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fermer sur le côté, ce qui supprimera tout déplacement latéral, et assurera le gonflement de la pelote uniquement dans le sens de la paroi abdominale ; la pelote étant gonflée, pénétrera comme un coin dans la direction de la cavité abdominale, soulevant et maintenant tout le paquet gastro-intestinal (fig. 2).

Il est indispensable de placer et de fixer la sangle aussi bas que possible sur l'abdomen, et de la maintenir

Fi. 2 (d’après ENRIQUEZ). — A, base du corset qui double la sangle ; B, sangle ; C, pelote avant le gonflement; C pelote gonflée modérément; C” pelote gonflée à la limite de la tolérance, D, paroi abdominale refoulée ; E, bas-fond de l'estomac remonté.

par des sous-cuisses ou des jarretelles. Enfin, la mise en

place de la sangle doit se faire en position couchée, le

siège étant relevé par un oreiller : de cette façon, le paquet gastro-intestinal se place le plus haut possible dans la cavité abdominale, et on ne risque pas, par suite, de le comprimer, ce qui arrive encore assez fréquemment quand on néglige cette précaution.

La pelote pneumatique que nous venons de de

peut s'adapter à n importe quelle sangle, à condition que

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celle-ci soit assez inextensible pour s'opposer à l’extension de la pelote vers l'extérieur.

L'écran radioscopique sera un moyen précis de contrôler si la région où à été fixée la pelole correspond bien à la position exacte de l'estomac ; il faut en effet se souvenir que si dans les ploses gastriques en général, l'estomac se trouve en presque totalité dans la moitié gauche de l'abdomen, que si dans la majorité des cas, l'estomac est franchement à gauche, dans beaucoup d’autres cas aussi, on le {rouvera sensiblement médian.

La sangle et la pelote convenablement fixées, leur point d'application contrôlé à l'écran, on pourra se trouver en présence de cas très différents, quant à l’acton immédiate de ces moyens de contention.

S'inspirant du même principe, M. Charnaux 1) a proposé un mode de contention également constitué par une ceinture « le plus possible inextensible », mais à laquelle sont adaptées deux pelotes juxtaposées, et que l'on peut gonfler séparément. Nous ne discuterons pas les raisons qui ont amené l’auteur à diviser ainsi la pelote de soutien, 1l nous paraît qu’elle ne constitue pas un avantage sensible sur la pelote hypsogastrique, et qu’elle peut même présenter, tout au moins dans le relèvement de l'estomac ptosé, quelques-uns des inconvénients que l'on a reproché aux petites pelotes rigides : pression limitée par exemple.

Avec la pelote que nous avons vu employer, dans la majorité des cas, c'est-à-dire quand il s’agit de ptoses libres non fixées, la montée de l'organe, montée totale

(4) CHarnaux (de Vichy), Gazette des Hôpitaux, 16 juin 1908.

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se fera facilement ; d’ailleurs si le retour de la poche stomacale à sa position normale ne nous était pas révélé par l'écran, la sensation de bien-être qu'accuse le malade, une fois la sangle et la pelote bien placées, suffirail à nous en donner la presque absolue assurance.

Mais il est des cas où le résultat est loin d'être semblable à ceux dont nous venons de parler; nous ne faisons pas allusion, bien entendu, à certains malades qui présentent une hyperesthésie exceptionnelle du basventre empêchant toute application de sangle, et chez lesquels le repos au lit pendant nne quinzaine de jours vient à bout de ce trouble, mais bien à des malades dont la non amélioration immédiate est due à l'élévation partielle faible, quelquefois nulle et toujours douloureuse de leur estomac.

La constatation à l’examen radioscopique d’une faible élévation de l'estomac plosé, malgré que la pelote de soutien soit gonflée au maximum, la persistance des douleurs, souvent même l’exagéralion des phénomènes douloureux du fait de toutes les sangles avec ou sans pelote, alors qu'on à pu s'assurer qu'elles ont élé correctement appliquées, doivent tout de suile faire penser à l'existence possible d’adhérences fixant l'estomac ptosé.

Mais il se peut aussi que les phénomènes douloureux conséculifs à l'application d’une sangle, ne soient le fait ni de la nature de la sangle, ni de la façon dont elle a été appliquée, n1 enfin d’adhérences de l'estomac ptosé à un viscère du grand ou du petit bassin. Une observation de G. Durand et Raulot-Lapointe que nous rapportons, montre la possibilité de l'intervention d'adhérences coliques dans les phénomènes douloureux suivant l'apphca-

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üon d'une sangle, soit que la fixation du côlon transverse en position vicieuse s'oppose au relèvement simultané de l'estomac et du côlon transverse, soit que la poussée exercée de bas en haut sur le côlon amène un türaillement douloureux au point d'attache de l’adhérence.

