DIAGNOSTIC

Aucun des symptômes que nous avons étudiés n’est pathognomonique et n’a, pris individuellement, de valeur diagnostiqueabsolue. C’est surtout par les caractères, l’ordre d’apparition, l’association de ces différents signes que l’on devra chercher à établir le diagnostic. Ce sont surtout les douleurs pseudo-névralgiques du début, les douleurs localisées du rachis accompagnées ou non de déviation, la paraplégie motrice avec exagération des réflexes et intégrité plus ou moins marquée delà sensibilité qui fourniront les données les plus importantes. Il faudra se rappeler aussi que la marche de l’affection peut être souvent irrégulière, et savoir retrouver au milieu d’une symptomatologie parfois des plus obscures au premier abord,

les caractères et 1- enchaînement des phénomènes fondamentaux. Dans la majorité des cas on pourra arriver ainsi à poser le diagnostic de compression médullaire et le diagnostic de la cause se fera ensuite par exclusion comme nons allons le voir. Il ne faut point se le dissimuler pourtant, ici comme dans beaucoup d’autres affections médullaires, le diagnostic restera souvent à l’état de simple probabilité et la nature de l’affection pourra même être totalement méconnue. Mais ces laits fréquents dans les observations anciennes, deviennent plus rares dans les cas récents et leur nombre devra diminuer encore à mesure que s’étendront nos connaissances et nos moyens d’investigation en pathologie nerveuse. .

Le diagnostic différentiel est très complexe, a Les tumeurs des méninges, dit Leyden, peuvent être confondues avec presque toutes les maladies des vertèbres, des méninges et de la moelle et ce n’est que par une observation très exacte, par une étude complète des symptômes et de la marche qu’on peut donner quelque certitude au diagnostic différentiel. »

Rappelons simplement que les tumeurs des méninges ont pu simuler, au début du moins, le rhumatisme , la tuberculose. L’hystérie, cette grande simulatrice de toutes les affections médullaires, peut aussi donner le change ; c’est là un fait que notre collègue et ami le Dr Souques a bien mis en évidence dans sa thèse inaugurale. On comprend l’importance de ce diagnostic lorsqu’il s’agit surtout d’interventions chirurgicales. L’étude minutieuse de la succession des divers symptômes, de leur évolution, de leur mode de début, l’examen des troubles de la sensibilité, de sa distribution surtout, la recherche des divers stigmates de la névrose mettront à l’abri de méprises qui pourraient avoir les conséquences les plus fâcheuses.

La compression des nerfs ou de leurs racines suivie de phénomènes douloureux ou paralytiques peut faire songer à une névralgie simple, à une paralysie, mais les symptômes médullaires concomitants rendront toute erreur impossible. Pour les compressions de la queue de cheval, l’étude attentive des caractères de la douleur, l’absence d’autres symptômes, l’évolution de la maladie feront d’ordinaire facilement reconnaître la simple névralgie sacrée ou sciatique. La cause de la névralgie ou de la névrite des diverses branches du plexus lombaires ou sacrées devra aussi être recherchée avec méthode et ce n’est

que lorsqu’on aura successivement éliminé les diverses affections extra-rachidiennes et rachidiennes qui peuvent lui donner naissance que l’on pourra songer à une compresssion d’origine méningée.

Parmi les affections des méninges, la pachy méningite externe surtout peut produire la compression lente de la moelle ; mais dans la plupart des cas le diagnostic consistera simplement dans la reconnaissance d’un mal de Pott, cause ordinaire de cette maladie.

La pachy méningite interne hémorrhagique est rare ; elle peut provoquer des douleurs le long de la colonne vertébrale, de la raideur et une légère parésie motrice et sensitive. Mais cette affection se rencontre surtout chez les alcooliques et les paralytiques généraux et coexiste souvent avec des lésions semblables du côté de la dure-mère cérébrale.

Les hémorrhagies, les apoplexies méningées, consécutives souvent à la pachyméningite interne se reconnaîtront surtout à leur début brusque, aux douleurs violentes dues à l’irritation méningée, à leur marche et à leur étiologie.

La pachyméningite cervicale hypertrophique se caractérise elle

aussi dans sa première période par de vives douleurs, mais leur siège

habituel est le cou, les épaules, les membres supérieurs ; elles sont

bientôt suivies de spasmes, de raideur du cou, de contracture ; dans /

une seconde période apparaissent l’anesthésie, la paralysie avec atrophie musculaire locsliséeaux membres supérieurs et à la partie supérieure du tronc en général ; les contractions et les déformations complètent le tableau.

Parmi les myélites systématiques, il est à peine besoin de citer la sclérose latérale amyotrophique. Il est difficile, à moins de circonstances tout à fait particulières, de la confondre avec l’affection qui nous occupe. Nous avons pourtant noté cette confusion dans un cas.

La symptomatologie de l'ataxie locomotrice diffère profondément de celle des compressions médullaires, bien que l’on ait noté la démarche ataxique dans quelques rares cas de compression postérieure. Dans un cas de Gowers (myolipome) que nous avons déjà cité, le tabes paraît avoir été secondaire. Certains cas de compression de la queue de cheval pourraient plus facilement prêter à confusion. On peut observer ici, comme au début de l’ataxie, des douleurs, des troubles vésico-rectaux et un léger degré d’incoordination motrice

coïncidant avec l’abolition on la diminution des réflexes ; mais tous les autres caractères de l’ataxie locomotrice font défaut. La confusion s’expliquerait mieux avec le nervo-tabes ou pseudo-tabes d’origine périphérique; ici, il est vrai, la névrite est plus généralisée, les douleurs et l’anesthésie moins marquées, l’atrophie porte surtout sur les extenseurs.

Certaines affections non systématiques mais localisées de la moelle méritent un examen plus sérieux, telles sont la myélite chronique en foyer, la myélite transverse, Yhématomyélie. Dans la myélite, les symptômes de paralysie dominent, la sensibilité est profondément et rapidement atteinte, il n’existe pas au début de période douloureuse: les douleurs en ceinture, irradiées, les sensations douloureuses diverses qui peuvent exister, dépendent de l’inflammation médullaire et ne se montrent qu’avec les troubles paralytiques. On retrouve presque toujours dans l’histoire de l’affection une phase aiguë survenue dans le décours d’une maladie générale infectieuse, ou imputable parfois à la syphilis. Dans beaucoup de cas du reste la myélite transverse et la myélite annulaire, sont consécutives à la compression ou à la méningite ; mais alors le mode de début, la marche et l’existence des symptômes extra-médullaires permettront toujours de rechercher et souvent de reconnaître la cause.

Dans Yhématomyélie, le début est brusque comme dans l’hémorrhagie méningée, et les symptômes prédominants sont surtout la paralysie motrice et sensitive. Les phénomènes douloureux n’apparaissent ordinairement qu’avec une hémorrhagie considérable amenant la compression des racines, ce qui est tout à fait exceptionnel. Le diagnostic peut devenir plus difficile lorsque cet accident survient dans une myélite par compression et le fait n’est point rare surtout dans le mal de Pott. Dans tous ces cas, ce sera surtout l’aggravation brusque des symptômes, se produisant sans cause appréciable, qui pourra donner l’éveil.

Les tumeurs cle la moelle sont très difficiles à différencier cliniquement des tumeurs des méninges, elles ont le plus souvent dans leur développement, leur évolution et leurs symptômes la plus grande analogie avec ces dernières.

11 est une classe de tumeurs envahissant la moelle, se substituant ù sa substance et dont le point de départ est dans la pie-mère ; ces

tumeurs ont la même constitution anatomique que celles des méninges et leur symptomatologie est analogue.

Les tumeurs que nous devons surtout tâcher de différencier sont celles dont le point de départ est la substance même de la moelle, dont la nature par suite est toute spéciale ( gliome , glio-sarcome, glio-myxome) . Tous les symptômes que nous avons notés pour les tumeurs des méninges peuvent se retrouver ici ; mais leur ordre d’apparition, leurs caractères varient. On retrouve rarement le stade douloureux du début avec une intensité notable ; il est du reste exclusivement fourni par les symptômes irritatifs propres àla moelle. Enfin les phénomènes douloureux peuvent manquer ou n’apparaître qu’après la paralysie. Les troubles de la sensibilité et les troubles trophiques peuvent être au contraire très marqués et permettre quelquefois à eux seuls d’établir le diagnostic. On connaît en effet la relation étroite qui existe entre le gliome et la syringomyélie et les troubles sensoriels qui caractérisent surtout cette dernière affection ( dissociation syringomyélique, conservation de la sensibilité tactile seule). Comme beaucoup de ces néoplasies peuvent provoquer à un moment donné des dilatations kystiques du canal épendymaire, la recherche du syndrome syringomyélique ne devra jamais être négligée.

L’état des réflexes est variable, l’exagération est souvent notée, mais il est rare qu’elle persiste pendant une longue période de l’affection. Un point à signaler surtout, c’est l’étendue que prend souvent la myélite de voisinage ; aussi n’est-il point rare de voir les phénomènes de compression remplacés après une courte durée par les symptômes delà myélite centrale. D’autre part la propagation ascendante, plus rare que la marche inverse, s’observe quelquefois, grâce encore à l’extension que prennent les lésions médullaires.

D’après de Renz « le début par des troubles de la miction, de la défécation et des fonctions génitales dans une affection de la moelle peut servir d’argument en faveur du diagnostic de tumeur intramédullaire ». Suivant lui les fibres ana-uro- génitales passent au centre delà moelle pour se rendre au cerveau (Brühl).

Le tubercule solitaire de la moelle lorsqu’il est volumineux se comporte comme une tumeur, et peut donner naissance à dos symptômes irritatifs ( douleurs , fourmillements) et paralytiques. D’autres

fois il est de polit volume et ce sont surtout les symptômes de ramollissement médullaire cpii dominent. Il peut du reste exister une période absolument latente et d’une assez longue durée. Môme dans les cas où le diagnostic de tumeur est possible, le diagnostic de la nature est plein de difficulté, à moins qu’une méningite cérébro-spinale, une tuberculose pulmonaire, ne vienne donner de sérieux points de repère. Encore faudrait-il dans ce cas faire des réserves, car la tuberculose est loin d’être rare à une période avancée de la myélite par compression. Il faut se rappeler enfin que l’âge n’a pas grande valeur pour le diagnostic du tubercule. Le seul point spécial de son histoire est sa situation fréquente à la région lombaire et dans la substance grise de la moelle ; de là, les signes souvent assez marqués d’irritation médullaire -et l’abolition précoce des phénomènes réflexes.

Le diagnostic dans tous ces cas est difficile et réclame toute notre attention ; aussi ne saurions-nous trop méditer ce passage si plein d’actualité, de Leyden ( Traité clinique des maladies de la moelle épinière, 1879, p. 349) : « Dans la plupart des cas on se déclarera satisfait lorsqu’on aura pu affirmer l’existence d’une tumeur à l’intérieur du canal rachidien. Mais remarquons bien qu’il ne s’agit pas dans cette investigation d’un exercice puéril de diagnostic, mais qu’il est du devoir de la science de chercher à poser un diagnostic différentiel certain. Si l’idée d’une trépanation pour extirpation d’une tumeur rachidienne peut se présenter à l’esprit, elle ne peut se rapporter qu’à une tumeur des méninges ou à une tumeur périphérique de la moelle ; le diagnostic différentiel sera alors d’une importance pratique capitale. »

La compression d'origine extra-méclullaire, si nous supposons ce diagnostic établi, peut reconnaître diverses causes que nous allons passer en revue pour les éliminer successivement.

Citons simplement les fractures, les luxations des vertèbres, le mal de Volt avec gibbosité, Y anévrysme de l'aorte.

Le sarcome des vertèbres avec saillie extérieure sans trouble médullaire peut, au début du moins, se différencier assez facilement du sarcome des méninges propagé en dehors du canal ; ici, la tumeur est secondaire, les troubles médullaires ont ouvert la marche.

Le cancer vertébral est presque toujours secondaire à un cancer d’un autre organe (sein, Charcot ) et s’accompagne souvent d’une tu-

méfaction, d’un élargissement notable des vertèbres envahies. D’autre part la paraplégie douloureuse, signalée déjà par Cruveilhier, considérée par Charcot comme presque pathognomonique ( paraplégie douloureuse des cancéreux ) suffira souvent à caractériser l’affection, surtout s’il vient s’y joindre un état cachectique spécial.

Il suffit de signaler le spina-bifida et de rappeler qu’il a pu prêter à confusion dans un cas (Ath. Johnson, lipome des méninges).

Les exostoses syphilitiques, rares du reste à l’intérieur du canal, ne pourront être soupçonnées que si l’on retrouve des traces anciennes de syphilis ou des accidents encore en voie d’évolution. Le traitement spécifique en cas de doute devra toujours juger en dernier ressort.

Les kystes hydatiques, qu’ils soient développés primitivement dans le canal rachidien, ou qu’ils y pénètrent secondairement, peuvent produire au même titre que les kystes intra-méningés la compression de la moelle. L’examen attentif du malade pourra faire reconnaître l’existence d’un kyste en un autre point du corps ; d’autre part la constatation d’une tumeur liquide plus ou moins volumineuse du côté du rachis, son développement lent, sans mauvais état général, l’éclosion quelquefois brusque des accidents sans cause appréciable devront faire songer à une tumeur parasitaire.

On peut rencontrer dans le tissu cellulo-graisseux périméningé diverses tumeurs telles que lipome, sarcome, lymphangiome (cas de Rehn), etc., leur nombre du reste est assez restreint. Ici le diagnostic sera des plus difficiles et le plus souvent impossible. Mais autant l’importance du diagnostic est considérable au point de vue chirurgical, du moins pour les tumeurs intra-médullaires, autant elle est minime dans le cas présent. On pourra pourtant retirer d’utiles indications de l’intensité des phénomènes d’irritation et de compression nerveuse et méningée du début, de la longue durée de cette période, de 1 apparition lente de la paralysie qui reste souvent asymétrique, de la conservation de la sensibilité intacte ou peu compromise. Toutes ces particularités se déduisent facilement de la situation de ces tumeurs plus libres dans le canal et non bridées par la dure-mère comme les tumeurs intra-méningées.

Lnc fois le diagnostic de tumeur méningée établi, peut-on en reconnaître ou du moins en soupçonner la nature?

Si nous reprenons ici la classification générale que nous avons in-

diquée dans notre premier chapitre, il nous paraît bien dillicile de soupçonner la nature anatomique des tumeurs du premier groupe ( tumeurs bénigne s).

Horsley cherche à tirer, pour ce diagnostic, une indication de l’âge du sujet; cette base nous paraît bien fragile si nous faisons une exception pour le lipome qui se développe toujours dans la première enfance.

On peut juger cette question en examinant le tableau que nous donnons à propos de l’étiologie.

Les sarcomes diffus dont la gravité est uniquement due à l’invasion rapide de l’espace sous-arachnoïdien surtout présentent quelques symptômes qui pourront éveiller l’attention. Ils se développent chez des sujets jeunes, suivent une marche rapide, s’accompagnent ordinairement de phénomènes d’irritation méningés intenses, de douleurs occupant une grande partie ou la totalité du rachis. On peut observer en plus des phénomènes généraux, fièvre, convulsions, etc., des phénomènes cérébraux en rapport avec l’existence de productions similaires intra-crâniennes. En retour, les phénomènes de compression sont peu. marqués ou manquent complètement; il n’existe aucune localisation précise.

Les gros sarcomes venant faire secondairement saillie en dehors du canal, à travers les trous de conjugaison, entre les lames, et détruisant plus ou moins parfois l’arc postérieur des vertèbres, devront surtout être différenciés, comme nous l’avons vu, des tumeurs de même ordre nées primitivement dans les os ou le périoste.

Les tumeurs syphilitiques volumineuses développées sur les méninges sont des plus rares, si nous en jugeons du moins par les cas publiés suivis d’autopsie. Il faudra pourtant y songer et instituer un traitement en conséquence toutes les fois que l’on se trouvera en présence d’un sujet syphilitique.

Le diagnostic de la région médullaire lésée se fera d’après les onnées que nous avons exposées dans un des paragraphes précédents.

La lésion hémilatérale de la moelle se reconnaîtra à l’existence du syndrome de Brown-Séquard.

C’est la prédominance des symptômes d’un côté qui fera songer à l’implantation latérale du néoplasme.

Il nous paraît au contraire bien didicile, comme nous l’avons déjà dit, de savoir d’avance si la tumeur siège à la partie antérieure ou postérieure. Les tumeurs situées en avant ou en arrière produisent souvent les mômes symptômes, ou des symptômes totalement différents de ceux que la physiologie des cordons blancs semblerait faire pressentir au premier abord. « On peut par l’expérimentation, dit Masse, suspendre les mouvements dans les membres inférieurs par une pression qui porte en arrière de la moelle, sur les cordons postérieurs. Cette compression a les mêmes effets sur les cordons antérieurs que celle qui porte directement sur ceux-ci par une pression d’avant en arrière. On peut reproduire expérimentalement des phénomènes analogues à ceux que l’on observe sur les malades.

Sur plusieurs chiens j’ai mis la moelle à nu dans la région cervicale inférieure; j’ai pu pincer la dure-mère et constater qu’elle est douée d’une très grande sensibilité Il m’a été facile ensuite, par une com-

pression légère, d’amener la paralysie des pattes antérieures. Une pression plus forte amenait la paralysie des pattes postérieures. A ce moment, bien que la motilité volontaire fût paralysée, il était néanmoins facile de provoquer des contractions réflexes par le pincement.

Une compression plus violente suspendait momentanément la respiration et la circulation.

Yulpian expérimentant sur le cobaye et la grenouille avait du reste constaté les mômes phénomènes et il insiste sur ce point dans ses leçons sur la compression lente de la moelle.

L observation II est le seul cas net où nous puissions noter l’absence à peu près complète de phénomènes douloureux avec une compression antérieure. Les tumeurs postérieures s’accompagnent quelquefois de certains troubles qui pourront avoir quelque importance pour le diagnostic, tels sont, le retard de la perception, la localisation défectueuse des sensations, l’ataxie du mouvement.

Sur 35 cas où la compression était plus ou moins latérale nous

trouvons :

Symptômes débutant du côté delà tumeur. . .

Symptômes prédominant de ce côté

Symptômes passant plus tard du côté opposé. Syndrome Brown-Séquard

23 fois.

Observations cliniques.

