HO

de la paraplégie n’a été réellement constaté qu’au moment où le phlegmon de la fosse iliaque gauche a été reconnu. On pourrait donc l'attribuer à ce phlegmon luimême. Pour nous, il n’en est rien, et ce fuit nous paraît presque identique au nôtre. Il y a eu là encore métropéritonite, et l’absence des vomissements n’exclut pas ce diagnostic, métro-péritonite qui s’est enkystée et qui n’a déterminé que peu de symptômes généraux, parce quelle ne s’est pas ou peu généralisée, tandis que dans notre fait il y a eu de suite une intensité très-grande des accidents. Mais nous constatons le même état typhoïde, l’agitation quoique moindre; la même terminaison par enkystement des produits inflammatoires, la même localisation des accidents , la congestion pulmonaire. Et si dans notre cas il y a eu hémiplégie, c’est que la poussée a eu lieu vers le cerveau, tandis que dans ce cas elle a eu lieu vers la moelle. Là, pour nous, est toute la différence entre ces deux faits. Nous admettrons donc encore ici, soit une congestion, soit plus probablement un premier degré d’inflammation des enveloppes de la moelle avec méningite rachidienne, c’est-à-dire une lésion organique. Maintenant, y a-t-il là un véritable empoisonnement puerpéral? Nous ne pouvons que renvoyer aux réflexions que nous avons faites après l’étude de notre fait. Elles trouveront encore ici leur application.

Resterait maintenant à faire ici l’étude des paraplégies traumatiques, mais comme celte forme de paraplégie est le plus habituellement limitée à un membre, elle nous servira de transition entre les faits que nous venons d’étudier et les paralysies partielles.

Pour nous donc, en dehors du traumatisme, il existerait trois grandes classes de paraplégies puerpérales :

1° Les paraplégies organiques ou avec lésions bien constatées;

lit —

2° Les paraplégies réflexes ;

3° Les paraplégies anémiques qui pourraient rentrer à la rigueur dans les paraplégies réflexes, et limiteraient à deux les causes de paraplégies, paraplégies complètes Lien entendu, car nous verrons plus loin que les causes des paralysies partielles sont bien plus nombreuses.

Etudions maintenant ces paraplégies au point de vue de leur marche et voyons si l’on peut les distinguer les unes des autres pendant la vie.

Fréquence. — Au point de vue de la fréquence, ces paralysies seraient moins fréquentes que les hémiplégies, puisque nous n’en avons trouvé que 25 observations, et la proportion des hémiplégies serait de moitié plus considérable, puisque les observations que nous avons pu recueillir seraient pour ces dernières au nombre de 57.

Ce fait avait déjà été signalé par les auteurs, et Imbert- Gourbeyre, dans son mémoire si remarquable, avait déjà appelé l’attention sur ce fait de la fréquence de l’hémiplégie comparée à la paraplégie, qu’il considère comme l’exception ; il y voit là une confirmation de sa théorie des paralysies urémiques. Toutefois, ajoute-t-il, il n’y a rien là d’absolu, et il s’empresse de citer les deux faits d’ Abeille et de Weber que nous avons relatés plus haut. Nous ne saurions mieux faire que d’imiter cette réserve.

Age. — L’âge des malades n’a été noté que 14 fois sur les 25 observations, et voici ce que nous pouvons constater à cet égard :

19 ans.

l cas

Hervieux.

Hoffmann-Gamet.

Landry.

Grisolle.

Wolf.

Charpentier,

30 ans. 2 cas. Treüllcr-lleivieux.

31 — I — Charpentier.

32 — 1 — Scanzoni.

33 — 1 — Bertrand.

39 — 1 — Maringe.

41 — 1 — Schooller.

50 — 1 — Laz. Rivière.

il est donc impossible de tirer aucune conclusion de ces chiffres.

Nombre des grossesses. — Le nombre des grossesses n’est encore indiqué que dans un petit nombre d’observations, et il est encore bien difficile dans ce cas de tirer une déduction de ces faits. $

•itc grossese,

6 cas.

Mais il y a un fait remarquable, c’est que, dans quatre cas, la paraplégie qui existait avant la grossesse, ou dans une grossesse antérieure, a subi une recrudescence par le fait de la conception. Gela s’est passé ainsi dans les deux observations qui nous sont personnelles, et dans les faits de Scanzoni et de Rivière. Ce dernier même présente ceci de particulier que la paraplégie avait paru après un avortement et qu’elle a subi une aggravation très-notable après une nouvelle conception. Il y a de plus à remarquer dans ce cas que la femme était âgée de 50 ans lors de son avortement, et que la grossesse nouvelle est survenue quelques mois après. Mais la femme avait-elle eu des accouchements antérieurs ? Il y a là une lacune dans l’observation. Gela est probable, vu l’âge relativement avancé do la femme, mais Rivière ne parle que de l’avortement.

Dans le fait d’Echeverria, également la femme n’était

pas accouchée d’enfants à terme , elle avait fait trois fausses couches, mais l’époque à laquelle ces fausses couches ont eu lieu n’est pas indiquée.

Epoque de V apparition. — Gomme les hémiplégies, du reste, ces paraplégies peuvent exister avant la grossesse, ou débuter pendant la grossesse ou après la délivrance. Le fait seul d’Abeille serait peut-être un fait de paraplégie survenue pendant le travail, puisqu’il parle de paraplégie succédant à de l’éclampsie et que celle-ci débute le plus souvent peu avant le travail; mais la note est trop succincte pour permettre déjuger la question.

