LES ÉVIDEMENTS

Îs ne sont utilisables que dans les formes localisées ou limitées, donc au début de leur évolution. Ils sont certainement plus fréquemment indiqués chez lenfant que chez l’adulte ; ils ne dorvent chez ce dernier être utihsés qu’à titre d’appoint pour compléter une astragalectomie, ou une arthrodèse. L’évidement est en effet une arme à double tranchant qui ne devient

efficace que ch r ankylose lui succède. Toute mobilité persistante entraîne des douleurs, des entorses à répétition, et la reprise de l'affection ; nous aurons le même reproche à faire un peu plus loin à l'astragaleetomie. Nous n’avons trouvé dans la littérature qu’ une Dbsotration de curettage non suivi d’arthrodèse chez

LE Le adulte et le résultat en aété défectueux. Elle est citée

par Duroxn dans sa thèse et concerne un adulte de 55 ans dont l’articulation sous astragalienne fut curettée puis drainée ; cette opération laissa un’ pied douloureux avec boiterie à la marche et à son sujet l’auteur insiste sur l'insuffisance des opérations économiques chez les sujets âgés. Tout autres sont les résultats obtenus quand l’évidemment n’est que le Ur d’une opération plus radicale comme l’astragalectomie ou l’arthrodèse. Auprv rapporte 5 observations d’astralgalectomie accompagnées d’évidement du calcaneum chez l'adulte. Si l’un mourut à 16 ans de pourriture d'hôpital après l’opération et l’autre de tuberculose pulmonaire 6 mois après, les 3 derniers âgés de 19 à 25 ans présentaient une guéri- son locale relativement parfaite puisque 6 ans après ils étaient capables d'effectuer des marches prolongées variant de 8 à 20 kilomètres et nous verrons au chapitre des arthrodèses des observations aussi convaincantes de Nové-Josseranp et de Lerrcae.

Dans ce domaine d’ailleurs ou comme le dit Mé- NARD quels que soient les désordres des lésions, V examen du squelette permet souvent. de conserver des parties essentielles, ces différentes interventions

D de curettage, d’évidement, par le fait même qu'elles sont atypiques défient toute description ‘; certains évidements très étendus équivalent à une résection et ne doivent leur succès qu’à l’ankylose qui en résulte ; d’autres très poussés en profondeur se rapprochent des ablations sous périostées du calcaneum et en raison de l’absence de reconstitution méritent:

: les reproches que nous avons adressées plus haut à la tarsectomie postérieure. |

LES ARTHRODESES

Les, ostéo-arthrites sous astragaliennes pour être justiciables de l’arthrodèse doivent ne comporter qu'une atteinte très superficielle et relativement peu étendue, sans pus ni fongosités et dont le foyer puisse être en effet facilement enlevé. Son indication la plus parfaite sera donc réalisée dans ces formes de carie sèche dont nous avons souligné l’existence au cours de notre rappel anatomo-clinique. Elles sont rares et c’est dire que très souvent on ne pourra envisager cette intervention qu'avec un évidement complémentaire. |

L'arthrodèse peut se faire avec ou sans greffon. Sans greffon l'opération a pour but de réaliser l’ankylose de larticulation par ablation des cartilages articulaires à la gouge ou par leur destruction à la curette ; les évidements qui passent pas le cartilage peuvent réaliser en fait cette dernière éventualité.

L'utilisation d’un greffon, prélevé généralement sur le tibia, apporterait des facilités de reconstruction osseuse, Pour ce qui est de la sous. astragalienne, il n’est pas question d’arthrodèse extra articulaire. On peut utiliser le greffon soit en l’enfonçant entre les deux surfaces articulaires, soit en enchevillant l’astragale et le calcaneum : le greffon dans ce cas oblique en bas et en avant traverse la cavité articulaire.

Nous savons quel pronostic grave est celui de cette localisation tuberculeuse ; une immobilisation et une soudure précoce des deux surfaces articulaires est donc à souhaiter, d'autant plus que la perte des mouvements d’abduction et d’adduction du pied est sans grande importance fonctionnelle. Les résultats en sont excellents sous réserve toujours des indications précitées. Les observations suivantes de Nove- Josseranp et de Lericxe en font foi. La première concerne un garçon de 14 ans et demi : son âge le range à la limite de notre étude. Les considérations anatomiques que nous avons faites au début de ce travail et qui fixent à 12 ans la maturité pourrait on dire de l’articulation astragalo calcanéenne nous inciteht tant elle est démonstrative à la rapprocher de celle de LERICHE.

SUR UN CAS D'OSTÉO-ARTHRITE TUBERCULEUSE SOUS-ASTRAGALIENNE TRAITÉE PAR L’AR- THRODÈSE PRÉCOCE.

(Nové-Josseran», Lyon Chirurgical, 1922, XIX, p. 723)

Garçon de 14 ans et.demi entré dans le service en janvier 1922, souffrant depuis un an du pied droit. Au mois d'Avril 1921 la douleur avait atteint un tel degré qu’il ne pouvait plus mettre le pied à terre et l'immobilisation dans un bandage plâtré pendant trois mois :a amélioré son état, ‘mais la marche restait difficile «et le qhed sensrble.