Oiss. I. Sarcome névroglique siégeant dans le canal rachidien au niveau de la région lombaire, développé aux dépens de la dure-mcre. Compression lente de la moelle. Deux périodes bien distinctes dans l évolution des symptômes, lre période: paraplégie spasmodique avec douleurs lombo-abdominales extrêmement violentes; 2me période : parctlysie flasque avec suppression à peu près complète des douleurs. Signes de myélite aiguë. Mort. Autopsie. — R..., J. -B., âgé de 43 ans, garçon de magasin; entré le 2 avril 1890 à l’hôpital Lariboisière, salle J. Bouley, n° 34, dans le service de M. le Dr Raymond.

Renseignements . — Le père et la mère du malade sont morts de pneumonie, le premier à 47 ans ; la seconde à 55 ans. Il a cinq frères, tous en bonne santé. Deux sœurs sont mortes jeunes ; la cause de leur mort nous est inconnue.

R... a eu deux enfants : une fille, qui est morte du croup ; un fils, âgé de 9 ans, d une bonne santé habituelle. Il a toujours été bien portant. Pas de syphilis, pas d'alcoolisme; aucune manifestation morbide, jusqu’au mois de juin 1886.

A cette époque, R..., en portant une malle très lourde, fait un faux pas et tombe en avant avec violence. Dans sa chute il se fait une légère blessure de la face et une contusion de l’abdomen contre le sol ; il ne peut se relever qu’avec l’aide des personnes qui se trouvaient autour de lui. Après quelques instants de stupeur le malade reprend complètement possession de lui-même, et à la fin de la journée il ne ressent plus le moindre malaise.

Le lendemain et les jours, suivants, il ressentit quelques douleurs, assez vives, dans les reins et dans le ventre. Ces douleurs étaient intermittentes et disparaissaient assez rapidement. Mais c’est surtout lorsqu’il marchait, courait, faisait un effort un peu violent, que les doulours se produisaient.

Trois mois après la chute, vers la fin de septembre 1887, les douleurs, toujours aux mômes points, devinrent plus Adolentes, plus tenaces, et leur prédominance rendit bientôt le sommeil difficile. Malgré cela, R... continue à travailler, quoique péniblement.

Vers le mois de décembre 1887, les douleurs semblent se localiser au niveau de la région lombaire. Mais si elles sont moins étendues, en revanche, elles sont plus pénibles encore, et empêchent tout sommeil.

Au commencement de janvier 1888, les douleurs s’amendent, sans pour cela cesser complètement; R..., qui avait interrompu son travail pendant quelque temps, le reprend.

En mars 1888, les douleurs qui n’avaient pas complètement cessé, redeviennent plus vives; en même temps un phénomène nouveau survient: le malade a de l’incontinence d’urine, et une constipation permanente. Il est obligé de prendre souvent des purgatifs pour aller à la garde-robe ; parfois, sous l’influence de ces derniers, il a des selles involontaires.

A la fin du mois do mai 1888, R... ressent quelques fourmillements dans les pieds, et éprouve une certaine faiblesse des membres inférieurs. Il traîne péniblement ses jambes; ses pieds, suivant son expression, semblent se coller au sol.

Ces phénomènes s’accentuant et les douleurs étant de nouveau très vives, il entre à Necker, dans le service de M. le professeur Dieulafoy. Il est traité par l’iodure de potassium ; on l’électrise journellement. Sous l’influence de ce traitement, il éprouve une grande amélioration, et au bout de deux mois, peut reprendre son travail,

A sa sortie de l’hôpital, il essaye de travailler un peu, mais au bout de trois mois, la marche redevient difficile, pénible même. Il est obligé de se servir d’une canne pour se soutenir (octobre 1888).

Au mois de février 1889, la faiblesse des membres inférieurs progressant, il lui faut deux cannes pour se soutenir.

En juin 1889, il lui est impossible de marcher et même de se tenir debout, par suite de la faiblesse croissante de ses membres inférieurs. Il se faisait, à cette époque, transporter jusqu’au magasin, et il travaillait, pendant la journée, assis dans un fauteuil. A noter que pendant ces diverses périodes, avec des alternatives, en plus ou en moins, les douleurs en ceinture ont persisté.

Vers le mois de novembre 1889, le malade abandonne définitivement son travail, et reste chez lui à se soigner. Le 15 novembre, apparaît une eschare fessière à droite ; et, à la fin de janvier 1890, une autre eschare au niveau de la partie externe de la région plantaire du pied droit.

En présence de ces complications, R... entre à l’hôpital Lariboisière, le 1er avril 1890.

Etat actuel , 2 avril 1890. — Homme de stature moyenne, figure pâle, traits tirés exprimant la souffrance. État général bon. Pouls : 72. Peau un peu sèche; température: 37°, 2.

Langue humide. Appétit assez bien conservé. Les fonctions digestives se font normalement. L’auscultation et la percussion des divers organes ne dénotent rien de particulier.

Intelligence nette ; le malade raconte très bien son histoire passée et tout ce qu’il ressent actuellement.

11 se plaint, par-dessus tout, de trois choses : 1° de douleurs atroces en ceinture ; 2° de ne pouvoir remuer les membres inférieurs ; 3° d’uriner au lit.

a. Douleurs. — Les douleurs sont très violentes. Elles siègent autour de la taille surtout en arrière, au niveau des dernières vertèbres dorsales. G est de ces parties qu’elles paraissent s’irradier ; elles s’étendent transversalement sur les côtés du corps, et en avant le long des aines. Par instants, elles font leur apparition à la partie supérieure des fesses et à la face antérieure des cuisses. Ces douleurs sont continues, dans les régions indiquées ; mais par instants, et plus ou moins souvent, leur

intensité s’accroît; elles deviennent si violentes, qu'elles arrachent des cris au malade. Au bout de quelques minutes ces sortes d'exacerbations s’éteignent pour faire place à la douleur continue. Puis, de nouveau, la douleur saccenlue, et ainsi desuite. Les crises durent de quelques minutes à un quart d’heure, une demi-heure et plus. Les douleurs des cuisses et des fesses n'ont pas cette constance dans leur apparition: quelquefois, 8, 10 jours se passent avant qu’elles ne se reproduisent.

Les douleurs dont nous venons d’indiquer les principaux caractères, sont spontanées. On ne peut les provoquer ni par la pression, ni par la percussion, ni à l’aide d’un moyen quelconque. Quelquefois, cependant, lorsque le malade veut faire des mouvements dans son lit, elles s’accentuent.

La percussion de la colonne vertébrale et la pression ne sont douloureuses en aucun point, pas même au siège maximum des douleurs spontanées.

Aucune trace de gibbosité ; aucune déformation des corps vertébraux.

La peau, dans les régions douloureuses, conserve sa sensibilité normale sous tous les modes ; aucune espèce d’exception.

Il faut encore faire remarquer que les douleurs sont plus nettement accusées, plus accentuées à droite qu’à gaucbe.

b. Membres inférieurs. — Ceux-ci sont le siège d’une paraplégie spasmodique totale. Les deux membres inférieurs sont contracturés dans l’extension le droit un peu plus sensiblement que le gauche.

Aucune trace d’atrophie musculaire. Articulations de ces membres, normales. Sensibilité conservée sous tous les modes : tact simple, piqûres, froid, chaleur, etc. Pas d’hyperesthésie.

Réflexes rotuliens très notablement exagérés ; il suffit de la plus légère percussion pour provoquer de véritables sautillements dans les membres inférieurs. Le frôlement, même très léger, de la surface de la peau produit les mêmes phénomènes.

Réflexes plantaires, également très exagérés.

Trépidation spinale très facile à provoquer, dans l’un et dans l’autre membre ; quel que soit celui des membres sur lequel on agit, la trépidation gagne rapidement celui du côté opposé.

Examen électrique. — L’excitabilité faradique et l’excitabilité galvanique sont normales.

c. Vessie. — Le malade urine au lit, mais par regorgement. Deux fois par jour, on est obligé de le sonder. Il sent bien l’urine passer dans son canal, mais il ne peut la retenir.

L’examen de l’urine montre que ce liquide est physiologique.

Constipation habituelle. On donne au malade, tous les jours ou tous les deux jours, un lavement avec de la glycérine. Ordinairement il peut retenir ses matières fécales, mais les jours où à la place de lavements il prend un purgatif, même léger, il a des selles involontaires.

Rien à noter dn côté des muscles de l’abdomen. Le ballonnement que l’on observe de temps à autre semble en rapport avec la constipation habituelle.

Les membres supérieurs ne présentent aucun trouble de la sensibilité ou de la motilité. Ils ont, comme les membres inférieurs du reste, leur volume normal.

Pupilles normales, réagissent bien à la lumière.

Le malade, presque depuis le début de sa maladie, n a plus d érections.

Évolution de la maladie. — - On sonde le malade, avec toutes les précautions antiseptiques voulues, matin et soir.

On donne, à l’intérieur, 4 grammes d’iodure de potassium par jour, et, matin et soir, on fait une friction mercurielle sous les aisselles.

Injections sous-cutanées de morphine contre la douleur.

Du 2 avril au 16 mai, ce traitement est continué sans interruption. Presque chaque jour, on est obligé d’augmenter la dose de morphine et 1 on n’obtient que difficilement, et pour quelques heures, la cessation des douleurs.

19 mai. La dose d’iodure de potassium est portée à 6 gr. Les crises douloureuses — douleurs en ceinture, lombo-abdominales — sont extrêmement violentes. Malgré les injections sous-cutanées de morphine, le malade ne peut rester au lit. Il passe ses jours et ses nuits assis dans un fauteuil. Dans cette position, il souffre moins.

Le 19. On donne 8 gr. d’iodure de potassium.

Le 21. Les douleurs sont moins fortes, aussi le malade est-il bien plus calme. Il continue à uriner par regorgement et on est toujours obligé de le sonder.

Il fait remarquer, de lui-même, que ses membres inférieurs sont un peu moins raides que jusqu’alors. En effet, on peut en déployant une certaine force les plier un peu, surtout le membre inférieur gauche. Il ressent, dans les masses musculaires des mollets et des cuisses, quelques élancements, et il éprouve, dans ces parties, des douleurs contuses assez pénibles.

Les réflexes sont bien moins exagérés ; il en est de même de la trépidation spinale. Aucun trouble de sensibilité.

Le 22. Pendant la nuit, la contracture des membres inférieurs a complètement disparu. La paralysie spasmodique s’est transformée en une paralysie absolument flasque. Jambes de polichinelle. On peut les mouvoir en tous sens, avec la plus grande facilité. Quelques mouvements du pied (légère extension et flexion) sont encore possibles.

Abolition complète des réflexes cutanés et tendineux.

Anesthésie totale des deux membres inférieurs. Cette anesthésie totale (sensibilité sous tous les modes) s’étend jusqu’à l’ombilic, en avant 'et en arrière suivant une ligne parallèle passant au niveau de la 12me dorsale.

Ventre ballonné. Incontinence d’urine et des matières fécales. Rien à signaler du côté des membres inférieurs.

hn même temps que ces phénomènes nouveaux surviennent, et, pour ainsi dire, parallèlement à leur arrivée, on note la cessation des douleurs.

Le 23. Apparition d’une eschare de la largeur de la main sur la partie de chaque fesse plus particulièrement en contact avec le lit.

Le 25. Les] deux eschares s’étendent en largeur et en profondeur. Elles marchent, pour ainsi dire, à la rencontre l’une de l’autre.

L’état général devient mauvais. Quoique les douleurs lombo-abdominales soient presque complètement disparues, le malade n’a plus d’appétit. Incontinence complète des urines et des matières fécales.

Le 28. Les deux eschares confondues, n’en font plus qu’une, très vaste, occupant toutes les régions fessières et sacrées. Il s’écoule de la surface de celle-ci, et cela malgré les pansements et les lotions antiseptiques, du liquide sanieux en abondance.

Pâleur extrême de la face. Teint plombé. Aucune espèce de mouvement n’est maintenant possible. Œdème malléolaire. De plus sous le talon droit, phlyctènes remplies de liquide roussâtre.

Perte absolue de la sensibilité sous tous les modes. Atrophie se portant sur la totalité des masses musculaires des deux membres inférieurs. Paralysie complète des sphincters.

2 juin. L’œdème envahit les deux membres inférieurs dans toute leur étendue. L’eschare fessière continue à se creuser et à s’étendre. Double eschare à chaque talon.

Etat général de plus en plus mauvais.

Le 10. Aggravation de letat général. L’œdème des cuisses et des jambes augmente de plus en plus. Amaigrissement de la face et du reste du corps ; pâleur de cire. Elancements douloureux dans les deux membres inférieurs.

Le 11. Le malade, dont l'état s’aggrave de plus en plus, est pris d’une toux sèche, quinteuse. Il expectore des crachats teintés de sang.

La percussion de la poitrine montre de la submatité, en avant et en arrière, au sommet du poumon gauche. A l’auscultation, on trouve de nombreux râles muqueux disséminés. Ils sont surtout abondants à la partie supérieure du poumon.

Le 15. La toux continue. L’amaigrissement général a encore augmenté. Le malade ne s’alimente presque plus. Craquements humides bien nets sous la clavicule gauche.

Œdème des membres inférieurs considérable. Les eschares s’étendent toujours.

Le 18. On constate un léger temps d’arrêt. Le malade dort un peu la nuit, mais l’état général est toujours très mauvais.

1er juillet. Le malade a été pris de frissons violents pendant la nuit. Toux quinteuse; expectoration muco-purulente. La matité occupe presque toute la hauteur du poumon gauche. Râles muqueux fins dans toute la poitrine. Amaigrissement excessif. Suppuration sanieuse extrêmement abondante. Œdème persistant des membres inférieurs.

La paralysie des membres inférieurs est toujours totale. Incontinence des urines et des matières fécales.

Le 3. Dyspnée intense. Aggravation de l’état général. Le malade éprouve de vives douleurs dans les membres inférieurs.

Le 4. Etat semi-comateux.

Le malade meurt le 5 juillet.

Depuis le 15 juin la température axillaire a oscillé entre 38,5 et 39,7 le matin et 38,4 et 39,9 le soir.

Autopsie. — Cavité thoracique. — Le lobe pulmonaire gauche est farci de granulations tuberculeuses, principalement nombreuses dans le tiers supérieur. Ces granulations, petites, miliaires, sont sur certains points véritablement confluentes.

Congestion passive du lobe inférieur. Œdème pulmonaire du lobe inférieur droit. Quelques granulations tuberculeuses vers le sommet.

Cœur. — Cet organe paraît petit, revenu sur lui-même. Son tissu, sain en apparence est un peu décoloré.

Aorte. — Quelques petites plaques jaunes.

Cavité abdominale. — Les différents organes de cette cavité n’offrent rien de particulier à noter.

Cavité crânienne. — La substance cérébrale est un peu œdémateuse. Liquide ventriculaire abondant. Les méninges sont saines. Il en est de même du tissu nerveux.

Cavité rachidienne. — L’ouverture du canal rachidien une fois pratiquée et les méninges incisées, on enlève la moelle avec facilité jusqu’au niveau de la région lombaire.

Dans cette région, avant l’origine de la queue de cheval, on trouve une tumeur, de couleur brun foncé, faisant hernie, en arrière, dans le canal rachidien ouvert. Cette tumeur, presque en totalité, paraît située en arrière clc la moelle et à gauche. Elle a l’aspect fongueux, mûriforme. Elle est résistante' au toucher.

Elle a une étendue de 0,05 centimètres de long environ, sur 0,02 à 0.03 centimètres de largeur.

Elle adhère largement (par un pédicule large et court), à la dure-mère. Son insertion sur cette dernière membrane, a lieu à la partie inférieure de la moelle.

Au-dessous, on voit la moelle fortement comprimée sur toute l’étendue occupée par la tumeur. Il existe à ce niveau une dépression très nette dans laquelle se logeait en partie le néoplasme; mais la moelle n’est pas détruite en totalité.

Région sacrée. — A la région sacrée on trouve une eschare énorme, ayant détruit tous les tissus jusqu’au sacrum mis à nu. Du côté des cuisses, quelques fusées purulentes.

Les eschares des deux talons s’étendent, en profondeur, jusqu’au calcanéum, et en largeur sur une surface de 4 à 5 centimètres.

Les muscles des cuisses pâles et atrophiés sont imbibés de sérosité. De môme, ceux des jambes.

Examen histologique (pratiqué par notre collègue et ami Naceotte). La tumeur siège au niveau des 10e, 11" et 12e racines dorsales. La compression qu’elle exerce est beaucoup plus énergique à sa partie inférieure.

Sur une coupe transversale pratiquée au niveau de la 12° paire dorsale on constate que la tumeur forme deux grosses masses kystiques situées l’une en avant et l'autre sur le côté gauche de la moelle. La portion antérieure paraît s’ôtre développée en avant des racines antérieures gauches ; elle s’étend vers la droitejusqu’aux racines antérieures du même côté. Elle adhère à la pie-mère sur toute la face antérieure mais ces adhérences sont assez lâches surtout à droite. Elle adhère faiblement aussi à la dure-mère par sa face antérieure. Son point de départ semble être l’arachnoïde.

La portion latérale s’est développée entre les racines antérieures et postérieures ; elle est en rapport intime avec ces dernières qu’elle refoule jusque vers le sillon.médian postérieur. Au contraire en avant elle s’écarte des racines antérieures en formant avec la moelle et la portion antérieure un petit triangle. Les racines antérieures sont donc comprimées entre les deux lobes de la tumeur.

Le lobe latéral adhère assez faiblement à la dure-mère et à la pie-mère, si ce n’est en avant où sur une petite étendue il y a une fusion absolue entre cette dernière membrane et la tumeur. Dans la région supérieure la tumeur devient irrégulière, lobulée et perd ses adhérences. Dans son 1/3 supérieur elle est complètement libre.

Les masses sont formées par un tissu néoplasique nettement enkysté dans une capsule fibreuse qui fait défaut au point de réunion des deux lobes. Au centre de chaque lobe existe une cavité qui est le fait d’hémorrhagies interstitielles d’âges divers.

Le tissu néoplasique n’est autre chose qu’un sarcome névroglique. II est constitué par de petites cellules, les unes rondes, les autres plus ou moins allongées, munies d’un noyau, et par un réticulum fibrillaire d’aspect névroglique. (Il n’a pas été fait ici d’examen à l’état frais.) Quand les cellules sont isolées les prolongements de leur protoplasma et les fibrilles qui y adhèrent leur donnent toute l’apparence de cellules araignées.

Les vaisseaux ne sont pas très nombreux mais ils sont volumineux; beaucoup d’entre eux sont de simples lacunes creusées dans le tissu morbide et tapissées d’endothélium, ce qui explique leur fragilité. Il existe dans la tumeur un foyer hémorrhagique récent.