Voyons comment se décomposent ces faits.

Paraplégie existant avant la grossesse 2 cas.

— débutant pendant la grossesse. . . 5 —

— débutant après la grossesse. ... 15 —

Quant à ce qui est de l’époque de l’apparition, voici ce qui résulte de la lecture des observations.

6 ans avant la grossesse, 2 cas.

Pendant la grossesse, à 2 mois. 1 cas.

Dans 2 cas, la paraplégie, qui avait débuté après un premier accouchement ou après un avortement, subit une aggravation notable presque immédiatement après le début d’une nouvelle conception.

Pendant le travail,

Après l’accouchement, quelques heures,

— 3t heures.

— 7 jours. .

— 1 mois. .

Après l’accouchement , mais l’époque

n’est pas indiquée,

Charpentier.

1 cas. Abeille ?

1 cas.

1 — après avortement.

Enfin, dans lo cas de Schœller, qui est pour lui un cas de paralysie réflexe par maladie utérine, c’est après la ménopause que ce fait s’est produit. Il ne rentre donc pas dans notre sujet, et nous ne l’avons cité que pour le rapprocher des faits de paralysie symptomatique d’une affection utérine signalée par les auteurs.

C’est donc surtout après l’accouchement que ces paraplégies seraient observées le plus fréquemment. Mais encore une fois le chiffre des observations est beaucoup trop restreint pour que nous attachions à ces chiffres une valeur trop considérable.

Marche et signes de ces paraplégies . — Au point de vue de leurs caractères, ces paraplégies ne diffèrent pas de celles qui surviennent en dehors de l'état puerpéral, et elles peuvent se présenter sous les trois formes indiquées par Jaccoud, c’est-à-dire que tantôt la paraplégie est complète, les deux membres inférieurs absolument immobilisés étant devenus comme deux masses inertes sur lesquelles la volonté de la malade n’a plus aucune prise, tantôt elle est incomplète, et alors, ici encore, les trois types qu’il a admis peuvent se retrouver.

Dans un premier type, la malade ne peut faire un pas ni même se tenir debout, mais lorsqu’elle est couchée, elle peut imprimer plus ou moins facilement à ses membres inférieurs soit des mouvements de déplacement ou de totalité, soit des mouvements partiels.

Dans le second, la malade peut se tenir debout sans appui, elle peut même faire quelques pas en chancelant, mais elle marche sans soulever les pieds, c’est par le glissement alternatif de toute la plante du pied sur le sol qu’elle exécute cette espèce de progression.

Dans quelques cas, le mouvement de soulèvement caractéristique de la marche n’est pas complètement aboli,

le talon est encore soulevé. Mais l’avant-pied ne quitte pas le terrain, et c’est aussi par un mouvement de glissement que la marche est effectuée, seulement le glissement n’a plus lieu sur toute la longueur de la plante du pied; il se fait seulement sur l’extrémité antérieure.

Dans le troisième type, enfin, la malade marche parfois pendant un temps assez long sans autre appui qu’une canne, mais elle éprouve une fatigue rapide et insolite qui le plus souvent n’est point en rapport avec le développement parfait du système musculaire.

Ces trois types, dont nous empruntons la description textuelle au livre de Jaccoud, existent dans les paraplégies puerpérales, mais elles offrent ici une marche particulière.

En général, en effet, ils se succèdent l’un à l’autre, c’està-dire que rarement la maladie arrive d’emblée à son summum, c’est d’abord une gêne, un affaiblissement des mouvements des membres, qui peut même être d’abord limité à un seul ou envahir d’emblée les deux, affaiblissement auquel succède au bout d’un temps plus ou moins long l’impossibilité absolue d’exécuter un seul mouvement. La paraplégie présente même dans certains cas une autre particularité : elle offre une sorte d’oscillation telle que si par exemple le membre inférieur gauche est pris le premier, ce n’est qu’au bout de quelques heures, de quelques jours que le membre droit se trouve compromis à son tour, le gauche pouvant recouvrer en partie, je dirais presque en totalité, son intégrité, puis, au bout de quelques jours, il se reprend à son tour, et l’affection porte alors, soit également, soit inégalement, sur les deux membres, et suit son cours régulier à partir de ce moment.

Tantôt limitées exclusivement aux membres inférieurs, ces paraplégies semblent n’avoir aucun retentissement sur

l’économie, tantôt, au coutraire, elles semblent avoir touché plus profondément les malades, et s’accompagnent alors de troubles du côté des fonctions de la vessie et du recLum.

Nous trouvons, en effet, notées plusieurs fois dans nos observations la paralysie de la vessie et du rectum signalées par les auteurs, paralysies qui peuvent ellesmêmes être complètes ou incomplètes, la vessie paraissant toujours être atteinte plus fortement que. le rectum. C’est ainsi que quelquefois il y a une simple paresse, une simple gêne dans l'émission de l’urine, tandis que dans les cas où la paralysie est plus complète, il peut y avoir gêne absolue de la fonction. La vessie alors se laisse distendre par l’accumulation incessante de l’urine, et impuissante à l’expulser, elle se développe dans l’abdomen sous la forme d’une tumeur plus ou moins volumineuse située sur la ligne médiane, eL qui donne, au doigt de l’observateur, la sensation caractéristique des tumeurs liquides. Les malades alors urinent par regorgement, et continuellement baignées par l’urine, exhalent une odeur particulière et présentent ces éruptions érythémateuses qui envahissent la partie externe des cuisses, le siège, et sont à la fois si douloureuses pour les malades et si dangereuses en ce qu’elles sont souvent le point de départ d’eschares que nous avons trouvées notées dans plusieurs faits.

