RÉSUMÉ DE NOS RECHERCHES PERSONNELLES

Les conclusions que l’on peut tirer de notre expérimentation doivent évidemment être tempérées par l’irrégularité de certains résultats, par les diflicultés d'interprétation de certaines morts et les diflicultés de surveillance des animaux en expérience, par le facteur individuel dans les réactions péritonéales, enfin et surtout par le fait que cette expérimentation faite sur des lapins et des chiens ne peut être considérée que comme une indication générale et ne peut être transposée à la clinique humaine ; les essais sur l’homme sont souvent loin de correspondre aux résultats de l’expérimentation animale. Néanmoins 1l apparaît nettement des résultats ci-dessus énoncés que :

— l'introduction intra-péritonéale de vaccins antimicrobiens confère une certaine immunité locale contre l’inoculation intra-péritonéale de germes d’une virulence déterminée ;

— limmunité locale ainsi conférée se traduit le plus souvent par un aspect macroscopique d’inflammation péritonéale. — La péritonite subaiguë aseptique ainsi provoquée pouvant être considérée comme une réaction de défense ;

—— les inoculations septiques massives du péritoine, pro-

Wa

voquent, à partir d’un certain degré de virulence, la mort des animaux de laboratoire,

__ Jes animaux qui succombent rapidement à l’inoculation virulente intra-péritonéale ne présentent qu'un exsudat péritonéal minime et cela démontre l'importance de l’absorption péritonéale dans les premières heures d’une inoculation péritonéale ;

__ l'introduction de substances telles le bouillon simple, le sérum physiologique ne donne pas d’'immunité comparable à celle du vacein ;

l'injection de vacein par voie sous-cutanée ne confère pas d’immunité contre l’inoculation intra-péritonéale de germes virulents ;

— à longue échéance, de 15 jours à 4 mois, nous n'avons observé aucune adhérence péritonéale, aucune formation

fibreuse CoNCLUSIONS GÉNÉRALES

Nous pouvons maintenant confronter nos conelusions avec celles des chercheurs américains et établir une sorte de synthèse des notions expérimentales ainsi acquises pour en tirer les enseignements qu'elle comporte

__ Il apparaît de l’ensemble des résultats expérimentaux que limmunisation avec un seul germe — le colibaclle par exemple donne souvent des résultats supérieurs à ceux obtenus avec des mélanges microbiens.

; Le degré de limmunité parait d'autant plus considé-

rable que le nombre des injections intra-péritonéales immur-

nisantes est plus élevé.

Steinberg n’a pas pu déceler péritonéal d'anticorps humoraux pouvant expliquer nité.

__ [| semble que, expérimentalement du moins, &l n'existe pas de spécificité rigoureuse dans la phagocytose ; les polvnuanssudés par l'immunisation contre un germe

dans le sérum et l’exsudat l’immu-

cléaires tr

donné, luttent indifféremment contre tous les germes imoculés dans le péritoine (Steinberg).

— Les injections intra-péritonéales ainsi pratiquées établissent-elles une variété d’immunité locale ? C’est là une question à laquelle il est difficile de répondre de façon catégorique. Cependant il existe quelques éléments d’appréciation.

D'une part l'examen microscopique de l’exsudat péritonéa] démontre dans un grand nombre de cas une phagocytose complète chez les animaux immunisés — et au contraire une pullulation microbienne importante chez les animaux témoins. La migration des leucocytes apparaît done évidente et la survie de ces animaux peut être attribuée à la présence de phagocytes polynucléaires au point d'injection ; il n’existe pas d’immunité humorale et c’est la raison pour laquelle Steinberg propose le terme de pré-immunité hyperleucocytaire.

D'autre part cependant, il faut interpréter les nombreux cas personnels et les cas cités par Hermann où la survie des animaux en expérience s'accompagne de production d’exsudat visqueux purulent, tandis que les témoins meurent sans réaction péritonéale. Ces faits incontestables doivent être opposés aux échecs subis dans les essais (peu nombreux) d'immunisation par l'antivirus, et par les simples injections de bouillon ; puisque l'injection de ces substances produit toujours une réaction hyperleucocytaire légère, sans conférer d’immunité, il faut conclure que l’immunité péritonéale n’est pas le simple effet irritant et non spécifique d’une injection intra-péritonéale.