Les racines nerveuses adhèrent à la capsule fibreuse mais ne sont point en contact avec le tissu néoplasique. Lesracines postérieures gauches sont surtout altérées elles ne contiennent plus que quelques tubes grêles.

La moelle au niveau de la 12e racine dorsale est sensiblement diminuée de volume et comprimée surtout en avant et à gauche (mesure 8 m/m 5 de diamètre, et 10 m/m, quelques mill. au-dessous.)

Pie-mère épaisses, vascularisée.

Les tubes à myéline ont été détruits dans une proportion considérable. Sclérose interstitielle. Les cellules nerveuses des différente parties de l’axe gris sont encore bien visibles, mais elles sont toutes très pigmentées, granuleuses, arrondies, avec des prolongements peu nombreux. Quelquesunes sont tout à fait atrophiées.

Les cylindres-axes persistants sont les uns sains, les autres altérés; ces derniers sont de plus en plus nombreux à mesure que l'on se rapproche de la périphérie. L’altération qu’ils présentent consiste dans une dilatation énorme qui peut atteindre 10 |x et plus. Il existe là un processus de myélite parenchymateuse dans lequel les cylindres-axes se tuméfient d’abord, puis subissent ensuite la dégénérescence vitreuse qui aboutit à l’atrophie.

Le tissu interstitiel est constitué par un réticulum névrogliqueà mailles lâches, avec de nombreux noyaux; il est très vasculaire.

Légère prolifération des cellules de l’épendyme sur toute la hauteur de la moelle.

La myélite diffuse à la fois parenchymateuse et interstitielle, prédomine à la périphérie au niveau du point comprimé et s’étend à une certaine distance dans les deux sens. De cette myélite transverse résultent deux conséquences : une lésion de l’axe gris qui explique l’atrophie musculaire et une interruption relative des faisceaux blancs avec dégénérescence secondaire.

On observe d’abord une myélite parenchymateuse ascendante du faisceau pyramidal, myélite qui remonte nettement jusqu’à la 7e paire dorsale, c’est-à-dire à 9 cent, environ au-dessus de la compression. Cette myélite est assez irrégulière dans sa disposition. La névrogiie a peu proliféré. Il faut bien distinguer ce processus de celui des dégénérescences secondaires ordinaires.

Celles-ci sont descendantes et ascendantes.

La dégénérescence descendante du cordon pyramidal croisé est très nette; elle ne diffère en rien d’une dégénérescence de cause cérébrale. Pas de lésion appréciable du côté du faisceau pyramidal direct.

Parmi les dégénérescences ascendantes celle du faisceau cérébelleuxdirect est légère. Celle des cordons postérieurs seule est très nette, surtout à gauche. Elle forme d’abord une bandelette située à la partie moyenne des cordons postérieurs, et va ensuite en s’élargissant et en empiétant progressivement par son coté interne de manière à se répartir en haut sur toute 1 étendue du cordon de Goll. Du côté droit la sclérose est beaucoup moins accentuée et présente une disposition moins nette.

Obs. IL Paraplégie spasmodique. Mort par cystite ulcéreuse et néphrite ascendante. Autopsie. Sarcome angiolithique de l'arachnoïde spinale siégeant au niveau de la 5° vertèbre dorsale. (Obs. inédite due à l’obligeance de notre collègue et ami Morax. — T.., Joséphine, âgée de 65 ans, est entrée le 14 avril 1891 à la Salpêtrière.

Antécédents héréditaires. — Père mort accidentellement. Pas d’affection nerveuse, Pas d’alcoolisme.

More morte à 70 ans. Pas d’accidents nerveux. Rien chez les grands parents et les collatéraux.

Antécédents personnels. — ltien de spécial dans l’enfance et l’adolescence. Réglée à 14 ans; pas de troubles nerveux à cette époque. Mariée à 2.1 ans, a eu trois enfants; deux filles mortes en nourrice (la malade n’a jamais eu d’accidents syphilitiques), un fils mort à 32 ans de tuberculose pulmonaire.

Jusqu à 40 ans, aucune maladie. A ce moment (période de ménopause), quelques phénomènes hystériques peu accusés : pleurs, sensations de boule épigastrique, vertiges, insomnies, cauchemars, jamais de crise convulsive. Tous ces phénomènes ont d’ailleurs disparu avec la cessation des règles.

La malade n’éprouve ensuite aucun malaise jusqu’à l’âge de 65 ans. C’est en mai 1887 qu’ont débuté les premiers signes de l’affection pour laquelle elle est entrée à la Salpêtrière. Elle éprouva tout d’abord un sentiment de constriction au niveau des genoux, puis des raideurs dans les jambes. La marche devenait de plus en plus fatigante et difficile, elle dut bientôt rester confinée chez elle. R n’y a jamais eu de phénomènes douloureux, mais elle s’est aperçue dès le début de troubles de la miction, envies d’uriner fréquentes, nécessitant un certain effort. Légère douleur au niveau de l’anus, parfois incontinence des matières fécales.

Elle remarqua aussi une légère diminution de la sensibilité tactile dans les membres inférieurs, un peu plus accusée du Côté gauche.

En un mois la raideur des membres inférieurs fit de grands progrès, l’incontinence d’urine vint bientôt s’ajouter à l’incontinence des matières fécales. Les mouvements des jambes devinrent enfin impossibles et] il se fit un peu d’œdème au niveau du pied et du 1/3 inférieur de la jambe.

La malade se plaignit aussi de sentiment de constriction au niveau de la région lombaire.

Une eschare sacrée apparut alors; c’est sur ces entrefaites que la malade entra à la Salpêtrière.

Etat actuelle 15 avril 1889. — La malade présente une teinte cachectique qui peut éveiller au premier abord l’idée d’une néoplasie, mais l’examen des organes et des téguments est négatif à ce sujet.

On constate par contre une paraplégie spasmodique complète. Les membres inférieurs sont en extension avec un léger degré de rotation en dedans et d’abaissement de la pointe du pied. Pas d’atrophie musculaire. Les mouvements volontaires sont impossibles, il ne persiste que quelques légers mouvements dans les orteils. Les mouvements provoqués sont tous possibles et non douloureux. Pas de lésion articulaire, pas de contracture.

Il existe une dissociation de la sensibilité. La sensibilité tactile est conservée dans les téguments des deux côtés. La sensibilité à la chaleur est abolie complètement des deux côtés à partir de la racine de la cuisse.

La sensibilité au froid est abolie à partir du genou dans le membre inférieur gauche. La sensibilité à la douleur est abolie dans le pied gauche seulement. Le sens musculaire est affaibli cà gauche, la malade ne se rend pas compte des mouvements que l’on imprime à son membre inférieur gauche, elle ne peut indiquer, les yeux fermés, la position dans laquelle il se trouve.

Il existe dans les extrémités inférieures un retard de perception de la sensation douloureuse. Lorsque l’on pique avec une aiguille un point quelconque de la jambe ou de la cuisse (à l’exception du pied gauche analgésique), on voit se produire une excitation motrice avant la perception de la piqûre.

Les réflexes tendineux sont symétriquement exaltés dans les membres inférieurs. On provoque très facilement la trépidation spinale. Le pincement des masses musculaires détermine des contractions musculaires assez vives.

Les réflexes cutanés sont abolis dans le pied gauche seulement (réflexe plantaire).

La station debout et la marche sont complètement impossibles.

Il n’existe ni déviation du rachis, ni saillie douloureuse des apophyses.

Eschare sacrée de 5 cent, de diamètre, à la limite supérieure du sillon interfessier.

A ce niveau on constate, dans une zone circulaire d’un diamètre double de celui de l’eschare une anesthésie complète à la piqûre, à la chaleur et au froid. Au niveau des fesses la sensibilité est entièrement conservée; de même pour le tronc. La percussion de la région lombaire du rachis est un peu douloureuse.

Du côté des membres supérieurs tout est normal. Les réflexes tendineux du poignet sont normaux. Rien à signaler du côté de la face. Pas de troubles oculaires, pupilles égales, réaction normale.

Rien à signaler du côté des organes génitaux.

La malade a toujours eu un bon appétit et ce n’est que depuis dix jours que la langue est un peu sèche et qu’il existe de l’inappétence.

La constipation a succédé à l’incontinence du début, mais celle-ci repa> raît après chaque purgation.

De même du côté de l’appareil urinaire, il existe actuellement de l’incontinence par regorgement; c’est depuis quelques jours que la rétention avec distension de la vessie s’est accusée. Les urines sont claires, ne contiennent ni albumine ni sucre. Pouls régulier; pas de lésion cardiaque ou pulmonaire.

L’état reste le même pendant les mois d'août et de septembre. L’eschare persiste sans augmenter sensiblement d’étendue.

Le 30 septembre l’urine, jusque-là claire, se trouble; il se forme un dépôt purulent assez abondant. Odeur ammoniacale. Albumine assez marquée. La malade éprouve une sensation de pesanteur au niveau du bassin; 1 eschare sacrée s’étend, la langue se sèche de plus en plus et la dyspepsie

devient très marquée. Des plaques de muguet apparaissent sur la face dorsale de la langue. La température s’élève à 38,5 le soir. Le pouls faiblit et la malade, épuisée, meurt dans le coma le 15 octobre 1889 (température 39,4.)

Autopsie le 16 octobre. — L’eschare sacrée a l’étendue de la paume de la main, elle atteint la région fessière des deux côtés.

Après avoir enlevé la partie postérieure du rachis, on constate au niveau de la 5e vertèbre dorsale, et avant d’avoir incisé les méninges, un aplatissement de la moelle dans le diamètre transversal augmenté d’un 1/3 environ sur une étendue de 2 centimètres. En promenant le doigt sur la moelle à ce niveau, on sent une résistance assez marquée, et, en contournant l’organe, on arrive à sentir, sur la face antérieure, une tumeur intraméningée du volume d’une noisette. Après incision de la dure-mère il s’écoule une quantité de liquide céphalo-rachidien plus considérable que normalement. La dure-mère ne présente aucune lésion au niveau de la tumeur. Celle-ci adhère seulement au feuillet interne de l’arachnoïde spinale ; elle s’est creusée à la face antérieure de la moelle une petite loge en forme de cupule, mais n’adhère nullement à la pie-mère. Sa consistance est dure, fibreuse. Sur la coupe, elle a un reflet nacré. Sa face externe est aplatie et sa circonférence est celle d’une pièce de 50 cent, environ. Sa face interne médullaire est convexe; son épaisseur est de 5 millimètres, Siège entre les 7 et 8e paires dorsales. Pas de dégénérescence secondaire appréciable à l’œil nu, Pas de lésion encéphalique.

Le cœur est normal. L’aorte ne présente que quelques rares plaques d’athérome.

Rien du côté des poumons.

Le foie a son volume normal, un peu de surcharge graisseuse.

Les reins sont plus volumineux qu’à l’état normal, ils sont congestionnés ; les calices et le bassinet sont distendus par un liquide grisâtre purulent.

La paroi vésicale est épaissie, la muqueuse est rouge, injectée dans sa partie inférieure, violacée dans sa partie cervicale : à ce niveau on constate aussi de vastes ulcérations recouvertes de fausses membranes. La vessie contient un liquide roussâtre purulent.

La muqueuse rectale est rouge, enflammée et présente quelques ulcérarations comme la muqueuse vésicale.

Examen microscopique. — Au raclage, la tumeur donne un suc peu abondant constitué par des cellules fusiformes dont le noyau est ovalaire ou un peu allongé comme celui des fibres musculaires lisses. On trouve également sur la préparation des globes arrondis très réfringents, comparables aux globes calcaires que l’on trouve dans le sable des plexus choroïdes.

Ces globes sont formés par des cellules imbriquées que l’on reconnaît encore facilement à la périphérie, tandis qu’elles sont peu distinctes et perdues dans la masse réfringente centrale. Cette partie centrale est formée par des sels calcaires qui font effervescence avec les acides. Certains de

ces corps globuleux sont très petits et ne comprennent que quelques cellules. D’autres sont allongés et l’enveloppe à leurs extrémités est constituée par des éléments cellulaires non altérés.

Sur une coupe, l’aspect est identique à celui d’un sarcome fasciculé ; les cellules fusiformes sont disposées en tourbillons et les faisceaux qu’elles constituent sont coupés dans des sens absolument différents. Au milieu de ce tissu on trouve une quantité considérable d’angiolithes dont les détails sont plus nets sur des préparations faites par raclage. Ces angiolithes paraissent occuper la place des lacunes vasculaires dont il ne reste pas de trace.

La moelle est considérablement altérée au niveau de la tumeur; il ne reste plus trace de tubes nerveux dans les zones latérales et antérieures ; dans la zone postérieure, ils paraissent également fort altérés.

La substance grise ne se distingue plus de la substance blanche et les cellules nerveuses ont complètement disparu.

L’axe médullaire se trouve réduit à un réticulum névroglique semé de vaisseaux dilatés et contenant une assez grande quantité de cellules rondes dont le nombre varie suivant les points.

Au niveau du point comprimé, à la partie antérieure de la moelle, les méninges sont très amincies dans les autres points elles paraissent saines.

Dans les autres régions de la moelle les lésions paraissent minimes. Les faisceaux nerveux et la substance grise sont intacts dans la région dorsale supérieure. Dans la région dorsale inférieure et lombaire il existe du côté droit seulement de faibles traces de sclérose du faisceau pyramidal, consistant en un épaississement très faible des travées conjonctives et en une légère congestion vasculaire.

Les cellules des cornes antérieures sont absolument normales.

Traitement chirurgical.

Indications opératoires. - — De l’étude anatomo-pathologique et symptomatologique des tumeurs des méninges découle nettement 1 indication thérapeutique. L’évolution de ces tumeurs est naturellement progressive ; les lésions médullaires qu’elles provoquent ne sauraient rétrocéder si la cause persiste et amènent fatalement la mort. Par contre elles n’ont aucune tendance à la généralisation, à la récidive locale, du moins pour la plupart ; elles empruntent toute leur gravité à leur situation, à leur action mécanique sur la moelle. Leur ablation seule peut arrêter la myélite transverse et laisser espérer la rétrocession en totalité ou en partie des désordres existants déjà. C’est dire que le traitement chirurgical est le seul rationnel, pour les cas où le diagnostic de compression médullaire est nettement établi. White insistait encore tout récemment sur ce point (septembre 1891), au congrès des chirurgiens américains à Washington.

L’intervention chirurgicale a été du reste conseillée, il y a longtemps par Cruveilhier, dans un cas de kyste hydatique intra-rachidien. « Je suis convaincu que si, à l’époque de l’entrée delà malade à l’hôpital, alors que le tissu propre de la moelle n’était pas altéré dans son organisation, le diagnostic avait été bien établi, il aurait été possible de la guérir en ouvrant le kyste... N’est-il pas évident que l’ablation des acéphalocystes aurait dégagé la moelle et aurait pu être suivie de guérison. »

Leyden et Bramwell envisagent aussi nettement la possibilité de l’extirpation des tumeurs extra-médullaires. « Il faudrait, dit Bramwell, songer à la possibilité d’extirper ces tumeurs. Lorsque les conditions énumérées sont réunies, une opération à notre avis serait justifiée ( Maladie de la moelle épinière , 349).

Il est permis d’affirmer que la trépanation pratiquée dans ces cas,

après un diagnostic consciencieusement établi, donnera les meilleurs résultats.

« Je pense, dit Lewis, à propos de la discussion qui suit la présentation des 8 cas de trépanation de Abbe, que le plus grand nombre des succès de trépanation de la colonne vertébrale résidera dans les cas où nous sommes complètement surs qu il existe une tumeur » , Richardson ajoute : « Si nous pouvions choisir nos cas, comme lorsqu’il s’agit d’une tumeur, je serais favorable à l’intervention ».

Il serait facile de citer l’opinion favorable de beaucoup d’autres auteurs ; qu’il nous suffise de rappeler les noms deHorsley, Mac Ewen, White, Abbe, Roy, Kelley, Lloyd, Deaver, Pescarello, Rehn, etc., etc., qui se sont occupés de cette question et dont quelques-uns, comme nous le verrons, ont pratiqué avec succès la trépanation rachidienne dans le cas qui nous occupe.

Nous avons étudié déjà, avec leur nature et leur évolution, le siège, les connexions de ces tumeurs avec la moelle et les méninges ; nous nous sommes attachés à montrer que la plupart d’entre elles, circonscrites, encapsulées, pouvaient être plus ou moins facilement extirpées sans lésion sérieuse de la moelle. Il est inutile d’y insister de nouveau.

A côté de ces tumeurs proprement dites, se trouvent des productions inflammatoires des méninges, de la dure-mère surtout, qui peuvent être justiciables aussi du traitement chirurgical, leur simple ablation étant susceptible d’amener la guérison. Dans cet ordre de faits, nous pouvons classer les trois cas de Mac Ewen, se rapportant à des productions conjonctives ( conjunctive tumour ) développées à la face externe de la dure-mère, deux fois à la suite du mal de Pott, une fois après une fracture d’un arc vertébral, et dont l’extirpation amena la cessation complète des phénomènes morbides. Ces productions, de nature nettement fibreuse, circonscrites, agissaient dans un canal déjà rétréci à la manière de véritables tumeurs implantées sur la face externe de la dure-mère et constituaient pour l’intervention opératoire des cas très favorables. Ces faits il est vrai sont assez rares, comme le faisait encore remarquer tout récemment Arbuthnot Lane ( Bulletin médical , 4 novembre 1891), rapportant 11 cas de laminectomie pour remédier à des paraplégies consécutives au mal de Pott. « Dans tous les cas saul un, la moelle était comprimée par un abcès. Chez aucun

dos malades la face postérieure de la dure-mère ne présentait cet épaississement néoplasique fibreux décrit par Mac Ewen ».

Certains cas de pacliyméningite interne assez localisée, accompagnée de myélite, pourraient être justiciables en désespoir de cause, de la trépanation rachidienne.

Nous relatons à dessein à la fin de ce travail une observation remarquable de Dercum et White qui semble venir fortement à l’appui de cette assertion. Ici l’ouverture de la dure-mère épaissie, adhérente aux enveloppes médullaires sous-jacentes et la destruction des adhérences suffit à amener la guérison d’une paraplégie motrice et sensitive complète qui menaçait à brève échéance l’existence du malade. Voici les réflexions de White à ce sujet : « Qu’elle a été l’action du couteau pour amener un résultat aussi heureux? Évidemment ce ne peut pas être la simple disparition de la compression, la moelle était en effet libre dans le canal vertébral et l’épaississement observé dans la dure-mère n’était pas suffisant pour la comprimer. Les adhérences pourtant doivent avoir joué un rôle important dans la production des symptômes et c’est en les supprimant que le bistouri a rendu un service évident.

