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Signes physiques. La rotule étant en place le genou ne présente rien d’anormal; il n’y a pas d’hydarthrose appréciable.

A la palpation on arrive facilement et sans douleur à luxer la rotule en dehors et une fois luxée elle revient aussi facilement en place.

En se luxant la rotule vient se placer sur la face externe du condyle externe du fémur. La rotule se luxe dans la flexion et se remet spontanément en place.

Capsulorraphie le 30 novembre 1924.

Pansement le 5 en parfait état.

Le 13 novembre, ablation des points.

Réunion per primam.

Mobilisation dès le 15 novembre.

Sortie guérie marchant le 7 décembre 1924. Le résultat fonctionnel paraît excellent, La malade quitte l’hôpital en bon état. Les mouvements de latéralité de la rotule sont très limités et la rotule ne se luxe plus en dehors à l’occasion de la marche. Pas d’hydarthrose. Légère atrophie musculaire des muscles de la face antérieure de la cuisse traitée par le massage.

Février 1925. — L'opération se trouve encore à date trop récente, mais le résultat paraît se maintenir tel qu’il était au moment où la malade quitta l’hôpital.

OBSERVATION III (Inédite).

(M. le Professeur Rocer.)

Luxation habituelle de la rotule droite traitée d’abord par transplantation du droit interne et capsulorraphie puis par transposition interne de la tubérosité antérieure du tibia et greffon osseux condylien externe et réfection de l’aileron interne par greffe libre de fascia lata.

Madame C..., âgée de 45 ans. — Chute à l’âge de quinze ans, sur le genou droit suivie d’hydarthrose et progressivement d’un relâchement capsulaire et ligamentaire qui est la cause

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de la luxation récidivante de la rotule. Ces luxations se reproduisent environ tous les deux ans : on institue des massages et un traitement combiné électrique et mécano-thérapique. Les luxations deviennent plus nombreuses vers l’âge de 45 ans, elles, se reproduisent plusieurs fois par mois, souvent au moment du sommeil. Et le mari et la malade elle-même remettent la rotule en place. Chaque luxation est suivie d’une poussée d’'hydarthrose.

En présence d’un état d’impotence progressive engendré par l’état de laxité de l’articulation et de la fréquence des luxations survenant non seulement pendant la marche mais également au lit à l’occasion de la moindre contracture musculaire, les luxations arrivent à se produire plusieurs fois par jour, la malade est soumise à notre examen.

Une première intervention est pratiquée en septembre 1920. Transplantation du tendon droit interne sur le bord interne de la rotule. Une fente est pratiquée dans le tissu fibro-périostique qui borde la rotule à ce niveau et le tendon est suturé en boucle sur lui-même au moyen de fils de soie. Capsulorraphie transversale portant sur la partie interne de la capsule, plissement par chevauchement.

Le résultat n’est pas satisfaisant. De nouvelles luxations se produisent; il existe un état de laxité du genou qui rend incertaine la marche et les mouvements de flexion de l’articulation. Le 14 mars 1922, deux ans plus tard je pratiquai une nouvelle intervention.

Longue incision en J suivant le bord externe de l’articulation se recambrant transversalement au-dessous de la tubérosité antérieurè du tibia. Dissection de la face antérieure de l’articulation du genou; ouverture de l’articulation le long du vaste externe de la rotule et du ligament rotulien; section au ciseau de Mac Ewen de la tubérosité antérieure du tibia. Le volet rotulien est écarté en haut et en dedans. L’articulation contient un liquide d’hydarthrose, légèrement teinté de sang. La rotule présente des lésions d’ostéo-chondrite surtout sur son bord interne. La gorge condylienne correspondant à l’articulation de la rotule est très exiguë surtout au niveau du versant condylien externe. On se rend compte très nettement que la rotule dans sa position habituelle se trouve à cheval sur l’arète

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formée par le rebord cartilagineux de la surface (voir figure) condylienne externe et la face externe du condyle. On prélève sur la face interne du tibia, au dessous de l’insertion des tendons de la patte d’oie un greffon quadrilatère à grand axe longitudinal d’une épaisseur de 2"", d’une largeur de 1°" et demi, d’une hauteur de 2°". Ce greffon est transposé dans une section faite à l’ostéotome large, que l’on fait parallèlement à la surface cartilagineuse du condyle exerne à 2"" en dehors du bord externe de sa surface cartilagineuse (voir figure).

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Le greffon G enfoncé dans le condyle externe soulèvera la berge externe de la gorge condylienne et par sa partie dépassante, formera une cale qui contribuera à éviter la luxation en dehors de la rotule.

Avec le ciseau on a au préalable soulevé la surface cartilagineuse pour augmenter la profondeur de la gorge inter-condylienne. La brèche ainsi faite permet facilement d’y insérer le greffon pris sur le tibia; ce greffon dépasse de quelques millimètres la surface externe du condyle, venant ainsi constituer une butée et agrandissant la surface articulaire des condyles. La tubérosité antérieure du tibia détachée et appendue au ligament rotulien est alors transportée sur la face interne du tibia dans le lit osseux constitué par la prise du greffon tibial et elle est fixée par une vis de Lambotte et par quelques points de catgut qui fixent le surtout fibro-périostique de cette tubérosité au tissu fibro-périostique de la face interne du tibia.

Etant donné l’état atrophique de tout l’appareil capsulaire interne du genou, je pratique une greffe aponévrotique libre de fascia lata que je prends en haut de lincision en J (voir figure). Ce greffon de forme quadrangulaire est fixé par son grand côté sur le bord interne de la rotule; en haut sur le bord interne du muscle vaste interne, en bas et en arrière, au tissu fibreux capsulaire au niveau des insertions tibiale et fémorale. Cette fixation du greffon est faite au moyen de fils de soie. L’articulation est fermée au moyen de points séparés sur les plans capsulo-synoviaux. Suture de la peau. Drainage superficiel des plans cutanés. Appareil plâtré.

