SPASME FONCTIONNEL DU LONG PÈRONIER LATÉRAL

Presque en même temps que l'impotence fonctionnelle du long pèronier, j'ai découvert l'existence du spasme fonctionnel du même muscle. Le jour où, par l'expérimentation électro-mus*

qui existait entre les désordres occasionnés, dans l'usage de la main, par la crampe des écrivains, et entre les phénomènes morbides que présentaient les individus atteints de cette espèce de valgus temporaire avec contractures douloureuses, M. Nélaton proposa d'appeler cette affection crampe du pied.

Hais quels étaient, dans ces cas, les muscles contractures; quelle était la genèse de ces valgus accidentels ou fonctionnels? Lies nouvelles données physiologiques, mises en lumière par mes recherches électro-musculaires, pouvaient seules juger cette question»

Engagé alors par M. Nélaton à examiner ses malades, je démontrai expérimentalement que deux états pathologiques différents étaient les facteurs des valgus dont ils étaient atteints; en d'autres termes, que nous nous trouvions en présence d'un spasme fonctionnel du long pèronier, ou d'une impotence fonctionnelle de ce muscle masquée par la contracture de plusieurs autres muscles. De ces diagnostics ont découlé des indications thérapeutiques différentes dont je ferai bientôt connaître les résultats.

§ I Symptômes.

C'est lorsque le pied n'est pas appliqué contre le sol, qu'il faut l'examiner, pour reconnaître les caractères propres du pied creux valgus par contracture du long pèronier. Voici, en résumé, l'ensemble des signes qui forment la caractéristique de la contracture du long pèronier; tout le monde peut les reproduire artificiellement par la faradisation de ce muscle. Ils sont très-fidèlement représentés dans les figures suivantes : 1 # abaissement de la saillie métatarsienne (talon antérieur) et augmentation de la voûte plantaire (voy. fig.l), par une série de mouvements d'abaissement imprimés aux articulations du premier métatarsien sur le premier cunéiforme, de celui-ci sur le scaphoïde. et de ce dernier avec l'astragale; 2° diminution du diamètre transversal de l'avant-pied, au niveau des têtes des métatarsiens, par un mouvement de resserrement des os cunéiformes à la face plantaire, et torsion de l'avant-pied sur l'arrière-pied, par un mouvement

calcanéo-astragalienne, en vertu duquel le pied se renverse de dedans en dehors, et en même temps rotation dans le même sens de son axe antéro-postérieur sur Taxe de la jambe.

Si après avoir ainsi constaté ces signes de la contracture du long péronier, on fait tenir le sujet dans la station debout, alors que ce muscle se trouve encore contracture, Ton remarque que le bord interne du pied appliqué en valgus sur le sol est aplati, comme le valgus pied plat; la voûte plantaire s'est pour ainsi dire effondrée, parce que le long péronier très-aft'aibli, quoique contracture, ne peut maintenir assez fortement abaissée la saillie sous-métatarsienne (le talon antérieur), qui est refoulée de bas en haut par la résistance du sol. Si ensuite on fait tenir le sujet alternativement sur l'extrémité de chaque pied, on observe que, du côté malade, le pied ne s'applique solidement sur le sol, que par son bord externe, ce qui est encore une preuve de l'impotence du muscle long péronier, quoiqu'il soit contracture.

Cette impotence du long péronier, dans le spasme fonctionnel de ce muscle, rend raison des douleurs spéciales qui se font sentir au niveau et en avant de l'articulation calcanéo-astragalienne, à la suite d'une station prolongée ou d'une marche un peu longue. L'observation clinique m'a appris en effet que la contracture ne saurait provoquer par elle-même ces douleurs réflexes. J'en ai trouvé la preuve chez E. Diekman, dont il a été question précédemment , et qui, étant atteinte d'une contracture du long péronier, de nature choréiforme, n'a pas éprouvé la moindre douleur pendant tout le temps de sa contracture.

L'affaiblissement du long péronier uni à sa contracture temporaire m'avait fait supposer depuis longtemps que le spasme fonctionnel de ce muscle devait dériver de son impotence fonctionnelle. Plus tard j'en ai trouvé la preuve, dans un cas où j'ai vu une impotence fonctionnelle pour laquelle j'avais été consulté peu de temps auparavant, se compliquer d'un spasme du même muscle.

