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corps qui doit rester en place aussi longtemps que l’appareil; on fait passer quelques bandes de la partie antérieure du tronc à sa partie postérieure, par dessus les épaules; elles s’entrecroisent alternativement sur la poitrine et sur le dos, à la façon de bretelles.

L’aide qui soutient le menton et la tête pendant l’application de la minerve ne les abandonnera qu'après la dessication complète de l'appareil, qu’ilest facile d'apprécier. En effet, à mesure que le plâtre sèche, il devient chaud; cette

température élevée se maintientjusqu’à l'évaporation complète de l’eau. Un quart d’heure suffit généralement.

Il est recommandable de faire coucher le malade aussitôt après l'application, et on ne lui permettra de se lever qu'après vingt-quatre heures ; de cette façon, la tête n’aura aucune tendance à reprendre une position défectueuse à laquelle la souplesse de l'appareil, encore incomplètement solidifié, ne s’opposeraît pas d’une manière assez efficace.

Est-il indifférent de mettre la minerve en place à une heure quelconque de la journée? Nous pensons qu’il est avantageux de profiter du redressement que le repos de la nuit a déjà effectué, et c’est pour ainsi dire au saut du lit qu'il faudra immobiliser le malade ; en agissant ainsi, si l’on a en outre le soin de produire l’extension au moment de l'application, on obtiendra le plus souvent une bonne position que la rétraction du plâtre augmentera encore. À ce sujet, nous devons faire remarquer qu’il est de toute nécessité, au moment de la mise en place de la minerve, de ne pas comprimer trop fortement le front, la rétraction, en s’effectuant, pourrait produire une constriction douloureuse. Nous avons constaté que, par suite de la dessication, une attelle plâtrée de 1 mètre perdait 4 cen -

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timètres de longueur, c’est à-dire que la tranche horizon tale de la minerve, ayant environ 1" 80, perd à peu près 7 centimètres, et la portion céphalique qui en a 70, diminue de 3 centimètres de périmètre, la constriction est donc assez étroite. Nous avons également constaté que l’adjonc tion de Nacl n’avait aucune action sur la rétraction, mais qu'elle favorisait la dessication. Dans tous les cas, une fois complètement sèches, les bandes ne subissent plus aucune diminution appréciable dans leur longueur, et les mensurations faites après 12, 24, 48 heures ne nous ont pas permis de constater de modifications.

Une des meilleures preuves de lefficacité de appareil. c’est la suppression presque immédiate de la douleur. Le malade souffre-t-il, on est en droit de penser que l’appareil ne remplit pas lindication, et que la tête n’est pas suffisamment soutenue et immobilisée, on en peut faire l'expérience facilement; faites étendre le malade sur un lit et ordonnez-lui de se lever sans Le secours de ses mains, s’il peut exécuter ce mouvement sans souffrir, l’application a été bien faite, si, au contraire, il éprouve de la douleur et saisit sa tête avec ses mains, c’est, au contraire, qu’elle laisse à désirer.

Il est bon de visiter le malade au bout de quelques jours afin de vérifier si la contention est suffisante, l'adaptation exacte, si la constriction frontale n’est pas exagérée, s’il n’y à ni excoriations aux différents endroits précédemment indiqués, ni impétigo dont la présence est due le plus souvent aux pediculi : c’est ce que nous avons observé chez une malade ; la minervea dû être enlevée et il a fallu attendre la guérison complète avant de procéder à une nouvelle application. Enfin, il est important de s'assurer que la

minerve est suffisamment résistante au niveau de la nuque ; il arrive quelquefois, lorsqu'on n’a pas donné aux aitelles une épaisseur convenable, que Pune ou plusieurs d’entre elles cèdent à ce niveau et le résultat du traitemert est compromis. Si ces accidents se produisent, il n’y a pas à hésiter, il faut enlever l’appareil et le remylacer. Mais une nouvelle question se pose. Combien de temps la minerve doit-elle rester en place ? Deux cas peuvent se présenter: la tête est immobilisée dans une bonne posi-tion, le malade supporte bien l'appareil, les phénomènes douloureux ont disparu. Nous rentrons alors dans le cas des tumeurs blanches des autres articulations ; l’immobilisation devra être prolongée le plus longtemps possible ; on se trouvera toujours bien de ne pas céder aux instances des malades qui demandent instamment la liberté de leurs mouvements, aussitôt que la souffrance a disparu. On a accusé l’immobilisation de produire l’ankylose, mais c’est précisément Le but qu’on se propose d'atteindre, et dans bien des cas c’est à cette seule condition que la guérison pourra être obtenue. Mais les circonstances sont moins favorables, malgré les précautions que nous avons indiquées pour obtenir une position convenable, la tête est dans la flexion, ou tout autre attitude défectueuse ; nous pensons qu’au bout d’un certain temps il sera toujours possible d'obtenir une amélioration par des applications succes sives. Particulièrement, cette conduite devra-t-elle être suivie au début de l'affection, les mauvaises positions étant essentiellement dues à la contracture musculaire, le redressement sera plus facile. Il est inutile d’ajouter qu’il faudra toujours user de la plus extrème prudence, surtout à une période avancée ; il sera préférable alors de se

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contenter d’une position médiocre, surtout si la minerve est bien supportée et la tête bien immobilisée.

