Contribution à l’étude des tumeurs des méninges rachidiennes

Vers la fin de l’année dernière, mourait dans le service de M. Raymond, à l’hôpital Lariboisière, un malade chez lequel on avait porté le diagnostic de compression médullaire; l’autopsie fit en effet découvrir sous la dure-mère une tumeur assez volumineuse comprimant la moelle au niveau de la région dorsale inférieure. C’est à cette occasion et d’après les conseils de notre excellent maître que nous avons résolu d’entreprendre, au double point de vue clinique et chirurgical, l’étude des compressions médullaires d’origine méningée.

Nous avons pu enfin, grâce à notre collègue et ami Morax, que nous ne saurions trop remercier de son extrême obligeance, examiner une autre tumeur méningée provenant d’une femme morte à la Salpêtrière, et dont nous donnons plus loin l’observation inédite.

La compression lente de la moelle a fait l’objet de nombreuses descriptions, mais toutes les causes y sont confondues, et les tumeurs des méninges y passent souvent inaperçues, derrière le mal de Pott

ou le cancer vertébral. Parmi les divers auteurs qui ont étudié spécialement cette question nous devons citer : Gull. Byrom-Bramwell, Gowers, Leyden, Cruveilliier, Brown-Séquard, Charcot, Vulpian. Il y a peu à ajouter encore aujourd’hui à la remarquable leçon du professeur Charcot. Vouloir faire un historique complet et rappeler tout ce qui a trait à cette question, serait faire l’énumération aussi fastidieuse qu’inutile de toutes les observations parues jusqu’ici et accompagnées de commentaires plus ou moins judicieux. Nous devons pourtant une mention spéciale aux mémoires de Masse et de Borglierini.

En ce qui concerne l’anatomie pathologique, les auteurs sont très sobres de détails, comme nous le verrons; les méninges cérébrales ont absorbé toute l’attention des anatomo-pathologistes.

Les tumeurs des méninges qui constituent pourtant la plus grande partie des tumeurs intra-raçhidiennes méritent d’être étudiées à part, surtout depuis que le mémoire de Ilorsley et Gowers est venu éclairer d’un jour tout nouveau ce coin si sombre de la pathologie nerveuse. Le 9 juin 1887 en effet Ilorsley pratiquait sa première trépanation rachidienne pour tumeur des méninges et obtenait un succès complet, qu’il faisait connaître quelques mois après (1888). Mais hâtons-nous de dire que dès le 9 novembre 1886 (7 mois avant Ilorsley) M. Bazy faisait l’extirpation d’un kyste hydatique du canal vertébral comprimant la face postérieure de la dure-mère etla queue de cheval. La malade qui allait très bien les premiers jours succomba le 31 novembre à des accidents de néphrite suppurée déterminée très vraisemblablement par des cathétérismes intempestifs pratiqués par la garde-malade, à l’insu du chirurgien. L’observation a été présentée, avec un autre cas de trépanation simplement exploratrice, au dernier congrès de chirurgie (1891) ; on la trouve relatée avec tous ses détails dans le compte rendu des séances. Depuis, d’autres chirurgiens sont venus apporter de nouveaux faits que nous relatons à la fin de ce travail ; citons :

MacEwen, 1888 — R. Abbe, 1889 — Dercum et White, 1889 — Lloyd et Deawer, 1890 — Pescarello, 1890 — Roy et Kelley 1890.

Ces quelques noms avec les dates qui les accompagnent constituent pour ainsi dire toute l'histoire de la trépanation rachidienne dans le

cas qui nous occupe (i). Il faut savoir pourtant que l’ouverture du canal rachidien a été pratiquée dans des cas analogues à une époque déjà très éloignée de nous (Lecat, 1751, Reydellet, Johnson, 1856). Mais ce sont là des interventions absolument atypiques qui n’ont rien de comparable aux opérations actuelles.