Le rectum, devenu plus paresseux, expose les malades I à des constipations plus ou moins opiniâtres, ou, dans le I cas de diarrhée, à l’expulsion involontaire de garde-robes, 1 dont la malade n’a aucune conscience, et dans lesquelles I elle reste baignée, si l’on n’a pas soin de redoubler près I

d’elle de soins hygiéniques. Ou comprend que, dans ces I cas, la production des eschares soit encore plus fréj j queute, et les malheureuses, atteintes de cette affection.

sont exposées ainsi à un supplice qui se renouvelle à cha- U que instant.

D’autres fois, la paraplégie semble être plus étendue encore, et alors les muscles abdominaux participant à l’affection, la malade semble partagée en deux parties ; toute la partie supérieure du corps ayant conservé sa vitalité, la partie inférieure au contraire étant complètement inerte, et semblant appartenir à un cadavre. Certaines de ces femmes, quand la paralysie existe pendant la grossesse, ne sentent pas les mouvements de leur enfant, et croient à sa mort comme dans un des cas cités plus haut; d’autres, comme dans un fait qui nous a été cité par M. Depaul, n’ont pour ressource que la vue, et ne constatent l’existence de cet enfant que par les déformations qu’il imprime à la paroi abdominale dans ses mouvements actifs. Nous verrons que, dans ces cas, la paraplégie exerce une certaine influence sur le travail.

La sensibilité peut donc subir dans ses modifications toutes les variétés que nous avons signalées lors de l’étude de l’hémiplégie, en conservant néanmoins un rapport à peu près constant avec l’intensité de la paraplégie.

Quoi qu’il en soit, ces paraplégies ont, dans leur marche, quelque chose de spécial. Débutant pour ainsi dire d’une façon progressive, elles deviennent rapidement complètes pour disparaître en général assez rapidement. Mais malheureusement il n’en est pas toujours ainsi, et quelquefois il se fait dans la maladie une sorte de transformation que Jaccoud a bien signalée.

L’altération produite dans la nutrition de la moelle par la chloro-anémie peut amener des lésions matérielles plus ou moins graves. Alors la paralysie persiste, ou bien elle se généralise et tue. Il rappelle à ce propos une observation de Smoler (CEsterrciche Zeitschrift fur pracktis-

che Heilkunde, 1863). Paralysis universalis in gravida. Emollitio medullæ spinalis. Dans ces cas alors surviennent d’autres phénomènes, qui, outre l’aggravation de la maladie, viennent pour ainsi dire fournir la preuve de sa transformation.

Dans les cas ordinaires, en effet, la paraplégie est limitée aux membres inférieurs, et l’inertie plus ou moins absolue de ces membres est la seule lésion qu’il soit permis de constater. Mais, dans les autres, on retrouve ces douleurs spinales, déterminées soit par la simple pression, soit par le passage de l’éponge mouillée, que l’on rencontre dans les lésions de la moelle ou du canal médullaire. Les malades se plaignent de crampes, de douleurs dans les membres paralysés, douleurs qui, quelquefois s’irradient plus ou moins loin et ne laissent quelquefois aucun repos aux malades. On conçoit, dans ces cas, que l’économie générale puisse en souffrir, et que l’on voie ainsi survenir des phénomènes généraux, fièvre ou autres qui ne contribuent pas peu à épuiser les malades.

De plus, habituellement, les paraplégies puerpérales étant de peu de durée, les masses musculaires sont peu atteintes, et les membres conservent leur volume ; mais si la paralysie persiste, il se passe là ce que l’on observe dans tout organe qui cesse de fonctionner, et la métamorphose régressive se traduit par une émaciation locale, qui peut aller jusqu’à l’atrophie la plus complète.

Un autre fait encore à signaler, et que nous avons déjà noté pour les hémiplégies, ce sont les aggravations que de nouvelles grossesses déterminent dans ces paraplégies. L’influence de l’état puerpéral se fait ici sentir comme dans le premier cas, et on voit alors encore la paralysie ou disparaître complètement au bout d’un temps plus ou moins long après la délivrance, ou, au contraire,

ne subir qu’uue diminution progressive et lente qui laisse après cette nouvelle grossesse la malade dan6 le même étal que lors de l’apparition de cette nouvelle conception, deux de nos observations prouvent ce fait d’une manière incontestable.

Pronostic. — Le pronostic de ces paralysies, tout en offrant souvent heureusement peu de gravité, doit donc être néanmoins fort réservé, et il dépend en grande partie de la cause qui a déterminé la paraplégie.

S’agit-il d’une paraplégie réflexe, d’une paraplégie anémique, ou post-hémorrhagique, la cause étant essentiellement passagère, et pouvant disparaitre rapidement sous l’influence d’un traitement approprié, le pronostic sera plus favorable, et l’on devra espérer la guérison, à moins qu’il ne survienne à un moment donné une transformation de la maladie.

