On fit une ponction qui donna 14 litres de liquide

Le 6 août. Le malade rendit pendant deux jours du sang comme précédemment. 11 eut des vomissements contrelesquels on prescrivit 15 gouttes de teinture d’opium trois fois par jour.

Le 27. Deuxième paracentèse (14 litres).

11 y avait de l’œdème des membres inférieurs, les veines superficielles de l’abdomen étaient très dilatées. Le foie augmenté de volume était induré.

Le 3 septembre, à la suite d’une diurèse abondante il y eut diminution de l’œdème des membres inférieurs.

Le 12 octobre. Le bord inférieur du foie était situé à deux travers de doigt de l’ombilic et son extrémité gauche s’avançait jusque vers la ligne du mamelon. La rate notablement augmentée formait une tumeur dans l’hypochondre gauche.

Le 5 novembre, le malade quitte l’hôpital dans un état satisfaisant. Peu après, il alla se reposer à la campagne et en revint plus fortifié bien que tous les symptômes n’aient pas disparu.

Les hommes nous fournissent la presque totalité des cas observés, mais nous ne croyons pas qu’il y ait là une prédisposition pour le sexe masculin, et nous devons expliquer la rareté de cette affection chez la femme par la moindre fréquence de l’alcoolisme.

Toutes les boissons alcooliques ont une action nocive sur le foie, mais il nous semble que chez les buveurs de vin et surtout chez ceux qui n’en prennent qu’au moment des repas la maladie n’apparaît qu’à une époque éloignée.

La symptomatologie de la cirrhose est des plus complexes et des plus obscures.

Depuis longtemps, le travail irritatif, qui va amener l’hyperplasie du tissu conjonctif du foie, est commencé

au moment où éclatent les phénomènes morbides. Très souvent l'ascite annonçant la gêne de la circulation intrahépatique est le premier symptôme qui apparaît.

Le plus souvent, il est fort difficile de préciser la date du début de la cirrhose : son développement est insidieux, et presque toujours T augmentation de volume du foie est déjà considérable lorsque les malades viennent consulter le médecin. Exceptionnellement, nous voyons la cirrhose débuter brusquement, on observe alors une congestion hépatique avec fièvre, point de côté, sensibilité extrême à la pression de l’abdomen, avec teinte ictérique des téguments, comme dans l’observation suivante que M. Lancereaux a publiée dans le Bulletin médical du 23 mars dernier. Dans cette observation, on voit les accidents débuter brusquement quelques jours après l’apparition du gonflement de l’abdomen.

Observation II

Le nommé Léonard Dac..., âgé de 54 ans, zingueur, entre à l’hôpital delà Pitié, le 8 octobre 1889, salle Piorry, lit n° 1.

Pas d’antécédents héréditaires.

Rougeole à 11 ans, pneumonie à 39 ans.

Il boit environ trois litres de vin par jour: depuis trente ans, pituites le matin.

Le 30 septembre, le malade s’aperçut de l’augmentation du volume de son ventre. Quelques jours après, violent frisson, avec point de côté à droite et en avant. L'abdomen est spontanément douloureux. Le malade paraît avoir une bonne constitution.

Ses jambes présentent des varices surtout à droite.

Abdomen météorisé, légère ascite et circulation collatérale visible mais peu développée.

Foie lisse, douloureux à la pression, débordant les fausses côtes, il mesure de 21 à 22 centimètres sur la ligne mamelonnaire.

Rate volumineuse, elle mesure 17 centimètres sur la ligne axillaire et 23 centimètres transversalement au niveau du rebord costal.

La langue est blanche, appétit diminué, ni vomissements ni diarrhée.

Le malade est soumis au régime lacté ; on lui fait prendre 2 gr. d’iodure de potassium par jour, et des pilules diurétiques que l’on remplace bientôt par 1 gr. 50 de caféine. Le malade s’améliore et le 4 septembre l’ascite disparaît.

Le 9 janvier 1890, le foie avait repris son volume normal. L’ascite qui était revenue le 26 novembre, n’existe plus le 17 février 1890, mais la rate est encore très grosse.

Si nous étudions l’histoire des antécédents des malades, nous apprenons que des malaises inexplicables ont annoncé l’arrivée du mal. Assez fréquemment les malades ont eu depuis plusieurs mois des douleurs sourdes dans l’hypochondre droit, des nausées et de l’anorexie.

Les troubles digestifs ouvrent la scène : pesanteur après les repas surtout le soir, inappétence, constipation faisant place, de temps à autre, à une diarrhée passagère, en même temps, les douleurs de l’hypochondre droit, qui au début sont habituellement peu accentuées, apparaissent avec plus d’intensité. Il y a aussi très souvent une teinte subictérique des téguments.

Parvenue cà proprement parler à sa phase d’état, la cirrhose alcoolique hypertrophique présente les mêmes

expressions cliniques que la cirrhose atrophique : comme cette dernière, elle peut demeurer latente (Hanot et Gilbert) et n’être découverte qu’au cours d’une autopsie. Nous trouvons un très bel exemple de cette cirrhose atente dans un cas de M. Bard, rapporté dans la thèse de M. Carrol de Lyon (1875).

Observation III (résumé).

Il s’agit d’un homme de 47 ans,mortde pneumonie. L’alcoolisme du malade est déjà très ancien. Déjà, il y a quinze ans, un médecin lui avait dit qu’il avait la cirrhose des ivrognes. Toutefois le malade n’a jamais présenté d’œdème des membres inférieurs, d'ascite, ni de vomissements noirs. Néanmoins, il souffrait d’hémorroïdes fluentes depuis cette époque-là. A l’autopsie, le foie augmenté de volume, pesant 1,970 gr. ne présente aucune modification péritonéale périphérique. 11 est le siège d’une cirrhose alcoolique des plus manifestes, à peu près également distribuée dans toute son étendue, avec un léger degré d’intensité plus grande sur le lobe gauche. La cirrhose est également accusée sur les coupes de l’organe: on aperçoit alors très manifestes les zones circulaires de tissu fibreux enveloppant et faisant saillir les grains jaunes clairs, constitués par les lobules hépatiques. La cirrhose est assez régulièrement distribuée et les lobules mesurent de 2 à 3 millim. On ne trouve pas sur la surface de dépressions profondes ni d’incisures exceptionnelles.

Comme la cirrhose atrophique et plus souvent qu’elle, la cirrhose hypertrophique alcoolique peut demeurer fruste (Hanoi et Gilbert) ne créant qu’un tableau symptomatique ébauché ou manquent plus ou moins complè-

Do.

terrien! la circulation collatérale, l'ascite comme clans les deux observations suivantes.

Observation IV (résumé). — Extrait de la communication de MM. IIanot et Gilbert, à la Société médicale des hôpitaux, ‘23 mai 1890. — Cirrhose alcoolique hypertrophique (fruste), mort par cancer de l'œsophage. — Autopsie. — Examen histologique.

T... Louis, 59 ans, entre le 13 mars 1889, à l’hôpital Tenon, salle Barth, n° 18, dans le service de M. Cuffer, suppléé par M. Gilbert.

Alcoolisme invétéré.

Depuis dix ans, cinq ou six poussées de subictère sans ascite. Le malade vient mourir à l’hôpital, le 13 mars 1889, d’un cancer de l’œsophage.

A l’autopsie , on trouve outre les lésions carcinomateuses celles de la cirrhose alcoolique hypertrophique. Le foie pèse 2,060 gr. ; il est granuleux et dur, de coloration jaunâtre. La rate pèse 450 gr. Il n’y a pas d’ascite. Le tissu du foie, à l’examen histologique apparaît sillonné par des bandes conjonctives larges, irrégulièrement disposées, limitant des îlots parenchymateux à contours sinueux rappelant la forme des pièces d’un jeu de patience. Les bandes conjonctives sont composées par du tissu fibreux, pauvre, en cellules rondes et riche en capillaires contournés et ectasiés. Elles contiennent les espaces portes et le système des veines sus-hépatiques. Les néo-canalicules biliaires y sont rares.

Les îlots parenchymateux sont formés de trabécules cellulaires irrégulièrement disposées.

Observation V (résumé). — Extrait de la communication de

MM. I Ianot et Gilbert, à la Société médicale des hôpitaux.

23 mai 1890. — Cirrhose alcoolique hypertrophique (fruste),

— Amélioration.

M..., 61 ans, entre le 15 juillet 1885, h l’hôpital Tenon, salle Axenfeld, n° 21, service de M. Hanot.

Pas d’impaludisme, pas de syphilis, pas de diabète. Alcoolisme : grand buveur de vin.

Dyspepsie, vertiges.

Tympanisme, pas d’ascite, par de circulation collatérale. Le foie volumineux, lisse, dur, un peu sensible, déborde le rebord costal de six travers de doigt.

La rate ne parait pas augmentée de volume.

Un peu d’athérome artériel.

Traitement: régime lacté. KL Cautères.

Après quatre mois, le malade quitte l’hôpital, conservant un foie très volumineux, cependant un peu moins volumineux qu'à l’entrée. Les troubles dyspeptiques sont moindres, l’état général meilleur.

Dans d’autres cas, les troubles digestifs font complètement défaut, comme dans les deux observations suivantes.

Observation VI (résumé). — M. Duhamel, in Gaz. méd. de

Strasbourg, 1886.

Il s’agit d’un homme de 57 ans, atteint d’hypertrophie du foie avec ascite et œdème des membres inférieurs. Pendant quatorze ans, il a fait un usage excessif d’eau-de-vie. L’état générai est assez bon, les fonctions digestives s’accomplissent normalement.

Pendant deux mois, différents traitements furent employés pour faire disparaître l’hydropisie, mais en vain.

Il fallut employer les ponctions. Dans l’espace de deux ans, on lui en fit 53, espacées de trois ou quatre semaines, quelquefois même de huit jours seulement.

L’épanchement ne revient pas.

Le malade a été revu en 1889. Le foie est toujours gros ; le ventre un peu ballonné, il y a un léger épanchement; l’oedème des membres inférieurs n’existe plus, cet homme travaille toute la journée à des travaux légers.

Observation VII (résumé). — M. Troisier. Communication à la Société médicale des hôpitaux de Paris , 9 juillet 1886.

Le malade est un jardinier de 56 ans, buvant journellement 2 à 3 litres de vin et d’autres boissons spiritueuses.

Il entre le 27 mai à l’hôpital St- Antoine.

Depuis quelques jours il s’est aperçu de l’augmentation de volume de son ventre. Œdème des pieds. Ascite abondante. Hypertrophie du foie et de la rate. Circulation collatérale supplémentaire. Pas de troubles digestifs. Urines foncées sédimenteuses, non albumineuses, rares (1/2 litre).

État général bon.

On le purge deux fois avec de l’eau-de-vie allemande et on lui administre le calomel à doses fractionnées. En même temps est prescrit le régime lacté exclusif.

Pendant 15 jours, diurèse abondante coïncidant avec la disparition de l’ascite.

Après un mois de traitement le malade sort amélioré, conservant une augmentation de volume du foie et de la rate.

Comme la cirrhose vulgaire, la cirrhose hypertrophique alcoolique peut clans sa période d’état présenter une

forme achevée et riche en manifestations morbides (Hanot et Gilbert).

Nous allons passer en revue tous les symptômes qu’elle présente.

Il ne semble pas que le fonctionnement du foie, soit compromis, grâce au bon état dans lequel se trouvent les cellules hépatiques, qui, comme nous le verrons plus loin, ne présentent aucune trace de dégénérescence. La bile continue à être fabriquée comme à l’état normal, et son écoulement est assuré grâce à la persistance de la perméabilité des canaux biliaires : aussi, voyons-nous les selles conserver, presque toujours, leur coloration normale; si cette coloration est changée, les fèces ne présentent pas la teinte argileuse comme dans les cas d’obstruction des canaux biliaires.

Les urines sont diminuées et ont une couleur foncée, mais ne contiennent pas de pigment biliaire, on y trouve cependant un peu d’hémaphéine. Si l’on fait prendre une certaine quantité de sucre. 150 grammes de sirop, par exemple, on rend les malades temporairement glycosuriques : ce phénomène est produit par l’obstruction de la veine porte qui ne permet pas au sucre d’être arrêté par le foie.

Cette expérience a été faite pour deux des malades dont nous rapportons les observations. La glycosurie passagère a été aussi observée par M. Gaucher dans un cas que nous retrouverons plus loin à propos du traitement.

