II. — LÉSIONS DES ARTICULATIONS DANS LA COUTTE

Les dépôts uratiques caractéristiques de la goutte existent dansles cartilages, dans la séreuse articulaire, dans tous les tissus fibreux qui constituent les moyens d’union ou de consolidation des extrémités articulaires ; on en trouve même parfois dans le tissu spongieux des têtes osseuses. Ces altérations ont été parfaitement décrites et représentées par M. le professeur Cruveilhier dans son bel Atlas d'anatomie pathologique. Nous ne reviendrons pas sur une description qui ne laisse rien à désirer, et nous donnerons seulement le résultat des recherches faites récemment à l’aide du microscope par divers auteurs et par nous.

Suivant M. le professeur Monneret (1), Leuwenhoeck aurait vu au microscope les cristaux salins des articulations des goutteux.

En 1843, le docteur Garrod, dans son remarquable travail sur les altérations du sang et de l’urine dans la goutte et le rhumatisme (2), a fait figurer un fragment de cartilage articulaire d’un goutteux où l’on voit la matière tophacée disposée sous forme d’amas de cristaux d’une grande ténuité.

En 1845, Bramson (3) a donné l’examen microscopique et chimique des cartilages d'un goutteux qui présentait, entre autres particularités intéressantes, des concrétions uratiques dans l’aorte.

En 1852 M. Broea, et Dufour en 1853, ont fait, à la Société anatomique, des communications, peu détaillées du reste, sur les dépôts

cristallins des cartilages des goutteux.

Le travail le plus complet publié sur ce point d'anatomie pathologique est celui du docteur W. Budd (4). Suivant lui, la matière déposée dans les cartilages se présente sous deux formes, tantôt granuleuse et amorphe, tantôt parfaitement cristallisée. Le type principal qu’il a décrit et fait dessiner est celui que nous avons représenté. D’une masse centrale opaque s’irradient dans toutes les directions

(1) Monneret, Thèse de concours , 1851.

(2) Médico-chirurgical transactions , vol. XXXI, p. 85.

(3) Bramson, ArthritischeErkrankung der Gelenkknorpcl , m Zeilsch

für rationnel Medicin, t. III, p. 1^5. ... v

(4) W. Budd, Researches on goût , in Medico-cliirurgicaL transactions, 1855.

des aiguilles cristallines d’une grande délicatesse. Pour ce qui regarde le rapport de ces dépôts avec les éléments'qui entrent dans la structure du cartilage, l’auteur ne parait pas avotf une opinion Lien arrêtée. « Cependant, dit-il, en étudiant une série assez étendue de spécimens, il devient graduellement évident qu’une relation existe entre le dépôt et la cellule propre du cartilage, ou, pour être plus explicite, que (dans quelques cas au moins) la cellule cartilagineuse est le foyer de chaque dépôt individuel, le centre autour duquel la cristallisation s’effectue. » M. Budd présente cette opinion sous toute réserve, et ne regarde pas cette disposition comme la plus habituelle. Les cristaux étaient, dans le cas qu'il rapporte, composés d'urate de soude. Les cellules des cartilages affectés n’avaient pas disparu, et le dépôt était interstitiel de sa nature.

L un de nous a montré en 1859 à la Société de biologie, les altérations des cartilages d’un sujet goutteux déposé à l’École pratique (1). « Les cartilages étaient infiltrés d une matière d’un blanc mat, d’aspect crayeux, formant des îlots d'inégale dimension, irrégulièrement disséminés, mais en général disposés de telle sorte que les plus volumineux occupaient surtout les parties superficielles et le centre du cartilage, tandis que les plus petits se rencontraient principalement dans les parties profondes et à la périphérie. A l’examen microscopique de ces ilôts, faits sur des tranches minces, la matière tophacée se présentait sous deux aspects différents. Tous les grands îlots et un certain nombre des petits étaient constitués par une masse amorphe grenue, tout à fait opaque. Les petits îlots, au contraire, dont quelquesuns n étaient pas perceptibles à l’œil nu, résultaient pour la plupart de la réunion de fines et longues aiguilles cristallines qui s’agrégeaient en rayonnant autour d un centre commun, de manière à donner l image d’une aigrette, de certaines algues, d’une pomme épineuse, etc. Au centre de ces agrégats de cristaux on rencontrait souvent un petit noyau de matière amorphe. On trouvait enfin, disséminés çà et là dans l’épaisseur de la substance intermédiaire du cartilage, dans 1 intervalle des deux espèces d’îlots dont il vient d’être question, des cristaux aciculaires en tout semblables aux précédents, mais complètement isolés, ou bien réunis seulement au nombre de 2

