CHAPITRE IV

$ 1%. — Diagnostic positif

1° Symptômes fonctionnels

1° La ptose peut rester latente. Par elles-mêmes les ptoses de l’estomac même très marquées peuvent être supportées sans aucun trouble ; le plus souvent cette parfaite tolérance ne s’observe que grâce à un système nerveux résistant et intact el une paroi abdominale sans modifications. Cette plose latente que seul un examen radioscopique systématique peut faire découvrir, pourra devenir appréciable sous l'influence de causes passagères. un état aigu ou chronique, état aigu de préférence avec amaigrissement rapide et dépression nerveuse. Le déséquilibre plus grand du contenu de la cavité abdominale entraînant des tiraillements sur les ligaments des viscères, qui ne maintiennent plus ces viscères, mais auxquels les viscères sont véritablement suspendus, rendra perceptibles les excitations jusqu'alors non perçues par le malade, excitations qui détermineront des réactions secondaires et en particulier des spasmes réflexes. Ces mêmes causes qui peuvent révéler tout-à-coup une ptose jusque-là latente sont capables de créer d'emblée ces

Fe MU ee

ptoses dont les signes à la période d'état vont nous occuper maintenant.

2° La ptose constituée peul présenter des périodes d'activité symplômatiques intermiltentes. Tant que la motilité du muscle gastrique n’est pas atteinte, l'évacuaion ne se prolonge pas outre mesure; mais qu'une cause vienne faliguer, surmener d’une façon transitoire le muscle gastrique, alors se trouvera réalisé momentanément cet état d’atonie qui mettra en relief des symptômes que nous ne pouvions observer précédemment ; la qualité et la quantité de liquide absorbé sera quelquefois la cause suffisante.

L'état nerveux expliquera quelquefois les faits, et on verra, après une période de troubles sérieux, l'estomac reprendre ses fonclions presque normales, quand le tonisme général de l'économie sera amélioré. Ces faits, M. Carnot les à signalés chez des neurasthéniques, des fatigués, des convalescents, des inanitiés, en faisant remarquer que l'estomac subit, en somme, les oscillatons de l’état général.

Enfin, la plose peut devenir un éfat symptôémalique permanent, ses signes fonctionnels peuvent se diviser en locaux et généraux, en dyspetiques et névropathiques : ces deux sortes de signes pouvant être prédominants les uns ou les autres, mais le plus souvent évoluent ensemble.

Signes locaux. — Les symptômes locaux ont pour cause directe, les modifications de l'estomac dans sa situalion abdominale et aussi les modifications de son muscle quant à sa contractihité et à sa motricité.

Après les repas, les malades éprouvent souvent des

ete

sensations à l’épigastre comme la plupart des dyspeptiques, mais chez ceux qui nous intéressent, on peut distinguer que c'est plutôt la quantité des aliments que leur qualité qui semble influer sur l'intensité des douleurs ; le malade éprouve de la pesanteur dans la région épigastrique, du ballonnement, quelquefois de véritables douleurs, 1l a quelquefois des éruetations, du pyrosis ; en somme, des troubles qui n'ont rien de partieulièrement caractéristiques.

Mais ces symptômes fonctionnels peuvent devenir plus importants, en rapport qu'ils sont avec les troubles de la statique, du volume et des fonctions motrices de l'estomac. On va se trouver en présence de troubles par relard d'évacuation qui se produira assez tard, quatre heures environ après le repas par exemple, crampes à l'épigastre, mais aussi quelquefois de véritables coliques abdominales avec irradiations à tout l'abdomen.

: À ce moment peuvent survenir des vomissements, le plus souvent alimentaires, quelquefois bilieux, et dans ce dernier cas, on les a expliqués par la coudure duodénale (Vauthrin et Weil). L’appétit est variable, capricieux, certains malades loin de voir leur appétit diminuer, auraient encore de véritables fringales, mais la plupart réduisent leur alimentation pour essayer d'éviter ou de diminuer les douleurs endurées pendant les digestions.

La constipation est fréquente, habituelle même, et s'accompagne souvent de productions de fausses membranes ; on l’a attribuée, en parte, à l'alimentation insuffisante du malade, tout en reconnaissant la part prise par le spasme du gros inteslin provoqué par le réflexe

- viscéral,

DOCS

D'autres phénomènes dus, le plus souvent à la ptose généralisée concomitante, comme des douleurs lombaires, dorsales, iliaques, avec irradiations vers le membre inférieur, peuvent se surajouter. Nous devons particulièrement insister ici sur un fait souvent signalé très important, tous ces phénomènes apparaissent ou s’exagèrent sous l'influence de la station debout et de la marche, et tendent à disparaître ou disparaissent même dès que le malade se met dans la position horizontale. Nous verrons par la suile, aussi bien en traitant du diagnostic que du traitement, l'importance de la position qu'occupe le ptosé, dans les troubles qu'il peut présenter.

Signes généraux. — D'une façon presque constante, on trouve chez le ptosé les stigmates de la neurasthénie ; on note une fatigue rapide, de la céphalée, de la rachialgie, de l’inapütude au travail, de l'insomnie, des phobies, des idées noires. Ici encore nous retrouverons l'importance de la station debout, tous ces symptômes s’accentuant quand le malade cesse d’être étendu.