Si, au contraire, il s’agit d’une paraplégie qu’on appelle avec Jaccoud , organique, dans ces cas le pronostic sera beaucoup plus sérieux et dépendra pourtant encore de la nature de la lésion.

S’il s’agit, en effet, d’une simple congestion, d’une hémorrhagie peu considérable, alors on pourra encore espérer la guérison, quoiqu’elle doive survenir plus lentement.

Mais, si, au contraire, la lésion consiste, soit en une lésion, carie ou autres de la colonne vertébrale, en une méningite rachidienne, une myélite, ou un ramollissement de la moelle, alors le pronostic sera extrêmement grave, et à un double point de vue, en ce sens que ces lésions compromettent à la fois et les fonctions des membres et la vie des malades, et que, si celles-ci guérissent, elles sont exposées pour le restant de leurs jours à une infirmité qui ne guérira jamais, et à des recrudescences,

et à des rechutes de la maladie, qui les emporteront à un moment donné.

On comprend donc toute l’importance du diagnostic de ces paraplégies, et c’est ce que nous allons tâcher d’élucider dans le paragraphe suivant :

Diagnostic. — Tout d’abord nous pouvons constater ceci, c’est que ces paraplégies peuvent se montrer pendant l’état puerpéral, dans trois conditions : •

Ou la paralysie existait avant le début de la conception, qu’il s’agisse d’une première grossesse ou non, ou la paraplégie existait déjà lors de grossesses antérieures;

Ou la paralysie survient pendant le cours de la grossesse ;

Ou, enfin, elle ne débute qu’après la délivrance, dans ce que l’on pourrait appeler la période aiguë de l’état puerpéral.

Il n’est toujours pas question, bien entendu, des paraplégies traumatiques, qui demandent un chapitre spécial.

On se rappelle, en effet, les chiffres que nous avons relatés plus haut :

Paraplégie existant avant la grossesse, 2 cas.

Paraplégie existant pendant la grossesse, ^ S cas.

Paraplégie débutant après la délivrance, 15 cas.

Or, il ne peut être évidemment question ici des paraplégies survenant avant la grossesse. La paraplégie dans ce cas existe de par le fait d’une lésion qui ne peut nous intéresser au point de vue où nous nous plaçons actuellement. Qu’il s’agisse d’une lésion du canal vertébral, comme dans la première de nos observations , comme cela est probable, pour la seconde, le seul fait qui nous intéresse , c’est l’influence que le gravidisme exerce sur cette paraplégie, influence qui se produit toujours par une aggravation dans les symptômes. La lésion primor-

diale est constatée depuis longtemps par les antécédents de la femme, et que la grossesse agisse dans ce cas, soit simplement, par chloro-anémie, soit on ramenant dans les parties lésées une irritation, une congestion, une inflammation qui se traduit par une recrudescence de la paraplégie, cette influence ne sera la plupart du temps que momentanée et cessera avec la cause qui l’aura produite, c’est-à-dire avec la grossesse elle-même, et la malade, une fois la période puerpérale passée, se retrouvera dans les conditions où elle était auparavant, c’est-à-dire avec une paraplégie dépendant d’une lésion organique, qui a été réveillée par un stimulus passager. On conçoit pourtant à la rigueur que la maladie éteinte ou seulement assoupie, puisse recevoir une nouvelle impulsion et acquérir une intensité nouvelle qui pourrait, à un moment donné, compromettre les jours de la malade. Cette opinion, qui n’est qu’une simple hypothèse, ne s'est pas confirmée pour nos deux malades qui, après leurs couches, se sont retrouvées dans des conditions identiques à celles où elles étaient lors de leur entrée à l’hôpital.

On pourrait, de ces cas, rapprocher ceux où la paraplégie existant depuis une ou plusieurs grossesses antérieures, la malade est de nouveau devenue enceinte ; mais ces cas rentrent dans ceux où la maladie s’est produite pendant la grossesse. Ce sont donc ceux précisément que nous avons à examiner. Comme dans le cas précédent, la conception imprime une recrudescence à la paraplégie, mais le diagnostic n’en reste pas moins à faire et dans toute son intégrité.

La page descriptive que nous avons empruntée au iivre de Jaccoud, nous dispense de faire le diagnostic des paralysies complètes ou incomplètes; nous n’y reviendrons donc pas.

Entrons donc directement dans notre sujet et voyons

si, pendant l’état puerpéral, il est possible d’établir un diagnostic précis des différentes causes qui pouvenl amener la paraplégie.

Deux grandes classes de paraplégies, pour nous, peuvent se produire pendant l’état puerpéral et sous l’influence de cet état:

1° Les paraplégies que nous avons appelées organiques ;

2° Les paraplégies fonctionnelles, de Jaccoud ; réflexes, de Brown-Séquard.

Eh bien, nous allons voir que ces paraplégies se présentent toutes deux avec un ensemble de symptômes qui permettent de les différencier nettement les unes des autres.

S’agit- il, en effet, d’une paraplégie organique?

