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parfaite, mais cet unique exemple nous sullit pour déconseiller formellement les vaccinations intra-péritonéales 1téralives comme en ont rapporté les auteurs américains.

Accidents secondaires.

Dans nos 27 observations nous relevons trois morts, et de plus un cas où les suites opératoires furent mouvementées.

Dans l’observation XXI la malade à la limite de l’opérabilité, avait subi une intervention atypique qui dans les premiers Jours avait menacé de l’emporter. Elle parut se rétablir pendant un mois, puis présenta des signes de suppuration pyélo-rénale et mourut deux mois après l’intervention; l’autopsie révéla une généralisation cancéreuse avec noyaux métastiques multiples dans le foie ; le péritoine était normal.

Dans l’observation XXIV il s'agissait également d’une intervention mouvementée ; les incidents opératoires étaient suffisants pour justifier une péritonite ou une cellulite rapidement mortelles. Il n’en fut rien et la simplicité des suites immédiates contrasta avec les difficultés opératoires. Mais la malade présenta des signes de rétention purulente dans le foyer opératoire ; elle fut drainée, recommencça plusieurs fois les mêmes accidents et finit par succomber au 3€ mois dans un tableau d'infection et d’occlusion dont Fobservation rend compte.

Dans l’observation XX VI le malade avait subi une intervention longue, laborieuse et avait été fortement choqué. Ainsi que le relate Fobservation reproduite ci-dessus, il n’a pas présenté de signes de réaction péritonéale : il n’a pas non plus présenté cette pyrexie brusque et considérable que l’on voit dans les morts post-opératoires dues à une résorption péritonéale massive des germes. Il a par contre extériorisé nettement un foyer pulmonaire important à la partie haute du poumon droit ; il a présenté des signes incontestables de défaillance cardiaque ; il a eu enfin 2 Jours avant la mort une éventration importante qui a nécessité une réintervention.

L'ensemble de ces incidents suffit semble-t-il et sa mort ne peut en aucune façon être imputée à la vaccination intrapéritonéale. On peut dire évidemment que Peffet de cette. vaccination a été nul et que le foyer pulmonaire était la localisation secondaire d’une résorption microbienne et toxique massive qui s’est produite au niveau du péritoine. Cela est possible ; il n’existe malheureusement aucune preuve pour ou contre cette hypothèse.

Les conditions opératoires des observations XXI et XXIV étaient telles, avons-nous dit, qu’une mort rapide ne nous aurait pas surpris ; contrairement à notre attente les malades survivent , et ne succombent que 2 mois après, l’une de généralisation cancéreuse, l’autre d’occlusion après longue suppuration locale. Ces 2 cas peuvent être interprétés comme des échecs complets de la vaccination intra-péritonéale ; mais ils peuvent aussi bien et avec autant de raison être mterprétés comme des succès partiels ; les malades ne sont pas mortes dans les 6 jours qui ont suivi l'intervention, parce qu’elles ont pu lutter contre l’inoculation septique du péritoine (incontestable dans les 2 cas) grâce à l’aide de la vaccination intra-péritonéale ; les accidents premiers avant été jugulés, elles ont franchi la période d’immunité qu’elles avaient acquise et un réveil microbien dans un eas m'a plus trouvé de résistance. En somme on pourrait avee autant de raisons mettre la mort retardée de ces 2 malades à Pactif de la vacernation intra-péritonéale. Nous n’en avons guère lintention ; avant simplement présenté les deux interprétations possibles, nous livrons ces 2 observations à l’appréciation des chirurgiens.

Le dernier cas où la vaccination intra-péritonéale a été suivie d'accidents concerne la malade de l’observation X XV.

Cette malade a présenté une occlusion post-opératoire et a été opérée ; à la réintervention on a trouvé des adhérences intestinales nombreuses et complexes. Si on se reporte au compte-rendu des 2 interventions on constate que dès la

première intervention on est obligé de détruire quelques adhérences ; d’autre part la cause de l’ocelusion était représentée manifestement par des adhérences intestinales au niveau du foyer opératoire ; il ne nous semble pas que l’on puisse mettre cette intervention au passif de la vaccination intra-péritonéale.

En somme la vaccination intra-péritonéale à été faite à trois catégories de malades :

19 Des malades qui n’ont pas été opérés — aucun n’a présenté d'accidents ultérieurs ;

20 Des malades qui ont eu des interventions chirurgicales simples et typiques.;

Aucun n’a présenté d'accidents tardifs :

30 Des malades qui ont subi des interventions longues, laborieuses ou atypiques.

Quelques-uns d’entre eux ont présenté des accidents qu'il paraît judicieux d’attribuer à la qualité de l’intervention chirurgicale.

Peut-on associer la vaccination générale ?

