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ralisée avec œdème de presque toute la paroi, le godet était encore plus marqué à droite quand il s’agissait d’appendicite.

En même temps que se produit l’infiltration de la paroi on voit apparaître des veinosités qui deviennent de plus en plus volumineuses, elles naissent au niveau de l’arcade crurale et montent se perdre plus ou moins haut. Cest encore M. Jalaguier qui a attiré notre attention sur ce point que nous avons du reste retrouvé dans certaines observations, notamment dans une de celles qu'a publiées M. Terrier. Nous avons toujours remarqué cette dilatation veineuse, et elle restait plus marquée à droite qu'à gauche dans les cas de péritonite généralisée.

Pendant ce temps la température reste élevée, 39°, 40°, le pouls est régulier à 100 pulsations par minute, 120 chez les jeunes enfants mais il est toujours en rapport avec la température. Le nombre des mouvements respiratoires est augmenté.

Nous avons dit que la tuméfaction apparaissait de bonne heure, et en effet on le constate au bout de quelques heures quand la rigidité musculaire n’est pas très marquée, cependant il n’en est pas toujours ainsi et cela parce que suivant le siège de l’appendice, l'abcès peut se faire en différents points. Musser (1) admet qu'il occupe soit la fosse iliaque au-dessus du ligament de Poupart, | soit la fosse iliaque en arrière du cæcum, soit le bassin;

Gerster (2) y ajoute deux variétés que nous croyons sans

(1) MuSSER. Journal of americ. assoc., 1888.

(2) GERSTER. New-York medical journal, 1890.

grande importance clinique et Von Bardeleben (1) dit que l’abcès est plus souvent derrière le côlon que derrière le cæcum.

Quand l’abcès se produira dans le bassin, on aura dans certains cas tous les signes d’une salpingite (Robb) ou d'un calcul vésical (Malespine) (2) avec douleurs pubiennes et périnéales, envies d’uriner, tiraillements de la verge... Dans un cas de péritonite généralisée avec gros fover pelvien (obs. XVII) nous avons observé à un moment des douleurs dans la verge.

Si l’abcès se forme en arrière du côlon ou du cæcum, la pression est encore douloureuse dans la fosse iliaque, mais elle est souvent beaucoup plus vive en arrière et on sent une résistance considérable de la fosse lombaire, c’est là que commence l’empâtement et il peut mettre plus de 48 heures pour gagner la partie antérieure. C'est également là qu'apparaissent l’æœdème et les veimosités et c’est probablement dans ces cas qu’on observe surtout la flexion de la cuisse.

La maladie arrive ainsi au 4° ou 5° jour et alors il n’est pas rare d'observer une détente dans tous les symptômes la température revient brusquement (obs. V) ou en deux ou trois jours à la normale et tout rentre dans l’ordre, il y a résolution, ou bien après ce mieux passager les signes d’abcès reparaissent et deviennent plus nets.

Dans les cas de résolution, et ce seraient les plus nombreux d'après les statistiques purement médicales, faut-

(1) VON BARDELEBEN. Réunion libre des chirurgiens allemands à l'hôpilal de Moabit, 14 mars 1892. | (2) MALESPINE. Archives générales de médecine, 1841.

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il admettre qu’il y a eu péritonite plastique sans pus ? C’est possible mais ceux qui ont pratiqué des ponctions, Renvers (1) notamment, ont pu retirer du pus, malgré cela les symptômes s'amendaient et le malade guérissait sans intervention. D'ailleurs les opérations faites de bonne heure, en Amérique, ont montré l'existence de pus au bout de quelques heures, il est vrai qu'ils parlent de quelques gouttes, et on comprend que ces petites quantités puissent disparaître. Quoi qu’il en soit, on voit alors l’empâtement diminuer peu à peu et bientôt il ne reste plus qu’une petite tuméfaction comparable à celle des formes bénignes et tout rentre dans l’ordre jusqu’à ce qu’il se produise une poussée nouvelle.

Si au contraire il se forme un abcès, on voit augmenter l’ædème de la paroi et bientôt la collection s’avance vers l’arcade crurale, elle arrive immédiatement au-dessus d’elle et forme une saillie ovalaire à grand axe transversal. La pression sur ce point est douloureuse, au bout de quelques jours la peau rougit on sent la fluctuation puis s’il est abandonné à lui-même l’abcès s’ouvre au dehors laissant échapper un pus fétide souvent mélangé de gaz. Cette terminaison s’observait autrefois 28 fois sur 67 (Bull). Dans d’autres cas l'abcès s’ouvrait dans le cæcum, dans le rectum, la vessie, les vaisseaux iliaques.