Le traitement chirurgical appliqué dans ces cas peut modifier d’une façon très heureuse assurément le pronostic, mais les progrès de la chirurgie sont ici, comme dans beaucoup d’autres cas, tributaires des progrès de la clinique.

Pénétré de cette idée, nous commencerons par l’étude anatomopathologique et symptomatique des néoplasmes méningés, nous n’aborderons qu’en dernier lieu leur traitement chirurgical.

Qu’il nous soit permis avant d’aller plus loin dans cette étude, d’adresser nos remerciements à tous nos maîtres dans les hôpitaux.

A MM. Dumontpallier et Moutard-Martin, nos premiers maîtres.

A M. J. Simon, dont l’enseignement clinique si autorisé nous a été des plus profitable pendant l’année d’internat que nous avons passée dans son service à l’hôpital des Enfants-Malades.

A MM. Terrier et Lucas- Championnière dont nous avons eu le bonheur d’être l’interne. Nous confondrons dans un même sentiment de reconnaissance le souvenir de ces deux maîtres dont nous n’oublierons jamais le précieux enseignement.

A MM. Richelot, Marchand, Chauffard, Merklen, Barié, Kirmisson, Huchard, Bonnaire, Netter, Chantemesse, Josias.

Nous aimons à témoigner à M. Bar toute notre gratitude pour le bienveillant accueil qu’il nous a fait dans son service d’accouchement, où nous avons pu acquérir de si utiles connaissances.

Nous remercions tout particulièrement M. Raymond de son extrême bienveillance à notre égard pendant le courant de nos études ; c’est sur son indication que nous avons entrepris ce travail et ses conseils éclairés ont singulièrement facilité notre tâche.

M. le professeur Le Fort a bien voulu nous accueillir déjà comme interne dans son service, et accepter aujourd’hui la présidence de

(1) Voir pour l’historique de la trépanation rachidienne en général :

Bkoca. Chirurgie du rachis. Gaz. hcbdom., 1890, p. 75.

Chipault. De la trépanation rachidienne. Gaz. hôpitaux, 1890,809.

notre thèse, c’est là un double honneur dont nous ne saurions trop le remercier.

Nous sommes heureux de pouvoir témoigner toute notre reconnaissance.[à nos amis îCouder, Chartier, Aldibcrt, Lantzenberg, Tucker dont la connaissance' des langues étrangères a été pour nous d’un précieux secours.

Que nos amis Nageotte, Morax et Vincent veuillent bien agréer nos plus sincères remerciements.

Anatomie pathologique.

Préliminaires. — < Les causes de compression de la moelle épinière se divisent naturellement en trois grandes classes : compressions d’origine médullaire, méningée et extra-méningée (1). Encore les néoformations médullaires forment-elles une classe un peu à part; par leur mode de propagation, elles détruisent le tissu qu’elles envahissent, en même temps qu’elles compriment les faisceaux médullaires qui les entourent. Certaines tumeurs médullaires pourtant paraissent rester toujours bien circonscrites, encapsulées et agir sur les tissus qui les entourent par simple refoulement à l’exemple des tumeurs bénignes développées dans les autres tissus de l’économie. Adamkiewicz a publié en 1882 dans les Archives de neurologie un exemple remarquable de sarcome vrai, à cellules jeunes, encapsulé, développé aux dépens de la substance grise de la corne antérieuregauclie ; cette tumenr qui s’étendait du 5e au 7e nerf cervical avait écarté et comprimé les divers éléments delà moelle sans les détruire ni interrompre leur fonctionnement; elle fut trouvée par hasard à l’autopsie d’un jeune homme de 16 ans mort avec des symptômes de rage.

Dans le groupe des tumeurs extra-méningées, rentrent d’abord celles développées dans le tissu cellulo-graisseux périméningé. Elles sont assez rares en dehors de quelques lipomes et des kystes bydatiques surtout qui fournissent le plus sérieux contingent. Viennent ensuite les altérations du canal osseux, le cancer presque toujours secondaire, l’enchondrome, la tuberculose, etc. Arrivent enfin les causes décompression d’origine extra-rachidienne, envahissant secondairement le canal soit par usure des vertèbres, comme les anévrysmes, soit par destruction des parois du canal comme certaines tumeurs,

(I) Voir 1 index bibliographique pour les différentes indications qui ne se trouvent pas dans le texte.

soit, enfin par pénétration brusque ou lente dans le canal rachidien, à travers les trous de conjugaison, à l’exemple des hydalides.

