SI
a recouvré sa connaissance. Il y a, il est vrai, de l’embarras de la parole, mais cela tient surtout à la gêne des mouvements de la langue, et à part notre observation où il y a eu un délire persistant pendant plusieurs jours, à part les deux faits de Témoin où le délire est noté, nous ne trouvons rien de semblable dans les autres observations. La paralysie, en un mot, semble limitée aux mouvements et à la sensibilité.
Les lésoins du mouvement sont même le fait prédominant. Tantôt bornées à une simple faiblesse, un simple engourdissement accompagné dans quelques cas de frémissements, de fourmillements, de douleurs plus ou moins vives dans les membres atteints, c’est dans d’autres cas une impossibilité absolue de mouvoir les membres qui restent inertes dans la position où on les place sans que les malades puissent les remuer en aucune façon. Cet état peut n’ètre que transitoire et passager, et alors les mouvements se rétablissent progressivement, quelquefois même très-rapidement en quelques heures, quelques jours, comme dans plusieurs des observations; d’autrefois, au contraire, cet état est persistant pendant plusieurs mois avant de disparaître d’une façon absolue; d’autres fois, enfin, la mort vient terminer la scène; mais elle est, il faut bien le dire, assez rare, et les malades guérissent le plus habituellement sinon d’une façon absolue, du moins en éprouvant une amélioration qui leur permet de reprendre en partie leurs occupations.
Les troubles de la sensibilité présentent de plus grandes variétés encore que ceux du mouvement, mais ils existent habituellement. Si, en effet, dans quelques cas on a noté la conservation de la sensibilité, dans le plus grand nombre au contraire elle présente des altérations notables. Analgésie, anesthésie, toutes les variétés peuvent exister ; c’est même souvent par là que débutent
les accidents. Les malades s’aperçoivent qu’elles sont insensibles d’une certaine partie de leur individu, puis à cette insensibilité succède la lésion du mouvement. Les
deux phénomènes : lésions du mouvement, lésions de la sensibilité, marchent alors parallèlement l’un à l’autre, la sensibilité revenant en général la première dans les cas de guérison.
Cette altération de la sensibilité limitée au côté paralysé ou portant sur le côté opposé est plus au moins profonde et varie depuis l’analgésie la plus légère jusqu’à l’anesthésie la plus complète, et présente des alternatives de diminution ou de recrudescence, s’accompagnant de sensations de froid ou de chaleur, sans que ces deux agents appliqués localement déterminentdes phénomènes bien appréciables. On peut piquer, pincer les malades sans qu’elles s’en aperçoivent. Un fait des plus curieux est celui de Ley in Chasles Bell on Nerves, rapporté par Churchill, ohs. 30. Ce fait a été donné comme un cas de paralysie réflexe ; quoique nous en ayons déjà donné plus haut une analyse, nous le rapportons de nouveau ici en entier comme un des exemples les plus complets que nous puissions donner des altérations de la sensibilité dans les hémiplégies puerpérales.
Obs. LVII. — Obs. 30. Churchill Ley. Mme W., accouchée par une sage-femme à Kilburn, accouchement facile suivi d’une hémorrhagie abondante. Elle est remise de la faiblesse causée par cet accident quand elle est prise trois jours plus tard de fièvre et de grands maux de tôle. Cet état continue pendant quatre jours, puis deux jours plus tard (dix jours après la délivrance), les maux de tète étant accompagnés de pesanteur et d’engourdissement dans un côté, le Dr Ley est appelé en consultation, il trouve la malade dans l’état suivant : céphalalgie violente, surtout d’un côté, et siégeant particulièrement sur l’occiput et la tempo. Cetto douleur de tèlo est accompagnée de violents battements. Un côté du corps est. insensible, tout en conservant la contractilité des muscles volontaires, car elle peut tenir son enfant sur son bras tant qu’ello y porte son attention; mais si celle-ci est détournée par les objets environ-
Oi
tst
nants, aussitôt elle lûche l’enfant qui est menacé de tomber; le sein du même côté est également insensible; la sécrétion laiteuse y est aussi abondante que du côté opposé ; elle voit l’enfant téter et avaler; elle ne lo sent pas; le gonflement mammaire ne produit aucune douleur, et elle ne sent pas ce qu’on appelle la montée du lait, quoique cette sensation soit vivement éprouvée du côté sain.
Sur le côté opposé du corps, il y a perte incomplète du mouvement sans aucune diminution de la sensibilité, le bras no peut porter l’enfant, la main ne peut rien tenir, la jambe se remue avec peine et en exécutant le mouvement propre aux paralytiques. La sensibilité du côté paralysé est telle que la malade se plaint toujours de chaleur et de tiraillements dans ces parties. Les saignées générales et locales, les vésicatoires et les purgations sont sans effet. W... quitte l’hôpital point ou fort peu améliorée.
Quelques mois plus tard, étant de nouveau devenue enceinte, cette femme accoucha à terme facilement et sans aucun accident. Seulement, au bout de dix jours, elle se plaignit d’engourdissements des deux côtés, devint de plus en plus insensible et tomba dans un coma complet qui se termina par la mort.
A l’autopsie, on ne trouva aucune altération du cerveau, seulement les ventricules contenaient un peu plus de sérosité que de coutume ; de plus, du côté opposé au siège primitif du mal, on trouva un léger épaississement des membranes dont la vascularité était un peu augmentée. Enfin quelques adhérences en quelques points, dans d’autres un dépôt incolore transparent et comme gélatineux.
D’autres fois, au contraire, au lieu de l’analgésie et de l’anesthésie c’est une véritable hyperesthésie qui existe et elle s’accompagne toujours alors de sensations de froid ou de chaleur comme dans l'observation précédente et dans celle qui nous est personnelle.
Cette variété dans les symptômes peut môme servir à préciser davantage le diagnostic et permet de remonter dans nombre de cas à la source des paralysies.
C’est ainsi que dans le cas de paralysie dépendant d’affections du cerveau, hémorrhagies ou autres, le début est toujours brusque, rapide et que les accidents arrivent d’emblée à leur summum d’intensité; qu’ils sont persissistanls et se terminent souvent d’une façon fatale. Tandis qu’au contraire dans ce qu’on a appelé paralysie ré-
floxe le débulest insidieux, les lésions du mouvement d’abord caractérisées par de la faiblesse, de l’engourdissement ne se transforment que peu à peu en hémiplégie complète. De plus, la lésion dans le premier cas frappe presque toujours tout à la fois les deux membres supérieur et inférieur, tandis que dans l’autre cas, on observe souvent ces paralysies partielles sur lesquelles nous nous sommes réservé de revenir. De plus, dans ce dernier cas, les lésions de la sensibilité présentent surtout ces variétés dont nous venons de parler, tandis qu’au contraire dans le cas de lésion du cerveau la sensibilité est généralement abolie aussi complètement que le mouvement.
Dans la variété albuminurique, outre ce grand fait de la présence de l’albumine qui servirait déjà seul à les différencier, il y a le plus habituellement des prodromes, céphalalgië, troubles visuels, éclampsie, convulsions ; en un mot, un ensenble de symptômes qui ne permettent pas de les confondre avec d’autres.
Ajoutons enfin, dans ces cas, l’absence de réaction générale i fièvre, accidents de péritonite, de phlébite, de lymphangite ou autres, qui existeraient au contraire pour M. Hervieux dans ce qu’il appelle les paralysies par empoisonnement puerpéral.
Nous avons déjà fait nos réserves sur cette classe de paralysies, nous n’avons donc point à y revenir.
On voit qu’en somme, ces hémiplégies ressemblent beaucoup à celles qui surviennent en dehors de la grossesse, et que ce qui permet d’en faire une classe à part, c’est le fait seul de leur production dans l’état puerpéral; car pour ce qui est de l’albuminurie, il est aujourd’hui admis par tous qu’elles peuvent survenir dans cette maladie non-seulement hors l’état de grossesse et dans la maladie
vraie de Bright, mais dans l’albuminurie scarlatineuse et dans celle qui survient dans d’autres maladies.
Imbert-Gourbeyre insiste particulièrement sur ce fait dans un chapitre de son mémoire.
Qu’est-ce donc qui différencie surtout ces hémiplégies d’avec celles survenant dans les conditions habituelles où on les voit se produire ?
C’est précisément l’influence de cet état puerpéral et la marche de la maladie.
Marche, durée , terminaison. — Survenant, en effet, souvent pendant la grossesse, vers les derniers mois, les hémiplégies vont généralement croissant à mesure que la grossesse avance plus près de son terme, pour acquérir une intensité plus grande au moment du travail et disparaître ensuite soit complètement, soit au moins pour subir une amélioration notable à mesure que l’on s’éloigne davantage de l’époque de la délivrance.
Ce fait est d’autant plus vrai que, dans les cas où il y a eu persistance partielle de l’hémiplégie et où une ou plusieurs grossesses successives ont été observées, on a toujours vu une aggravation de l’hémiplégie coïncider soit avec le début de la conception nouvelle, soit apparaître dans le cours de la grossesse. Dans ces cas, il est vrai, on a quelquefois constaté une diminution vers les derniers mois de la grossesse nouvelle, mais au moment du travail ou peu de jours après, il y a eu une véritable rechute et la malade n’est revenue à son état primitif qu’au bout d’un temps plus ou moins long.
D’autres fois, mais plus rarement, o’est pendant le travail même que débutent ces hémiplégies, mais alors c’est presque toujours à la suite de convulsions, d’éclampsie et ici à l’état puerpéral est venue se joindre l’in-
fluence do l’albuminurie quel que soit son mode d’action urémie ou autre.
Dans un troisième cas, enfin, et au moins aussi fréquent que le premier, la paralysie ne survient qu’aprës la délivrance, et si pour les paraplégies on peut, comme nous le verrons, invoquer avec raison le traumatisme (voir plus loin la thèse de Bianchi), il n’en est pas de môme pour les hémiplégies; car le plus souvent, dans les observations, on trouve l’indication d’un travail naturel, facile, de peu de durée.