Cependant il serait injuste d’affirmer que les adhérences à elles seules suffisent pour expliquer tous les symptômes ; dans ce cas il existait sans doute une myélite diffuse plus ou moins étendue, associée à la partie supérieure de la région dorsale à une méningite intéressant les deux membranes ; c’est ce qui nous permet d’expliquer d’un côté les douleurs très vives produites par un choc transmis et d’un autre côté la paralysie étendue et les troubles trophiques. N’estce donc pas le cas de supposer que le résultat observé n’est pas dû seulement à l’ouverture de la dure-mère et à la destruction des adhérences, mais aussi à un retour des phénomènes de nutrition résultant du traumatisme chirurgical. Du reste la chirurgie ne manque pas d'exemples de telles réactions, ainsi qu’en témoignent les guérisons obtenues dans la péritonite tuberculeuse à la suite de la laparotomie. Il semble que le shock local ait été promptement suivi d une réaction correspondante dans laquelle la vitalité du tissu a été exagérée suffisamment pour déterminer le retour à l'état normal. »

En dehors du shock local sur lequel insiste White, je crois qu’on peut aussi attribuer une certaine part des résultats à la rupture des

adhérences sur une grande étendue et à la libération des enveloppes médullaires, toutes causes qui ont pu produire une modification profonde dans la vitalité de la moelle et des méninges à ce niveau, et apporter dans les phénomènes circulatoires et nutritifs un changement assez profond pour amener l’arrêt ou la régression du processus pathologique en évolution. Enfin l’ouverture de la dure-mère amenant la mise à nu de la moelle et l’écoulement d’une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien ne pourrait-elle pas, à elle seule, produire des modifications dans certains processus de méningo-myélite ? La chirurgie crânienne dans un autre ordre de faits nous a donné déjà bien des surprises !

A côté de l’observation de White, le fait suivant communiqué par Lépine à la Société des sciences médicales de Lyon (février 1891) est très intéressant.

Il s’agit d’un malade chez lequel les symptômes cliniques, entre autres l’atrophie d’un bras avec anesthésie douloureuse, avaient fait porter le diagnostic de compression de la moelle et des racines. L’autopsie a montré une lésion moins considérable qu’on ne le supposait, car d’après l’examen des pièces on ne pourrait pas dire qu’il y ait eu une forte compression. La moelle dans un point limité était entourée d’une pachyméningite, mais n’avait pas subi d’aplatissement.

Ce fait paradoxal en apparence doit s’expliquer d’après l’auteur par la congestion des tissus vivants, congestion qui en augmentant le volume de l’organe occasionnait une compression plus considérable pendant la vie.

Lépine fait remarquer en terminant que dans des cas analogues, l’intervention chirurgicale serait peut-être légitimée.

Dans ce fait, grâce à l’étendue restreinte de la pachyméningite et à l’absence de lésion grave de la moelle, le malade aurait pu retirer un grand bénéfice d’une intervention.

hn définitive, à côté des cas où l’indication opératoire découle nettement du diagnostic plus ou moins facile à poser, il est des cas, et ils sont nombreux, où le doute persiste et où la réserve s’impose. Cette réserve pourtant ne doit pas etre synonyme d’abstention systématique. Il est une série de malades en effet qui présentent des signes de lésion localisée de la moelle, mais chez lesquels le diagnostic de compression et la nature surtout de l’agent de la compression sont difficiles à éta-

blir. Malgré les doutes qui peuvent subsister sur la nature de la lésion, si certains symptômes peuvent en faire présumer le siège, si, en dépit du traitement médical, la maladie suit une marche menaçante, le chirurgien nous paraît autorisé à tenter la trépanation. Celle-ci reste pour le malade l’unique chance de salut et même en cas d’insuccès, elle ne saurait, grâce aux moyens actuels de la chirurgie, aggraver notablement son état. C’est-là l’opinion soutenue par M. Bazydans sa communication au Congrès dechirurgie (1er avril 1891). Il conclut à la possibilité et à la nécessité dans certains cas de faire l’ouverture exploratrice du canal rachidien. Celte hardiesse se comprendra facilement si l’on songe que dans ces cas, à moins de n’opérer qu’à la période ultime, on se trouve en présence de sujets dont l’état général reste satisfaisant, dont la résistance n’est pas amoindrie par l’infection bacillaire, la fièvre, ou le traumatisme comme dans le mal de Pott ou les fractures récentes du rachis. Aussi certains auteurs considèrentils cette opération comme moins grave que la trépanation du crâne (Gowers), dans le cas de tumeurs du moins.

En dehors de ces considérations générales, certains points doivent attirer sérieusement l’attention du chirurgien ; de ce nombre sont les lésions médullaires. De l’état de la moelle, en effet, dépend le succès de l’opération. Malheureusement, comme nous l'avons déjà vu, il est difficile déjuger de la gravité de sa lésion et de savoir d’avance si l’organe pourra recouvrer totalité ou partie de ses fonctions. La conservation de la sensibilité intacte ou amoindrie jointe à l’exagération des réflexes, l’absence de troubles trophiques graves indiquent un état d’intégrité relative de la moelle et doivent faire espérer le retour des fonctions une fois l’agent de la compression disparu. L’éventualité contraire doit être redoutée lorsque l’on se trouve dans des conditions pour ainsi dire opposées. Il est évident que la perte souvent rapide de la sensibilité, la disparition presque simultanée des réflexes, l'apparition des troubles trophiques, indiquent ordinairement une poussée de myélite intense et la fin souvent dans ces cas ne se fait pas longtemps attendre. Les troubles trophiques, (eschares), s ils restent isolés, s’ils surviennent à une époque un peu avancée de l’affection n’ont pas par eux-mêmes de gravité considérable, ils peuvent même rétrocéder spontanément lorsque s’éteint la poussée de myélite qui leur a donné naissance. Il en est de même de la cystite que quel-

ques auteurs du reste ont voulu ranger complètement parmi les troubles trophiques.

Il faut se montrer plus réservé en présence des complications rénales ; la pyélo-néplirite en effet a une tout autre importance, surtout si elle s’accompagne d’un état général grave, d une perturbation considérable dans la sécrétion urinaire. Toutes ces lésions pourtant sont susceptibles d’amélioration, à moins qu’elles ne soient par trop avancées, si l’on peut rendre à la vessie son fonctionnement normal et ramener l’écoulement régulier de l’urine sans le secours du cathétérisme toujours suspect.

On devra surtout se fonder pour établir les contre-indications sur les phénomènes suivants : lésions rénales avancées, mauvais état général ( cachexie profonde, pyohémie), poussée de myélite intense avec troubles trophiques, symptômes généraux, fièvre. Lorsqu’il existe de la fièvre, dans le mal de Pott du moins, Mac Èwen, pourtant très partisan de la trépanation, rejette toute intervention ; il n’a eu que des insuccès dans ces cas.

Les lésions médullaires, présumerait-on môme leur gravité, doivent moins nous arrêter. Dans les compressions par tumeur, on n’a jamais une destruction complète de la moelle et l’on peut espérer voir l’organe récupérer au moins une partie de ses fonctions, même dans les cas jugés les plus désespérés. Leudet et Charcot, il y a déjà bien longtemps ont mis ces faits hors de doute. Dans le même ordre d’idées enfin lobs. Il de Mac Ewen est des plus encourageante.

Une fois l'indication générale établie, le chirurgien doit chercher à déterminer aussi exactement que possible le siège de la tumeur et il arrivera à ce résultat surtout par la recherche des signes locaux et par l’étude attentive des limites de l’anesthésie et de la motilité et de leur distribution. Nous ne reviendrons pas ici sur ces détails que nous avons exposés au chapitre précédent. Il devra surtout se rappeler que le siège de la compression est presque toujours plus élevé que ne semblent l’indiquer les signes objectifs et mettre cette connaissance en pratique pour la recherche de la lésion au cours de l’opération.

Nous ne nous arrêterons pas ici à refaire le procès de tous les griefs élevés autrefois contre la trépanation du rachis. Après les articles parus dans ces dernières années (Mac Ewen, White, Bullard, Burrell,

"YVinslow, Daudricfge, Bennett), après les mémoires de Horsley et de 1 hornburn, la question est complètement jugée. La difficulté ou l’impossibilité de l’opération (Ewe, Lidell), la crainte de l’hémorrhagie ou de l’infection sont des arguments puérils aujourd’hui et dont ont fait justice les progrès récents de la chirurgie.

Trépanation rachidienne. L’opération est simple et dans la majorité des cas au moins ne présente guère plus de difficulté que la trépanation du crâne. L’hémorrhagie s’y montre moins abondante que dans cette dernière, elle est plus facile à maîtriser, et l’ouverture du canal rachidien pent se taire sans le secours d’aucun instrument spécial comme le faisait si bien remarquer notre maître M. Terrier dans une discusion récente à la Société de chirurgie (séance du 15 octobre 1891).

Nous allons d’abord indiquer les principaux procédés opératoires, dont quelques-uns assez compliqués, qui ont été proposés ou suivis par divers chirurgiens.

Horsley a adopté le procédé suivant à la suite de nombreuses expériences chez le chien.

Malade couché sur le côté gauche, à moitié sur le ventre, à demi fléchi.

Incision sur la ligne des apophyses épineuses. Détacher au bistouri de chaque côté aponévroses et attaches tendineuses. Incision libératrice transversale sur les muscles spinaux et l’aponévrose.

Les apophyses épineuses sont sectionnéesjuste à leur base avec une forte pince à os, et les lames forment alors un plan continu, irrégu lier que l’on peut perforer avec une couronne de trépan ayant à peu près le diamètre du canal, variable suivant les âges. Si l’on doit enlever plusieurs arcs, il vaudra mieux, à l’aide d’une scie angulaire, couper en partie les lames le long des bords du canal vertébral et compléter la section avec des pinces à os. Comme la plaie est profonde et le fond difficile à atteindre, Horsley a inventé une pince constituée par les lames coupantes d’une pince à os ordinaire, formant un angle de 120° avec le manche plus long que ceux de la pince usuelle. On peut avec elle couper horizontalement au fond de la cavité.

On sectionne les ligaments jaunes avec un bistouri pointu. On incise

-in-

juste sur la ligne médiane le tissu conjonctif lâche infiltré de graisse qui recouvre la dure-mère; on évite ainsi 1 hémorrhagie qui pourrait crêner l’examen de la dure-mère ; on le récline ensuite contre les parois du canal vertébral.

La dure-mère est incisée ensuite sur la ligne médiane sur une certaine étendue pour permettre l’exploration de l’espace sus-arachnoïdien. Si l’incision longitudinale est très courte, il sera nécessaire de faire un petit débridement transversal.

On empêche avec une éponge le liquide céphalo-rachidien devenir imbiber les bords de la plaie ; d’ailleurs si la colonne vertébrale est horizontale et la tête moins élevée, l’écoulement cesse bientôt. La moelle est alors examinée, explorée avec le doigt pour voir les changements de consistance. Si l’on soupçonne la présence de fragments osseux ou d’un néoplasme comprimant sa surface antérieure on pourra s’en assurer au moyen d’une aiguille à anévrysme que I on fait passer avec précaution sur les côtés.

La technique opératoire de White est des plus simples.

Le malade est couché sur le ventre, un coussin plat sous le sternum.

Incision sur la ligne médiane. Section, de chaque côté des apophyses épineuses, des insertions musculaires et de l’aponévrose, dénudation des apophyses et des lames à la rugine. L’écartement des lèvres de la plaie avec des écarteurs plats à griffes, donne à l’opération un rhamp ordinairement assez large sans avoir recours aux incisions transversales.

Les apophyses épineuses sont sectionnées à leur base avec une forte pince coudée sur le plat à angle obtus ; une pince analogue à angle beaucoup plus ouvert, presque droite, sert à sectionner de chaque côté les lames vertébrales que l’on saisit et enlève ensuite avec un davier en libérant au bistouri leurs attaches aux lames voisines.

Incision de la dure-mère. Exploration de la moelle. Suture de la dure-mère au catgut, points séparés. Sutures profondes musculaires et aponévrotiques au catgut. Sutures superficielles au fil d’argent.

Drain dont les deux extrémités ressortent à chaque bout de la plaie, on le raccourcit d’abord en l’attirant dans l’un des angles de l’incision et on l’enlève quelques jours après.

Robert Abbe. — Le malade est couché sur le ventre une épaule relevee par un coussin de sable favorisant la respiration et inclinant le dos vers l’opérateur.

Incision parallèle aux apophyses épineuses et à 1/2 pouce en dehors, coupant les insertions musculaires et arrivant jusqu’aux lames. Les lames sont débarrassées des muscles que l’on rétracte et les ligaments interépineux divisés aux deux extrémités de la plaie. On sectionne alois la base des apophyses avec une pince coupante. Cette manœuvre permet une rétraction en bloc des apophyses avec leurs insertions musculaires respectées d’un côté.

L arc spinal est ainsi mis à nu sur une plus ou moins grande hauteur, et avec une pince, emporte-pièce on attaque les arcs vertébraux que l’on enlève facilement.

Après l’opération les apophyses épineuses réclinées en bloc sont ramenées à leur place et suturées au catgut avec leurs voisines au dessus et au-dessous ; on pratique ensuite la suture des muscles.

Drainage avec un morceau de protective ; gouttière plâtrée recouvrant le dos.

Robert Dawbarn — Incision (en H) verticale de chaque côté de la colonne vertébrale ( apophyses épineuses ) avec une barre transversale que l’on peut placer au-dessus et au-dessous du milieu des lignes verticales, suivant le cas. Les incisions verticales sont dirigées, à mesure qu’elles deviennent plus profondes, vers la ligne médiane (en Y) et rencontrent les vertèbres vers le milieu des lames. Cette obliquité permet de scier les lames en se servant de la scie de Hey, en déterminant beaucoup moins de rétraction des muscles et par conséquent moins de désordres qu’autrement. Les muscles sont rétractés avec de larges et longs écarteurs pour permettre de scier sans produire de lacération. On doit diriger la scie tout à fait obliquement en dedans ; si la section est faite parallèlement aux apophyses épineuses, le canal ne sera probablement pas ouvert et les dents de la scie pénétreront dans le corps de l’os. En outre, cette obliquité de section empêche les fragments d’os de s’enfoncer et de comprimer la moelle.

Les lames une fois sectionnées au niveau d’un nombre suffisant de vertèbres, en prenant soin de ne pas blesser la dure-mère, le point

essentiel est de pratiquer la barre transversale de 1TI entre deux apophyses épineuses.

i En supposant que l’incision transversale soit faite à la partie inférieure de l’H, on a maintenant un lambeau supérieur constitué par les apophyses épineuses et les lames recouvertes de l.eurs muscles et de la peau. Leur vascularisation étant à peine touchée, les os sont à peu près sûrs de vivre.

Le lambeau est maintenant replié, non pas directement en haut, ni directement en bas, s’il s’agit d’un lambeau inférieur (car les apophyses épineuses par leur contact ne permettent pas de le faire), mais obliquement en haut, en dehors et en arrière, ou en bas, en dehors et en arrière suivant le cas. De cette manière on obtient facilement un libre accès à la dure-mère et au canal vertébral.

Bullard et Burrell ont employé le même procédé. Le seul point particulier est que la scie s’étant cassée, l’incision fut terminée avec l’ostéotome. Les lames et les apophyses épineuses furent relevées en bloc, puis remises en place et maintenues par des sutures aux masses musculaires voisines.

On peut diviser ces procédés en deux classes suivant que les apophysesetles lames sont enlevéeset complètement sacrifiées, ou suivant qu elles restent adhérentes aux parties molles pour être remises ensuite en place. (Robert Abbe, RobertDawbarn ) .Ces procédés autoplastiques paraissent très rationnels, mais outre qu’ils compliquent et prolongent 1 opération, fis peuvent gener dans l’exploration du canal et nécessitent une incision bien plus longue. Dans le procédé de Abbe la conservation des apophyses épineuses assez faciles il est vrai, au point de vue opératoire, nous paraît être un appoint bien mince pour la conservation de la forme et de la solidité de la colonne vertébrale.

Le procédé de Dawbarn a été peu employé. Nous avons pu le pratiquer assez facilement sur le cadavre, du moins à la région dorsale, et constater que le résultat autoplastique pourrait être assez satisfaisant. Mais il nous paraît plus difficile à exécuter dans toute sa rigueur sur le vivant ; la section des lames se fait un peu à l’aveuglette et expose û la blessure des méninges et de la moelle. D’autre part si 1 on n attaque pas les lames vers leur base, on est exposé à n’enlever gnere que l’apophyse épineuse au niveau de son point d’implantation, -e procédé n’est pas alors sensiblement supérieur au précédent, o.

Quel que soit du reste le procédé que l'on adopte pour ouvrir le canal, le point essentiel est de ne pas blesser la moelle. Il faut se rappeler en effet que dans les cas de tumeurs siégeant à la partie antérieure ou antéro-latérale, la moelle peut être fortement rejetée en arrière, contre les lames, et qu’elle peut être blessée par l’instrument ou les esquilles au moment de la section des lames. Or si l’on songe aux altérations profondes, au changement de consistance subis par cet organe au niveau de lu compression, on comprendra facilement les dégâts que peut produire le moindre traumatisme.

Voici le manuel opératoire qui nous paraît le plus simple et celui qui paraît le plus communément employé avec quelques variantes. Nous laissons de côté tout ce qui a trait à la préparation du malade, aux soins préliminaires ; ils ne diffèrent point de ceux que l’on doit prendre habituellement. Le malade sera couché sur le ventre ou mieux de trois quarts sur le côté ; cette dernière position facilitera la respiration et sera plus commode pour le chirurgien. On placera un coussin de sable ou un coussin dur quelconque sous le malade pour tendre la région postérieure de la colonne vertébrale et provoquer la saillie des apophyses de la région sur laquelle doit porter l'incision. Le malade ne sera du reste mis dans cette position qu’une fois endormi et le chloroforme devra alors être surveillé de près, surtout si la compression porte sur la colonne cervicale et entraîne la paralysie des muscles inspirateurs. Môme dans ce cas l’anesthésie peut être pratiquée sans trop de crainte. Nous avons eu l’occasion de donner le chloroforme dans ces conditions, et sans le moindre incident, chez une malade opérée par M. Bazy ; il existait une lésion médullaire à la partie supérieure de la région cervicale et le fonctionnement du diaphragme était fortement troublé. C’est ce fait qu’a très judicieusement rappelé ce chirurgien dans la récente discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie sur la trépanation rachidienne.

