OPUS

l NA L ES ai LT

Cette dernière observation montre que le processus

en dépit d’une fusion très marquée des deux 08,

n était pas éteint, ; MAIS la précocité de l'intervention i L'ANUSS Aa permis de le limiter. Pour être en effet suivie de succès, l’arthrodèse doit être faite très tôt, au début des lésions. Les indications sont donc restreintes et a de subordonnées à la précocité du diagnostic. Souvent 1 Ru aura été fait trop tard, le malade n'étant pas venu consulter : : quelquefois, les signes cliniques étant dis-

crets et le patient s'y opposant, on aura laissé passer ; le moment heureux de l? intervention. Il nous restera À 00

“une opération, plus radicale encore qu’ économique : ot la résection typique. Mais avant de l’envisager nous Fr allons étudierrapidement l astragalectomie qui semble

ù avoir été pendant très longtemps le traitement le : ba 425 LA Î LA » Aer | ÿ me. A fs plus “employé dé, cette localisation tuberculeuse. "1°; 1008 * i 1 VE ta L’ASTRAGALECTOMIE LT LS L’astragalectomié a été de beaucoup l’opération la ‘HONEEAS À plus utilisée jusqu’à nos jours dans l’ostéo-arthrite

© sous astragalienne tuberculose de l'adulte. Duronp et Aupry la préconisent systématiquement non seule- | 10 ment dans un but curatif mais aussi pour explorer la Rte région et la drainer. Ce souci d’avoir un champ opératoire moins restreint engage Duponp à la conseiller même si l’astragale est indemne et ces deux auteurs ? Fe r ?

ne font en cela qu’appliquer les préceptes qu'OLLrer

Me Die

leur avait enseigné, qu'il a nettement exprimés dans sa communication au Congrès de Chirurgie de 1895 et. que GaANGOLPHE devait reprendre un peu plus tard en 1905.

À la même époque cependant, bien que l’astragalectomie fut une opération parfaitement réglée et

dont les avantages certains avaient autorisé le succès,

Esror, de Montpellier faisait remarquer que cette opération dont il fait par ailleurs l’éloge présentait certains inconvénients : un raccourcissement. du membre inférieur ne dépassant pas 3 centimètres puisque le calcaneum plus large que la mortaise ne pénètre pas au fond ; et un léger degré tantôt de varus, tantôt de valgus. Les nombreuses opérations d’astragalectomie qui ont été faites jusqu’à nos Jours ont en effet montré que chez l'adulte tout au moins, les résultats sont beaucoup moins bons qu’on ne Pavait pensé et 1l nous paraît utile de réviser en ce qui concerne la tuberculose du tarse postérieur les indications de cette intervention, magistralement eéritiquée par Porrckux dans sa thèse de 1935.

Le pied de l'adulte astragalectomisé est ramassé, massif ; son bord externe, convexe en dehors, prend un point d'appui plus important que normalement de ce côté ; son bord interne est tantôt rectiligne, traduisant l’affaissement de la voûte plantaire, tantôt décrit une courbe à convexité supérieure : pied creux, Le dos du pied est raccourei.

Fonctionnellement, une néarthrose se produit quel-

quefois, d'autant plus fréquente dans la tuberculose

PL y AS

que les moyens de contention souvent atteints par le processus sont faibles ; la mobilité est alors plus marquée. PorLreux s'étonne à juste titre que Nove- JosserAnD et Pouzer se soient félicités de cette mobilité. Elle entraîne des douleurs, à la marche, de petites entorses, et la reprise de l’évolution bacillaire. Plus rarement une ankylose se produit, c’est le résultat le plus heureux. Mais cette ankylose se fait en mauvaise position en varus ou en valgus par bascule du calcaneum et les os luxés en comprimant les tendons et les gaines entraînent des synovites, des troubles vaso-moteurs sympathiques du pied, puis secondairement une atrophie musculaire considérable. Tous ces phénomènes sont dus à l’absence d’encastrement du calcaneum dans la mortaise, ils font du pied astragalectomisé un pied esthétiquement et fonctionnellement médiocre et il nous paraît aujourd’hui excessif de sacrifier un os sain ou en majeure partie sain dans le but d’obtenir un large champ opératoire quand les résultats éloignés se montrent toujours chez l’adulte aussi peu probants. À supposer même qu’une ankylose se produise et que le pronostic d’avenir en soit rendu plus favorable, 1l n’est pas sans inconvénient d’immobiliser une articulation aussi importante fonctionnellement que la tibio-tarsienne. Il faut conserver absolument quand cela est possible la poulie astragalienne, cette face articulaire si importante qui reçoit le poids du corps et le répartit sur la voûte plantaire.

Bien plus encore, l’astragalecto mie est dans l’ostéo-

SR SPL

arthrite sous astragalienne tuberculeuse une intervention incomplète : les lésions sont au maximum sur le calcaneum et si dans quelques cas d’atteinte superficielle de cet os, un évidement complémentaire suffit, bien souvent il sera nécessaire de réséquer une partie de la surface calcalcanéenne.

. Quant à l'utilité du drainage que faciliterait la loge astragalienne deshabitée, elle est plus que discutable puisque drainer une tuberculose fermée c’est la transformer en tuberculose ouverte avec tous les inconvéments que cette éventualité comporte.

Nous concluerons que l’astragalectomie dans les ostéo-arthrites tuberculeuses sous astragaliennes est une intervention à la fois insuffisante et excessive. Si cette ablation est inévitable et excellente à la fois dans les traumatismes de cet os, si elle est l’intervention de choix des cals vicieux du cou ‘de pied ou l’on recherche la mobilité et encore dans les pieds équins secondaires à une attitude vicieuse, elle ne devrait trouver son emploi dans les lésions tuberculeuses que lorsque celles-ci ont envahi l’article tibio-tarsien ou lorsqu'elles occupent la presque totalité de l'os ne laissant aucune possibilité de conserver grâce à une résection la poulie astragalienne. Dans ce dernier cas d’une ostéo-arthrite sous astragalienne, d’origine calcanéenne, 1l a toujours fallu indépendamment de cette ablation, pratiquer des évidements du calcaneum. C’est le cas de 6 observations sur 10 d’astragalectomie pratiquées chez l'adulte pour cette affection que nous avons trouvées dans la thèse d’Aupryx et de

Here ae ee n’ont pas été Dubia

Mais nous réproduisons à la fin de ce chapitre deux à “observations : l’une de BéRARD qu montre que cette

opération n’a pas donné, quoiqu’en pensait OLLrer,

. le jour nécessaire à un curettage soigneux des fongo-

Ë sités des gaines, l’autre de Marareu dans la thèse de

# Porcreu qui souligne le mauvais résultat éloigné de = l’astragalectomie chez l'adulte.

OSTÉO-ARTHRITE SOUS- ASTRAGALIENNE TUBER-