Quant à l’époque de l’apparition, dans le cas de suites de couches, nous n’avons pas à y revenir, et elle peut varier depuis quelques heures après la délivrance jusqu a quinze jours et même plus.
Pronostic. — Le pronostic de ces hémiplégies est, on le comprend, excessivement variable, et dépend avant tout de la cause qui les a déterminées ; si en effet les hémiplégies dépendant de lésions organiques , affections du cœur ou autres, sont assez souvent mortelles, il n’en est plus de même des autres formes d’hémiplégie; et cela se conçoit très-bien. Dans un cas, en effet, il y a une lésion qui, attaquant l’un des organes indispensables à la vie, produit des effets proportionnés à l’intensité de la lésion; dans d’autres, au contraire, ces lésions sont fugaces, temporaires, éphémères, pour ainsi dire, et il en résulte des phénomènes de même nature : c’est ce qui explique la persistance de l’hémiplégie dans certains cas, et sa disparition si rapide dans d’autres.
S’agit-il, en effet, d’une hémorrhagie cérébrale considérable, qu’elle soit primitive ou consécutive à une affection du cœur, la mort arrive rapidement, comme dans les autres cas d’hémorrhagie cérébrale.
Si l’hémorrhagie est moins abondante, si la lésion cérébrale est moins étendue, alors la malade ne succombe pas à la lésion qui l’a frappée; mais la paralysie persiste , et c’est ainsi que l’on peut expliquer la persistance de l’hémiplégie dans certains cas. Après un certain temps, on voit se passer ici ce qui a lieu pour les autres hémiplégies : ou la paralysie persiste avec la même intensité, ce qui est rare, ou le mouvement et la sensibilité se rétablissent en partie, surtout dans le membre inférieur. Le membre supérieur restant plus ou moins touché et plus ou moins entravé dans sa motilité ; ou bien, au contraire, l’hémiplégie persiste presque complète dans les deux membres, et alors on voit survenir ce qui se passe dans tous les membres paralysés, c’est-à-dire un certain degré d’atrophie musculaire, et la paralysie s’éternise pour ainsi dire. Si, au contraire, il s’agit d’une de ces hémiplégies où la lésion a été superficielle ou passagère ; paralysies dues à des congestions, à des méningites, qu’elles soient dues à l’albuminurie, à l’action réflexe, ou à d’autres causes; ces causes n’ayant qu’une action momentanée, les effets qu’elles produisent sont eux -mêmes momentanés, et les hémiplégies disparaissent rapidement. C’est ce qui est arrivé dans un certain nombre de nos observations. Ceci est surtout vrai pour les paralysies que l’on a appelées anémiques et réflexes. Car, il faut encore faire ici une réserve pour les paralysies dites urémiques ou albuminuriques.
Nous avons vu en effet que, dans les cas où la mort a été constatée, outre la lésion des reins, on a trouvé des lésions considérables du côté du cerveau. L’albuminurie n’aurait agi, dans cer cas, que comme cause prédisposante; et c’est encore l’affection cérébrale qui aurait enlevé les malades.
Nous demandons à ce propos la permission d’intercaler
ici une observation d’éclampsie qui s’est terminée par la mort, et où il y a eu double hémorrhagie cérébrale.
Obs. LVIII. — Eclampsie , albuminurie considérable. Accouchée pendant une attaque d'un enfant de 1510 ÿr. Urines fortement albumineuses et colorées en rouge par du sang. 10 heures du soir.
Le lendemain 21 mars. Femme amenée sans connaissance hier et ne l’ayant pas reprise aujourd’hui. Ronflement et stertor; urines albumineuses et sanguinolentes extraites parla sonde. La malade n’ayant pas uriné depuis l’accouchement. Pouls petit, insensible. Strabisme divergent; insensibilité à la lumière.
Le soir, résolution complète; elle fume la pipe; ni urine ni selles; il semble qu’il y ait une véritable paralysie plutôt que la résolution habituelle des éclamptiques sans que l’on puisse pourtant l’affirmer. Elle meurt le soir.
Autopsie. — Double hémorrhagie cérébrale dans les deux ventricules latéraux, l’épanchement d’un côté ne commniquant pas avec celui de l’autre côté, la cloison étant intacte. L'hémorrhagie gauche est plus considérable que celle du côté droit. Un caillot dans chaque ventricule.
Poumons. Congestionnés avec hépatisation rouge et tubercules en voie de ramollissement dans toute l’étendue du poumon droit.
Cœur. Gonflé par caillots noirs et gelée de groseille. Pas de lésions des valvules.
Reins. Au microscope, altération très-prononcée de la maladie de Bright. Destruction des canalicules du rein et transformation graisseuse de ses éléments.
Le cerveau présente lui-môme une dégénérescence graisseuse du tissu nerveux.
Au point de vue du pronostic, on devrait donc diviser ces hémiplégies en deux grandes classes : hémiplégies par lésion cérébrale profonde , hémiplégies par lésions cérébrales passagères ou superficielles, hémiplégies si l’on veut déterminées par une cause persistante; hémiplégies déterminées par une cause passagère, les premières comportant un degré de gravité beaucoup plus considérable que les secondes.
C’est du reste ce qui résulte de l’ensemble des observations que nous avons analysées plus haut.
Quand la mort est arrivée, elle a été en général rapide, et c’est en deux ou trois jours que les malades ont succombé, et alors, à l’autopsie, on a trouvé des déchirures du cerveau et des hémorrhagies considérables.
Si la terminaison a été plus lente, on a trouvé ou des inflammations des méninges, ou des hémorrhagies beaucoup moins abondantes, ou bien encore, comme dans les faits de Témoin, un ensemble de lésions qui laissaient à l’affection cérébrale une importance relativement secondaire, et suffisaient à elles seules pour expliquer la mort des malades.
Si, au contraire, les malades ont guéri, la guérison a été en général très-rapide. Les accidents, quelquefois, n’ont duré que quelques heures, quelques jours, permettant ainsi d’affirmer que la lésion n’a été que passagère, et que par conséquent elle ne pouvait et ne devait déterminer que des effets passagers.
Une preuve encore de ce que nous avançons, c’est que dans quelques cas où la maladie a persisté, soit pendant un temps fort long, soit d’une façon indéfinie, elle s’est accompagnée de troubles de l’intelligence, de diminution des fonctions intellectuelles, et cela ne permet-il pas d’affirmer que si le cerveau a pu résister à la cause perturbante, au point de permettre aux malades de survivre, il n’en a pas moins été touché assez sérieusement pour être atteint d’une façon telle que la perte du mouvement, de la sensibilité et de l'intelligence ont été la conséquence fatale de la lésion primitive, il s’est passé là ce qui se passe dans les hémorrhagies cérébrales qui guérissent. L’hémorrhagie s’est arrêtée, s’est enkystée dans une partie du cerveau, et si elle n’a pas été suffisante pour emporter les malades, elle a laissé du moins des traces indélébiles, et qui permettent d’affirmer d'une façon certaine son existence à un moment donné.
La mort n’arrive pas, en effet, aussi souvent qu’on pourrait le croire, et si nous nous reportons au chiffre de nos observations, nous ne la trouvons notée que: 4 fois dans les observations de Churchill.
c’est-à-dire 20 cas de mort sur un total de 57 observations.
Sur ces 20 cas, 6 fois l’autopsie n’a pas été pratiquée, et une autre fois la femme est morte pendant les manœuvres pour activer la dilatation du col. Restent donc en réalité 13 cas où l’autopsie a été pratiquée , et dans ces 13 cas on a trouvé :
Soit des hémorrhagies cérébrales. Ménière, Churchill. Soit à la fois hémorrhagies cérébrales. Lésions des reins.
Churchill, Imbert-Gourbeyre.
Soit des thromboses cérébrales. Simpson.
Soit des lésions du cœur. Ollivier, Decornière, Simpson. Soit des phlébites, péritonites,- lymphangites. Témoin.
La mort a donc été causée ici par des lésions considérables qui ne permettaient pas aux malades de résister. Voir en particulier les cas d’Ollivier, de Simpson et de Témoin. Mais ce n’est pas la règle, et, au contraire, la guérison paraît être la terminaison la plus fréquente ; guérison qui, il est vrai, peut quelquefois faire défaut, mais qui, le plus habituellement arrive, et on pourrait presque dire rapidement.
Une autre particularité de ces hémiplégies est la suivante : dans quelques cas, avant de se fixer plus particulièrement sur un membre, sur un côté, ces hémiplégies ont présenté des alternatives de disparition et de réappa-
Ménière.
Imbert-Gourbeyre.
d’Ollivier.
Simpson, Témoin.
— (il -
rition qui leur donnent encore un cachet particulier, et ce n’est pas toujours une preuve de leur innocuité, car, deux de ces faits se sont terminés par la mort des malades.
Le pronostic, sans être absolument grave, doit donc toujours être essentiellement dubitatif, d’autant plus que, dans les cas où il y a eu guérison incomplète et persistance au moins partielle de l’hémiplégie, on a quelquefois constaté un affaiblissement plus ou moins notable de l’intelligence.
Imbert-Gourbevre avait du reste déjà signalé, dans quelques faits rares, la coïncidence de l’albuminurie avec la manie puerpérale qu’il rapproche des paralysies puerpérales, en la considérant comme une paralysie de l’intelligence survenant dans l’état puerpéral.
L’influence de ces hémiplégies sur la grossesse et l’accouchement parait à peu près nulle. Pour la grossesse, la plupart des femmes sont allées jusqu’à leur terme, ou tout près de leur terme, et ce n’est guère que dans les cas d’albuminurie constatée que l’accouchement a eu lieu prématurément. Mais alors l’accouchement avait été précédé d’attaques éclamptiques, et la paralysie n’a été que consécutive à ces attaques. Dans les autres cas, la paralysie n’a été qu’un phénomène accessoire, personne aujourd’hui ne songeant à contester l’influence de l’éclampsie sur le développement hâtif du travail.
