A. ETUDE DES LIPIDES SANGUINS

Nous avons observé 36* malades atteints d’ictère par rétention, relevant d’un obstacle sur la voie biliaire principale.

Is se répartissent ainsi:

Cancer du pancréas: 16.

Pancréatite ictérigène: 1.

Cancer des voies biliaires: 1.

Métastases cancéreuses: 3.

Calcul du choledoque: 15.

Etudions en détail chaque groupe.

1°) Cancer du pancréas.

Nous avons observé 16 cas de cancer du pancréas qui nous ont permis de faire un total de 25 dosages, et dont le diagnostic a été étayé par des constatations cliniques et anatomiques.

C’est au cours de cette affection que la réaction S. P. V. nous donne les chiffres les plus élevés dans le sérum sanguin. Evaluée en cholestérol, la coloration

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obtenue répond à des teneurs moyennes de l’ordre de 16 à 40 unités.

Le chiffre de 16 est dépassé 21 fois sur 25 dans notre statistique où nous relevons comme exception le chiffre de 6,25 au début d’une dégénérescence maligne survenue chez un cirrhotique et les chiffres de 10 et 12,5 dans trois observations. Ce n’était là, à la vérité, que des chiffres enregistrés au début de l’ictère car s’il est intéressant de noter, dans l’ensemble, le taux élevé de lipides S. P. V.. il ne l’est pas moins de suivre, dans la suite la courbe évolutive de la réaction. Nous ne saurions trop insister sur la nécessité d’examens biologiques répétés chez un même malade. Il ne faut pas se contenter d’un dosage pour affirmer le diagnostic: d'est la marche croissante ou décroissante du phénomène qu’il faut savoir interpréter.

Au cours de l’obstruction progressive des voies biliaires par la glande pancréatique hypertrophiée, la réaction $S. P. V. met en évidence des chiffres de plus en plus élevés et cela, quel que soit le degré de la dénutrition ou du régime alimentaire.

Tel malade (M. F..., obs. n° 109) dont la cholémie pigmentaire de 0,85 gr. est bien en accord avec la jaunisse, présente un sérum sanguin déjà très riche en acides gras, puisque la R. S. P. V. y décèle 20 unités en regard d’un cholestérol normal à 1,66. La temporisation de l’acte chirurgical permet à l’ictère de s’accentuer et l’on assiste à une ascension progressive des lipides S. P. V., qui atteint, au quatrième mois, le chiffre maximum de 40. Il convient de remarquer dans cette observation, que le taux des acides gras s’est élevé plus précocement que celui du cholestérol; il en est souvent ainsi. :

Tel autre (obs. n° 43) présente un ictère généralisé mais encore léger (0,20 de pigments). Son taux d'acides gras est faible à 6,25 et l’on est tenté au pre-

