De l’état du rein chez les goutteux

Parmi les lésions du rein trouvées à l'autopsie de sujets goutteux, les unes, bien que dépendantes de la goutte, ne présentent rien qui lui soit spécial, tandis que les autres lui appartiennent en propre. La première catégorie de lésions n'est autre chose que la néphrite albumineuse; la seconde consiste dans des dépôts d’acide urique ou d’urates de soude dans le rein. Ces infarctus rénaux, immédiatement liés à la goutte, présentent deux formes bien tranchées suivant qu’ils sont constitués par de l'acide urique ou des urates. Dans ce dernier cas, dont notre observation a présenté un bel exemple, le dépôt d’urates sous forme de lignes blanches (A, fig. I) est aussi caractéristique de la goutte et au même titre que les dépôts de môme nature des articulations.

De tout temps l’idée de goutte a été associée dans l'esprit des médecins à celle de maladie rénale, ce qui tient à l’existence souvent observée de calculs rénaux chez les goutteux. Telles sont les. relation s indiquées par Aretée, Sydenham, Murgrave, Fasch, Hoffmann, Wepfer, Morgagni, etc. Au commencement de notre siècle, Scudamore a vu que l’albumine se rencontrait parfois dans l’urine des goutteux, qu’ils fussent ou non hydropiques, et que sa présence coïncidait avec une remarquable diminution de l’urée et des principes salins de l’urine (1). La néphrite albumineuse a été observée également chez des goutteux par Bright, Blackall, Anderson. Leurs observations sont analysées dans le chapitre du livre des maladies du rein deM. le professeur Rayer qui traite des rapports de la néphrite albumineuse avec la goutte. Il s’agissait dans ces cas de formes chroniques d’albuminurie, dont on a voulu faire dans ces dernières années, en Angleterre, une espèce spéciale, comme nous le verrons bientôt.

(1) Scudamore, A ireatise , etc., fourth edit., p. 313. London, 1823, cité par M. Rayer dans son Traité des maladies du rein, t. II. p. 54(L

M. Rayer a décrit sous le nom de néphrite goutteuse (1) une altération du rein plus directement liée à la goutte et qui coexiste avec la gravelle urique; c'est le dépôt de petits grains jaunes ou rouges, composés d’acide urique, fixés dans la substance corticale et tubu leuse du rein et dans les calices.

M. de Castelnau a le premier signalé la seconde forme de dépôts qu’on trouve dans le rein, dans un mémoire sur la goutte et le rhumatisme, inséré dans les Archives de médecine en 1843 (2). A l’autopsie du malade qui fait le sujet de l’observation remarquablement bien prise de M. Castelnau, on trouva les deux reins malades; le gauche, atrophié, présentait sa membrane fibreuse adhérente, la substance corticale réduite à 1 millimètre 1/2 d’épaisseur, jaunâtre, comme si elle avait une tendance à la transformation graisseuse ; la substance tubuleuse était remplacée par une masse graisseuse ; les bassinets trôs-dilatés contenaient du pus ; leur muqueuse était blanche etépaisse. Le rein droit, plus volumineux que le gauche, quoique restant bien au-dessous du volume normal du rein, également envahi par la dégénérescence graisseuse, contenait seul des dépôts salins.

« Tous les cônes tubuleux qui restent renferment des dépôts de « matière blanche comme de l'émail , en tout semblable à celle des ar- « liculalions; celte matière est partout disposée en stries très-fines „ qui affectent la direction des tubes urinifères et semblent être con- « tenus dans l’intérieur de ces tubes eux-mémes ; ce n’est que dans « des points très-rares qu’on la trouve sous la forme de granulations « amorphes infiniment petites et toujours du même blanc éclatant. » La substance corticale n’en renfermait pas. Dans les réflexions fort judicieuses qui suivent, M. de Castelnau signale la différence des dépôts qu’il a observés avec ceux qu'a décrits M. Rayer. Dans les cas de M. Rayer, en effet, ce sont des grains rouges composés d’acide urique, tandis que dans l’observation de M. de Castelnau ce sont des lignes d'un blanc éclatant chimiquement constituées par de l’urate de soude. (L’analyse en avait été faite par M. Laroque, préparateur à l’École de pharmacie.) Ce sont ces dépôts, chimiquement identiques à ceux des articulations qui appartiennent en propre a la goutte, ce sont eux qu’ont observés plusieurs fois les auteurs anglais

(2) Archives générales de médecine ,

4' série, t. III, p. 285.

