DES DIFFÉRENTES ESPÈCES DE TUMEURS

« Le carcinome et Y épithèliome, disent Cornil et Ranvier (Hist. « path. vol. I, p. 688) sont très rares dans les méninges où ils sont « presque toujours secondaires. »

Dans les recherches que nous avons faites, nombre de cas sont désignés vaguement par les anciens auteurs sous le nom de cancer ou de squirrhe, mais d’après les descriptions qui accompagnent ces cas on voit que ces tumeurs rentrent dans la classe des sarcomes.

Quant au cancer secondaire, qui n’est point rare dans les parois osseuses du canal vertébral, il paraît se développer bien rarement dans les méninges rachidiennes exclusivement, car parmi les observations assez nombreuses que nous avons compulsées, nous n’avons pu en trouver un cas bien net.

Sarcome. — Longtemps confondu ici avec le cancer, il constitue la classe de tumeurs de beaucoup la plus importante tant par sa fréquence que par les diverses formes qu’il peut revêtir dans cette région.

D après certains auteurs le sarcome serait relativement rare dans la dure-mère et l’arachnoïde ; on l’y rencontre pourtant avec une certaine fréquence, beaucoup moins grande il est vrai que dans la piemère où il revêt une forme spéciale dans nombre de cas.

« lies sarcomes névroglique et angiolithique, d’après Cornil et Ranvier, peuvent se rencontrer dans les méninges rachidiennes. » Mais à côté de ces deux formes dont la première parait rare, et dont la seconde plus fréquente a ici un caractère bien tranché, on retrouve dans les descriptions un certain nombre des variétés ordinaires du sarcome, surtout les formes fasciculée ou fuso-cellulaire, et encéphaloïde ou globo-cellulaire.

Le sarcome névroglique ( Cornil et Ranvier), gliome, gliosarcome ( Virchow ) est une tumeur constituée par de petites cellules de 6 à 12 [x avec noyau et masse protoplasmique peu considérable. Autour de ces cellules on voit un fin réticulum constitué de fibrilles très ténues unies entre elles. D’après M. Cornil « on ne voit jamais de réticulum sur des pièces fraîches, mais seulement après qu’elles ont été durcies par l’acide chromique et l’alcool ».

Ce serait là une formation tout à fait artificielle que l’on peut rencontrer dans certains sarcomes ordinaires, et l’on ne devrait voir dans les gliomes que des sarcomes dont le tissu a une tendance à l’organisation vers la névroglie. La névroglie du reste dont on a fait du tissu cellulaire lâche, se rapprocherait en principe du stroma du sarcome ordinaire. Mais aujourd’hui où l’on tend à considérer la névroglie comme un tissu à part bien différencié, l'idée qu’on se faisait du gliome change tout à fait, et l’on ne peut plus le ranger parmi les tumeurs conjonctives et en faire pour ainsi dire une variété de sarcome. C’est là une conception développée tout récemment, d’une façon très remarquable, par M. Bard ( Arch . phys., 1885).

Les cas de sarcome névroglique que nous avons pu recueillir sont du reste peu nombreux. Un des rares cas que nous puissions classer dans cette catégorie est une observation de Martineau présentée à la Société anatomique en 1805, avec examen histologique de la tumeur

fait par M. Cornil. La tumeur était constituée par des myélocytes en grande quantité comme éléments prédominants : beaucoup de ces éléments étaient compris dans une trame lumineuse à fibrilles très minces. Ce tissu formait à la périphérie une couche plus épaisse. Il est probable que le néoplasme avait son origine dans l’arachnoïde; il était indépendant de la dure-mère et de la pie-mère.

L’observation inédite que nous donnons à la fin du second chapitre, nous paraît aussi présenter un exemple de sarcome névroglique. La tumeur dans ce cas était kystique, et dans un point de son épaisseur on voyait une hémorrhagie très nette. Il n’est pas rare en effet, de voir le sarcome névroglique se ramollir au centre et subir la dégénérescence graisseuse, ce qui au premier abord peut lui donner, dans les centres nerveux surtout, une vague ressemblance avec un gros tubercule. Dans notre cas enfin, la friabilité des capillaires, leur défaut de paroi propre explique facilement la production de foyers hémorrhagiques dans ces néoplasmes.

Le sarcome angiolithique (Cornil et Ranvier) ou psammome (Virchow), tumeur arénacée, etc., est bien plus fréquent que le sarcome névroglique, c’est la tumeur véritablement spéciale aux méninges. « Cornil et Ranvier le décrivent comme un sarcome vrai, constitué comme élément fondamental, par des cellules aplaties, minces, de dimension colossale et de forme irrégulière... Ces cellules ressemblent aux cellules endothéliales des veines et ont fait considérer par Robin la tumeur dans sa totalité comme un épithéliome ; mais comme elles ne sont pas soudées les unes aux autres, elles manquent du caractère essentiel qui définit pour nous F épithéliome. Ces néoplasmes se distinguent encore bien nettement de toute tumeur épithéliale parce que leurs vaisseaux sont directement en rapport avec les cellules, ce qui n’existe jamais pour les éléments épithéliaux, pas plus à l’état pathologique qu’à l’état physiologique. » Les petits grains crétacés ne seraient non plus, d’après Cornil et Ranvier, que des bourgeons vasculaires pédiculisés et incrustés secondairement de sels calcaires au lieu d’être, comme le pensait Wircliow, « un simple peloton de cellules comparables aux globes épidermiques, au centre desquels il se produirait une infiltration calcaire ». Le désaccord existe surtout au sujet de la pathogénie.

Dans son traité d anatomie pathologique M. Raymond s’exprime

ainsi sur cette question : « Classées par Cornil et Ranvier dans le cadre des tumeurs sarcomateuses ; classées par Robin, Virchow et la plupart des auteurs allemands actuels, dans le cadre des tumeurs épithéliales, elles nous semblent devoir se rattacher, en effet, à ce dernier ordre des tumeurs.

