FORMES GRAVES

Comme précédemment le début se fait en pleine santé, à la suite d’un coup, d’un effort ou sans la moindre cause apparente, ou bien après une constipation de quelques jours, quelquefois même après des mois de malaise vagues (obs. XIX). Presque toujours la maladie éclate par une douleur très vive, rarement rapportée par le malade à la fosse iliaque elle-même. En général, il accuse la région ombilicale, mais en montrant de préférence le côté droit ; dans quelques cas c’est l'épigastre :

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dans d’autres la fosse iliaque gauche (Routier, Schwartz, obs. XVIID ; dans d’autres enfin l’hypogastre (Keen). La plupart du temps, il suffit d’une palpation sommaire pour constater que le maximum est bien dans la fosse iliaque droite, mais parfois cependant le maladecontinue à accuser le côté’gauche ou le bassin. Cette douleur force le malade à marcher plié en deux quand il le peut, et quand il est au lit, il se tient d'ordinaire dans le décubitus dorsal, avec cuisses fléchies sur l'abdomen, et il n'est pas rare que l’extension dela cuisse droite devienne tout à fait impossible (Krafft, Roux, obs. IX, XI...).

En même temps que la douleur, et surtout si le début se fait après le repas, on voit apparaître des vomissements qui parfois même précèdent la douleur. Ils sont d’ailleurs sujets à de nombreuses variations dans leur fréquence et dans leurs caractères, mais on peut les considérer comme constants. Il peut n’y en avoir qu'un seul, d'ordinaire ils sont fréquents le premier et le second jour, douloureux, alimentaires d’abord puis bilieux, et même porracés.

A cette période, la constipation est de règle, elle peut être absolue et rester telle plusieurs jours, quelquefois on note de la diarrhée. Le facies est légèrement angoissé, la température monte à 39° et même 40°, le pouls fréquent est en rapport avec elle, il est plein et régulier. La dyspnée est peu marquée sauf dans les cas où le péritonisme est considérable, et le nombre des mouvements respiratoires n’est que peu augmenté.

Cette période dure en moyenne deux ou trois jours, et il est bien difficile de savoir à ce moment ce que devien-

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dra la maladie car ce n’est guère qu’alors qu'elle évolue en péritonite enkystée ou en péritonite généralisée, et les symptômes changent suivant le cas.

Dans les péritonites localisées les symptômes énumérés déjà continuent leur évolution, la douleur persiste et se localise de plus en plus dans la fosse iliaque droite, la pression, les mouvements l’exaspèrent, et souvent on observe un caractère déjà signalé d’ailleurs, c’est que le malade reste couché sur le dos ou sur le côté droit, le décubitus latéral gauche provoquant des exacerbations. Les vomissements cessent, le facies reste fébrile et la langue franchement saburrale, lirrégularité des selles persiste. |

En examinant la fosse iliaque, ce qui frappe tout d’abord c’est une coutracture des muscles rendantla paroi absolument rigide, c’est un véritable mur qui rend diffcile un examen approfondi. Elle cesse bientôt et fait place suivant les cas à deux dispositions différentes : tantôt on trouve en empâtement profond plus marqué dans la fosse iliaque en dedans de l’épine et au-dessus de l’arcade de Fallope, remontant plus ou moins haut. Cet empâtement est dù à la formation d'adhérences entre les anses intestinales, l’appendice et l’épiploon qui est tuméfié. Il peut persister tel quel mais comme l’a fait remarquer Roux,de Lausanne, dans certains cas, au bout de 48 heures, il fait place à une résistance spéciale comparable à celle que donnerait un carton mouillé et à ce moment on pourrait affirmer l’existence de pus. Dans son mémoire, Roux attribue cette sensation à l’infiltration des parois cæcales ; mais cependant on ne trouve

pas le cæcum épaissi dans les autopsies, et nous croyons que ce signe dont nous ne conslatons pas la valeur est dû à la moins grande rigidité de la paroi qui permet de sentir plus nettement le magma formé par les différents organes agglutinés. Il indiquerait alors la cessation des phénomènes péritonéaux et la constitution d’adhérences suffisantes pour limiter le processus inflammatoire, avec formation d’un abcès situé en arrière des différentes parties réunies par les adhérences.

Dans d’autres cas on trouve un plastron qui parti de la crête iliaque s’avance du côté de la ligne médiane, en bas il suit l’arcade de Fallope ; en haut il atteint presque le rebord des fausses côtes ; en dedans il s'arrête sous le muscle droit antérieur, il a donc la forme d’un éventail à base tournée en dedans (Dessins de Roux. Obs. V et VIN).

La percussion pratiquée légèrement avec un seul doigt qui vient frapper par la face dorsale de l'ongle donne une matité complète au niveau de l’empâtement ou du plastron. La percussion médiate donne au contraire de la sonorité et même un bruit hydro-aérique au niveau du cæcum, de la matité sur le reste de la tuméfaction.

Keen (1) insiste sur ce fait que la percussion pratiquée avec un seul doigt détermine presque toujours dans les cas où il y à suppuration un petit godet d'œdème. M. Jalaguier nous a dit avoir fait la même remarque et nous avons pu constater sa réalité dans tous les cas où il \ avait de l'empâtement ; dans les cas de péritonite géné-

(1) KEEN. Annals of Surgery, 1891.