TECHNIQUES D’AMPUTATION DU RECTUM

Nous analyserons successivement les 3 groupes d’interventions.

Nos indications mettent au premier plan l’amputation du rectum par voie abdomino-périnéale. Nous commencerons par sa technique et ses résultats.

1° La voie abdomino-périnéale

Les résultats d'intervention par voie abdomino-périnéale que nous apportons sont au nombre de 59. Nous les avons divisés en 2 groupes bien distincts ; ce classement vient confirmer une fois de plus la difficulté de la chirurgie rectale et la nécessité de létudier longtemps avant d’obtenir des résultats satisfaisants.

l’un des groupes comprend 32 observations ( du n° 1 au n° 32) d’amputations abdomino-périnéales du rectum avec abaissement du côlon au périnée, faites par MM. Soupault et Leibovici d’après la technique que nous allons décrire.

l’autre groupe comprend 27 observations (n° 33 à n° 59) d’amputations abdomino-périnéales du rectum faites par les différents assistants de la clinique chirurgicale de la Salpêtrière, par des procédés divers.

Technique de lamputation du rectum par la voie abdomino-périnéale avec abhaissement du côlon au périnée.

Certes l’on ne peut prétendre à l’originalité dans la descripuon de l’amputation abdomino-périnéale du rectum. La Dufour. 7

méthode de Quénu-Miles a subi des modifications partielles et les procédés de Hartmann, Lecène, Jones sont intéressants. MM. Soupault et Leibovici n'ont fait également que des modifications de détails ; le procédé qu'ils ont apporté a eu le mérite de montrer, au moment où l’abdomino-périnéale était traitée de « meurtrière » que l’abaissement du côlon au périnée était une manœuvre non dangereuse et qu’elle était même un des facteurs de la bénignité de l'opération.

Ils ont inspiré la bonne thèse de Regard qui a rapporté intégralement leur technique de LOST

D'accord avec les auteurs, nous rapportons dans cet exposé les modifications apportées par eux depuis la publication de leur technique dans le numéro de décembre 1951

du Journal de Chirurgie.

Temps ABDOMINAL

Le malade est mis en décubitus dorsal et en position déclive très accentuée, Chez l’homme on introduira une sonde béquille munie d’un fosset dans la vessie. L'opérateur se place à gauche ; deux aides, un en face, l’autre à gauche de l’opérateur.

Nous ne reviendrons pas sur la minutie de lexploration et sur sa valeur décisive dans les indications opératoires. La technique même du temps abdominal seule sera décrite.

Le temps abdominal doit remplir certaines conditions qui entrent pour une très large part dans la béningité du pronostic opératoire :

— il doit être bref,

— il doit être simple,

— 1l doit être exsangue,

—— il doit laisser la cavité péritonéale parfaitement close.

Il doit être bref : ear la longueur des manœuvres abdominales est un des éléments les plus importants du choc opératoire.

Ho =

Il dot être simple : car toute manipulation du segment terminal de l’intestin doit être considérée comme une manœuvre septique susceptible d’inoculer soit des zones cellulaires pelviennes sous-péritonéales, soit le péritoine lui-même ; il est évident que la présence de la tumeur endorectale ne fait qu'augmenter par son caractère strictural et par sa nature propre, le degré de septicité intestinale.

Îl doit être exsangue : tout vaisseau devant être sectionné entre deux pinces et immédiatement lié ; la minutie de l’hémostase permettra seule une opération parfaitement aseptique ; le moindre hématome est en effet un foyer possible, probable même d'infection et de suppuration provoquée par les germes qui pullulent dans le tube colique ; le plus petit hématome peut être à l’origine d’un décollement sous-péritonéal et d’une fusée de cellulite pelvienne dont on connaît la redoutable évolution.

IL doit laisser le péritoine sans solution de continuité ; la péritonisation exacte est un des points fondamentaux du temps abdominal. Le moindre défaut de péritonisation peut être suivie de l’accolement d’une anse intestinale sur la surface cruentée ; cette adhérence amenant une coudure de l'intestin provoquera le plus souvent une occlusion intestinale aiguë dont le pronostic est en général fatal à plus ou moins brève échéance.

