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Avant tout, pas de périodicité, pas de douleur vive, pas d’horaire précis. Le malade accuse rarement une douleur vraie, plutôt une douleur sourde, une simple pesanteur, une gêne assez vague avec parfois quelques renvois, il sent que les aliments «ne passent pas »; mais il n’y a pas de vomissement ou rarement, tout au plus un simple état nauséeux.

Cette gêne, quoique plus accentuée deux à trois heures après les repas, existe aussi aux autres moments de la journée, le matin en particulier, ce qui ne se voit pas chez l’ulcéreux, dont le réveil est en général le meilleur moment de la journée.

L’anorexie est un meilleur signe, peut-être d’abord élective pour la viande rouge (SAvIGNAC), elle s’étend bientôt aux autres aliments et s'accompagne d’une certaine asthénie et d’amaigrissement.

Enfin, chez un malade sans passé digestif, ces différents troubles se sont installés peu à peu progressivement, sans à-coup.

— Tels sont les deux tableaux cliniques théoriquement opposés point par point. Malheureusement, assez souvent les renseignements fournis par l’interrogatoire sont beaucoup moins précis.

En effet, les deux affections peuvent être cliniquement prises l’une pour l’autre.

—— Le cancer simule l’ulcère, c’est le cancer ulcériforme de GUTMANN. C’est tout le tableau d’une crise ulcéreuse avec sa douleur aigué tardive à horaire régulier : son apparition chez un sujet jeune, son début brusque risquent de faire songer à un ulcère et doivent d’ailleurs y faire songer. Il n’existe pas d’anté-

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cédents digestifs, pas de crises analogues en particulier.

Ulcère au début ou cancer ulcériforme ?

Nous verrons plus loin que l’aspect radiologique et le siège de la déformation surtout peuvent aiguiller vers l’une des deux maladies.

En pratique, c’est l’évolution seule qui tranchera, et l'influence de la thérapeutique mise en œuvre. D’ailleurs, parfois, comme dans l’ulcère bénin, il y aura une rémission apparente, des troubles cliniques, et c’est la radiologie qui réformera un pronostic qui semblait favorable.

— L’ulcère simule le cancer. En effet, loin de se manifester par une crise explosive à horaire régulier, le malade se présente comme un dyspeptique, à crise subaiguë mais tenace, avec anorexie progressive, retentissement sur l’état général, hémorragie par voie

haute ou basse, entraînant un certain degré d’anémie.

Chez un sujet âgé, tout milite en faveur du cancer, surtout si le sujet ne présentait pas d’antécédents digestifs.

Ajoutons que la question d’âge risque d’être souvent trompeuse. Les auteurs lyonnais, avec Savy et ses élèves, viennent récemment d’attirer l’attention sur un syndrome clinique « d’ulcère cancériforme » ainsi caractérisé : chez un sujet ayant dépassé la cinquantaine, survient une dyspepsie post-prandiale tardive, sans périodicité, ou avec de courtes rémissions auxquelles succède une douleur continue, en général modérée. En même temps, surviennent des troubles de l’état général, anorexie élective ou non, anémie,

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amaigrissement important; bref, tout dans la symptomatologie clinique oriente vers l’idée de tumeur, d’autant plus que ces différents troubles sont d’apparition récente, quelques mois, un an au maximum.

Si, au contraire, ce même tableau clinique survient chez un ulcéreux ancien et reconnu comme tel, le problème est tout aussi complexe, car il pose la question de la dégénérescence de l’ulcère : la modification de l’état général, l’amaigrissement régulier, la diminution de l’acuité de la douleur et sa ténacité seront des symptômes hautement suspects, qui s’observent parfois aussi dans les vieux ulcères calleux.

Quant à l’examen clinique proprement dit, il ne permet pratiquement pas de trancher en faveur de l’une ou l’autre maladie :

— une vague sensibilité épigastrique,

— une légère résistance de la paroi, sont des signes connus et d’assez peu d'intérêt. On recherchera néanmoins un ganglion de Troisier dont la valeur est discutée.