Situation de la rotule à cheval sur l'arête limitant le bord externe de la surface cartilagienne du condyle externe.

Au bout de trois mois d’immobilisation la malade est munie d’une gouttière en cuir articulée au niveau du genou, permettant le blocage facultatif de l’articulation et l’usage de l’articulation du genou en toute liberté; le blocage du genou devant être appliqué lorsque la malade se sentira fatiguée. Cette goutüère orthopédique a été portée jusqu’en juillet 1924, date à laquelle -la malade meurt accidentellement d’une bronchopneumonie.

J'avais revu il y a un an cette malade et le résultat paraissait excellent; extrêmement nerveuse, appréhendant tout acci-

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dent ou récidive, elle marchait avec son appareil qui empêchait seulement les distorsions du genou, mais elle pouvait aussi marcher sans appareil.

L'articulation avait un aspect normal. La vis était parfaitement tolérée. La flexion dépassait facilement 90°.

La malade, d’après les renseignements que nous a donné la famille, enlevait son appareil la nuit. Il ne s’est pas reproduit de luxation depuis sa dernière intervention jusqu’au moment de son décès.

OBSERVATION IV Gross. — (Thèse de Pairipre, Nancy, 1908-1909.)

Opération pour genu valgum

Luxation congénitale permanente et complète de la rotule droite. Jeune fille de douze ans, entre, en février 1908, dans la clinique de Gross.

Antécédents héréditaires : Pendant la grossesse la mère a fait une chute sans gravité à six mois.

Antécédents personnels : Convulsions à six mois, rougeole à 15 mois. Elle a marché tard, pas avant 4 ans 1/2, chutes fréquentes. À l’âge de 12 ans, la mère remarqua qu’elle marchait plus difficilement, et boitait fort. Aucun traumatisme.

Etat actuel : Taille moyenne, aspect général bon. Intelligence médiocre. A droite, léger genu valgum, jambe un peu fléchie sur la cuisse, marche pénible, la malade fléchit à chaque pas sur sa jambe gauche. La montée et la descente d’un escalier sont impossibles, sans l’aide d’une personne. Membre inférieur droit : rotation du fémur en dedans, du tibia en dehors, légère atrophie du membre, 31 cm. de circonférence, 35 cm. à gauche. Le condyle interne est épaissi, la trochlée est vide, la rotule est située à la face externe du condyle externe, plus petite que du côté sain, assez mobile, peut être ramenée à sa place normale, mais se reluxe immédiatement

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après. La luxation s’exagère et se complète pendant la flexion. La radiographie confirme toutes ces données. Légère atrophie musculaire, mais l’excitation électrique ne montre ni paralysie, ni dégénérescence.

Opération de Mac Ewen pour genu valgum. Ostéotomie supra-condylienne. On imprime un mouvement de rotation au membre, au-dessous de l’ostéotomie (de 90° en dedans), de telle sorte que, à l’ablation de l’appareil plâtré, au bout de trois mois, la rotule se trouve située sur la face antérieure du genou, tandis que la trochlée regarde franchement en dedans. La malade, revue cinq mois après, marche facilement. L’atrophie musculaire a rétrocédé grâce au massage.

OBSERVATION V Maas. — (Thèse d'OrkLorr, WasBurG, 1886.)

Opération pour genu valgum

E. K. Luxation congénitale double en dehors, avec genu valgum bi-latéral, musculature (quadriceps) atrophiée. Démarche mal assurée, ne pouvant se faire qu’à l’aide d’une canne. À droite l’angle du genou mesure 130°, à gauche 110°. Rotule déplacée en dehors des deux côtés et fixe.

Opération : Au-dessous de l'articulation du genou on résèque une tranche osseuse dans le tibia, en forme de coin à base interne. Appareillage. À l’ablation de l’appareil, le patient marche, maïs se fatigue. Il marche toujours avec une canne.

OBSERVATION VI (Mipoerporr, Deutsche Zeitschr. für Chirurgie, 1886.)

Opération pour genu valqum

M. Ch. 11 ans. Luxation congénitale de la rotule gauche en dehors.

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Pied gauche en varus équin. Contracture du tendon d’Achille à gauche. Genu valgum. La difformité s’est développée quand l'enfant a commencé à courir. La rotule se meut librement sur la face externe du condyle externe. Le genu valgum persiste dans la flexion. L'extension n’est pas facile, la jambe gauche à 4 cm. de moins que la droite. Quadriceps atrophié. Le condyle interne est plus saillant d’un centimètre que le condyle externe, le tibia et le péroné sont tordus sur leur axe, au point que l’on sent la tête du péroné dans la cavité articulaire.

Opération : Ostéotomie, appareil plâtré. Bon résultat, mais la rotule reste toujours luxée.

OBSERVATION VII (Le Denru, In Thèse Bereaux, Paris, 1894.)

Capsulorraphie

Fille de 7 ans et demi. Luxation externe récidivante de la rotule. Elle a toujours présenté ce phénomène. La rotule est en place dans l’extension. Dans la flexion sans effort, elle reste également en place, mais se déplace, dès que le quadriceps se contracte, glisse en dehors et vient se placer sur la face externe du condyle externe. Elle revient à sa place dans l'extension. A chaque effort vif, quand par exemple l’enfant monte un escalier, la rotule se déplace et provoque de la douleur et de la boiterie.

Opération. — Capsulorraphie interne sans résection capsulaire. Résultat bon.

= Ja