Les tumeurs d'origine méningée se développent sur la dure-mère, 1 arachnoïde ou la pie-mère dans un ordre de fréquence que nous tâcherons de déterminer dans la suite; si elles se distinguent bien du groupe précédent par leur origine, leur évolution, elles s’en rapprochent beaucoup au point de vue symptomatique; c’est pourquoi nous avons tenu à établir dès le début cette division à laquelle nous devrons faire encore allusion au chapitre consacré à la symptomatologie et au diagnostic.

L’étude anatomo-pathologique des tumeurs des méninges rachidiennes est confondue dans les traités classiques avec celles des tumeurs des méninges crâniennes beaucoup plus fréquentes du reste et par suite plus faciles à étudier. Malgré celte analogie il est encore bien difficile aujourd’hui de donner une classification histologique précise de ces néoplasmes. Les observations n’en sont point rares à la vérité, et nous avons pu en réunir un certain nombre ; mais la plupart déjà anciennes manquent de détails microscopiques et sont publiées sous la rubrique assez vague de cancer, de squirrhe, de fongus, etc., des méninges. Parmi celles qui sont plus récentes, il en est peu qui présentent une étude histologique suffisante et leur titre anatomique change souvent, suivant les différents auteurs qui se sont occupés successivement de la question.

Nous nous contenterons dans ce chapitre, évitant de soulever des questions d’ordre purement théorique qui nous entraîneraient loin de notre sujet, de faire une étude anatomique et topographique surtout des néoplasmes que l’on peut rencontrer dans les méninges rachidiennes, de mettre en lumière leur situation, leurs rapports avec les méninges et la moelle, la facilité plus ou moins grande de leur ablation, tous points qui nous paraissent présenter un intérêt de premier ordre pour le chirurgien.

M. le professeur Charcot dans le remarquable chapitre qu il consacre à la compression lente de la moelle, signale parmi les tumeurs les plus fréquentes des méninges rachidiennes :

1° Les diverses variétés du sarcome, fuso-cellulaire et globo-cellu-

laire ;

2° Le psammome ou tumeur arénacée, sarcome angiolithique (Cornil etRanvier).

Viennent ensuite les kystes parasitaires et enfin les néoplasmes inflammatoires, pachyméningite interne, quelquefois hémorrhagique, et pachyméningite cervicale hypertrophique.

Voici comment s’exprime Lancereaux dans son Atlas d’anatomie pathologique : « Les tumeurs de la moelle épinière, comme les tumeurs encéphaliques, diffèrent selon qu’elles occupent les enveloppes ou le parenchyme médullaire. Les tumeurs des enveloppes identiques pour ainsi dire dans le canal rachidien et dans la boîte crânienne, intéressent soit la dure-mère, soit l’arachnoïde, soit la pie-mère... Décrites par Lebert sous le nom de tumeurs fibroplastiques ou sarcomateuses intracrâniennes, ces productions sont rangées par les auteurs allemands dans la classe des sarcomes et Virchow, prenant en considération leur tendance à l’incrustation calcaire, leur a donné le nom de psammomes. En France le professeur Robin en fait l’épithéliome des séreuses, tandis que MM. Ranvier et Cornil les désignent sous le nom de sarcomes angiolithiques. Quoi qu’il en soit de ces dénominations, il faut, au point de vue clinique, reconnaître que ces nouvelles formations, dont l’accroissement est lent, mais graduel, ont peu de tendance à subir la dégénérescence graisseuse, à rétrograder et à disparaître, toutefois leur développement peut être arrêté par une incrustation de sels calcaires. »