Ce sont les tumeurs épithéliales des séreuses de Robin. On ne les rencontre qu’à la surface des membranes du cerveau normalement recouvertes d’un épithélium ; en un mot dans l’intérieur de la cavité sus-arachnoïdienne.

Ce sont des tumeurs pédiculées, constituées par un pédicule supportant une masse arrondie, globuleuse, qui est composée de cellules aplaties concentriques, à noyau petit, à protoplasma transparent. Le plus souvent il existe un ou plusieurs vaisseaux à l’intérieur du bourgeon, absolument comme dans les épithélioma papillaires de la peau ou des muqueuses. D’autres fois, il n’existe pas de vaisseaux et la masse présente tous les caractères de ce que l’on appelle des globes épidermiques, formation caractéristique des tumeurs épithéliales. »

Le désaccord existe on le voit au sujet de la formation et de la constitution des masses globuleuses incrustées ou non de sels calcaires, masses qui pour les uns ( Cornil ) auraient un point de départ uniquement vasculaire et qui pour les autres ( Virchow , etc.) seraient des formations d’origine purement épithéliale et donnerait à la tumeur son caractère spécial.

Pour ce qui est du siège et du mode de développement ; il ressort assez nettement de l’examen des observations publiées, bien que le fait soit souvent mal spécifié, que ce genre de tumeur se développe surtout sur les deux feuillets de l’arachnoïde dont l’un est intimement uni et appartient pour ainsi dire à la dure-mère.

Nous n’avons point trouvé d’exemple de sarcome angiolithique dont l’origine soit nettement rapportée à la pie-mère.

Ces tumeurs sont ordinairement bien circonscrites, ovalaires ; leurs dimensions varient de 3 à 4 cent, de long sur un centimètre et demi de large. Leur couleur est grise, leur consistance souvent peu ferme. Elles sont rarement kystiques. Insérées sur la face interne de la duremère ou sur l’arachnoïde, en rapport le plus souvent avec les parties latérales ou postéro-latérales de la moelle, elles sont nettement distinctes de cet organe et de la pie-mère, séparées qu’elles sont des

parties voisines par un épaississement de leur stroma formant à la périphérie une sorte d’enveloppe qui peut singulièrement faciliter leur ablation. Leur insertion sur les méninges se fait ordinairement sur une surface assez étendue à l’aide d’un tissu assez lâche, parfois par un pédicule grêle.

Nous avons trouvé, sur 47 observations de sarcome des méninges, 12 cas de sarcome angiolithique, dont 8 développés à la face interne de la dure-mère et 4, dont un kystique, sur l’arachnoïde viscérale. La plupart de ces faits sont rapportés sous les noms de tumeurs arénacées, de psammomes, d’endothéliomes de l’arachnoïde.

Dans un seul de ces cas ( Blonclet . Soc. anat., 1859, p. 67), la tumeur avait pris un développement inusité, elle entourait la moelle et s’étendait depuis la 11e dorsale jusque deux travers de doigt au-dessous du commencement de la queue de cheval. On trouvait aussi sur les cordons nerveux qui forment la queue de cheval 5 à 6 petits renflements ovoïdes blancs, du volume d’un pois et de constitution identique à celle de la tumeur. Mais ici le néoplasme développé sur le feuillet viscéral de l’arachnoïde avait envahi la pie-mère et se rapprochait par son mode de développement plus diffus, sa tendance à envahir les méninges sur une grande étendue, d’une variété de sarcome de la piemère que nous allons étudier.

A côté des sarcomes névroglique, et angiolithique formant deux classes bien à part, nous trouvons une série de faits où sont décrites différentes variétés de sarcome.

Nous trouvons d’abord le sarcome fasciculé, sarcome dur ou fusocellulaire des Allemands, la tumeurfibroplastique de Robin et Lebert. 11 offre ordinairement uneconsistance assez ferme, est nettement limité, avec une capsule le séparant des organes voisins ; presque toujours unique, il ne présente point de tendance à la généralisation. Il se développe sur la dure-mère, sa face interne surtout, sur l’arachnoïde, le tissu sous-arachnoïdien, plus rarement sur la pie-mère. 11 est aussi possible que quelques-unes de ces tumeurs aient leur origine dans le ligament dentelé. Le fait est signalé dans une observation de Baïerlacher à propos d’un cysto sarcome qui du reste adhérait à la duremère. Il est bien difficile de se prononcer sur ce détail. Mais nous ne serions pas loin d’admettre la réalité de ce fait dans certains cas de néoplasmes développes sur les côtés de la moelle et logés pour ainsi

dire entre les racines nerveuses repoussées en avant et en arrière.

La base d’implantation da sarcome fasciculé est ordinairement assez large, mais il peut ne tenir aux membranes que par un pédicule assez mince. Son volume comme celui du sarcome angiolithique ne dépasse guère 4 à 5 cent, de long sur 1 cent. 1/2 ou 2 de large, On trouve quelquefois dans son intérieur un ou plusieurs kystes à parois inégales, souvent parcourus par des brides et remplis d’un liquide louche ou plus ou moins coloré par du pigment sanguin; ces kystes du reste ont le plus souvent pour origine une hémorrhagie interstitielle ancienne.

Le sarcome encéphaloïde (Cornil et Ranvier), sarcome mou ou globo-cellulaire des auteurs allemands, tumeur embryoplastique de Robin, est loin d’être rare aussi. Ces tumeurs de consistance beaucoup moindre, molles, pulpeuses, de couleur grisâtre, sont constituées par des éléments cellulaires, petits, ronds, irréguliers; elles sont parcourues par de nombreux vaisseaux à parois très friables, aussi leur rupture n’est-elle pas rare. De là formation, comme dans la variété précédente, de kystes contenant soit du sang dont les éléments sont dégénérés, soit du liquide plus ou moins visqueux, épais, chargé d’éléments en voie de régression.