(1) Comptes rendus des séances et mémoires de la Société de biologie, 1859, p. 129.

à 4. L’acide acétique concentré dissolvait très-rapidement et complètement, sans effervescence, les masses de matière grenue aussi bien que les amas de cristaux, ceux-ci toutefois un peu moins rapidement que celles-là. Peu de temps après la dissolution des ilôts, on voyait se former, dans les points mêmes qu’ils occupaient auparavant, de nombreux cristaux de formes très-variées, mais qui nous ont paru pouvoir être rapportés pour la plupart à l’une quelconque des cornées cristallines que peut revêtir l’acide urique.

Les dépôts de matière tophacée, ajoute le présentateur, et les amas de cristaux, siégeaient toujours exclusivement dans l’épaisseur de la substance intermédiaire du cartilage; on ne les rencontrait jamais dans l’intérieur des cellules. Celles-ci ne nous ont pas paru présenter d’altérations, alors même qu’elles étaient pour ainsi dire enveloppées plus ou moins complètement par un amas de matière tophacée. Nous verrons bieutôt, par l’analyse du fait que nous rapportons aujourd'hui, que notre opinion a été totalement modifiée à cet égard, et que nous avons toujours vu, dans ce cas au moins, que la matière amorphe siégeait dans les cellules et que les cristaux aciculaires libres prenaient sur elles leur point d’implantation. (\oir lig. T.)

M. Garrod ( op . cil.) donne de la disposition des cristaux dans les cartilages uue description qui concorde pleinement avec celle de gu tld et la nôtre : il prouve eu outre ce fait d’une importance capitale :

Que l'inflammation goutteuse est invariablement accompagnée du dépôt d'un sel spécial ( uvale de soude), qu'elle a pur cela même un caractère spécifique et diffère entièrement des autres affections articulaires.

Le dépôt d’urates a lieu dès les premières atteintes de la goutte articulaire, et il rapporte l’exemple d’un goutteux, qui n’avait éprouvé qu'une seule atlaquc , dans une seule jointure, au gros orteil et où l on put constater le dépôt caractéristique dans les cartilages (obs. 9).

L’étude microscopique des lésions articulaires de ce malade dont nous avons rapporté l’histoire, nous a montré les particularités sui vantes qui ne diffèrent pas pour les parties essentielles des faits que nous venons d’analyser.

A la surface des cartilages se trouvait une couche assez épaisse, opaque à la lumière directe, blanche a la lumière réfléchie. Examinée à un faible grossissement sur des couches verticales, cette couche était

limitée d’un côté par la surface du cartilage, et de l'autre pénétrait dans la profondeur sous forme d'ilots régulièrement disposés les uns auprès des autres comme des festons. Chacun de ces gros ilôts examinés à un grossissement de 200 diamètres (Y, fig. 6), donnait naissance à des houppes soyeuses de cristaux fins et allongés. Dans les gros îlots ou entre eux, on voyait des masses opaques plus petites (N, fig. G) qui servaient aussi de centres de cristallisation, etqui avaient le volume et la forme de cellules cartilagineuses. En ajoutant de l’acide acétique, tout le dépôt se dissolvait en même temps qu’apparaissaient les cristaux d’acide urique, et il ne restait plus à la place des masses opaques que les cellules cartilagineuses parfaitement normales. Comme la dissolution se fait lentement et ne met pas moins de deux à trois heures, on en pouvait suivre les phases et voir que les cristaux et la masse amorphe contenus dans la substance intermédiaire du cartilage disparaissaient les premiers, en laissant les cellules de cartilage noires et encore incrustées (C% fig. 7). Puis la membrane des cellules commençait à paraître, et les urates contenus dans son intérieur étaient dissous jusqu'au noyau qui restait opaque (G", fig. 7). Enfin le noyau, et en dernier lieu le nucléole, devenaient transparents (C'", fig. 7).

