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Ces chiffres, quoique restreints, nous engagent à discuter la valeur des différentes théories émises au sujet de l’étiologie de la dacryocystite, mais avant d'aborder ce sujet nous croyons nécessaire de rappeler ici brièvement la physiologie de l’excrétion des larmes, Bien comprise, cette physiologie nous laisse déjà entrevoir quelles sont les causes qui s'opposent le plus souvent et le plus efficacement à l'écoulement régulier des larmes, partant, à l’inflammation et à l’obstruction du conduit lacrymo-nasal.

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Les voies d’excrétion des larmes, pour fonctionner intégralement, ont besoin de satisfaire à plusieurs conditions qui ont été vivement discutées relativement à leur importance relative. Sans vouloir entrer dans le mérite de la question épineuse de la physiolcgie de l’excrétion des larmos, rappelons ici brièvement quelques faits parmi les plus importants touchant cette question. Les larmes, après avoir été sécrétées, sont portées par les lois de la esanteur vers la partie la plus déclive, elles se dirigens douc de aut en bas et de dehors en dedans, c’est-à-dire vers la caroncule lacrymale, aidées en cela par la contraction de l’orbiculaire. A ce point, les larmes doivent entrer dans les conduits, mais, par quel mécanisme l’acheminement des larmes a-t-il lieu vers le nez ? Quel rôle jouent la capillarité, la pesanteur, les contractions de l’orbiculaire et du muscle de Horner, l’évaporation et le courant aérien

qui se font dans le nez ?

Le muscle de Horner en se contractant contribue-t-il à expulser le contenu du sac et, dans ce cas, la valvule de Huschke opposetelle un obstacle suffisant au reflux des larmes par les points lacrymaux, Sur ce point les auteurs sont à peu près d'accord, mais il n’en est pas ainsi en co qui concerne le mécanisme de l'entrée des larmes dans le sac. Arlt, Weber, etc, pensent qu'au moment de la contraction de l’orbiculaire le sac est comprimé et chasse son contenu. Roser, Schmidt, Hencke, croient au contraire, qu’à ce moment le sac se dilate et aspire les larmes, Quelles que soient les opinions émises sur ce point, l’étiologie de la dacryocystite ne saurait en dépendre, car dans un cas comme dans l’autre le muscle

lacrymal cessant d'agir, il est admis que l’excrétion des larmes devra en souffrir.

#k La capillarité ne peut exister qu’en autant que le conduit est Per 14 et alors seulement les lois de la pesanteur peuvent aussi prêter leur concours à l’excrétion, mais même dans ce cas, la pesanteur ne peut pas avoir un effet bien marqué, attendu que

la capillarité en contrarie les effets.

Le courant aérien qui se fait dans le nez pendant l'expiration et l'inspiraticn a été invoqué par Rava comme jouant un rôle

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très important dans l’acheminement des larmes vers le nez, D'après cette ingénieuse théorie, le nez agirait à la façon de la poire en caoutchouc des vaporisateurs, c’est-à-dire que le déplacement de l'air par le nez entraînerait les liquides contenus dans le conduit lacrymal comme l'air chassé de la poire entraîne le liquide contenu dans les vaporisateurs.

Si cette théorie a du vrai, on devrait constater de la dacryosystite dans les cas de déviation de la cloison du nez, de polypes et de rhinites hypertrophiques, ou au moins des épiphoras rebelles, parce qu'alors le courant d'air ne s'établit que d’un côté. Ila déja été prouvé que généralement l'oreille moyenne souffre d’un tel état de chose; il serait intéressant d'établir les relations qui pourraient aussi exister entre la dacryocystite et la sténose nasale.

Nos observations sur ce point ne donnent pas de renseignements complets, parceque nous avons omis dans quelques cas de noter l’état du nez, mais quoiqu’incomplètes à ce sujet, les observations que nous avons prises dénotent déja un fort percentage d’affections

nasales en général.

La quantité et la qualité des larmes doivent aussi entrer en ligne de compte. Les conduits ne peuvent fournir à absorber toutes les larmes de ceux qui en sécrètent en excès, et sous l’influence d’une irritation quelconque, il s’en déverse alors nécessairement une partie au dehors. Ki les larmes cessent d’être limpides et deviennent visqueuses, les conduits lacrymaux se trouvent gênés dans leur action, la marche de l’excrétion est nécessairement ralentie. Si les points lacrymaux ne sont pas dirigés en dedans, ou si une tuméfaction ou un corp: étranger les obstrue, si le muscle orbiculaire ou le muscle de Horner font défaut, qnel que soit leur mode d’action, il en résultera un désordre dans l’excrétion des larmes. D'un autre côté, si le conduit lacrymo-nasal est naturellement retréci par diformité congénitale ou autre, si l'ouverture de ce conduit dans les fosses nasales est obturée par suite d’inflammation ou autres causes, les larmes ne peuvent pas trouver leur cours régulier.