Observation VIII. — Cirrhose alcoolique hypertrophique. —

Ascite. — Erysipèle du nez; guérison. — Gaslrorrhagie ;

mort. — Examen histologique. (In communication à la

Société médicale des hôpitaux, de MM. Iïanot et Gilbert,

23 mai 1890.)

Cont..., trente-trois ans, entre le 29 mars 1889, à l’hôpital Tenon, salle Barth, n° 15, dans le service de M.Cuffer, suppléé par M. Gilbert.

Antécédents. — Père mort à 62 ans d’apoplexie foudroyante. Mère âgée de 65 ans, encore vivante. Cont... a 9 frères et sœurs : trois sont morts en bas âge; les autres sont bien portants ; l’un a six enfants en bonne santé. Le malade a une fille dont la santé est parfaite. Cont... est né dans le département du Nord. Tl n’a pas eu la syphilis, ni la fièvre paludéenne. Au cou et aux aines il présente des cicatrices d’abcès ganglionnaires datant de l’enfance.

A l’âge de 6 ans, Cont... a commencé à boire de temps à autre des liqueurs et principalement des cerises à l’eau-de-vie. A cette époque, ont apparu des épistaxis qui se sont reproduites dans les années suivantes.

A 10 ans, il a pris l’habitude de boire un petit verre d’eaude-vie de genièvre le matin à jeun, de temps à autre.

De 11 à 17 ans, il est allé au collège. Chaque matin il y buvait un verre de genièvre. Il est resté sobre ensuite pendant un an.

A 18 ans, il s’est rendu à Lille, qu’il a habité pendant 3 ans. Chaque matin, pendant cette période, il prenait trois à quatre petits verres de genièvre et chaque soir deux petits verres avant de se coucher. Les épistaxis se sont produites alors plus répétées. La deuxième année du séjour à Lille, s’est montrée une jaunisse qui, au bout de quelques jours a disparu.

A 21 ans, Cont... a été réformé pour scrofule.

A 22 ans, il est entré à l'École de pharmacie de Lille. Il

continuait à boire do l’eau-de-vie matin et soir et avait des pituites matinales.

A 25 ans, après avoir abandonné la carrière pharmaceutique, il s’est marié et s’est mis à la tète d’un débit de vins. Chaque matin, il buvait quatre à cinq petits verres d’eau-de-vie et dans la journée du vermouth et de la bière. Mais une gastrite intense, des pituites, des cauchemars, du tremblement, des épistaxis l’obligèrent à céder son établissement.

A 26 ans, il est venu à Paris, où il a travaillé chez un bijoutier. Chaque matin, il prenait de l’eau-de vie de marc, et dans la journée, buvait trois litres de vin environ.

A 32 ans, en juillet 1888, il a fait une chute violente et s’est contusionné la face. Quelques mois plus tard, en novembre 1888, il a commencé à devenir jaune, ses forces ont diminué, son appétit s’est perdu, les épistaxis sont devenues très fréquentes. En décembre 1888, il a eu une violente douleur au creux de l’estomac et a vomi du sang noir coagulé.

A 33 ans, en janvier 1889, il est allé passer un mois à la campagne d’où il est revenu, dit-il. guéri. Mais en février, de retour à Paris, son teint est redevenu jaune et son ventre a grossi. Il a pris de l’iodure de potassium et a essayé, sans y parvenir, de travailler.

Etat, actuel (20 mars 1889). — Les téguments offrent une coloration jaunâtre : les pommettes sont le siège de petites dilatations capillaires. Les conjonctives sont décolorées. Les urines ont la teinte de la bière forte ; additionnées d’acide nitrique, elles prennent une coloration acajou.

Le ventre est augmenté de volume, principalement au niveau de l’épigastre et de l’hypochondre droit. Il est notablement météorisé et renferme une certaine quantité de liquide ascitique.

Les veines tégumentaires abdominales sont très développées ; elles dessinent sur le flanc et l’hypochondre droits un réseau formé de sept ou huit troncs longitudinaux et parallèles réunis par des anastomoses transversales. Sur la ligne médiane,

allant de l’ombilic vers l’appendice xyphoïde, existe une veine très distendue, du calibre d'un crayon, pourvue d’une dilatation ampullaire sur le milieu de son trajet. A la base de l’appendice xyphoïde, en auscultant avec le stéthoscope, on perçoit un souffle continu ; ce souffle peut être également perçu à droite de l’appendice xyphoïde. Il augmente graduellement d’intensité à chaque inspiration pour devenir plus doux à l’expiration. Quand le malade ne respire pas il est continu et d’égale intensité. On peut le faire disparaître en exerçant une pression sur la grosse dilatation veineuse située entre l’appendice xyphoïde et l’ombilic et le faire reparaître immédiatement en supprimant cette pression. Le palper fait reconnaître l’existence d’un frémissement vibratoire dans la zone étroite au niveau de laquelle le souffle veineux est entendu.

Le foie est très volumineux : sur la ligne mammaire droite, il déborde les fausses côtes de quatre travers de doigt et présente une hauteur de 18 centimètres. Sur la ligne axillaire droite, il atteint presque la crête iliaque; sur la ligne médiane antérieure, il atteint presque l’ombilic ; ses limites supérieures, d’ailleurs sont normales ; son extrémité gauche s’étend jusqu’à la ligne mammaire gauche ; son bord antérieur est dur ; la surface est lisse, sauf sur la ligne mammaire droite où il existe une petite saillie régulière, large comme une pièce de 5 francs en argent. La région hépatique n’est pas douloureuse spontanément, mais sensible à la pression.

La rate est manifestement hypertrophiée. Appétitlanguissant. Pas de vomissements. Constipation. Les selles sont peu colorées (le malade est au régime lacté) Épistaxis fréquentes. Saignements des gencives répétés. Rien à l’auscultation du cœur et des poumons.

1er avril. A 6 heures du matin, C..., prend 150 gr. de sirop de sucre dans une tasse de lait. Les urines, abondantes, sont recueillies d’heure en heure, jusqu a 11 heures. Traitées par la liqueur de Fehling, elles donnent les réactions suivantes :

Urine de 6 heures. .

légère réduction, réduction plus accusée, réduction typique.

Le 3. Épistaxis fréquentes pendant la nuit dernière, par la narine droite. Abattement. Rachialgie.

Le 4. Épistaxis incessantes. Douleurs dans la région hépatique.

Le 5. Nouvelles épistaxis.

Le 7. Erysipèle du nez dont l’apparition est marquée par un frisson et un subit accès de fièvre. Dans le service est entré depuis quelques jours un malade atteint d’érysipèle de la face (aucun autre malade du service n’a été contaminé, soit en même temps que C..., soit pendant les jours suivants).

T. matin, 37°; soir, 37°, I.

Le 8. Le nez atteint d’érysipèle est énorme. T. 38°; soir, 37°, 5.

Le 9. L’érysipèle qui n’a pas dépassé les limites du nez est en voie de disparition. T. matin, 37° ; soir, 37°, 4.

2 mai Depuis le 10 avril, l’état de C... avait été s’améliorant chaque jour et il espérait quitter bien tôt l'hôpital, lorsque ce matin il a été pris d’un frisson intense qui a duré deux heures. Son teint est pâle et il est très abattu. Il ne souffre en aucun point. Il n’a pas vomi et n’est pas allé à la selle. T. matin, 40° ; soir, 40°, 2.

Le 3. Mort le matin.

Autopsie. — C... est mort de gastrorrhagie ; l’estomac est rempli de sang noir coagulé ; sa muqueuse ne semble pas congestionnée.

Le foie est considérablement hypertrophié ; il pèse 2 kilog. 000 gr. Sa forme générale est peu modifiée ; les bords sont moins tranchants qu’à l’état normal. Sa couleur générale est jaune rosé ; à sa face supérieure existent quelques saillies im-

portantes, dont l’une située au niveau du lobe droit, avait été accessible à la palpation pendant la vie ; on y distingue aussi des granulations de dimensions d’un grain de millet à celle d’une lentille, d’une coloration jaunâtre, principalement agrumées au voisinage du bord postérieur. La face inférieure est presque entièrement lisse.

La capsule de Glisson étant enlevée, le foie apparaît hérissé vers le bord postérieur de grains saillants en choux-fleurs.

Le tissu hépatique est ferme et crie un peu sous le scalpel. Sur une surface de section se montrent des granulationsjaunes non saillantes, entourées de tissu fibreux rosé. Au niveau des saillies principales, la coupe est plus lisse.

La vésicule biliaire est remplie d’une bile orange. La rate, de consistance et de couleur ordinaires, pèse 550 grammes.

La cavité péritonéale renferme deux litres de liquide.

Pas de périhépatite.

Les veines portes accessoires sont très développées.

Les reins, les poumons, le cœur et les autres organes sont normaux.

Examen histologique. — Coupes n° 1. Le parenchyme hépatique, segmenté par des anneaux de tissu conjonctif, est décomposé en îlots de dimensions inégales. Parmi ces îlots, il en est un grand nombre dont le diamètre est supérieur à celui d'un lobule hépatique normal. Alors même que leur étendue équivaut à celle de plusieurs lobules hépatiques normaux, ils ne sont pas décomposables en lobules formés de trabécules radiées autour d’une veine centrale et limités par des espaces. Ils sont constitués par des trabécules hypertrophiées qui, en quelques points, tendent à prendre l'orientation concentrique, que l’on observe dans l’hépatite nodulaire. Les éléments cellulaires qui composent ces trabécules sont vivaces et ne renferment pas de vésicules adipeuses.

Les anneaux cirrhotiques contiennent la totalité des espaces portes et la majorité des veines du système sus-hépatique. Quelques veines centrales toutefois apparaissent au sein des îlots

parenchymateux non entourées de tissu eonjonctif.Ces anneaux sont formés de tissu fibreux assez riche, par places, en cellules rondes. Ils contiennent en certains points des réseaux de néocanalicules biliaires et se montrent remarquables par le grand nombre de vaisseaux capillaires ectasiés qu'ils renferment et qui, par places, donnent au tissu un véritable aspect caverneux.

Coupes n05 2 et 3. Dans ces coupes, les angiectasies capillaires n'existent pas.

Coupes n° 4. Les anneaux cirrhotiques sont épais. Les îlots qu’ils circonscrivent sont de dimensions exiguës. L’hépatite parenchymateuse nodulaire et les angiectasies capillaires font complètement défaut.

Observation IX. — Extrait de la communication de MM. Hanoi' et Gilbert à la Société médicale des hôpitaux , 23 mai 1890. — Cirrhose alcoolique hypertrophique.— Ascite : ponctions répétées. — Amélioration.

La nommée M., Marie, âgée de trenteans, domestique chez un marchand de vins, entre le 7 janvier 1886, à l’hôpital Lariboisière, salle Sainte -Mathide, n° 18, dans le service de M. le professeur Bouchard.

Antécédents. — Père âgé de quatre-vingt-huit ans, bien portant. Mère morte en couches. Un frère mort à trois semaines ; une sœur morte à un mois. Cinq sœurs vivantes et bien portantes.

M... est employée comme domestique, chez un marchand de vins depuis l’âge de seize ans. A dix-huit ans elle a eu une jaunisse qui a duré trois semaines. A vingt-six ans elle a eu une affection de la peau pourlaquelle elle est entrée à l'hôpital Saint- Louis où on luia administré du sirop d’iodure deferet des bains sulfureux. Elle n’a pas eu la syphilis ni d’accidents paludéens.

A vingt-huit ans, M... a remarqué que son ventre augmentait de volume. Ses règles en même temps se sont supprimées. Elle a cru qu’elle était enceinte. A vingt-neuf ans, ses jambes

enflaient le soir, après un travail excessif et désenflaient le matin.

Etat de la malade le 2 mars 1886. Elle a maigri, dit-elle, dans des proportions peu considérables.

Les téguments ont une coloration terreuse. Les conjonctives sont très faiblement jaunâtres. La face inférieure de la langue n’est pas nettement teinte en jaune. Sur la face, plus particulièrement au niveau des pommettes, existent de petites dilatations variqueuses. En certains points, ces dilatations s’agglomèrent pour former des taches érectiles, véritables étoiles vasculaires. On en distingue quatre principales :l’une sur la partie médiane, du front, l’autre à l’angle maxillaire inférieure, la troisième au niveau de la pommette gauche, la quatrième au niveau de la queue du sourcil gauche. Sur les membres, on ne découvre qu’une seule tache, qui se rapproche des taches observées sur la face ; elle occupe l’avant-bras gauche. Ces taches sont arrondies, du diamètre d’une pièce de vingt centimes, formées de capillaires radiés, convergeant vers la partie centrale de la tache où existe une saillie de la dimension d’une lentille. Les membres inférieurs légèrement œdématiés, sont marbrés de taches bruhâtres.

