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‘: Pratiquement, les niches géantes se révélaient cancéreuses; cependant, certains auteurs avaient apporté des niches géantes de nature ulcéreuse : HARTMANN et M. RENAUD, BURGER et MEGRELL 11/6, PEABODY 19/10.

Tout récemment, de nombreuses observations sont publiées dans ce sens :

J. Moxcss et M. LÈGRE, —— LAPORTE, MOREL, D'ARNAUD et GOURDON, — JoLY, — RAVAULT, GIRARD et VIALLIER.

. Nous-même, dans dix observations inédites, apportons une niche géante de 65 millimètres (Obs. N° 1) ‘et plusieurs de dimensions égales ou supérieures à 35 millimètres. l "Donc, la notion de taille n’implique nullement l’idée à priori de niche maligne; cette notion ancienne doit être totalement révisée.

.… De même, celle que l’augmentation rapide de la ni- .che est en faveur du cancer.

Sur la petite courbure, cette assertion est erronée; -c’est au contraire la progression lente de la niche qui est très suspecte, ou son siège sur la portion horizontale, ou son irrégularité progressive, et ce malgré le . traitement.

| Par conséquent, à l'heure actuelle, il n’existe aucun moyen d'affirmer sur l’heure, après examen clinique et paraclinique, la bénignité où non d’une niche de la “petite courbure gastrique.

La clinique est souvent trompeuse.

PCT RER

La radiologie, beaucoup plus précise, ne permet cependant pas de trancher de prime abord; elle peut — et elle doit — faire dire suspect ou non suspect (GUTMANN), avec toute la latitude d'erreur qu’apporte une telle affirmation. |

En réalité, le seul moyen précis, sinon certain, de trancher le débat, et partant d’apporter ou non une sanction chirurgicale, réside dans l’évolution des images et des signes cliniques sous l'influence du traitement mis en œuvre : c’est le test évolutif de GUTMANN.

EVOLUTION THERAPEUTIQUE

Dans l’ulcère, en effet, l’image radiologique est due à la fois à l’ulcère lui-même, à l’œdème péri-ulcéreux et au spasme circulaire, le tout formant la niche. Dès que la crise est survenue, les signes radiologiques s’installent d'emblée et non progressivement. De même à la fin de la poussée, la niche disparaît ou tout au moins diminue presque complètement en tendant à se mettre à plat, ce qui a fait comparer, par GUTMANN, l’ulcère à une sorte d’« herpès récidivant ».

Dans le cancer, au contraire, les signes cliniques peuvent être progressifs ou irréguliers, s’amendant parfois même sous l'influence du traitement médical. Mais la lésion radiologique une fois apparue, même traitée, ne disparaît jamais; au contraire, même, elle progresse lentement et inexorablement. Si l’on excepte quelque observation de KIRKLIN où la paroi de l'estomac, rongée par le cancer, diminuait de volume, et la niche avec elle, il n’y a en principe pas d’exception à cette règle.

Mais l’évolution clinico-radiologique d’une niche ulcéreuse peut revêtir parfois un caractère troublant.

Parfois, en effet, les poussées se prolongent en pre-

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nant une allure redoutable lorsque, chez un sujet âgé, indemne jusqu'ici de toute gastralgie, apparaissent de l’anorexie, une douleur modérée, de l’amaigrissement, et qu’à la radio on découvre une grosse niche.

Sur la petite courbure, il faut songer d’abord à lulcère, et bien souvent, après le deuxième mois de traitement, on verra tout rentrer dans Fordre.

Des poussées semblables peuvent survenir chez un ancien ulcéreux chez qui l’on craint une transformation maligne.

Là encore, il faudra traiter, attendre un mois, et se décider sur la nouvelle série de radios.

Ailleurs, malgré le traitement, les douleurs persistent et la niche demeure, Il s’agit probablement d’un cancer ulcériforme, ou chez un ancien ulcéreux d’une dégénérescence. L'opération s’impose; on tombera parfois sur un ulcère calleux bénin. — Erreur de diagnostic, mais surprise agréable.

Enfin, si le malade est cliniquement guéri, mais que la niche persiste, il faut être très interventionniste, surtout dans la portion horizontale de l’estomac: de toutes façons, il faut régulièrement répéter les films et opérer au moindre accroissement de l’image, d’autant plus qu’il ne s’agit pas d’une guérison anatomique; la fréquence des récidives ultérieures viendra montrer que l’ulcère est toujours présent, quoique disparu ou atténué radiologiquement.

Pour nous-résumer, nous dirons avec GUTMANN : — Dispariton spontanée ou quasi spontanée des si-

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