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un peu de patience et une main un peu habituée à disséquer.

Dès lors,il est facile de confier à deux écarteurs de Farabeuf ces tendons qui,maintenus'par un aide, ne devront plus jamais masquer le champ opératoire.

L'extenseur propre du pouce et le jambier antérieur sont réclinés en dedans.

Les autres extenseurs et le péronier antérieur sont rejetés en dehors.

Ilest facile à ce moment d’aller à la recherche des vaisseaux et nerfs pédieux qui sont plus où moins cachés sous le bord interne du muscle du même nom. Ces organes sont sectionnés entre deux ligatures ; quant au muscle pédieux, on sectionne ses différents chefs transversalement et en totalité.

A ce moment, la face dorsale de l'interligne articulaire de Lisfranc apparaît nettement sous les yeux, et il ne reste plus qu'à pratiquer Ja désarticulation.

En réalité ïln’est pas nécessaire d'utiliser lecouteau spécial de Lisfranc pour pénétrer dans Particulation. Avec un bon bistouri manié d'une main prudente on arrive facilement à ce résultat. Il suffit de se rappeler le tracé exact de l’interligne et les divers ligaments que l’on doit sectionner, :

En tout casil faut de toute nécessité couper à fond les ligaments dorsaux et les ligaments latéraux.

D’ailleurs,nous ferons remarquer que l’on n’a point affaire à une articulation saine el résistante comme dans un exercice de médecine opéraloire. Au con-

traire, les os sont toujours plus ou moins altérés par

la tuberculose, les ligaments $ont souvent lâches et les articulations distendues par des fongosités. Enfin les curettages antérieurs ont toujours modifié l’anatomie de la région.

Quoi qu'il ensoit,la désarticulation pratiquée, il ne reste plus qu’à luxer l’avant-pied en bas, ce qui parfois demande un peu de force.

À partir de ce moment, nous ne pouvons plus indiquer de technique vraiment bien réglée. C’est à l'opérateur à modifier sa conduite suivant les circonstances. La première chose à faire est de bien inspecter la plaie et de bien se rendre compte et de l’étendue et de la nature des lésions.

Ceci fait, le chirurgien a à sa disposition soit le ciseau et le maillet, soit la curette; mais de toute nécessité, ce qu'ii faut, c’est enlever tous les os atteints d’ostéite tuberculeuse et toutes les fongosités.

S'il existait des fistules cutanées, la toilette de la peau doit être faite également et toutes les parties malades doivent être réséquées.

Dans nos observations, l'opération s’est bornée là, les lésions n'ayant jamais dépassé les ligaments inférieurs de l'articulation de Lisfranc.

Mais si, comme le fait est signalé par le D: Hallopeau, il existe des nids de fongosités pénétrant plus profondément du côté de la plante du pied et suivant les gaines synoviales plantaires, il sera facile de faire la cure de ces lésions.

Avec le même auteur,nous pensons qu'il pourrait être utile de brancher une incision complémentaire

sur l’incision primitive dans les cas où il existerait une fusée dans la gaine du péronier.

Lorsque la plaie est nette et bien nettoyée, il ne reste plus qu’à remettre l’avant-pied en place. IL est bien évident que les rapports osseux normaux n'existent plus et il suffit de placer les surfaces osseuses bout à bout, de telle sorte que le pied conserve sa direction et son axe normaux.

Lestendons quiont été réclinés pendant toute l'opération sont remis en place. Souvent, à ce moment, ils sont mous, flottants et trop longs, mais la tonicité musculaire ne tarde pas à faire sentir son effet et sous les yeux on voit les tendons se rétracter peu à peu. |

Si l’on a fait une résection telle que les surfaces osseuses viennent totalement au contact el qu'il n'y ait entre elles: aucune cavité, on pourrait tenter une réunion totale. Mais en général ce n’est pas le cas et il existe une cavité plus ou moins grande entre les deux segments du pied. C’est en tout cas ce qui est toujours arrivé dans nos 3 observations. Cette cavité a été dans les 3 cas s mollement tamponnée à la gaze iodoformée.

Peut-être pourrait-on appliquer dans cette cavité un plombage articulaire, méthode qui, pour certains auteurs, donne de meilleurs résultats. En tout cas notre maître n’a pas jugé utile de LERDIOYer chez aucun de ses opérés,

I ne reste plus alors qu’à suturer la peau avec des. crins sur les parties latérales de l’incision, tandis

OU

que par la partie moyenne on fait sortir au dehors la mèche iodoformée. Jamais nous n’avons vu faire de suture sur les parties fibreuses ou ligamenteuses du dos du pied. La simple tonicité musculaire et l’immobilisation suflisent à maintenir les os en

- place.

En effet, une fois le pansement terminé, le membre est immobilisé dans une attelle de Bæœckel. Ilne nous semble pas utile d'appliquer immédiatement un appareil plâtré. Ce dernier en effetn’immobiliserait sensiblement pas mieux que l’attelle de Bæœckel et, par contre, il ne permettrait pas une surveillance aussi active du pied opéré.

Les pansements seront d'une maniète générale aussi peu fréquents que possible, et,s’il n’y a pas de température, il n'y a aucun inconvénient à retarder le premier pansement jusqu’au huitième jour.

Il sera toujours nécessaire d’user d’une asepsie rigoureuse, et l'essentiel sera de remplacer la mèche souillée par une autre mèche de gaz iodoformée. On y ajoutera des attouchements à la teinture d’iode et des lavages à l'eau iodée. Il faudra bien veiller à ce que la plaie se ferme dans la profondeur d’une facon régulière, afin d'éviter la production de clapiers.

Dès que la plaie cutanée sera refermée, on pourra commencer à faire marcher le malade, d’abord avec des béquilles, puis avec une simple canne.

Les trois malades que nous avons pu suivre ont

Ses, NS D

présenté forcément une déformation du pied résultant des sacrifices osseux,.mais lous les trois ont conservé un fonctionnement du membre satisfaisant, permettant la marche sans fatigue appréciable.