Le ventre est énorme ; il mesure 1 17 centimètres de circonférence au niveau de l’ombilic. Celui-ci n’est point saillant. Dans la région sous-ombilicale du ventre principalement, et sur les parties latérales, existent des vergetures et éraillures très nombreuses analogues à celles qu’on observe chez les femmes enceintes. La peau est sillonnée de petites veines variqueuses, qui lui donnent une teinte violacée. Elle est de plus sillonnée par d’énormes veines bleues longitudinalementdirigées etanastomosées entre elles. Ces veines sont au nombre de six principales, cinq antérieures et une postérieure. Les antérieures s’étendent du pli de l’aine à la région sous-claviculaire ; trois d’entre elles situées à droite de la ligne médiane, plus volumineuses que celles du côté gauche, s’anastomosent avec les veines de la mamelle, formant à la surface du sein droit des

dilatations considérables. De ces dilatations partent des branches dont les unes se rendent vers le creux axillaire, s’enfoncent profondément dans les tissus où il est impossible de les suivre et dont les autres, au nombre de deux, suivent l’une le deuxième espace intercostal, l’autre le troisième jusqu’au bord droit du sternum où elles disparaissent brusquement en perforant les muscles intercostaux. La veine du troisième espace dont le diamètre est de 8 millimètres environ, s’affaisse à chaque inspiration pour devenir turgescente à chaque expiration. L’unique veine postérieure importante, du calibre d’une plume de corbeau est placée à droite de la ligne médiane, dans la région lombaire; comme dans les veines antérieures, le sang y progresse de bas en haut, bien que la circulation puisse s’y effectuer dans les deux sens.

L’abdomen est mat dans toute son étendue, sauf dans la région de la grosse tubérosité de l’estomac où se retrouve un peu de sonorité. La fluctuation est évidente. A la pression, on aperçoit en certains points, surtout dans la zone culminante du ventre, un frémissement tout à fait comparable au frémissement hydatique.

La limite supérieure du foie correspond sur la ligne marnelonnaire droite au troisième espace, la limite inférieure ne peut être précisée. Il est de même impossible de se faire une idée des dimensions de la rate.

La langue est rouge. Appétit conservé, pas de diarrhée.

Les urines sont peu abondantes ; depuis l’entrée de la malade à l’hôpital, leur quantité oscille entre 200 et 450 cent, cubes par vingt-quatre heures. Elles laissent sur les parois du vase un dépôt qui les colore en rose. Elles contiennent une grande quantité de pigment rouge brun et des traces de biliverdine. Quelques jours après l’entrée de la malade à l’hôpital, en répétant l’expérience de Colrat, onapu constater qu’une certaine quantité de sucre passe dans l’urine. Au contraire, les peptones administrées à deux reprises à la dose de 20 gr. ne passent pas dans l’urine.

Pouls petit, régulier. Cœur normal.

A l’examen des poumons, en avant, murmure vésiculaire d intensité exagérée et quelques râles sous-crépitants fins. En arrière, mêmes signes dans les fosses sus et sous-épineuses. Matité et abolition du murmure vésiculaire depuis la pointe des omoplates jusqu’à la base de la poitrine.

Sommeil agité, cauchemars, tremblement des mains, pituite le matin. D’ailleurs alcoolisme avéré et invétéré ; la malade buvait depuis de longues années plus de 2 à 3 litres de vin par jour et une absinthe avant chaque repas.

Traitement: lait et œufs. Calomel à la dose de 0,01 à 0,02 centig. par jour.

Du 2 au 20 mars. La quantité des urines augmente ; elle oscille entre 500 et 800 centimètres cubes. Après addition d’acide azotique, elles offrent une teinte acajou très marquée.

Le 20. Une ponction est faite qui donne issu à 22 litres d’un liquide qui, par le repos, laisse déposer une petite quantité de fibrine.

Immédiatement après la ponction, l’examen du foie et de la rate fournit les résultats suivants.

Le bord antérieur du foie déborde le bord costal. Il est dur et mousse. Son extrémité gauche s'enfonce sous le bord costal gauche au voisinage de l’union de ce rebord et de l’appendice xiphoïde, descend jusqu’à la ligne médiane selon une ligne oblique qui se rapproche de l’horizontale ; puis il forme avec sa direction primitive un angle obtus ouvert en bas et à gauche, suit une direction intermédiaire à l’horizontale et à la verticale jusque sur la ligne mamelonnaire, se relève alors obliquement dirigé en haut et à droite sur une longueur de quelques centimètres. Il forme ensuite un angle aigu, ouvert en bas et enfin décrit une courbe à concavité supérieure avant de s’enfoncer sous le rebord costal droit sur la ligne axillaire.

La surface du foie que l’on peut palper au-dessous du rebord costal n'est pas absolument lisse. Au niveau du creux épigastrique et à droite de cette région, elle offre deux saillies arrondies.

Sur la ligne mamelonnaire droite, la submatité du foie commence en haut au troisième espace intercostal et la matité au quatrième. Le foie déborde le rebord costal de 9 centim. Il présente ainsi une hauteur totale de 22 centim.

Sur la ligne xiphoïdienne, la limite supérieure du foie est située à G cent, au-dessus de l’appendice, la limite inférieure à 4 cent, au-dessous. Il offre ainsi une hauteur totale de 10 cent.

Sur la ligne axillaire droite la limite supérieure du foie répond au septième espace. Sa limite inférieure est placée à 1 cent, au-dessous du bord libre des côtes. La hauteur est de 14 centimètres.

La rate déborde le rebord costal de 8 cent. Elle est dure. Ses bords sont mousses. La limite supérieure de la matité splénique commence à 9 cent, au-dessus du rebord costal. La longueur totale est donc de 17 cent.

Dans le sens antéro-postérieur elle paraît mesurer 11 cent.

Les veines tégumentaires abdominales sont moins gonflées qu’avant la ponction.

23 avril. Deuxième ponction donnant issue à 17 litres de liquide.

16 mai. Gingivite qui entraîne la suppression du calomel.

12 juin. Troisième ponction faite sur la demande pressante de la malade. On retire seulement un demi-litre de liquide.

La gingivite ayant disparu, reprise du calomel.

Le 15. On administre à la malade 120 grammes de sirop de sucre à huit heures du matin. A partir de l’ingestion du sucre, les urines sont recueillies d’heure en heure.

Celles de huit et de neuf heures ne contiennent pas de sucre.

Celles de dix heures donnent une très belle réduction de la liqueur de Fehling.

Celles de onze heures ne contiennent plus traces de sucre.

Du 16 juin 1886 au 1er février 1887. L’état de M... a été s’améliorant peu à peu. A cette époque elle a été perdue de vue par M. Gilbert qui avait recueilli l’observation en 1886, étant interne de M. Bouchard.

En 1889, à la Société clinique. M... a été l’objet d’une note de M. Bouchard sur le souffle splénique.

Actuellement en 1890, M... est encore à l'hôpital Lariboisière. Nous tenons de M. le professeur Bouchard que, depuis 1886, aucune ponction n’a plus été nécessaire, que la circulation tégumentaire abdominale s’est affaissée, et que les étoiles vasculaires de la face ont disparu et que le foie a un peu diminué de volume.

Dans la plupart des cas, l’épiderme présente une teinte jaune clair due surtout à l’hémaphéine et à la cachexie.

Les signes physiques ont une grande importance dans le cours de la cirrhose hypertrophique alcoolique, ce sont eux qui, fréquemment, attirent seuls l’attention.

Le volume de l’abdomen, la matité plus ou moins grande et remontant plus ou moins haut, nous donnent tous les renseignements possibles sur la présence de l’ascite qui se rencontre dans un très grand nombre de cas et peut atteindre un nombre de litres considérable; ainsi dans plusieurs cas, nous voyons une ponction donner issue à plus de vingt litres de liquide, comme dans l’observation précédemment citée.

Outre l’ascite et le plus souvent postérieurement à son apparition, se montre de l’œdème des membres inférieurs qui peut quelquefois même envahir le scrotum.

Le foie, dont l’hypertrophie différencie cette cirrhose de la cirrhose décrite par Laënnec, peut atteindre de très grandes dimensions et occuper une grande partie de l’abdomen, nous le voyons dans les observations II et IX avoir sur la ligne mammaire une hauteur de vingt-deux centimètres, de dix-huit centimètres dans l’observation

\ III (voyez plus haut) et chez ce malade sur la ligne médiane le bord antérieur du foie touchait l’ombilic et son extrémité gauche arrivait jusqu’à la ligne mammaire. Dans le cas suivant, le foie dépasse à gauche la ligne mammaire et arrive jusqu’à la rate.

Observation X (personnelle)

T..., Jean-Louis, tanneur, âgé de 52 ans, couché au n° 17 de la salle St-Christophe, à FHôtel-Dieu, service de M. le professeur O. Sée.

(Je malade ne paraît pas avoir d’antécédents héréditaires : son père est mort de vieillesse, à l’âge de 89 ans et sa mère à 68 ans, et il ne peut nous dire à la suite de quelle maladie.

Il avait trois frères et quatre sœurs, ses trois frères sont en bonne santé, deux de ses sœurs sont mortes; Tune à 57 ans, après une maladie qui a duré environ une année ; elle se faisait transporter dans une voiture pour aller consulter un médecin, lorsqu'elle est morte subitement pendant le voyage; l’autre, est morte à 59 ans, après avoir présenté de l'oedème des membres inférieurs. Les deux autres sœurs se portent bien.

Nous ne trouvons chez lui aucune trace de maladies antérieures, pas de syphilis, pas d’impaludisme; il prétend seulement avoir eu autrefois, il y a environ dix ans, quelques légères indispositions durant trois ou quatre jours et qu’il attribue à la fatigue. Le malade exerçait à cette époque le métier de charpentier.

A vingt ans, il commence à prendre une grande quantité d’alcool; il avoue que, pendant presque toute son existence, il a bu le matin deux ou trois verres d’eau-de-vie de marc, et, ajoute-t-il, « ce n’étaient pas des petits verres ». Aux repas, il ne buvait que de l’eau.

Il y a neuf ans, le travail manquant dans son pays, la Moselle, il vint à Paris et ne trouvant pas d’ouvrage, comme charpen-

Do.

tier, il devint tanneur. À partir de cette époque, la consommation d’alcool de T... augmenta. A l’eau-de-vie de marc bue le matin, il ajoute environ trois litres de vin pendant la journée, soit aux repas, soit dans l’intervalle. Malgré cette énorme quantité d’alcool, il nous assure n’avoir jamais souffert de l’estomac, son sommeil a toujours été assez calme; il reconnaît cependant avoir eu des rêves professionnels.

Il y a environ un an (en 1889), notre malade a commencé à ressentir une douleur d’abord légère au niveau du foie, puis plus vive et s’exaspérant à la pression, il eut à ce moment quelques troubles gastriques, rien à signaler du côté des selles qui ne furent pas décolorées, du reste T... dit n’avoir jamais eu d’ictère.

Il s’aperçut alors de l’augmentation de volume de la base du thorax et de son abdomen.

Ne pouvant continuer à travailler, T... se fait soigner chez lui, par un médecin de son quartier, qui lui interdit l’usage du vin et de l’alcool et le soumet au régime lacté. Il lui fait aussi appliquer, au niveau du foie, des cataplasmes laudanisés, et lui prescrit en outre des médicaments que le malade ne peut nous nommer.

Les douleurs disparaissent mais le foie conserve son volume et les forces qui avaient abandonné le malade ne reviennent pas.

Ne pouvant continuer à se faire soigner chez lui, T... se fait admettre à l’Hôtel-Dieu.

A son entrée, vu le volume du foie, l’absence d’ictère, de douleur à la pression, on pense se trouver en présence d’un kyste hydatique, une ponction exploratrice faite avec la seringue de Pravaz ne donne aucun résultat. Le malade est mis au régime lacté et prend en outre un gramme d’iodure de potassium par jour.

Au moment où nous l’examinons (fin de mai), le malade ne suit plus aucun traitement et a le régime alimentaire ordinaire.