La maladie débute en général lentement, progressivement ; elle est précédée de douleurs constantes au niveau du point qui est le siège de la lésion ; douleurs plus on moins vives, plus ou moins aiguës, qui sont augmentées par la pression et le passage d’une éponge mouillée au niveau de la partie malade. Dans un certain nombre de cas, ces douleurs spinales sont accompagnées de douleurs plus ou moins violentes dans les reins, existant d’une façon continue ou revenantpar crises plus ou moins rapprochées. L’acuité de ces douleurs de reins peut, dans quelques cas, acquérir une violence extrême, et elles s’accompagnent alors d’irradiations douloureuses dans les membres paralysés et les parties avoisinantes. En même temps ces membrès présentent une série de phénomènes, tels que fourmillements, engourdissements passagers ou permanents, spasmes et crampes, quelquefois même de véritables contractures qui coïncident avec des altérations plus ou moins marquées de la sensibilité. Tantôt, en effet, c’est une analgésie, une anesthésie

complète; tantôt, an contraire, une hyperesthésie quelquefois des plus marquées, troubles de la sensibilité qui peuvent envahir à la fois et au même degré les deux membres paralysés, tantôt, au contraire, présenter des variétés de toutes sortes ; d’autres fois, c’est surtout les influences de température qui sont le fait capital, et alors les malades éprouvent des sensations de brûlures, do froid, soit spontanées, soit seulement au contact d’un corps métallique.

Presque toujours, dans ces cas, la vessie et le rectum sont plus ou moins atteints, et alors les malades sont exposées à ces érythèmes, à ces eschares qui les épuisent et ne contribuent pas peu à hâter la terminaison fatale. La maladie, en effet, marche le plus souvent vers ce dénoue- • ment ; mais d’autres fois elle semble s’arrêter à un moment donné, et c’est dans ces cas que les malades recouvrent un état de santé générale relativement bon , mais que l’état local persiste, et que la paraplégie reste à l’état stationnaire d’une façon permanente, ou jusqu’à ce qu’une nouvelle cause vienne amener une rechute, qui se termine à un moment donné parla mort des malades.

D’autres fois, la lésion est moins profonde, la paraplégie moins complète ; la vessie et le rectum presque indemnes-.alors il y a absence de phénomènes généraux; mais les douleurs, dans les régions lombaire et spinale, n’en existent pas moins, et la persistance de la paraplégie vient confirmer un diagnostic qui pouvait être jusqu’à un certain pointdiscutable. Lagrossesse, l’accouchement, n’agissent dans ces cas, on le comprend, que comme causes accessoires; elles déterminent bien une recrudescence, une aggravation des accidents, mais elles s’effacent devant la grande cause primordiale, la lésion organique, et leur rôle se borne à donner aux accidents une impulsion nouvelle. Il y a bien là, si on le veut, une rela-

tion entre la paraplégie et l’état puerpéral, mais cette relation n’est pour ainsi dire que secondaire, et une fois l’impulsion donnée, l’état puerpéral s’efface devant la lésion organique qui imprime alors son cachet à la maladie et lui fait subir les mêmes phases qu’en dehors de l’état puerpéral. Oui, dans ces cas, la grossesse a agi, mais elle a trouvé un terrain pour ainsi dire tout disposé, et ce qui domine c’est la lésion organique qui fait que, suivant l’intensité et la gravité de cette lésion, les manifestations paraplégiques sont plus ou moins prononcées.

En est-il tout à fait de même des paraplégies qui surviennent après l’accouchement? En dehors du traumatisme qui, comme nous allons le voir, détermine une forme spéciale de paraplégie, trouve- t-on dans la marche de ces paraplégies quelque chose de spécial? Oui, * certainement, et c’est ce qui fait queM. Hervieux a voulu en faire une classe particulière qu’il appelle paraplégies par empoisonnement puerpéral.

11 a pris soin, lui-même, dans la description qu’il en a donnée, d’indiquer l’aspect et la marche de ces paraplégies et nous a ainsi fourni les éléments du diagnostic.

Que voyons-nous, en effet, dans ces cas? Une femme accouchée avec plus ou moins de difficultés, le travail a été plus ou moins long, plus ou moins régulier, le plus souvent parfaitement naturel; mais au bout de quelques jours elle est prise de ces accidents qui par eux-mèmes offrent tant de gravité et se traduisent par des manifestations si diverses: phlébite, lymphangite, péritonite, ovarite, pleurésies ou autres; puis apparaissent des douleurs plus ou moins vives, plus ou moins aiguës, mais qui ont un siège spécial.

Ce n’est plus, en effet, dans ces cas, la moelle elle-même ou l'enveloppe membraneuse ou osseuse qui sont prises tout d’abord, c’est le plexus lombaire et sacré : aussi les

douleurs siègent elles tout d’abord dans cette région où elles sont primitivement localisées. Les irradiations douloureuses se bornentaux régions où se distribuent les rameaux nerveux qui émergent de ces plexus, et la maladie reste en général localisée dans cos régions. 11 y a bien, dans ces cas, inflammation; mais cette inflammation n’est que consécutive à celle qui a atteint les organes pelviens, qu’il s’agisse des parties molles ou des parties osseuses; il y a eu là inflammation par propagation ; c’est parce que les nerfs se sont trouvés englobés dans un centre profondément enflammé qu’ils se sont pris à leur tour : aussi la paraplégie suit-elle dans son évolution l’évolution de la maladie primitive, et si les femmes guérissent, la paraplégie disparaît en même temps que la maladie qui lui a donné naissance. On la voit, dans ces cas, persister, il est vrai , plus longtemps que la maladie principale , mais ne sait-on pas que le propre de ces maladies puerpérales est de produire dans l’intérieur de la cavité pelvienne des dépôts qui, lors même qu’ils ne donnent plus de sensations appréciables au palper et au toucher, n’en existent pas moins cachés dans les profondeurs du bassin et dont on retrouve des traces à l’autopsie quand une maladie intercurrente est venue enlever les malades dans les quelques mois qui suivent leur accouchement.