Par conséquent, par la clinique, on ne peut que fortement soupconner l’étiologie de la lésion; on ne peut que rarement l’affirmer.

Force est de recourir aux examens paracliniques.

EXAMENS PARACLINIQUES

La radiologie a pris la première place; seuls deux autres examens demeurent encore assez usités :

— Le tubage gastrique,

— La recherche du sang dans les selles.

Classiquement, l’ulcère s’accompagne d'hyperchlorhydrie, et le cancer d’hypo ou d’anachlorhydrie. En réalité, les exceptions sont presque aussi nombreuses que la règle.

Les vieux ulcères avec gastrite ont une chlorhydrie normale ou diminuée.

Certains cancers sont hyper ou hypochlorhydriques.

Peut-on retenir simplement qu’une forte anachlorhydrie milite plutôt en faveur d’une tumeur?

À vrai dire, dans le cas qui nous intéresse ici, et si on s’en rapporte aux statistiques de COMFORT et VAN- ZANT, On sait que, si les petites niches cancéreuses dont la dimension avoisine 3 cm? ne s’accompagnent d’anachlorhydrie que dans 17 % des cas, par contre, plus la niche augmente de dimensions, plus l’achlorhydrie augmente, à tel point qu'aux environs de 10 cm?, dans 93 % des cas, l’'HCI est faible ou nul, On peut donc dire qu’une grosse niche avec hyperchlorhydrie est bien en faveur d’un ulcère.

Différentes réactions : Meyer, Weber, permettent &@e découvrir l’existence d’une hémorragie occulte; mais tous deux saignent, lPulcère et le cancer, celui-ci plutôt de façon continue, celui-là plutôt pendant et au décours des crises.

Cette hémorragie intestinale, continue, constitue moins une crise au diagnostic différentiel qu’une indication opératoire s’il s’agissait d’un ulcère.

Quant à la gastroscopie, elle peut orienter parfois l'examen. René CHEVALIER a décrit un syndrome gastroscopique du cancer avec l'aspect cartonné et rigide de la muqueuse, l’absence de gastrite rétractile, autour de l’ulcération. F. MouTiER insiste sur la fréquente latence clinique de ces ulcères géants de la petite courbure qui, à l’endoscopie, sont dénués de toute réaction spasmodique ou hyperkinésique de la muqueuse gastrique, mais s’accompagnent d’un énorme bourrelet périulcéreux avec œdème considérable expliquant les dimensions de l’image radiologique et la rapidité de son apparition.

RADIOLOGIE

L’interrogatoire et l’examen terminés, le médecin doit déjà avoir une idée d’orientation et va maintenant examiner les clichés.

Il lui faudra d’abord éliminer toutes les images de fausse niche, diagnostic en général très facile. La confusion d’une niche de la petite courbure avec l’angle duodéno-jéjunal ne peut être que le fait des débutants.

Parfois, à son union avec l’antre, la petite courbure dessine une voussure qui, si elle est surmontée d’une bulle d’air colique, peut faire croire, à un examen superficiel, à l’existence d’une niche de Haudeck.

Il est parfois plus difficile d’éviter la confusion avec un diverticule de la petite courbure ou de l'angle duodéno-jéjunal; on se basera sur la largeur de la base de l’image, l’implantaticn haute sur la petite courbure. Enfin, l’histoire clinique est très différente; on n’omettra pas d'examiner le malade en Trendelenburg.

Ces images précédentes peuvent simuler plutôt les niches ulcéreuses; d’autres aspects tels que l’image en champignon de la petite courbure (par spasme) peuvent évoquer l’idée de cancer.

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En pratique, c’est le diagnostic étiologique qui demeure le plus important; c’est lui surtout que nous allons étudier radiologiquement.

La niche ulcéreuse est la plus fréquente.

Dans le cas type, elle se reconnaît facilement aux caractères suivants :

— Ronde et régulière, elle s'accompagne d’un étroit pédicule.