Obs. IL —C'était un jeune garçon de 10 ans, dont les pieds se déviaient en dehors (en valgus), pendant la station et la' marche, depuis près d'un an. Il n'en souffrait pas d'abord ; mais quelques mois après être entré en apprentissage, et devant toujours marcher

ou se tenir debout, il avait commencé à éprouver de la fatigue et de l'engourdissement dans les pieds. Ayant alors constaté une impotence fonctionnelle sans contractures réflexes, je conseillai la faradisation» des longs péroniers et le repos. On n'en fit rien. Je revis ce garçon plusieurs semaines après; il ne pouvait se tenir longtemps debout, sans souffrir en avant et en dehors de la malléole externe. Gomme il venait de monter mon escalier, je constatai qu'en outre de ses valgus, il avait, du côté droit, une contracture du long péronier et de quelques autres muscles moteurs du pied. Son pied droit, au repos, et s'il ne reposait pas sur le sol, offrait tous les caractères du spasme fonctionnel du long péronier décrits ci-dessus (c'est-à-dire arec exagération de la voûte plantaire, comme dans la fig. 1), tandis que le pied gauche était resté à l'état de valgus par impotence fonctionnelle du même muscle, sans douleurs et sans contractures.

J'ai recueilli plusieurs autres cas de valgus pied plat par impotence fonctionnelle du long péronier, dans lesquels le muscle s'étant contracture par action réflexe, pendant la période douloureuse ; le pied plat était devenu pied creux, tout en restant impotent dans la marche et la station.

En voici un nouvel exemple que j'ai récemment observé dans ma clinique civile. C'est un cas type du spasme fonctionnel du long péronier à sa deuxième période.

Obs. III. — Spasme fonctionnel douloureux du long péronier gauche , précédé par une impotence fonctionnelle du même muscle, chez un adolescent ; impotence fonctionnelle au premier degré du côté opposé.

G , âgé de 16 ans, d'une bonne santé habituelle, est entré, à l'âge

de 12 ans, en apprentissage dans une maison de commerce, où il était tenu de rester constamment debout et de faire de longues courses. Le soir, il se sentait généralement très-fatigué. Après cinq ou six mois, il s'aperçut que son pied gauche tournait en dehors, pendant la station debout, et que la semelle de ses chaussures s'usait en dedans, ce qui n'arrivait pas jadis. Longtemps cette déviation du pied ne lui occasionna pas de douleurs; mais après quelques mois, ses pieds s'engourdirent vers le soir et devinrent de plus en plus douloureux, surtout en avant et au-dessous de la malléole externe. Il n'en continua pas moins son état, jusqu'à ce que ses douleurs fussent tellement fortes que la station lui devint tout à fait impossible. Malgré un long repos et l'application de cataplasmes, les douleurs revenaient dès qu'il se tenait debout un peu de temps ou après avoir fait quelques pas. C'est dans ces conditions qu'il me fut présenté en août 4871.

Yoici ce que je constatai alors : debout et déchaussé, ses deux pieds avaient l'attitude du valgus pied plat; du côté gauche seulement, il éprouvait une douleur très-vive, après avoir fait quelques pas,

douleur siégeant au-dessous et en avant de la malléole externe, qui le faisait boiter. Les pieds ne posant pas sur le sol, celui du côté gauche conservait une attitude du valgus, semblable à celles des figures 1 et 2, et dans laquelle il était maintenu par une contracture trèsforte du long péronier et de l'extenseur commun des orteils, dont les reliefs tendineux étaient des plus manifestes; la voûte plantaire de •ce pied était exagérée et la saillie sous-métatarsienne était plus abaissée que l'extrémité antérieure du dernier métatarsien, comme dans la figure 1; lorsque je voulus relever l'extrémité antérieure du premier métatarsien sur le second métatarsien, je sentis une résistance très-grande occasionnée par le long péronier dont le relief devenait plus considérable en arrière et au-dessus de la malléole externe; en môme temps, cette manœuvre provoquait de la douleur; l'avant-pied était comme tordu sur l'arrière-pied, ce qui était indiqué par des lignes obliques d'avant en arrière et de dedans en dehors, qui se dessinaient à la face plantaire, comme dans la figure 3; le diamètre transversal de l'avant-pied était notablement diminué. Ayant fait placer ensuite le malade dans la station debout, son pied reprit l'apparence du pied plat valgus, comme du côté opposé où il existait, je l'ai dit, une impotence fonctionnelle du long péronier. Lorsqu'il voulait se tenir sur la pointe du pied, il ne pouvait appliquer fortement contre le sol la saillie sous-métatarsienne de son pied qui n'appuyait, en réalité, que sur son bord externe. Après l'avoir fait se reposer environ une heure, je constatai que ses contractures musculaires etconséquemment les déformations du pied décrites ci-dessus, avaient entièrement disparu. Il restait cependant un léger valgus entretenu par des brides articulaires, qui sans doute s'étaient formées pendant la longue déviation du pied en dehors.