C’est un homme de grande taille, maigre, le visage présentant un grand nombre de varicosités plus nombreuses sur le nez et les joues, les conjonctives ont une teinte subictérique peu prononcée : artères dures et flexueuses.

Rien au sommet des poumons, un peu de congestion à la base en arrière et à droite ; le malade ne tousse pas, mais éprouve lorsqu’il est couché un peu de difficulté pour respirer.

Au cœnr, pas de lésions valvulaires, au niveau de l’orifice aortique, battements à timbre métallique.

L’appétit paraît bon, les digestions se font bien, les selles sont normales.

Les urines rendues én 24 heures, atteignent environ le poids de 800 à 900 grammes et ne contiennent ni sucre, ni albumine, ni pigment biliaire.

On est tout d’abord frappé du volume de la partie inférieure du thorax au niveau de l’appendice xiphoïde, la circonférence du tronc est de 104 centimètres.

Ce développement est dû à l’augmentation du volume du foie et de la rate.

L’abdomen est volumineux, contenant une certaine quantité de liquide ascitique qui donne nettement à la percussion la sensation de flot.

On voit à droite les veines sous-cutanées un peu dilatées.

Le foie volumineux n’est douloureux ni spontanément ni à la pression. Ses limites supérieures paraissent normales adroite, à gauche elles sont un peu abaissées.

Sur la ligne mamelonnaire droite son bord inférieur déborde les fausses côtes d’environ quatre travers de doigt et la hauteur totale est de dix-sept centimètres. Sur la ligne xipboïdienne, il va jusqu’à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, onze centimètres, il s’étend jusqu’à la ligne mamelonnaire gauche. Sur la ligne axillaire droite la hauteur du foie est de treize centimètres.

Le bord inférieur du foie est mousse, il se dirige à peu près

horizontalement, de la ligne rnamelonnaire gauche jusqu’à la ligne médiane, de là, il se dirige à droite en s’abaissant jusqu à la ligne rnamelonnaire où il forme une convexité en se relevant pour atteindre la ligne axillaire. La surface est un peu dure et ne présente pas de saillies.

La rate est hypertrophiée, elle présente une hauteur d’environ quinze centimètres, on ne peut apprécier ses autres dimensions.

Depuis son entrée à l’hôpital, la situation de ce malade ne paraît pas avoir changé, il se trouve cependant un peu mieux.

Outre l’augmentation de son volume, le foie présente une dureté plus grande qu’à l’état normal et qui est presque aussi considérable que dans le cas de cirrhose atrophique.

Comme dans cette cirrhose le bord antérieur du foie est mousse et quelquefois sa surface est hérissée d’une ou plusieurs inégalités facilement perceptibles, comme dans l’observation VIII où sur la ligne mammaire droite il y avait une saillie de la grandeur d’une pièce de 5 francs en argent, et dans l’observation IV où à droite du creux épigastrique et à son niveau on trouve deux saillies arrondies.

La douleur qui est presque constante à la période de début est nulle à la phase d’état, ou du moins, ne se réveille qu’à la pression ; il semble que les lésions de périhépatite sont guéries ou en voie de guérison.

Par suite delà gêne de la circulation de la veine porte, la rate est augmentée de volume, mais cette hypertrophie s’est ajoutée à celle produite par le processus scléreux, en même titre que dans le foie ; car, si dans la cirrhose atrophique on voit quelquefois la rate avoir un volume plus ou moins grand, suivant le plus ou moins de per-

méabilité des vaisseaux portes ; dans la cirrhose hypertrophique, alors que tous les accidents de compression ont disparu, la rate conserve un volume plus grand qu’à l’état normal.

La gêne de la circulation ne reste pas confinée au territoire des vaisseaux portes, car on voit apparaître sur la face et sur les membres des varicosités et des nævivasculaires comme dans le cas rapporté dans l’observation IV où on en distinguait quatre principales à la face : l’une sur la partie médiane du front, l’autre à l’angle maxillaire inférieur, la troisième au niveau de la pommette gauche et la quatrième au niveau de la queue du sourcil gauche. Sur les membres, il n’y a qu’une seule tache à l’avant-bras gauche; ces taches sont arrondies, du diamètre d’une pièce de 50 centimes, formées de capillaires radiés convergeant vers la partie centrale de la tache où existe une saillie de la dimension d’une lentille.

Les veines sous-cutanées abdomin les qui, dans la cirrhose atrophique, ont un développement inverse de celui de l’ascite, peuvent atteindre un volume considérable comme cela a été observé par MM. Hanot et Gilbert : Dans le premier cas (obs. VIII), les veines tégumentaires abdominales dessinaient sur le flanc et l’hypochondre droit, un réseau formé de sept ou huit vaisseaux longitudinaux réunis par des anastomoses transversales. Sur la ligne médiane, allant de l’ombilic au sternum, existait en outre, pourvue d’une dilatation ampullaire, une veine du calibre d’un crayon, qui, au niveau de l’appendice xiphoïde, était le siège d’un fré-

missement vibratoire et d’un souffle continu à renforcement inspiratoire. Dans l’autre cas (obs. IX), vu clans le service de M. le professeur Bouchard, le tronc était sillonné de fines varicosités veineuses, violacées, et d’énormes veines bleues longitudinalement dirigées et anastomosées entre elles. Ces veines étaient au nombre de six principales, cinq antérieures et une postérieure : les antérieures s’étendaient du pli de l’aine à la région sousclaviculaire, trois d’entre elles, situées à droite de la ligne médiane, plus volumineuses que celles du côté gauche, s’anastomosaient avec les veines de la mamelle, formant à la surface du sein droit des dilatations considérables. De ces dilatations partaient des branches, dont les unes se rendaient vers le creux axillaire, s’enfonçant profondément dans les tissus où il était impossible de les suivre et dont les autres, au nombre de deux, suivaient l’une le deuxième espace intercostal, l’autre le troisième jusqu’au bord droit du sternum où elles disparaissaient brusquement, en perforantles muscles intercostaux. La veine du troisième espace, dont le diamètre était de huit millimètres environ, s’affaissait à chaque inspiration pour devenir saillante à chaque expiration. L’unique veine postérieure importante du calibre d’une plume de corbeau, était placée à droite de la ligne médiane au niveau de la région lombaire ; comme dans les veines antérieures, le sang y progressait de bas en haut, bien que la circulation pùt s’y effectuer dans les deux sens.

Nous ne croyons pas que dans les observations de cirrhose alcoolique atrophique, on ait constaté un déve-

loppement de La circulation collatérale aussi considérable que celui que nous venons de rapporter.

On rencontre aussi très fréquemment des varices hémorrhoïdales.

Non seulement les veines se laissent distendre, mais l’augmentation de pression peut être assez forte pour amener leur rupture, ainsi que celle des capillaires : il n’est pas rare de constater sur le corps et notamment sur les membres inférieurs des taches purpuriques (obs. XI) ; des ruptures d’hémorrhoïdes, des épistaxis fréquentes, des selles sanglantes comme dans les cas rapportés par M. le professeur Proust (obs. XII), du mélæna et des hématémèses (obs. I).

Observation XI. — M. Lancereaux. Communication à Y Acad. de méd., 30 août 1887.

Corc..., Charles, 41 ans, typographe, entre à la Pitié, salle Piorry, lit n" 80, service de M. Lancereaux.

Alcoolique avéré, ce malade a depuis deux ans des pituites, des crampes dans les jambes, des insomnies, des réveils en sursaut et des rêves professionnels.

A vingt ans, il buvait cinq ou six litres de vin par jour, niais depuis ses dernières années, il n'en prenait plus que deux litres et demi à trois litres.

Purpura aux deux jambes, les membres inférieurs sont dans leur ensemble œdématiés et variqueux.

Abdomen volumineux, météorisé, léger développement veineux à droite et à gauche au niveau des hypochondres. Ascite peu abondante.

Foie augmenté de volume : il mesure 21 centimètres au niveau de ia ligne mammaire, il est dur, inégal, son bord inférieur dépasse de quatre travers de doigt les fausses côtes.

La rate est hypertrophiée.

Rien au cœur et aux poumons.

Coloration normale de la face. Les urines ne contiennent ni pigment, ni sucre, ni albumine.

On prescrit les douches et l’iodure de potassium.

Le 25 janvier, le malade se plaint de douleurs violentes dans le ventre et les reins. La circulation collatérale n’augmente pas. Ascite stationnaire.

10 février. Les douleurs recommencent. Le 15, l’œdème des jambes et des malléoles est peu marqué.

5 mars. Nouvelles douleurs plus violentes que les précédentes. L’ascite disparaît le 15.

15 juin. Le malade va bien. Son poids augmente, l’œdème des pieds s’est effacé. Le foie a diminué de volume, il ne dépasse plus les fausses côtes que de deux forts travers de doigt. Il mesure 19 centimètres sur la ligne mammaire. La rate est redevenue normale.

Observation XII. — M. le professeur Proust. In. th. de

Le Oall.

La nommée D..., Jeanne, 51 ans, dévideuse, entre le 11 juin, à l'Hôtel Dieu, salle Sainte-Anne, n° 3, dans le service de M. le professeur Proust. En octobre dernier (1386), cette femme s’aperçut que ses fonctions digestives s’altéraient et que son appétit se perdait.

En même temps, elle se sentait lasse et sans courage, et commençait à maigrir.

Signes certains d’alcoolisme (vin et vulnéraire).

En février, augmentation de volume du ventre ; douleurs vives au niveau du foie.

Au commencement de mai, ictère, aggravation subite de l’état général, fièvre, les gencives se tuméfient et saignent à la moindre pression.

Epistaxis très abondantes et selles sanguinolentes.

A son entrée. Nous trouvons une femme amaigrie, les conjonctives jaunes, avec une teinte subictérique du visage, et quelques varicosités des pommettes et du nez. Léger œdème des jambes. Ventre gros ballonné, mais peu d’ascite. Les veines superficielles de l’abdomen sont notablement dilatées et forment un réseau qui s’étend vers la partie inférieure du thorax. L’hypochondre droit est légèrement amplifié et la pression à son niveau est un peu douloureuse.

Foie volumineux. Limite supérieure au mamelon. Sa limite inférieure est à 1 centimètre au-dessus de l’ombilic. A la palpation, on ne sent aucune irrégularité à sa surface. Son bord libre parait épaissi.

La rate est augmentée de volume (8/10).

Rien au cœur. Quelques frottements pleuraux à droite.

Selles rares, coloration normale.

Urines, couleur acajou; ni albumine, ni peptones.

Régime lacté absolu. Iodure de potassium, 2 gr.

Douches écossaises sur la région du foie. Lotions froides. Sous l’influence de ce traitement, la malade s’améliore légèrement et demande au bout de quelques jours à sortir de l’hôpital, pour continuer son traitement chez elle. Nous l’avons revue le 1er juillet. L’ictère avait diminué, l’œdème des jambes avait disparu, il n’y a pas de fièvre, ni de nouvelles hémorrhagies.

Ces hémorrhagies peuvent être assez abondantes pour amener rapidement la mort comme dans le cas de Coût... (obs. VIII) où une gastrorrhagie fît succomber le malade en deux heures. A l’autopsie on trouva l’estomac rempli de sang noir coagulé.

Dans la plupart des cas., les phénomènes généraux ont consisté en un affaiblissement graduel des forces et en un amaigrissement souvent considérable dus tous les deux aux troubles de la digestion, très souvent aussi de l’assi-

milation, car dans un certain nombre de cas on a vu l’asthénie augmenter malgré la persistance de l’appétit et l’absence de troubles gastriques.

Dans le cours de la cirrhose hypertrophique, il n’est pas rare de rencontrer de la congestion de la base des deuxpoumons; d’autres fois, il y ade la pleurésie à droite, due à la propagation de l’inflammation du péritoine périhépatique au diaphragme et de là à la plèvre de la base. La dyspnée qui apparaît en l’absence de toute complication pulmonaire ou pleurale est produite par le refoulement du diaphragme dans la cavité thoracique.

La cirrhose que nous venons de décrire et que par opposition au mot atrophique nous appelons avec MM. Iianot et Gilbert hypertrophique, suit la même marche que la cirrhose vulgaire. Comme cette dernière, elle est apyrétique et sa marche est très lente et peut môme s’arrêter comme le prouvent les malades dont nous rapportons l'histoire et chez qui, trois et quatre ans après leur maladie, l’amélioration persiste (obs. VI et obs. Bouveret).