ICTERES PAR RETENTION ji FA CANCERS > à DER en ST % CAS n n Ne : ; u2 so) Ë 8 A a 8 É Diagnostic Date 2 à Æ bp Ê = Ë & E 5 a = HE En e —— ge! pe] ANSE Er EE Re ER RS dE ne ce he NC NRA CHERS 11 |Cancer Pancréas 40e jour ictère| 5-4-38 175 3,79 72 0,66 | 23 [Cancer Pancréas 2 mois ictère| 1-5-37 10 9 96 l 27 Cancer Pancréas 6° semaine ictère . 4-5-37 10 3,75 120 0,66 41 |Cancer Pancréas 15° jour ictère| 24-5-88 20 1,5 56 0,62 43 |Cancer Pancréas 7e jour ictère| 26-5-38 6,25 1,66 48 0,20 » | 54 ide jour ictère 26-38 17,5 | 2,50 48 0,80 109 |Cancer Pancréas 30e jour ictère| 9-7-38 20 1,66 G4 0,85 = 124 | 20-7-38 25 1,07 Gt 1,35 140 3-8-38 35 1,87 88: 1,50 154 23-9-38 40 3 96 1,75 214 Cancer Pancréas 2 mois ictère| 18-11-38 35 3,) 112 0,80 850 |Cancer Pancréas 6° mois ictère| 23-12-37 5) 3,19 64 0,71 359 28-12-37 40 4 64 0,80 376 7-1-38 25 3,5 56 0,85 884 |Cancer Pancréas 6° sem. ictère 39 20 1871) 1 0,33 2 495 |Cancer Pancréas 1-11-39 20 2,14 96 0,50 “ Cancer Pancréas 3° mois ictère 11-1-40 20 8 56 1,15 Cancer Pancréas 23-40 | 35 3,5 112 | 112 Cancer Pancréas 29-83-40 25 3,9 192 0,72 } 16-4-40 25 3,19 96 1,50 2. 811 [Cancer Pancréas 10-7-40 31 2,50 72 0,75 - | 892 [Cancer Pancréas 3 mois ictère| 16-11-40 | 30 3,5 1 0,75 Cancer Pancréas 2 mois ictèrel 2-4-41 12,5 235 96 1412 28-4-41 37,5 8,179 80 0,90 5-5-41 27,0 3,50 104 0,90 Cancer rcholédocien 30-11-39 17,9 1,24 48 : 0,25 Cancer du foie secondaire à Cancer du sein! 4-12-38 6,25 1,24 2 0,10 19-12-38 12,5 1010 114 0,16 28-12-38 nl 1,07 114 0,20 Cancer secondaire du foie 13-3-39 12,9 28 Cancer secondaire du foie 3-11-38 12:9 2,14 80 1,6 24-11-38 20 3 104 2 14-3-38 20 o 96 2

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mier abord de le rapporter à une altération de la glande hépatique qui existe manifestement; maïs voici que sept jours plus tard, un nouvel examen révèle un taux de lipides atteignant 17,5 unités. L’opération confirme le diagnostic de cancer du pancréas.

Il est légitime de penser qu’à la phase ultime du cancer du pancréas non opéré, il peut survenir une diminution du taux des acides gras, assez comparable à celle que l’on observe dans le domaine des sels biliaires (J. Correr). Nos deux observations n° 376 et 1.010 plaident en ce sens, mais nous ne saurions nous prononcer sur elles seules. Dans l’ensemble, on ne peut que tracer un parallèle étroit entre la chronicité de l’ictère par obstruction et l’élévation des acides gras S. P. V.: ce dernier test traduit plus précocement que les autres, la rétention biliaire.

2° Pancréatite ictérigène.

Des transformations malignes du pancréas, nous rapprocherons un cas de pancréatite ictérigène. Il s’agissait d’une femme atteinte d’un ictère intense et fébrile, qui, dans les années précédentes avait présenté plusieurs poussées de jaunisse. Nous avions posé le diagnostic d’obstruction choledocienne sur la foi de l'examen suivant: lipides S. P. V. du sang 17,5 —cholestérol 2,14 — pigments 0,25. L'opération pratiquée par le Docteur BERGERET souligna l’absence des calculs et révéla un gros pancréas dur; une cholecystostomie permit d'obtenir à la fois la disparition de l’ictère et la rétrocession des signes humoraux. Trois mois plus tard, le taux des lipides S. P..V. ne dépassait pas 11 unités; un an après l’intervention, il oscillait autour de 7,5 unités, chiffre sensiblement normal; la cholalémie se chiffrait par 1,85 et la cholémie pigmentaire par 0,050.

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3 : PRE ; 3°) Néoplasme des voies biliaires et métastases cancéreuses hépatiques et biliaires.

Un cas de cancer du canal cholédoque (obs.

n° 532) nous a donné des résultats très voisins de ceux du cancer pancréatique. Le taux de 17,5 allait de pair avec la rétention pigmento-cholalique très importante ; par contre le chiffre du cholestérol était assez bas à 1,24. s

‘Trois cas de cancer secondaire du foie qui furent le prétexte de 7 examens, nous ont permis d’enregistrer des taux d’acides gras S. P. V. supérieurs à la normale, mais un peu moins élevés que dans le cancer pancréatique. \

On ne saurait s’en étonner car, au cours de semblables métastases, l’altération de la glande hépatique est susceptible de retentir sur le métabolisme des acides gras.