Il faut aussi se rappeler que le malade doit être profondément endormi au moment surtout où commence l’exploration de la moelle, sans cela au moindre contact des cordons postérieurs il pourrait faire des mouvements brusques qui non seulement gêneraient l’opérateur, mais l’exposerait à blesser la moelle. Ilorsley insiste à juste titre sur ce point dans son mémoire. Nous avons pu nous-même dans les opérations que nous avons pratiquées sur les animaux nous rendre compte

(les difficultés et des dangers de l’opération avec une anesthérie incomplète.

Une fois le malade endormi et convenablement placé, on fait une incision de longueur variable, 10 à 12 cent, au moins sur la ligne des apophyses épineuses et l’on détache à ce niveau les insertions aponévrotiques puis tendineuses. C’est là un temps opératoire assez facile qui s’accompagne d’une hémorrhagie presque insignifiante. Il est préférable à ce moment d’abandonner momentanément le bistouri et de se servir de la rugine pour dénuder de chaque côté les apophyses épineuses. On arrivera ainsi facilement à détacher le périoste sur toute la hauteur des apophyses et sur les lames correspondantes et l’on se mettra plus sûrement à l’abri de l’hémorrhagie. On fait alors récliner avec des écarteurs les deux bords de la plaie et l’on voit assez nettement les surfaces à attaquer. Il peut se faire pourtant que l’aponévrose bride les bords de l’incision et rétrécisse notablement le champ opératoire, surtout dans la région lombo-sacrée où la plaie est bien plus profonde. On peut faire un débridement transversal sur l’aponévrose et les muscles au besoin, ainsi que le conseille Ilorsley. Les apophyses épineuses seront alors sectionnées à leur base avec un ciseau ou une pince coupante. On les enlèvera ensuite avec un davier en coupant au bistouri leurs attaches ligamenteuses. Dans les points où ces apophyses sont très obliques, à la région dorsale par exemple, on supprimera avec grand profit l’apophyse correspondante à la vertèbre qui limite en haut le champ opératoire.

Divers instruments ont été proposés pour attaquer les lames vertébrales. Le trépan conseillé par Mac Donnel, Horsley, peut être appliqué sans trop de difficulté, surtout à la région dorsale et sacrée, mais nous ne voyons pas l’avantage qu’il peut y avoir à compliquer pour cette opération l’arsenal chirurgical.

La scie de Hey ne nous paraît pas non plus un instrument très commode. Bullard dans un cas dut terminer l’opération avec l’ostéotome, parce que la scie s’était cassée. Quant aux pinces spéciales, coudées à divers degrés et que préconisent les divers auteurs pour la section des lames et des apophyses, elles sont loin d’être indispensables

L instrument le plus simple qui permettra le mieux d’agir superficiellement et de surveiller le champ opératoire sera aussi le meilleur.

Les instruments les mieux appropriés elles plus commodes à la fois sont la gouge et les diverses espèces de ciseaux. M. Bazy se sert volontiers du ciseau de Ilennequin. Avec la gouge on peut enlever la lame à petits coups, en surveillant toujours la profondeur de la plaie jusqu’à ce que l’on ait pénétré dans le canal. Rien n’est plus facile ensuite que d’agrandir la petite fenêtre que l’on vient de faire. On peut terminer alors avec le ciseau, voire même avec le costotome ou la pince de Liston. Mais l’instrument qui nous paraît de beaucoup préférable dans cette circonstance estla pince-gouge dont se sert notre maître M. Lucas-Championnière pour la trépanation du crâne et dont il a eu l'occasion de rappeler encore les avantages dans une des dernières séances de la Société de chirurgie (15 novembre 1891). On peut ainsi pratiquer une ouverture large et régulière, et cela rapidement sans danger pour les méninges ou la moelle.

Il suffit ordinairement d’enlever deux lames vertébrales pour se donner un jour suffisant pour l’exploration du canal. On sera toujours à temps de l’agrandir du reste comme a fait Horsley dans son cas, si l’on n’est pas arrivé sur la lésion du premier coup.

Il est, croyons-nous, inutile dans beaucoup de cas d’enlever les lames vertébrales des deux côtés. On pourra se contenter d’exciser l’une des moitiés latérales de la paroi postérieure du canal. Nous avons vu M. Bazy suivre cette conduite dans deux cas de trépanation cervicale et la brèche ainsi produite était largement suffisante pour l’exploration de l’axe médullaire. On ménagera ainsi une partie des lames vertébrales et des ligaments jaunes, ce qui ne nous paraît pas négligeable au point de vue des résultats éloignés. D'autre part, les tumeurs des méninges étant le plus souvent latérales ou postérolatérales, il est possible dans beaucoup de cas de présumer cette situation par l’analyse des symptômes. La conduite du chirurgien sera toute tracée dans ces conditions. Malheureusement ce procédé ne nous paraît applicable qu’à la région cervicale et dans la partie tout à fait supérieure de la région dorsale. Dans les régions dorsales et lombaires le diamètre transversal des lames diminue, et l’on devra même à la région lombaire pour se donner un jour suffisant pousser la résection jusqu’aux apophyses articulaires.

Il faut récliner avec soin suy les parties latérales, le tissu cellulograisseux qui peut complètement cacher la dure-mère en arrière,

mais qui le plus souvent fait presque défaut au niveau de la compression (fait bien noté dans mal de Pott, Chipault). On aura souvent à ce moment une légère hémorrhagie qui cédera du reste facilement à la compression.

Il peut se faire alors que l’on ait affaire à un néoplasme extraméningé, que l’on reconnaîtra aisément. Dans le cas contraire l’examen de la dure-mère, son état de tension, sa coloration souvent plus foncée, la déviation de l’axe médullaire feront soupçonner l’existence d’une lésion intra-méningée.

Nombre d’auteurs, Robert Abbe entre autres, insistent sur l’absence de battements dans certains cas au niveau de la tumeur et même au-dessous ; au-dessus au contraire la dure-mère est soulevée par des battements réguliers, isochrones à ceux du pouls. C’est là un fait très important qui, lorsqu’il existe, peut être précieux pour la recherche de la compression.

La dure-mère saisie avec une pince sera incisée longitudinalement sur la partie postérieure. L’incision médiane conseillée par les auteurs est plus commode pour l’exploration de la moelle ; mais dans les cas où l’on à affaire à une tumeur latérale par exemple il sera souvent plus simple de faire une incision latérale sur le bord de la tumeur. On devra à ce moment, tout en maintenant le malade fortement incliné pour éviter l’écoulement du liquide céphalo-rachidien, modifier la courbure du rachis et au moyen de coussins ou d’alèzes roulées, différemment placées suivant les cas, diminuer la tension de la dure-mère et de la moelle pour permettre une légère mobilisation. Il est aisé de se rendre compte sur le cadavre de la difficulté ou de la facilité avec laquelle la moelle se laisse mobiliser suivant qu’on exagère la courbure dorsale du rachis ou qu’on tend à la faire disparaître.

Les tumeurs développées aux dépens du feuillet viscéral de l’arachnoïde n’adhèrent souvent à cette membrane que par un mince pédicule et leur ablation est des plus facile. D’autres adhèrent sur une large étendue à la dure-mère, mais dans beaucoup de cas, grâce à la capsule qui les entoure, on pourra les séparer en conservant au moins le feuillet le plus externe de la méninge ; on pourra en agissant ainsi refermer complètement ensuite le sac dure-mérien. C’est là un point qui n est pas à négliger, comme nous le verrons. Les tumeurs

de la pie mère ou du tissu sous-arachnoïdien sont plus souvent adhérentes à la moelle et moins nettement encapsulées. Dans ces cas leur ablation totale bien cpie difficile, pourra pourtant se faire par morcellement. 11 faudra agir du reste avec la plus grande prudence et éviter à tout prix de léser profondément la moelle. On ne saurait ici comme dans d’autres régions dépasser largement les limites du néoplasme pour faire une opération radicale, le remède serait pire que le mal.

La résection avec suture de la moelle pourrait hanter l’esprit du chirurgien, et Abbe avait songé à pratiquer cette opération dans un cas de fracture. « Il avait été convenu avec le malade, avant l’opération, dit-il, que si la moelle était détruite transversalement, on sectionnerait au-dessus et au-dessous et qu’on suturerait les deux extrémités. Il avait accepté, quoiqu’on lui eût dit que l’expérience n’avait jamais été faite. Pendant l’opération, je cherchai à mobiliser la moelle avec un tenaculum pour voir si la chose était possible et je me rendis compte que j’aurais pu en réséquer un petit quart de pouce et suturer ensuite. »

Notre collègue Chipault annonce enfin dans un récent travail paru dans la Revue de chirurgie ( juillet 1891) qu’il poursuit « actuellement l’étude expérimentale de la suture de la moelle, suture peut-être applicable dans un certain nombre de sections récentes par instruments tranchants ou par fracture ». Ce sont là des recherches pleines d’intérêt, mais les résultats absolument négatifs ou très contestés, obtenus jusqu’ici sur les animaux supérieurs, y compris le singe, en ce qui concerne la régénération de la moelle du moins, n’encouragent guère à tenter l’expérience sur l’homme. Dans les cas qui nous occupent du reste les lésions sont trop étendues en général pour que l’on puisse songer à une pareille intervention.

Les racines nerveuses repoussées en avant par les tumeurs postérieures ne gênent en rien l’opération ; dans les cas où elles sont situées au-devant de la tumeur, qu’elles sont englobées ou impossibles à récliner, on est obligé de les sacrifier, ce qui du reste ne saurait entraîner de graves conséquences à la région dorsale surtout.

En présence d'un sarcome diffus ayant envahi l’espace sous-arachnoïdien le plus souvent sur toute la hauteur du canal la trépanation devra rester uniquement exploratrice.

Il est une question qui se pose immédiatement. Peut-on aborder et

extirper les tumeurs qui siègent en avant de la moelle ? Il faut se rappeler que la plupart des tumeurs développées à la partie antérieure empiètent sur les parties latérales et deviennent accessibles en réclinant légèrement la moelle et les racines rachidiennes. Les tumeurs absolument cantonnées à la partie antérieure sont rares (7 sur 95), et forcément de très petit volume ; elles sont bénignes bien limitées, peu adhérentes, et l’on pourra encore les aborder en soulevant et déplaçant légèrement la moelle sur le côté. Le mode d’implantation et l’obliquité des racines gênera beaucoup à la région cervicale.

Chipault (Revue cle chirurgie, juillet 1891), insiste sur la facilité avec laquelle la moelle et les racines se laissent récliner même à la région cervicale. Il a pu chez ses trois opérés « charger » le fourreau méningo-médulaire sur un écarteur et cette manœuvre lui a singulièrement facilité l’attaque des lésions ostéo -méningées anté-médullaires. L’auteur généralise la méthode et espère que l’ablation des tumeurs des méninges antémédullaires sera également possible par le même procédé : Nous croyons qu’il faut se montrer très réservé dans ces manœuvres. La possibilité de la manœuvre en elle-même ne fait pour nous l’objet d’aucun doute ; mais ce qui nous parait moins démontré c’est son innocuité. Les tumeurs des méninges antémédullaires ne peuvent être abordées en effet qu’après incision de la dure-mère, ce n’est donc plus le fourreau méningo-médullaire mais la moelle mise à nu qu’on devra déplacer.

Or on connaît la friabilité que présente souvent l’organe au niveau de la compression et la facilité avec laquelle les hémorrhagies s’y produisent souvent sans cause appréciable. Le plus léger traumatisme, le moindre tiraillement peuvent déterminer des lésions capables de compromettre les bons résultats que pourrait donner l’opération.

Chez une malade du service de notre maître M. Raymond, atteinte d un mal de Pott sous-occipital et opéré par M. Bazy, nous avons trouvé à l’examen de la moelle un foyer hémorrhagique dans une des cornes antérieures. Cette hémorrhagie était antérieure à l’opération au cours de laquelle du reste la moelle avait été traitée avec le plus grand ménagement.

Wliite rapporte une observation absolument semblable..

Dans ces deux cas 1 intervention est à l’abri de tout soupçon, les lésions sont antérieures. Il est pourtant permis de se demander si dans de telles conditions une manœuvre un peu brutale ne pourrait

pas avoir les pins graves conséquences en devenant le point de départ, de nouvelles hémorrhagies.

Une lois la tumeur enlevée et l’hémostase assurée (la compression suffit ordinairement), il faut pratiquer soigneusement au catgut la suture de la dure-mère, afin d’éviter autant que possible l’écoulement du liquide, céphalo-rachidien aussi désastreux pour la guérison de la plaie que gênant pour les malades. Une des opérées de M. Bazy, chez laquelle ce suintement était 1res abondant, se plaignit pendant plusieurs jours de céphalalgie, de faiblesse, de sensation dévidé dans la tête. Ces accidents cessèrent avec l’écoulement du liquide. La suture en surjet au catgut nous paraît ici la plus convenable pour parer à cet inconvénient. On passera ensuite à la suture des masses musculaires, de l’aponévrose et finalement de la peau.

Le drainage dans ce cas est très discuté et discutable, mais on doit distinguer le drainage superficiel du profond arrivant jusqu’à la duremère. Iiorsley et White l’ont pratiqué, ce dernier avec les drains ordinaires, Robert Abhe avec un morceau de protective. Le plus souvent le trajet du drain a servi de voie d’écoulement au liquide céphalo-ra chidienet n’a fait que retarder la cicatrisation delà plaie. Aussi est-il aujourd’hui à peu près universellement abandonné depuis surtout que la suture de la dure-mère est devenue la règle. Quant au drainage superficiel, il peut présenter certains avantages dans le cas seulement où l’on n’est pas assuré d’avoir une hémostase complète. Il peut prévenir une accumulation de sang dans le canal rachidien et éviter peutêtre la compression médullaire momentanée que pourrait produire un gros caillot. Il ne saurait avoir du reste les inconvénients du drainage tel qu’il a été pratiqué dans les premières opérations ; le drain ne communique pas avec l’espace sous-arachnoïdien, et son ablation précoce supprime tout retard dans la guérison de la plaie. Quelques chirurgiens se contentent d’un pansement simple. D'autres placent le malade dans une gouttière de Bonnet ou appliquent un corset plâtré (Abbe).

Les suites opératoires, dans les cas favorables, sont ordinairement des plus simples. La plaie guérit rapidement et la moelle reprend progressivement ses fonctions.

11 n’est, pas rare de voir des malades se plaindre, dans les jours qui

suivent l’opération, de vives douleurs en ceinture, de douleurs irradiées dans les membres, de douleurs articulaires, qui disparaissent du reste en quelques jours. Les phénomènes douloureux qui existaient avant l’opération peuvent persister encore longtemps (cas de Horsley).

La sensibilité revient ordinairement assez vite dès les premiersjours qui suivent l’opération (6 jours, cas de Horsley, second jour, While ; 1, 3 jours, Mac Ewen). Les auteurs ne donnent pas de détails sur la façon dont disparaissent les troubles sensitifs. Le retour de la sensibilité est souvent accompagné de retard dans la perception et surtout d’allochirie ; le malade de White fut longtemps avant de pouvoir localiser nettement ses sensations.

Le retour de la motilité est plus tardif (Sjours, White, Mac Ewen ; 13 jours, Horsley) ; chez le malade d’Horsley la motilité revint progressivement de la hanche vers le pied. Dans la plupart des autres observations la motilité reparut d’abord dans les extrémités pour gagner progressivement la racine des membres. Thornburn après Horsley insiste sur cette particularité du retour de la motilité de la périphérie vers le centre et rappelle qu’il en est de même dans l’hématomyélie. L’invasion de la paralysie motrice se fait dans le sens contraire. Il faut aussi remarquer la rapidité avec laquelle reparaissent la sensibilité, la motilité même dans certains cas. Il paraît bien difficile d’attribuer le retour si prompt de ces fonctions à la régénération des conducteurs médullaires. Avec la paralysie motrice disparaissent l’exagération des réflexes et les contractures. On a dû dans certains cas pourtant pratiquer la ténotomie pour remédier à la rétraction tendineuse et permettre la marche.

Les sphincters reprennent ordinairement leur fonction en même temps que les muscles ou quelques jours après. Dans un cas de Mac Ewen, la disparition des troubles rectaux (incontinence) fut la première en date.

Au bout de quelques mois les malades ont pu dans les cas heureux marcher aisément et reprendre leurs occupations. Pendant longtemps néanmoins, il persiste une certaine raideur, et la démarche conserve un caractère spécial. La guérison est complète en apparence ; l’est elle en réalité ?

Le professeur Charcot ne le pense pas. Après avoir exposé dans une de ses leçons ( Leçons dumardi , 1888-1889, p. 176) l’histoire d’une

malade guérie depuis 20 ans d’une paraplégie spasmodique par mal de Pott ayant duré 3 ans, le savant neuro-pathologiste ajoute : «Comment comprendre qu’une paraplégie spasmodique évidemment causée par la compression lente de la moelle épinière, compression qui, nécessairement, autant ju’on sache, a produit dans le cordon nerveux, au niveau du point comprimé, les lésions de la myélite transverse; comment comprendre, dis-je, qu’une paraplégie de ce genre, datant de 3 ans et ayant persisté au plus haut degré pendant une période d’une année, puisse guérir ainsi sans laisser de traces apparentes? C’est là un point sur lequel je me réserve de revenir dans un instant. Dans le moment je m’impose de relever immédiatement, Messieurs, que cette intégrité qu'on pourrait croire absolue, des membres inférieurs, n’est en somme qu’une apparence trompeuse. Oui, la paraplégie spasmodique persiste en quelque sorte à l’état rudimen taire chez ces malades qui paraissent bien complètement guéris de la compression spinale par mal de Pott. Cette paraplégie latente, si l’on peut ainsi parler, peut en effet, comme cela s’est vu chez B .., ne se manifester, par aucune anomalie dans la démarche et se révéler cependant à l’aide de certaines explorations propres à mettre en lumière des indices significatifs. C’est ainsi que constamment chez B... toutes les fois que depuis 20 ans j’en ai fait l’objet d’une démonstration, j’ai constaté l’existence dans les deux membres inférieurs de la trépidation spinale et du signe de Westphal

Eb bien, Messieurs, je dis, pour l’avoir maintes fois cliniquement reconnu, que lorsque les choses sont ainsi, quel que soit du reste le genre de l’affection spinale dont il s’agisse, la paraplégie spasmodique existe réellement, en puissance, à l’état d’opportunité, comme l’a dit M. Brissaud et qu’il suffira souvent d’une cause excitatrice, en apparence fortuite, pour faire que la rigidité permanente se réalise définitivement sous une forme plus ou moins accentuée. »

Babinski pense que dans les cas où il existe une paraplégie fiasque avec lésions médullaires nulles ou minimes, on peut admettre au contraire que l’agent de la compression venant à disparaître, les fonctions pourront se rétablir dans toute leur intégrité. Nous avons déjà vu combien ces cas devaient être rares dans les compressions lentes par tumeurs méningées.