Cette catégorie de tumeurs ne se comporte pas tout à fait commela précédente. Nous trouvons bien des sarcomes encéphaloïdes nettement circonscrits formant comme le sarcome fasciculé une tumeur unique bien distincte, implantée, soit sur la dure-mère, soit sur l'arachnoïde, mais le plus grand nombre de ces néoplasmes se développe sur la pie-mère ou dans le tissu sous-arachnoïdien. Us prennent souvent une marche spéciale, envahissent en nappe de proche en proche la membrane enveloppante de la moelle, arrivent à former sur une étendue plus ou moins grande de cet organe, ou sur toute sa longueur quelquefois, une couche de 5 à 6 mill. et plus d’épaisseur ; ils forment une gouttière antérieure ou postérieure plus ou moins irrégulière ou bien enveloppent complètement la moelle. D’autres fois leur envahissement ne se fait pas seulement en hauteur d une façon continue, mais de nouveaux bourgeons se développent isolément loin du point de départ.’ On trouve alors par exemple la pie-mère rachidienne envahie dans une grande étendue etd autres plaques disséminées soit sur la queue de cheval, soit sur les enveloppes cérébrales

ou clans les centres nerveux. Mais cette généralisation se fait sur place en continuité avec les méninges et dans aucun cas nous n avons vu signalée une tumeur analogue dans un autre organe éloigné. Dans certains cas pourtant ce néoplasme, en meme temps qu il se développe en hauteur et envahit rapidement la pie-mère, tend à se porter vers l'extérieur et forme en un ou plusieurs points une grosse tumeur. Celle-ci perforant les méninges, repousse les arcs vertébraux, les altère ou les détruit, et arrive à faire saillie presque sous la peau dont elle peut môme amener l’ulcération, source d hémorrhagies diffuses souvent redoutables. C’est ainsi qu’il faut, croyons-nous, interpréter deux cas rapportés par Ollivier et Abercrombie sous le nom de fongus et de tumeur fibro-plastique des méninges.

Le corollaire obligé de ce mode de développement, de cet envahissement rapide et étendu est une marche rapide aussi des symptômes et un mélange de phénomènes vagues médullaires, et quelquefois cérébraux, qui rendent le diagnostic très difficile et amènent à confondre cliniquement cette néoplasie avec des affections qui n’ont guère de rapport avec elle ; telles la méningite tuberculeuse, la méningo-myélite aiguë, etc.

C’est là un fait anatomo-pathologique qui nous a paru intéressant à mettre en relief et qui paraît être peu connu. Parmi les différents auteurs que nous avons consultés à ce sujet, Lancereaux est le seul qui y fasse allusion en quelques mots (Anat. pa th., page 458). « Généralement unique, les tumeurs de la dure-mère spinale ren- « ferment assez souvent des corpuscules calcaires, d’où leur est venu « la fausse dénomination de psammomes. Les tumeurs de la pie-mère « et de l’arachnoïde sont uniques, ou se généralisent à une plus ou « moins grande étendue du système nerveux ; elles envahissent rare- « ment d’autres tissus. Elles différent de celles de la dure-mère par « une moindre tendance à l’imprégnation calcaire et par une plus « grande tendance à se généraliser. »

Sur 33 cas de sarcome qui d’après l’analyse des observations paraissent appartenir aux deux classes que nous venons d’étudier, nous trouvons :

Dure-mère : 7, — 4 sarcomes durs fasciculés dont 2 cysto-sarcomes et 3 tumeurs encéphaloïdes développées sur la face externe de la duremère. L’une formait un long demi-cylindre sur la moitié inférieure de O.

la région dorsale, entre la dure-mère et les vertèbres (Brown- Séquard, Oré); l’autre (Abercrombie) un peu moins étendue en hauteur s insinuait entre les lames des 4° et 5e vertèbres dorsales pour former à ce niveau une tumeur assez volumineuse de chaque côté de la crête épineuse dans la gouttière vertébrale.

Arachnoïde : 8, dont 7 sarcomes circonscrits, 2 accompagnés d une ou plusieurs autres petites tumeurs sur la queue de cheval et 1 généralisé; 3 d’entre eux sont développés dans le tissu sous-arachnoïdien : le 1er unique circonscrit, le 2e accompagné de tumeur semblable dans la queue de cheval, le 3e sarcome encéplialoïde généralisé à toute la hauteur de la moelle avec production de même nature dans le lobe moyen du cervelet.

Pie-mère : 18, dont 8 circonscrits uniques, pouvant rentrer dans la catégorie des sarcomes durs, bien que quelques observations soient très vagues à ce sujet.

Le 9e est un sarcome fasciculé de la pie-mère cérébro-spinale et des nerfs, constitué par une multitude de petites tumeurs disséminées sur ces organes (Lancereaux).

Les 9 autres sont des exemples de sarcome encéphaloïde généralisé à la pie-mère, à évolution rapide, et se développant sur de jeunes sujets entre 5 et 20 ans environ, caractère qui les distingue des autres variétés de sarcome qui sont au contraire l’apanage de l’âge mûr.

Fibromes. Myxomes. — Après le sarcome viennent deux ordres de tumeurs moins nombreuses, mais néanmoins fort importantes. Ce sont les fibromes et les myxomes et certaines tumeurs mixtes avec prédominance de tel ou tel élément fondamental, et que l’on trouve désignées dans les observations sous le nom de iibro-sarcome et de fibromyxome.

Le fibrome constitue ordinairement une tumeur assez dure, régulière, bien nettement circonscrite, avec un épaississement capsulaire qui L isole nettement des parties voisines. Son volume ne dépasse guère un œuf de pigeon; son point d'implantation ordinairement peu étendu doit rendre son ablation possible et souvent facile.

Sur une coupe il a un aspect blanc grisâtre et quelquefois son centre est occupé par une excavation kystique.

Dans le fibrosarcome qui a le même aspect macroscopique on

trouve à côté du stroniu fibro-conjonctif bien plus abondant que dans le sarcome ordinaire, les éléments cellulaires caractéristiques de ce dernier.