« Je deviens pessimiste quand je me lève », disait un malade présentant une dislocation de l’estomac.

L'état général est très souvent et a le plus souvent pour cause un élat d’inanition très avancé qu'il nous reste à signaler maintenant, et dont la raison, nous le savons, est la restriction volontaire de l'alimentation.

A côté de la réduction de l'alimentation, on doit signaler le rôle joué dans cet amaigrissement par l’autointoxicalion produite directement par des fermentations anormales du contenu de l'estomac.

On ne doit pas seulement considérer cet amaigrisse-

ment comme la preuve du mauvais élat général, mais encore le redouter comme facteur important de la ptose stomacale. L'atonie plus accentuée des parois de l’estomac, l'’amaigrissement du ventre, l’état d’affaiblissement général et de neurasthénie du ptosé sont autant de facteurs différents dont les effets concorderont à accentuer à leur tour, leur cause première, le déplacement de l’estomac. L'amaigrissement peut être très marqué : de nombreux plosés arrivent progressivement à diminuer de 10, 15 et même 20 kilogrammes.

Cet état d'inanition peut s’accentuer au point de donner à la maladie une forme clinique nettement cachectique, qui, dans certains cas, a pu faire penser au cancer,

2 Signes physiques.

Inspection. — Elle portera sur le sujet couché et sur le sujet debout ; il ne faut pas s’attendre, il s'en faut, à trouver toujours certaines déformations abdominales qui sont la base des descriptions classiques de la gastroptose. On peut diviser les différents malades atteints de ptose gastrique en trois catégories, au point de vue de l'aspect extérieur de l'abdomen :

1° Dans certains cas, en découvrant le malade, nous n'apercevons qu'un abdomen très normalement constitué ; ce fait est particulièrement fréquent chez les jeunes filles ;

20 Chez certains malades, surtout des hommes, l’abdomen est excavé, et par ce fait, échappe complètement à la description habituelle du ptosé qui forme la troisième

ST SOA

catégorie. Disons en passant que ces malades doivent retenir toute notre attention ; nous les retrouverons plus loin à propos du traitement, et nous verrons combien cette forme spéciale du ventre a souvent gêné le médecin dans là conduite du traitement par une ceinture, et l'a souvent réduit à l'impuissance. ;

3 Dans une {roisième catégorie, les malades présentent un ventre flasque, étalé, ballottant, fréquemment vergéturé, surtout chez les femmes, ventre qui peut quelquefois avoir la forme d’un sablier grâce à un sillon transversal siégeant un peu au-dessus de l'ombilic. Chez certains des malades on sera frappé rapidement par la présence d’une véritable excavation dans la région épigastrique. Cet enfoncement sous-sternal deviendra très évident si on a soin d’examiner les sujets debout et de profil. Contrastant avec cet enfoncement, le ventre tombant, vérilable « petit bedon sous-ombilical » suivant l'expression pilloresque de M. Mathieu, provient bien de la chute du ou des viscères ptosés, el on ne confondra pas celte déformation avec la déformation que Glénard a appelé la laparaptose, et qui, provient, elle, de la descente des seuls tissus de la paroi. Notons ici qu'à côlé de l’atonie des muscles abdominaux et de la déformalion conséculive, on trouve souvent une véritable éventration bien mise en évidence par la station debout. On a signalé chez cette catégorie de malades des hernies ombilicales.

Au niveau de l’excavation produite dans la région épigastrique, on peut sentir les battements de l'aorte et du tronc cœliaque qui soulève parfois la paroi musculaire de l'abdomen, molle et sans résistance, puisque

l'estomac s’est écarté de cette région ; ces battements pourront se produire quelquefois à la seule inspection.

A côlé de cet aspect assez caractéristique de l'abdomen, ou note des modifications du côté du thorax. D'une façon générale, on peut dire que le plus souvent contrastant avec l'abdomen qui est évasé, on trouve un thorax rélréci el allongé ; ce thorax présente une diminution de l'angle xyphoïdieu ; chez les femmes on pourra constater, mais sans que cela soit absolument régulier, les traces de la constriction exercée par le corset.

Palpation. — Le palper de l'abdomen, suivant les règles prescrites pour obtenir le bruit de clapotage, permet chez la majorité des ptosés de noter un bruit de clapotage très marqué. On s’efforcera comme {oujours de rechercher le moment d'apparition, le siège et la persistance de ce bruit de clapotage, en se rappelant qu'à l’état normal le clapotage peut exister pendant la période digestive dans les deux premières heures qui suivent le repas, qu'il commence à la région épigastrique, et ne descend jamais au-dessous d’une ligne menée de l’ombilic au point le plus rapproché des côtes ; s'il est encore perceplible {rois heures après le repas, et qu'il. atteint la ligne ombilicale, on pourra admettre qu'il existe un certain degré d’alonie ; ce signe nous sera donc d’un grand secours touchant la éonnaissance de l’état du muscle stomacal en dehors de tout trouble de statique.