La moelle môme avec le procédé opératoire le plus simple, sans

aucune sorte d’auloplaslie, en conservant simplement le périoste est suffisamment protégée par la cicatrice. M. Moty (Soc. chirurgie, 15 nov. 1891), a pu pratiquer l’autopsie d’un homme mort accidentellement plusieurs mois après avoir subi la résection d’une lame vertébrale au niveau de la région cervicale ; il a pu constater que la portion de vertèbre enlevée était remplacée par une lame fibreuse résistante. Il existait dans ce cas une légère déviation de la colonne vertébrale, mais la motilité de la région paraissait conservée grâce à la suppléance des vertèbres voisines. La déviation de la colonne paraît assez rare ou peu importante, les auteurs ne la signalent point même chez des malades qu’ils ont pu suivre pendant de longs mois. Iiorsley fit porter à son malade un corset avec ceinture pelvienne et béquilles axillaires pour protéger la cicatrice et prévenir une déviation possible. Le délabrement de la colonne vertébrale dans ce cas du reste avait été considérable.

Les observations de trépanation pour néoplasmes méningés sont encore assez rares. On peut classer de la façon suivante les quelques cas que nous avons pu réunir et que nous rapportons à la fin de ce chapitre.

Tumeurs intra-méningées bénignes, 3 cas, 3 guérisons ( Horsley , Roy, Pescarolo ).

Pachyméningite externe circonscrite (production fibreuse à la face externe de la dure-mère), 3 cas, 3 guérisons (Mac Ewen).

Pachyméningite interne, 1 cas, 1 guérison (White).

Tumeurs développées probablement sur la face externe de la duremère, volumineuses, à marche rapide (sarcome), 2 cas, 2 morts (Abbe, Horsley).

1 umeur de la moelle ? accompagnée d’une tumeur osseuse des apophyses épineuses, 1 cas, 1 mort (Lloycl et Deawer).

Les trois derniers cas ne sont point comparables aux autres ; ce sont là des opérations atypiques qui n’ont qu’un intérêt purement historique (Lecat, Athol Johnson, Reydellet).

On a oit que les résultats sont des plus lavorables en ce qui concerne les tumeurs bénignes et ^productions inflammatoires .circonscrites d origine méningée. Si l’on passe aux néoplasmes extra-méningés, de

plus gros volume et à marche rapide, la proposition doit être renversée.

Pour résumer à grands traits l’impression générale que nous a laissée cette élude nous signalerons en terminant les points suivants :

Les tumeurs des méninges, bien que peu fréquentes, ne sont point d’une rareté absolue.

Elles sont, le plus souvent, situées à l’intérieur du sac dure-mérien, de petite volume et faciles à séparer des méninges et de la moelle.

Leur évolution est lente, si l’on excepte les cas de sarcomes encéphaloïdes diffus ; leur tendance à la généralisation et à la récidive est absolument nulle. Toute leur gravité tient à la compression médullaire qu’elles déterminent.

Le diagnostic précis est très souvent difficile, mais on peut, dans la majorité des cas, établir l’existence de la compression médullaire avec une précision suffisante pour guider l’intervention chirurgicale.

La trépanation rachidienne est une opération assez facile, elle constitue le seul traitement rationnel dans ce cas. Elle a donné jusqu’ici de très bons résultats dans les tumeurs méningées types, résultats qui ne sauraient être comparés à ceux fournis par la même intervention dans les fractures du rachis et la tuberculose vertébrale.

L’opération a été très heureuse aussi dans quelques cas de productions inflammatoires chroniques des méninges

Ces faits encore rares ne peuvent que se multiplier à mesure que s’étendront nos connaissances en neuropathologie ; ils constitueront, espérons-le, dans un avenir prochain, un des chapitres les plus intéressants de la chirurgie des centres nerveux.

Observations chirurgicales.

Obs. III. Gowers et Horsley. — Fibro-myxome kystique siégeant sur le côté gauche cle la moelle , entre la 3e et la 4° paire rachidienne. Ablation. Guérison. — Medico-chirurg. Transact., 1888. — Capitaine G..., 42 ans. Bonne santé jusqu’en 1884. Pas de syphilis. En 1883-1884. beaucoup de fatigues morales.

En 1884. Émotion très vive, sa femme fut renversée par un cheval, luimême n’échappa au même sort qu’en se rejetant brusquement en arrière. Bientôt après ii commença à éprouver une vive douleur dans la partie inférieure du dos ; il attribua à l’effort fait pendant l’accident. Cette douleur disparut au bout de quelques semaines et ne revint plus.

En juin 1884, il éprouva une douleur particulière qui prédomina pendant toute sa maladie ; elle siégeait au-dessous de la partie inférieure de l’omoplate gauche. Elle apparut un jour pendant la marche et persista très vive et continnelle pendant un mois, exaspérée par l’exercice, les secousses, etc. ; elle diminua ensuite et ne fut plus ressentie que par moments pendant l’automne et l’hiver; au printemps elle avait presque cessé.

Le malade, obligé d’aller en Chine pour ses affaires, consulta plusieurs médecins qui diagnostiquèrent une névralgie intercostale et lui conseillèrent le voyage. Il fut repris de sa douleur dans le train et elle persista pendant tout le voyage ; enfin en arrivant en Chine, il ne pouvait plus marcher Lant il souffrait.

Un médecin allemand de Shanghaï, après avoir essayé sans résultat le traitement par les bains, considéra la douleur comme produite par un anévrysme et donna de l’iodure de potassium et de la digitale.

Le pouls subit des variations très remarquables, de 120 le matin à 75 l’après-midi.

La douleur persista ; le malade eut des pertes de connaissance, dont l’une fut regardée comme étant de nature épileptique.

En octobre 1885, très fatigué, il quitta la Chine pour revenir en Angleterre; pendant son voyage, sa santé s’améliora, la douleur diminua et en décembre 1885, il pouvait marcher un peu. La douleur était du reste la seule cause qui jusqu’alors l’eût empêché de marcher.

Il passa le reste de l’hiver dans le midi de la France.

L amélioration continua et au printemps 188G, il était assez bien portant pour partir à Constantinople pour ses affaires. Pendant son séjour la douleui cessa presque complètement, mais comme il la ressentait encore

légèrement, il consulta d’autres médecins qui le renvoyèrent à Aix-la- Chapelle.

Là il fut repris de douleurs très vives qui nécessitèrent l’emploi des injections de morphine.

En septembre 1886, il revient en Angleterre ; douleur très vive ; pouvait à peine marcher. Cesse morphine. Applique vésicatoire. On pensa encore à l’anévrysme.

Le malade devint irritable, son état mental paraissait ébranlé, et l’on se demanda si cette douleur était réellement aussi pénible qu’il le disait. Il resta dans cet état jusqu’à la fin de l’année.

En février 1887, revint encore à Londres où il consulta deux médecins qui furent d’avis qu’il n’existait pas d’affection organique et l’engagèrent à se promener.

Dans le courant de mars affaiblissement des membres inférieurs, jambe gauche d’abord et, quelques semaines après, jambe droite.

En avril partit en voyage ; pendant ce temps la paralysie devint complète, la sensibilité s’émoussa ; il y eut de la rétention d’urine.

Son état mental était si spécial que l’on se demanda de nouveau s’il ressentait bien ce qu’il disait, et plusieurs personnes proposèrent de lui faire suivre le traitement de Weir Mitchell. Pourtant avant d’entreprendre ce traitement on voulut avoir un autre avis et on conduisit ce malade à Londres, le 4 juin. Gowers le vit le lendemain avec le Dr Percy-Kidd qui connaissait le malade mais n’avait pris aucune part au traitement.

Les symptômes présentés par le capitaine étaient tout à fait caractéristiques d’une affection de la moelle au niveau de la région dorsale. Paralysie absolue des membres inférieurs. Disparition de la sensibilité cutanée sous tous ses modes jusqu’au niveau de l’appendice xiphoïde. A ce niveau, c’est-à-dire dans la région des 6e et 7e nerfs intercostaux, il se plaignait d’une douleur vive autour de la poitrine, plus intense à gauche qu’à droite et exaspérée au moindre mouvement.

De temps en temps contracture des membres inférieurs en extension et épilepsie spinale. Mouvements spasmodiques aussi dans les muscles de l’abdomen.

Vessie distendue. Urines purulentes.

Aucune déformation, aucune tuméfaction de la colonne vertébrale. Pas de pulsations, pas de souffle. Organes thoraciques paraissaient sains.

Les symptômes étaient ceux d’une lésion transverse de la moelle siégeant un peu au-dessus du milieu de la région dorsale. L’apparition graduelle de la paralysie, les signes d’irritation antérieure indiquaient une compression lente et de cause extra-médullaire. La carie vertébrale étant éliminée et la compression par anévrysme restant peu probable, on ne pouvait songer qu’à une tumeur développée aux dépens des os, ou née, dans le canal, du tissu cellulaire ou des méninges.

Dans le cas actuel, la douleur indiquait une irritation des racines pos-

térieures du côté gauche et amenaiL à penser a la situalion Latérale de la tumeur; le début de la paralysie par la jambe gauche avait la môme signification. Or un néoplasme se développant latéralement aux dépens des vertèbres donnerait une augmentation de volume plus facilement reconnaissable cpie s’il se développait aux dépens du corps des vertèbres ; l’absence de toute tuméfaction dans le cas actuel, était en faveur d’une tumeur comprise dans le -canal.

La marche des symptômes et l’inelïlcacité de l’iodure de potassium éliminaient la syphilis ; la longue durée était en faveur d’une tumeur bénigne. Gowers, partisan de l’ablation des tumeurs des méninges spinales (opération pour lui moins grave que l'extirpation des tumeurs intra-crâniennes) remit le malade entre les mains de Ilorsley.

Horsley vit le malade le 9 juin 1887. État antérieur. Paralysie des muscles des membres inférieurs et des muscles abdominaux, douleurs très vives dans ces mômes parties. Contractures spasmodiques douloureuses des jambes.

A l’examen de la colonne vertébrale, toujours pas de saillie, rien d’anormal, sauf un peu de x’énitence à la pression du côté gauche de l’apophyse épineuse de la 6e dorsale.

Perte de la sensibilité tactile remontant jusqu’au 5e nerf intercostal. Diminution, mais peu nette, de la sensibilité dans le 4e espace intercostal gauche (cette légère diminution de la sensibilité au niveau du 4e nerf intercostal était néanmoins d’une grande importance pour le diagnostic, comme le montre le reste de l’observation).

Du côté droit, sensibilité limitée au 5e espace. Paralysie de la vessie et du rectum. Température le matin pendant la semaine précédant l’opération, 97° et 99° Fahrenheit. Le soir : 99° et 99°,4.

Opération, 9 juin, 3 h. 1/2 soir. Présents MM. Gowers, Percy-Kidd, Edmunds. Ethérisation par White. Malade couché sur côté gauche à demi-fléchi, à moitié sur le ventre. Peau est rasée, lavée avec éther, solution phéniquée à 5 p. 100. Spray. Instruments et éponges dans solution phéniquée à 5/100.

Incision sur la ligne médiane depuis la 3e à la 7e dorsale.

Détache aponévrose et insertions tendineuses des apophyses épineuses; par une incision transversale sectionne les muscles spinaux à travers l’aponévrose. On libère ensuite les lames, les apophyses épineuses et la base des apophyses transverses. On coupe alors à leur base avec une forte pince, les apophyses épineuses des 4°, 5e et 6e vertèbres. L’arc de la 5e fut enlevé avec couronne de trépan appliquée sur la ligne médiane. Les autres lames furent ensuite enlevées avec la pince à os et le bistouri. Après ablation du arcs des 4e, 5°, 6e dorsales, et incision du tissu cellulo graisseux sous-jacent on arriva sur la dure-mère, d’apparence normale, comme couleur et comme tension ; sur le côté gauche pourtant cette membrane était située plus près de la paroi osseuse du canal.

La dure-mère fut incisée sur la ligne médiane, il s’écoula une petite quantité de liquide céphalo-rachidien, et la moelle dénudée dans une étendue de deux pouces paraissait normale.

Une autre lame fut enlevée à chaque extrémité de la plaie, la dure-mère incisée, mais on ne découvrit rien d’anormal. On enleva encore une autre lame à la partie supérieure de l’incision (3e vertèbre) et en incisant la dure-mère, on vit sur le côté gauche une masse ronde bleuâtre, d'environ 3 millim. de diamètre, reposant sur le cordon latéral gauche et la zone radiculaire postérieure; Horsley reconnut de suite que c’était l’extrémité inférieure d’un néoplasme et réséqua immédiatement la plus grande partie de la lame située juste au-dessus. Après la division de la dure-mère il put voir la presque totalité de la tumeur, en forme d’amande bleuâtre, attachée par son extrémité inférieure à la racine la plus élevée du 4e nerf dorsal, juste au point où ces racines se réunissent en un seul faisceau. (Elle siégeait donc à 4 pouces au-dessus de la zone d’anesthésie complète.)

8a limite supérieure atteignait le 3“ nerf dorsal auquel elle était adhérente modérément par du tissu conjonctif évidemment constitué par un repli de l’arachnoïde. Elle était située exactement au niveau du ligament dentelé et comprise entre la dure-mère et le côté gauche de la moelle ; la pie-mère et l’arachnoïde- passaient â la surface de la tumeur, lui formant comme une sorte de capsule à sa partie supérieure.

On incisa alors ces membranes et l’on put facilement retirer la tumeur de la dépression qu’elle s’était creusée dans le cordon latéral ; on excisa en haut le tissu assez lâche dont nous avons parlé et en bas on excisa aussi la racine qui adhérait à la tumeur; quant à la surface externe du néoplasme, elle baignait dans le liquide céphalo-rachidien et se trouvait libre de toute adhérence.

Cette tumeur fluctuante, kystique fut ouverte pendant l’opération et laissa échapper une petite quantité de sérosité louche.

La dépression du cordon latéral arrivait jusque vers le centre de la moelle ; et l’on n’observa aucune modification pendant l’opération. La destruction presque complète de ce cordon laissait peu d'espoir au sujet de la possibilité d’une restauration.

Une légère compression arrêta rapidement l’hémorrhagie fournie par quelques adhérences, et, avec un lavage à l’eau phéniquée (5/100), on débarrassa la plaie de ses caillots. Les bords de la longue incision de la dure-mère (4 pouces) furent rapprochés et laissés en place sans suture.

Quelques sutures profondes avec fil de soie. Sutures de la peau avec crin de cheval.

Un petit drain superficiel dans l’angle inférieur de la plaie et un long drain arrivant jusqu’à la dure-mère dans l’angle supérieur de l’incision. Le fout fut recouvert de gaze phéniquée trempée dans solution à 5/100. 10 juin 1887. Le malade se plaint de vives douleurs dans les jambes, d’une sensation de distension très pénible de la vessie complètement

paralysée. Cathétérisme. Injections de morphine; à 10 h. matin température 97°, 6 Fahrenheit. (La température n’atteignit du reste jamais 100°, la plus haute fut 99°, 8 à 4 h. du soir, le 11 juin.

On panse la plaie qui est en parfait état ; il s’est écoulé un peu de sérosité sanguinolente et de liquide céphalo-rachidien. Les drains sont débarrassées des caillots qui les bouchent et remis en place.

En retournant le malade on remarque une petite tache érythémateuse sur le côté gauche du sacrum et dépassant un peu la ligne médiane. Rien de tel n’avait été remarqué avant l’opération. Pansement boriqué, disparition graduelle.

Le 11. Pouls 112 (à partir du 13 oscilla jusqu’à la guérison entre 70 et 100. Douleurs vésicales très vives. Douleurs très vives aussi dans les jambes ; contractions douloureuses surtout à gauche, exagérées par le moindre attouchement. Urines normales.

Le 12. Plaie réunie, on enlève le petit drain on laisse l’autre. Écoulement abondant de liquide céphalo-rachidien. (L’auteur fait remarquer que ce fut un tort de laisser ce drain qui permit encore l’écoulement du liquide rachidien.)

Le 13. Le malade souffre toujours beaucoup. Ne peut dormir.

Injections de morphine. Chloral. Bromure potassium. Sonde toutes les 6 heures.

Le 14. Pansement; plaie réunie. Urine seul 250 et 200 gr. à deux reprises ; la miction n’est pourtant pas encore complètement volontaire.

Le 15. Sensibilité commence à revenir, mais difficile à explorer à cause des contractions douloureuses que provoque le moindre attouchement. Mais le 10e jour la sensibilité à la douleur et au toucher était nettement revenue. 11 persista pendant quelque temps une sensation de chaleur dans la jambe gauche. Le drain est enlevé, on sonde le malade pour la dernière fois. Dès ce jour, urine environ 10 fois par jour, 120 gr. à chaque fois, et 15 jours après l’opération, 6 fois seulement par 24 heures.

Le 16. Spasmes graduellement limités au côté gauche et au membre inférieur, excepté quand ils sont très forts. Le liquide rachidien continue à couler par le trajet laissé par le drain.

Le 22. Amélioration notable. Appétit revenu. Pour la lre fois mouvement volontaire dans la jambe droite. Douleur encore violente, mais non continue.

20 juillet. La motilité est revenue dans le membre inférieur gauche comme dans le droit, c’est-à-dire de la hanche vers le pied.

L’écoulement céphalo-rachidien diminue peu à peu pour cesser six semaines après l’opération.

13 aofit 1887. Motilité et sensibilité revenues, plus de paralysie de la vessie ni du rectum. On envoie le malade au bord de la mer.

La douleur avait considérablement diminué et était limitée au côté gauche.

On fai 1 porter an malade corset avec ceinture pelvienne el béquilles axillaires pour protéger la cicatrice et prévenir une déviation rachidienne possible.

17 novembre. Le malade écrit à Horsley, qu’il marche avec deux cannes, qu’il éprouve encore quelques douleurs la nuit, mais que ses jambes encore faibles vont mieux de jour en jour.

24 janvier 1888. Le malade est examiné par les membres de la Société médicale. La démarche était un peu raide ; mais le malade pouvait faire trois milles sans fatigue. La cicatrice très solide, avait une consistance presque osseuse. Plus do gêne ni de douleur.

21 février. Progrès rapide, démarche plus libre.

6 juin. Le malade écrit qu’il est en excellente santé, et qu’il a pu faire un travail de 16 heures, l’obligeant à rester debout et à marcher.