La femme est guérie, il est vrai, de son ovarite, de sa péritonite, mais les nerfs sont encore enveloppés d’une masse qui ne fond que lentement, que progressivement, et ce n’est que quand cette masse a disparu, que l’influence qu’elle exerçait sur le plexus ayant disparu avec elle, les nerfs recouvrent leur intégrité et leurs fonctions. Enflammés, irrités par ce contact permanent, avec une tumeur de nature inflammatoire, ces nerfs conservent encore, pendant un certain temps, un état de maladie qui se traduit par la persistance de la paraplégie, mais

cet état maladif disparaissant lui-même au bout d’un certain temps, le mouvement et la sensibilité reparaissent dans les membres primitivement atteints et cela d’autant plus rapidement que les plexus auront été moins touchés.

C’est bien dans ces cas encore une paraplégie organique qui a eu lieu, seulement la lésion organique nerveuse n’a été que consécutive et subordonnée à un état local qui est, lui, directement sous l’influence de l’état puerpéral. Il y a eu fièvre puerpérale avec ses localisations diverses, péritonite ou autre, fièvre puerpérale qui s’accompagne de ses grands phénomènes généraux, fièvre intense, état adynamique, typhoïde, stupeur, prostration, et c’est parce que ces phénomènes se sont accompagnés de manifestations du côté du bassin que se sont produits les phénomènes paralytiques. Si la maladie puerpérale, en un mot, s’était localisée dans la poitrine au lieu de se localiser dans le ventre, il n’y aurait pas eu paraplégie, et c’est parce que, des organes contenus dans le bassin ou des articulations du bassin lui-même, l’inflammation s’est propagée aux plexus contenus dans le bassin et que ces plexus distribuent leurs rameaux aux membres inférieurs qu’il y a eu paraplégie.

Pour nous donc, nous admettons bien l’influence de l’état puerpéral; mais nous le comprenons d’une façon différente que M. Hervieux. Pour lui, c’est sous l’influence directe de ce qu’il appelle l’empoisonnement puerpéral que se prendrait la région sacrée ; il s’y produirait des inflammations et môme des suppurations au même titre que dans les autres organes contenus dans cette cavité, ou dans les parties constituantes elles-mêmes de cette cavité. Pour nous, au contraire, il y aurait simplement propagation à la région sacrée d'une inflammation existant primitivement dans un organe ou une partie plus ou moins éloignée de, cette région, et ce u’est que pour ainsi dire

par extension do cette inflammation, par propagation que les plexus sacrés se prenant à leur tour détermineraient la manifestation paraplégique.

Dans les deux cas, en effet, qu’a signalés M. Hervieux, il y a eu des phénomènes abdominaux; dans les deux cas, on a noté la fièvre, la sensibilité de l’utérus, le météorisme du ventre, la fétidité des lo ;hies, des eschares vulvaires, et si tout, dans le premier cas, s’est borné à une simple métrite (ce qui permettrait encore, dans le cas où l’on n’admettrait pas notre explication, de rapprocher ce fait des cas de Nonat, de Esnault cités plus haut), dans le second, il y a eu assurément péritonite, péritonite qui s’est terminée par un double phlegmon iliaque, et l’apparition tardive du phlegmon du côté droit ne vient-elle pas nous fournir une preuve en faveur de ce que nous avançons. N’y avait-il pas là profondément un foyer inflammatoire qui, inappréciable pendant un certain temps, s’est tout à coup révélé à l’état aigu? La malade, dit l’observation, n’ose remuer dans la crainte de réveiller la sensibilité de la fosse iliaque droite, mais elle sent que les mouvements sont plus libres. Mais a-t-on vérifié la vérité de cette assertion? L’observation n’en dit rien, et ce n’est qu’au bout d’un certain temps que la malade a essayé de nouveau de se servir de ses jambes. Or, à ce moment, l’induration phlegmoneuse avait complètement disparu, et l’observation ajoute: Quand la malade sortit le 29, c’est-à-dire seize jours après le début de ce nouveau phlegmon, elle était en bonne voie de guérison. Elle n’était donc pas complètement guérie, et cela prouve pour nous qu’il restait dans le fond du bassin une lésion qui entretenait encore cette paraplégie tout en la laissant disparaître à mesure que la lésion disparaissait elle-même.

Cette théoriede l’empoisonnement puerpéral, du miasme puerpéral, à laquelle M. Hervieux rattache tous losacei-

dents puerpéraux, et dont il semble faire la cause indispensable des maladies puerpérales, n’est du reste pas nouvelle et elle était connue avant ses travaux.

Si on se reporte en effet à la thèse inaugurale de M. Tarnier, qui n’est elle-même que la reproduction sur ce sujet des idées de MM. Dubois, Danyau et Depaul, on y trouvera tout au long les mots d’empoisonnement, de poison puerpéral.

Dans sa thèse inaugurale, publiée en 1857 et intitulée:

Recherches sur l’état puerpéral et les maladies des femmes en couche.