Sur les 8 cas de fibrome ou de fibro-sarcome que nous avons pu réunir nous trouvons :

1° Pour la dure-mère, 1 fibro-sarcome et 4 fibromes, tous développés à sa face interne, à l’exception d’un fibrome observé par Lebert et qui était implanté sur la face externe de cette membrane. Parmi les fibromes on trouve une tumeur kystique et un exemple rapporté par Vast de fibrome généralisé aux méninges cérébro-spinales et aux nerfs. Dans ce cas on voyait, avec une tumeur volumineuse sur 1 hémisphère droit, une série de petites tumeurs du volume d’un pois ou d’une olive appendues à la face interne de la dure-mère et développées sur l’enveloppe des nerfs.

2° 3 fibro-sarcomes de la pie-mère, uniques circonscrits ; pour deux de ces tumeurs le défaut d’adhérence avec la moelle est nettement spécifié.

Ici comme on le voit la prédominance de ces tumeurs sur la duremère est très nette; c’est un point qui a son importance au point de vue de l’intervention chirurgicale.

Les myxomes et les fibro-my xomes présentent beaucoup d’analogie avec les tumeurs précédentes comme volume et comme mode de développement, mais ils en diffèrent totalement par leur consistance et leur tendance beaucoup plus grande aux formations kystiques. Leur structure qui ne paraît pas avoir dans les méninges de particularité bien spéciale, explique du reste cette tendance aux transformations kystiques soit par rupture vasculaire et hémorrhagie, soit souvent aussi par dégénérescence des éléments du centre de la tumeur et formation consécutive de cavités. Les deux processus du reste sont loin de s’exclure et peuvent contribuer au même résultat.

Sur 9 cas de fibro-myxome ou de myxome on trouve :

1° 4 fibro-myxomes de l’arachnoïde dont 3 kystiques. Parmi ces derniers, figure le fibro-myxome kystique enlevé par Horsley en 1887 après trépanation du canal rachidien.

2° 1 myxome développé à face interne de la dure-mère, et 1 myxome d’origine indéterminée.

3° 3 myxomes de la pie-mère dont l’un creusé de plusieurs petites

cavités kystiques à contenu amorphe ou granulo-graisseux était situé sur la queue de cheval et traversé par plusieurs troncs nerveux. Ce cas rapporté par llorsley sous la rubrique de myxome de la piemère, a été publié par le D1' Benjamin, de Hambourg, sous le nom de névrome des méninges rachidiennes.

Ce fait est difficilement admissible aujourd’hui et il serait plus logique de supposer que la tumeur avait simplement pour point de départ la gaine des troncs nerveux qui la traversaient et que les éléments nerveux que l’on a pu y trouver provenaient de ces nerfs. Il n’est pas rare du reste de rencontrer des tumeurs développées soit sur les troncs nerveux qui constituent la queue de cheval, soit sur les racines rachidiennes ; nous en rapporterons quelques exemples intéressants dans le cours de cette étude.

Lipome. — Cette tumeur peut naître dans le tissu cellulo-graisseux périméningé, mais elle se développe aussi aux dépens des méninges rachidiennes, et, plus spécialement, de la pie-mère ou du tissu sousarachnoïdien. 11 faudrait pour expliquer ce fait, pense Virchow, considérer ce tissu comme un panicule adipeux imparfait. Les productions lipomateuses sont bien connues dans la pie-mère cérébrale et dans le tissu qui l’unit à l’arachnoïde. Meckel, VirchoAV, Cruveilhier, Parrot, etc., en rapportent de curieux exemples. Dans le rachis ces tumeurs sont de volume variable, depuis 2 cent, de long jusqu’à 12 centimètres. Ordinairement entourées d’une capsule bien nette et non adhérentes à la moelle, elles sont facilement énucléables. Elles se développent lentement et chez de très jeunes sujets, 2 à 5 ans en moyenne. Athol Johson rapporte l’observation d’un nouveau-né chez lequel existaient deux tumeurs lipomateuses l’une intra, l’autre extraméningée, réunies par un pédicule à travers la dure-mère et présentant à l’examen extérieur l’aspect d’un spina-bifida. L’enfant fut opéré.

Outre ce cas un peu complexe nous avons trouvé deux autres exemples bien nets de lipome unique circonscrit des leptoméninges.

Gowers rapporte un cas de myolipome chez un malade mort de tabes. On trouva au niveau du cône médullaire une tumeur ronde d un demi-pouce d’étendue dans tous les diamètres, constituée histologiquement par des cellules adipeuses et des fibres musculaires striées.

L’auteur fait remarquer dans ce cas que la sclérose des cordons postérieurs pourrait bien être consécutive au développement du myolipome. On s’explique moins la présence de cette tumeur à fibres striées dans les méninges.

Citons enfin ici un cas de myxome lipomateux rapporté par Virchow; le néoplasme avait envahi les méninges cérébro-spinales et le nerf crural.

A côté de ces tumeurs uniques en leur genre, nous placerons quelques exemples de néoformations très rares qui du reste, par certains de leurs caractères, devraient plutôt prendre place à côté des sarcomes.

Hodenpyl a publié en 1888, sous le titre de Acléno-sarcome de la dure mère spinale, l’observation d’un homme de 38 ans chez lequel on a trouvé au niveau des 8e et 9e vertèbres dorsales une tumeur comprimant la partie postéro-latérale de la moelle et implantée sur la face externe delà dure-mère. Elle était constituée en majeure partie par un tissu d’apparence sarcomateuse, modérément dense ; dans le reste de son étendue et par points, le néoplasme présentait une série de tubes ou d'espaces longs, étroits, ramifiés et anastomosés, revêtus de cellules polyédriques, cuboïdes ou cylindriques, au milieu d’un stroma de tissu conjonctif lâche. Bien que par places l’irrégularité de ces pseudo acini rendît l’interprétation de la coupe difficile, la présence constante d’une lumière et la distribution des cellules qui la tapissaient, donnait à cette partie de la tumeur les caractères d’un adénome. A noter aussi de petites masses de tissu ostéoïde éparpillées dans les parties sarcomateuses, spécialement dans les points où le tissu fibreux était plus abondant. L’auteur explique ici la présence de ces points ostéoïdes par la possibilité de formations calcaires que l’on rencontre souvent dans les sarcomes des méninges. 11 invoque enfin l'hypothèse de Conheim pour expliquer à cette place la présence de cette tumeur complexe et sans analogie de structure avec le tissu qui lui avait donné naissance.