Description de la tumeur. — L’examen microscopique démontra que l’on avait affaire à un fibro-myxome. A la partie inférieure existait un petit kyste consécutif probablement à une hémorrhagie, et dont le contenu fut perdu pendant l’opération.

Sur une coupe, on distinguait une capsule formée de tissu conjonctif délicat renfermant de nombreuses cellules rondes et ovales, et sillonné de nombreux vaisseaux à parois minces, et un stroma composé de substance muqueuse et de corpuscules de tissu conjonctif fusiformes, appliqués les uns contre les autres et formant des trabécules. Ces trabécules limitaient des espaces remplis de tissu conjonctif embryonnaire, avec éléments arrondis, ovales, etc. Nombreux vaisseaux à parois minces, traces d’hémorrhagies récentes et anciennes.

Obs. IV. — Trépanation du canal vertébral, ablation cl'une tumeur de la moelle , par Roy, chirurgien de l’hôpital de la Charité. New-York, Southern med. Record., 1890, XX, 564. — Homme, 42 ans. Reçu à l’hôpital, le 30 août, avec paraplégie et analgésie complète des extrémités inférieures.

Rien dans antécédents personnels ou héréditaires.

Trois jours avant son entrée, tandis qu’il travaillait, il avait éprouvé une violente douleur dans la partie inférieure do l’abdomen, douleur constrictive et en ceinture.

En même temps il s’affaissa, ses jambes refusant de le porter.

Anesthésie remontant jusqu’à 2 pouces de l’ombilic; paralysie complète de la vessie et du rectum.

Sauf ces signes, le malade paraissait en bon état; il resta ainsi sans amélioration pendant des semaines.

Grâce aux soins médicaux il survint alors une légère amélioration, mais peu sensible du côté des membres inférieurs (août 1888).

6 octobre 1889. Les mouvements volontaires de jambe gauche sont bien, aucune amélioration à droite. Analgésie de jambe gauche. Rien à droite. Douleur en ceinture autour de l’abdomen. Miction et défécation involontaires.

A partir de ce moment, état stationnaire.

15 juillet 1890. Le malade était dans l’état suivant :

État général bon. Appétit bon ; le malade reste levé la plus grande partie de la journée.

Douleur en ceinture très violente. Contracture des muscles très marquée surtout à la jambe gauche

Anesthésie de toute la partie de l’abdomen au-dessous de l’ombilic.

Paralysie complète de la jambe droite. Mouvements conservés dans la jambe gauche. Sensibilité normale dans la jambe droite et anesthésie à gauche. On est obligé d’avoir recours au cathétérisme. Pupilles normales.

A ce moment le D1' Peterson, neurologiste de l’hôpital, diagnostiqua une tumeur de la moelle localisée à la région dorsale inférieure. Après consultation, une opération fut jugée nécessaire. Elle fut pratiquée par J. E. Ivelley, assisté par Drs Lloyd et Peterson.

Incision verticale sur la ligne médiane de 6 pouces de long, au niveau des 4 dernières vertèbres dorsales. Les apophyses épineuses dénudées, on incise jusqu’aux lames. Le périoste étant ruginé, on enlève avec pince à os les apophyses épineuses et les lames des 4 dernières vertèbres dorsales, on saisit la dure-mère avec pince, et l’on incise avec précaution dans une étendue de deux pouces; les deux bords de l’incision étant écartés on aperçoit immédiatement au-dessous une tumeur reposant sur la moelle. On l’enlève avec précaution et la met de côté pour l’examiner.

Une légère hémorrhagie se produit à ce moment de l’opération, mais on l’arrête facilement.

La plaie est alors soigneusement nettoyée, on met quatre sutures profondes entre lesquelles on place des sutures superficielles pour réunir les bords de la plaie, et l’on laisse un drain à la partie inférieure.

Pansement antiseptique. Malade en très bon état.

Trois jours après l’opération, température monta à 39°, 3 (102° Fahrenheit) ; mais elle tomba rapidement par l’administration d’un antiseptique, et ne dépassa plus la normale par la suite.

A partir de ce moment l’amélioration a été rapide.

Actuellement il n’y a plus de douleur en ceinture. La sensibilité est revenue. Les sphincters ont repris leur fonction. Le malade peut marcher dans la chambre avec une canne. Très bon état général.

L’origine et la situation de la tumeur sont ici mal indiquées. Mais elle était d’origine méningée certainement. Quant à sa nature, elle reste inconnue, l’examen histologique n’étant pas publié.

Obs. V. — Dixième congrès international de Berlin, 4 au 9 août 1890 Semaine médicale , p. 318, 1890. - Pescarolo, de Turin, présente une tumeur qui siégeait au-dessous de la dure-mère spinale et s’étendait depuis

la 2® jusqu’à la [>« vertèbre dorsale. La tumeur, qui provoquait des symptômes de compression, ayant été extirpée, le malade guérit.

Mac Ewen. British medical Journal , 1888. Communication sur la chirurgie du cerveau et de la moelle faite à la réunion annuelle de Y Association médicale anglaise, à Glasgow, le 9 août 1888.

Dans cette communication l’auteur rapporte 6 cas de trépanation rachidienne, dont trois pour néoformations conjonctives développées, deux fois au niveau de la courbure angulaire d’un mal de Pott et une fois au voisinage d’une lame fracturée.

Obs. VI, 1er cas. — Paraplégie avec incontinence d’urine et des matières fécales, due à une tumeur du tissu conjonctif, siégeant au niveau d'une déformation angulaire de la colonne vertébrale , complètement guérie par l'ablation de la tumeur et des lames vertébrales. — En 1882 observe un enfant de 9 ans atteint d’une paraplégie complète sensitive et motrice, avec incontinence d'urines et des matières fécales, qui existait depuis 2 ans, mais qui n’était complète que depuis 18 mois. Il avait eu trois ans auparavant une déformation angulaire de la colonne prédominant entre la 5e et 7e dorsale, déformation pour laquelle il avait été traité par l’extension et les corsets orthopédiques. Au moment où Mac Ewen l’observa la déformation était définitive (ankylosé des corps vertébraux). On employa encore inutilement l’extension et les corsets.

Les membres inférieurs violacés, froids, étaient en état de rigidité spasmodique avec atrophie musculaire.

Les symptômes observés pouvaient être rapportés à une irritation ou une compression de la moelle au niveau de la 6e vertèbre dorsale environ.

En présence des résultats négatifs de tous les traitements employés l’opération fut décidée. Le Dr Robertson, à qui le cas fut soumis, fut d’avis qu’il n’y avait pas d’autre chance de salut.

Opération, 9 mai 1883. — Enlève lames des 5e, 6e, 7e vertèbres dorsales. Entre dure-mère et l’os on trouva une néoformalion fibreuse d’un huitième de pouce d’épaisseur, qui adhérait fortement à la dure-mère et recouvrait environ les 2/3 postérieurs de la circonférence. Elle fut disséquée avec soin et la moelle se trouva dès lors complètement libérée en arrière ; ses pulsations, absentes jusqu’à ce moment, commencèrent à se montrer, surtout au niveau de la 5e dorsale.

Vingt-quatre heures après l’opération les membres avaient perdu leur coloration violette, ils étaient manifestement plus chauds, la rigidité spasmotique avait fortement diminué. Le réflexe plantaire avait reparu et la sensibilité tactile était également retrouvée en partie.

La première réapparition de la motilité fut observée 8 jours après et bientôt les sphincters eurent recouvré leur fonctionnement. Au bout de

6 mois l’enfant marchait sans soutien, et cinq ans après il faisait trois milles pour rendre visite à l’opérateur.

Il va régulièrement à l’école, s’y livre à tous lesjeux.y compris le Football et se sent très fort.

Oiîs. VII. 2« cas. — En 1884 un 2n cas se présenta ayant quelque analogie avec le précédent, mais beaucoup plus grave. Les symptômes étaient assez avancés pour faire prévoir du côté de la moelle des lésions organiques ne laissant que peu d’espoir sur le résultat de l’opération. Ce ne fut que sur les instances de la jeune fille elle-même que l’opération fut entreprise.

Il existait entre la dure-mère et l’os une tumeur de tissu conjonctif si adhérente à l’une et à l’autre qu’en quelques endroits la dure-mère fut enlevée avec le néoplasme. La portion de la moelle ainsi dénudée était réduite à la moitié environ de son volume normal, semblable à un cordon inerte. D’après les constatations que l’opération avait permises, il n’était pas probable que la malade pût guérir de sa paralysie.

Cependant 10 heures après l’opération les membres avaient perdu leur teinte livide, s’étaient réchauffés, et la malade disait « qu’il lui semblait rêver qu’elle était sur ses jambes et qu’un liquide chaud les parcourait ».

A partir du 4e jour après la suppression de la compression, la malade pouvait garder ses urines et ses matières fécales, et elle déclarait que ce seul avantage l’aurait décidée à l’opération.

La sensibilité revint vite aux jambes ; la motilité très lentement.

Six mois après elle pouvait remuer ses jambes facilement ; huit mois après l’opération elle pouvait faire à pied un quart de mille et se livrer à ses occupations. Elle se trouve très bien depuis.

Obs. VIII, 3e cas. — Paraplégie par traumatisme guérie par V ablation d'une tumeur de tissu conjonctif et de l'arc déprimé de la 12" vert, dor sale. — A la suite d’un accident de mine de houille, un homme de 22 ans subit une grave lésion de la colonne vertébrale, au niveau des vertèbres dorsales inférieures, lésion qui produisit une paralysie motrice complète avec incontinence.

Hyperesthésie notable des parties atteintes ; elle augmenta d’intensité pendant les trois premières semaines à un tel point que le malade ne pouvait supporter le moindre attouchement ni la moindre secousse.

Entre la 3° et la 5e semaine un rapide changement s'opéra ; à la fin de celte période, les membres inférieurs étaient insensibles à l’électricité et avaient subi une atrophie énorme ; la contraction sciait emparée des muscles fléchisseurs. Plus tard, maigre toutes les précautions, eschares au niveau des saillies osseuses, urines ammoniacales, élévation de la température.

Il était évident qu une issue fatale était imminente; à moins qu’une tentative no fût faite pour supprimer la compression de la moelle.

Opération en février 1885. Les dernières vertèbres dorsaleselles premières

lombaires furent dénudées ; Tare do la 12e fut trouvé fracturé et légèrement déprimé : entre lui et les méninges existait une production de tissu conjonctif mesurant presque un quart de pouce dans son diamètre antéro-postérieur et s étendant de la 11e dorsale à la 2" lombaire. Au-dessus et au-dessous de la 12e dorsale, la tumeur se réduisait graduellement à la moitié de son épaisseur , elle était limitée à la partie postérieure du canal. Celle tumeur fut soigneusement séparée des méninges.

La nuit môme il y avait une indubitable amélioration dans la température des membres inférieurs.

Le 3e jour il commençait à remuer ses orteils.

Un mois après les tendons contracturés du cou-de-pied et du pied furent ténotomisés pour remédier à la contracture. Après quoi la motilité reparut rapidement. Il fut bientôt capable de marcher avec une canne, dont il put se passer au bout d un an. Aujourd’hui il peut marcher facilement, et rien dans sa démarche ne rappelle sa paraplégie.

Dercum et White. P achy méningite interne. — Ann. clc chirurgie, St- Louis, Etats-Unis, vol. IX, 1889. — H..., 55 ans, allemand d'origine, donne les renseignements suivants :

Père mort à 56 ans d’un carcinome de l’estomac. Mère morte à 39 ans de phtisie. Frère vivant, en bonne santé. Lui-même jusqu’ici très bien portant. Pas de syphilis, pas de traumatisme.

Le jour de Noël 1887, il fut pris d’une violente douleur dans les bras et dans les épaules, douleurs plus marquées à la face interne du bras et d’un caractère contusif et lancinant ; elle était exagérée par les mouvements, mais à aucun moment il n’y eut de perte de la motilité. Trois ou quatre jours après le début de cette attaque, il nota une faiblesse marquée dans les cuisses; cette faiblesse devenant plus grande gagna, en bas, les jambes et les pieds, et, en haut, le tronc jusqu’aux seins. Dans l’espace de huit jours, il devint complètement paralysé ; les sphincters se trouvèrent aussi intéressés.

En même temps perte profonde de la sensibilité dans les deux jambes et le tronc jusqu’au mamelon ; bras respectés.

Aucune douleur dans les jambes. La douleur dans les bras qui avait caractérisé le début de l’affection s’apaisa graduellement et disparut au bout de trois semaines. Pendant les 3 mois suivants aucun symptôme nouveau n’apparut.

Au bout de ce temps il commença à noter une douleur constrictive à peu près au niveau des mamelons; un peu plus tard une eschare se forma à la partie inférieure du sacrum. La douleur en ceinture augmenta; son état général déclina de plus en plus. Il resta dans cet état jusqu’en octobre 1888. A ce moment on nota les symptômes suivants :

La paraplégie est complète, tous les muscles sont paralysés jusqu’au niveau du 4" au 5° espace intercostal sinon plus haut. Le diaphragme

n’est pas intéressé. Tous les réflexes tant profonds que superficiels, sont exagérés. Les réflexes plantaire et crémastérien sont nettement marqués. ” Les jambes sont absolument flasques, pas la moindre contracture, aucun état spasmodique. Pas d’atrophie marquée. L irritabilité faradique semble légèrement augmentée.

L’anesthésie au contact et à la température existe sur les parties paialysées; elle s’arrête brusquement au niveau de la 2° côte ou un peu audessous. On peut établir une ligne de démarcation passant transversalement à ce niveau, mais un peu irrégulière au niveau de la région axillaire cette ligne est très nette et en reportant la pointe de 1 epingle à un quai t ou un huitième de pouce au-dessus ou au-dessous, on observe la perception ou la non perception de la sensation. Gette constation fut faite aussi pour la sensibilité faradique.

Un peu au-dessous de cette ligne, le patient éprouve une vive douleur en ceinture; elle semble être plus marquée juste au niveau de la 3° cote.

On note en outre que quelques coups frappés sur la tête dans la direction de Taxe spinal sont accompagnés d’une exacerbation terrible des douleurs.

La percussion et la pression sur la colonne vertébrale provoquent de la douleur au niveau des 3e et 4° et à un moindre degré sur la 5e vertèbre dorsale. La flexion et la torsion du rachis révèlent la même douleur.

Incontinence d'urine et des matières. Eschare de 2 à 3 pouces, profonde, à la partie inférieure du sacrum. Rien du côté des bras, légère inégalité pupillaire, la gauche plus dilatée.

Le cas, tel qu’il se présente actuellement n’est pas d’un diagnostic absolu. L’histoire des douleurs et de la paralysie fait penser à une myélite, bien que la diffusion de la paralysie partant des cuisses, pour s’étendre en bas aux pieds et en haut au tronc, put faire songer à une forme anormale de la paralysie de Landry. Toutefois la douleur provoquée par l’exploration fait penser à une lésion locale de la colonne vertébrale ou de son contenu. En outre ces symptômes sont rendus plus significatifs encore par la présence de la douleur fixe en ceinture et de l’anesthésie nettement limitée.

L’opportunité d’une opération exploratrice se présentait d’elle-même à l’esprit. Homme cloué au lit depuis 10 mois, douleurs très vives, état général de plus en plus mauvais. Les iodures et les mercuriaux avaient été essayés, il ne restait plus aucun espoir d’amélioration par le traitement médical.

En conséquence Dereum appela en consultation le 8 octobre ses collé gués les Drs Mills, Silker et Lloyd et discuta avec eux l’opportunité d’une intervention chirurgicale qui fut du reste acceptée à l’unanimité.

Cette détermination avec tous les dangers qu’elle comportait, fut communiquée au malade qui se décida aussitôt.

Le Dr W Lite fut alors prié de voir le malade et l’opération fut fixée au 17 octobre 1888.

Administration d’un purgatif la veille et deux lavements le jourde l’opération. Cinq ou six heures avant l’arrivée de While à l’hôpital, la peau de la partie supérieur de la région dorsale fut lavée avec du savon et de l’eau chaude, puis de l'alcool et finalement avec une solution d’acide phénique à 1/20 et du bichlorure de mercure à 1/500; après cela elle fut recouverte avec des compresses trempés dans la môme solution.

Le malade éthérisé fut placé sur la table d’opération, couché sur le ventre, un petit oreiller plat sous le sternum servant à soulever et à faire saillir les apophyses épineuses dorsales.

Incision commençant un peu au-dessus de l’apophyse épineuse de la 7° cervicale et se prolongeant en bas sur une étendue de 7 pouces sur la ligne médiane, jusqu’à la 6° dorsale. Les attaches ligamenteuses et les masses musculaires occupanllagouttière vertébrale du côté droit furent rapidement détachées avec le couteau, et les os dénudés à la rugine courbe. Quelques artères furent saisies avec des pinces et la plaie bourrée d’éponges trempées dans la solution chaude de bichlorure. Le côté opposé de la crôte épineuse fut traité de la môme façon. Les lèvres de la plaie furent écartées avec de petits retracteurs plats à griffes ; aucun débridement transversal du fascia profond ne fut jugé nécessaire.

Les apophyses épineuses des 4e et 5e dorsales furent divisées à leur base avec une forte pince à os coudée à angle obtus et elles furent écartées. Avec une pince semblable à angle encore plus ouvert les lames de la 5e dorsale furent sectionnées successivement des deux côtés, aussi près que possible des apophyses transverses Cette portion delà vertèbre fut ensuite saisie et enlevée avec un davier après avoir sectionné ses attaches à la 4e et la Ge dorsale. La moelle paraît intacte, à la vue et à l’exploration digitale.

Les apophyses et les lames des 3e, 2e et lrc dorsales furent aussi successivement enlevées. La dure-mère fut alors incisée sur la ligne médiane avec la pince et le bistouri. Cette membrane, par places, et surtout vers l’angle supérieur de la plaie adhérait, très fortement aux enveloppes sous jacentes, au moyen de tissu conjonctif de nouvelle formation. Elle ne peut être libérée qu’avec quelques difficultés. L’exploration avec le doigt ne révèle rien d'anormal sur la face antérieur de la moelle.

Suture de la dure-mère avec points séparés au catgut, au moyen d’une longue aiguille à staphylorrhaphie. Un tube à drainage de moyen volume fut alors placé dans la plaie, ses deux bouts sortant à chaque extrémité.

Sutures des muscles et du fascia profond avec catgut chromé. Sutures de la peau avec fil d’argent. La plaie saupoudrée d’iodoforme fut recouverte de protective et d’un pansement au bichlorure.

Il y eut un peu de shock, mais le patient se remit bientôt.