Observation XIII (résumée). — Bouveret.

Lyon médical, 1881.

X..., employé de commerce, à Lyon, 45 ans. Pas de syphilis antérieure. Habitudes d’alcoolisme anciennes.

Vu pour la première fois au commencement de janvier 1881. Les premiers troubles digestifs datent de plusieurs années ; mais depuis cinq ou six mois ils sont notablement aggravés. Anorexie, langue saburrale et quelquefois sèche, soif vive habituelle, digestions pénibles, vomissements pituiteux du matin.

En août 1880, parut un peu d’œdème malléolaire, mais passager, se montrant le soir et disparaissant le matin. Cet œdème peut être attribué aux varices dont le malade est atteint depuis longtemps. Au mois d’octobre le ventre devint douloureux, surtout à l’hypochondre droit.

La douleur persiste, malgré l’application de plusieurs vésicatoires et le ventre augmente. Diminution de l’appétit, constipation. Malgré des purgations énergiques et répétées, l’ascite augmente et l’œdème des membres inférieurs prend des proportions considérables.

Le 5 janvier 1881, je fis ma première visite. Le visage était couperosé et les conjonctives présentaient une teinte subictérique. Une ponction aspiratrice pratiquée donna issue à 7 litres de liquide clair, jaune citrin.

On put alors explorer l’abdomen. Foie très volumineux, la limite supérieure de la matité remonte jusqu’au mamelon ; le bord inférieur est à un travers de main au-dessous du rebord costal. Une grande partie de la face convexe est accessible à la palpation : elle paraît lisse, régulière, sans granulations.

La rate n’est pas augmentée de volume, on sent très manifestement des frottements péritonéaux dans tout l’étage supérieur de la cavité abdominale, surtout à l’épigastre et à l’hypochondre droit.

L’urine est rare, rouge, épaisse et dépose un sédiment briqueté.

Rien au cœur.

Les bases des deux poumons sont congestionnées.

Le malade est soumis au régime lacté exclusif, I à 2 grammes d’iodure de potassium par jour, application de plusieurs vési catoires successivement à la région sus-ombilicale ; deux à trois fois par semaine un verre d'eau purgative le matin.

Pendant huit jours après la ponction, amélioration. Respiration plus libre ; l’appétit reparaît. Les urines augmentent. Cependant le liquide ascitique s’étant reproduit, nouvelle ponction (7 1 if res). L’ascite ne se reproduit plus; le ventre diminue

de volume, l’amélioration se poursuit sans interruption. L’appétit augmente tous les jours ; les digestions sont faciles. Le malade revient à l’alimentation habituelle et cesse l’usage de l’iodure de potassium. On lui fait seulement de temps en temps quelques badigeonnages à la teinture d’iode sur la paroi abdominale.

Au mois de mars, l’ascite a complètement disparu ; le ventre est encore tuméfié et sensible à la pression ; plus de frottements péritonéaux. Le foie dépasse de trois travers de doigt le rebord costal.

25 novembre 1881. Le malade qui a cessé toute médication a renoncé à ses anciennes habitudes d’alcoolisme. Le foie dépasse encore les côtes d’un à deux travers de doigt. État général excellent.

Si la cirrhose alcoolique atrophique est susceptible de guérir, sinon en tant que lésion, du moins de s’amender au point de permettre la disparition de certains symptômes, tels que l’ascite, etc. et de s'accommoder d’une survie plus ou moins longue, ainsi qu’en témoignent un certain nombre d’observations publiées par Monneret, Leudet, Frerichs, MM. Dieulafoy, Raymond, Bucquoy, Letulle, Ferréol, Guyot, Joffroy, Bard, etc. ; ces faits, en réalité, constituent de véritables exceptions, en regard de la multiplicité des cas de cirrhose alcoolique atrophique suivis de mort. Il n’en est pas de même de la cirrhose hypertrophique. Relativement au nombre des autopsies, le nombre des guérisons de cette maladie est considérable, puisque les deux tiers des exemples qui ont été fournis, d’amélioration ou de guérison de la cirrhose, se rattachent à y regarder de près, à cette modalité pathologique, tels la plupart des cas que nous rapportons.

Sous 1 influence du traitement que nous allons indiquer plus loin dans un chapitre spécial, on voit l’ascite rétrocéder comme cela a eu lieu dans la plupart des cas observés. Quelquefois on a eu recours aux ponctions et l’ascite a rétrocédé ou bien cessé de se reproduire après une ou plusieurs paracentèses.

Observation XIV. — Extrait de la communication de

MM. Hanot et Gilbert, à la Société médicale des hôpitaux ,

23 mai 1890. — Cirrhose alcoolique hypertrophique. — Ascite ; ponctions. — Amélioration considérable.

Le nommé P..., Alphonse, âgé de 44 ans, exerçant la profession de cocher, entre le 18 juillet 1888, dans le service de M. Hanot, salle Aran, lit n° 10.

Antécédents. — Son père et sa mère sont très bien portants, il a un frère et une sœur qui n’ont jamais eu aucune maladie.

Pendant son enfance, P... a eu la rougeole, sans complication aucune à la suite. Plus tard, il eut deux fluxions de poitrine, la première, à 25 ans, la deuxième à 39 ans. Il n’a pas eu la syphilis.

P..., en dehors de ces maladies qui guérissent toujours sans laisser aucune trace, était de bonne santé habituelle. Mais il avoue qu’il faisait d’une façon constante des excès alcooliques.

Sa santé resta parfaite jusqu’il y a deux ans. A cette époque, le malade commença à avoir des pituites le matin, des cauchemars pendant la nuit et des troubles digestifs marqués, pesanteur après les repas, surtout le soir, inappétence, etc. Il éprouvait aussi quelques douleurs au niveau de l’hypochondre droit, mais ces souffrances étaient peu accentuées, et n’empêchaient nullement le malade travailler; elles revenaient à des intervalles indéterminés.

Au mois de décembre dernier, les douleurs de l’hypochondre augmentèrent et la toux apparut, un médecin appelé constata

l’existence d’une pleurésie droite. Le malade ne put reprendre son travail qu’au bout de deux mois et demi, c'est-à-dire vers le milieu de janvier.

11 n’était toutefois pas revenu absolument à son état normal. L’appétit était considérablement diminué, une sensation de pesanteur notable persistant toujours dans l’hypochondre du côté droit.

Au mois de mars, le malade remarqua que son ventre augmentait de volume et peu après qu’une tuméfaction légère se montrait au pourtour des malléoles, principalement le soir.

Il cessa tout travail pendant un mois et sous l’influence de ce repos, les jambes désenflèrent complètement; mais le ventre resta toujours aussi volumineux.

Pendant le mois de juin, le ventre augmente graduellement et bientôt les jambes s’œdématient. Tout travail devient rapiment impossible à cause de l’œdème qui fait des progrès continus, à cause des troubles digestifs qui sont plus marqués et des vomissements qui ne tardent pas à survenir. Il n’y a jamais eu d’hémorrhagies.

Le malade entre à l’hôpital le 14 juillet 1888.

État actuel. — P... est d’aspect assez vigoureux; il n’a pas d’amaigrissement très notable. Les jambes, les cuisses, le scrotum sont œdématiés.

L’abdomen est considérablement augmenté de volume. Par la percussion de la paroi abdominale on délimite une zone de matité qui remonte à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic. La ligne supérieure de la matité varie avec les différentes positions que l’on fait prendre au malade. La cicatrice ombilicale est saillante et offre le volume d’un petit œuf.

Il n’y a pas de circulation collatérale.

Le foie n’est pas accessible à la palpation : la matité hépatique commence supérieurement à la cinquième côte.

La percussion de la rate est difficile à cause du refoulement des intestins ; on arrive cependant à reconnaître dans la région splénique une zone mate d’environ ü cent, de hauteur.

A l’examen du poumon, on trouve une sérosité normale des deux côtés, et on entend une respiration supplémentaire, sans aucun râle, mais à la base du poumon droit, il existe en arrière et en dehors, de nombreux frottements pleuraux.

Le cœur est normal ; la matité précordiale n’est pas augmentée d’étendue ; la pointe bat immédiatement au-dessous du mamelon : il n’y a ni irrégularités, ni souffles. Les contractions sont énergiques. On ne trouve pas d’athérome des artères radiales.

La dyspnée est nue; l’anorexie est complète.

Le malade souffre au niveau de l’hypochondre droit : l’ingestion des aliments est presque toujours suivie de vomissements.

Il y a une teinte jaunâtre très appréciable des conjonctives, Les urines rares et foncées ne contiennent ni albumine ni sucre. La température est de 37°, 5 hier soir ; 37°, 1 ce matin.

Traitement : régime lacté.

"20 juillet. La limite supérieure de l’ascite occupe le même niveau. La dyspnée est très intense. Les signes stéthoscopiques sont les mêmes. Il n’v a toujours aucune veine apparente sur la paroi abdominale.

Température : 37°, 7 ; 37°, 1.

On fait une ponction et l’on retire 9 litres d’un liquide séreux citrin.

Le 21. La respiration se fait librement. A l’auscultation du poumon, on ne perçoit que les frottements de la base droite. Le foie facilement accessible maintenant déborde les fausses côtes d’environ trois travers de doigt. On sent avec la plus grande netteté son bord antérieur saillant qui glisse sous la main qui explore la région. Il n’y a aucune inégalité, aucune nodosité à la surface de l’organe. L’œdème des membres inférieurs a diminué.

Le 22. 37°, 9 hier soir ; 37 degrés ce matin. Le malade se sent beaucoup mieux ; il a un peu d’appétit. Dans les vingt-quatre dernières heures, il a uriné 2 litres. Le foie offre le même volu-

me; l’œdème des jambes et des cuisses a encore diminué. Le liquide ascitique ne s’est pas reproduit.

Le 25. Il n’y a pas de fièvre, 37°, 5 hier soir ; 37 degrés ce matin. Deux litres environ d’urine chaque jour ; les urines ne contiennent ni albumine, ni sucre. Le régime lacté est maintenu.

Le 30. L’état général s’améliore toujours, mais le l’oie reste hypertrophié et l’ascite tend à se reproduire ; on perçoit, en effet, à la partie inférieure du ventre une zone mate qui se déplace suivant la situation qu’on fait prendre au malade. Il n’v a pas de circulation collatérale. L’œdème des membres inférieurs a presque complètement disparu.

4 août. État stationnaire. L’ascite n’a pas sensiblement augmenté.

Le 8. Le liquide a augmenté ; il remonte à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Peu d’appétit, pas de fièvre. Le foie reste gros; la matité hépatique est de 17 cent, sur la ligne mamillaire, de 20 cent, sur la ligne axillaire, de 13 cent, sur la ligne médiane. 11 n’y a plus trace de l’œdème des bourses et des membres inférieurs. Quelques douleurs au niveau de fhypochondre droit. On applique des pointes de feu sur la région hépatique.

Le 13. La ligne supérieure de la matité- de l’ascite atteint presque l’ombilic. Le malade urine moins (de 700 à 800 gr'. par jour). Pas d’œdème des jambes. Pas de fièvre. Mais la respiration redevient un peu pénible.

Le 19. L’ascite remonte û un travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Pas de circulation supplémentaire ; pas d’œdème des malléoles. Urines rares et foncées (800 gr. aujourd’hui) douleurs au niveau du foie. Le malade tousse ; on entend au niveau des deux bases pulmonaires, principalement à droite, quelques râles sous-crépitants. Le cœur reste toujours normal ; pas d’irrégularités, pas de souffle ; impulsion énergique. On donne un julep, diacode et tolu.

Le 22. Le liquide a diminué, il n’atteint plus que l’ombilic.

Sensation de pesanteur dans l’hypochondre droit. Les signes stéthoscopiques ne sont pas modifiés.

Le 23. Diminution progressive de l’ascite. La toux a diminué. Il n’y a plus de râles sous- crépitants qu’à la base droite, dans l’étendue du quart inférieur. Peu d’appétit. Le malade urine davantage, un litre à un litre et demi.

Le 29. La matité du liquide ascitique n’est plus perceptible que tout à fait à la partie inférieure de la cavité abdominale. Le malade a uriné 1,900 gr. depuis hier. Les râles sous-crépitants de la base droite ont diminué.

Le foie a conservé à peu près son volume primitif: il déborde le rebord des fausses côtes droites toujours d’environ trois travers de doigt.

Le malade éprouve une amélioration très notable, l’appétit revient.