Quant à la manière dont ce travail s’est effectué, dans deux ou trois observations seulement, on a noté un travail lent et prolongé. Dans toutes les autres, au contraire, le travail est signalé comme normal, facile, rapide. L’hémiplégie puerpérale ne semble donc pas avoir d’action sur la marche de l’accouchement, et cela se comprend trop bien pour que nous ayons besoin d’insister.
Quant au traitement, il a varié avec les diverses théories; mais les émissions sanguines en ont été, on pour-
— di-
rait presque dire on sont encore aujourd’hui la base, soit qu’elles aient été pratiquées d’une façon modérée, soit, on peut le dire, d’une façon exagérée comme par les anciens, et dans le fait plus récent que nous avons cité de Pellegrini.
Après les saignées, les frictions, les bains minéraux, la strychnine, l’électricité, ont tour à tour été employés, tantôt avec succès, tantôt sans apporter aucune amélioration dans l’état du malade.
On comprend du reste que les indications doivent varier avec les accidents, et que les différentes phases de la maladie devront seules servir de guide pour l’emploi de ces divers moyens.
Un mot seulement pour constater aujourd’hui l’exagération dans laquelle on est tombé à propos de la saignée. Après en avoir fait pendant un temps une véritable panacée, comme au temps de Broussais, on l’a repoussée d’une façon presque absolue, et les médecins nous semblent être beaucoup trop réservés dans l’emploi de ce moyen; nous croyons, pour notre part, que dans la grossesse elle peut être appelée à rendre d’éminents services, et cette opinion trouve sa confirmation dans les leçons de notre maître M. Depaul, qui, en particulier pour l’éclampsie, considère la saignée générale comme le meilleur et le plus sûr moyen thérapeutique.
DES PARAPLÉGIES PUERPÉRALES
La deuxième classe des paralysies puerpérales que nous avons à étudier comprend les paraplégies, qui ne sont pas moins fréquentes que les hémiplégies. Nous allons voir du reste que les auteurs ne sont pas beaucoup plus d’accord sur leurs causes que pour l’hémiplégie, et nous allons encore retrouver ici la variété d’interprétations que nous avons notée dans le chapitre précédent.
C’est surtout cette forme de paralysie qui avait été signalée par les anciens, et nous allons retrouver ici les mêmes noms que dans l’hémiplégie, mais c’est surtout Mercatus, en 1608, qui le premier a signalé les paraplégies dans le tome II de son ouvrage. lia vu fréquemment la suppression des lochies déterminer les convulsions, la paraplégie, la manie et l’hydropisie. Il en est de même de Hoffmann (Opéra medica, t. III), Mauriceau (1740), Puzos (1759), Deleurye (1777), et des auteurs cités plus haut sur l’énumération desquels nous ne voulons pas revenir, pour éviter une répétition fastidieuse.
Comme pour l’hémiplégie, les deux doctrines de la suppression des lochies ou des métastases laiteuses régnent tour à tour eu souveraines, et il faut arriver jusqu’au mémoire de Fletwood Churchill, en 1854, pour avoir des notions plus exactes sur les paraplégies puerpérales.
A partir de ce mémoire les travaux se sont multipliés, et dans ces dernières années surtout plusieurs thèses
fort importantes ont été publiées, qui n’ont pas peu contribué à faire avancer la science sur ce chapitre.
Suivant en cela le plan que nous avons adopté dans la première partie de ce mémoire, nous allons étudier seulement ici les paraplégies complètes, c’est-à-dire celles qui portent sur les deux membres inférieurs à la fois. Nous sommes sur ce point en désaccord avec la plupart des auteurs, mais comme nous l’avons déjà fait observer, plusieurs des observations de paralysies partielles sont rangées par les uns dans les hémiplégies, par les autres dans les paraplégies ; de là résulte une certaine confusion que nous avons cherché à éviter. De plus, quelques-unes de ces paralysies partielles sont accompagnées de paralysies des organes des sens; elles nous. serviront donc pour ainsi dire de transition lorsque nous étudierons cette dernière classe de paralysie.
Gomme pour l’hémiplégie, les causes sont nombreuses, et pour être fidèle à notre plan, nous étudierons successivement les paraplégies où des lésions médullaires ou autres ont été constatées et les paraplégies albuminuriques. Mais ici surtout deux grandes causes nouvelles vont apparaître, l’une que nous avons presque éliminée dans la première partie de ce mémoire, l’action réflexe, l'autre, le traumatisme, dont l’action est aujourd’hui des plus évidentes.
Paraplégies par lésions de la moelle. — Les observations de paraplégie produites par lésions de la moelle dans l’état puerpéral ne sont pas communes, car nous n’en avons trouvé qu’un bien petit nombre notées dans les auteurs, et ici il faut de suite établir une grande division.
Tantôt, en effet, la lésion de la moelle existait avant que la femme ne fût devenue enceinte, et la grossesse est venue seulement apporter une modilication à l’état
primitif, marquant ainsi son influence; tantôt, au contraire, la lésion de la moelle s’est produite pendant la grossesse, de sorte que l’on a pu assister au développement de la maladie et à la série des accidents qui ont amené la mort et ont permis de constater de visu l’existence de la lésion.
Nous n’avons pas voulu rechercher dans les auteurs toutes les observations de paraplégie existant avant la grossesse, cela nous eût entraîné beaucoup trop loin, et nous nous bornerons à signaler les deux suivants, que nous avons observés pendant notre clinicat.
Ous. L1X. Paraplégie. — Femme Coulmont, 31 ans. Primipare. Ition à noter clans les antécédents. Réglée à 16 ans, régulièrement tous les mois, pendant quatre ou cinq jours.
11 y a six ans, dit la malade, elle aurait été prise d’une fièvre typhoïde h la suite de laquelle elle serait restée au lit pendant un an, pour une affection des os. C’est depuis celte époque qu’elle serait devenue gibbeuse.
Elle présente en effet, dans la région dorsale, une cyphose qui parait due à un mal de Pott. Elle n’a, dit-elle, pourtant jamais eu d’abcès ei on ne trouve le long de la colonne vertébrale de traces de cicatrices autres que celles de quatre cautères qui ont été appliqués à ce niveau. Au bout d’un an elle a pu se lever, mais en conservant une faiblesse de la jambe et du bras droit qui entraîne une gène de la marche et des mouvements. La sensibilité a aussi diminué de ce côté.
Dernières règles le 15 mars. Grossesse à peu près normale. Pourtant de temps en temps la gène de la marche augmentait et elle souffrait dans la jambe droite de douleurs et de crampes qui la forçaient à garder le lit pendant quelques jours ; puis les mouvements redevenaient plus libres et la malade reprenait ses habitudes.
Elle entre à la Clinique le 20 octobre. Depuis une quinzaine de jours, elle a élé prise de nausées, d’étourdissements, d’envies de vomir, avec recrudescence des douleurs de reins et de jambes, douleurs qui avaient déjà augmenté depuis deux mois. Il y a trois ou quatre jours, elle a fait une chute sur le siège, et depuis elle est beaucoup plus soufflante. Voici l’état actuel.
Varices énormes occupant les deux membres inférieurs, surtout le’ droit et remontant jusqu’aux parties. Quand la femme est dans son lit, les mouvements des membres supérieurs sont à peu près normaux, peut-être un peu moins libres du côté droit. La sensibi- Charpentier. 5
lité est à pou près intacte ; il n’en est plus de môme pour les membres inférieurs où les mouvements, surtout du côté droit, sont très-hésitants et beaucoup plus difficiles. La malade a peine à se retournor dans son lit; la sensibilité, diminuée du côté gauche, est notablement exaltée du côté droit, surtout par le froid. Si on veut lui faire serrer les mains, on constate un affaiblissement plus prononcé du côté droit. Los fonctions de la vessie et du rectum se font assez bien.
Si l’on veut faire marcher la malade, elle se traîne de lit en lit avec beaucoup de difficulté, mais sa démarche est bien plus celle d’une paraplégique que d’une hémiplégique; elle sent imparfaitement le sol et tomberait si on ne la soutenait.
Le palper indique une grossesse d’environ six mois et demi; le côté droit du ventre est beaucoup plus sensible que du côté gauche. Présentation du sommet en 01 DP.
Pendant un mois environ, la malade reste dans le même état, mais vers le milieu de novembre, il y a une recrudescence des douleurs avec hyperesthésie du côté droit du ventre et de la jambe et cuisse droite des plus prononcées. En même temps les mouvements s’affaiblissent de plus en plus et la malade est forcée de garder le lit complètement. De véritables douleurs névralgiques surviennent dans la jambe droite; la peau est extrêmement sensible au toucher, à ce point que c’est à peine si la malade peut conserver sur elle ses couvertures. En même temps quelques étourdissements et un peu de céphalalgie. Un peu d’œdème des pieds. Rien dans les urines. Elle reste dans cet état jusqu’an 26 novembre où elle est prise des douleurs de l’accouchement.
Premières douleurs le 26 à 6 heures du soir.
Rupt. memb. le 27 à 3 heures 1/2 du matin.
Terminaison à 4 heures du soir.
L’enfant, né par le sommet, pèse 2830 gr. Sexe masculin. Cordon 42; la malade a peu souffert pendant son travail qui a duré vingt-deux heures. Il faut observer qu’elle est primipare et que co travail n’a rien d’extraordinaire. Pendant les trois jours qui suivent l’accouchement, la malade a été relativement bien, c’està-dire que les mouvements sont redevenus un peu plus libres et que l’hyperesthésie a diminué. Quand le 30 décembre, c’est-à-dire trois jours après l’accouchement, la malade est prise d’un frisson et d’une menace de métrite légère qui cède à un traitement par cataplames et onguent belladoné. Rien do nouveau du côté do la paraplégie.