On a dit qu'il y avait une certaine présomption de plose quand, chez la femme surtout, on trouve tardivement après le repas un clapotage assez également réparti à droite et à gauche et au-dessous de l'ombilie (Mathieu),

et de fait, la radioscopie a vérifié que dans ces cas d’abaissement de l'estomac, le clapotement peut se produire sans qu'il y ait dilatation (Enriquez.

On doit rechercher le bruit dit de succussion, obtenu en prenant le tronc à pleines mains et en lui imprimant de brusques secousses horizontales. Ce bruit, qui se produit loujours quand existe le bruit de clapotage, confirmera la réalité et la valeur de celui-c1. Le clapotage est une preuve que la tension intra-stomacale est insuffisante et que, par suile, les parois de l'estomac ont une tonicité affaiblie ; ce signe est donc uniquement un signe de l’atonie de l'estomac dont l’existence simultanément avec les déplacements de tous degrés de l'estomac est, nous l'avons vu, la règle.

Il est habituel de trouver chez les malades atteints de ptose el qui en souffrent, des modifications de la sensibilité abdominale. Ici, comme dans certaines formes de dyspepsie nerveuse, on trouve en général une hyperesthésie permanente à la pression du plexus solaire et des plexus sous-adjacents ; par moments, surtout à la suite de marches prolongées ou de fatigue le ventre devient

particulièrement douloureux à la palpation, dans toute son étendue.

Percussion. — Recherche des limites de l'estomac. — La percussion nous indiquera facilement l’abaissement de la grande courbure, mais il n'en sera pas de même pour la limite supérieure dont la recherche déjà difficile à l’état normal, de par sa position, le sera ici en raison de sa forme ; aussi faudra-{-il avoir recours dans tous les cas à l’insufflation qui rend plus précis les résul-

Ne JU

tats obtenus par la percussion simple en ce qui concerne les limites externes, la largeur, la forme générale, le déplacement total de l'organe vers la gauche, el rendra seule possible, la délimitation de la petite courbure.

A l'état normal, à l'insufilalion on ne voit se dessiner sur la paroi abdominale que la grande courbure ; l’estomac insufflé soulève tout le creux épigastrique et la petite courbure cachée sous la face profonde du foie peut à peine être limitée par la percussion. Dans la gastroptose, au contraire, le creux épigastrique est vide, l'estomac abaissé ne le soulève plus et la petite courbure vient dessiner sa courbe, plus ou moins haut suivant les cas, à un niveau variable sur toute la hauteur de la ligne qui va de l’appendice xyphoïde jusqu’au pubis suivant le degré de la plose (Mathieu). Mais nous devons signaler la difficulté réelle qui existe dans la percussion de cerlains estomaes plosés chez lesquels le crochet formé par la réunion des deux lignes verticales qui représente la petite courbure est très aigu, et par suite la zone qui existe entre ces deux lignes a une matité si réduile à la percussion qu'il est pour ainsi dire impossible au médecin de révéler son existence. De là résulte que, en général, les relevés sur calques des tracés des limites de l'estomac n'accuseront plus l'existence de cet angle dont la présence joue pourlant un rôle capital dans l’aflection qui nous intéresse (voir obs. I, 1ig. # et 5). On se rappellera qu'à l'état normal, la petite courbure est distante de l’appendice xyphoïde de 3 à 4 centimètres chez l'homme, de à 6 centimètres chez la femme, que la limite inférieure située au-dessus de la ligne sous-costale à l’état de yacuité, se rapproche de l'ombilie à l'état de plénitude,

Li does

que latéralement le bord droit de la petite courbure se trouve à moitié de la distance qui sépare la ligne parasternale de la ligne mamelonnaire droite etavec ces données cliniques toujours présentes à l'esprit, on s'efforcera de bien déterminer les limites de l’antre pylorique dont les dimensions et la forme sont chose capitale à connaître. |

Mais quand on aura ainsi élabli que la situation de l'estomac se trouve déplacée plus ou moins et que ce viscère est en totalité, y compris l’antre pylorique, dans la moitié gauche de l'abdomen, on devra établir les dimensions réelles de cet estomac; de cette façon on saura si à la ptose vient s'ajouter ou non une dilatation de l’organe.

Nous savons que pratiquement la situalion de la porüon pylorique de l'estomac est seule intéressante à connaître, car c'est presque exclusivement à ses dépens que se fait l’ectasie, sauf dans les grandes dilatations où tout le viscère semble intéressé. Ce fait est corroboré par les données physiologiques qui ont montré que la porlion pylorique est la seule portion motrice de l'estomac.

Mais dans les cas qui nous intéressent, nous ne pourrons plus pour le diagnostic nous baser sur la situation de l'estomac par rapport aux lignes sous-costales ou costo-ombilicales. Seule la mensuration, une fois bien définies les limites de l'estomac, nous permettra de conclure à l'existence ou à la non existence d’une dilatation concomitante.

Connaissant la limite inférieure et la limite supérieure, nous mesurerons avec un grand soin l'espace compris entre ces deux limites, nous comparerons avec les