Ces quatre conditions essentielles étant remplies, le temps abdominal comporte dans notre technique les manœuvres suivantes :

19 ExPLORATION ET REPÉRAGE DU POINT DÉCLIVE DE L'ANSE SIGMOIDE

L'opérateur étant à gauche on pratique une laparotomie médiane pubo-ombilicale que l’on prolongera, suivant la longueur de la distance ombilico-pubienne, à gauche et 2 centimètres environ au-dessus de l’ombilie.

Après ouverture du péritoine, mise en place de la valve sus-pubienne, on procède à une exploration détaillée, minutieuse et non traumatisante de l'intestin terminal et du contenu abdominal ; il y a avantage à commencer par lexploration du foie : cela permet de ne pas porter dans l'étage susmésocolique des mains avant manipulé un colon septique : de plus l’on sait qu'une métastase hépatique est une contre-indication formelle à l’exérèse du cancer originel.

L’exploration terminée — on garnit la cavité de champs qui refoulent et protègent le contenu abdominal ne laissant dans le champ opératoire que les organes io-pelviens.

On déroule le côlon ilio-pelvien et on l’examine en Pattirant en dehors de Pabdomen.

Cette manœuvre permet de repérer facilement le point déclive de l’anse ;: e’est là que portera la section car à ce niveau le mésocolon ilio-pelvien présente sa plus grande longueur. On vérifie la possibilité d’engager dans Île pelvis le point déelive ainsi repéré et il faut bien noter que cet abaïssement doit se faire facilement sans traction : il sera bon de ménager toujours un excédent de 2 à 3 centimètres.

Chez l'homme, le colon ilio-pelvien peut être court, à méso court : il peut donc arriver que l’on ne puisse pas procéder à l’abaissement ; cette impossibilité ne s’est jamais présentée dans les 32 cas rapportés ; il est donc probable que c’est un obstacle assez rare à labaissement.

Chez la femme le colon 1ho-pelvien est d'ordinaire sullisamment long pour que les diflicultés dues à sa brièveté soient tout-à-fait exceptionnelles ; mais souvent existe un deoré plus où moins important de douglassite ; 1l faut avec une attention extrème détruire ces adhérences en les sectionnant aux ciseaux courbes et en cherchant à éviter toute suffusion hémorragique.

On se comportera de la même façon envers des brides fixant le côlon à la paroi ou fronçant le mésocolon 1lo-pelvien.

Le point déchive étant repéré, on passe dans le méso, en

le perforant au ras de lintestin, un gros fil de soie que l’on noue lâchement autour de lui ; on coupe court les chefs de cette ligature.

920 SECTION DE L'ARTÈRE MÉSENTRIQUE INFÉRIEURE ET DU MÉSOCOLON PELVIEN

Cette section est schématique et facile en théorie ; elle présente en réalité quelques difficultés.

a) La ligature de l'artère doit être faite immédiatement au-dessous de l’origine du trone des sigmoïdes ; pour cela on doit chercher l'artère :

— au niveau même du promontoire,

— à gauche de la ligne médiane,

__ dans le mésocolon ilio-pelvien plutôt que sur le péritoine pariétal.

Cette recherche est essentielle ; on ne mettra jamais trop de temps à poser la ligature exactement au point que nous préconisons ; toute la conduite de l'intervention s’en trouve facilitée. L'échec dans sa recherche peut provenir de plusieurs raisons :

__ tantôt on la cherche trop haut ; on risque alors de lier la mésentérique inférieure avant que les artères sigmoïdes ne s’en détachent et cela peut présenter des inconvénients ; en cas d’hésitation mieux vaut se porter légèrement audessous du promontoire qu’au-dessus, et après avoir trouvé le tronc artériel — remonter jusqu’à être au contact d’une grosse branche se dirigeant en pleim mésocolon pelvien et se ramifiant rapidement.

__ tantôt on reste trop médian et l’on risque alors de lier l'artère sacrée moyenne ou même de s’égarer sur le nerf présacré ; il suffit pour éviter cette erreur de partir de l’insertion du mésocolon pelvien sur la paroi et de là se diriger à gauche ; on trouvera toujours l'artère et la veine ensemble très légèrement à gauche de la ligne médiane « plutôt sur le

méso-sigmoïde que sur le péritoine pariétal », en se souvenant qu’en pratique l’hémorroïdale supérieure est plus Intra-mésocolique que rétro-péritonéale. Il faut noter la différence qu’il y a entre les sujets maigres où cette ligature est toujours typique, facile, et les sujets gras où la recherche de l'artère est assez pénible.

