LA DÉRIVATION PRÉALABLE

Inaugurée par Maurice Pollosson en 1884, préconisée en même temps par Koenig, James Adams, Durante, [vanoîff et Weliaminoff, la dérivation préalable des matières a été une méthode très discutée. Elle a fini par être adoptée dans la chirurgie du cancer du rectum et au début du siècle on pouvait dire : « Toute ablation de cancer rectal sera précédée de létablissement d’un anus iliaque définitif : en principe il ÿ aura peu d’exceptions à cette règle ».

Sans envisager les cancers du rectum inopérables dans lesquels la colostomie est toujours nécessaire, on peut dire que les indications de la dérivation préalable des matières üennent aux deux complications majeures du cancer du rectum : l’occlusion et l’infection.

Les occlusions aiguës vraies sont, il est vrai assez rares : nous n’en rapportons que deux cas sur cent ; l’obstruction chronique est beaucoup plus fréquente et nous avons noté dans une trentaine d’observations la nécessité de la dérivaton préalable ; tout malade qui dans ses antécédents présente des périodes de constipation coupées par des débâcles pseudo-diarrhéiques, doit subir une opération préalable dérivant complètement le cours des matières.

Dans les cancers infectés où la suppuration locale est abondante, il faut également établir une colostomie de dérivation ; elle permettra la mise au repos de la lésion et sa désinfection.

Mais par quelle voie faut-il procéder à la colostomie ? Ceci est fonction de l'intervention en isagée. La caecostomie n'est qu’exceptionnellement indiquée ; c’est la colostomie iaque gauche qui est pratiquée de la façon la plus commune.

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Il s'agira le plus souvent d’un anus définitif avec section complète de l'intestin pour que la dérivation soit vraiment totale. L’anus à éperon peut également être fait.

Les avantages de cette méthode sont nombreux :

— elle diminue la septicité de la tumeur et du segment intestinal qui la contient,

— elle supprime l'obstruction chronique et améliore la résistance organique,

— elle élargit l'opérabilité en supprimant Pimmobilisation inflammatoire de la tumeur,

—— elle diminue la mortalité opératoire, car elle diminue les risques de cellulite.

Ces avantages qui résultent de constatations chirurgicales nombreuses ne sont pas suflisants pour ceux qui lui reprochent :

d'être inutile, car l’on obtient de bons résultats sans elle,

d'être dangereuse, car elle nécessite la section de l'intestin le plus souvent (ce reproche ne s'applique qu’à la méthode de Pollosson),

— car elle gêne l’abaissement,

__ car elle peut nécessiter une 3€ intervention qui consiste à fermer la colostomie,

__ car elle peut présenter des complications rétrécissements, prolapsus.

La meilleure réponse que l’on puisse donner à ces arguments est de voir dans quelle proportion cette méthode est employée par les chirurgiens spécialisés dans la chirurgie du rectum : M. Hartmann l’emploie très régulièrement et dit dans son livre sur la chirurgie du rectum : « Nous croyons qu’il y a lieu de commencer par une colostomie dans les cas où l’ablation du cancer sera suivie d’une colostomie terminale définitive. Nous ne l’avons pas toujours fait et nous croyons avoir eu tort, les risques d’une amputation abdomino-périnéale, ou même d’une ablation par voie abdominale pure, se trouvant certainement diminués par l’établisse-

ment de cet anus préalable ». M. Hartmann ajoute : « Lors d’amputations périnéales, la colostomie ne nous paraît pas nécessaire ; elle pourrait gêner l’abaissement ».

Lockhart-Mummery utilise souvent la colostomie de dérivation avant l’extirpation par voie périnéale ; Miles l’utilisait toujours lorsqu'il faisait des périnéales. D. F. Jones utilise régulièrement ; Rankin l'utilise systématiquement dans les abdomino-périnéales. Gabriel fait toujours une dérivation préalable. Les auteurs allemands par contre sont en grande partie défavorables à la colostomie préalable

Dans les observations que nous apportons la dérivation préalable à été utilisée

10 fois sur 14 amputaions périnéales avec 8 abaissements ; il n’y a pas eu de morts,

21 fois sur 58 amputations abdomino-périnéales avec ë morts,

T4 fois sur 27 amputations abdominales avec 3 morts.