Mais le 4 décembre, la malade est reprise de ses douleurs qui cette fois occupent les deux jambes, les mouvements restant à peu prè co qu’ils étaient lors de son entrée.
Elle se lève le 8 décembre et on peut constater que la faiblesse dos jambes est toujours la mémo; seulement l’hyperesthésie a fait place à une analgésie et à une anesthésie qui sont beaucoup plus
prononcées du côté droit. Elle sort de l’hôpital dans cet état le 10 décembre.
Ons. LIX bis. Paraplégie. — Femme Douillet, 28 ans, troisième grossesse. Réglée à 13 ans, régulièrement pendant sept huit jours; cette femme dit être sujette à des attaques que l’on a caractérisées dans sa jeunesse d’attaques hystériques pendant lesquelles elle perd en partie la sensibilité, tout en conservantson intelligence qui est du reste assez médiocre, car c’est à grand’peine si l’on peut obtenir d’elle quelques renseignements.
Elle est entrée à la salle d’accouchements au début du travail. Dernières règles inconnues.
Premières douleurs le 30 mai ;\ 11 h. du soir.
Rupture des membranes le 3 1 à 5 h. 50 du matin.
Dilatation le 31 à 5 h.
Terminaison le 3 1 à 6 h. 1/4.
Fille O I G A. 2970 gr. Cordon 57 cent.
Depuis six ans, dit cette femme, elle est paralysée des quatre membres ; paralysie qui pourtant est incomplète, car elle est venue à la salle d’accouchements appuyée sur un bâton. Cette paralysie serait survenue â la suite do violentes douleurs de reins sans déformation de la colonne vertébrale ni abcès dont on ne trouve aucune trace. Elle aurait augmenté surtout depuis les derniers mois de sa grossesse et se serait alors accompagnée d’incontinence incomplète d’urine et de gène dans les fonctions de l’intestin. Constipation opiniâtre ; en môme temps les douleurs de reins ont beaucoup augmenté.
Les suites de couches sont parfaitement régulières et la malade sort malgré nous de l’hôpital dans l’état suivant :
La paraplégie n’est pas complète, car la malade peut se servir de ses membres supérieurs et se tenir debout sur ses membres inférieurs; mais il y a un affaiblissement notable des mouvements et de la sensibilité des deux membres supérieurs qui peuvent à peine serrer les objets. Quant aux membres inférieurs, c’est plutôt un affaiblissement qu’une véritable paralysie; pourtant la sensibilité est notablement affaiblie, à peu près également des deux côtés, et la malade lance les deux pieds quand elle marche appuyée sur deux chaises ou sur les bras. L’incontinence d’urine persiste au même degré ainsi que la constipation. L’intelligence elle-môme semble participer à cet affaiblissement général.
Dans ces deux observations, les femmes sont sorties de l’hôpital à peu près dans le même état qu’à leur entrée, mais les lésions de la moelle nous paraissent incontestables, car dans un cas il y a eu mal de Pott ayant amené une déformation persistante de la colonne verte-
braie, et dans l'autre les douleurs violentes de reins accompagnées de crampes dans les membres inférieurs semblaient bien indiquer encore que la moelle avait été touchée et assez fortement.
De ces deux faits il faut rapprocher ceux de Hoffmann, cités par Imbert Gourbeyre, obs. 46; Bertrand, cité par Imbert-Gourbeyre, obs. 47; Lazare-Rivière, obs. 98, Centurie II; Movnier (Do la mort subite dans l’état puerpéral).
Obs. LX. — Femme accouchée heureusement; trento et une heures après, refroidissement, paraplégie, rnorl très-rapide. A l’autopsie, apoplexie de la moelle.
Rappelons ici l’observation suivante de Chaussier (Procès-verbal de la distribution des prix faite aux élèves sages-femmes delà Maternité, 180~).
Obs. LXl. — Femme devenue paraplégique au septième mois de la grossesse, accouchement fi terme avec si peu de douleurs que la femme ne s’en aperçut que par la déplétion de l’abdomen et les cris de l’enfant. Mort au bout de dix jours.
A l’autopsie, masse d’acéphalocvstes extérieurs à la dure-mère rachidienne et comprimant la moelle.
Et enfin l’observation suivante, que nous empruntons a la thèse de Maringe (Des paraplégies puerpérales, thèse 1867).
Obs. LX1I. — Obs. 7. Le 2“2 juin 1867, entre il la Clinique Yictorine Adrian, âgée de 89 ans, d’une bonne constitution. Elle est placée au lit n° 3. Celte femme a eu déjà neuf enfants dont sept à terme. Réglée depuis l’àge do 12 ans, elle voit habituellement deux jours par mois. Scs dernières règles ont paru le 18 septembre. Orf la suppose donc enceinte d’environ neuf mois ou peu s’en faut. Elle sent bien les mouvements de son enfant.
Il y a quatre semaines environ, elle commença à éprouver quelques difficultés dans la marche; sa jambe droite devenait lourde, inerte, paresseuse; en même temps, le membre inférieur gaucho perdait notablement de sa sensibilité et de sa motilité; il faudrait môme, si l’on s’en rapporte au dire de la malade, reporter les troubles do la sensibilité à trois mois auparavant, car dès celle époquo, clic avait remarqué une hyperesthésie particulière dans cette jambe gauche, mais sans que la motilité filt atteinte. Quoi
ro —
qu’il en soit, ce qui frappa surtout la malade, co fut la lésion du mouvement; cette impotence fonctionnelle, qui allait croissant, la préoccupait à juste titre. Les progrès en furent d’abord peu marques, bien que réellement il y eut accroissement; mais vers le la juin, l'aggravation s’accusa plus nettement et suivit une marche plus rapide. La malade s’en effraya, et elle se décida à entrer à la Clinique. Quoique fortement atteinte, à ce moment, il lui fut encore possible cependant de faire le chemin à pied , mais péniblement, lentement, en traînant la jambe et boitant. Nous verrons que l’affection était arrivée à sa période ascendante, car nous verrons que le lendemain la station lui était devenue très-difficile et la marche impossible, et deux jours après, la station ne pouvait être essayée même avec des appuis.
Au moment de son entrée, voici en résumé ce que l’on constata à la visite du matin :
Anesthésie du membre inférieur gauche, plus. marquée en certains points qu’en d’autres. Insensibilité absolue si l’on pince fortement les téguments. Cette anesthésie n’est pas limit'o la jambe; l’abdomen, dans sa partie latérale gauche, le thorax et même le cou en sont atteints, mais elle va décroissant sensiblement à mesure qu’on s’élève vers la région supérieure du corps; les mouvements sont difficiles, mais la lésion, portant sur la motilité, est moindre qu’à droite.
Paralysie incomplète du membre inférieur droit, le malade peut encore s’appuyer un peu dessus, mais il ne la soutient qu’imparfaitement; la motilité seule est diminuée, car quant à la sensibilité, elle semble plutôt exaltée, il y a vraiment hyperesthésie. La paralysie n’est pas non plus limitée à la jambe et remonte plus haut. Ainsi de si main droite la malade serre bien moins que de la gauche; cependant il est juste de remarquer qu’il n’y a pas, sous le rapport de la lésion, le même écart entre les deux mains qu’entre les deux jambes.
La malade accuse de plusune assez vive doulrur à l’épaule droite et une autre dans la région des fausses côtes; la moindre pression en ce point lui est très-pénible et lui arrache un gémissement.
On essaye de la faire marcher, mais elle a besoin d’aides d’abord pour sortir de son lit, puis pour la soutenir, et avec ce secours, elle ne s’avance que lourdement et en traînant péniblement sa jambe droite.
Ces désordres dans l'innervation, si singulièrement distribués, l’anesthésie à gauche avec le mouvement seulement conservé en partie, la paralysie à droite avec la sensibilité augmentée, soulèvent plusieurs questions intéressantes que l’observation particulière de la patiente élucidera en partie.
Le 24 juin, on continue d’observer la malade avec le plus grand soin; la marche est à peine possible, les autres troubles nerveux paraissent visiblement en croissance.
Lo 28, môme marche ascendante ; il faut presque porter la malade pour la mettre debout; à peine si deux ou trois pas lui sont possibles. C’est du reste la dernière fois qu’on tente cette épreuve; le lendemain , l’impotence fonctionnelle était complète sous ce rapport. L’innervation est affectée en même temps du côté d’autres .organes, la vessie et le rectum qui deviennent paresseux. v Le 26, on constate la paralysie de la vessie et du rectum. La vessie obéit encore en partie à la volonté, mais se vide très-incomplétement; il y a incontinence absolue des matières fécales qui s’échappent à l’insu de la malade.
Le 27, l’excrétion des urines ayant été imparfaite, on sonde la patiente; l’anesthésie d’un côté, la paralysie de l’autre, sont toujours en voie d’accroissement et semblent môme gagner de proche en proche la région supérieure du corps.
Le 28, même état, plutôt aggravé qu’amélioré sous tous rapports. En chatouillant fa pointe du pied droit, on observe des mouvements réflexes à plusieurs reprises.
Le 29, en explorant lo long de la colonne vertébrale, on constate en un endroit particulier, au niveau de la deuxième ou troisième vertèbre lombaire, un point plus douloureux à la pression; si l’on appuie un peu sur l’apophyse épineuse, la malade éprouve une forte sensation de piqûre. On n’a point fait l’expérience en promenant une éponge mouillée le long du rachis. L’incontinence des urines et des matières fécales est toujours ce qu’elle était les jours précédents ; nécessité de sonder la malade qui n’urine que par regorgement. Il y a dans le membre inférieur droit un trouble de sensibilité qui so traduit pour la patiente par une sensation marquée de froid quand on en approche les mains.