Plusieurs de nos observations prouvent la possibilité de ce cumul et l’absence d'accidents dans ces cas.

L’utilité en est beaucoup plus discutable. Néanmoins nous n'avons pas d'éléments permettant de proscrire la vaccination générale par voie sous-cutanée lorsqu'on pratique une immumisation locale au niveau du péritoine ; il faut un nombre important d'observations pour porter une appréciation.

ConcLusrons

Tel est le bilan de nos essais cliniques de vaccination intrapéritonéale dont nous avons entrepris l’étude après avoir constaté l’énorme fréquence de morts par infection dans le traitement opératoire du cancer du rectum.

Nous ne voulons porter aucune conclusion sur la valeur de la vaccination intra-péritonéale : le nombre et la qualité de nos cas sont insuflisants. Mais nous pouvons noter quelque faits incontestables et émettre des vœux.

Il est incontestable que la vaccination intra-péritonéale n'est pas une méthode dangereuse pour la vie des malades et cela ni de façon immédiate ni de façon éloignée. Il est humain qu'un chirurgien en présence d’un désastre opératoire cherche à incriminer des manœuvres autres que les siennes et qu'il attribue à la vaccination intra-péritonéale des adhérences consécutives à son acte opératoire ; la simple lecture d’une telle observation suffit pour rétablir les faits.

Il est incontestable que son emploi ne saurait être préconisé que pour les interventions graves sur le tube digestif et nous entendrons sous ce terme la chirurgie du côlon et du rectum. Les interventions en deux temps de la chirurgie colique ne sont-elles pas une preuve de l'utilité de la vaccination ? Car si le premier temps sert à dériver les matières, 1l sert aussi à inoculer légèrement (mais de façon constante) le péritoine, et les bons résultats du 2° temps peuvent être partiellement dus à cette involontaire vaccination péritonéale.

Il est non moins incontestable que l'emploi injustifié ou maladroit de cette méthode peut donner des accidents.

Aussi souhaitons-nous que son emploi se généralise pendant quelque temps à la seule chirurgie rectale par exemple, et qu'avec un nombre suflisant de cas l’on juge la méthode.

Nous avons eu le diflicile privilège de l’inaugurer en France. L'étude que nous en présentons est bien loin d’être complète. Lorsque son emploi ne sera plus un fait d’exception, l’on pourra étudier à l’aise toutes les réactions organiques qu'elle peut provoquer et cette étude biologique doit être pleine d'intérêt.

Nous avons simplement voulu prouver que cette méthode pouvait être appliquée sans danger à l’homme : il faut une

Dufour. 15

application bien plus vaste de la méthode pour en apprécier la valeur.

Nous ne croyons pas avoir nul à nos malades, tout en ayant la satisfaction d’avoir essayé un moyen de lutte contre l'énorme mortalité par infection de la chirurgie du rectum.

Au terme de cette étude de la préparation à l’opération où nous avons cherché à rester sur le terrain solide des faits observés et où nous avons, dans la mesure du possible, évité jes considérations théoriques et les hypothèses biologiques dont la discussion nécessite des connaissances que nous n’avons pas, nous pouvons conclure de la façon suivante :

La méthode pré-opératoire des exérèses intestinales (quelles qu’en soient la hauteur et l'étendue) comporte une série. de manœuvres dont la complexité n’est qu'apparente.

La vidange mécanique de l'intestin, la désinfection locale de la tumeur lorsqu'elle siège à la partie terminale de l’intestin, le régime (rigoureusement ordonné) représentent la partie facile et volontiers admise de la préparation à une grave opération.

La partie biologique comporte les méthodes vaccinales générales et locales ; nous en avons exposé une ; elle mérite à notre sens de larges essais ; sa simplicité et soninnocuité sont des arguments importants en chirurgie. Il nous semble indispensable de préconiser ici non pas seulement la vaccination intra-péritonéale, mais toutes les méthodes qui, ayant une base biologique solide, permettent de lutter contre l'infection ; la vaccination, l'emploi de sérums anti-microbiens ou anti-toxiques, la bactéphagothérapie, l’antivirusthérapie, constituent un arsenal thérapeutique important dont le maniement est plus simple qu’on ne croit et dont l'utilité — malgré l’avis contraire de quelques-uns — ne peut pas se discuter. Ces méthodes permettent de prévenir ou

d’atténuer l’infection générale, l'infection locale, les localisations veineuses.

Une opération chirurgicale grave — et la chirurgie du rectum le restera toujours malgré les statistiques exceptionnelles de quelques opérateurs isolés — nécessite l'emploi d’une méthode pré-opératoire, qui variera selon les chirur-

giens mais qui comportera toujours une partie anti-infectieuse.

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