OBSERVATION X

In thèse Lerefait

Carcinome de la peau développé primitivement

dans un molluseum

Clinique. — Br... (Marguerite), 70 ans, célibataire, domestique, entrée le 28 juin 1883 à l’Hospice général de Rouen, dans le service de M. le Docteur Hélot.

Cette femme, forte, grasse, ne présente rien à signaler dans ses antécédents héréditaires. Elle portait depuis sa naissance sur le côté gauche du front une petite tumeur molle, légèrement pédiculée, lisse, ne présentant pas de coloration particulière, offrant en un mot tous les caractères d’un petit molluscum. Cette tumeur restée pendant de longues années stationnaire et indolente, avait légèrement angmenté de volume à une époque que la malade ne peut préciser, car elle n'y attachait aucune importante, n'ayant jamais ressenti de douleurs dans cette région ; puis sous l’influence, pense-t-elle, du frottement de sa coiffure, il s'était formé une uleération donnant lieu à de petites hémorrhagies. Ces derniers acei-

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dents avaient débuté environ deux mois avant son entrée à l'hôpital.

L'ulcération, au lieu de se cicatriser, envahit peu à peu la surface de la tumeur, qui prenait un aspect fongueux, et les hémorrhagies devenaient plus fréquentes, plus abondantes et plus difficiles à arrêter. M. le Docteur Hélot qui la vit dans la maison où elle était employée, crut devoir enlever la tumeur en sectionnant son pédicule au moyen de l’anse galvanique.

La récidive se fit sur place et la malade entra à l’Hospice général.

A son entrée cette femme, très robuste de constitution, paraît anémiée ; la peau est pâle et elle se plaint de se sentir faiblir. La santé générale est d’ailleurs satisfaisante, l'appétit normal, le sommeil calme. Sur le front, au-dessus du sourcil existe une petite masse fongueuse, aplatie par la pression du bandage, assez régulièrement circulaire, d’une couleur rouge vif, et en partie recouverte de sang coagulé. Elle se délimite de la peau par un cercle très net, et cette membrane ne présente aucun gonflement au niveau de l'insertion de la fongosité ; la peau est parfaitement mobile et les mouvements de glissement qu’on lui imprime entraînent la tumeur sans aucun tiraillement.

Les hémorrhagies se produisant spontanément ou au moindre contact, et la compression exercée sur le fongus ne suffisant pas à les arrêter, on tente de détruire celui-ci au moyen de l’azotate d'argent.

Devant l’insuccès de ce moyen, M. le Docteur Pétel, qui a pris le service, fait appliquer (16 juillet) une rondelle de pâte de Canquoin dépassant les limites de l’ulcération. L’eschare tombe au bout de quelques jours, laissant à nu une plaie de bon aspect, qui pensée au phénol ne tarde pas à se couvrir de bourgeons charnus normaux,

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Mais vers les premiers jours d'août, à la partie externe, sur la tranche de la peau, apparaissent deux ou trois petits points fongueux dont la couleur rouge vif tranche sur le fond rosé de la plaie.

Ces points grandissent rapidement, se réunissent, et les hémorrhagies reparaissent, Une seconde application de pâte de Canquoin est suivie des mêmes phénomènes; la partie présente une tendance manifeste de la cicatrisation, pendant que de la partie externe renait sans cesse le néoplasme.

Jusqu'à la dernière semaine du mois d'août, la néoplasie était restée en apparence parfaitement localisée ; mais à partir de ce moment, elle commence à donner lieu à des phénomènes d'infection ; on constate au-devant de l'oreille droite la présence d'un petit ganglion qui s’accroit rapidement, présentant une consistance très dure, et restant très mobile entre la peau et les tissus sous-jacentis.

En mème temps, dans l'épaisseur de la peau de la région externe du front, se développent de petites nodositées blanchâtres, dures, de la grosseur d’une tête d’épingle, disposées parallèlement au soureil en séries linéaires courhes à direction externe et inférieure, évidemment situées dans le sens du courant lymphatique dirigé de la plaie vers le ganglion parotidien.