Ce que nous avons pu constater par l'étude attentive des cent compte-rendus opératoires que nous rapportons, ce que nous avons pu conclure des interventions auxquelles nous avons participé, nous permet de dire : la dérivation préalable des matières doit être systématiquement employée dans les cas suivants :

— les cancers du rectum infectés avec immobilisation ou avec suppuration et fièvre,

— les cancers sténosants quel que soit le degré de la rétention stercorale.

—— toutes les opérations où le temps d’exérèse comporte l'ouverture de la cavité intestinale.

Les observations que nous rapportons montrent d’ailleurs que M. Charrier utilise maintenant systématiquement la dérivation préalable dans les amputations des cancers hauts du rectum par voie abdominale, cette technique comportant en effet l’ouverture de l’intestin. Par contre et non moins systématiquement MM. Soupault et Leibovici ne pratiquent

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pas la dérivation préalable ; leur technique ne comportant l’ouverture de l'intestin que l'opération virtuellement terminée.

Enfin la lecture des observations permet de constater que, dans aucun cas, la colostomie préalable n’a empêché l’abaissement du côlon au périnée.

Les INDICATIONS DES AMPUTATIONS DU RECTUM

Indications de l’amputation par voie combinée.

Dans la chirurgie du cancer du rectum, il faut obéir à la règle ordinaire des exérèses pour cancer : les exemples sont banaux, les comparaisons périmées : ce n’est pas l’organe qu’il importe d'enlever, c’est son territoire lymphatique qui dans 50 ©, des cas est envahi. La polypose recto-colique faisant dans 30 ©, des cas le lit du cancer l’ablation de la plus grande longueur de l'intestin terminal paraît done utile. Enfin en matière de cancer le désir d'opération complète doit faire rejeter les dissections timides et les techniques qui risquent de laisser en place des éléments tumoraux ; ici comme dans tout cancer — plus la tumeur est petite — plus l'opération doit être large parce qu’elle a plus de chances d'être complète. Or par la logique de sa conception, par l'ampleur de son exérèse, l'amputation abdomino-périnéale du rectum est la seule intervention qui satisfasse l'esprit qui réponde aux exigences actuelles de la chirurgie du cancer et donne les guérisons de la meilleure qualité ; elle seule permet ainsi que l'indique le schéma de Miles — une exérèse ganglionnaire complète. Quel que soit le siège en hauteur du cancer, quelle que soit la technique suivie — abaissement où colostomie définitive, 1 ou 2 temps — c’est la seule opération logique. Chez la femme dans les cancers antérieurs, elle doit s'accompagner toujours de l’ablation de la paroi vaginale postérieure avec ou sans hystérectomie.

= Lhi —

I semble que l’unanimité des chirurgiens soit faite sur la plus grande gravité de l’abdomino-périnéale : nous dirons plutôt que c’est de toutes les interventions sur le rectum la plus difficile : « one of the most formidable operations in surgery» (Drueck) ; c’est là son principal caractère de gravité. Mais lorsqu'on envisage la médiocrité des résultats éloignés l’hésitation n’est plus permise : tant que le cancer du rectum relèvera de la chirurgie, l’exérèse anatomiquement la plus audacieuse sera toujours la conduite la plus raisonnable. Loin de nous l'esprit de système. Il est évident que dans cette chirurgie comme dans toute autre intervient le Jeu des indications opératoires ; il ne viendrait certes à la pensée d'aucun chirurgien d'appliquer sans aucune considération pour l’âge, pour l’état de maigreur ou d’obéisté, pour la qualité des poumons, du cœur, des viscères, toujours la même technique.

Nous verrons donc dans un instant les nombreuses indications des voies périnéales et abdominales ; Mais si aucune contre-indication n’existe — on doit de parti-pris considérer que tout cancer du rectum relève de l’amputation abdominopérinéale. Les autres interventions vivent de ses contre-indications. Celles-ci sont de deux sortes : générales et locales.

LES CoNTRE-INDIcATIONS De L'ABDOMINO-PÉRINÉALE a) Contre-indications générales.

L'âge en est une importante. Il faut restreindre les indications de l’abdomino-périnéale à partir de 60 ans.