Il est à peine besoin de faire remarquer ici combien cette tumeur assez dense, bien limitée, située à la face externe de la dure-mère et dans sa moitié postérieure était favorable à l’intervention chirurgicale.

Julius Taube a relaté en 1887, un cas de lymphangiome de la pie-

mère rachidienne qui rosie unique jusqu’ici. Un cas analogue a pourtant été publié par Ziegler dans son Anatomie pathologique : il s’agit d’un lymphangiome kystique, mais implanté sur la pie-mère du cervelet. Cette tumeur rachidienne, du volume d’une noix, situéeau niveau des 6° et 7e paires dorsales, contiguë à la face postérieure de la moelle, lisse, molle, d’aspect gélatineux à la coupe, était facilement séparable de la dure-mère. Klein et Gaspari, qui en ont fait l’examen histologique, l’ont trouvée composée de nombreuses cavités kystiques à revêtement endothélial irrégulier, et dont quelques-unes renfermaient de a lymphe coagulée. Le stroma conjonctif infiltré d’éléments sarcomateux était parcouru de vaisseaux dilatés au voisinage desquels on trouvait des amas de petites cellules.

La présence d’une tumeur de cette sorte sur la pie-mère est un fait qui paraît bien anormal et l'on serait tenté de se demander, n’était le revêtement endothélial irrégulier bien noté par les auteurs dans les cavités kystiques, si l’on n’avait pas tout simplement affaire ici à un sarcome kystique de nature un peu complexe. Mais dans les kystes que l’on trouve en pareil cas il n’existe jamais de revêtement de la paroi.

Rehn, en 1890, a extirpé avec un plein succès, du canal sacré, un lymphangiome caverneux développé dans le tissu cellulaire périméningé et comprimant la queue de cheval.

Virchow dans son traité de pathologie des tumeurs signale sous le nom de Mélanose ou de Mélanome une espèce de tumeur pigmentée, développée aux dépens des cellules pigmentaires ramiliées qui se trouvent en grand nombre dans la pie-mère après la puberté ; ces productions, de très petit volume, très nombreuses, n auraient rien de commun avec le cancer ou le sarcome mélanique, bien que dans certains cas la distinction puisse devenir difficile. L’auteur a observé un cas où non seulement la pie-mère rachidienne, mais la pie-mère cérébrale, les nerfs olfactif et optique et les nerfs cérébraux spinaux étaient couverts de plaques ou de petites nodosités noires ; il n’y avait rien de semblable dans le cerveau, la moelle ou les autres organes.

Rokitansky a observé un cas analogue çhez une idiote âgée de 14 ans, qui portait une énorme tache pigmentaire dans le dos et de petits nævi bruns, saillants, sur toute la surface du corps.

Tumeurs implantées sur les racines rachidiennes. — A côté des néoplasmes des méninges rachidiennes se placent quelques tumeurs développées sur les racines rachidiennes antérieure ou postérieure ; mais quoique leur point d’implantation varie, ces productions n’ont rien de bien différent, soit au point de vue anatomo-pathologique, soit même au point de vue symptomatique ; bien qu’insérées du reste sur les racines nerveuses, ce ne sont point des névromes, mais des tumeurs du genre de celles étudiées déjà et dont le point de départ est l’enveloppe des filets nerveux rachidiens, fournis par les méninges molles.

Placées en général sur les parties latérales de la moelle, tantôt elles se trouvent reliées par un pédicule plus ou moins large aux racines sur lesquelles elles se sont développées, tantôt au contraire elles englobent complètement une ou plusieurs de ces racines, dont les éléments sont quelquefois dissociés. Les filets nerveux qui forment la queue de cheval sont bien plus souvent envahis par ces néoformations que les autres racines nerveuses. Nous avons déjà antérieurement rapporté quelques exemples de fibromes ou de néoplasmes généralisés ayant envahi la queue de cheval.

Voici 4 cas de tumeurs développées uniquement sur les racines nerveuses.

Un cas deM. Gérin-Rose, désigné par M. Luys qui en a fait l’examen histologique sous le nom de névrome d’un ganglion rachidien avec dégénérescence cancéreuse. Il s’agissait ici très probablement d’un sarcome.

Un névrome (?) implanté sur la racine antérieure de la 9e paire dorsale (Dubujadoux et Chevalier).

Un fibro-sarcome du volume d’un grain 'de chènevis développé sur l’un des filets de la quene de cheval (Thornburn).

1 rois fibromes dépendant des racines antérieures du plexus sacré (Monod).

syphilis . — Les lésions syphilitiques des méninges rachidiennes sont comparables aux lésions de même nature des méninges encéphaliques. On observe, tantôt un épaississement diffus plus ou moins étendu de ces membranes avec des adhérences à divers degrés, tantôt des produits plastiques plus circonscrits, des productions gommeuses

se rapprochant, par leur évolution symptomatique, des autres tumeurs. Si les cas de paraplégie guéris par le traitement spécifique et rapportés à l’une ou à l’autre de ces lésions ne sont point rares, par contre, les observations suivies d’examen anatomique relatant l’existence de tumeurs gommeuses ne sont point fréquentes. Encore pour certaines de celles-ci, faudrait-il faire de grandes réserves ; le diagnostic repose souvent sur des hypothèses plus ou moins probables, plutôt que sur des faits démontrés ou un examen histologique irréprochable. Les auteurs les plus éclairés hésitent souvent, et même après un examen méticuleux n’admettent qu'avec réserve la nature syphilitique d’une tumeur. Il faut dire, il est vrai, que la plupart des faits rapportés remontent à une époque déjà éloignée de nous.