3 septembre. L’ascite a presque totalement disparu. Le malade ne tousse pour ainsi dire plus. 11 a de l’appétit.

Le 0. 11 n’y a plus de liquide perceptible dans la cavité abdominale. Quelques râles sous-crépitants et quelques frottements à la base droite. Pas d’œdème des membres inférieurs, mais quelques varices.

Le malade est au régime lacté. Toutefois, depuis son entrée à l’hôpital, il a été mis à différentes reprises, sur ses instances, au premier et au deuxième degré pendant quelques jours.

Le 1 1. Même état, le foie conserve le même volume.

Le 30. Même volume du foie. Le liquide ne se reproduit pas. Le malade ne tousse plus ; il y a encore quelques frottements à la base droite. L’appétit est très bon, le malade mange 2 degrés et n’éprouve aucun trouble gastrique notable.

Le 23. Sensation de pesanteur dans l’hypocbondre droit. L’essoufflement survient rapidement quand le malade monte l’escalier, car il descend de la salle depuis quelques jours. Rien de nouveau à l'auscultation du cœur, ni des poumons. Urine et selles normales.

Le 24. Douleur au niveau de la cuisse gauche réveillée par

Do.

la pression sur le trajet du sciatique. Le malade présente sur les deux jambes et surtout sur la cuisse de ce côté des varices assez développées.

Frictions avec le baume tranquille sur la région douloureuse.

Le 28. Quelques phénomènes douloureux à l'hypochondre du côté droit. Application de pointes de feu sur cette région. La douleur de la cuisse persiste, mais peu intense.

18 octobre. État stationnaire. Le malade mange avec appétit.

Le 28. Le foie a un peu diminué de volume. Il ne déborde plus les fausses côtes que de deux travers de doigt. La douleur de la cuisse persiste, très peu marquée, n’empêchant nullement le malade de marcher.

10 novembre. Même état. Le malade urine un peu moins depuis quelques jours; il a un peu d’œdème péri-malléolaire ; on lui donne du vin diurétique.

Le 13. 11 n’y a plus d’œdème. Le foie présente le même volume, pas de liquide ascitique, frottements à la base pulmonaire droite. Rien d’anormal au cœur. L’appétit est bon. L’état des forces est satisfaisant.

Cet état reste stationnaire pendant le mois de décembre et de janvier, et, à la fin de janvier, le malade se trouvant très amélioré demande à sortir. L’appétit est excellent, la toux a complètement disparu ; il y a de temps à autre seulement un peu de pesanteur dans la région hépatique et quelques phénomènes douloureux dans la cuisse gauche sur le trajet du sciatique.

11 n’y a plus trace d’œdème des membres inférieurs, il n’y a pas d’ascite, mais le foie reste volumineux, débordant les fausses côtes d’environ deux travers de doigt. Le cœur est normal. L’auscultation des poumons révèle la persistance au niveau de la base droite d’une collerette de frottements pleuraux.

Dans les premiers jours du mois de mai 1890, le malade qui fait le sujet de cette observation a été revu par M. Hanot qui a constaté la non reproduction de l’ascite et la persistance de l’hypermégalie hépatique notée en janvier 1889.

Observation XV. — M. Rendu. Société médicale des hôpitaux, 14 janvier 1887.

Il s’agit d’un officier, âgé de soixante ans, ayant commis de nombreux excès alcooliques, et qui vint me consulter, étant de passage à Paris, pour des accidents de cirrhose alcoolique qui paraissaient menacer de prendre une marche rapide.

Lorsque je l’examinai, au mois de janvier ou février 1886, je constatai que le foie était augmenté de volume et douloureux ; il existait alors de l’ascite, une teinte subictérique manifeste et une tendance évidente aux hémorrhagies cutanées. On pouvait craindre de voir se développer à une courte échéance le complexus ictère grave; aussi, je conseillai au malade, qui ne se trouvait pas placé dans les conditions matérielles lui permettant de recevoir les soins nécessaires, d’entrer à l’hôpital du Val-de-Grâce.

Il fut placé dans le service de M. Laveran, remplacé bientôt par M. Kelsh, et ces deux médecins pratiquèrent successivement chez ce malade, quatorze ponctions abdominales, dont chacune donna issue à environ dix litres de sérosité offrant une coloration biliaire. D’ailleurs, cette coloration du liquide devint de moins en moins marquée à chaque ponction, et l’intervalle entre deux paracentèses successives put être progressivement plus considérable.

Voilà actuellement plus de cinq mois que la dernière ponction a été faite ; l’ascite ne s’est pas reproduite, la santé générale est bonne, et, bien que le foie et la rate restent volumineux, le malade peut, à mon avis, être considéré comme guéri.

Quel a été le mécanisme de cette guérison ? Il est bien difficile de se prononcer à cet égard ; mais je me demande si l’on ne pourrait pas penser qu’il a existé, au cours de l’affection hépatique, une thrombose de la veine porte déterminant les accidents abdominaux et l’ascite en particulier, thrombose dont la disparition expliquait fort bien la cessation des phénomènes de cirrhose du foie.

Observation XVI (résumé). — Communication à la Société

médicale des hôpitaux. — M. Millard, 23 novembre 1888.

— Hépatite alcoolique avec ascite. — Six ponctions. — Régime

lacté prolongé. — Diurétiques, purgatifs.

M. X..., marchand de vieux métaux, 53 ans, de constitution très robuste, n’ayant jamais eu de maladies antérieures, a pendant des années bu quatre à cinq bouteilles de vin par jour.

Depuis plusieurs années, troubles gastriques. Hémorrhoïdes.

En juillet 1886, il commence à maigrir en même temps que son ventre se développe; en août, un médecin consulté, fait le diagnostic de cirrhose alcoolique avec ascite, le soumet au régime lacté absolu et lui prescrit des diurétiques et des purgatifs. L’ascite augmentant, on a recours aux ponctions; en un mois et demi, on en pratique trois, produisant chacune dix-huit litres de liquide.

Le 21 novembre, M. Millard est appelé en consultation. Ascite énorme, dilatation des veines sous-cutanées, foie volumineux, mais difficile à délimiter, la rate aussi est hypertrophiée, pas d’albuminurie, pas d’affection cardiaque, ni syphilis, ni impaludisme antérieur, pas de complication pleuro-pulmonaire, mais grande dyspnée, langue sale, soif ardente, anorexie complète. En somme, état très grave.

On recommande le régime lacté absolu, l'usage de boissons diurétiques et deux purgations par semaine.

Du 23 novembre 1886 au 16 janvier 1887, on a eu de nouveau recours à la ponction. Trois ont été pratiquées qui ont produit de douze à dix-huit litres chacune.

Le malade vu par M. Millard, au mois d’avril 1887, se trouve beaucoup mieux, cependant son foie dépasse le rebord costal de plusieurs travers de doigt et l’ascite n’a pas complètement disparu.

Les diurétiques prescrits sont remplacés par de la macération de digitale et des boissons additionnées de sel de nitre. Ce trai-

tement suivi depuis le 12 juillet 1887 jusqu’en novembre 1889, a amené la disparition de tous les accidents, malgré la persistance de l'hypertrophie du foie.

Observation XVII. — M. Lancereaux. Communication à l’académie de médecine , 30 août 1887.

Ernest H.. , 39 ans, garçon d’amphithéâtre, entre le 4 février 1886, salle Piorry, à la Pitié.

A des antécédents alcooliques très nets, pendant 13 ans a hu 3 litres de vin par jour et plusieurs petits verres d’eau-de-vie de marc, chaque jour; depuis 13 ans, il dit être plus tempérant.

En novembre 1885, il était entré dans le service de M. Cornil, pour de l’ascite, datant d’un mois. Un mois après son entrée, il sort amélioré, grâce au régime lacté et à l’iodure de potassium.

Le malade porte plus que son âge ; il est très maigre, mais son ventre est volumineux, nombreuses veines dilatées à la surface de l’abdomen, jambes œdématiées, variqueuses.

Urine assez rare, épaisse, colorée.

Le foie et la rate sont volumineux.

Le malade est oppressé. Pendant son séjour à l’hôpital on lui fait deux ponctions (10 et 7 litres). Régime lacté, iodure de potassium, diurétiques, purgations.

L’état général du malade s’améliore de jour en jour et celui-ci peut quitter l’hôpital le 31 août. Son foie non douloureux déborde les fausses côtes de deux travers de doigt.

Observation XVI II (résumé). — Communication de

MM. Troisier et Séailles à la Société mécl. des hôpit.,

10 décembre 1888.

11 s’agit d’un homme de 68 ans, présentant toutes les apparences de la santé. Depuis 1870 il buvait environ deux litres de vin par jour et tous les matins deux ou trois petits verres de rhum.

Au mois de décembre 1884, M. O... est obligé de cesser tout travail. Depuis un mois environ il se sentait malade ; manque d’appétit, digestions difficiles : affaiblissement progressif. Bientôt le ventre augmenta de volume et lesjambes s’œdématièrent. L’ascite s’accrut rapidement et au bout d’un mois on dut pratiquer une ponction qui donna 10 litres de liquide. La reproduction du liquide ne tarda pas à se faire et la ponction dut être faite tous les 15 ou 20 jours. Après chaque ponction, l’oedème des jambes disparaissait pour quelques jours.

M. Séailles a pu constater que le foie débordait les fausses côtes de 4 à 5 centimètres.

Chaque ponction amenait du soulagement, mais l’amaigrissement et l’état cachectique s’accentuaient de plus en plus. Après la 18e ponction qui fut faite onze mois après le début de la maladie, l’ascite se reproduit comme après les ponctions précédentes, mais il survint une diurèse abondante qui s’accompagna de la résorption du liquide. Le malade reprenait peu à peu ses forces, augmentait de poids et recouvrait la santé.

Son faciès n’indique plus la cachexie, l’appétit est bon et il n’a aucun trouble gastro-intestinal. Le bord antérieur du foie dépasse les fausses côtes droites de 4 centimètres : et va jusqu’aux fausses côtes gauches, la face antérieure que l’on sent facilement paraît lisse.

Depuis le début de sa maladie, sur le conseil de M. Séailles, M. O... n’a bu que du lait.

La disparition de l’ascite ne s’accompagne pas, comme dans la cirrhose atrophique, d’un développement progressif des veines sous-cutanées abdominales, mais au contraire d’un affaissement qui prouve que les voies circulatoires intra-hépatiques sontjdevenues plus perméables.

La perméabilité plus grande du foie est encore attestée par l’affaissement des varices hémorrhoïdales par la cessation des hémorrhagies rectales et môme quelquefois

par la rétraction de la rate, que MM. Lancereaux et Millard ont nettement constatée.

Observation XIX. — M. Millard. Communication à la Société médicale des hôpitaux , 23 novembre 1888.

M. X..., architecte vérificateur, 44 ans, sans antécédents personnels. Depuis l’àge de 20 ans, boit 2 bouteilles de vin par jour, aux repas, du eognnc dans son café à midi et le soir un peu d’absinthe dans de l’eau sucrée. Il y a quatre ou cinq ans a fait une grande consommation de bière. Depuis un an sa santé n’était plus aussi satisfaisante, lorsqu’en février 1888 il vit son ventre augmenter de volume, tandis que le visage, le tronc et les membres supérieurs s’amaigrissaient, les membres inférieurs enflèrent mais bien après le ventre.

Le 22 avril, on pratique une ponction (10 litres), le malade depuis le 16 était soumis au régime lacté exclusif, on lui faisait prendre 2 gr. d’iodure de potassium par jour, un vésicatoire avait été appliqué sur le foie.

Malgré ce traitement, le malade s’affaiblissait et fatigué du traitement qu'il suivait, vint consulter M. Millard. Le diagnostic de cirrhose alcoolique fait auparavant est confirmé. Ascite considérable. Foie et rate hypertrophiés. Rien au cœur ni aux poumons.

Le malade est maintenu au régime lacté : potion diurétique et eau-de-vie allemande chaque semaine.

Le malade s’améliore de jour en jour. Le 28 juillet l’ascite est presque nulle, la rate n’est plus gonflée; le foie déborde beaucoup moins. Devant ce retour à la santé, on se relâche de la sévérité du régime.

Le 27 octobre. Le ventre ne contient plus une goutte de liquide, la rate est rentrée dans ses limites normales ; mais il n’en est pas de même du foie qui déborde encore un peu à gauche de la ligne médiane dans une étendue de 5 à G centimètres.