Le 30, à la visite du matin, on n’observe rien de particulier ; cependant il est assez probable que le travail de l’accouchement était commencé; mais les douleurs faisant défaut, l’attention ne fut pas attirée de ce côté. Ce travail so poursuivit sourdement, le col s’effaça, se dilata. Vers une heure et demie de l’après-midi, on s’aperçut que l’accouchement était imminent; la dilatation était complète, les membranes rompues. Une demi-heure plus tard, vers deux heures et demie, un enfant du sexe féminin, très-fort et très-vivace, pesant 4095 grammes, était expulsé sans difficulté aucune. Nouvel exemple de la facilité des couches dans les cas do paraplégie à la suite de grossesse, puisqu’il est d’observation qu’en général l’accouchement, loin d’être entravé, semble au contraire s'effectuer avec une rapidité plus grande et une absence presque complète de douleur.
Le 2 juillet, fièvre assez intense, chaleur vive do la peau; lo pouls est à 120, la langue blanche et sèche; un peu d'agitation. On reconnaît les symptômes d’une métrilo ou d’uno péritonite au début; lo visage est déjà abattu. On ordonne l’application de
12 sangsues au voisinage do l’aine droite, deux pilules extrait thébalque, des frictions et tisanes calmantes.
Le soir de ce jour, elle éprouve quelques accidents nervoux; on ne sentait plus ou presque pas le pouls à droite.
Le lendemain, il y a du mieux, au moins sous le rapport des dernières complications survenues.
Le 4, les accidents semblent conjurés du côté de l’abomen; on ordonne un gargarisme au chlorate de potasse; mais une douleur que la malade avait déjà ressentie la veille dans la cuisse droite, prend plus d’intensité. La région fessière du même côté est aussi très-sensible, par moments quelques envies de vomir. Douleurs en ceinture partant de la région lombaire, se dirigeant en avant vers le pubis.
Le o, la fièvre a complètement cessé, le pouls est redescendu de 80 à 74; mais toujours douleur marquée dans le membre droit, du côté du sacrum, la peau s’entame.
Cependant, d’autre part, depuis l’accouchement, l’état d’innervation s’améliore lentement, le mouvement commence à revenir dans la jambe droite que la malade soulève un peu sans aide.
Le 6, on trouve la malade tout en sueur, chose ordinaire depuis le début de sa maladie, et qui semble être aussi une conséquence des troubles de l’innervation, amenant le relâchement des vaisseaux sanguins par défaut d’action des vaso-moteurs. Un peu de gêne respiratoire.
. Le 7, la respiration est difficile et haletante, la malade est anxieuse, fatiguée, en transpiration; la nuit a été très-mauvaise, le sommeil impossible tant les souffrances étaient vives dans le pied et la jambe droite. Il semblait, dit la patiente, qu’elle eût après elle des chiens qui la déchiraient de leurs dents. On ordonne des frictions belladonées et l’enveloppement dans une couche de ouate.
Le 8, amélioration du côté des organes de la respiration, mais l’eschare du sacrum grandit et apporte de nouvelles souffrances à la malade qui peut à peine changer de place, tant les mouvements sont douloureux.
Le 9 et le 10, continuation du même état douloureux, la paralysie diminue lentement dans le côté droit inférieur; les mouvements, quoique limités et restreints, sont cependant possibles.
Le 11, les douleurs dans la cuisse droite sont moins fortes, grâce aux embrocations calmantes et à l’emmaillottoment par le coton, on constate des mouvements d’abduction, mais l’eschare du sacrum est la grande préoccupation; elle est large comme la main sur la région fessière gauche.
On emploie concurremment les calmants et les toniques, une pilule d’opium, frictions avec de l’huile de camomille laudanisée; 100 gr. de bordeaux, eau vineuse, bouillons.
Mais la malade s’affaiblit, autant par le défaut d'appétit, qui
rond l'alimentation impossible que par une diarrhée qui contribue encore à son épuisement.
Pendant la nuit, les selles diarrhéiques sont très-abondantes et s’échappent toujours à l’insu de la malade.
Le 12, on essaye de les arrêter par des quarts de lavement avec -15 gouttes de laudanum pour chaque et de l'eau de riz pour boisson . Il est toujours nécessaire de recourir à la sonde pour vider la vessie. Pour arrêter les progrès de l’eschare qui menace d’envahir à droite, on emploie des lotions de' quinquina et de vin aromatique.
La malade se plaint dans cette région d’une cuisson excessive; le visage porte l’aspect de la souffrance, les traits sont tiès-faligués, le teint jaune, les yeux cernés, ce qu’expliquent assez les douleurs incessantes qui l’assiègent. Toutefois il n’v a pas de fièvre. Le 13 et le -IL, l’état de faiblesse générale augmente par l’ensemble des causes rappelées plus haut, la diarrhée persiste, l’eschare ne semble passe limiter; la région fessière droite est menacée, et son envahissement parait imminent, car elle est d’un rouge pourpre, luisante, tendue et excessivement douloureuse. A chaque pansement la malade, qui pourtant a gardé une certaine énergie, laisse échapper des gémissements involontaires.
On sent une odeur gangréneuse qui impressionne môme les gens du service, nul appétit, à peine si un bouillon est accepté sans répugnance.
Le même traitement est continué; il est à regretter que le chef de service n’ait pas à sa disposition les nosophores si utiles en pareils cas, ou même les simples matelas en paille d’avoine usités à la Salpétrière.
Le -15 juillet, la diarrhée diminue sensiblement sous l’effet du traitement, et l’on peut noter quelques symptômes d’amélioration générale, bien que faibles encore.
Le 16, le mieux se soutient, la diarrhée est tout fait arrêtée, le sommeil a été possible, l’eschare se limite et se déterge ; M. Depaul en détache des fragments grisâtres. La malade fait quelques petits mouvements pour s’aider un peu dans le déplacement que nécessite son pansement; pas de fièvre. On lui donne un œuf et un litre de bière, indépendamment de son bordeaux.
Le 17, cet état se soutient et progresse, la figure est meilleure que les jours précédents, il y a du repos la nuit; l’alimentation est toujours difficile, vu le défaut d’appétit; mais avec l’œuf à la coque, la bière, le vin, la malade se soutient et remonte sensiblement.
Le 18 et le 19, nulle modification générale sensible. Comme état local, on observe l’apparition d’une seconde eschare au niveau du grand trochanter; la région est excessivement douloureuse.
Le 20, la malade est plus abattue, plus fatiguée quo les jours précédents ; elle éprouve du découragement, so sentant sans force,
sans appétit, sans sommeil ; celle dépression morale est fâcheuse dans ces circonstances.
Le 21, on essave d’alléger les souffrances de la patiente en la plaçant sur le nosophore Gel 1 é ; mais elle ne peut peut y restei plus de deux heures et demande instamment à être réintégrée dans son lit. Elle est toujours sous l’influence du même état dépressif, ne s’aidant plus d’aucune manière lorsuu’on la remue ou la change.
I.e 22, nous touchons le sacrum qui est à nu dans sa partie inférieure ; cette dénudation peut, à un moment donné, ajouter des complications nouvelles. D’autre part, toute la surface de l’eschare qui a été nettoyée, détergée, offre une teinte grisâtre blafarde et non cette couleur rose des tissus en voie de rénovation normale; l’eschare du grand trochanter n’a pas meilleur aspect. La diarrhée n’a pas reparu et la langue reste assez bonne; toutefois, dans la nuit, survient une aggravation soudaine dans l’état général ; la diarrhée reprend avec une abondance excessive; en mémo temps il y a des nausées fréquentes, un frisson violent, des douleurs vives lancinantes dans la cuisse droite ; le '23 au matin, on constate pour la première fois une fièvre intense; le pouls dépasse 1 30 ; la chaleur est âcre, mordicanle, la langue blanche, la bouche pâteuse, amère. Ce sont là des symptômes de sinistre augure dans les circonstances présentes. Voici la prescription :
2/4 de lavement avec 15 gouttes de laudanum, sirop diacode avec 25 gouttes d’éther, 0 gr. 60 de sulfate de quinine, bordeaux, lait, bouillon .
Le 24, il y a du mieux, la fièvre a presque entièrement cessé, de môme que la diarrhée; le faciès est meilleur, mais il y a une faiblesse extrême. Depuis la veille, il y a des sueurs profuses d’une excessive abondance.
Le 25'et le 26, la malade achève de se remettre un peu de la secousse du 23 ; mais ce n’est pas un retour franc vers la santé.
Le 27, nouvel envahissement de la première eschare qui semblait être limitée depuis quelque temps. M. Depaul, sur les instances réitérées de la malade, lève le pansement et observe une plaque noire toute récente do la grandeur d’une pièce de 5 fr.
Le 28, la malade se plaint encore do douleurs très-vives au voisinage de l’eschare ; du côté droit, les tissus sont tuméfiés, œdématiés, en un point légèrement emphysémateux. Serait-elle menacée d’un abcès, impossible do le savoir encore.
Le 29, môme état; le 30, mémo état; le 31, aggravation considérable et pouls insensible, prostration considérable ; intelligence intacte.
Le fCf août, respiration anxieuse, battements du cœur intermittents; extrémités froides, subdélirium. Mort à deux heures après midi .
Autopsie le 2. A l'ouverture du canal rachidien, on trouve du
pus verdâtre en quantité considérable entourant les enveloppes de la moelle, surtout le renflement lombaire et la queue de cheval. La partie inférieure du canal rachidion ouverte est en communication avec l’eschare, et le pus de colle ci pénètre dans le canal rachidien ; les trous de conjugaison sont aussi pleins de pus, et dans l’intérieur du bassin on trouve des fausses membranes, surtout à la partie inférieure et du pus entoure de toutes parts la moelle. On trouve du pus dans toute l’étendue do la moelle et jusqu’à la base de l’encéphale. Les membranes cérébrales présentent aussi une vive injection, et dans les ventricules latéraux il y a de la sérosité louche, puriforme. Dans les autres organes, pas d’altération appréciable ; l’utérus, revenu sur lui-môme, est en rétroversion très-prononcée.