$: l'affection peut être traitée des Le début, l’immobilisation immédiate, au moyen de la minerve plâtrée, pourra amener la guérison sans production d’ankylose; mais dans le cas de flexion très prononcée et lorsqu'il est impossible d'opérer un redressement suffisant pour immobiliser dans une bonne position, la gouttière avec traction de M. le professeur Ollier trouve son indication. Néanmoins, nous devons dire que M. Gangolphe a appliqué d'emblée la minerve à un malade dont le menton arrivait au contact du sternum (observation 11); le résultat fut satisfaisant.

Il est indispensable de donner quelques indications pour enlever l’appareil. La dureté excessive du plâtre nécessite emploi de la scie courbe; on pratiquera la section en quatre endroits différents : sur la portion céphalique de chaque côté de l’aitelle antéro-postérieure au niveau de la queue du sourcil ; au cou, on sectionnera les bandes environ à distance égale de la clavicule et de l’'apophyse mastoïde.

Avantages. — Nous avons énuméré les principaux reproches que l’on pouvait adresser à un grand nombre des appareils employés dans le but d’obtenir l’immobilisation et nous avons indiqué les résultats heureux que lon pouvait attendre de cette méthode de traitement, lors-qu’elle réalisait de bonnes conditions. Nous croyons que la minerve que nous venons de décrire présente un ensemble d'avantages qui méritent d’être pris en considération. En premier lieu, la matière dont elle est composée la rend éminemment propre à s'adapter exactement aux différentes parties du corps ; la malléabilité et la souplesse des bandes plâtrées, au moment de l’application, permet-

tent d’en modifier la forme à volonté et d’en fixer les rapports ; la rétraction qu’elles acquièrent par la dessication assure la contention, leur solidité et leur résistance à l’état sec s’opposent à toute tentative de mouvement volontaire ou spontané de la part du malade. Avec les colliers, c'est précisément le contraire qui a lieu ; ne pou vant se plier aux différentes attitudes des malades et à leur conformation, ce sont les parties qui sont obligées de s’y adapter. Sans doute on peut faire construire un collier en rapport avec l'attitude du sujet, mais quelques jours après, au moment de l'application, la position peut s’être modifiée. Ce sont là des conditions défectueuses, car si l’immobilité absolue est toujours pénible, à plus forte raison le fait est-il vrai lorsqu'il s’agit de la tête ; aussi devons -nous faire tout notre possible pour la rendre supportable. Ensuite cet appareil s'oppose d’une façon rigoureuse à tous les mouvements de la tête. Nous avons vu, en décrivant les différentes parties constituantes de la minerve, le rôle qui revenait à chacune d’elles dans la réalisation de cette importante indicalion. La meiïlleure preuve de son efficacité est la suppression presque immédiate des phénoménes douloureux; plusieurs des malades que nous avons observés marchaieut à grand’peine, le moindre mouvement réveillait les plus vives souffrances, aussi est-ce à petits pas et la tête soutenue par les deux mains qu'ils arrivaient à la salle des pansements, et aussitôt après l’application de la minerve ils étaient soulagés au point de se croire guéris. Ge fait a surtout été remarqué par le malade qui fait l’objet de notre observation VI.

Los points d'appui sont différents de ceux des colliers et des minerves ordinaires. Aucune fontion n’est gènée,

OU l'alimentation n’est pas entravée; le cou, les épaules, le thorax ne sont pas emprisonnés dans une cuirasse comme cela a lieu pour les appareils silicatés qui, outre qu'ils gênent la respiration, ne permettent pas de surveiller les abcès qui peuvent évoluer sans même qu’on s’en aperçoive. Avec la minerve plâtrée, les parties latérales du cou etle creux sus-claviculaire où apparaissent le plus fréquemment les collections purulentes d’origine cervicale, sont suffisamment dégagés pour permettre de surveiller les abcès et de les ponctionner sans qu'il soit nécessaire denlever l’appareil.