Zambaco cite le cas d’une femme de 35 ans, « morte dans le service de Rostan, à l’Hôtel-Dieu, et dont l’autopsie fit découvrir dans le canal vertébral, autour de la moitié inférieure de la région dorsale de la moelle et dans toute l’étendue de la région lombaire, un épanchement gélatineux de consistance gommeuse qui comprimait la moelle épinière ». Il existait aussi dans ce cas des tumeurs gommeuses sur le trajet du sciatique et d’autres nerfs.

Westphal a trouvé, à l’autopsie d’une femme de 32 ans, syphilitique, morte avec des signes de compression de la queue de cheval, une gomme des méninges comprimant le plexus sacré.

Chez une femme syphilitique morte à 55 ans, Wilks trouva, en dedans de la dure-mère, sur le côté droit de la moelle dans la région lombaire, une tumeur du volume d’une noix (3/4 de pouce de long) adhérente aux racines postérieures des nerfs rachidiens qui la recouvraient. Cette tumeur de consistance dure, formée, à la coupe, par une substance opaque jaune, amorphe, avait la même constitution que deux autres nodules trouvés dans le poumon et le foie.

Voillemier, Leyden, Allen rapportent des observations de tumeurs gommeuses implantées sur la face interne de la dure-mère ou sur l’origine de la queue de cheval.

Lancereaux (Atlas, 449) cite un fait où, avec une gomme de la protubérance annulaire, existaient sur les filets nerveux de la queue de cheval, six tumeurs du volume d’un grain de blé ou d’un noyau de prune ; ces néoformations sont désignées sous le nom de névromes

par l’auteur qui ne paraît pas les considérer comme des productions de même nature que les néoplasmes de la protubérance.

Dans ces divers cas le traitement spécifique n’a produit aucun résultat ; or la plupart de ces tumeurs étaient uniques, implantées sur la dure-mère, et l’intervention chirurgicale aurait été pleinement justifiée, alors que les moyens médicaux avaient complètement échoué.

Tubercules . — Les productions cancéreuses des méninges se rencontrent à la suite du cancer des vertèbres, et l’on peut même dire qu’elles n’existent que dans ce cas. On peut, à quelques exceptions près, appliquer cette règle à la tuberculose des méninges rachidiennes. C'est presque toujours consécutivement à la carie vertébrale en effet, que se développent les productions tuberculeuses, et c’est là une affection des plus fréquentes. On peut voir néanmoins des néoplasmes tuberculeux se développer primitivement dans les méninges alors qu'il n’existe dans le squelette aucune altération de même nature. (Gendrin, Forster, Gull, Lebert, Rokitansky, Aran). Mais le produit tuberculeux revêt presque toujours alors une allure spéciale ; il est constitué, soit par un tubercule unique qui peut atteindre le volume d’une grosse noisette et amener de graves accidents de compression médullaire, soit par une série de tubercules moins volumineux, conglomérés et arrivant à former une plaque beaucoup plus large, mais bien moins épaisse et par conséquent moins menaçante pour les cordons médullaires. Ces productions prennent naissance presque toujours sur la pie-mère ou le tissu sous-arachnoïdien, plus rarement sur le feuillet viscéral de l’arachnoïde ; la tumeur siégeant alors entre ce feuillet et la dure-mère, comme dans le cas de Gendrin (Ollivier, 502).

D’autres fois la néoformation revêt un aspect fongueux, reste néanmoins circonscrite et, prenant naissance dans l’épaisseur de la duremère, se développe vers sa face interne ; tel est le cas rapporté par Serres. -

Ces tubercules isolés, ont souvent donné lieu à une symptomatologie locale très marquée. Mais la tuberculose pulmonaire ou généralisée n a pas donné le temps en général aux lésions médullaires de suivre leur évolution lente et régulière et d’amener à elles seules la mort du malade. Il est pourtant probable que la présence de ces foyers tuber-

culeux dans les méninges et les accidents que leur voisinage amène du côté de la moelle, doiventjouer tin rôle important, soit dans l’éclosion possible d’une tuberculose aiguë, soit dans l’accélération de la marche d’une tuberculose pulmonaire existant déjà. Aussi leur ablation nous semble-t-elle rationnelle dans les cas où existent des signes nets de compression médullaire, à moins que l’état général ou de graves lésions pulmonaires ne contre-indiquent toute intervention.

Ces lésions tuberculeuses se rencontrent chez des sujets jeunes, à l’âge du reste où prédomine la tuberculose osseuse du canal vertébral, de 8,10 à 20 ans.

Pacbyméningitcs. — A côté des néoplasmes tuberculeux intraméningés, ordinairement solitaires et indépendants de toute altération de voisinage, se placent d’autres lésions méningées de même nature, mais toujours secondaires à la carie osseuse. Nous ne ferons que citer ici la pachyméningite externe caséeuse, bien décrite par Michaud. Cette production fongueuse, développée sur la face externe de la duremère, limitée presque toujours à sa partie antérieure, est la cause principale de la paralysie dans le mal de Pott; aussi son étude se rattache-t-elle à celle de cette affection.

Il est pourtant une variété de pachyméningite caséeuse qui, par son siège et l'intérêt chirurgical qui s’y rattache, mérite d’attirer un instant l’attention. On peut rencontrer dans quelques cas, à la suite de la carie d’une ou de plusieurs lames vertébrales, sur la face externe de la dure-mère et sur sa moitié postérieure, des productions fongueuses correspondant aux lésions osseuses, et facilement accessibles au chirurgien, dans les cas de désordres secondaires du côté de l’axe médullaire. Ces néoformations presque toujours tuberculeuses peuvent agir sur la moelle, comme certains sarcomes encéphaloïdes développés à la face externe de la dure mère, et leur ablation facile a ici d’autant plus de chance de succès que l’on supprime en même temps la lésion osseuse source du mal.