Deux pinces sans mors soulèvent le péritoine au contact de l'artère dûment repérée ; le péritoine est incisé verticalement à ce niveau, et l’on isole l’artère à l’aide de quelques coups discrets de sonde cannelée.

On reconnaît qu’il s’agit bien de la mésentérique inférieure au fait qu’elle est située à gauche de la ligne médiane qu’elle est volumineuse et qu’on peut sentir ses battements en la comprimant sur le plan osseux sous-jacent (le volume de l'artère est souvent très considérable — et c’est un de ses caractères les plus importants) —, enfin qu’elle plonge en bas derrière le rectum et fait corde lorsqu'on tire sur le rectum. On lie l'artère au niveau indiqué avec un fil non résorbable, après l’avoir sectionnée entre deux pinces de Kocher ou en la sectionnant après double ligature.

b) L’artère étant liée, on va tracer sur le mésocolon pelvien une incision radiée ; celle-e1 part du point de hgature de la mésentérique inférieure, se dirige en bas et à gauche et doit théoriquement rejoindre l’intestin au point déchve de l’anse pelvienne. En fait 1l y a avantage à faire aboutir lincision du mésocolon à un ou deux centimètres au-dessous du niveau de la future section intestinale, et par ailleurs il est souvent commode de faire une incision à convexité tournée en haut allant ainsi enlever, la plus grande étendue possible de mésocolon pelvien au niveau de l’anse à abaisser. La section du mésocolon pelvien est faite de proche en proche, en basculant alternativement l'intestin à droite et à gauche, en étalant le mésocolon avee les doigts de la main gauche pour apercevoir les vaisseaux par transparence et en assurant par avance l’hémostase séparée des vaisseaux que

mnt

l’on va sectionner, L'hémostase sera faite avec une grande minutie surtout sur le segment proximal des vaisseaux ;

Fig. 40. — Temps abdominal. La mésentérique inférieure est liée au-dessus

du promontoire ; le méso-sigmoïde est incisé jusqu'au fil repère.

En pointillé — le tracé de l'incision du péritoine pelvien.

toute ligature n’intéressera que le minimum de tissus et l’on ne procédera jamais à ces ligatures en masse qui

froncent le mésocolon et quelques instants après deviennent des obstacles opératoires. Par contre l’hémostase du segment colique qui sera enlevé peut être faite de façon plus rapide et la ligature en masse n'y présente pas les mêmes inconvénients. La section du mésocolon pelvien et des sigmoïdes comporte des difficultés sérieuses. Nous avons suflisamment discuté la section des sigmoïdes ; nous considérons que les sigmoïdes droite et moyenne doivent être systéma-

tiquement sacrifiées ; cette section doit être faite — ainsi que l’a montré M. Mondor en 1914 — loin des arcades juxtaintestinales, c’est-à-dire dans la technique décrite — au

niveau de la section du mésocolon pelvien. Elle sera complétée par la section et la ligature de tout élément vasculaire paraissant faire corde et pouvant de ce fait gêner l’abaissement.

Il ne nous paraît pas utile de citer les diverses dispositions artérielles que l’on peut observer à ce niveau ; les variations des sigmoïdes sont bien connues en anatomie ; la disposition que nous présentons sur les dessins est tout à fait schématique. Ce qui importe c’est de respecter l’arcade bordante dont le courant sera toujours assuré par lanastomose sus-jacente ; nous avons vu ailleurs la hauteur différente des ligatures préconisées par certains auteurs ; l’innocuité de cette hémostase apparaît évidente à condition, répétonsle encore, de respecter rigoureusement l’arcade bordante, jusqu’à un point situé à 2 centimètres au-dessous de la future section intestinale.

La section du mésocolon étant faite, il peut être indiqué de brancher une incision perpendiculaire qui partant du sommet de la convexité de la précédente, s’arrête à la sigmoïde gauche ou au premier vaisseau important qui n’est pas forcément représenté par la sigmoïde gauche.