La confection facile des attelles et leur disposition élémentaire en rendent l’application des plus simples, elle ne nécessite pas de connaissances spéciales, s’effectue rapidement, et le malade accepte d’autant plus volontiers le port de cette minerve qu’il ne nécessite pas un séjour prolongé à Phôpital, qu’il et ne trouble nullement son repos, qu'il le favorise au contraire en supprimant ses souffrances, et ce dernier avantage est immense, car la douleur empêche le malade de dormir, elle lui enlève l’appétit; en la sup primant on améliore du même coup l’état général.

De plus, le sujet peut, dans une certaine mesure, vaquer à ses occupations. Un de nos malades (observation IV) habitant dans les environs de Lyon, vint à la Croix-Rousse plusieurs fois pour y faire constater son état; une disposition spéciale de sa coiffure masquait l'appareil à un tel point qu'il eat été impossible de l’apercevoir. Au bout de trois mois, sur la demande du malade, la minerve est enlevée, l’état local est aussi satisfaisant que l’état général, et ce jeune homme reprend son travail qu'il n'avait interrompu qu’en partie.

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Cette possibilité de marcher, de vivre au grand air, permet au malade de se soumettre au traitement général et de suivre l’hygiène spéciale qui doit jouer un si grand rôle dans sa guérison. C’est surtout cette considération qui nous porte à préconiser l'emploi de cette minerve dès le début de l’affection et à différer autant que possible de recourir au décubitus horizontal, dont on connait les désastreux effets sur un organisme déjà entaché de tuberculose. Dans ces conditions, la respirations’active, l’air pur etoxygéné est substitué à l’air confiné des habitations et des hôpitaux l’hématose se fait bien ; peu à peu l’appétit revient et avec lui les forces, les médicaments sont en outre mieux supportés. En résumé, on peut combiner ainsi d’une façon très satisfaisante l’usage des médicaments, l'hygiène, et l'immobilisation absolue des articulations malades; en même temps qu'on traite les lésions locales, on fournit à l'organisme des matériaux indispensables à leur répa-ration.

Eufin l’application de cette minerve est soumise à certaines règles fixes et simples à la fois, ce qui n’est pas sans importance ; sans doute, on a déjà employé des appareils plâtrés, plus ou moins compliqués, mais aucune description n’en a été donnée, leur composition n’a pas été nettement définie, et leur application soumise à des principes invariables, d’où la diversité des résultats obtenus.

Quant au prix, il est tout à fait insignifiant, dans certains cas, c'est encore un précieux avantage, en effet, 1l cerait cruel de faire entrevoir à un maladesans ressources, que sa guérison ne saurait être obtenue que par l’emploi d’un plan incliné, d’une gouttière ou d’une minerve plus ou moins compliquée, appareils que leur prix élevé met

RO Len seulement à la portée des classes riches. De plus, dans la pratique rurale, ce qu’il faut, c’est un appareil simple, auquel on puisse avoir recours suivant les circonstances.

Nous estimons enfin que dans la plupart des cas, un redressement suffisant pour amener la tête dans une bonne position, peut être obtenu par l’emploi de deux ou trois minerves successives, suivant les circonstances. En agissant ainsi, on obtiendra le plus souvent lors de la seconde application ce qu'on n’avait pu obtenir la première fois. C'est ainsi que chez une malade dont nous n’avons pu rapporter l'observation parce que l’application de la minerve remonte seulement à quelques jours, la tête était fortement inclinée en avant, et la face déviée à droite en même temps que la colonne cervicale tout entière formait avec la colonne dorsale un angle très prononcé. Après l’application de deux minerves la position de la tête est sensiblement normale, comme on peut s’en convaincre, cette malade ayant servi de modèle pour notre dessin.

On nous objectera peut-être qu’il est impossible avec cet appareil d'exercer sur la tête une traction continue. Mais cette traction est-elle bien nécessaire, et quel est son but ? D’éloigner les surfaces articulaires et d'empêcher le contact des os ; mais les expériences faites sur le cadavre ont montré que les tractions exercées sur la jambe n’éloignaient nullement la tête du fémur de la cavité cotyloïde, tout au plus la pression réciproque des os étaitelle diminuée. De plus, quel est le but vers lequel on tend, lorsqu'on immobilise une articulation affectée de tumeur blanche, c’est Pankylose, or éloigner les surfaces osseuses, c'est aller à l'encontre du résultat que l’on veut obtenir ;

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tout ce que l'on peut désirer, c’est d’éviter le tassement des os, qu'une compression exagérée ne manquerait [as de produire, or la disposition même de la minerve s’oppose d’une façon suffisante à cet accident. Sa portion céphalique embrasse la tête par une circonférence telle que tout affaissement est impossible, et la pression exercée sur la tige rachidienne est suffisamment diminuée; de plus, l’occiput est reçu dans la concavité qui existe nécessairement à ce niveau, par suite de l’adaption exacte des parties et de l’appareil.