CONDITIONS RELATIVES À L'INSTRUMENTATION

a) Le produit radiopaque.

Les premières pyélographies furent pratiquées avec ünñe solution de collargol qui avait, d’une part, le gros inconvénient d’être évacué difficilement par les bassinets distendus, ce qui provoquait fréquemment des accidents infectieux, et qui était susceptible, d'autre part, inconvénient plus grave encore, de provoquer l’obstruction des tubes urinifères lorsqu'une pression un peu trop forte du liquide injecté par la sonde uretérale forçait lies pupilles et pénétrait ainsi dans le parenchyme. Aussi devait-on se contenter d’injecter un seul bassinet à la fois.

Plus tard, la solution de collargol fut remplacée par une solution de bromure de sodium; mais si la fluidité de ce dernier produit représentait un progrès réel, son action sur la muqueuse urinaire parut souvent 1rritante,

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et les spécialistes continuèrent à n’appliquer la pyélographie qu’au seul rein soupçonné malade.

L'apparition, depuis 1929, de produits opaques aux rayons X, si parfaitement tolérés par l'organisme qu’ils peuvent être injectés dans les veines, a fait de la pyélographie un mode d’examen courant. Ces produits, soit l’iodo-méthane sulfonate de sodium (Feénebryl, Diagnorénol français), soit des combinaisons iodées de la pyridine (uroselectan, per-obrodil allemands) sont actuellement utilisés, sans que leur administration par la voie rétrograde, correctement effectuée, ait donné lieu à des accidents.

b) L’instrumentation.

On utilisera des sondes uretérales, opaques de preference, qu’on poussera pendant le cathéterisme jusque dans le bassinet; l’injection se fait au moyen d’une seringue à piston gradué et s'effectue sous le contrôle radioscopique. Legueu et Truchot décrivent ainsi leur méthode. Selon eux, le contrôle radioscopique permel d'arrêter l'injection quand la cavité pyélique est remplie et d'éviter ainsi ia distension exagérée, cause de la douleur; il permet de faire varier la position du sujet, afin de prendre ies radiographies dans la situation qui paraît la meilleure pour l'étude morphologique du système pyélique, seul but de la pyélographie. Nous avons vu plus haut que la pyéloscopie est d’une application parfois difficile, surtout chez les obèses; il semblerait d’après notre expérience personnelle, que la sensation qu’accuse le sujet au moment de la replétion de son bassinet soit un indice suffisant pour cesser l’injection, sans que l’examen soit particulierement douloureux. Signalons, toujours d’après Legueu et Truchot, qu’il se produit parfois un reflux immédiai du liquide injecté; ce symptôme tenant à l’altération de l'élasticité du bassinet, se verrait principalement au cours du cancer.

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Actuellement, selon la technique que recommande le Professeur Chevassu, on tend de plus en plus à remplacer la pyélographie par l’uretero-pyélographie, en utilisant dans ce but des sondes à extrémité renflée en olive qui obturent exactement le méat uretéral et s'opposent au reflux du liquide opaque. Cette technique, superflue si l'on désire des renseignements portant uniquement sur bassinet et calices, devient intéressante quand, du fait de lextension du néoplasme, l’uretère est envahi et dévié: il est alors utile à l'intervention de bien connaitre ces altérations structurales et topographiques.

Une fois requises toutes les conditions que noùus venons d’énumérer, comment allons-nous procéder pour ia prise des clichés ? En général, deux clichés de face, un de chaque rein, suffisent et permettent un examen comparatif du rein suspect. Dans les cas où la pyélographie a été pratiquée tout au début, et que, malgré des pyélographies répétées, on n’aperçoive aucune modification des contours externe ou interne du rein, alors que les symptômes font soupçonner fortement la présence d’une tumeur, Sgalitzer recommande de prendre un cliché en position latérale. On arriverait parfois à percevoir une déformation invisible de face.

Il sera intéressant également de pratiquer la pyélographie en position debout. Cette façon de proceder peut montrer dans certains cas des déformations suspectes qui n'apparaissent pas dans le décubitus et que la descente du rein sous l’action de la pesanteur, peut mettre en évidence. L'observation XVIII, bien que relative à une lésion de nature différente, nous montre quels genres d’altéra-

tions on peut observer.

La prise de radiographies en série montrant l'immobilité des parois, qui est un bon signe dans les cas de début, pourra suppléer à la pyéloscopie. La radio-cinématographie pourrait d’une manière plus commode montrer cette

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rigidité segmentaire du bassinet; mais elle n’est pas encore d’une application pratique.

Dans les cas où l’on observe, au contraire, une déformation et que l’on a des doutes sur son origine rénale ou extra-rénale, on pourra procéder à la mobilisation manuelle sous écran et acquérir ainsi des renseignements utiles sur sa nature et sa topographie, comme nous lPavons déjà montré.

Contre-indicalions de La pyélographie.

Ce sont celles du cathétérisme des uretères, la toxicite du produit opaque étant surtout à considérer lorsqu'il s’agit de l’administrer par voie sanguine. On sera oblige d’avoir recours à l’urographie veineuse en présence &e malformations congénitales ou acquises des voiles uürinaires (sténose, obstruction, compression), de cystites graves ou hémorragiques, d’inflammations locales (annexites) ou de grossesse avancée (Wobhlers et Kadrnka).

La faiblesse du sujet, son refus obligeront également à surseoir au cathétérisme.

Des contre-indications relatives seront tirées d'un mauvais état général, d’inflammations urethrales, vésicales, annexielles, d’une grossesse peu avancée.

Par ailleurs, une insuffisance rénale nette ou une atteinte hépatique obligeront à renoncer à l’urographie par voie veineuse, car dans ces cas, elle peut engendrer des accidents parfois mortels (Swick, Kalk et Héritage).

Pyélogramme normal.

Sa connaissance est indispensable pour l'interprétation des clichés pathologiques. Dans la majorité des cas, le bassinet est formé par la réunion de deux grands calices ou calices de premier ordre; parfois un troisième calice vient se jeter dans l’angle de réunion des deux calices supérieur et inférieur.

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La réunion de ces poches aboutit à la constitution du bassinet; celui-ci apparaît comme renflé lorsqu'il est injecté; le renflement est plus ou moins important selon la façon dont s’abordent les grands calices, selon aussi le nombre de ceux-ci, d’où la distinction entre un type ramiñé et un type renflé. Parfois le renflement du bassinei se continue directement avec le grand calice inférieur, pour former une poche unique qui abordent par le haut les calices supérieur et moyen : c’est le type de l’hémi-bassinet de Hvyrel.

Dans des cas qui sont à la limite de la constitution normale, le renflement pyélique s’accuse encore: on se trouve en présence du bassinet ampullaire, du bassinet en cornemuse de Bozy, formes qu’on a considérées comme un stade d’'hydronéphrose.

Déformations des pyélogrammes causées par le cancer du rein. ,

Les déformations caractéristiques retrouvées par la pyélographie rétrograde dans les tumeurs rénales sont extrémement nombreuses et variées. La publication incessante de nouveaux cas n’a fait qu’enrichir le domaine de nos connaissances dans la question du diagnostic pyélographique des tumeurs du rein. Nous allons étudier les déformations-types que nous rencontrons dans la plupart des cas; puis nous éhbaucherons une classification anatomique en superposant aux images fournies par la pyélographie le cancer avec sa situation exacte; cette façon de procéder nous a paru intéressante dans la mesure où elle pourra aider à l'interprétation des clichés.