| es Les causes directes des dacryocystites peuvent donc être multiples, et une fois un obstacle déclaré quelque part il s'établit fatalement un cercle vicieux qui lie la cause à l'effet et vice versa. L'obstacle à l’excrétion des larmes, d’où qu’il vienne, produit la stagnation, dans le conduit lacrymal et les culs de sac conjonctivaux, d’un liquide qui acquiert rapidement des propriétés septiques. De là, des conjonctivites interminables et souvent même des ulcères infectants de la cornée et quelquefois des insuccès dans l'opération de la cataracte par suppuration corné-

enne dans des cas latents de catarrhe du conduit lacrymo-nasal.

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L'étroitesse naturelle du diamètre des points lacrymaux nous rend bien compte des difficultés apportées à la sortie des secrétions conjonctivales au cours des inflammations de cette muqueuse ; cette difficulté tient à la s'rubondance des liquides sécrétés, à leur plus grande densité, et aussi au retrécissement des voies lacrymales par boursouftlement de la muqueuse des conduits lacrymaux participant toujours, au moins au proche voisinage, aux inflammations de la conjonctive. Le liquide qui y circule en pareil cas n'est pas la sécrétion normale des larmes mais bien un produit inflammatoire, de nature plastique ou au moins irritante, qui s'ajoute à celui qui résulte de l’inflammation de la muqueuse qui tapisse le conduit. Il n’est donc pas étonnant que les moindres degrés de conjonctivites s'accompagnent d'épiphora. La propagation de l’inflammation de la conjonctive au conduit lacrymal n’est cependant pas la seule à ralentir le passage des larmes dans le conduit. Si l’on considère l'extrême fréquence des rhinites,on peut admettre, sans qu’il soit nécessaire de le prouver autrement,que le gonflement et l’inflammation de la muqueuse pituitaire doit aussi s'étendre au conduit lacrymal, catte fois de bas en haut, et rétrécir le diamètre de ce couuuit. La facilité avec laquelle les inflammations de la muqueuse nasale se propagent à l'oreille moyenne par les trompes d'Hustache est un exemple fréquent et frappant de la marche envahissante des affections catarrhales,. La facilité avec laquelle un coryza s'étend successivement de la muqueuse nasale au pharynx, au larynx et aux bronches en est une autre preuve. De plus, il arrive souvent que le catarrhe se trouve généralisé aux muqueuses oculaire et nasale en même temps, ces deux muqueuses, quoique distantes l’une de l’autre, ne peuvent faire autrement que d’être reliées entre elles par la muqueuse du condu:t lacrymo-nusal, atteinte également de la même affection.

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Sous l'influence d’infliammations de voisinage répétées souvent ou persistant à l’état chronique, le diamètre du conduit lacrymonasal se trouve rétréci, et de là les conséquences connues.

Supposant le cas où l’inflammation s' fréquente de la muqueuse nasale ne s'étendrait pas jusqu’à la muqueuse du conduit lacrymonasal par continuité de tissu, il n’en est pas moins vrai que le boursoufflement de la muqueuse nasale, son hypertrophie chronique doivent contribuer à ralentir l’excrétion des larmes en obturant le foramen inférieur du conduit nasal, ou, comme le prétend Rava, en empêchant le courant aérien d’aspirer le contenu du conduit, Dans un cas comme dans l’autre il y a stagnation de liquides dans le conduit, et la muqueuse -n souffre.

La muqueuse devient alors de plus en plus malade, joint ses produits de sécrétion anormale à ceux qui existent déjà, et la

ducryocystite est consturuée., La muqueuse se boursouflle, se gonfle, ses parois se touchent; s’ulcèrent, le tissu; élastique disparaît et se remplace par un tissu inodulaire, la sécrétion devient plus dense, plus épaisse et trouve alors difficilement son chemin au dehors. L'obstruction et l’inflammation se prêtent.un mutuel secours pour se nuire davantage; plus inflammation seräwiolente, plus le rétrécissement sera cons'dérable, moins la sécrétion ne trouvera d'issue par cette voie, A la longus, la partie extensible de ce conduit, le sac lacrymal, cédant à une pression exagérée et à un ramollissement de ses parois se distend et donne lieu à la

tumeur lacrymale.