Nous appuyant sur les données expérimentales de S. F. Herrmann, de B. Steinberg et sur les nôtres, nous croyons pouvoir envisager la péritonite des sujets immunisés et survivants comme un processus de défense ; et nous croyons que ce processus de défense sera d’autant moins apparent que le degré d'immunité sera plus élevé : autrement dit lorsque le degré d’immunité dépasse en intensité le degré de virulence

moe

de l’injection d’épreuve, il ne doit pas y avoir de réaction péritonéale macroscopiquement appréciable. Les conceptions de M. A. Besredka sur l’immunité locale nous suggèrent l’idée que la forme d’immunité qui détermine la réaction péritonéale visible est une immunité locale du tissu péritonéal, plutôt qu'une réaction humorale d’origine générale ; il n'existe en effet aucun élément qui permette d’aflirmer la nature humorale et générale de Pimmunité ainsi obtenue ; et par contre tout ce que nous savons sur l’absorption péritonéale et sur les qualités des éléments cellulaires suggère l’idée que les injections intra-péritonéales de vaccin confèrent contre les injections intra-péritonéales de fortes doses microbiennes, une immunité plus grande, que ne peuvent le faire lesinjections sous-cutanées ou intraveineuses du même vacein. Et comme la mesure des anticorps montre que leur production est moindre après injection intra-péritonéale, nous crovons à l’existence de l’immunité locale péritonéale résultant de l’introduction directe de vaccins spécifiques.

Telles sont les conclusions qui découlent des travaux expérimentaux étudiés. Nous pouvons maintenant en aborder l’apphcation à l’homme.

La vaccination intra-péritonéale en clinique humaine

Là encore, les chirurgiens américains disposant d’un matériel extraordinaire, ont pu aecumuler des documents qui ont servi de base solide à nos timides essais.

Nous allons d’abord analyser les résultats obtenus par les auteurs américains ; nous exposerons ensuite nos essais thérapeutiques personnels.

__ Un des auteurs dont nous avons déjà pu apprécier les travaux, B. Steinberg, a appliqué sur l’homme la méthode d’immunisation intra-péritonéale.

Il en a apporté dix-sept cas d’abord, puis plus récemment cent cas.

Le vaccin employé est représenté par une suspension dans de la gomme adragante de quatre milliards de cohbacilles (500), le tout dilué dans 50 centimètres cubes de sérum physiologique ; le mélange chauffé à 600 C pendant 45 minutes est ensuite complété à son volume initial. On vérifie chaque fois par ensemencement la stérilité de cette solution.

Technique de l'injection

L’injection est quotidienne et faite à la dose suivante : le 187 jour : 5 centimètres cubes ; le 28 jour 10 centimètres cubes ; le 3€ jour 15 centimètres cubes ; le 4€ jour 20 centimètres cubes ; l'injection est faite directement dans le péritone à l’aide d’une aiguille à ponction lombaire à pointe mousse, immédiatement au-dessous de l’ombilie et sur la ligne médiane. L'intervention chirurgicale est pratiquée le lendemain de la dernière injection.

La quantité assez grande de liquide permet sa diffusion : à l’intervention on constate l'existence d’un exsudat péritonéal puriforme correspondant à une péritonite atténuée.

Résultats : Les interventions pratiquées étaient représentées par des colectomies, des entérostomies, des interven- Uons pour suppuration intra-péritonéale. Tous les malades ont guéri.

— Deux auteurs américains dont la notoriété est considérable, F. W. Rankin (chirurgien) et J. A. Bargen (médecin) se sont attachés également, en s'appuyant sur les travaux de Herrmann à la réalisation pratique de la vaccination intrapéritonéale. Dans trois publications à trois et cinq ans de distance, ces auteurs rapportent la prenuère fois 61 cas de vaccination intra-péritonéale, la deuxième fois 229 cas Aa troisième 1.200 cas.

Le vaccin employé est fabriqué de façon assez compliquée. Les germes sont des colibacilles et des streptocoques isolés des matières fécales de sujets morts de péritonite : ces

germes sont injectés dans le péritoine d’un chien ; on prélève les germes dans le sang du cœur de ces chiens et les souches ainsi prélevées et isolées sont cultivées sur milieu de Rosenow ; les vaccins étant ainsi préparés isolément on constitue ensuite une suspension mixte dans du sérum physiologique à la dose approximative d’un milliard de germes par centimètre cube.

Technique de l'injection.

La sensibilité du malade à vacciner est éprouvée 8 jours avant l’intervention par une injection sous-cutanée de 1 /4 de centimètre cube. Si aucune réaction anormale ne se produit on injecte le lendemain dans le péritoine un centimètre cube de vaccin dilué dans dix centimètres cubes de sérum physiologique. Puis deux jours après, le 3e Jour, on renouvelle cette injection et l’intervention est pratiquée 2 jours après la dernière injection.