Examen microscopique de la moelle.
A peu près à 0,05 au-dessous du renflement dorsal on trouve, dans l’épaisseur de la moelle, un foyer hémorrhagique de la grosseur d’un petit haricot, d’une couleur noire foncée, partant du milieu de la moelle et s’étendant de la partie antérieure jusqu’aux enveloppes médullaires. Examinée au microscope, on trouve des cristaux d’hématoïdino, des globules de sang altéré, des vertiges do tubes nerveux, du tissu lumineux de nouvelle formation, avec un grand nombre de granulations très-fines, foncées, qui contribuent à donner au foyer sa coloration, granulations qu’on ne retrouve pas dans les autres parties de la moelle. La substance médullaire à l’œil nu a l’aspect ordinaire, sauf une légère injection à la surface contiguë aux enveloppes enflammées.
Les tubes nerveux ne sont pas modifiés d’une façon apparente; les cellules de la substance grise paraissent plus volumineuses, sont distendues par de fines granulations jaunes qui les colorent et rendent leur examen très-facile; granulations qu’on .retrouve du reste dans la moelle des vieillards non paralysés, et en particulier dans le locus niger.
Ainsi, il est probable que l’hémorrhagie a été la cause de la paraplégie, et la méningite n’a été que consécutive à l’introduction du pus dans le canal rachidien.
M. Hervieux, qui n’a garde d’oublier cette observation, la range parmi les paraplégies par action réflexe, et malgré la présence bien constatée du pus, admet ici que la méningite rachidienne est de date récente, tandis qu’au contraire la paraplégie était relativement ancienne. Mais ne voit-on pas, surtout dans la méningite rachidienne, les accidents rester longtemps à l’état subaigu, pour
prendre ensuite tout d’un coup une intensité qui emporte les malades. C’est ce qui est, pour nous, arrivé chez cette malade. Lorsque la paraplégie a débuté, elle l’a fait lentement, sourdement, comme dans les cas d’inflammation subaiguë des enveloppes de la moelle où les accidents sont progressifs; puis, sous l’influence de l’accouchement, il s’est produit là une inflammation plus violente qui a amené les accidents qui ont emporté la malade. La moelle, dit M. Hervieux, était intacte, et si la méningite eût été ancienne, la moelle ne serait pas restée intacte au voisinage de membranes si violemment phlegmasiées; mais n’est ce pas là précisément le propre de la méningite que cette marche insidieuse pendant un certain temps, puis tout à coup maligne jusqu’au moment où les malades succombent. Ne voit-on pas surtout dans la méningite tuberculeuse, où assurément les lésions sont aussi considérables que possible, des masses du volume d’une noisette, d’une noix et même plus, rester pour ainsi dire pendant un certain temps à l’élat statique, puis, après avoir déterminé quelques symptômes morbides, après avoir donné l’éveil, la maladie éclater tout à coup do nouveau avec une intensité toujours croissante jusqu’au moment où elle suit son cours régulier et fatal. Ne voit-on pas même alors, pendant cette période aiguë, des alternatives de décroissance et de recrudescence du mal, alternatives qui, malgré l’habitude que l’on peut avoir de la maladie, vous laissent toujours un certain degré d’illusion et vous font espérer une guérison qui n’arrive que dans des cas tout à fait exceptionnels.
Eli bien, pour nous, le fait de Maringe est un cas tout à fait analogue. Au moment du début, des accidents de paraplégie, la lésion des méninges existait déjà, seulement elle a subi un temps d’arrêt, qui aurait même pu se prolonger plus longtemps si l’accouchement n’était venu
donner une impulsion nouvelle à la maladie, qui celle fois ne s’est pas arrêtée et a amené rapidement la mort de la malade. C’est pour nous une preuve de plus de l’influence de l’état puerpéral qui a agi dans ce cas avec d’autant plus d’intensité qu’il était lui aussi, si l’on peut dire, dans sa période de suractivité, c’est-à-dire dans la période qui suit immédiatement la délivrance.
Quoi qu’il en soit, ces lésions sont incontestables, et de même que nous avons admis une hémiplégie déterminée par des lésions cérébrales évidentes : apoplexie, hémorrhagie cérébrale, méningite, de même nous admettrons une paraplégie dépendant de lésions de la moelle des enveloppes rachidiennes ou du rachis lui-même, ces lésions ayant été constatées à l’autopsie d’une façon aussi incontestable dans un cas que dans l'autre.
Nous verrons du reste plus loin que le diagnostic de ces diverses lésions peut être établi pendant la vie.
Si les paraplégies par lésions de la moelle sont ainsi nettement définies, en est-il de même de celles qui dépendraient de l’albuminurie?
Albuminurie. — Si nous recherchons dans les auteurs, voici ce que nous trouvons à cet égard.
Ou elles sont admises sans conteste, ou au contraire elles sont considérées comme exceptionnelles, sinon comme faisant absolument défaut.
Churchill, dans son mémoire déjà cité, ne manque pas en effet d’appeler l’attention sur cette cause de paraplégie et tout en admettant les paralysies d’origine réfhxe, les paralysies nerveuses et hystériques, les paralysies traumatiques, mais en contestant en grande partie leur existence et en ne les acceptant qu’à titre tout à fait exceptionnel; il insiste surtout sur l’albuminurie et serait tenté
de rapportera cette cause toutes les piralvsics survenant pendant l’état puerpéral.
Citant en effet l’opinion du Dr Campbell (Midwifery), de Rxmsbotham (Obstetric medicine and surgery) qui les rapportent au traumatisme, il s’empresse de noter les travaux du Dr Ryan (Manual of Midwifery), qui a constaté que ces paralysies surviennent aussi bien après les accouchements les plus faciles.
Pour lui, en effet, l’albuminurie est la cause essentielle de ces paralysies puerpérales, qu’il s’agisse d'hémiplégie ou de paraplégie, et c’est à elle qu’il rapporte presque tous les faits qu’il a été à même d’observer.
Adoptant pleinement les idées de Lever, de Simpson, il cite deux observations : une de Àchwell (Guys hospital Reports, t. Y; une de Scanzoni (Lehrbuch der Geburtshulfe). Mais toutes deux peuvent, comme nous le verrons, être rapportées à d’autres causes et en particulier à la paralysie réflexe.
Les autres faits sont des cas de paralysie partielle et ne doivent donc pas entrer ici en ligne de compte.
D’un autre côté, Imbert -Gourbeyre, qui est au moins aussi partisan que Churchill de l’albuminurie, ne cite que les faits suivants :
Ons. LXIII. — 1° Treuil ;r. Observations anatomo-pathologiques; Leipsik, 1773. — Femme do 30 ans, malade d’une hydropisie, suite de fièvre intermittente. Le troisième mois de la maladi.e, cette femme se plaignit d’une sensation de pesanteur à l’occiput vers le côté droit avec obscurcissement de la vue et grande propension au sommeil. L’ouïe devient obtuse, la parole confuse et la mémoire perdue. Fins tard paralysie générale et finalement convulsions, apoplexie et mort subite.
Or, dans ce cas, il n’est pas question de grossesse, et s’il y a eu albuminurie, ce qui est possible, cette altération des urines n’a pas été constatée. Enfin il est bien question de convulsions, mais aussi d’apoplexie et de
mort subite, et ne sait-on pas que les hémorrhagies cérébrales s’accompagnent quelquefois de mouvements convulsifs. Celte première observation , où d’ailleurs l’autopsie n’est pas indiquée, est donc pour nous insuffisante.
0ns. LXIV. — 2" Lecorché, obs. 6. Il y a eu dans ce cas néphrite albumineuse constatée pendant la grossesse. Accouchement à sept mois et demi. A partir de l’accouchement, céphalalgie presque continuelle, abaissement très-marqué de l’intelligence et diminution de la motilité des membres inférieurs.
Obs. LXY. — 3° Delpech. Mémoire sur les spasmes musculaires idiopathiques et sur la paralysie nerveuse essentielle.
Mais il s’agit ici d’une paralysie avec contracture que nous retrouverons plus loin, et la femme était accouchée depuis sept mois; c’est donc d’une paralysie des nourrices et non d’une paralysie puerpérale qu’il s’agit.
Obs. LXVI. 4° Abeille, Moniteur des hôpitaux , 1854. Paraplégie consécutive à une attaque d’éclampsie suivie d’anasarque.
Obs.LXVII. — 5° Weber. "Woehen blatt der Zeitschrift der k. k. der Gesellschaft der aerzfe zii Wien, 1855.
Il s’agit d’une femme déjà paraplégique cinq mois avant son accouchement, alteinte d’hydropisie et qui succomba trois jours après son accouchement à une pleuro-pneumonie et à une péritonite. A l’autopsie, outre une pleuro-pneumonie droite, œdème aigu et emphysème du poumon gauche, une hypertrophie du cœur avec adhérences du péricarde, on trouva des exsudations récentes sur la dure-mère, une inflammation chronique des enveloppes de la moelle épinière, une endométrite putride, un épanchement gangréneux dans le péritoine et ramollissement en bouillie de la moelle épinière dans touto sa portion lombaire.
Peut-on réellement rapporter cette observation à l'albuminurie? Il n’y est même pas question des reins et de leur état, et les lésions de la moelle, lésions si prononcées, ne doivent-elles pas plutôt la faire ranger dans les paraplégies avec lésions de la moelle dont nous avons parlé plus haut.
Maringe, dans sa thèse déjà citée, note les paraplégies par albuminurie, mais sans citer de faits à l’appui.
Restent donc deux faits : celui d’ Abeille et celui de Lécorché, et encore celui de Lécorché est-il tellement succinct qu’on ne peut réellement pas y attacher grande importance.