M. le Docteur Pétel, pour obvier aux hémorrhagies qui menacent d'emporter la malade à très bref délai, décide une intervention chirurgicale, malgré les mauvaises conditions dans lesquelles elle se présente.

L'opération fut faite le 1° septembre, Un lambeau triangulire à base interne comprenant le néoplasme primitif, et les

petites tumeurs secondaires, est circonscrit par trois incisions,

et disséqué ; on met ainsi à nu l'aponévrose qui paraît absolument intacte ; la néoplasie ne parait pas s'être étendue en profondeur; une autre incision dirigée verticalement au-devant

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de l'oreille droite, met à découvert le ganglion, gros comme une noisette, unique et paraissant mobile.

Mais en cherchant à l’énucléer, le chirurgien constate la présence d'un prolongement qui s’enfonce dans l’épaisseur de la parotide. Il dut donc se contenter de l’enlever avec une petite portion du tissu parotidien, sans pouvoir être certain d’avoir dépassé les limites de la néoplasie. On fit l’hémostase, et on appliqua le pansement phéniqué sur les deux plaies, non suturées.

La récidive se produisit presque immédiatement sur les bords de la plaie frontale, et envahit rapidement toute la surface ; la plaie parotidienne présenta un commencement de cicatrisation, mais au bout de quelques jours, elle fut à son tour envahie par le néoplasme.

A partir de ce moment la néoplasie suivit une marche rapidement progressive, s'étendant à tout le côté droit de la face, sous la forme d’un énorme fongus, et envahissant rapidement les ganglions du cou et de l’espace sus-claviculaire, Les hémorrhagies incessantes rendaient le pansement très difficile et même dangereux.

La malade mourut le 17 octobre sans que l’on put constater de phénomènes indiquant une infection des viscères. L’autopsie ne put être faite.

Anatomie pathologique. — La tumeur primitive n’a pas été conservée; mais nous avons vu que les foyers secondaires d’un néoplasme offrent la même structure histologique que le foyer primitif. Il nous suffit donc d’avoir examiné ces derniers, pour déterminer la nature de la néoplasie primitive.

Les coupes de la peau et du ganglion ont été colorées les unes par le carmin boracique (Grenacher), les autres par le picro-carmin.

Dans les coupes de la peau passant par les nodosités cancéreuses, on observe les particularités suivantes :

A la face profonde constituée par du tissu conjonctif fasciculé, dont on reconnait facilement la structure, se trouvent de nombreuses cellules, irrégulièrement arrondies, généralement séparées par un léger intervalle, présentant un noyau volumineux, et un ou plusieurs nueléoles fortement colorés par le carmin, les cellules ont un diamètre moyen de 25 p et leur noyau de 8 à 10. Les nucléoles présentent un diamètre de 4 à 5z en moyenne, présentant par conséquent le type épithélioide. |

Le noyau est coloré en rose ; ces cellules sont groupées en amas très irréguliers par le nombre de cellules qu’ils renferment, et par leur forme, car au lieu d’être nettement limités, ils envoient des prolongements, très irréguliers dans toutes les directions, et ces prolongements réunissent plus ou moins parfaitement les groupes cellulaires. En dehors des amas principaux, on trouve de place en place, dans l’intervalle des fibres conjonctives ou élastiques, des cellules isolées, ou réunies par groupe de 3 ou 4, et présentant les mêmes caractères histologiques que les précédentes.

Les mêmes lésions se retrouvent dans le derme, et au niveau des petites tumeurs le tissu dermique a plus ou moins complètement disparu. Le tissu morbide n’est alors séparé de l’épiderme que par une couche extrèmement mince de tissu conjonetif, et dans une des coupes la néoplasie avait atteint l’épiderme. +

L'épiderme est presque partout intact, ainsi que les glandes qui en dépendent, et sa structure présente l'aspect normal ; mais au point que nous venons de signaler, les cellules de la couche de Malpighi ont disparu elles-mêmes ; on ne retrouve à la partie périphérique de la tumeur qu’une couche cornée

très mince, et à la partie centrale existe une véritable ulcéra-

tion : Les cellules cancéreuses présentent à ce niveau une disposition curieuse : la partie centrale de la petite tumeur