Résultats. — Les interventions pratiquées comprenaient toute la gamme des anastomoses et résections que l’on peut pratiquer sur le tube digestif. Rankin et Bargen apportent une statistique certes encourageante mais qui n’a qu’une valeur indicative ; en effet ils citent 222 interventions sur l’intestin (côlon et rectum surtout) où la vaccination intrapéritonéale a été faite ; la mortalité par « infection » a été de 4,9 % alors qu’une série comparative de 58 cas témoins donnait 22 % de mortalité : ces chiffres sont très éloquents mais il est diflicile de comparer le pourcentage de mortalité de 2 séries dont l’une comporte un nombre d’opération quadruple de l’autre.

Néanmoins Rankin et Bargen déclarent être convaincus de l'excellence de la méthode et continuent à l’employer sur une grande échelle ainsi qu’en témoigne une publication récente.

En France, 1l n’a pas été fait à notre connaissance de tentative dans ce sens. Jean Gosset le premier, dans son remarquable travail sur le cancer du côlon droit, cite la vaccination

Dufour. 12

intra-péritonéale et en préconise l'emploi. Nous n'avons pas connaissance de publications françaises sur ce sujet.

Grâce à l’organisation du service de notre maître, M. le professeur À. Gosset, nous avons pu, non seulement mener à bien la partie expérimentale de ee travail, mais aussi appliquer à l’homme la vaccination intra-péritonéale. Nous avons pu au cours de six derniers mois pratiquer 27 vaccinations intra-péritonéales. Ce chiffre apparaît bien modeste en face des 1.200 cas des auteurs américains :; il englobe certes des cas bien disparates et bien peu d’amputations du rectum y figurent. Mais ces 27 cas sont les 27 premiers cas ; pour les réaliser, nous avons dû pendant de longs mois, avec l’aide de notre ami Jean Davesne, chef de laboratoire à l’Institut Pasteur de Paris, ensemencer, cultiver, isoler des germes variés prélevés dans les péritonites post-opératoires ; il a fallu un long travail pour établir la relative fréquence des germes et 1l a fallu plusieurs essais, dont quelques-uns décourageants, pour obtenir la formule de vaccin la moins compliquée, la plus pratique, la moins dangereuse ; ear 1l a fallu également surmonter la répugnance instinctive que l’on a à imjecter des germes microbiens, même tués, dans un péritoine antérieurement sain ; notre conviction personnelle ne suffisait pas pour faire cette vaccination sur une échelle assoz large, et cela explique le nombre restreint de cas que nous apportons.

Nous avons conduit ces essais avec la plus grande prudence. Nous avons décidé d'utiliser un vaccin antimierobien afin, au cours de nos premiers essais, de nous mettre à l'abri d'éventuelles réactions de choc, dépendant de la susceptibiité individuelle aux produits contenus dans le bouillon.

Nous croyons pouvoir plus tard obtenir des résultats peutêtre meilleurs avec des bouillons-vaceins, dont l'emploi nous paraît justifié.

Vorer notre technique actuelle :

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LE vacciN EMPLOYÉ Origine.

Nos recherches ont porté sur onze cas de péritonite et de cellulite d'origine intestinale (côlon et rectum) ; nous avons trouvé de façon constante des streptocoques, des colibacilles et des entérocoques ; mous avons identifié de nombreux autres germes, dont la présence n’a pas été constatée toutes les fois et dont l'identification ne coïncidait pas avec une virulence ou une bénignité particulières de la péritonite ; les germes anaérobies ont été très rarement (1 cas sur 11) rencontrés et cette constatation jointe à la difficulté bien connue de la vaccination avec les anaérobies nous a fait définitivement écarter ces germes,

Nous avons fait des prélèvements nombreux de contenu intestinal ; nos constatations n’ont aucune originalité, la flore intestinale du segment terminal étant bien connue.

Enfin nous avons pu ensemencer des prélèvements faits dans des conditions parfaites d’asepsie, sur 7 pièces opératoires de cancer du côlon et du rectum ; dans 6 cas nous avons trouvé du streptocoque et du colibacille : dans 1 cas du colibacille et de Pentérocoque. Ces constatations ne correspondent pas exactement à celles de Rankin qui ne trouve du streptocoque viridans et du colibacille que dans 70 °{ des tumeurs examinées.

L'ensemble de nos constatations nous a en somme montré l'énorme prédominance des cohbacilles, la présence constante des streptocoques, l'existence d’entérocoques ; nous avons cru devoir, malgré les données expérimentales, combiner la présence de ces trois germes dans le vaccin que nous avons préparé.

Nous avons préféré utiliser pour la préparation du vaccin les souches de provenance humaine, les considérant comme particuhèrement adaptées à l’organisme humain ; aussi

5 . , ; obéissant au conseil donné par J. Bordet n'avons-nous pas fait de passage sur l’animal pour renforcer leur virulence comme l’ont fait les auteurs américains.