En somme, on trouve dans l'observation précédente l'ensemble des symptômes caractéristiques du spasme fonctionnel du long péronier siégeant à gauche, à sa deuxième période. Je ferai remarquer que cette affection du pied a débuté par une impotence fonctionnelle indolente du long péronier; que beaucoup plus tard (un an environ plus tard, les douleurs articulaires ont provoqué des spasmes réflexes dans le long péronier et en même temps dans le court péronier latéral et l'extenseur commun des orteils; qu'alors la déformation primitive du valgus pied plat par impotence du long péronier s'est transformée en valgus pied creux par contracture du même muscle. On a vu en outre que malgré l'abaissement de la saillie sous-métatarsienne, qui s'est produit sous l'influence de cette contracture, le sujet ne pouvait appliquer solidement contre le sol l'extrémité interne de son avant-pied ; qu'alors le bord externe du pied seul ayant à supporter le poids du corps, pendant la marche, l'articulation calcanéoastragalienne était sollicitée à se mouvoir en valgus latéralement en dehors, comme dans l'impotence fonctionnelle du long péronier; qu'il en est résulté une compression anormale entre les surfaces de cette

§ IL — Diagnostic.

Dans la période de contractures, les éléments de diagnostic du spasme fonctionnel du long péronier se manifestent, — je ne saurais trop le redire, — lorsque les pieds ne reposent pas sur le sol. Ils sont caractérisés : 4° par l'augmentation de la courbure plantaire et par rabaissement de la saillie sous-métatarsienne au-dessous des autres métatarsiens (voy. fig. i); 2 par la diminution du diamètre transversal de l'avant-pied et par une torsion de celui-ci sur l'arrière-pied produisant sur la face plantaire des plis obliques de dedans en dehors et d'arrière en avant (voy. fig. 3); 3° par un mouvement de valgus dans l'articulation calcanéo-astragalienne (voy. iig. 2) ; 4° par la saillie du tendon du long péronier en arrière et un peu au-dessus de la malléole externe, où ce relief augmente, lorsque Ton cesse de relever la tête du premier métatarsien ou même des autres; S° enfin par le retour de la force normale du pied, après un certain temps de repos.

Le diagnostic différentiel du spasme fonctionnel du long péronier est des plus faciles; cependant si Ton n'y prenait garde, on pourrait confondre la déformation du pied qui lui est propre avej une affection toute contraire, avec le pied plat valgus de l'impotence fonctionnelle.

On se contente en effet généralement d'examiner pendant la station debout ou pendant la marche, les sujets affectés de ces espèces de valgus. Or, comme, dans la contracture du long péronier, le bord interne du pied semble toucher le sol dans toute sa longueur, parce que le poids du corps et la résistance du sol diminuent la courbure de la voûte plantaire en pressant sur ses deux extrémités, on ne manque pas alors de diagnostiquer l'existence d'un pied plat valgus.

Si, dans ce cas, on examine le pied, pendant qu'il est suspendu et au repos musculaire, on reconnaît bien vite, aux signes décrits ci-dessus, que le pied plat n'était qu'apparent ; que c'est, au contraire, un pied creux valgus par contracture du long péronier. J'ai vu commettre cette erreur de diagnostic par des hommes d'un grand savoir, erreur qu'ils eussent évitée si, connaissant mieux les signes propres au pied creux valgus par contracture du long péronier, ils eussent été sur leurs gardes.