— Ancienne et surmontée d’une bulle d’air, elle forme la classique niche de Haudeck paraissant extragastrique, en réalité souvent reliée à l'estomac par un pédicule; elle traduirait l’existence d’un ulcère perforé bouché.

— Elle est nettement située en dehors du profil gastrique qu’elle déborde.

Son rebord (ulcus-wall) cède à la compression.

— Elle est souple, comme le prouve la souplesse ae son collet due au spasme.

— Elle est sensible au palper sous radioscopie.

— Elle s'accompagne d’hypercinésie, de spasme pylorique, d’incisure au niveau de la grande courbure, de rétraction de la petite courbure, voire de biloculation vraie.

— Enfin, l'étude des plis de la muqueuse montre que ceux-ci convergent vers la niche.

Le meilleur des signes précédents est fourni par la rétraction de la petite courbure, car une grosse niche sans rétraction est presque sûrement néoplasique. En effet, le cancer rétracte en bloc.

Enfin, pour certains auteurs (G. DURANT et NEMOURS Auguste), la teinte de la niche présente une très grosse

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valeur diagnostique : bénigne, elle est identique à celle de l’estomac; elle est atteinte par les contractions de l’organe, elle s'accompagne souvent de gastrite; enfin, caractère capital, elle est toujours plus grande en procubitus que dans la station debout, au contraire de la niche cancéreuse qui, elle, ne change pas de volume, et dont la teinte est moins marquée que celle de l’estomac; elle n’est pas uniforme à la base d’implantation et elle est irrégulière sur les différents clichés.

Peu ou pas de spasticité gastrique, hypocinésie.

Enfin, ajoutons son indolence au palper appuyé sous écran radioscopique, qui s’oppose à la vive sensibilité habituelle de la niche ulcéreuse.

En effet, la niche cancéreuse est « l'expression radiologique de la forme ulcérante du cancer dont la forme végétante se traduit par une lacune et la forme infiltrante par la raideur >» (GUTMANN).

C’est donc avant tout entre l’ulcère et le cancer ulcériforme que le diagnostic va se poser.

L’étude de la niche cancéreuse est double :

— La niche elle-même; — Son retentissement sur la muqueuse gastrique. La niche en plateau est la plus fréquente; c’est une niche longue, peu saiïllante, raide, enfin constante sur tous les films; elle s'implante largement sur la petite courbure en faisant en général une saillie assez discrèle.

Son fond est rectiligne ou bombé; elle peut être limitée de un ou de deux côtés par une dépression à

type d’ulcus-wall. Son rebord est parfois visible (avec compression) et constitue une image de ménisque.

Cette niche s’accompagne de raideur et les. ondulations péristaltiques la mobilisent en bloc, < comme un: radeau soulevé par les vagues », ce qui explique que parfois elle est invisible sur certains films d’une série, même volumineuse.

La grosse niche est une niche largement implantée, profonde, triangulaire et s’amincissant vers le haut. Elle déborde le profil gastrique au lieu d’être en retrait. k

Elle est donc très suspecte, surtout dans la région prépylorique, surtout si elle présente un aspect pommelé.

La niche encastrée est une combinaison de cancer infiltré et ulcérant caractérisée par un aspect encastré typique, limité ou non par un rebord saillant de deux côtés, et au fond de cette dépression se voit une niche à fond plat ou circulaire. |

Mais parfois la niche cancéreuse se présente sous un aspect absolument banal, simulant parfaitement la niche ulcéreuse habituelle. Dans ce cas, l’étude attentive de l’estomac, en particulier autour de la niche, va souvent fournir des renseignements de la plus haute importance.

Sur le profil gastrique, et surtout en aval de la niche, on peut parfois constater que la surface s’infléchit ou devient rectiligne; cette déformation commence au-

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dessus de la niche, parfois en-dessus et en-dessous; de toute façon, elle se termine par un ressaut brusque qui rejoint le contour normal, traduisant un certain degré d'infiltration périlésionnelle.

Cette image, décrite par AKERLUND sous le nom de dépression plate, est souvent en retrait sur la petite courbure. :

Quant aux niches dans une lacune simple ou en arc, elles sont le plus souvent de petite dimension.