Lorsque l'abcès est constitué, il peut s’ouvrir dans la cavité péritonéale si les adhérences sont rompues, et le fait se voit à la suite d’un transport, d’une purgation,

(1) RENVERS. Société de médecine interne de Berlin. Berliner klinische Wochenschrift, 4 mai 1891.

d’un lavement. La douleur se généralise brusquement dans tout l'abdomen, le ventre se ballonne, les traits se crispent, les vomissements réapparaissent. Mais il est un fait qui nous a frappé c’est qu'à ce moment la température s'abaisse ; dans notre observation XII, elle passe de 39°,9 à 38°,2 puis 37°,6 le pouls augmentant au contraire de fréquence pour arriver de 116 à 130. Dans l’observation XVII du premier mémoire de Roux la température est à 39°,9, elle passe à 38°,2 le soir quand le ventre commence à se ballonner ; dans l’observation XLIV du même auteur de 38°,9 elle arrive à 36, le pouls passant de 100 à 130. |

Lorsque la péritonite se généralise d'emblée, les symtômes du début augmentent d'intensité, la douleur s’étend à tout l'abdomen, le ventre se ballonne, lesvomissements deviennent porracés, bref on a tous les signes de la péritonite aiguë et le malade meurt rapidement, Mais ces péritonites évoluent d'ordinaire presque sans fièvre, 382,5, rarement 39° et seulement au début, et. souvent on ne trouve que 37°et même 36°,5. Le pouls est en désaccord avec la température et bat 120, 140 fois par minute, il est de plus filiforme, mou et devient rapidement incomptable. La constipation peut être absolue, ce qui, joint à l'absence de fièvre, fait penser à l’occlusion intestinale ; plus souvent il y a surtout à la fin une diarrhée intense. Dans quelques cas il se produit dans les dernières heures, un mieux relatif, les douleurs cessent, le malade cause volontiers avec ceux qui lentourent et cependant les extrémités se refroidissent déjà et il est impossible de sentirle pouls radial. M. Jalaguier

a vu dans un cas, la péritonite évoluer sans douleurs, la malade restant assise sur son lit, sans fièvre et mourant en moins de huit jours avec du pus plein l'abdomen. Adenot et Goullioud(1) rapportent une observation analogue ; la malade s’asseoit dans un fauteuil quelques heures avant sa mort,tandis qu'on avait déjà la sensation de flot.

Abandonnées à elles-mêmes ces péritonites sont sûrement mortelles, nous n’avons trouvé qu’une observation empruntée par Vollert (2) à la pratique de Nothnagel dans iaquelle une péritonite diffuse avec pyémie aurait guéri après 5 mois d’un traitement médical.

En somme ces péritonites appendiculaires présentent les signes ordinaires, mais la réaction peut y être moindre. De plus, la douleur à la pression tout en étant générale reste plus vive à droite, quelquefois même à ce niveau on trouve une légère submatité mais il est rare qu’on constate l’existence d’un empâtement comme dans les cas localisés, et nous verrons plus tard que cette absence d’empätementau bout de quelques heures, assombrit le pronostic,car jointe à la non concordance du pouls et de la température elle ne permet plus d'espérer un abcès localisé.

(1) ADENOT et GOULLIOÙD. Lyon médical, 21 juin 1891. (2) VOLLERT. Deutsche medicinische Wochenschrift, 1891.

Complications.

Depuis Favre qui, dans sa thèse déjà citée, avait noté une fois la coexistence d’une pleurésie et d’une appendicite, on trouve cà et là signalés comme complications de la maladie, des inflammations pleuro-pulmonaires. Dans sa thèse faite dans le service de Gerhardt, Wolbrecht (1), regarde la pleurésie comme très fréquente, il l'aurait trouvée 34 fois sur 89 malades atteints de pérityphlite, c'est-à-dire dont 38 0/0 des cas, et il admet que si elle n’est pas signalée plus souvent, c’est tout simplement parce qu'on n'examine pas suffisamment les malades. Nous avons soigneusement ausculté tous les nôtres, et nous devons dire que nous n'avons constaté qu’une seule fois un petit épanchement, et encure c'était à la suite d’une laparotomie pour appendicite à rechute (obs. XXI). Un des malades du service dont l'observation a été publiée à la Société de chirurgie par M. Jalaguier, avait dû subir lempyème, et, depuis, M. Terrillon a rapporté devant la même Société 3 cas de pleurésie au cours d’une typhlite; on ne saurait donc la mettre en doute. Wohlbrecht considère ces pleurésies comme bénignes, elles peuvent même rester sèches, toutes celles qu'il a observées ont guéri, deux seulement étaient purulentes, trois doubles,

(1) WOLBRECHT. Inaugural Dissert. Berlin. Bulletin médical, mars 1892.

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une siégeait à gauche. Mais la purulence peut être plus fréquente; Kærte (1) l’a trouvée 4 fois sur 24 typhlites, et la mort peut arriver. Du reste, il faut distinguer les pleurésies par voisinage restant bénignes, des pleurésies toujours graves survenant à la suite de l'ouverture de l’abcès dans la séreuse après perforation du diaphragme. Un malade de Vollert (?) est mort, il en est de même de celui de Gravitz(3) où une pleurésie, d'abord séreuse, devient purulente, quand le diaphragme fut perforé. Le petit malade de M. Jalaguier a fini par. succomber.