Tous les désordres d’origine cirrhotique peuvent ainsi disparaître peu à peu l’un après l’autre, l’état des fonctions digestives s’améliore, les urines deviennent plus abondantes, les hémorrhagies cessent, les varicosités et les nævi eux-mêmes parfois s'effacent : l’embonpoint qui avait complètement disparu renaît en même temps que les forces. Dans un certain nombre de cas, la rétrocession des troubles subordonnés à la cirrhose s’effectue parallèlement à la rétraction du foie qui reprend ses dimensions normales.

Observation XX. — M. Lancereaux. Communication à V Académie de médecine , 30 août 1887.

M..., Pierre, 38 ans, marchand de caisses vides, entre à la Pitié, dans le service du D1 Lancereaux, le 15 février 1883.

Père mort à 64 ans, d’une hydropisie, après 6 mois de maladie, mère morte du choléra.

Arrivé à Paris en 1871, le malade exerça pendant deux ans la profession de porteur aux halles, il buvait en moyenne deux litres de vin par jour: depuis quelques années il vend des caisses vides aux petits marchands.

Il passe sa journée à faire des marchés le verre à la main et boit ainsi cinq ou six litres de vin.

Marié depuis 1874, il a une fille en bonne santé. Il n’accuse ni rhumatisme, ni jaunisse antérieure. L’appétit est bon.

Depuis quinze jours, augmentation de volume du ventre, quelques douleurs dans l’abdomen, disparues maintenant.

Foie volumineux, sans irrégularités, débordant les fausses côtes de trois travers de doigt. Amaigrissement.

Urine peu abondante, chargée, ni sucre ni albumine.

Le 19. Vomissement de bile, un peu de diarrhée.

Dilatation des veines superficielles de l’abdomen.

Le 20. Constipation, les selles sont tantôt jaunes, tantôt décolorées. Régime lacté.

On prescrit trois grammes d’iodure de potassium.

A partir du 28, signes thoraciques importants, râles de bronchite en arrière, matité en arrière et à droite à partir de l’angle inférieur de l’omoplate.

Pendant le mois de mars, l’amaigrissement continue, le malade a des alternatives de diarrhée et de constipation, les selles sont décolorées, il y a des vomissements jaunes.

5 avril, épanchement dans la plèvre droite.

A partir du commencement de mai, les symptômes s’amendent rapidement. Le 9, les dilatations veineuses de la paroi abdominale disparaissent, les vomissements ont cessé, les urines sont abondantes. Le foie descend toujours jusqu’à trois travers de doigt des fausses côtes.

Le 15 mai, le malade- n’ayant presque plus d’ascite, quitte l’hôpital.

En février 1885, il n’y a plus d’ascite, le malade est toujours maigre.

Rien le 6 août 1886, cet homme ne présente plus rien au foie, plus de dilatation veineuse.

État général satisfaisant.

Observation XXI. — M. Lancereaux. Communication à V Académie de médecine , 30 août 1887.

Le 10 janvier 1887, Eugène D..., 43 ans, perleur, entre salle St-Dominique, n° 4.

Père mort à 70 ans d’une pleuro-pnenmonie ; mère à 62 ans d’une affection du foie de nature indéterminée, mais qu’on peut considérer comme non cancéreuse.

A l’âge de 25 ans, variole soignée à l’Hôtel-Dieu, par Gueneau de Mussy.

Depuis l’âge de 14 ans, tous les matins à jeûn il buvait un verre de mêlé-cassis et une chopine de vin par repas.

A 26 ans, pendant la campagne de 1870, il a pris régulièrement, toujours à jeûn, environ 60 grammes d’eau-de-vie blanche.

De 1877 à 1882 il a bu en moyenne deux litres de vin par jour et a continué à prendre sa dose d’eau-de-vie le matin.

En 1882, sur les conseils du D' Campenon, il cesse l’usage du vin et de l’alcool: son foie à cette époque dépassait le rebord des fausses côtes de deux travers de doigt.

L’année suivante (1883), troubles digestifs, pesanteur, météorisme stomacal, aigreurs, nausées, renvois acides, anorexie habituelle. L’appétit revient quelques mois après sous l’influence d’un traitement contre la dyspepsie.

L’an dernier (1886), hématémèses, mélæna, deuxième hémor rhagie intestinale six mois après la première.

Au mois de décembre dernier, nouvelle hématémèse suivie de mélæna. Dans les derniers jours de l’année, augmentation rapide du volume du ventre.

A son entrée, le 10 janvier 1887 : Ascite modérée ; néanmoins les flancs se sont manifestement élargis et la cicatrice ombilicale est déplissée depuis 15 jours. Fluctuation nette. Pas de circulation complémentaire sous-cutanée.

Le foie va du mamelon jusqu’à un travers de doigt au-dessous des fausses côtes droites. Ligne mammaire : 12 centimètres. Rate hypertrophiée (I 4/12).

Rien au cœur, ni aux poumons.

Urine acide, ni sucre, ni albumine.

Régime lacté intégral (3 à 4 litres), Kl 2 gr. 50.

Le 2 1 , grande amélioration ; diminution du volume du foie.

Le 15 février. L’ascite a disparu. Le foie a repris son volume normal. Il commence en haut à plus de deux travers de doigt du mamelon; en bas, il ne dépasse plus les fausses côtes. La rate aussi a diminué.

En juillet 1887. Le malade a repris de l’embonpoint et se trouve tout à fait bien.

Observation XXII. — M. Millard. Communication à la Société méd. des hâpit. de Paris, 23 novembre 1888.

M... Ch., 53 ans, épicier, marchand de vins, a depuis longtemps l’habitude de boire chaque jour beaucoup de vin et surtout du vin blanc, deux litres au moins en mangeant, et dans l’intervalle des repas : il prend en outre plusieurs verres de vermouth.

Il a eu la fièvre typhoïde à 17 ans, la variole en 1870, n’a jamais toussé, n'a jamais vomi d’aliments, est sujet à un flux hémorrhoïdaire. Il est pâle, jaunâtre, émacié et anémié. Jamais de syphilis ni de fièvre intermittente II fait remonter au mois d’octobre 1887 le début des accidents abdominaux actuels, en même temps que l’amaigrissement et la perte des forces faisaient des progrès.

Rien au cœur ni aux poumons.

Pas d’albuminurie, anémie très prononcée, ascite considérable (8 à 10 litres).

Foie volumineux, induré, sans bosselures.

Rate difficile à mesurer.

Pas d’œdème des membres inférieurs.

Sous l’influence du régime lacté exclusif prolongé, des diurétiques et des purgatifs ; le malade voit peu à peu son état s’améliorer, le foie diminuer de volume et redevenir normal.

Le 22 octobre 1888, la guérison paraît assurée.

Observation XXIII. — M. Leclère. In th. de Fbançon, Lyon.

B..., Joseph, 41 ans, jardinier, entre le 9 septembre 1885 dans le service de M. le professeur Lépine.

Pas d’antécédents héréditaires.

A 18 ans, fièvre typhoïde et pleurésie. En 1870, pendant la captivité en Allemagne il eut à diverses reprises de la toux, de

la dyspnée, mais jamais d’hémoptysies. En 1865, il avait eu au niveau des hanches des douleurs qui l’ont forcé à garder le lit pendant quelques jours. Depuis, tous les ans, douleur au même niveau. Pas de syphilis ; pendant l’enfance, quelques accès de lièvre intermittente qui n’ont pas reparu.

Depuis longtemps, habitudes alcooliques (plusieurs litres de vin, rhum).

En 1884, douleurs d’estomac. Depuis le mois de février 1885 perte de l’appétit, digestions difficiles. Pituite le matin, mais ni hématémèses, nimélæna, ni diarrhée; pas de douleur au niveau du foie, jamais d’ictère.

Il y a 15 jours, coliques sans cause appréciable suivies d’ictère et d’augmentation de volume du ventre.

A son entrée, ictère généralisé. Etat général bon. Pas de troubles digestifs.

Abdomen volumineux, réseau veineux superficiel très marqué, surtout à droite ; matité et sensation de Ilot à la partie inférieure.

Foie volumineux (20 cent, sur la ligne mamelonnaire).

Rate hypertrophiée, indolore à la pression. Léger athérome, pointe du cœur bat dans le 5e espace en dedans du mamelon. Rien à la pointe ; à la base et le long du sternum, léger souffle systolique : 2e bruit un peu dédoublé.

Urines très foncées contenant une grande quantité de pigments biliaires.

Matières fécales un peu décolorées.

Traitement : K I 2 gr., paracentèse et ensuite pilules bleues.

28 septembre. Foie diminue de volume (16 cent, au lieu de 20).

8 octobre. Ponction de l’abdomen. Le foie ne déborde plus que de deux travers de doigt, il est dur et granuleux.

D’octobre 1885 à mars 1886. Série de ponctions et à la suite de chacune d’elles, le liquide s’est reproduit en 24 heures. Ls foie dépasse à peine le rebord des fausses côtes, le malade se cachectise.

27 mai 1886. Depuis un mois, ponctions tous les huit jours, le liquide est hématique.

Jusqu’en janvier 1887, on fait encore de nombreuses ponctions, amélioration. Le malade part en convalescence.

28 février 1887. Le malade rentre dans le service. Lorsqu’il le quitte le 27 mars, il n’y a plus d’ascite, etc. Le foie ne déborde plus les fausses côtes.

Dans les dernières observations que nous venons de citer, il peut se faire que nous nous soyons trouvés en présence non d’une cirrhose véritable, mais bien d’une congestion hépatique ou d’une hépatite interstitielle sans sclérose.

Le plus souvent, toutefois, la rétraction du foie est fort incomplète ou même à peu près nulle et le foie demeure définitivement hypertrophié (Hanot et Gilbert).

Il ne peut donc être question, à proprement parler, de guérison, mais de l’établissement d’un modus vivendi assez précaire, qui permet les rechutes. Celles-ci se reproduisent avec la plus grande facilité comme cela est démontré par un malade du service de M. le professeur Brouardel qui partageait son existence entre l’hôpital et le cabaret, quittant alternativement l’un pour l’autre selon les fluctuations de l’ascite (Hanot et Gilbert).

Si la cirrhose alcoolique avec gros foie est moins grave que la cirrhose avec foie petit, si elle permet une survie plus longue, si plus souvent que cette dernière elle se modifie dans ses lésions au point de permettre la disparition de la plupart ou de la totalité des symptômes qui en découlent, elle peut cependant amener la mort à la façon de la cirrhose atrophique.

Nous publions un certain nombre de faits qui établissent l’existence de cette éventualité, si à ceux-ci l’on joint ceux dans lesquels la mort a été le résultat d’une affection intercurrente, d’un cancer de l’oesophage (obs. IV) par exemple on d’une perforation de la vésicule biliaire (obs. XXIV), on voit qu’il n’est pas impossible de fixer les caractères anatomo-pathologiques qui appartiennent à la cirrhose éthylique à foie gros.

Observation XXIV (résumé). — Extraite de la communication de MM. Hanot et Gilbert à la Société médicale des hôpitaux , 23 mai 1890. — Cirrhose alcoolique hypertrophique et lithiase biliaire. — Ascite. — Mort par péritonite , résultant d’une perforation de la vésicule biliaire par des calculs. — Autopsie. — Examen histologique.

Il s’agit d’une femme de 55 ans, atteinte de lithiase biliaire, ayant eu trois fois la jaunisse, qui, après 15 ans d’emploi chez un marchand de vins, présenta les symptômes d'une cirrhose alcoolique : ascite, foie gros, circulation collatérale, etc.

Au bout de quelques jours de séjour dans le service de M. Hanot, elle succomba à une péritonite due à la rupture de la vésicule amenée par des calculs biliaires.

L’autopsie, outre les altérations péritonéales, vésiculaires et lithiasiques, montra celles de la cirrhose alcoolique hypertrophique : foie de 2 kilogr., rate de 440 gr., circulation collatérale.

A l’examen histologique, les lésions scléreuses étaient calquées sur celles du cas précédent.

Observation XXV. — M. Surre, thèse de Paris, 1879.

M. S..., marchand de vins, âgé de 39 ans, est entré le 19 mars, à la Maison de Santé, salle IV, lit n° 2.

Cet homme était d’une santé habituellement bonne, se nourrissait bien, mais faisait assez souvent des excès de boissons.