Autour de la niche elle-même, un aspect « grignoté » traduisant une lacune au début, le prolongement longitudinal vers l’intérieur de l'estomac d’une ombre avec aspect nuageux sont des signes de malignité.

Classiquement, l’étude des plis, faite sur un estomac en évacuation, ou au palper en scopie, fournissait un appoint au diagnostic de malignité : :

Plis « épaissis, anguleux, irréguliers, comme cassés, aspect polypoide, ou anarchique, en tourbillon, à rebroussepoil », s’arrêtant autour de la niche.

Enfin, l’existence sur la courbure opposée à la niche d’un « signe du drapé » traduisait l’infiltration cancéreuse commençante.

De même, l'insuffisance pylorique lorsqu'elle accompagne une niche pré ou juxtapylorique.

En réalité, toutes ces déformations radiologiques, pour aussi attrayante que soit leur étude, sont loin d’être pathognomoniques :

.— Le caractère rentrant est un bon signe de cancer, mais une tumeur saillante peut être cancéreuse

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(niche triangulaire, niche sur fond plat, par exemple).

— L'incisure spastique de la grande courbure en cas d’ulcère simule le signe du drapé.

—— Un collet souple et étroit peut cependant être déjà en voie de dégénérescence. |

—— La niche en plateau ou avec ménisque se voit dans certains ulcères (Obs. N° 3), l’image de Haudeck dans certains cancers. je

— Enfin, la valeur de l’étude des plis est très discutée; un aspect typiquement anarchique avec épaississement est le fait de vieux ulcères avec gastrite, voire de certaines gastrites qui simulent une image de niche, en particulier lorsqu’elles accompagnent une ulcération duodénale.

— Peut-être plus qu’à la forme elle-même de la niche et aux déformations voisines, GUTMANN (à qui nous sommes redevable de la plus grande partie de cette description radiologique émaillée de termes de comparaison pittoresques) accorde une valeur considérable au siège de la niche.

La position verticale de la petite courbure est avant tout le siège de l’ulcère et celui-ci n’a pas tendance à dégénérer; donc, une longue histoire clinique avec périodicité est d’un bon pronostic; au contraire, si l’histoire est récente, on se méfiera, quoique peu fréquent à cet endroit, d’un cancer ulcériforme.

La position horizontale est à priori suspecte, car le cancer y est fréquent et l’ulcère y dégénère souvent.

Aux deux extrémités de la petite courbure, la région haute, sous-cardiaque, est souvent atteinte par le

DO

néoplasme. Au contraire, l’ulcère pylorique, bien qu’en zone dangereuse, ne dégénère qu’assez peu fréquemment (2 % des cas - GUTMANN et HOFFMANN).

Mais l’angle gastrique et le tiers inférieur de la portion verticale de la petite courbure demeurent une zone dangereuse, où le néoplasme est loin d’être rare.

Voici le résumé, décrit par GUTMANN, pour schématiser la tendance ulcéreuse ou maligne de la petite courbure gastrique :

| Zone sous-cardiaque : cancer + fréquent, | transformation possible.

Zone verticale : ulcère + fréquent, pratiquement jamais de transformation.

Petites. Angle i cancer, ulcère et transformation Courbure | Zone horizontale }/ fréquente.

Zone prépylorique : cancer + fréquent, transformation extrèmement, fréquente. Ë

Zone pyloro-gastrique : ulcère + fréquent, \ transformation possible.

Donc, la localisation de la niche à tel ou tel endroit de la petite courbure apporte un argument à priori en faveur de tel ou tel diagnostic, mais la fréquence de transformation maligne enlève toute idée d’absolu à cet appoint diagnostique.

Restent à étudier les dimensions propres de la niche. Nous ne nous occuperons par définition que de niches d’un certain volume. Classiquement, elles étaient toujours attribuées au cancer.

Dans une importante statistique, ALVAREZ CARPEN- TIER et Mac Carry donnaient les chiffres suivants :