M. Tarnier, à propos de la fièvre puerpérale, s’exprime ainsi :

«L’inflammation du péritoine, de l’utérus et de ses annexes, des veines et des lymphatiques, n’explique qu’en partie et très-incomplètement la mortalité des nouvelles accouchées. Elles succombent la plupart à la fièvre puerpérale qui se manifeste lorsque certaines circonstances engendrent le ferment morbide capable de la produire, ou lorsque le poison est absorbé en nature. »

Les symptômes, la marche et quelquefois l’absence de lésions, tout dans cette maladie indique un empoisonnement. Les choses ne se passeraient pas autrement dans Y empoisonnement des amphithéâtres d'anatomie. Que les malades présentent une disposition favorable non plus à l’élimination, mais au développement du poison, et la fièvre éclate. Sans doute, le germe épidémique peut imprimer une autre marche et modifier quelques caractères, mais l’ensemble du tableau reste le même et nous l’avons peint comme nous l’avons vu.

Constatant ensuite l’altération du sang, il ajoute: En quoi consiste-rt-elle? C’est ce qu’il est impossible de dire. Des recherches ultérieures y feront peut-être saisir des modifications importantes, mais peut-être aussi, ces lé-

sions ne consistent-elles qu’en un simple changement moléculaire, ou dans la présence d’un poison qui échappe aux instruments grossissants et aux réactifs chimiques.

Et plus loin. On est bien forcé d’admettre une maladie du nom de fièvre puerpérale, nom que nous lui conserverons, bien que nous eussions mieux aimé le nom de septicémie puerpérale qui eût mieux montré que nous regardons cette maladie comme produite par un empoisonnement avec modification du sang. »

Admettant ensuite l’épidémie, l’infection et la contagion, il dit que les femmes atteintes propagent la maladie en viciant l’air par des émanations particulières et d’une façon telle qu’il agit par une sorte d’infection spéciale pour produire la même maladie.

C’est parles poumons que se ferait surtout l’absorption de ce miasme contagieux dont l’existence ne lui paraît pas douteuse, mais qui n’est démontrée que par le raisonnement seul et dont on ignore, et la forme sous laquelle il se présente, et la nature.

M. Hervieux n’a donc rien inventé, et la théorie de'l’empoisonnement puerpéral était enseignée bien avant lui par MM. Dubois, Danyau et Depaul; et s’il nous était permis d’émettre une critique sur l’œuvre de M. Hervieux, nous dirions que son seul tort a été de pousser jusqu'aux dernières limites les effets de cette théorie, d’être tombé en un mot dans un certain excès, en admettant que toutes les manifestations morbides survenant chez les nouvelles accouchées tenaient à cet empoisonnement puerpéral et à avoir voulu voir dans certaines paraplégies des lésions déterminées directement par ce poison puerpéral. Pour nous, nous avons donné plus haut notre opinion, nous n’avons donc pas à y revenir ici.

Reste maintenant à examiner les paraplégies réflexes et à voir si on peut les distinguer des précédentes ; or, nous Charpentier. 9

allons voir que leurs caractères sont aussi nets que ceux des paraplégies organiques.

Brown-Séquard leur donne les caractères suivants : absence des symptômes spéciaux d’une maladie organique de l’épine dorsale ou de son contenu ; existence d’une paralysie incomplète des membres inférieurs qui a paru lentement, soit après une maladie des organes génitourinaires, soit après une irritation d’un nerf dans son tronc ou ses ramifications cutanées.

C’est qu’en efi’et, ce qui les différencie surtout, c’est l’absence des symptômes qui pourraient les; faire confondre avec les précédentes.

Débutant soit pendant la grossesse, soit après la délivrance au bout d’un temps plus ou moins variable, jamais la paraplégie réflexe ne s’accompagne de ces douleurs du côté de l’épine ou des reins que nous avons vues exister constamment dans les cas de paraplégie organique. Insi dieuse au début, c’est-à-dire caractérisée par un simple affaiblissement qui ne porte souvent que sur un seul des membres, elle ne tarde pas, quelquefois même cela se produit en quelques heures, à gagner l’autre membre et à devenir plus ou moins complète; mais c’est surtout da~s ce cas que l’on observe ces altérations bizarres de la sensibilité que nous avons signalées lors des symptômes. Presque toujours limitée aux membres, elle laisse le plus habituellement intactes les fonctions de la vessie et du rectum, et survient tantôt sans cause connue, tantôt sous l’influence d’un refroidissement, d’une hémorrhagie ou de la grossesse seule. On la voit se produire aussi bien après un accouchement facile qu’après un travail laborieux, mais ce qui la caractérise en général, c’est son peu de durée. Intimement liée à la grossesse, elle parait souvent avec elle et disparaît de même en présentant des alternatives d’augmentation et de diminution en rapport

avec l’augmentation ou la diminution de l’irritation. Celle qui survient pendant la grossesse cesse en général vers le huitième mois.

Si, au contraire, elle paraît après l’accouchement, presque toujours alors on trouvera dans des hémorrhagies, dans des refroidissements une cause occasionnelle qui viendra donner l’explication de cette paraplégie.

