ouvertes par la partie postérieure, ces membranes ne sont pas adhérentes. Mais on constate sur la pie-mère et sur l'arachnoïde un exsudât très apparent et inégalement marqué dans les différentes parties des méninges ; c'est au niveau des régions dorsales inférieure et lombaire que cet exsudât est le plus abondant ; il atteint une grande épaisseur et un aspect très louche à la partie moyenne de la région dorsale. En ce point, on constate une petite tumeur indépendante des méiiingest développée sur la moelle même et faisant saillie à gauche. Elle a une consistance molle, le volume d'un gros pois et une forme régulièrement arrondie.
Nous avons évidemment sous les yeux une gomme médullaire. De plus, en examinant la consistance de la moelle dans ses diflérentes parties, on trouve que cette consistance est très augmentée à la région dorsale et lombaire ; la moelle est certainement sclérosée.
A la partie antérieure de l'axe nerveux, mêmes altérations des méninges qu'à la partie postérieure; même aspect louche des méninges, mais Texsudat est moins développé ; l'injection vasculaire est un peu plus prononcée qu'à la région postérieure. A la coupe, la moelle parait saine, de consistance normale dans la portion supérieure ; mais, dans la région dorsale, le tissu est plus ferme, a un aspect plus blanc que partout ailleurs, la surface de la coupe est comme nacrée.
Cerveau sain, à part un peu de congestion des méninges; pas d'exsudat ; à la coupe, on ne constate aucune tumeur, aucune lésion. Les autres organes sont sains. Au microscope, on constate, dans toute la hauteur de la moelle épinière, de l'artérite, avec j)rolifération nucléaire t )ut autour des vaisseaux, dont les parois sont très épaissies. Atrophie de quelques cellules des cornes antérieures.
W. OsLER. Case of syphiloma of the cord of the cauda equina ; death from diffuse central myelitis. J. nerv. and ment, diseases, N.-Y., 1889, XVI, 449-507. — Homme, avocat, 42 ans, alcoolique et fumeur ; chancre mou (?) sans symptômes secondaires. 1876, delirium tremens.
Avril 1887. Douleurs lancinantes dans les bras et les jambes, surtout dans la jambe gauche. Octobre, prend le lit. Novembre, impossibilité de marcher, atrophie rapide de la jambe gauche et anesthésie des deux jambes. Miction et défécation involontaires.
Février 1888. Le phénomène du genou existe à droite, il est peu net à gauche. Réflexe crémastérien aboli à gauche. Escarre. Los bras sont encore très forts. — Mars. Tuméfaction dans les genoux et les orteils. Paresthésie dans les doigts de la main gauche, main droite sans force. A gauche, les mouvements sont faibles et incoordonnés. Douleur au niveau de la septième vertèbre cervicale. A la fin du mois, fièvre, anesthésie du bord cubital des mains. Délire. Mort le 25 mars 1888.
Autopsie. — Gomme dans le cordon antérieur droit, au niveau de la quatrième racine cervicale. Gommes au niveau des troisième, quatrième, cinquième racines sacrées antérieures et deuxième, troisième racines sacrées postérieures du côté gauche. Dégénération ascendante du cordon de GoU dans la moelle dorsale et de la zone radiculaire dans la région lombaire.
Myélite centrale, depuis le segment du deuxième nerf cervical jusqu'à la partie supérieure de la région dorsale. Dégénération profonde du nerf sciatique gauche.
Nous avons insisté sur la rareté des gommes volumineuses développées dans les méninges rachidiennes et la moelle même. Il faut ajouter que les apparences macroscopiques sur lesquelles on s'est appuyé le plus souvent pour établir la nature gommeuse syphilitique de tumeurs constatées à l'autopsie n'offraient pas toujours une garantie suffisante, et J'on peut émettre des doutes sur la nature exacte de ces productions. Encore aujourd'hui, le diagnostic anatomique est quelquefois bien difficile. Des histologistes compétents sont souvent embarrassé? ; l'on trouve par exemple la preuve de cette incertitude dans une observation publiée récemment par Baumgarten (1). Dans ce cas, il s'agissait d'une femme de 32 ans qui avait été atteinte de syphilis quatre ans auparavant. Elle était morte rapidement, à la suite d'une hémiplégie précédée de longue date de phénomènes cérébraux diffus. A l'autopsie, on trouva de nombreuses petites tumeurs d'apparence gommeuse sur les vaisseaux de la base du cerveau et sur la pie-mère, de la protubérance du bulbe et de la moelle cervicale. Le diagnostic anatomique était rendu difficile par ce
(1) BAUMGAETEN.Ueber gommose Syphilis, etc. Vircho7v's Archîv. Bd. LXXXVI, f. 2.
fait que la malade était atteinte de tuberculose pulmonaire, et ce n'est* qu'après une étude minutieuse, et en s'appuyant principalement sur l'altération des vaisseaux, que l'auteur put admettre qu'il s'agissait de gommes et non de tubercules.
Ce n'est donc qu'avec une extrême réserve qu'il faut admettre la nature syphilitique de ces tumeurs d'apparence gommeuse. On devra rechercher des garanties dans un examen microscopique approfondi des différentes parties de l'axe spinal où l'on trouvera des lésions élémentaires dont l'ensemble constitue, ainsi que nous le verrons, une base plus sérieuse pour le diagnostic.