MM. Ceeley, Todd et Garrod, et dont nous rapportons nous-mêmes un exemple.

Le docteur Todd, dans ses leçons sur quelques maladies des organes urinaires (1), consacre un long chapitre à l’état du rein dans la goutte, et il s’efforce d’établir qu’il y a constamment une forme particulière de néphrite chronique, qu’il appelle le rein goutteux, gouty Icidney.

Le rein goutteux de Todd est petit, dur, atrophié, réduit à la moitié ou au tiers de son volume primitif. La capsule fibreuse y est opaque et épaissie; la surface du rein est rugueuse et granulée. Sur une coupe, on voit que la diminution de volume porte sur la substance corticale, si étroite que les pyramides touchent presque la surface de l’organe.

Cet état du rein s'accompagne quelquefois pendant la vie, mais non constamment, d’une hydropisie limitée et peu considérable, qui n’est jamais générale et abondante comme dans la maladie de Bright. La quantité de l’urine n’est pas diminuée, mais elle est au contraire normale ou accrue. Elle est pâle, et contient de l'albumine, mais en petite quantité. L’acide nitrique et la chaleur y font naître un léger précipité, qui peut même n’être pas appréciable dans l’intervalle qui sépare deux attaques de goutte, pour reparaître au prochain accès. Les sédiments de l’urine y sont relativement en petite quantité. De l’épithélium plus ou moins altéré, des cellules de pus, des dépouilles granuleuses {waxy casts) des tubes urinifères, forment dans l'urine un dépôt blanchâtre quelques heures après l’émission. Qu’il survienne alors une attaque aiguë de goutte ou une irritation bronchique, et l’on trouvera dans l’urine des urates en grande abondance.

Tels sont les caractères anatomiques et cliniques sur lesquels s’appuie le docteur Todd pour différencier la néphrite chronique des goutteux de la maladie de Bright aiguë et chronique. Il est certain que les caractères différentiels donnés par le docteur Todd sont le fruit d’une observation exacte, que l’œdème est rare et limité, que l’albumine, quand elle existe dans l’urine, est peu abondante, que les reins sont ordinairement atrophiés, endurcis et granuleux à leur surface ; mais d’un autre côté, cet état du rein et les symptômes qui en résultent peuvent s’observer dans d’autres maladies que la goutte, et de

(1) Robert Bentley Todd, Glinical lectures on certain diseases of the urinary organs and dropsics. London, 1857, in-12.

plus, nous verrons bientôt par 1 analyse d uue observation de M. Gurrod et par la nôtre, que les reins de goutteux peuvent présenter anatomiquement toutes les lésions de la maladie de Bright (néphrite albumineuse, desquammative, ou parenchymateuse). Aussi croyonsnous que la distinction établie par Todd ne peut être admise dans les termes où il l'a posée.

Quant aux dépôts d’urate de soude dans le rein, l’auteur que nous analysons les a notés deux fois, mais sans paraître leur attacher une grande importance, dans uue de ses observations (obs. 38), et dans une autre qui lui a été communiquée par le docteur Ceeley. Notons en passant ce fait remarquable, c’est que deux des malades de Todd sont morts subitement, avec, des symptômes urémiques très-évidents.

C’est au docteur Garrod qu’appartient l’honneur d’avoir mis en relief, dans son bel ouvrage sur la goutte (1), la forme spéciale des dépôts d urâtes de soude dans le rein. En 1849, dans l’examen des reins d’un goutteux mort d’une autre maladie, il rencontra, dit-il, un dépôt crayeux considérable. Il apparaissait sous forme de raies disposées suivant la direction des tubes des pyramides ; la papille de chaque cône présentait de petits points blancs dus à cette matière. La substance corticale montrait aussi quelques uns de ces dépôts. Il a eu depuis l’occasion d’examiner plusieurs reins de goutteux offrant les mêmes lésions, notamment ceux de ses observations 4, 5, 6 et 8.