En somme, ces pleurésies secondaires nous ont paru moins fréquentes, mais plus graves que ne le dit Woblbrecht.

On a signalé aussi des pleuro-pneumonies (Weir), des broncho-pneumonies (E. Dupré), de la gangrène pulmomonaire (Terrillon).

Leudet avait admis la possibilité d'une pylephlébite suppurée à la suite de l'appendicite, et dans la thèse de Gendron (4) on en trouve trois cas, depuis Lelong (5) en a publié un cas, et nous avons été à même d’en observer un autre (obs. XXV) dans le service de M. Sevestre suppléé par M. Variot, et il est probable qu’un certain nombre des morts par septicémie au cours d’une appendicite, sont dus à la suppuration de la veine porte. Celle-ci

(1) KOŒRTE. Berliner Rklinische Wochenschrift, nos 26, 27, 1891. (2) VOLLERT. Deutsche medic. Wochenschrift, 1891.

(3) GRaviTz. Berliner klinische Wochenschrift, 1889.

(4) GENDRON. Thèse de Paris, 1883.

(5) LELONG. Archives de médecine militaire, juillet 1891.

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s'annonce par un frisson violent, la température monte à 40° et au delà, l’épigastre et la région hépatique deviennent très douloureux, le ventre se ballonne parfois. Le foie augmente de volume, et parfois survient un ictère peu marqué. Les symptômes nerveux sont très graves, et le malade meurt rapidement dans l’adynamie. On a encore signalé des thromboses de la veine iliaque avec embolies (Einhorn, Roux, Furbringer) Ransom ({) a trouvé ces veines thrombosées au cours d’une appendicite actynomycosique. Enfin Bull rapporte deux cas d'ouverture de l’abcès dans les vaisseaux artériels.

La persistance des fistules stercorales, lorsqu'après : l'ouverture d’un abcès appendiculaire, l’appendice n’a pas été réséqué, pourrait être rangée au nombre des complications. Mais c’est un fait exceptionnel, la perforation tend à s’oblitérer d'elle-même et cela très rapidement. C’est ainsi que Fürbringer (2) à pu constater sur un malade mort d'embolie, deux jours après l’amélioration d'une appendicite, que le pus était complètement résorbé et la perforation oblitérée; Sutton (3) relate un cas analogue. Quand la fistule se produit, d'ordinaire elle guérit spontanément et assez vite, Fochier (4) et Trêves (9) ont insisté sur ce point; et en tout cas, c’est une complication assez rare pour qu’elle ne puisse ser-

(1) Ransom. British med Journal, 1891. k

(2) FURSRINGER. Loc. cit.

(3) Surron. London clin. Soc., 13 février 1891.

(4) Focxier. Lyon médical, 22 novembre 1891.

(5) TRÊVES. Congrès de la Société clinique de Londres, février

CARS; à AU

vir d’argument en faveur de l’extirpation de l’appendice dans tous les cas où l’on doit intervenir. Cette résection, entreprise au moment où la période inflammatoire est encore en plein état, ferait courir, si elle était quelque peu difficile, des dangers sérieux au malade, et la rupture d’adhérences peu solides a souvent déterminé des désastres en provoquant une péritonite généralisée.

L'ouverture de l'abcès dans l'intestin est une véritable guérison ; On l’a vu se faire dans la vessie, et alors on peut craindre une cystite avec toutes ses conséquences; cependant on a vu des guérisons. La perforation de l’aponévrose iliaque provoquera un abcès du psoas qui demandera un traitement spécial.

Diagnostic.

Le diagnostic de l’appendicite aiguë est en général facile, et en présence d’une douleur abdominale vive et subite, accompagnée de vomissements, il faut toujours examiner la fosse iliaque droite, il faut également toujours y songer dans les cas de péritonite survenant à emblée, car elles tiennent souvent, sinon toujours, à des lésions de l’appendice,

Il est cependant quelques causes d'erreur, plus fréquentes peut-être chez l'adulte. Dans la colique néphrétique, il y a des vomissements, une douleur vive et subite s'irradiant du côté du testicule, des envies fréquentes d’uriner, etc. Toutes choses qui parfois s’observent dans l’appendicite, on v a même noté la rétraction du testicule (Louvyer-Villermay). Lorsque Tappendice plonge dans le bassin, son inflammation peut simuler des troubles vésicaux. Malespine, Barbier ont vu de la rétraction du testicule, des envies d’uriuer fréquentes, des érections, etc... ; mais ce sont là des cas exceptionnels. On pourrait croire à un calcul vésical, même après cathétérisme, si bientôt l'examen de la fosse iliaque ne levait tous les doutes ; le toucher rectal ou vaginal sont d’une certaine utilité dans ces cas, en montrant l'intégrité de la vessie.

La colique hépatique débute brusquement par une