Cette technique de section du mésocolon et du système artériel sigmoïdien n’a jamais été suivie de sphacèle du côlon abaissé.

30 INCISION DU PÉRITOINE RECTAL ET DÉCOLLEMENT PRÉSACRÉ

L'incision part du point où a été liée la mésentérique inférieure. Verticale à son origine elle va descendre le long de l’attache pariétale du mésocolon pelvien, contourner de chaque côté l'intestin en sectionnant le péritoine au niveau de l'angle de réflexion du méso avec le péritoine pariétal postérieur pelvien, et venir se terminer de chaque côté du rectum aux cornes latérales du cul-de-sac de Douglas. L'emploi des ciseaux de Dubois peut être utile dans les excavations pelviennes étroites et profondes.

L'écueil de cette section péritonéale est représenté par la relative proximité des uretères, et leur blessure possible surtout à gauche ; ce danger est d’autant plus réel que le fait d'attirer en avant le côlon pelvien et le rectum péritonéal étire le méso au détriment du péritoine pariétal qui glisse, de telle façon « que lincision de la séreuse qui paraît, à première vue, tracée le long de l'insertion du méso sigmoïde se trouve en fait placée plus en dehors qu'il ne convient ». Cet écueil soigneusement signalé par MM. Soupault et Leibovici les incite à donner le conseil de se rapprocher progressivement de l'intestin pour venir en bas au niveau des replis semi-lunaires tout contre la face latérale du rectum.

Il ne nous paraît pas que ce danger soit aussi considérable lorsque la coupe séreuse est pratiquée avec minutie et centimètre par centimètre. Nous croyons au contraire qu'il faut suivre le conseil de Miles et chercher à enlever la plus grande étendue possible de péritoine pelvien. C’est dans le péritoine pelvien que se font Îles récidives, affirmé il y a 10 ans cet auteur et depuis il est toujours resté partisan de l’ablation la plus large du péritone pelvien. Cette opinion nous paraît devoir être suivie ; l’ablation du péritoine pelvien ne doit

pas être économique : nos recherches cadavériques nous ont permis de préciser que tant que l'incision du péritoime est

Fig. 11. — Temps abdominal. Décollement rétro-rectal et introduction du sac de Mikulicz qui s'ouvrira au périnée.

Noter le tracé en pointillé d'une incision radiée du méso-sigmoïde.

faite en arrière et sur les côtés du rectum à une distance de moins de 2 centimètres de l’intestin — la blessure des uretères

est fort peu probable. Il est tout à fait inutile (il est même dangereux) de rechercher les uretères et de les attirer en dehors ainsi que l’ont publié certains auteurs.

l’incision du péritoine rectal étant achevée sur les côtés, l’on va procéder au décollement rétro-rectal : la main droite de l'opérateur s’introduit dans la zone dépéritonisée à la hauteur du promontoire ; elle descend lentement gardant le contact du promontoire d’abord, puis du sacrum, et raclant la face antérieure de ce dernier, elle clive le tissu cellulaire rétro-rectal de haut en bas et d’arrière en avant. Pour que ce décollement puisse être considéré comme exécuté correctement il faut : rester médian, descendre jusqu’au contact du coccyx, en détachant complètement le rectum de la paroi pelvienne postérieure, en emportant avec lui tout le tissu cellulaire rétro-rectal.

Le décollement postérieur n'est pas une manœuvre de violence ; ferme, lent et méthodiqe il doit arriver à hbérer complètement la face postérieure du rectum sans manœuvres délabrantes et choquantes ; c’est par ailleurs une manœuvre qui est souvent hautement septique ; toutes les précautions seront prises pour que la main qui a procédé au décollement et qui parfois a détaché des adhérences dont la nature est inconnue, ne soit Jamais mise au contact de la cavité abdominale. Le temps abdominal est d’ailleurs virtuellement terminé et l’on va procéder maintenant à

40 La MISE EN PLACE DU MikuLicz RÉTRO-RECTAL ET LA PÉRITONISATION

L'introduction d’un sac de Mikuliez rétro-rectal par voie abdominale a été préconisée pour la première fois par MM. Soupault et Leibovicl. Nous avons vu exécuter cette manœuvre assez souvent pour l’apprécier Justement ; elle représente la meilleure protection contre l'engagement de l'intestin grêle dans la zone de décollement présacré et

contre son pincement entre le sacrum et le côlon abaissé ; elle diminue ainsi (sans la supprimer complètement) une cause de mort post-opératoire fréquente : l’occlusion intestinale du grêle ; elle facilite par ailleurs le temps périnéal : car de cette façon aucune anse grêle ne paraîtra au moment de l'ouverture du péritoine.