Tl exi.te des pieds creux consécutifs à certaines paralysies, ou occasionnés par des contractures qui ont quelque ressemblance avec le pied creux du spasme fonctionnel : ce sont 1" les griffes pied creux par excès d'action des extenseurs des premières phalanges, consécutivement à la paralysie, à l'atrophie des muscles* interosseux, des muscles fléchisseur ou adducteur du gros orteil (voy. fig. 5); 2° le pied creux par contracture du trit*ps sural, dans requin (voy. fig. 6); 3" le pieil creux talus

(Fig. 6.) (Fig. 6.

par inflexion de Pavant-pied sur l'arrière-pied, consécutivement à la paralysie ou à l'atrophie du triceps sural (voy. fig. 7). L'existence et le mécanisme de ces variétés de pieds creux ont été démontrés par mes nombreuses recherches électro-physiologiques et cliniques. Il est nécessaire de mettre ici en relief les caractères qui les distinguent d'avec le pied creux dépendant du spasme fonclionnel dulongpéronier et que j'ai déjà exposés ail- 1 ' E ' '' leurs (1).

(1 1 Duchenne (de Boulogne;, Electrisation locslisfe, 2* éd , 18GI, chsp. y »rt. 3, 155, § S, p. 902. Physiologie de* mouvements, etc.

1° Personne ne con fondra la contracture du long péronier avec celle du triceps sural. Celle-ci (voyez fig. 6) se distingue de la première par l'équinisme, par la résistance du tendon d'Achille à la flexion du pied sur la jambe, et par l'absence des signes qui sont propres à l'autre contracture» On sait en outre que 1» griffe pied creux consécutive à Téquin n'est pas produite par la contracture du long péronier.

2° Lorsque l'équin a été réduit par la ténotomieou à l'aide de moyens mécaniques, la griffe pied creux persiste encore, parce que les tissus qui environnent l'articulation déformée (ligaments, muscles), s'étant accommodés à l'attitude pathologique longtempsconservée, se sont rétractés dans lesens de la flexion et allongés éans le sens contraire. Cette griffe se distingue encore du pied creux par contracture du long péronier,. par l'absence d'abduction du pied, et de torsion de l'avant-pied sur Tanière-pied, tous signes qui sont propres à cette dernière contracture.

3° Consécutivement à la paralysie ou à l'atrophie du triceps suval, le talon s'abaisse progressivement et en môme temps l'avantpied s'infléchit sur l'a mère-pied , dans l'articulation» médio-tarsienne. Le pied creux talus qui en résulte se distingue du pied} creux spécial de la contracture du long péronier par la chute du talon, par l'impossibilité ou la difficulté d'étendre le pied dans l'articulation ti bio-tarsienne ou de faire saillir le tendon d'Achille,, dans un effort d'extension du pied.

4° Lorsque la contracture du long pérqnier survient chez un sujet affecté d'un pied plat congénital, ces signes diagnostiques» diffèrent un peu de ceux que j'ai exposés et sont beaucoup moins prononcés; cependant ils ne peuvent échapper à un observateur attentif. J'en ai vu un» cas remarquable, en 1853, dan» le service de H. Nélaton; sa relation a été exposée dans la seconde édition de YElectrisation localisée (obs. CCVIII, p. 903; 1861).

Il est ressorti, en somme, de ce fait clinique qu'une contracture du long péronier, chez un adulte affecté de pied plat congénital,, peut abaisser progressivement le premier métatarsien qui alors se subluxe sur le premier cunéiforme. Mais, comme les ligaments dorsaux des autres articulations du bord interne du pied son* raccourcis, ils résistent à l'action du long péronier; l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme*

laquelle ce muscle agit plus puissamment, est la seule qui alors cède à la contracture de ce muscle. Par le fait du tiraillement qu'elle éprouve, cette articulation devient douloureuse et s'enflamme, ainsi que la peau qui Pentoure, et bientôt le malade ne peut plus supporter la pression de la chaussure, ni appuyer sur ce pied. Celui-ci n'est plus plat, car la saillie sous-métatarsienne en a été abaissée pat* la contracture du long péronier. mais cet abaissement du premier métatarsien ne produit pas alors «ne voàte plantaire; cet os est comme infléchi à angle plus ou moins aigu sur le premier cunéiforme.

Tels sont les caractères de la contracture du long péronier latéral, chez un sujet affecté déjà de pied plat.