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Mackenzie a reconnu cinq périodes à la maladie :

1o Au début, l'œil est larmoyant,

20 Le sac se remplit de mucus, c’est la blennorrhée du sac.

30 Il se déclare du pus dans le sac.

40 Ce pus se fait jour à travers le sac et la peau en donnant lieu à une fistule.

5o Enfin, les lésions osseuses apparaissent,

C'est la marche théorique de l'affection qui nous occupe, mais ce n’est pas la suite rigoureuse des faits observés, En effet, un grand nombre de malades en restent à la première ou à la seconde période. Mais ces transformations successives de plus en plus graves “expliquent bien‘et nous rendent bien compte de ce qui se produit. Aussi longtemps qu’il n'existe qu’un boursoufflement léger de la muqueuse, l’excrétion n’est pas complètement entravée; il y a ralentissoment, toutes les larmes ne trouvent pas leur issue, mais enfin une certaine quantité y passe, le reste tombe sur la joue et l'œil est larmoyant; un peu pius tard, la muqueuse est hypertrophiée, l’accolement des parois est plus accentuée, peut-être existet-il déjà des brides cicatricielles qui s'opposent à l'issue de liquides devenus plus consistants, la pression du doigt peut encore vider le sac par le nez si l’obstruction n’est pas fibrease ou osseuse, enfin sous l’influenee de causos variables le contenu du sac subit la trans. formation purulente eu nous avons alors le phlegmon du sac.

L’accumulation de pus dans le sac, la destruction outre mesure qui s’y produit, l’'amincissement des parois finit par amener une rupture au dehors et de là une fistule. On conçoit qu’une suppuration chronique dans un conduit entouré d'os peut finir tôt ou tard is entraîuer des lésions du périoste et des os sous-jacents.

ailleurs, l’analogie existe souvent pour d’autres cavités soumises aux mêmes influences, telles que la cavité tympanique.

Mais ces complications sont relativement rares. Quant à nous, sur 669 cas que nous avons eu à traiter, nous ne nous rappelons pas d’en avoir observé plus que 5 à 6 cas.

Dans le canal de l’urèthre, il n’y a pas d'os ni de périoste pour expliquer les rétrécissements qui s’y produisent, cependant ces rétrécissements sont très communs. Ils résultent de phlegmasies chroniques qui se propagent au tissu cellulaire sous-jacent, Il se forme alors en un point une hypertrophie qui diminue Ja lumière du canal, ou une absorption du tissu ancien et son remplacement

ar up tissu fibroïde qui a une tendance continuelle à se rétracter.,

a blennorrhagie est la cause première de ces désordres, Outre la

phlogose de la muqueuse, il peut aussi se produire des ulcères qui, {en :8e ‘cicatrisant, rétrécissent le conduit. Quelle analogie existe-til ‘entre le canal de l’urèthre et le canal lacrymal sous ce rapport. Cette analogie n’est pas parfaite en ce sens que le conduit lacrymo-nasal est entouré de parois osseuses, tandis que dans le canal de l’urèthre il n’en est rien.

Il n’y a donc pas de rétrécissement de nature osseuse dans l’urèthre, tandis que le fait peut se rencontrer, quoique rarement, dans le “onduit lacrymo-nasal. Abstraction faite de ces faits rares, les rétrécissements des voies lacrymales sont, comme ceux de l’urèthre, le résultat d’une inflammation. Ils peuvent se produire sous l'influence des mêmes causes, c’est-à-dire d’une inflammation de nature blennorrhagique purulente. Nous avons pu retracer cette origine dans 5 cas sur 183.

n tenant compte du fait que la sténose uréthrale est presque toujours due à une ancienne bleunorrhagie, on serait tenté de croire que la conjonctivite purulente est aussi la cause la plus commune

e la sténose lacrymale. (Cependant ceci est loin d’être démontré, surtout en ce qui concerne la conjonctivite purulente de nature blennorrhagique. Mais en cherchant plus et en cherchant mieux, on trouverait peut-être un bon nombre de dacryocystites chez des sujets ayant été atteints autrefois d’ophthalmie purulente des nouveau-nés. Les rétrécissements de l’urèthre apparaissent un bon nombre d'années après la bienrorrhagie, ce qui n'empêche pas de les rattacher quand même à cette cause. Pourquoi n’en serait-il pas ainsi, au moins plus souvent qu'on ne le croit, dans les cas de rétrécissement des voies lacrymales ?

Pour l’urèthre, le rétrécissement devient de plus en plus manifeste avec le temps, les patients attendent que l'émission de l'urine soit devenu difficile sinon impossible avant de consulter ur chirurgien ; pour les voies lacrymales on attend que les produits septiques aient déterminé des conjonctivites ou des ulcères infectants de la cornée, ou que le phles non se soit déclaré dans le sac. Plus rarement sommes-nous consultés pour les larmoiements du début et la tumeur lacrymale sans inflammation douloureuse. C’est dire que d’après nos observations les patients se présentent

approximativement au moins six ans après le début du larmoiement.