L'introduction du sac de Mikuliez sera faite à l’envers. L'ouverture du sac soigneusement plissée et entravée par un gros fil, étant dirigée en bas le sac sera introduit à l’aide d’une longue pince porte-tampon (courbe ou droite) pendant que l’aide attire l’intestin en avant ; en râclant la face antérieure du sacrum l’on s’attachera à faire descendre le sommet du sac de Mikuliez jusque contre le coccyx alors que le fond du sac affleurera le promontoire,

La péritonisation va terminer l'opération abdominale. Elle doit être aussi complète que possible, autant du moins que le permettent l’étendue de l’exérèse séreuse, la dimension du côlon à abaisser. Elle débutera au point de hgature de la mésentérique inférieure et descendra jusqu’au point où la tension du péritoine indiquera sa limite raisonnable.

Deux sortes de difficultés sont à envisager à ce moment.

La première est représentée par le manque de péritoine. Son excision ayant été assez étendue il faut parfois mobiliser le péritoine restant en le décollant sur une certaine étendue de la paroi pelvienne ; cette manœuvre n’est dangereuse qu'à la partie basse de l’incision où l’on doit faire grande attention aux uretères.

L’autre difficulté est d'apprécier le degré optimum de péritonisation. Une suture séreuse trop étroite va empêcher le côlon de s’abaisser : une péritonisation insuflisante laissant subsister des surfaces cruentées pr'ovoquera au moins des adhérences post-opératoires douloureuses, sinon souvent une occlusion intestinale post-opératoire de pronostic presque toujours fatal. Là encore le facteur personnel de l’opérateur

intervient : c’est affaire d'expérience et de jugement de pouvoir apprécier le degré utile de la péritonisation.

2, __ Temps abdominal. La péritonisation est achevée

Fig. #2.

Le dernier point n'étant pas serré le sac de Mikuliez périnéal.

On apercoit dans Ja fond du vetit bassin Ï | :

Il nous paraît utile de procéder à cette péritonisation à

l’aide de fils résorbables ; nous croyons également que les

surfaces dépéritonisées représentent des sources sûres de complications post-opératoires et nous conseillons de les éviter de la façon la plus attentive. Nous n’hésiterions pas à l’occasion à faire une véritable greffe péritonéale, c’est-à-dire à recouvrir la surface pelvienne cruentée avec un lambeau de péritoine pariétal prélevé en un point élevé quelconque de l’abdomen.

Le temps abdominal étant ainsi terminé — la paroi sera refaite en 2 ou 3 plans aux fils non résorbables laissant ou non un petit drain sus-pubien qui sera mis en fonction des manœuvres sepliques exécutées au cours de l’intervention.

TEMPS PÉRINÉAL

Moins long que le temps abdominal — c’est le plus difficile de l'intervention ; la distinction ici est essentielle entre l'opération chez la femme et chez l’homme. Autant chez la femme le clivage recto-vaginal est facile, ou en cas d’envahissement, l’ablation de la paroi vaginale postérieure donne de la liberté, autant chez l’homme ce temps peut être laborieux. On a réservé en effet pour maintenant la partie réellement diflicile de l'intervention : la libération antérieure, prostatique et, comme le dit excellemment M. A. Ricard, toute l'intervention, est pour ainsi dire centrée sur ce temps. Ce que l’on a fait jusqu’à présent par l’abdomen, ce que l’on va faire d’abord par le périnée, a précisément pour but de rendre plus aisée la libération antérieure : suivant un dogme chirurgical intangible on va du facile au diflicile, on « cerne » progressivement le point le plus ardu, afin de l’aborder en dernier lieu avec le maximum de chances de réussite facile.