4) Lithiase cholédocienne.

Nous avons pu observer un assez grand nombre de lithiases cholédociennes (21 examens sur un ensemble de 17 malades).

Que peut-on conclure des chiffres globaux *

Ces 21 examens groupent des résultats compris entre 12,5 et 40 unités. Si l’on excepte un cas étudié après intervention (702) et un cas sans ictère apparent (915), le taux de 17 unités est dépassé 15 fois. Chez un malade nous avons relevé le chiffre très élevé de 40, maïs l’opération mit en évidence, non seulement une vésicule bourrée de calculs, véritable fraie de grenouille, obstruant les voies d’excrétion biliaire, mais encore une glande pancréatique hypertrophiée et indurée. Bien que l’examen biopsique n’ait pas été pratiqué, nous avons quelques raisons de conclure à la

ICTERES PAR RETENTION

LITHIASE BILIAIRE

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Lithiase cholédocienne - ictère 80° jour 20-10-37

H © Co

Lithiase cholédocienne 80° jour | 24-12-37 3-1-38

Lithiase cholédocienne 26-1-38 Lithiase cholédocienne 1-3-39 Lithiase cholédocienne 120 jour 15-3-38 Lithiase cholédocienne 4° jour 19-4-38

Lithias cholédocienne 18 jour | 18-1-40 | traces opéré Bergeret 40° jour 2-2-40 0

Hydrocholécyste opéré Bergeret| 19-1-40 20 12-4-40 £ 24

Lithiase 15° jour 26-7-40 40

Lithiase + néo opéré Cadenat| 169-40 32 lendemain intervention 18-9-40 48

Lithiase cholédocienne :

appréciable radio sans ictère | 23-12-40 24

Lithiase cholédocienne &æ mois ictère ; 31-12-40

Lithiase 2 mois ictère opéré Bergeret 5-2-41

Lithiase avec expulsion de calculs 26-83-41 traces

Lithiase 2° mois ictère 31-3-41 40

Cholécystectomie en 1940 pour lithiase 26-4-41

Lithiase cholédocienne 27-6-40 opérée..| 3-7-40

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coexistence probable de la lithiase et du néoplasme pancréatique.

Ce sont donc des chiffres élevés que nous avons constaté dans l’ensemble, chiffres accrus, mais plus faibles cependant que dans les dégénérescences malignes du pancréas. i

Au cours de l’évolution, la R. S. P. V. s'élève en même temps que s’accentuent les signes cliniques : témoin le cas n° 351 qui,-après 30 jours d’ictère, nous donna le taux de 17,5 et après 40 jours celui de 22. Les lipides s’abaissent progressivement après l’intervention, lorsque le chirurgien a libéré les voies biliaires: leur chute est plus ou moins rapide: 40 unités la veille de l’intervention (n° 835), 34 unités vingt-quatre heures après. Tel malade porteur d’un hydrocholécyste, opéré le 15 décembre avec un taux de 20 unités se présente, trois mois plus tard, avec un taux de 12,5.

Dans la maiadie calculeuse, l'élévation modérée du taux des acides gras est un signe qui nous a paru plus fidèle que l’hypercholestérolémie. On doit même s'étonner de le rencontrer plusieurs semaines après l'intervention chirurgicale.

Il en fut ainsi chez notre malade n° 995, qui avait subi en 1940 une ablation de la vésicule et que nous revîimes six mois plus tard, présentant ce que l’on a coutume d’appeler les séquelles médicales de la cholecystectomie: crises douloureuses, frisson, subictère. Elle avait dans son sérum un taux de 17,5 unités S. P. V., témoin d’une rétention biliaire persistante.

. Au terme de cette étude sur les ictères cholostatiques, il n’est pas sans intérêt de résumer les enseignements de la réaction sulfo-phospho-vanillique: