III. — Mécanisme

Est-il besoin de revenir maintenant sur le mécanisme du pied plat valgus douloureux qui est la conséquence du défaut de concours du long péronier pendant la station et la marche ? Ayant déjà démontré ce mécanisme par l'expérimentation électro-physiologique et à l'aide de nombreux faits cliniques publiés dans d'autres travaux (2), je me bornerai à rappeler ici en résumé l'explication de ce mécanisme :

4° Pendant la station et la marche, le poids du corps repose souvent sur le talon postérieur (la partie postérieure et inférieure du calcanéum) et sur le talon antérieur (la saillie sous métatarsienne formée principalement par la tête du premier métatarsien et un peu parcelle du second, qui sont protégées par une bourse muqueuse).

(1) Loe. cit.

(2) Duchenne (de Boulogne), Électr. loc 1861, ohap. XIX, art. III, § u.

2* À un moment donné du premier temps de la marche, dès que le talon postérieur s'est séparé du sol en s'élevant, tout le poids du corps est supporté par le talon antérieur. Alors, peu* dant que l'arrière-pied puissamment étendu dans l'articulation tibio- tarsienne, entraîne, en les abaissant comme une seule pièce, le bord externe de l'avant-pied, les trois derniers métatarsiens auxquels il est fortement lié pai le ligament cakanco cuboïdien inférieur; le long péronier en vertu de sou attache à la partie postérieure et antérieure du premier métatarsien et à un point correspondant du second métatarsien, au moyen d'une expansion aponévrotique, abaisse puissamment le talon antérieur auquel aboutit aussi la ligne de gravité du corps (1).

3° Le long péronier seul pouvait remplir celte importante fonction, parce qu'il est le seul abaisseur direct du talon an* térieur. D autre part, les ligaments articulaires qui unissent les deux premiers métatarsiens, le premier cunéiforme et le sca~ phoîde étant d'une grande laxité (afin de permettre à ces os un mouvement de bas en haut assez étendu), l'extension volontaire du pied sur la jambe, si ce muscle ne peut pas y concourir, est opérée uniquement par le triceps sural qui, je le répète, étend F arrière-pied dans l'articulation tibio-tarsienne, et entraîne en même temps dans l'abaissement les deux derniers métatarsiens (reliés au calcanéum par le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur. Il en résulte que pendant la station et la marche, le talon antérieur ne peut plus concourir avec le talon postérieur à former le point d'appui du corps. Alors au lieu de la saillie sous-métatarsienne, c'est l'extrémité antérieure des derniers métatarsiens qui est appliquée fortement contre le sol, surtout lorsqu'à la fin

(1) J'ai démontré que la ligne de gravité du corps, lorsqu'il repose nur la pointe du piedt doit aboutir au talon antérieur; les forces musculaires qui étendent le pied sur la jambe ont été disposées dans ce but.

Alors, en effet, la ligne de gravité du corps passe par le centre de l'articulation ooxo-fémorale, se continue dans l'axe dû membre inférieur en passant par la partie moyenne de l'articulation du genou, et 89 termine au niveau du talon antérieur. Le poids du corps, d'une part, et la résistance du corps tendent à infléchir les uns sur les autres les trois segments du membre inférieur. Des forces musculaires considérables s'opposent à ce mouvement, et, pour ce qui a trait à la flexion du pied, la masse énorme du triceps sural s'oppose a sa flexion dans l'articulation tibio • tarsienne.

sont cependant bien conformés et reprennent une attitude normale dès qu'ils ne reposent plus sur le sol.

2° Douleurs tarsiennes apparaissant (dans une seconde période) un temps plus ou moins long, après le début du valgus, provoquées et augmentées par la station debout et la marche, diminuant et disparaissant par le repos, et surtout par la position horizontale des membres, ayant enfin leur siège au-dessous et en avant des malléoles, dont le maximum d'intensité correspond en dehors à l'articulation calcanéo-astragalienne.

3* Contractures réflexes du court péronier, du long extenseur des orteils, quelquefois du jambier antérieur et même du long péronier, provoquées par les douleurs tarsiennes, disparaissant comme ces dernières par le repos, ou se prolongeant plus tard, malgré le repos, mais pouvant être facilement réduites par l'élon* gation.

4° Rétractions dans une troisième période, des muscles contractures, venant s'ajouter aux douleurs observées dans la seconde période, produisant un valgus irréductible ou ne cédant quelquefois à une élongation longtemps continuée et élastique que graduellement et plus ou moins complètement.

Cet ensemble de signes rend facile le diagnostic de l'impotence fonctionnelle du long péronier.

II. — Genèse du pied flot congénital. Que doit-on entendre par pied plat congénital? ou plutôt quel est la genèse ou le mécanisme physiologique du pied plat? Tout le monde comprend qu'il importe d'être bien fixé sur ces questions (j'oserai dire peu connues, sinon ignorées), avant d'aborder le diagnostic différentiel de l'impotence fonctionnelle du long péronier d'avec le valgus pied plat congénital.

L'étude, par l'expérimentation électro-physiologique et par l'observation clinique, de Faction propre du long péronier, du jambier antérieur (deux muscles mutuellement antagonistes) m'a conduit à rechercher les lois qui président à la formation, k un degré plus ou moins prononcé, de la voûte plantaire, sous l'influence de la force tonique prédominante de l'un ou de l'autre de ces muscles.

Je viens de démontrer (voy. III, Mécanisme) que le long pé-

renier est le formateur, et pour ainsi dire La clef de la voûte plantaire dont il soutient le pitier antérieur; eh bien! le jambier antérieur en est le destructeur (4). Cette notion met en lumière le mécanisme de la formation du pied plat congénital et rend compte de ses nombreuses variétés.

On a dit avec raison que, pour certaines articulations, les muscles sont des ligaments actifs; on aurait dû ajouter que l'attitude et la conformation de certaines parties du corps et des membres dépendent de l'équilibre existant entre les forces toniques des muscles qui meuvent ces parties. Ainsi) pour citer quelques exemples, j'ai démontré que l'attitude des épaules, la longueur du cou, dépendent de la prédominance de force tonique, soit des élévateurs des omoplates, soit de leurs abaisseurs, soit îles muscles qui les rapprochent de la ligne médiane ou de ceux qui les éloignent. L'attitude d'opposition du pouce au repos, dans la main de l'homme, dépend de la prédominance de force tonique des muscles de l'éminence thénar sur celle du long extenseur du pouce, ce qui la distingue de la main du singe qui, au. repos, est toujours aplatie et prête à ramper ou à grimper (5). De même l'action prédominante, excessive de la force tonique du long péronier, produit une voûte plantaire très-prononcée, un pied très-cambré, tandis que si la force tonique du jambier antérieur l'emporte, au contraire, de beaucoup sur celle du long péronier, cette courbure du bord interne de Pavant-pied manque complètement; alors le pied est plat. Enfin, entre ces limites extrêmes existent un grand nombre de courbures plantaires intermédiaires, proportionnellement au degré de la force tonique prédominante de l'un ou l'autre de ces deux muselés antagonistes.

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(1) Il m'a fallu rendre témoin de cette expérience éleotro-physiologique des anatomistes qui avaient été portés à croire que le jambier antérieur, en se contractant, devait au contraire augmenter la courbe de la voûte au sommet de laquelle il semble s'attacher principalement (au tubercule du premier cunéiforme), parce qu'ils avaient accorde trop peu d'importance à l'attache de ce muscle en disant que son tendon n'envoyait qu'une expansion aponévrotique au premier métatarsien ; mais la double attache puissante de ce tendon au premier métatarsien est des plus évidentes.

(2) Loc. cit. Il en résulte que le jambier antérieur élève, en même temps que le péronier, le premier métatarsien en masse, sa partie antérieure aussi bien que sa partie postérieure.

Je ne prétends pas, cependant, qu'il n'existe pas d'autres eau* ses du pied plat congénital ; qu'il n'y ait des pieds plats de cause osseuse primitive; mais je déclare que, dans mes nombreuses recherches, je n'en ai pas rencontré un seul dans lequel j'aie pu expliquer l'absence de la voûte plantaire, ou son degré exagéré, oti les degrés intermédiaires à ces deux extrêmes, autrement que par l'état de l'équilibre existant entre la force tonique du jambier antérieur et celle du long péronier.

Dans le pied plat congénital, le long péronier n'est pas paralysé ; c'est seulement la prédominance de force tonique du jambier antérieur qui, pendant le repos musculaire, maintient les petites articulations du bord interne de lavant-pied dans une élévation continue. Il en résulte que leurs ligaments dorsaux sont tellement rétractés et courts, qu'ils ne permettent à ces articulations qu'un mouvement d'abaissement très-limité» Alors la face plantaire du pied regarde en dedans (en varus) dans sa moitié antérieure, si elle ne repose pas sur le sol; elle ne peut se mettre eu contact avec un plan horizontal sans être renversée passivement en valgus par la pression exercée sur l'articulation calcanéo-astragalienne, entre le sol d'une part et par le poids du corps de l'autre.