Mais, encore une fois, ce qui la caractérise surtout, c’est l’absence de symptômes qui permettent de la rapporter ?i une autre cause qu’à l’action réflexe et la rapidité avec laquelle elle disparait, en un mot son peu degravité.Nous avons pourtant fait nos réserves à cet égard, et dit que dans certains cas, elle pouvait devenir persistante, mais c’est qu’alors elle s’est pour ainsi dire transformée. Primitivement, ces paraplégies sont survenues par suite d’une action réflexe, puis cette action persistant et augmentant d’intensité sous l’influence de causes diverses, la moelle se trouve affectée plus ou moins gravement. Celte affection médullaire pourra n’être qu’une simple congestion persistant un temps variable, comme aussi elle pourra présenter tous les symptômes de la myélite, et alors on verra reparaître tous les signes que nous avons donnés à propos des paralysies par lésions organiques.

Ces paraplégies exercent-elles une influence sur la grossesse? On peut sans crainte répondre par la négative ; elles ne compromettent pas l’existence de la* femme et ne peuvent avoir aucune action sur le développement régulier du fœtus.

Mais il n’en est pas de même au point de vue de l’accouchement; etsi leur influence se borne pendant la grossesse à supprimer la sensation déterminée par les mouvements fœtaux, elles peuvent dans certains cas avoir une action directe sur l’accouchement; mais cette action varie avec l’intensité des paraplégies. Si, en effet, la maladie est li-

mitée aux membres inférieurs, l’action sur la marche du travail paraît à peu près nulle, et il semblerait au contraire qu’en diminuant le sentiment de la douleur chez la femme, elles favorisent un travail rapide. Mais il n’en est plus de même quand la paralysie s’étend jusqu’aux muscles abdominaux. On sait en effet que ceux-ci n’entrent réellement en action que lors de la période expulsive du travail et contribuent alors assez puissamment à la terminaison de l’accouchement. Or, il semble que, dans les cas où les muscles abdominaux sont paralysés, leur action venant à faire défaut, le travail qui semblait devoir se terminer rapidement subisse, à son dernier moment, un temps d’arrêt qui parait être sous l’influence de cette paralysie des parois de l’abdomen. C’est en effet ce qu’il est permis de constater dans l’observation du Dr Gamet en particulier; on pourrait donc à ce point de vue diviser les paraplégies en deux classes'.

A propos de l’influence de la paraplégie sur le travail, Brachet cite l’exemple d’une femme atteinte d’une paraplégie avec perte complète du mouvement et de la sensibilité qui put devenir enceinte. Une fois le neuvième mois arrivé, le travail parut vouloir s’établir, il y eut quelques contractions utérines, mais très-faibles, et qui ne furent pas ressenties par la malade. L’orifice du col utérin était mou, relâché, facile à entr’ouvrir. Dans l’espoir de ranimer les contractions utérines, M. Brachet pratiqua quelques titillations sur le col, puis il pensa devoir rompre les membranes, d’évacuation de l’eau amniotique eut lieu, et l’utérus revint sur lui-même, mais en vertu seulement de la rétractilité de son tissu. Enfin, après avoir cherché vainement pendant deux heures à provoquer quelques contractions de la matrice, il crut convenable d’appliquer le forceps et fit naître ainsi un enfant vivant. Après la sortie de l’enfant, l’utérus se rétracta de nouveau, et la même

chose se reproduisit pour la délivrance. La moelle épinière paralysée tenait donc l’utérus sous sa dépendance. (Sekœnfeld. Annales de gynécologie, 1839.)

L’auteur à ce propos rappelle les expériences de Bracliet dans lesquelles la section de la moelle épinière, pratiquée entre la deuxième et la huitième vertèbre lombaire, amena chez des femelles de cochon d’Inde la diminution presque complète des contractions utérines, et la section pratiquée plus haut l’arrêt complet de ces contractions. L’excitation électrique des deux bouts divisés delà moelle ranimait au contraire ces contractions et amenal’expulsion rapide des fœtus contenus dans la matrice d’une lapine; il ajoute: néanmoins, malgré cela, on ne saurait conclure que tout, dans la parturition, dépend de l’axe cérébro-spinal ; le système ganglionnaire doit avoir ici quelque influence, et il reste à démontrer si l’un peut agir indépen- . dammentde l’autre ; il est vrai que le système ganglionnaire peut seul fonctionner pendant quelque temps, mais pour que son action se prolonge, il faut qu’il soit alimenté en quelque sorte par le système cérébro-spinal. Ainsi, par suite de la section de la moelle épinière, la prolongation des contractions utérines n’est pas possible. Les expériences de Legallois démontrent cependant que ce travail de la parturition peut continuer chez les animaux même après la décapitation.

Si la paraplégie est limitée aux membres inférieurs, l’accouchement suit sa marche régulière et peut même se terminer plus rapidement; si, au contraire, les muscles abdominaux sont pris, l’accouchement marche rapidement jusqu’à la période d’expulsion; mais alors la lenteur peut devenir telle que l’on soit obligé d’intervenir.

Le traitement variera donc avec la nature de la maladie, et si, dans le premier cas, c’est aux révulsifs et aux excitants sur lés membres inférieurs, à la noix vomique

que l’on devra avoir recours, dans le second cas, le régime tonique et le repos suffiront le plus habituellement à juger une maladie dont la tendance naturelle est la guérison. Si enfin, la maladie, même dans ce dernier cas, résistait un peu plus, les eaux minérales pourraient être employées avec avantage, et l’on a vu par quelques observations que les résultats les plus satisfaisants avaient été quelquefois obtenus par leur emploi.