Donc, en réalité, un seul fait, celui d'Àbeille. Peut-on réellement établir toute une classe de paraplégies d’après une seule observation, surtout lorsqu'elle se borne à ceci : attaques d’éclampsie à la suite de la dernière couche et plus tard anasarque ?
Nous nous rangerons donc complètement cette fois à l’opinion de M. Hcrvieux, qui après avoir discuté ces faits, déclare qu’ils ne sont pas pour lui suffisants et que la paraplégie albuminurique doit être reléguée parmi les vérités qui ont besoin de démonstration.
Nous serions donc disposé à adopter, du moins en ce qui concerne les paraplégies, l’opinion de Lasègue et de Fournier, qui, plus affirmatifs encore, considèrent la paralysie, quelle que soit sa forme, comme exceptionnelle dans la maladie de Briglit.
Lasègue, en effet (Des accidents cérébraux qui surviennent dans le cours de la maladie de Bright. Archives de médecine, 1852), signale le coma, les convulsions, le délire, les troubles des sens, mais constate avec Addison (On lhe disorders of the brain connected with diseased kidnev. Guys Hospital Reports, 1839) l’absence de paralysie, et il insiste avec grand soin sur ce fait dans les phrases suivantes à propos du coma :
« L’absence de paralysie, l’état tout particulier de la respiration suffiraient presque pour lever les doutes. A quelque époque de la maladie qu’on observe, quelle que soit l’intensité de la stupeur, on ne constate do paralysie si limitée, si incomplète qu’on veuille le supposer. Toutes les fois qu’une paralysie concomitante est signalée, on peut affirmer qu’elle relève d’une cause locale et n’est
pas sous la dépendance de la maladie de Bright. Bright lui-même a posé implicitement cette distinction que l’expérience confirme pleinement. Les cas d’ailleurs ne sont pas très-rares dans lesquels des hémorrhagies cérébrales surviennent dans le cours de l’albuminurie; on en trouvera d’assez nombreux exemples dans les traités spéciaux pour qu’il soit inutile d’en rapporter ici des cas de ce genre. »
Sée n’est pas moins affirmatif : « Quand une paralysie, dit-il, s’est produite coïncidemment, toujours on a reconnu qu’elle tenait à une lésion étrangère à l’urémie. »
Fournier (thèse sur l’urémie, 1863) adopte pleinement cette manière de voir.
Quelle que soit l’autorité de ces maîtres, les faits que nous avons cités plus haut au chapitre de l’hémiplégie nous semblent incontestables, et puisque Lasègue lui même a constaté que les cas d’hémorrhagie cérébrale ne sont pas très-rares dans le cours de l’albuminurie, nous dirons que l’absence de la paralysie est la règle de la maladie de Bright, mais à une condition, c’est qu'il s’agisse de la paraplégie; mais il nous est impossible d’admettre qu’il n’y ait qu’un simple fait de coïncidence dans les cas d’hémiplégie relatés plus haut dans la maladie de Bright. Il y a là pour nous un rapport de cause à effet, et tout en accordant, si on le veut, moins d’action à l’albuminurie qu’aux affections du cœur ou autres pour la production de ces hémiplégies, nous n’en tiendrons pas moins grand compte et considérerons cette cause comme définitivement acquise à la science.
Mais ce qui domino aujourd'hui la pathogénie des paraplégies puerpérales, c’cst une cause qui n’a réellement été bien étudiée que dans ccs derniers temps quoiqu'elle ait été signalée déjà par Churchill et Imbert- Gourbeyre, qu’il faut toujours citer lorsqu’il s’agit de paralysies puerpé-
raies. Nous voulons parler de l’action réflexe, si bien définie par Brown -Séquard, Claude Bernard et Jaccoud. Comme nous allons le voir, en effet, la plupart des faits observés par les auteurs peuvent rentrer dans cette classe de paralysie, et c’est ce qui fera comprendre la longueur des détails dans lesquels nous allons entrer.
Jaccoud divise en quatre grandes classes les paraplégies :
1° Les paraplégies organiques;
2° Les paraplégies ischémiques ;
3° Les paraplégies dyscrasiques;
4° Les paraplégies fonctionnelles.
Et nous allons voir que nous allons trouver, à mesure que nous pénétrerons plus avant dans l’étude des faits, ces divisions justifiées par l’observation.
La première classe de paraplégie (paraplégie organique) renferme évidemment les faits cités plus haut, et à cette classe se rapporte l’observation que nous avons citée d’une malade atteinte de déformation de la colonne vertébrale à la suite d’une maladie de Pott (l’observation de Mariage, de Moynier).
Jaccoud y fait même rentrer les paraplégies traumatiques, que nous étudierons à part.
11 en sera de même de la deuxième et troisième classe. Pour le moment, ne nous occupons que de ce que Jaccoud appelle les paraplégies fonctionnelles, les paraplégies réflexes, ce qu’on appelait autrefois les paraplégies d’oririgine périphérique. Nous allons voir que dans cette classe il faut ranger la plus grande partie des paraplégies de la grossesse et de l’état puerpéral.
Churchill, dans son mémoire déjà cité, rappelle que Graves (Clinical Medicine, t. I) avait déjà dit qu’il essayerait de prouver que la paralysie (quelle qu’en soiL la cause) affectant une partie des extrémités périphériques des Charpentier. 6
nerfs, peut aussi frapper une autre partie de leurs extrémités; de plus, qu’une douleur siégeant dans un point peut produire quelque chose de semblable dans une partie plus ou moins éloignée; enfin, que les convulsions résultant d’excitations dans une partie quelconque du système nerveux périphérique, peuvent occasionner des symptômes analogues dans d’autres parties du corps.
Que Romberg (Diseases of the nervous System, t. Il) avait observé que la paralysie pouvait accompagner certaines conditions morbides des organes génitaux et qu’elle pouvait dépendre de pressions directes exercées par l’utérus développé ou par l’ovaire sur les plexus nerveux des extrémités inférieures , ou qu’elle reconnaissait pour cause une action réflexe sur la moelle.
Que les vétérinaires avaient souvent observé la paraplégie comme complication de la métrite.
Que Gellé (Journal pratique, 1826) rapporte onze cas de métrite aiguë chez des vaches qui venaient de vêler et que chez toutes il existait une diminution du mouvement dans les membres postérieurs, la sensibilité restant intacte.
QueSwell (Veterinaryan, t. IV) a publié l’autopsie d’une vache atteinte de paraplégie après la parturition; on trouva les signes d’une violente inflammation de l’utérus et du vagin.
Que Ithen (Nebel und vix zeitschrift fur die Gesam. Their heilkundet.lll, a fait connaître plusieurs cas de métritechez la jument, avec impossibilité de se tenir debout et de se soutenir sur les jambes de derrière.
Que Iiunt, Stanley, Lisfranc ont observé des faits analogues chez la femme.
Churchill admet même que ces conditions ne sont pas indispensables, et il cite à l’appui de cette manière de
voir une observation de Schœller d’une femme de 41 ans atteinte de paralysie, sans altération de la moelle, depuis la cessation de ses règles, et chez laquelle il était évident que l’appareil génital avait subi les transformations propres à la vieille femme, et il admet ainsi' comme conclusion l’existence de la paralysie dépendant d’une action réflexe.
Les deux observations de paralysie qu’il relate dans son ouvrage et qui appartiennent l’une à Achwell (Guys hosp. Iteports. Ob.3 de Churchill), l’autre à Scanzoni(Lehrbuch der Geburtshulfe) sont celles qui ont été citées plus haut à propos de l’albuminurie, et peuvent être, du moins la première, rapportées à l’action réflexe, car la seconde étant survenue à la suite d’un refroidissement peut à la rigueur rentrer dans les paraplégies rhumatismales.
Imbert-Gourbeyre, qui considère la forme paraplégique comme l’exception dans les paralysies puerpérales , ne parle pas des paraplégies réflexes, eL semble n’en admettre que deux variétés : les paraplégies traumatiques et les paraplégies suite de myélite. Nous verrons pourtant plus loin que parmi les observations qu’il cite il en est au moins trois, et ses observations ne sont au nombre que de sept, qui peuvent rentrer dans la classe des paraplégies réflexes.
Esnaut. Des paralysies symptomatiques de la métrite et du phlegmon péri-utérin. Paris, 1857.
Vallin. Des paralysies sympathiques des maladies de l’utérüs et de ses annexes. Paris, 1858.
Nonat. Traité pratique des maladies de l’utérus, 18G0 (et les deux auteurs cités plus haut ne sont que ses élèves et n’ont fait que reproduire ses idées et ses premières observations qui datent de 1850), sont revenus sur
celte coïncidence des paraplégies avec les affections des organes génito-urinaires, et le premier surtout y a insisté d’une façon spéciale.
Rappelant que Raoul Leroy d’Étiolles, dans son livre sur les paralysies des membres inférieurs, avait déjà observé quelques cas chez des femmes à l’état de gestation, à la suite de l’accouchement, après l’exagération de la fonction menstruelle ou bien encore après la suppression brusque des règles ou des lochies; qu’il les attribuait soit à la compression des plexus sacrés, soft à la stimulation insuffisante de la moelle par le sang devenu plus pauvre et moins abondant, soit à une influence spéciale mais inexplicable de l’utérus, soit enfin aune congestion des méninges et de la moelle.
QueHunt, cité par Stanley (London med. Transactions, t. XVIII); que Lisfranc (Clinique chirurgicale de la Pitié, t. II, 1842) avaient cité des faits analogues.
Il rapporte sept observations de paraplégie incomplète survenue il est vrai en dehors de l’état puerpéral, mais qui ne permettent pas moins d’établir la relation directe entre l’affection utérine et la paraplégie, et repoussant l’idée d’une congestion rachidienne ou d’une myélite, il conclut avec Stanley que la paralysie est due à une irritation débutant par les nerfs de la partie malade et déterminant une action réflexe sur les parties qui reçoivent les nerfs de la partie de la moelle qui a été isolée.