IL — Diagnostic différentiel.

Voici maintenant les signes diagnostiques différentiels du pied plat congénital chez l'enfant et chez l'adulte, d'avec l'impotence fonctionnelle.

Le spasme fonctionnel du long péronier, la paralysie du long péronier et le pied plat congénital, pourraient être confondus avec l'impotence fonctionnelle du long péronier. Il ne sera ici question que de son diagnostic différentiel d'avec ces deux dernières affections du pied. Je renvoie celui du spasme fonctionnel à l'article II.

Les désordres occasionnés par la paralysie du long péronier (valgus pied plat, douleurs tarsalgiennes , contractures réflexes, rétractions consécutives) sont absolument les mêmes que dans l'impotence fonctionnelle du même muscle. Cependant la persistance du pied et la continuité du valgus pied plat, pendant la station et la marche, distinguent la première de la se-

conde, dans laquelle ces désordres n'apparaissent que temporairement, pendant l'exercice de ces fonctions, comme l'indique le nom d'impotence fonctionnelle que je lui ai donné. C'est le principal signe diagnostique différentiel de ces deux affections du pied.

L'étiologie offre encore des signes importants de diagnostic différentiel. Ainsi, la paralysie spinale de l'enfance ou l'atrophie musculaire progressive peuvent être localisées dans le long péronier.

Des causes traumatiques (contusions, blessures par armes à feu), ou une névrite (dite ordinairement névralgie) du nerf sciatiqueou de l'une de ses divisions peuvent occasionner la paralysie ou l'atrophie de ce muscle. Les causes de ces affections diverses du long péronier, dont le diagnostic est toujours facile, ne sauraient être confondues avec celles de l'impotence fonctionnelle de ce muscle.

Chez l'enfant, le pied congénital est caractérisé par l'absence ou par l'effacement presque complet de la voûte plantaire, et conséquemment par un varus de l'avant-pied, lorsque le pied ne repose plus sur le sol, et par l'attitude du pied en valgus pendant la station debout et la marche. (Ce valgus est produit, comme je l'ai démontré précédemment, par le faux point d'appui du pied, qui alors repose principalement sur la partie antérieure et externe de la face plantaire.) Quelquefois chez l'adolescent, et toujours chez l'adulte, ce valgus devient continu, ei il est alors maintenu irréductible par des rétractions musculaires et surtout ligamenteuses.

Les faits et les considérations qui précédent rendent facile le diagnostic différentiel du pied plat congénital (par prédominance tonique du jambier antérieur) d'avec l'impotence fonctionnelle du long péronier, comme cela ressortira mieux encore de la comparaison de leurs éléments de diagnostic exposés dans le tableau synoptique suivant :

Dnchenne (de Boulogne).

SIGNES NSTINCTJFS DU PIED PLAT CONGÉNITAL ET DE L'iMPOTENCE FOICO

TIONNBLLE DU LONG PERONIER,

Pied plat congénital par prédominance tonique du jambier antérieur.

Dès la naissance, voûte plantaire absente on très-peu prononcée; varos de l'avant-pied par prédominance de force tonique du jambier antérieur, quand le pied ne repose pas sur le sol; cependant, intégrité de la contractilité volontaire du long pèronier.

Développementconsidérabledu jambier antérieur, et relief trèsprononcé de son tendon.

Valgus passif pendant la station debout et la marche, chez l'enfant ou l'adolescent; plus tard, chez l'adulte, valgus continu par certaines rétractions musculaires ligamenteuses.

Quelquefois, pas de troubles fonctionnels dans la station et la marche, mais ordinairement tôt ou tard, dans l'âge adulte, impotence fonctionnelle du long péronier dont les signes distinctifs sont exposés ci-contre.

Impotence fonctionnelle du long

pèronier.

Voûte plantaire normale.

Pas d'attitude vicieuse du pied, ni de troubles fonctionnels dans la station et la marche, jusqu'à un moment de l'adolescence ou de l'âge adulte, où, sous l'influence de certaines causes (le développement inégal dans l'ado*lescence, de la force de certains muscles moteurs du pied, la station debout trop prolongée, les marches forcées dans certaines professions), le long pèronier est atteint d'impotence fonctionnelle dont les éléments de diagnostic ont été exposés précédemment