Ces résultats, parfaitement nets et plusieurs fois répétés, permettent d’affirmer que dans ce cas, et probablement dans tous les faits analogues, la matière amorphe d’urate se dépose aussi bien dans l’intérieur des cellules cartilagineuses qu’en dehors d’elles. Là, comme dans le rein, pour les tubes urinifères, le processus est identique, la matière amorphe contenue dans les cellules de cartilage d’une part, dans les tubes urinifères d’autre part, formela hase du dépôt et devient le centre d’où s’irradient des aiguilles cristallines qui pénètrent entre les éléments anatomiques voisins dans la substance intercellulaire.

Sur les séreuses articulaires, on voyait des points blancs plus ou moins fins toujours très-adhérents, dont le siège principal était les grosses franges visibles à I œil nu qui se trouvent au pourtour du cartilage. Il existait même de ces dépôts dans les plus petites franges synoviales, visibles seulement au microscope (fig, 5), fait que nous n'avons trouvé signalé nulle part. Ces masses opaques donnaient immédiatement naissance à des cristaux d’acide urique sous l'influence de l’acide nitrique.

Enfin clans les tissus fibreux péri-arliculaires, dans la couche cellulaire de la séreuse, dans les tendons et les ligaments, dans le tissu cellulaire voisin, et même dans les couches profondes du derme, les dépôts avaient toujours Informe de petits grains arrondis, solidement maintenus, constitués par de la matière amorphe. Leur solidité était due à une sorte de condensation autour d’eux du tissu cellulaire qui leur formait comme un cnchatonnement.

Notre mémoire était depuis longtemps terminé, lorsque l'un de nous a eu l’occasion d’observer le fait suivant qui confirme de tout point les conclusions précédentes, aussi bien en ce qui touche les lésions des reins que celles des articulations. Dans ce cas, en efiet, notre malade perdait avec ses urines une quantité considérable d albumine, et l'autopsie a montré que nous avions affaire à unenéphrite parenchymateuse avec les granulations de Bright (troisième degré de la néphrite albumineuse de M. Rayer) et des dépôts uratiques du rein. Quant aux lésions articulaires, elles étaient exactement les mêmes que dans la première observation.

GOUTTE ARTICULAIRE; ALBUMINURIE; HYPERTROPHIE ru cœur; autopsie; néphrite ALBUMINEUSE (TROISIÈME DEGRÉ DE M. RATER); CONCRÉTIONS URATIQUES DU REIN ; INCRUSTATIONS DE MÊME NATURE DES CARTILAGES ET DES TISSUS FI- BREUX ARTICULAIRES.

Ods. II. — M... (Louis), ûgé de 50 ans, mécanicien, entre le 25 janvier 1864 dans le service de M. Herard à Lariboisière, au n° 19 de la salle Saint-Landry.

Ce malade a tous les attributs du tempérament sanguin et d une forte constitution; dans son enfance, il a eu des gourmes dans les cheveux et des glandes non suppurées au cou. Il dit avoir eu la gale il y a trente-cinq ans. 11 s’enrhume très-facilement et tousse presque

tous les hivers.

En 1855 il entre à l'hôpital de la Pitié, où il fait un séjour de deux ou ^ trois mois pour une arthropathie fébrile accompagnée de palpitations. 11 fut traité pour un rhumatisme articulaire aigu, et il attribue cette première attaque à l’impression du froid auquel il était journe ement exposé quand il sortait de la cave où il chauffait une machine a

vapeur.