Nous avons vu l'importance de l'examen radioscopique qui va nous permellre de vérifier facilement le siège des adhérences 1e1 seules causes de l'inefficacité de traitement rationnel, el préciser les indications du traitement chirurgical approprié qui permeltra de pouvoir plus tard agir par les moyens de contention ordinaire, impossibles à employer actuellement.

Quels sont les bénéfices que le ptosé va retirer du port d'une sangle à pelote pneumatique convenablement placée ?

La sangle augmentée de la pelote va:

1° Rendre immédiatement à l'estomac sa situation normale, remontant son bas fond de 6, 8, 10 centimètres, s'opposant ainsi à la stagnation des aliments ;

2° Rendre à l'estomac sa forme normale, supprimant du même coup l'étranglement, l’amincissement de la portion tubulaire, le crochet de la petite courbure :

3 Supprimer enfin la coudure du canal pyloroduodénal et conséquemment rendre son intégrité au transit stomacal.

Nous avons vu que le trouble de l'évacuation stomacale est causé tant par l’atonie, par l'insuffisance du muscle gastrique, que par la coudure du canal pylorique et l'allongement de l'antre du pylore. L'indication fondamentale dans le traitement de la ptose est donc d'assurer immédiatement le transit normal des aliments de l’esto-

mac dans l'intestin. Ce fait étant rendu possible d'emblée, ainsi que nous venons de le montrer, assure au malade la possibilité de se réalimenter.

Le relèvement complet de l'estomac, qui dès lors, ne üre plus sur ses mésos, est suivi en outre d’une amélioration considérable des troubles névropathiques, et des phénomènes douloureux ; on sait que ceux-c1 résultent en partie du üraillement des filets nerveux émanés des plexus ganglionnaires, se {raduisant par une véritable hyperesthésie des organes, et souvent par la mise en jeu du spasme colique. Comme l'excitation du système ganglionnaire retentit généralement sur les centres nerveux cérébro-spinaux, on verra diminuer cel état de nervosisme, et diminuer aussi tous les signes de la série neurasthénique qui accompagnent si fréquemment les déplacements de l'estomac.

Par un enchaînement du même ordre, la possibilité pour le malade de s'alimenter plus facilement, va lui permettre de reprendre du poids, de récupérer du tissu graisseux et de rendre à sa fibre musculaire sa tonicité normale ; la paroi abdominale, retrouvant peu à peu son rôle de contention normale, concourt à maintenir l’estomac encore défaillant. Bientôt l'atonie gastrique diminuant par amélioration de l’état des tissus de l’économie toute entière, l'acte digesüf s’accomplit dans des conditons de plus en plus voisines de la normale ; ainsi de proche en proche le malade va vers la guérison et du trouble de la statique gastrique et des troubles fonctionnels dont nous avons vu les multiples origines.

Mais si le fait de relever l'estomac assure déjà une amélioration certaine en ce qui concerne l’atonie gas-

SÉMÈTS PR

trique suivant le mécanisme que nous venons de montrer, on ne doit point négliger pour cela d'employer tous les moyens dont on dispose pour relever l’état général du malade, et en traitant l’atonie générale d'arriver à des résultats plus rapides et plus sûrs. La réalimentation est à la base de tout traitement de l’atonie générale dans les ptoses gastriques, comme adjuvant du relèvement de l'estomac. Parler du traitement de cet élément du syndrôme gastroptose avec atonie et dilatation, c'est rappeler les conditions du traitement de la dyspepsie hyposthénique.

Etant données les conditions spéciales dans lesquelles se trouve le malade, présentant en outre d’une insuffisance motrice un trouble permanent de la statique gastrique, il va de soi que les moyens d'action dont on dispose pour lutter contre l'atonie, ne sauraient être mis en œuvre Si On n'a pas auparavant préparé le terrain en : relevant l'estomac et en le relevant complètement et correctement.

Traitement de l’atonie. — Aéalimentation : Nous avons, en parlant du repos au lit, signalé l'importance de régler l'alimentation en visant surtout les cas de ptoses légères qui peuvent se trouver très améliorés par ce seul traitement et de conseiller une alimentation légère, le repas du soir constituant à lui tout seul la presque totalité de la ration d’entretien nécessaire pendant les 24 heures.

Dans nombre de cas, on ne pourra agir ainsi, et en effet, la grande majorité des malades porteurs de ptoses gastriques, sont des inaniliés, on le sait, et des inaniliés

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à un degré extrême ; il faudra alors recourir à une lactique tout autre.

