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.Sera facilement éliminée; c'est, en effet, une maladie ankylosante, qui, en dehors du rachis, se localise aussi à la racine des membres. Le processus se fait de bas en haut et laisse intact les petites articulations; elle débute par des lésions des articulations sacro-iliaques et coxo-fémorales, puis la colonne dorsale se soude et enfin c'est le tour du rachis cervical et des articulations des épaules. Le rachis, alors, presque complètement rigide, présente une cyphose à grand rayon. A la radiographie, les corps vertébraux ne sont pas déformés: mais il existe une ossification sur place des ligaments : une « ménisco-ligamentite ossifiante », comme dit Léri.

Nous n'insisterons pas davantage sur un groupe d’affections chroniques à tendance déformante et ankylosante, qu'on les nomme soit spondylites chroniques ankylosantes, soit rhumatismes chroniques. Pour Péhu, ce ne seraient que des formes d’une même affection : le rhumatisme vertébral chronique progressif. Ces affections sont souvent révélées par un traumatisme et peuvent simuler à un haut degré la maladie de Kümmell. Mais la radiographie montre çà et là, le long du rachis, des exostoses; les disques et les espaces intervertébraux sont altérés, quelquefois des ponts osseux réunissent deux vertèbres.

En 1893, sous le nom de rigidite vertébrale chronique, Bechterew décrivit une affection survenant chez des sujets plutôt âgés, déjà cyphotiques ou héréditairement prédisposés à la cyphose. A la suite d’un traumatisme du rachis apparaît une incurvation cyphotique, accompagnée de douleur. La cyphose, siégeant surtout à la région dorsale supérieure, apparaît le plus souvent tardivement, après deux à six mois et s’accentue progressivement.

Pierre Marie et Astié, en 1897, observent un cas semblable et proposent le nom de cyphose hérédo-traumatique.

La lésion, à la radiographie, se présente comme une néoformation osseuse qui donne « un aspect moniliforme au grand ligament vertébral commun antérieur, localisé au siège de la

cyphose ».

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Mais la cyphose hérédo-traumatique n’est peut-être pas très éloignée de la maladie de Kümmell : il y a sans doute un élément certain de prédisposition dans le premier cas, mais, en présence d’une même évolution clinique, suivant les trois mêmes stades, il serait assez surprenant que ces deux affections soient de nature différente : aussi peut-on considérer la cyphose hérédo-traumatique comme une variété étiologique de la maladie de Kümmell.

L'insuffisance vertébrale, isolée par Schanz en 1907, étudiée en France par Denucé en 1910, est une affection assez mal définie survenant chez des adolescents, quelquefois à la suite d'un traumatisme. Elle se caractérise surtout par une fatigue du dos et une douleur spontanée et provoquée d'un grand nombre de vertèbres. La colonne vertébrale demeure souple et prend souvent une attitude en cyphose.

Mais l’examen radiographique est absolument négatif et, signe pathognomonique pour Denucé, la pression du corps vertébral à travers l’abdomen serait douloureuse.

Certaines maladies nerveuses organiques peuvent agir secondairement sur le rachis. On observe alors le développement de spondylites déformantes dites symptomatiques, parfois après un traumatisme. Mais l'examen clinique évitera toute confusion avec la maladie de Kümmell et permettra de reconnaître le tabès, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, etc.

Dans la forme de syringomuyélite traumatique décrite par Guillain, il s'agit de sujets qui, ayant subi un violent traumatisme, reprennent leurs occupations complètement guéris. Deux ou trois ans après, tls présentent les signes d’une syringomyélie avec cypho-scoliose, Mais les symptômes de l'affection nerveuse, la dissociation de la sensibilité, faciliteront la distinction avec la maladie de Kümmel. ;

I est parfois difficile au début de différencier la maladie de Kümmell du cancer verlébral : dans ces deux affections, on note en ellet de la douleur et une gibbosité. Il faut alors rechercher l'existence du néoplasme primitif dont la localisation rachidienne est le plus souvent une métastase. De plus, la

ER, ra

radiographie montrera une vertèbre effondrée, qui s’aplatit, diminue de hauteur jusqu’à ne plus être parfois qu'une mince lame (vertèbre en galette). Plus tard, le teint jaune paille, la cachexie rapide, mettront sur la voie du diagnostic du cancer.

Au début de la troisième phase, avant l'apparition de la gibbosité, le diagnostic est toujours délicat du fait de l'existence des seules douleurs : om peut accuser le blessé de simulation, il faudra éliminer les névralgies intercostales et sciatiques, le rhumatisme, qui est changeant, mobile, les lésions de voisinage, pleurile, etc.

Mais, le plus souvent, dans la pratique, le diagnostic de maladie de Kümmell-Verneuil se pose surtout avec trois affections : le mal de Pott, la platyspondylie et les névroses rachidiennes.

Il ne semble pas qu'on puisse rejeter l'existence d’une tuberculose vertébrale par le seul fait que la lésion aurait évolué à la suite d’un traumatisme. Il existe, en effet, des cas où, consécutivement à un choc, on voit survenir chez un sujet jusque-là fort bien portant des lésions tuberculeuses, osseuses ou ostéo-articulaires.

En général, chez le pottique, on peut trouver des signes généraux d’un terrain bacillaire : amaïgrissement, état fébrile sous l'influence de la fatigue; quelquefois il existe des localisations extravertébrales de la tuberculose : sommets pulmonaires, médiastin, paquets ganglionnaires.

L'examen radiographique fournit habituellement des signes précis : tassement du corps vertébral, dont les contours sont peu nets, et surtout pincement du disque intervertébral. Parfois même, on voit des ombres paravertébrales en fuseaux, signature de décollements par formation d’abcès qui, par leur situation, ne peuvent fuser au loin dans les gaines des muscles. Cependant l’abcès ne peut se révéler que tardivement et rester pendant longtemps invisible aux rayons X. De plus, bien que ces faits soient exceptionnels, Sorrel et Mme Sorrel-Dejérine ont rapporté à la Société de neurologie l’histoire d’un enfant