Dans certains cas (c’est là surtout que l’intervention chirurgicale a été heureuse), après guérison du mal de Pott, affaissement et soudure des vertèbres, on a trouvé à la face externe de la dure-mère dans l'angle de la gibbosité, en contact avec les lames, une plaque circonscrite de tissu conjonctif amenant des accidents de compression ana-

ogues à ceux que produirait un fibrome de la face externe de la lure-mère. Ces accidents, du reste, sont facilités dans ces cas par la liminution de calibre du canal due à la gibbosité. 11 est probable que ;es productions fihro-conjonctives ne sont autres que des foyers de >achyméningite tuberculeuse anciens qui ont subi la transformation îbreuse et où l’élément tuberculeux a progressivement disparu. On lourrait se demander comment ces productions, dont l’existence est intérieure probablement à la formation de la gibbosité n’ont pas imené d’accidents à cette époque. Il ne serait pas impossible que, rrâce à leur consistance molle, fongueuse, elles n’aient point com- >rimé la moelle à ce moment, malgré le petit volume du canal osseux :t que leur transformation fibreuse progressive, en augmentant leur ;onsistance ne soit la source des accidents médullaires. Que ces iroductions soient contemporaines de la tuberculose osseuse et priaitivement tuberculeuses elles-mêmes, ou qu’elles soient de nature implement conjonctive, et consécutives à une irritation d’uu ordre uelconque au niveau d’une gibbosité après un mal de Pott par xemple, elles conservent le même intérêt pour le chirurgien qui urait à intervenir dans ces cas. Dans une communication à la Société lédicale de Glascow, 1888, Mac Ewen, cite deux cas de ce genre, ù existait, à la suite du mal de Pott, une production conjonctive dliérente à la lace externe de la dure-mère dans sa moitié postérieure. )ans la première de ces observations, il s’agit d’une petite fille de ans, atteinte, depuis 18 mois, de paraplégie complète, survenue à la uite d une déformation angulaire de la colonne vertébrale datant de ans; il rencontra dans ce cas, adhérente à la dure-mère et recouvrant îs 2/3 postérieurs de sa circonférence, une tumeur formée de tissu onjonctil d un huitième de pouce d’épaisseur; il put la disséquer et enlever complètement. La petite malade guérit du reste rapidement t recouvra toutes ses fonctions médullaires antérieurement abolies. Les productions syphilitiques des méninges, ont été étudiées plus aut, nous n’y reviendrons pas.

Nous ne citerons que pour mémoire aussi les diverses formes de aclij méningites inflammatoires, interne et externe, pouvant amener es symptômes de compression ou devenir le point de départ 'hémorrhagies ( Rühle ).

La pachymémngite cervicale hypertrophique, décrite par Charcot

et JofiYoy agit è la façon d’une véritable tumeur enserrant la moelle et la détruisant progressivement. Souvent du reste cette maladie coexiste avec de graves lésions du côté du canal épendymaire et de 1 axe gris, et devient ainsi une affection des plus complexes.

Il est une variété de pachyméningite externe qui nous intéresse surtout, et qui peut se produire à la suite de toute irritation portant sur la face externe de la dure-mère; elle a la plus grande analogie, n’était la différence de la cause, avec la pachyméningite, signalée plus haut dans le mal de Pott. Nous avons spécialement en vue ici certains cas d’épaississement fibreux développés à la face externe de la dure-mère, à la suite de fracture de la colonne vertébrale par exemple. On peut voir dans ce cas se développer sur la dure-mère une sorte de coussinet de tissu conjonctif qui finit par amener des accidents graves de compression de la moelle et jouer un rôle bien plus important que le déplacement osseux très souvent minime.

Mac Ewen ( Brit . Med. Journ ., 1888) cite le cas d’un garçon de 22 ans, devenu paraplégique à la suite d'un accident de mine et qu’il opéra longtemps après le traumatisme. Après avoir enlevé l'arc de la 12e dorsale fracturée, il put séparer des méninges et enlever complètement une tumeur de tissu conjonctif mesurant presque un quart de pouce dans son diamètre antéro-postérieur, et s’étendant de la 11e dorsale à la 2e lombaire, sur sa face postérieure seulement. Audessous et au-dessus de la 12e dorsale, la tumeur se réduisait graduellement d’épaisseur. Il est à croire qu’ici la portion de vertèbre fracturée a irrité la face externe de la dure-mère et amené, au niveau du foyer de la fracture une hyperplasie conjonctive qui explique la marche progressive des accidents. Le malade guérit du reste parfaitement à la suite de cette intervention.

Il suffit de rappeler l’existence des productions dites cartilagineuses ou calcaires que l’on rencontre assez souvent sur l’arachnoïde spinale, et qui ne produisent du reste du côté de la moelle aucun désordre pouvant se révéler par des symptômes appréciables. Le cas suivant dû à Herbert Mayo nous paraît pourtant intéressant à rapporter. Line femme éprouvait de telles douleurs dans le voisinage de 1 articulation du genou qu’on fut obligé d’amputer la cuisse, les douleurs persistèrent. La mort survint 2 ans après l’opération. On trouva les racines postérieures correspondant au membre douloureux entou-

fées de concrétions osseuses. Le reste de l’axe cérébro-spinal était sain.

11 est certain qu’ici la libération de ces racines ou la section comme elle a été pratiquée avec succès plusieurs fois par Abbé, Bennett et llorsley aurait pu faire éviter l’amputation et surtout soulager la malade.

Tumeurs parasitaires. — Kystes hydatiques. — Cysticerques. —

Nous venons de passer en revue les différentes productions organiques du inflammatoires que l’on peut rencontrer dans les méninges rachiliennes, nous allons dire un mot des tumeurs parasitaires qui peuvent uissi s’y développer : le kyste hydatique et le cysticerque.