Les lésions organiques hépatiques, rénales, cardiaques, pulmonaires, nerveuses — si elles ne peuvent pas être compensées — doivént faire recourir à l’opération minima.

L'obéisté est un obstacle sérieux à l’opération abdominopérinéale.

GS

b) Conitre-indications locales.

Elles sont différentes suivant qu’on envisage l’extension du cancer en profondeur ainsi que ses caractères histologiques d’une part, et d’autre part les iège des lésions en hauteur.

a) Le degré d'extension du cancer et son aspeci histologique sont 2 éléments d'appréciation très importants. Toute tumeur rectale ayant dépassé la moitié de la circonférence, toute tumeur présentant une extension extra-partétale manifeste peut être considérée comme ne relevant plus d’une exérèse complète. Toute tumeur complètement indifjérenciée ou présentant nn caractère muco-secrétant important (cancer colloïde) ne devra être enlevée par voie abdominopérinéale que si elle est encore localisée à la paroi du rectum ; sinon son ablation ne présente pas d'intérêt.

Tout épithélioma épidermoide sera évidemment confié au radium.

b) D’après le siège en hauteur

Les cancers ano-ampullaires et ampullaires relèvent tous de l’amputation par voie abdomino-périnéale.

Dans ces 2 localisations — lorsque le cancer est antérieur -__ l'appareil génital féminin sera sacrifié.

Mais le cancer sus-ampullaire du rectum (que nous limitons aux tumeurs dont le pôle inférieur est à 11 à 14 centimètres de l'anus) et que les classiques étendent beaucoup plus loi, comporte des indications bien différentes.

Lorsqu'il siège sur la paroi antérieure il relève de lamputation élargie par voie abdominale telle que la pratique M. J. Charrier. Mais ces cancers sont souvent circulaires et la moindre adhérence postérieure doit faire suspecter une extension à l'atmosphère cellulaire périrectale ; 1l est raisonnable alors de faire une abdomino-périnéale.

Indications de l’amputation par voie abdominale. On enlèvera par la voie abdominale les cancers sus-ampullaires du rectum à conditon qu'aucune adhérence posté-

He

rieure ne les fasse communiquer avec l’atmosphère celluleuse péri-rectale.

Il est évident que ce qu’on a l’habitude d’appeler cancer recto-sigmoïdien allant de la 3€ sacrée à la fin de l’anse pelvienne mobile (P. Duval) relève également de l’amputation abdominale mais nous ne les faisons par rentrer dans le cadre des cancers du rectum.

Enfin ce sont ces tumeurs recto-sigmoïdiennes surtout et plus accessoirement les cancers sus-ampullaires du rectum — qui permettent l’application de la technique de résection avec conservation de l’appareil sphinctérien ; cette opération ne saurait être exécutée que par voie combinée.

Indications de lamputation par voie périnéale.

Les exérèses par voie périnéale ne peuvent s'adresser qu'aux cancers ano-ampullaires et ampullaires. Elles sont indiquées :

Dans tous les cas où l’exérèse ne paraît pas pouvoir être complète soit de par la propagation pariétale soit de par la nature histologique particulièrement maligne de la tumeur.

Dans les cas où les malades sont âgés, tarés, fatigués et ne paraissent pas pouvoir supporter le choc incontestablement plus grand de l’opération par la voie combinée.

En dehors de ces cas nous ne connaissons pas d'indications à l’amputation du rectum cancéreux par la voie périnéale,

Nous avons ainsi schématisé les indications, mais nous ne saurions prétendre envisager tous les cas : chaque cancer du rectum est un cas d'espèce dont les indications ne peuvent pas pas être superposées à un autre cas. Notre expérience de la chirurgie rectale n’est pas suflisante pour nous permettre de condamner telle ou telle méthode ; les tentatives actuelles faites en faveur de la périnéale seront peut-être justifiées plus tard par l'emploi de cette voie dans tous les cas où le système ganglionnaire n’est pas envahi : et si l’on s’appuyait sur l'autorité des chirurgiens de langue allemande -— la voie

sacrée et abdomino-sacrée ne devraient-elles pas être à nouveau essayées en France ?