Il y a quatre mois, il éprouva pour la première fois des douleurs assez légères dans l’hypochondre droit, qui ne furent point assez violentes pour le forcer de suspendre ses occupations.

Trois semaines ou un mois après, vers les premiers jours de janvier, le ventre augmenta un peu de volume, et, à partir de cette époque, alla toujours en grossissant, puis les jambes s’infiltrèrent, puis les cuisses, la verge, les extrémités supérieures. Pendant ce temps-là, l’appétit se perdit ; la sécrétion des urines avait notablement diminué, l’excrétion en était devenue difficile, les digestions se faisaient irrégulièrement. Le malade avait été à plusieurs reprises saigné et purgé.

Au moment de son entrée dans le service (23 mars), le malade nous présente un ventre énormément ballonné qui donne la sensation du flot intérieur d’un liquide. La matité y existe dans presque toute l’étendue. Les intestins refoulés sous les fausses côtes, donnent en ce point une sonorité exagérée. La pression, d’ailleurs, n’est point douloureuse, pas meme dans l’hypochondre droit, dans lequel toute douleur, tout embarras, ont depuis longtemps déjà complètement disparu. La délimitation exacte du foie par la palpation, aidée de la percussion, est impossible. La poitrine semble refoulée en haut, tant est grande l’épanchement ascitique. Le diaphragme ainsi distendu, les poumons comprimés rendent la respiration difficile. Les urines traitées par l’acide azotique ne donnent aucun précipité, ne prennent point la couleur verte ; du reste, nous ajouterons que ce malade ne présente aucune trace d’ictère, et ne se souvient point d’avoir eu la peau jaune. Les jambes, les cuisses, la verge, sont le siège d’un œdème considérable, les membres inférieurs sont légèrement infiltrés.

Le diagnostic se trouvait donc suffisamment éclairci ; la marche de la maladie, l’épanchement considérable du ventre,

l’indolence de l’hypochondre, firent diagnostiquer une cirrhose.

L’autopsie vint bientôt confirmer le diagnostic.

Le lundi 2G, dans la nuit, trois jours après son entrée, le malade mourut.

L’autopsie, faite le mardi 27, nous présenta un épanchement abdominal abondant d’un liquide jaune citrin, dont la quantité peut être évaluée à 12 ou 15 litres.

L’épiploon descendait jusqu’au niveau de l’ombilic, était épaissi par une quantité considérable de graisse.

Le foie, refoulé sous les côtes, était volumineux et soutenu par des ligaments plus épais qu’à l’état normal. Le ligament falciforme surtout était au moins doublé de volume.

Le foie, sorti de la cavité abdominale, avait les caractères de la cirrhose la plus franche, la mieux caractérisée. Il était notablement augmenté de volume et de poids ; sa surface externe, légèrement mamelonnée, offrait une teinte gris jaunâtre ; incisé, il criait fortement sous le scalpel et présentait une résistance telle, qu’il fallait une force considérable pour faire pénétrer le doigt par la pression à travers son tissu. Ces deux caractères de dureté et de résistance au doigt existaient également dans toutes ses parties. Il était entièrement composé de petits grains, tous d’une forme à peu près ronde, dont la grosseur variait depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un grain de chènevis. Ces granulations, visiblement distinctes, quoique soudées entre elles, avaient toutes une couleur jaunâtre, elles étaient assez semblables aux tubercules miliaires qui se trouvent dans la plèvre et dans le péritoine des sujets morts de diathèse tuberculeuse, mais plus rares, plus résistants à la pression faite pour les écraser. Elles pouvaient être séparées les unes des autres, mais ne laissaient entre elles aucun intervalle dans lequel on pût distinguer encore quelques traces du tissu propre du foie.

En aucun point il n’a été possible de détacher de la surface de l'organe la plus petite partie de la membrane de Glisson. tant était grande son adhérence aux granulations.

Le foie présentait les dimensions suivantes :

Longueur du diamètre transversal. . . 30 centim.

Longueur d’avant en arrière 27 —

Épaisseur 11 —

Il pesait 2,900 grammes.

(Nous reproduisons à la fin de cette étude clinique un certain nombre d'observations que nous n’avons pu intercaler dans le texte).

Observation XXVI. — M. Lancereaux. Communication à VAcad. de méd., 30 août 1887.

François, charbonnier, 38 ans, entre le 20 mai 1884, salle Prony, lit n° 50, à la Pitié.

Pas d’antécédents héréditaires. Cet homme demeurant à Paris depuis quelques années, n’a jamais eu dans sa jeunesse de maladie. Il y a quatre mois, il est entré dans le service de M. Brouardel, avec de l’ascite et de l’œdème des jambes ; il en sort trois mois après, le ventre ayant repris son volume normal. Mais au bout d’un mois, il est obligé de revenir à l’hôpital une seconde fois.

Rien aux membres inférieurs. Le testicule droit a les apparences du testicule syphilitique, mais on ne trouve aucune cicatrice. Le malade n’a jamais eu de chancre.

Foie volumineux, remontant jusqu’à deux travers de doigt au-dessous de la ligne bi-mamelonnaire et débordant les fausses côtes de quatre travers de doigt. Il s’étend à gauche à un travers de doigt au delà de la ligne médiane, et dépasse de cinq centimètres la ligne axillaire. Le palper ne provoque pas de douleur, mais on sent que la surface de ce foie est lisse et régulière.

La rate est volumineuse et mesure dix centimètres dans le sens de la longueur et dix-huit dans le sens de la largeur.

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Dilatation des veines sous-cutanées abdominales.

Rien au cœur, rien aux poumons.

Le malade avoue que depuis son séjour à Paris, il prend deux litres de vin par jour, ce qui vient confirmer le diagnostic de cirrhose alcoolique.

Régime lacté exclusif, douches et 2 gr. d’iodure de potassium par jour. Cinq semaines après le début du traitement, le ballonnement du ventre a beaucoup diminué. Le malade a un peu de bronchite et de congestion aux deux bases : vésicatoires.

29 avril. Le foie ne déborde plus que de deux travers de doigt les fausses côtes. La dose d’iodure de potassium est portée à 3 gr. par jour.

Le malade quitte l’hôpital le 13 mai fort amélioré.

Observation XXVII (résumé). — Extrait de la communication de MM. Hanot et Gilbert à la Société médicale des hôpitaux, 23 mai 1890. — Cirrhose alcoolique hypertrophique. — Ascite. — Ponctions répétées. — État stationnaire.

M... 44 ans, boucheurà l’émeri, entre le 4 juin 1885, à l’hôpital Tenon, salle Axenfeld, n° 6, dans le service de M. Hanot.

Ni syphilis ni impaludisme.

En 1883 premiers symptômes cirrhotiques : douleur assez vive au niveau de l’hypochondre droit, troubles dyspeptiques.

Au commencement de 1884, amélioration. Mais bientôt les troubles dyspeptiques reparaissent, le ventre augmente de volume, la respiration est gênée, M... doit abandonner son travail En décembre, ponction qui donne issue à six litres de liquide. En 1885, nouvelles ponctions pendant les mois de février, avril, mai.

Quand le malade entre à l’hôpital, il est très amaigri ; il y a une légère teinte jaunâtre des conjonctives ; les pommettes sont sillonnées de varicosités vasculaires.

Tympanisme et ascite. Les veines sous-cutanées, abdominales, sont dilatées surtout à droite.

Augmentation de volume considérable du foie, dont le bord inférieur est distant de 15 cent, de l’appendice xiphoïde. Cette hypertrophie paraît porter plus sur le lobe gauche que sur le droit. Le bord est dur et la surface un peu inégale.

La rate 11e semble pas augmentée de volume.

Les urines laissent sur le vase un dépôt rose. Leur quantité est sensiblement normale.

Digestions difficiles.

Artères athéromateuses. Œdème malléolaire.

Faible congestion pulmonaire aux bases.

Après une nouvelle ponction abdominale, le malade ne tarde pas à quitter l’hôpital.

Observation XXVIII. — M Lancereaux. Communication à V Acad, de mêd ., 3Û août 1887.

Aub... André, forgeron, 61 ans, a passé comme soldat cinq ans en Afrique, où il a commencé à s’adonner à la boisson. Depuis il boit du vin. et souvent du vin blanc à jeun. Il avait un embonpoint énorme, au point qu’il pesait 206 livres.

Depuis trois mois, amaigrissement, tuméfaction du ventre, oedème des jambes. Il entre à la Pitié le 16 juin 1887. Abdomen météorisé, réseau veineux manifeste, ascite, tuméfaction de la rate. Le foie dépasse le rebord costal de un à deux travers de doigt. Urines acides, sans sucre ni albumine. Cœur, poumons et cerveau sains.

Régime lacté, diurétiques, puis iodure de potassium. Plusieurs épistaxis. Le 2 mai disparition de l’œdème des jambes et diminution de l'ascite.

Ier juin. Plus d’ascite, ni d’œdème ; urines sans sucre ni albumine.

8 juillet. Le malade demande sa sortie. Le foie dépasse à peine le rebord costal, et la rate a notablement diminué de volume.

Observation XXIX. — M. Fritz, médecin de l’hôpital de l’Isle-Adam, in th. de François.

15 février 1888. J’observe depuis six mois un homme de 32 ans, qui a été tourà tour commis voyageur en vins, cuisinier et enfin cabaretier. C’est un alcoolique renforcé. Il était atteint, quand je fus appelé auprès de lui, d’une hypertrophie énorme du foie, qui remplissait une grande partie de l’abdomen, avec ascite, et ictère prononcé. Il souffre de son foie, depuis plusieurs années déjà, et de temps en temps de douleurs hépatiques, qui surviennent toujours à la suite d’excès qui se renouvellent tous les 8 ou 15 jours. Je l’ai mis au régime lacté exclusif, 2 gr. d’iodure par jour, et j’ai posé sur le foie quatre énormes cautères qui ont donné lieu à une suppuration abondante ; au bout de six semaines, plus de trace d’ascite, l’ictère avait disparu ; le foie ne dépassait plus le rebord des côtes que de 2 à 3 travers de doigt ; il avait certainement diminué de plus de moitié.

Le malade suivit strictement le régime lacté pendant 2 mois; se sentant guéri, il a recommencé ses excès.

Les accidents ont reparu.

Observation XXX. — M. Romain, in Archives cle médecine

militaire, 1886.

Le nommé F..., âgé de 60 ans, propriétaire àTeniet-el-Haad, me fait appeler le 14 novembre dernier. C’est un homme habituellement fort et vigoureux, n’ayant jamais été sérieusement malade. Il n’y a eu chez lui ni syphilis, ni rhumatisme antérieur. Il a eu quelques accès de fièvre intermittente avec douleur au niveau du flanc gauche ; il dit aussi avoir éprouvé à plusieurs reprises, en dehors des accès fiévreux, des douleurs dans le côté droit, au niveau du foie ; enfin il avoue avoir bu beaucoup.

L’état général est mauvais, l’hypochondre droit est doulou-

reux et le foie légèrement augmenté de volume ; le ventre est notablement distendu par un épanchement ascitique volumineux ; les bourses et les membres inférieurs sont le siège d’un œdème considérable; rien du côté du cœur, ni des reins ; l’urine ne renferme pas d’albumine.

Diagnostic : Cirrhose alcoolique du foie, pronostic grave. Ce malade entre le 11 novembre dans notre service à l’hôpital de Teniet-el-Haad. Prescription : lait, diurétiques, iodure de potassium, ventouses sèches sur la poitrine, nécessitées par un certain degré de congestion et d’oppression.

Pendant les premiers jours du traitement, l’état général et local sont stationnaires, mais l’ascite n’augmente pas, et malgré la gêne respiratoire, nous ne sommes pas obligés de pratiquer la ponction. A. la fin du mois, le malade sort de l’hôpital par des raisons particulières et nous lui continuons nos soins chez lui. Le même traitement, diurétiques, reconstituants, est continué, et vers le 5 ou G décembre, nous constatons une amélioration notable : l’ascite diminue, l’œdème des membres inférieurs disparaît peu à peu, l’appétit revient, et notre malade peut être considéré comme guéri à la date du 15 décembre, c’est-à-dire un mois après le commencement du traitement. Depuis cette époque, la guérison s'est maintenue, et le malade que nous voyons souvent et qui, sur mes conseils, est devenu un peu plus sobre, travaille journellement et ne se plaint que de temps à autre de quelques douleurs dans le côté droit, au niveau du foie, qui présente alors un certain degré de congestion.