Les kystes hydatiques qui ne sont point exceptionnels dans cette ’égion, ne présentent rien de spécial au point de vue de leur évolution inatomique. Développés primitivement dans l’espace sus et sousirachnoïdien, le kyste peut rester unique et se comporter alors au point le vue symptomatique comme une tumeur organique bénigne circonscrite ; d’autres fois au contraire on trouve de nombreuses vésicules, lisséminées dans le système méningé cérébro-spinal, et donnant une symptomatologie vague qui n’a rien de commun avec la compression ente localisée de la moelle. On peut voir enfin coexister avec une vésicule hydatique dans les méninges, un autre kyste dans un organe 3xtra- rachidien plus ou mois éloigné, le foie par exemple (Wood). [.es poches kystiques formées primitivement dans le sac méningé sont lu reste assez rares, comparées aux kystes de même nature nés dans e canal rachidien en dehors de la dure-mère, ou bien ayant envahi secondairement ce canal, soit par usure et destruction de ses parois, soit par pénétration brusque ou lente à travers les trous de conjugaison. Dans d’autres cas, le fait inverse se produit et le kyste développé primitivement dans le canal ou les méninges se fait jour secondairenent à l’extérieur du canal.

Bellencontre, dans sa thèse de 1876, a pu réunir 16 cas de kystes aydatiques du canal, dont deux (Bartels, Esquirol) développés primitivement dans les méninges rachidiennes. En ajoutant à ces 16 cas, les 10 cas que nous avons pu réunir (et plusieurs des cas publiés ont lu probablement nous échapper), nous arrivons à un total de 26 cas sur lesquels nous trouvons 6 cas de kystes développés primitivement dans les méninges rachidiennes.

Dans le cas de Bartels, la tumeur, née dans le tissu sous-arachnoïdien, était unique et comprimait la 1/2 gauche de la moelle au niveau du renflement cervical.

Dans le cas de Reydellet et Wood,la vésicule, développée d’abord en dedans de la dure-mère selon toute apparence, avait repoussé et usé cette membrane en un point, traversé un trou de conjugaison pour venir faire saillie en dehors du canal rachidien et constituer ainsi une tumeur bilobée, à la fois intra et extra-rachidienne. Dans le cas de Wood,le foie contenait lui-mème un kyste. Je me hâte défaire remarquer du reste que l’observation de Reydellet laisse les plus grands doutes sur l’origine intra-méningée du kyste.

Les deux observations de Hirt et Esquirol ont trait à des cas où l'on trouvait une quantité considérable (20 chez le malade de Hirt) de vé • sicules disséminées tout le long de la moelle.

Nous n’avons pu analyser le sixième cas, rapporté par Forster. Dans le cas rapporté par Ollivier, d’Angers, il existait trois vésicules de petit volume appendues aux racines de la queue de cheval.

On voit que dans 3 de ces 6 cas au moins, on avait une tumeur unique localisée et amenant des signes nets de compression ; pour 2 même, la tumeur proéminente à l’extérieur rendait ainsi et le diagnostic et l’intervention chirurgicale encore plus faciles. Du reste, dans le cas de Reydellet la poche a été ouverte et la moelle mise à nu, comme nous le verrons au chapitre consacré au traitement chirurgical.

Il suffit de rappeler ici que divers auteurs ont signalé dans les méninges la présence de cysticerques (Westphall, Otto Ilebold, Rokitansky, Walton). Mais ces tumeurs de petit volume, presque toujours généralisées au cerveau et à la moelle, ne donnent point de symptomatologie définie, et n’ont en tout cas, en raison surtout de leur dissémination, aucun intérêt chirurgical.

Si l’on jette un coup d’œil d’ensemble sur les différentes variétés de tumeurs que nous venons d’étudier, en ne tenant compte que des grandes lignes, on peut les classer en trois catégories :

1° Tumeurs uniques nettement circonscrites, bénignes.

2° Tumeurs nettement circonscrites, mais multiples, à développement lent, bénignes.

3° Tumeurs diffuses, quelquefois multiples, rapidement envahissantes, malignes. Il faut se rappeler que cette gravité est due au mode

de développement et surtout à la situation du néoplasme au voisinage de la moelle.

Les tumeurs du premier groupe, de beaucoup les plus nombreuses, nous intéressent aussi spécialement. Ordinairement de petit volume (olive, œuf de pigeon), nettement limitées, entourées pour la plupart d’une capsule qui les sépare nettement des parties voisines et de la moelle, elles se laissent isoler assez aisément. Grâce à leur situation sur les parties postérieures ou latérales de l’axe médullaire, on peut assez facilement les aborder et les extirper. Si nous mentionnons en plus, leur tendance nulle à la généralisation, l’absence à peu près certaine de récidive sur place, après extirpation complète, nous aurons énuméré leurs caractères fondamentaux et en même temps les motifs principaux, qui plaident en faveur de leur traitement chirurgical.

Le second groupe est constitué par des tumeurs qui, prises individuellement, sont ordinairement de même nature et de même aspect que les précédentes, mais qui en différent essentiellement par leur plus petit volume, leur multiplicité, leur généralisation quelquefois à tout le système méningé cérébro-spinal et même au système nerveux périphérique.

Dans le troisième groupe rentrent des tumeurs d’une nature toute différente. Ce sont presque toujours des sarcomes à petites cellules formant, tantôt sur place, une grosse tumeur bourgeonnante qui détruit les parties voisines et arrive à faire saillie à l’extérienr, tantôt, envahissant la moelle dans toute sa hauteur et pénétrant même dans la cavité crânienne. Ces tumeurs implantées presque toutes sur la piemère ou le tissu sous-arachnoïdien ont une évolution assez rapide et se développent spécialement chez les jeunes sujets. Leur symptomatologie est en général diffuse, s’éloigne fort de celle delà compression lente produite par les tumeurs du premier groupe, par exemple.

Ces deux dernières classes n’offrent bien entendu qu’un intérêt tout à fait secondaire, au point de vue du traitement chirurgical, à 1 exception pourtant de certains gros sarcomes qui n’ont point de tendance à se généraliser le long de la moelle.

Sur 96 tumeurs développées aux dépens des méninges rachidermes, 87 se répartissent ainsi qu’il suit. Pour les 9 autres la nature reste indéterminée.