A l'examen, le pied se pose en valgus et les mouvements de-pronation et supination sont complètement supprimés ; ceux de la tibio-tarsienne et de la médio-tarsienne sont conservés ; léger œdème effaçant les gouttières malléo-

“aires et localisé principalement le long-de l’interligne sousastragalien en dehors. La radio montre qu'il n’y a pas de lésion appréciable du corps de l’astragale et du calcaneum mais l’interligne sous-astragalien est flou, surtout à sa partie postérieure.

27 janvier 1922 : Intervention. On découvre d’äbord l'articulation sous-astragalienne antérieure qui contient quelques fongosités. On enlève les cartilages d’encroûtement de l’astragale et du calcaneum ; ils sont dépolis et préséntent des érosions superficielles. L’os :sous-Jacent est un peu ramolh sur l’astragale ; sur le calcaneum, àl a un aspect normal.

On aborde alors l'articulation sous-astragalienne postérieure. Elle contient une petite quantité de pus épais ; les cartilages sont détruits et on évide une lésion de la grosseur d’une petite amande, dans la partie postérieure du calcaneum, au voisinage de l’épiphyse.

Réunion sans drainage : appareil plâtré.

Les suites ont été très simples : au bout d’un mois, le malade commence à marcher sur son plâtre et celui-ci a été supprimé le 20 avril, c’est-à-dire au bout de trois mois. Depuis ce moment, 1] marche sans appareil, la marche est encore un peu gênée par la raideur qui résulte de l’immobilisation mais elle n’est pas douloureuse. La malade pose bien son pied. La soudure astragalo-calcanéenne paraît complète et la mobilité de la tibio-tarsienne est conservée. S La radiographie montre la soudure astragalo-calca-

néenne,

Il s’agit donc d’une arthrite sous-astragalienne bien limitée dans laquelle on a fait de parti pris et précocement une arthrodèse dans le but d'obtenir une guérison rapide et complète. Cette manière de faire est justifiée parce que l'articulation sous-astragalienne n’a pas une utilité bien orande et parce qu'on sait que la tuberculose de cette jointure nécessite un traitement très long surtout lorsqu'il s’agit d'enfants un peu âgés ou d’adultes et que souvent les lésions s'étendent soit du côté de la tibio-tarsienne, soit dans le calcaneum.

Il faut encore faire des réserves sur le résultat éloigné qui a été obtenu dans ce cas, car il est possible qu'il y ait d’autres foyers susceptibles d'évoluer ultérieurement. Il semble néanmoins que le résultat immédiat soit excellent et qu'il doive encourager à poursuivre ce genre d’opération.

Dans ces dernières années, on a déjà multiplié les tentatives pour obtenir Pankylose artificielle dans les tuberculoses articulaires. L’articulation sous-astragalienne semble une de celles qui se prêtent le mieux à ce traitement en

raison de son rôle physiologique effacé et de la gravité

actuelle de ces lésions.

Réènée Wagner-Diamant. 5

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RÉSULTATS ÉLOIGNÉS (13 ans) D’UNE RÉSEC- TION DE L’ARTICULATION ASTRAGALO-CALCA- NÉENNE POSTÉRIEURE POUR TUBERCULOSE.

(Lericue, Lyon Chirurgical, 1923)

J’ai eu l’occasion de revoir ces jours derniers un malade que j'ai opéré il y a environ 13 ans pour une tuberculose astragalo-calcanéenne localisée, ayant envahi l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure. La malade alors âgée de 25 ans environ fut opérée par voie externe, À la curette, j'évidai un foyer enkvsté plein de fongosités qui me conduisit dans l’articulation indiquée. A la curette, au ciseau, à la gouge, je le supprimai, enlevant tout le cartilage en lambeaux. La cavité très asséchée fut plombée au mélange de Mosetio. Les suites furent très simples mais 1l persista une minuscule fistulette à la partie postérieure de l’articulation qui ne s’est jamais tarie depuis 12 ans. J'avais plusieurs fois écrit à cette malade habitant la Corse de revenir : elle ne l’a voulu que ces jours-c1. La fistulette était entretenue par la petite cavité pleine de fongosités que vous voyez sur la radiographie, plus près de l’articulation antérieure que de la postérieure. Mon ami Sanry l’a évidée il y a quelques jours. Tout fait prévoir une guérison rapide. À part cela le résultat est parfait. Cette malade marche très bien sans douleur. Son pied est see et indolore. La radiographie montre la superbe fusion astragalo-calcanéenne postérieure que vous voyez par des travées d’une seule jetée qui font comme une immense coulée postérieure. L’articulation antérieure à vraisemblablement disparu, mais c’est peu net. Vous remarquerez que l’astragale a légèrement basculé en arrière et qu'il v a un petit bec à son niveau.