Le premier soin du médecin sera d'assurer lout de suite une ration suffisante au malade ; il est absolument inutile d'attendre que l'appétit soit revenu et les fonctions du tube digestif rétablies normalement. Puis, on s’efforcera de donner au malade une alimentation abondante et même, en présence d’estomacs fortement dilatés, présentant des troubles dyspeptiques très accusés, la mainienir serait-ce même au prix de quelques malaises, et bientôt s’amenderont les troubles digestifs. Des petits repas assez rapprochés sont en général fort bien tolérés par les malades à qui on pourra conseiller d’adjoindre à leurs repas ordinaires, des pelits repas supplémentaires à 10 heures du matin et à # heures de l'après-midi par exemple.

Au point de vue des aliments, on conseillera surtout des aliments d’origine animale qui laissent moins de résidus, les viandes hachées ou très cuites, les œufs, les légumes farineux en purée passée.

Il est bien entendu que ce régime de suralimentation n'exclut pas pour le malade le repos au lit, surtout après les principaux repas.

La réglementation des boissons à aussi une grande importance. Il est utile, sans avoir besoin d'aller jusqu'au régime sec préconisé par M. Bouchard, régime que les malades acceptent souvent difficilement, de limiter la quantité de liquide ingérée à chaque repas, à un verre et demi au maximum. Par contre, on pourra conseiller au malade de boire entre ses repas et à une certaine distance de ses repas. Il va de soi que si on restreint l’ingestion

des liquides, on surveillera la quantité d'urine émise en 24 heures.

Le traitement médicamenteux ne viendra qu'en seconde ligne. On pourra s’efforcer d’exciter la sécrétion et la motricité gastrique et pour ce faire, on pourra recourir aux différentes préparations d'ipéca, de strychnine, d’ergotine, qui favorisent la contractihité de l'organe. On a obtenu de bons’résultats avec l'emploi méthodique et simullané des médications alcalines et acides. Un gramme de bicarbonate de soude une heure avant le repas, semble stimuler la sécrétion chlorhydrique, et favoriser l'évacuation. L’acide chlorhydrique ou l'acide lactique à doses fractionnées une, deux et même trois heures après les repas, chez beaucoup de ces malades, active la digesüon. L'action du suc gastrique provenant d’un animal vivant (chien ou porc), donne des résultats très remarquables dans le même sens.

Gavage : Chez certains malades, on rencontrera quelques difficultés au point de vue du traitement dont nous venons de signaler les grandes lignes ; pour les alimenter on devra avoir recours à la sonde œsophagienne. Alors que les aliments ingérés naturellement 5rovoquent des douleurs, sont rejetés quelquefois même, ces mêmes aliments pris par la sonde sont parfaitement tolérés et digérés. Les excellents effets de l'alimentation par le tubogavage ont été expliqués par l'excitation de l'estomac provoquée par l'introduction de la sonde (Mathieu). Cette interprétation est d'autant plus vraisemblable, que M. Mathieu a oblenu par la manœuvre dite du tubage à sec qui consisle à introduire une sonde œsophagienne jusqu'à l'estomac, et à la retirer tout simplement, des

résultats excellents au point de vue de la sollicitation et de l'excitation consécutives des foncliions stomacales.

L'importance de l'élément nerveux dans les cas de ptoses gastriques nous indique l'intérêt qu'il faut attacher au traitement général:

L'hydrothérapie sous forme de douches lièdes en jets brisés de courte durée, et sous celle de compresses humides chaudes ou froides appliquées sur la région épigastrique immédiatement après les repas, a donné des résultats appréciables.

Chez ces malades, l'emploi alterné de cacodylate de soude et de strychnine en injections sous-cutanées a souvent été d’un grand secours.

Nous allons maintenant envisager les résultats de ce traitement mulliple, et nous les diviserons, pour la commodité de la description, en résultats immédiats et en résultats éloignés.

Résuzrars IMMÉDIATS. — Contrairement à l'opinion de von Noorden qui estime qu'à part les cas de ventres tombants, dans tous ceux de beaucoup les plus nombreux, où la paroi abdominale est de forme normale ou excavée, il n’y a aucun résultat même avec les bandages les mieux imaginés, si ce n'est toutefois une notable diminution des douleurs subjectives, contrairement à l'opinion de cet auteur qui insiste surtout sur la réalhimentalion, seule thérapeutique profitable au malade, nous croyons, vu les résultals que nous avons pu constater, que la contention doit précéder tout autre traitement.

Le relèvementde l'estomacétantimmédiatement obtenu, et les conditions favorisant l'évacuation étant ainsi rétablies, la possibilité de réalimenter le malade d'une ma-