Depuis cette époque, il a eu presque tous les ans des attaques passa-

gères caractérisées par des douleurs articulaires et la tuméfaction des jointures des extrémités. La première manifestation de ses douleurs articulaires ne portait pas spécialement sur les petites articulations, mais dans ses recliutes postérieures, ce sont toujours les petites articulations des doigts et des orteils qui se sont trouvées atteintes, et elles avaient conservé une tuméfaction persistante et de la gêne dans les mouvements. Ses dernières attaques ne duraient pas habituellement plus de huit jours. A la suite de son dernier accès, il a été regardé comme anémique et traité à la Pitié par des préparations ferrugineuses.

Le 22 janvier 1864, il a ressenti pendant la nuit une vive douleur au gros orteil de l’un des pieds. Le lendemain, les deux pieds étaient pris; il s’est fait conduire au parvis Notre-Dame, et de lk à Lariboisière, où il a été transporté sur un brancard.

Actuellement (25 janvier), la majeure partie des articulations des orteils, surtout celles des premiers métatarsiens avec les phalanges des gros orteils, et les articulations du cou-de-pied sont tuméfiées, douloureuses, et la peau qui les recouvre est d’un rose sombre. Le genou droit est également douloureux et tuméfié ; aux mains, l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce droit et la plualango-phalanginienne de l’index gauche sont noueuses, douloureuses et chaudes au toucher avec la même coloration rosée de la peau.

Le malade a de la fièvre, la peau chaude, le pouls fréquent; sa respiration est difficile et accélérée. La percussion du cœur donne une matité assez considérable se prolongeant surtout à la base du thorax où la pointe bat en dehors du mamelon et plus bas qu’à l’état normal ; les bruits du cœur sont précipités, tumultueux et sourds sans bruit de souffle. L’auscultation des poumons fait entendre des deux côtés des râles vibrants et ronflants.

Les douleurs articulaires s'amendèrent très-vite, et le malade en fut complètement délivré au bout d'une quinzaine de jours; mais son affection cardiaque et. pulmonaire resta dans le même état.

Dans le milieu du mois de mars, on s’aperçut que son visage était bouffi, d’une pâleur blafarde, et ses chevilles œdématiées. On examina alors à plusieurs reprises ses urines qui présentèrent les caractères suivants : Elles étaient pâles, presque incolores, transparentes, avec un très-léger dépôt au fond du verre; elles donnaient avec la chaleur et avec l'acide nitrique un précipité floconneux très-abondant d'albumine. Une seule goutte d'acide nitrique formait en y tombant un précipité lourd qui gagnait le fond du vase. L'examen microscopique du dépôL nous a montré des globules muqueux, des cellules épithéliales des tubes urinifères plus ou moins infiltrées de granulations graisseuses, des cylindres hyalins en grande quantité et des dépouilles épithéliales.

L'anasarque se propagea à toute l'étendue des extrémités inférieures et aux parois abdominales; les palpitations, les accès d’oppression s’aggravèrent, et le malade tomba dans un état de cachexie hydrémique complet; les extrémités supérieures et le thorax étaient les seules parties respectées par l’œdème.

Le 15 avril, le malade se plaint de nausées, d’envies de vomir et de douleur aux articulations des phalanges. Les articulations phalangophalanginiennes de l’index et de l’annulaire gauche, et la dernière jointure de l’annulaire droit sont tuméfiées, leurs mouvements sont difficiles et la peau rosée à leur niveau.

Cette nouvelle recrudescence de douleurs ne dura que peu de jours.

Pendant le mois de mai, se manifestèrent les symptômes d’une ascite accompagnée du développement des veines sous-cutanées abdominales et de douleur continue dans les régions lombaires. Les urines présentèrent les mêmes caractères et la môme abondance d’albumine jusqu’au moment de sa mort, qui eut lieu le 4 juin.

Autopsie faite trente-six heures après la mort..

Les extrémités supérieures seules ne sont pas infiltrées, mais la face, les parois abdominales et les extrémités inférieures le sont à un haut degré.