L’examen microscopique des dépôts blancs linéaires, ajoute le doc teur Garrod, y montre une structure cristalline consistant en prismes d’urate de soude. Leur composition est constamment la même; l’analyse chimique y démontre de l’urate de soude semblable à celui des dépôts des cartilages articulaires. La murexide, avec sa belle coloration purpurine,* prend naissance par la réaction de l'acide nitrique chaud et de l’ammoniaque sur eux, et l’addition d’un acide fait cristalliser des rhombes d’acide urique. ,

Une question se présentait, à savoir si le dépôt d’urate avait eu lieu en dehors des tubes urinifèresou dans leur intérieur. Le premier examen microscopique fait par le docteur Garrod le porta à penser que es lignes blanches étaient dues au remplissage des tubes unnifères, et ce fut aussi l’idée de M. Ceeley; des examens ultérieurs modiùèrent

(1) Garrod, On goût and rlieumalic goût. London, 1S59, et 2* édit (1863 p. 236 et suivantes, changes in the kidneys of gouty subjccts.)

son opinion : les cristaux d u rate de soude, communément plus larges dans le rein que dans les cartilages, lui parurent plusieurs fois situés dans le tissu cellulaire plutôt que daus la cavité des tubüli : du reste, dit-il, ce point demande de nouvelles études.

L'examen anatomique du rein, dans le fait qui nous appartient, nous a permis de résoudre cette question, au moins pour ce cas particulier, dans lequel les cristaux semblaient au premier abord placés dans l’intervalle des tubes (fig. 3) ; mais par l’addition d’acide acétique et la dissolution des cristaux libres, on voyait qu’une partie du dépôt siégeait manifestement dans l'intérieur même des tubes urinifères (fig. 4).

Quant à l’altération des reins qui accompagne ces infarctus uratiques, le docteur Garroda généralement observé les reins atrophiés, condensés, et granuleux à leur surface, comme les décrit Todd sous le nom de goniy kidney. Dans ces cas, l’urine ôtait albumineuse et contenait des dépouilles (cylindres fibrineux) granulées ou cireuses ywazy casls). Mais peut-être l’état atrophique et granuleux du rein tenait-il uniquement à la période avancée de la maladie où étaient morts ses malades. C’est ce qui parait résulter de l’analyse de l’observation très-intéressante d’un goutteux mort à sa huitième attaque, peu de temps après le début de l’affection (obs. 8). Dans ce cas le rein était sain en apparence, sa capsule s’enleva sans difficulté; il pesait 4 onces 1/2, et cependant la coupe de cet organe révéla dans les cônes de la substance tubuleuse des dépôts blancs d’urate de soude. L’examen microscopique du parenchyme rénal fut fait par le docteur G. Johuson, qui trouva l’épithélium des tubes très-granulé, infiltré de graisse, la ligne extérieure des tubes urinifères très-sombre, etc., toutes lésions appartenant à la néphrite desquammative ou parenchymateuse (néphrite albumineuse de M. Rayer).

Dans un relevé des altérations rénales fait par M. Dickinson (1) dans les autopsies d’une période de dix ans de l’hôpital Saint-Georges, à Londres, ce médecin n'a jamais rencontré que des reins durs et granulés à leur surface chez les goutteux. Il distingue deux formes de lésion rénale, l’une portant sur le contenu épithélial des tubes, qui donne lieu au rein lisse à sa surface, l’autre portant sur le tissu cellulaire interstitiel qui cause le rein endurci et granuleux.

(1) Dickinson, Mcdico-chintrgical transactions, 1861, p. 170

Or sur 152 easde reius lissés à leux surface, un seul, et encore est-il douteux, appartient à un sujet mort de la goutte. Sur 281 cas de reins granulés, 27 au contraire appartenaient à des personnes sûrement goutteuses. Pour Dickinson, c'est donc le rein granuleux (néphrite interstitielle) qui est prédominant dans la goutte, et telle est aussi l’opinion de Basham (1).