Au point de vue chirurgical, les suites de l’opération furent des plus simples. Pendant quelques jours, l’écoulement de liquide céphalo-rachidien oblige à faire un pansement quotidien. Le tube fut raccourci en l’attirant

dans l’angle inférieur de la plaie le 5e jour et complètement enlevé le 10e jour.

11 n’y eut un peu de fièvre que le 11° jour (103° Fahrenheit), à la suite probablement de la constipation. Jamais plus la température ne dépassa 100°. La cicatrisation de la plaie ne fut complète ici qu’au bout de 3 semaines, à cause d’une maladresse de l’infirmier qui voulant asseoir le malade, tira sur les bras et amena l’écartement des bords de la plaie.

Cinq heures après l’opération le malade accusait une vive douleur dans les genoux. La douleur en ceinture dont il s’était plaint si longtemps avait entièrement disparu.

Le 18. Se plaignit le matin de vives douleurs dans les genoux, dans le dos et les membres. Il y avait un retour très net de la sensibilité dans les pieds, toutefois le malade était incapable de localiser ses sensations et les rapportait invariablement à un point beaucoup trop élevé, de plus il rapportait toujours l’impression au membre du côté opposé (allochirie).

Le 20. Les jambes restées fiasques jusqu’ici présentent un léger degré de contracture, les cuisses notamment sont en adduction. Le malade commence à mieux localiser la sensation. Il existe encore en certains points un retard notable de la sensibilité qui du reste n’est pas uniformément distribuée et semble avoir reparu par places, surtout le long de la crête du tibia. Le malade localise toujours trop haut ses sensations. Ex. : Au genou lorsqu’on touche le cou-de-pied. L 'allochirie est beaucoup moins marquée mais existe par exemple une fois sur quatre explorations.

Les réllexes semblent n’avoir subi aucun changement. Il a nettement conscience de la position de ses jambes, ce qui n’existait pas auparavant.

La douleur des genoux persiste, la douleur en ceinture n’a pas reparu.

Le 23. Sensibilité au froid revient ; il persiste encore çà et là un peu de retard dans la perception, quelques confusions de localisation, excepté sur le dos du pied. L’allochirie était encore provoquée par moments, mais beaucoup moins.

Les réflexes du côté gauche n’étaient pas aussi exagérés qu’auparavant. Du côté droit pas de modification.

Le 25. Le malade remue distinctement le gros orteil droit, pour tout le reste, pas de changement notable.

1er novembre. Les orteils des deux pieds furent remués à plusieurs reprises, il y avait aussi un léger progrès dans la sensibilité. L’état général était meilleur. L’eschare était complètement cicatrisée. Dans la suite amélioration générale progressive de la sensibilité et de la motilité.

En décembre, il peut facilement remuer les pieds, peut bientôt fléchir et étendre les jambes et les cuisses. Les erreurs de localisation pour la sensibilité sont très rares. L’amélioration continue jusqu’au 1er février 1889.

En février 1889, il sent un retour léger de la douleur dans la poitrine, ce n était plus 1 ancienne douleur en ceinture, mais une douleur nouvelle confinée au côte gauche, plus étendue que la précédente, consistant dans des

élancements vifs et distincts. Cette douleur, dü restebenucoup moins vive que parle passé, avait totalement disparu vers le milieu d’avril (13 avril 1889).

Le malade peut aussi contrôler l’exercice de ses sphincters, et avertir l’infirmier assez à temps pour ne pas être souillé. L’urine ne s’écoule plus continuellement, elle s’accumule dans la vessie et ne s’échappe plus que par intervalles normaux. Il est du reste toujours conscient de ce qui se passe de ce côté.

Les forces augmentent, les mouvements des jambes gagnent, les muscles du tronc ont à peu près récupéré leur puissance. Le malade s’assied 4 à 5 heures par jour sur une chaise, la sensibilité est normale à l’esthésiomètre.

La douleur primitive en ceinture n’a plus reparu, la douleur à la pression sur la colonne vertébrale ne peut plus être provoquée.

Pendant les mois de mai et juin 1889, retour graduel des fonctions de la moelle. Le malade commence à devenir maître de ses sphincters vésical et rectal.

A la fin d’août, il essaie de faire quelques pas hors de son lit et bientôt il peut marcher avec une canne dans toute la longueur de la salle.

En ce moment (juillet 1890), il est presque complètement guéri, il se promène librement dans les allées et les couloirs de l’hôpital, il monte les escaliers sans effort, s’habille et se déshabille sans aide. La paralysie des sphincters a disparu. La démarche reste pourtant un peu raide, et il traîne notablement le pied droit.

Les réflexes rotuliens restent encore un peu exagérés et la trépidation épileptoïde peut encore être provoquée de temps en temps.

La sensibilité cutanée est complètement rétablie.

Lordose marquée.

Au niveau de la cicatrice, tissu dense fibreux qui protège la moelle sousjacente.

Obs. X. — Medical Record, juillet 1890. Robert Abbe. Communication faite à l’Académie de médecine de New-York le 26 mai 1890.— Paralysie par compression par sarcome extra-dural. Opération 8 mois après le débat. Résection des arcs des 8e, 9*, 10* vertèbres dorsales, excision complète de la tumeur. Mort le 9 e jour. — H.., 42 ans, sans antécédents nerveux ni néoplasiques, bonne santé.

Depuis quelques années, quelques vomissements de sang (valeur de tasse à thé), après des exercices violents, la dernière fois il y a un an. Il y a trois ans, en replaçant une pédale sous un piano, il reçoit une contusion sur le dos ; douleur pendant deux ou trois jours. Six mois après en soulevant l’angle d’un piano, ressent douleur très vive dans les reins comme s’il s était produit une déchirure dans les muscles du côté droit, mais aucun phénomène morbide ne persiste.

Le 1er juillet 1889, fait effort violent en voulant monter sur plate-forme,

et calculant mal sa distance, il tombe sur les pieds. Une semaine après ce traumatisme, glisse sur la glace et tombe sur les mains et les genoux.

Ce sont là toutes les causes occasionnelles que l’on peut retrouver.

En juillet 1889, il éprouve pour la première fois une douleur très nette quoique légère, dans le dos, au point où existent les lésions actuelles. La santé commence à décliner. Constipation tenace; quelques jours après difficulté de miction, n’arrive à vider sa vessie qu’après les plus grands efforts.

Douleur plus vive dans région des reins, du côté droit. Le malade accuse sensation « de quelque chose qui ruisselle » dans la zone où existe la ceinture de paralysie. On applique bandage très serré pour amener du soulagement.

On pense à un rhumatisme musculaire et l’on recommande l’exercice. Au bout de deux semaines le malade éprouve de la difficulté pour se lever, et est obligé de serrer ses reins avec ses deux mains.

Au bout de 5 semaines, affaiblissement des membres inférieurs ; ne peut marcher qu'en poussant une chaise devant lui. Pas de fièvre.

Le 23 août dans la soirée, après violent effort pour essayer de marcher, tombe sur le dos ; à la suite de cette chute, paraplégie motrice et sensitive complète.

Un de ses pieds se couvrit de phlyctènes. Rétention d'urine nécessitant cathétérisme. Légère amélioration dans les deux mois suivants.

En octobre 1889, il est visité par le Dr Seguin qui pose le diagnostic de paraplégie par compression et qui propose l’opération.

Le 1er janvier 1890 vient à New-York chez le Dr Weir. Les Drs Weir et Séguin trouvent une légère saillie de la 8e apophyse épineuse et proposent un traitement orthopédique d’un mois ou six semaines, espérant que la compression pouvait être due à un mal de Pott, et que la paraplégie pourrait guérir sans opération.

Le Dr Judson lui applique un bandage spécial très bien fait qui n’amène pas d’amélioration.

La cystite qui existait déjà s’aggrave, l’anesthésie complète s’établit au-dessous de la ceinture, à la constipation succède l’incontinence des matières.

Pendant 15 jours accidents de néphrite aiguë et température de 39°.

Le malade est alors présenté à Abbe.

Le 13 mars l’examen de l’urine dénote une quantité notable d'albumine. La^ ligne d anesthésie entourant le corps passe par l’ombilic en avant ; la 2° apophyse lombaire en arrière et sur les côtés, à trois pouces au-dessus de la crête iliaque.

Muscles des jambes contracturés.

Réflexes plantaires, périnéal, patellaires exagérés.

Les apophyses des 8°, 9e, 10e dorsales sont légèrement soulevées et la pression sui leur côté droit et sur l’angle des côtes correspondantes est rouulodeuse.

I J général est excellent. Température normale 37°, 7. La veille du

jour choisi pour l'opération, grand frisson avec température de 40 degrés. La quantité d’albumine se trouve doublée, et l’on trouve dans l’urine de nombreux cylindres fibrineux.

Le 23 mars nouveau frisson, sueurs profuses, vomissements alimentaires, mais amélioration rapide. La température ne redevient normale qu’au bout de deux semaines.

On constate à ce moment une ulcération profonde du rectum datant déjà de deux mois, d’après le malade. Le dernier accès fébrile, de même que celui survenu six semaines auparavant était probablement dû à une infec-

tion dont la porte d’entrée avait été cette ulcération actuellement en voie de guérison sous un pansement iodoformé.

Le 16 avril, le malade se trouve de nouveau dans de bonnes conditions opératoires quoique plus fatigué qu’auparavant.

Opération avec l’assistance des D,s Weir et Curtis.

Incision de 7e à 11e apophyse dorsale. Les arcs des 8e et 9e vertèbres

dorsales aussi bien que la base de l’apophyse épineuse de la 8e furent trouvés érodés par une tumeur molle, noirâtre qui avait désagrégé lesos qu’elle refoulait pour sortir du canal. Les os étaient anormalement poreux dans les parties voisines de la tumeur et saignaient peu. Après l’incision des arcs des 8e, 9e, 10e vertèbres et du pédicule de la 8e, on voit nettement une tumeur solide, noirâtre, remplissant le canal vertébral, comprimant du côté gauche la moelle quin’avait plus quelamoitié deson volume. Celte tumeur d’un pouce 1/2 de long avait pour limite supérieure le ligament jaune au-dessus de la 8e vertèbre dorsale. Elle fut facilement isolée, par une dissection lente, de la dure-mère qui fut laissée avec une apparence normale.

■ La tumeur pénétrait en arrière entre les lames, les pédoncules, plus ou moins ramollis en avant dans le corps de la 8e vertèbre dorsale, latéralement jusque dans l’espace sous-pleural. On put l’enlever complètement en ce point avec la curette de Volkman et l’on vit au-dessous la plèvre soulevée par les mouvements respiratoires.

Nulle part trace de pus pouvant laisser supposer l’existence d’une carie tuberculeuse.

Opération très bien supportée. Le second jour le tampon est enlevé et l’on rapproche les deux lèvres de la plaie d’ailleurs en parfait état. Le 4e jour tout va bien, lorsque survient le hoquet. Bientôt vomissements, d’abord alimentaires, puis sanguinolents, comme quelques années auparavant.

Les urines sont bonnes, l’albumine a diminué.

Tous les moyens furent inutiles pour arrêter les vomissements.

Le 8° jour, épuisement, pouls irrégulier, intermittent. Mort le 9® jour.

Durant les 4 derniers jours, température presque normale.

Le 5e jour les jambes commençaient à réagir à l’électricité. Pas de retour cependant de sensibilité ou des mouvements volontaires.

Examen de la tumeur par le Dr Thacher : Sarcome à cellules rondes, pas trace d’élément tuberculeux.

L’estomac présentait-il un ulcère ? On ne put 1 examiner.

La moelle que seule on peut voir, avait repris au niveau de la tumeur son

aspect normal.

IIo rs le y, 1888. (Chirurgie du système nerveux central, Congrès de Berlin 1890). Ablation d’une tumeur recouvrant la dure-mère, sur une étendue de 4 arcs, chez un homme de 52 ans, présentait une paralysie complète et des crises douloureuses datant de six mois.

Obs. XII. — Trépanation rachidienne cervicale. Tumeur osseuse. Ostéite des ajoophyses épineuses et des lames des 3° et 4e cervicales . 1 roubles respiratoires. Mort. Autopsie. Néoplasie de la moitié gauche de la moelle avec hémorrhagie dans centre gris et dégénérescences secondaires. (Lloyd et Deaver. Journal of nervous and mental cliseases, avril 1890.) — F..., 44 ans, allemande. Pas de syphilis, pas de tuberculose. Depuis 4 mois, douleurs très aiguës dans la tête avec diminution graduelle de la motilité dans la jambe gauche et plus tard dans le bras gauche. Rien du côté de la face ou de la langue.

Légère tuméfaction à gauche de l’apophyse épineuse de la 3e vertèbre cervicale. Bientôt torticolis et secousses musculaires dans le bras gauche pendant le sommeil.

Au moment de son admission, la malade présentait de la parésie du bras gauche, de la paralysie du membre inférieur gauche avec une légère contracture tantôt en flexion, tantôt en extension, et une exagération marquée des réflexes rotuliens des deux côtés. Réaction électrique normale. Le bras et la jambe droite ne présentaient rien de particulier, sauf un très léger degré de contracture des fléchisseurs. Il n’y avait ni anesthésie ni hyperesthésie.

La motilité et la sensibilité restaient normales au-dessus des épaules. Rien du côté des yeux.

L’opération décidée fut exécutée par Deaver. Une incision longitudinale fut pratiquée sur la ligne médiane, depuis la nuque jusqu’au niveau des vertèbres affectées, les parties molles furent sectionnées et écartées jusqu’à l’union des lames avec les pédoncules. Les apophyses épineuses et les lames des 3e et 4e vertèbres cervicales furent ainsi mises à nu. On vit alors une tumeur osseuse convexe de haut en bas et de droite à gauche, beaucoup plus large sur le côté gauche. Les parties molles étaient normales. Les apophyses et les lames furent enlevées. Les apophyses étaient un peu ramollies et les lames surtout à gauche étaient infiltrées de pus : ostéite chronique avec peut-être ostéomyélite.

La dure-mère adhérait aux lames vertébrales, un peu opaque etépaissie. Une aiguille exploratrice fut introduite sous la dure-mère sans aucun

résultat. On place alors un drain; sutures profondes, aponévrotiques et musculaires avec catgut, sutures cutanées avec crin. Pansement au sublimé.

La respiration, altérée déjà pendant la fin de l’opération, subit graduellement une modification particulière : les inspirations devinrent profondes, suspirieuses, presque convulvises, avec de longs intervalles entre chacune d’elles. Ce symptôme qui cessa à peu près au réveil du malade, reparut quelques heures avant la mort, qui survint trois jours après l’opération, sans qu’il se fût produit la moindre amélioration de la paralysie.

Deaver pensa que l’on devait rapporter cette modification du rythme respiratoire à une lésion des origines du phrénique produite par l’aiguille exploratrice.

On trouva à l’autopsie une néoplasie de la moelle cervicale comprenant la corne antérieure gauche, le cordon antéro-latéraldu môme côté, une partie du faisceau de Burdach et la zone des racines postérieures, avec dégénérescence ascendante du cordon postérieur et du faisceau cérébelleux des deux côtés. Il existait aussi un foyer hémorrhagique dans les centres gris.

En terminant, Deaver exprime la conviction que dans ces cas, la conduite à tenir est d’ouvrir la dure-mère et de rejeter l'emploi de l’aiguille exploratrice,

Obs. XIII. — Lipome congénital , région sacrée. Opération. Mort six semaines après de péritonite. — (Athol Johnson. B rit. med., janv. 1 857.) — Nouveau-né, lipome du dos simulant spina-bifida pénétrait par orifice du sacrum jusque sur la dure-mère. Ouvre sacrum et voit encore entre la dure-mère et la moelle, une masse arrondie graisseuse, sans capsule, comprimant la moelle. Deux masses graisseuses en somme, l’une en dedans, l’autre en dehors de la dure-mère non perforée.

Obs. XIV. — Kyste hydatique développé dans le canal rachidien. Méninges ? ? Opération. Mort un an après. (Reydellet. Dict. sciences médicales, t. XXIII, p.564.) — Femme25ans; éprouve pendant plusieurs mois sentiment de froid le long du rachis, puis douleurs lombaires ; survient insensibilité des membres inférieurs avec conservation du mouvement. Enfin il se forme à la région lombaire une tumeur dont on pratique l’ouverture. Il en sort une très grande quantité d’hydatides ; le doigt porté dans son intérieur fait reconnaître que le canal vertébral est ouvert et la moelle épinière à nu. Pendant plusieurs jours encore il sort des hydatides par l’ouverture. Cependant la malade devient paraplégique et succombe un an plus tard. Mais l’autopsie n’a point été faite.

(Il peut rester des doutes dans ce cas sur l’origine des hydatides. Leertb place ce fait à côté de ceux de Bartels et d’Esquirol (kystes intra-méningés), mais le fait paraît très douteux.)

Obs. XV. Lecat, 1755, p. 53. Traité de l'existence, de la nature et des propriétés du fluide des nerfs. — Tumeur [sarcome encép/ialoïde) développée aux dépens des membranes de la moelle épinière. Opération . Mort le 2e jour. — Le nommé Georges Joly, cordonnier, reçut en 1750, un coup violent sur les lombes, à la suite duquel il se développa dans cette région une tumeur carcinomateuse. Cette maladie détruisit les apophyses épineuses des quatre premières vertèbres lombaires et une partie de la gaine de la moelle épinière. Toutes ces parties nerveuses dilatéesen champignon formaient la tumeur. On l’extirpa en 1751. Le sujet était jeune, courageux et plein de vigueur. Il n’y eut aucune hémorrhagie, mais il se fit au-dessus de la moelle épinière un suintement nervo-lymphatique si prodigieux que les appareils les plus épais et les draps et alèzes en étaient percés. Le sujet périt d’épuisement en deux jours.

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Fig. 1. — Pièce grandeur nature. — Obs. n° 1

Fig. 2. — Obs. I. Coupe au niveau de la 12e p. dorsale, à la partie inférieure de la tumeur. En cet endroit, la tumeur présente ses plus grandes dimensions. Cavités kystique3.Enveloppe fibreuse. Adhérences à la dure-mère et il la pie-mère il ce niveau.

Grossissement : 6 diamètres.

Fig. 3. -- Obs. I. Coupe de la tumeur. Le bord libre représente la paroi d’un kyste. Cellules. Réticulum névroglique. Vaisseaux. Globules rouges parsemés dans le tissu. Cristaux d’kématoïdine provenant d'hémorrhagies antérieures. Grossissement : 95.

Fig. 4.

Pièce grandeur nature. Obs. n° 2. — (I) Tumeur en place. - (II) Dure-mère incisée. Tumeur réclinée.