Le péricarde contient peu de liquide; le coeur est énorme, visiblement hypertrophié; ses parois, surtout celles du ventricule gauche, sont très-épaissies et de coloration jaune pâle; les fibres musculaires sont altérées et en dégénération graisseuse. Les orifices auriculoventriculaires et artériels sont parfaitement sains ; l’aorte est suffisante, et très-légèrement athéromateuse; on voit seulement, sur la surface interne de ce vaisseau de petites plaques jaunes non ulcérées. Les cavités du cœur sont remplies par des caillots adhérents, décolorés, qui se continuent dans l’artère pulmonaire. Dans cette artère, ils ne sont pas adhérents et paraissent partout formés sur place pendant l'agonie.

Les poumons sont sains, sauf une congestion générale des deux côtés, et, du côté gauche, des adhérences du sommet de ia plèvre. Dans ce point existaient, à la surface du poumon, deux petites dépressions cicatricielles dures qui répondaient a deux masses crayeuses arrondies de la grosseur d’un petit pois renfermées dans des coques formées par le tissu pulmonaire induré. Ces petites masses contenaient des granulations et gouttelettes graisseuses, ainsi que des sels calcaires, mais pas de sels uratiques. Nulle part sur la plèvre ni dans le poumon on ne découvre de granulations tuberculeuses.

A l’ouverture du ventre, il s’écoule une quantité considérable de sérosité albumineuse limpide. Le péritoine est sain, le foie a son volume normal, la vésicule biliaire ne contient pas de calculs. La couleur du

fuie sur une coupe esL uniformément brunâtre, sans distinction nette des lobules : sa consistance est normale, sa surface lisse.

La rate est molle, sans augmentation de volume.

L’estomac et les intestins sont sains.

Reins. Le rein droit est diminué de volume; sa capsule s’enlève facilement; sa surface, mamelonnée, présente partout une coloration uniforme gris jaunâtre et des granulations à peine saillantes de la grosseur d'une tête d’épingle, généralement plus opaques que le reste du tissu. Ces granulations sont séparées les unes des autres par des vaisseaux injectés qui rampent dans les sillons qui bordent, leur circonférence. La consistance du rein est pâteuse; sur une surface de section, toute l’épaisseur de la substance corticale, y compris les pyramides de Bertin, présente la même couleur et les mômes granulations opaques que la surface rénale; de telle sorte que l’altération du rein dans ce cas est un type parfait de la maladie de Bright avec dégénération granuleuse du troisième degré de M. Rayer. Les pyramides de Malpighi offrent une coloration rosée due à l’injection des vaisseaux. En deux points de ces pyramides, on voit de 'petites concrétions blanches, crayeuses, très-fines, comme deux grains de poussière adhérente.

Ces deux petites concrétions, examinées au microscope, sont composées d'aiguilles prismatiques cristallines qui se dissolvent par l'addition d'acide acétique et se transforment en cristaux d’acide urique.

Le rein gauche est plus volumineux que le droit et la substance corticale plus congestionnée, moins pâle qu’à droite. 11 présente du reste à la surface et sur les coupes de la substance corticale des granulations jaunâtres, en tout semblables à celles de son congénère. Il n’v a pas de concrétions uratiques.

Examen microscopique des reins. Les coupes de la substance corticale nous ont donne les résultats suivants : les granulations brightiques sont formées par des îlots de tubes contournés très-altérés, opaques à un faible grossissement, remplis de cellules épithéliales infdtréesde granulations graisseuses pressées, réfringentes, dont les plus grosses ont de 3 à 4 millièmes de millimètre. Les cellules épithéliales sont, généralement volumineuses. Les tubes urinifères ont à peu près leur volume normal (0,044 à 0,066 de diamètre). A côté de ces îlots très-altérés de la substance corticale qui constituent, dans ce cas particulier les granulations de la maladie de Bright, on voit des tubes urinifères presque complètement sains, possédant des cellules épithéliales transparentes ou légèrement granuleuses.