Dans l’autopsie que nous avons faite , les deux reins présentaient des lésions fort différentes à droite et à gauche : le rein gauche contenait seul des dépôts d’urate de soude. 11 était de grosseur à peu prés normale, de consistance molle. Sur la coupe, la substance corticale épaisse et de coloration gris jaunâtre, montrait une injection assez vive des vaisseaux et des glomérules de Malpighi. Sur des coupes minces de la substance corticale, on voyait au microscope, à un grossissement de 80 diamètres, que les tubes contournés étaient opaques. Cette opacité était due aux granulations protéiques et graisseuses contenues dans les cellules épithéliales des tubes (fig. 2) qui avaient eux-mêmes subi une assez grande augmentation de volume par l’hypertrophie et l’hypergénèse de leur contenu épithélial. Ce sont là les altérations anatomiques de la néphrite parenchymateuse (deuxième degré de la néphrite albumineuse de M. Rayer), et il est impossible de ranger cet état du rein dans le gonty kid7iey de Todd.

Les dépôts blancs (fig. 1, A), linéaires, se' détachaient vivement sur la substance tubuleuse rouge et injectée. Examinés sur des coupes fines à des grossissements de 80 à 300 diamètres, ils se sont montrés composés de longs cristaux prismatiques généralement parallèles ou réunis en faisceaux (fig. 3, D); quelques-uns d’entre eux partant de la masse principalement se dirigeaient dans tous les sens (fig. 3, D').

Lorsqu’on eut ajouté de l’acide acétique, les cristaux libres furent dissous les premiers en môme temps que se formaient les tables rhomboïdales d’acide urique; la masse tout entière perdit sa structure cristalline, devint amorphe, opaque, et prit la forme et le volume de tubes urinifères. Une partie du contenu de ces tubes se dissolvant, on obtint la figure 4, dans laquelle une portion de tube, devenue transparente. G, se continuait avec une portion du mémo tube encore remplie. Ces examens microscopiques répétés à divers inter-

(1 On dropsy conncclcd with rcnal diseascs, 1859.

valles ne nous oui laissé aucun doute sur le siège des dépôts dans le rein que nous avons observé. Les cristaux superficiels étaient libres cl situés hors des tubes droits; mais ces derniers étaient aussi remplis par un dépôt probablement amorphe du même sel qui servait de point d’implantation aux aiguilles libres.

Le rein droit offrait des altérations toutes différentes ; il était petit, réduit au tiers à peine de son volume primitif, diflicilc à détacher de son enveloppe graisseuse. Sa capsule fibreuse y adhérait intimement La substance corticale atrophiée était couverte de kystes. Sur une coupe de ce rein, les vaisseaux se présentaient à l’œil nu sous forme de lignes fibreuses très-apparentes, dures et privées de sang. La muqueuse du bassinet épaissie présentait des plaques de coloration jaunâtre répondant àdes dépôts graisseux situés dans le tissu cellulaire sous-muqueux.

L’examen microscopique de ce rein montra une atrophie très-marquée de tout son parenchyme sécréteur, glomérules et tubes, en même temps que l'épaisissement des parois artérielles et des cloisons fibreuses qui séparent les glomérules et les tubes. 11 n’y avait pas dans ce rein de dépôts uratiques.

D après ce qui précède et l'analyse des faits, il est vrai peu nombreux, qui ont trait à notre sujet, nous croyons pouvoir conclure :

I. Que chez un certain nombre de goutteux, par suite de l’irritation que cause dans le rein le passage d’une grande quantité durâtes, l’albumine se montre dans l’urine, irrégulièrement et en faible quantité, et coïncide parfois avec de l”œdème;

II. Que ces symptômes correspondent à une altération anatomique quelquefois très-avancée des reins, qui consiste dans une forme chronique de la néphrite albumineuse (néphrite parenchymateuse), ou dans une altération chronique caractérisée par l’atrophie du parenchyme avec épaississement des cloisons fibreuses et des parois artérielles (néphrite interstitielle, gouty kidney de Todd), mais que ces lésions n’ont rien par elles-mêmes qui soit spécial à la goutte:

III. Que deux sortes de dépôts du rein appartiennent en propre à la goutte : 1” les dépôts uriques ou néphrite goutteuse de M. Rayer:

les dépôts uratiques qui sont caractéristiques de la goutte, et complètement identiques à ceux des articulations.