Les glomérules de Malpighi sont généralement normaux; il en est cependant qui offrent des granulations graisseuses dans la paroi de leurs artérioles.

Sur des coupes minces préalablement lavées au pinceau, on voit dans les tractus qui séparent les canalicules urinifères de très-nombreuses granulations graisseuses situées, soit autour des noyaux, soit dans les noyaux eux-mômes. C’est une altération athéromateuse du réseau capillaire du rein; les gros troncs artériels sont sains.

Articulations. En les examinant avant de les ouvrir, il aurait été difficile de savoir si elles étaient saines ou altérées; elles n'étaient ni tuméfiées ni déformées, et la seule qui présentât un peu de roideur était celle du gros orteil avec le métatarse. Nous avons ouvert les articulations métacarpo-phalangiennes des deux mains, les fémoro-tibiales et celles des gros orteils. Les premières étaient presque normales; dans celles du pouce seulement nous avons vu, sur le cartilage et à la surface de la séreuse, de petits points blancs, crayeux. Dans les articulations du genou, qui contenaient une assez grande quantité de synovie épaisse et un peu louche, les cartilages articulaires des rotules étaient, dans la moitié environ de leur surface, le siège de semblables dépôts. Quelques-unes de ces petites plaques crayeuses étaient déprimées en cupule à leur centre et érodées. Les cartilages des condvles étaient moins malades. La synoviale était partout parsemée de petits points blancs adhérents. Les articulations malades au plus haut degré étaient les métatarso-phalangiennes des gros orteils. Là les surfaces des cartilages étaient complètement incrustées, et l’incrustation s’étendait au tiers ou à la moitié de l’épaisseur du cartilage, tandis qu'aux jointures précédentes, le dépôt de sels uriques était constitué par une couche très-mince. La surface de ces dépôts était rugueuse et usée par places; ils s’enfonçaient dans la profondeur du cartilage sous forme de cônes, dont le sommet répondait à la partie du cartilage en rapport avec 1 os. Dans ces articulations, la synoviale était fortement injectée et d'un rouge de sang dans tous les points où elle était respectée par les incrustations de sels uraliques.

L’examen microscopique nous a montré les mômes lésions que dans 1 observation précédente; aussi nous n y insisterons pas avec autant de détails. Dans les cartilages, l'incrustation de sels amorphes siégeait principalement dans l inténeur des cellules cartilagineuses, et a la périphérie de ces masses s’enfonçaient de tous côtés dans la substance fondamentale du cartilage les minces cristaux soyeux d’urale de soude. L’addition d’acide acétique faisait apparaître des cellules cartilagineuses là où, avant la dissolution, on ne voyait qu’une masse opaque. La disposition des dépôts dans les franges synoviales, dans les tissu» fibreux et tendineux péri-articulaires était la môme que dans 1 observation lelatée précédemment.

Ainsi, en résume, un malade est pris d'attaques de goutte, d’hypertrophie du cœur, puis de néphrite albumineuse; il succombe aux progrès de la cachexie hydrémique. A son autopsie, on trouve les lésions caractéristiques de la goutte (dépôts d’urate de soude dans les cartilages) et de la maladie de Bright (troisième degré de M. Rayer); les reins présentent des traces de dépôts d’urate de soude. Il parait bien probable que dans ce cas, le passage à diverses reprises dans les reins d une grande quantité d urates, à la suite de chacune des attaques de goutte, ou dans l’intervalle des accès, a été la cause occasionnelle, l’épine qui a déterminé la production de l’affection rénale qui s est montrée avec tout l’ensemble clinique et anatomique de la maladie de Bright. Les dépôts uratiques que nous avons trouvés dans le rein à l’autopsie étaient très-peu abondants, il est vrai; mais on sait avec quelle facilité ils peuvent être dissous et éliminés par les urines, et leur présence n en a pas moins une haute importance pour

déterminer la nature goutteuse de la néphrite albumineuse dans ce cas.

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