Or, comme le dit Hervieux, si l’utérus malade est susceptible de déterminer des paraplégies, pourquoi l’utérus gravide ou récemment délivré du produit de la conception ne serait-il pas susceptible d’exercer la même action pathologique.
Reprenant laquestion dans son ensemble, Jaccoud, dans on livre déjà cité, consacre tout un chapitre à l’étude de
ces faits, et ce chapitre est si important pour notre sujet qu'on nous pardonnera d’en donner ici une analyse détaillée.
Pour lui, ce qu'il appelle les paraplégies fonctionnelles sont celles dont le caractère distinctif est précisément l’absence de toutes les conditions matérielles qui donnent lieu aux paraplégies de ses trois premières classes (lésions de l’appareil rachidien, ischémie, dyscrasie), et se fondant sur les circonstances diverses dans lesquelles la paralysie se développe, il établit dans la classe des paraplégies dites fonctionnelles quatre divisions distinctes.
Dans le premier groupe, la paralysie succède à une excitation anormale plus ou moins prolongée quia été transmise à la moelle par les nerfs périphériques des organes génito-urinaires, des viscères abdominaux ou de la surface cutanée. C’est la paraplégie d’origine périphérique.
Dans le deuxième groupe, la paralysie se développe sous l’influence des pyrexies et des maladies aiguës.
Dans le troisième groupe, la paraplégie apparaît dans le cours d’une maladie constitutionnelle ou cachectique.
Dans un quatrième et dernier groupe, la paraplégie prend naissance sous l’influence d’une névrose.
Au premier groupe se rattachent les paraplégies qui apparaissent dans le cours des maladies génito-urinaires (paraplégies urinaires et utérines), celles qui procèdent d’un état morbide de l’intestin (superpurgation, vers intestinaux) ; celles, enfin, qui résultent d’une excitation directe des nerfs sensibles (impression du froid, névralgies).
On le voit, Jaccoud ne range pas les paraplégies puerpérales parmi les paraplégies réflexes. C’est qu’en effet pour lui, elles rentrent dans des classes toutes différentes. Distinguant la paraplégie de la grossesse, qui doit, dit-il, être soigneusement séparée de la pan-
plégie puerpérale ou post-puerpérale, il range les premières dans les paraplégies par dvscrasie anémique el les attribue à la chloro-anémie et à l’état nerveux, et les secondes dans les paraplégies organiques par compression des nerfs périphériques, faisant jouer ainsi au traumatisme une influence capitale. Nous verrons, en citant les observations et en les discutant, que si cette opinion est vraie pour certains faits, il en est d’autres qui, pour nous, doivent rentrer réellement dans les paraplégies par action réflexe.
Passant ensuite à l’examen de la théorie des paraplégies réflexes et au mode de production des paraplégies périphériques, il étudie les différentes opinions qui ont été successivement émises sur ce sujet et termine par ce qu’il appelle la théorie de l’épuisement.
Entrevues par Willis, Opéra omuia. Genève, 1680 ;
Nettement indiquées par Wliytt; Edinburgh, 1765,
Par Prochaska, Vienne, 1806, sous le nom do paralysies sympathiques; elles n’ont été réellement étudiées que par Graves, Clinique médicale, 1863, qui en a fait connaître le processus. Les impressions qui intéressent un point des extrémités nerveuses périphériques, peuvent se propager sur les organes centraux, d’où elles sont renvoyées par action réflexe sur les nerfs de certaines régions plus ou moins éloignées. Elles déterminent ainsi des manifestations morbides analogues à celles qui seraient produites par une maladie primitive des centres nerveux.
Stanley (Med. chirurgical Transactions, t. XVIII, 1833) donne une interprétation des faits qu’il a observés, tout à fait semblable à celle du professeur de Dublin.
Restait à expliquer comment cette impression anormale, transmise à la moelle, en abolit la fonction physiologique.
Brown-Séquard (Lee!, lires on the diagnosis and treatment of the principal forms of paralysis of the lower extremities. Philadelphia, 1861, donne l’explication suivante : «L’excitation périphérique transmise à la moelle par les nerfs sensitifs, détermine une contraction des vaisseaux sanguins de l’organe ou de la pie-mère. C'est à cette contraction vasculaire et à l’insuffisance de nutrition, qui en est la suite, que doit être attribuée la production de la paraplégie réflexe. »
Contestant d’abord ce mot de paralysie réflexe, en ce sens que dans tous les organes la caractéristique constante et pathognomonique de l’acte réflexe est le mouvement, tandis qu’ici il s’agit d’immobilité; Jaccoud insiste sur ce fait que ce n’est pas la paraplégie qui est réflexe, mais la contraction des vaisseaux de la moelle, et qu’il faudrait dire paraplégie par contraction vasculaire réflexe, ou encore paraplégie par ischémie réflexe.
Puis, passant ensuite à la discussion de la théorie, il rappelle que si Brown-Séquard a vu la contraction des vaisseaux de la pie-mère à la suite de l’irritation des nerfs rénaux, il n’en a pas été de même de Gull (llrinary paraplegia (Guys hospit, Reports, t. VII, 18G1), et que par conséquent la contraction vasculaire ne serait qu’une véritable hypothèse.
Que, de plus, en l’admettant, cette contraction devrait être permanente, ou tout au moins devrait durer autant que cette paralysie, c’est-à-dire des semaines ou des mois, ce qui est absolument contraire à tout ce que l’on sait des actions nerveuses , la dilatation passive ou par épuisement tendant toujours et partout à la contraction active des vaisseaux. L’organe, s’il existait réellement une ischémie permanente de la moelle, devrait présenter au bout d’un certain temps les lésions matérielles qui caractérisent la dégénérescence ischémique. Or, c’est
ce qui n’a pas lieu, d’après Brown -Séquard lui-même.
Jaccoud repousse donc la théorie de Brown-Séquard, et en propose une autre qu’il appelle la théorie de l’épuisement.
Rappelant les expériences de Wedemeyer, Hannover, 1828 ;
de Weber, Mullers, Arcliiv., 1847;
de Valentin, Lelirbucli der physiologie der Menschen , 1841 ;
deMateucci, Traité des phénomènes électro-physiologiques, 1844;
de Dubois-Reymond, Untersuchungen liber Thierische electricilat. Berlin, 1848-1849;
de Eckhard, Beitrage zur Anatomie und Physiologie. Giessen, 1855 ;
de Pflüger. Medic. central. Zeitnng. Berlin, 1856-1857;
sur l’épuisement de l’excitabilité nerveuse, et les nerfs vaso-moteurs, il constate que ce qui est vrai pour les cordons nerveux, l’est également pour la moelle, et formule la théorie suivante:
Une excitation anormale est transmise à la moelle par les nerfs sensitifs des reins, de la vessie, de l’utérus, de l’intestin, etc. Elle épuise, au bout d’un temps variable, l’excitabilité propre de la région correspondante de l’organe, et l’inertie de ces éléments nerveux, sous l’incitation encéphalique, interrompt les voies delà transmission motrice. La paralysie de toutes les parties situées audessous du point affecté est la conséquence nécessaire de cet état de choses.
Il est bon de noter ici que Jaccoud n'a garde d’oublier les paraplégies par congestion médullaire, et que dans le chapitre qu’il consacre a l’étude des paraplégies, qu’il appelle organiques, il déclare qu’elles doivent être plus fréquentes qu on ne le croit, et que si à un moment on leur
a attribué trop d’importance, on est peut-être tombé aujourd’hui dans l’excès opposé. C’est à ces congestions médullaires qu’il faut évidemment rapporter les faits observés par Martin, chez les animaux, où des paraplégies survenues subitement au moment du travail, ou peu avant ont cédé en quelques instauts à des saignées pratiquées à la queue de l’animal.
En 1865, Maringe publie une thèse intéressante sur les paraplégies puerpérales, mais intéressante surtout par les observations qu’elle renferme, et qui, au point de vue qui nous occupe en ce moment, ne présente rien de particulier.
Il en est de même de celle de Rosier, 1870, qui n’est guère qu’une paraphrase de la thèse de Maringe.
Mais entre ces deux publications, il en était paru une qui mérite de nous arrêter quelques instants. Je veux parler de la thèse de Frogé, Etude de pathogénie sur quelques troubles de la grossesse. Paris, 1868.
Passant successivement en revue les vomissements, l’éclampsie, la chorée, la chlorose, l’albuminurie, l’anémie, les paralysies; il range ces dernières sous trois groupes :
1° Celles qui tiennent à des lésions organiques de l’utérus ou de ses annexes ;
2° Celles qui se rapportent à l’état morbide d’un autre point de l’organisme, état morbide pouvant être lui-même bien souvent regardé comme dépendant de la grossesse ;
3° Celles qui ne coïncident ou ne paraissent coïncider avec aucune lésion, et ne peuvent être attribuées qu’aux modifications subies par l’utérusgravide; puis rappelant les diverses théories émises sur l’origine de ces paralysies, et adoptant en grande partie les idées de Jaccoud, il admet pourtant que, dans certains cas, l’utérus gravide peut réagir sur les centres nerveux par les seuls phénomènes
physiologiques dont il est le siège, au point de déterminer des troubles profonds de l’innervation, et entre autres la paraplégie réflexe, et il termine son chapitre par cette citation do Claude Bernard (Rapport sur les progrès de la physiologie) :
« Toutefois, on sait que si l’activité vitale de l’élément musculaire, mise en jeu par son nerf, se manifeste le plus souvent par une contraction, il arrive, dans certains cas, que c’est au contraire un relâchement, une sorte d’action paralysante que produit l’influence nerveuse, d’où il résulte qu’on a admis des nerfs moteurs paralyseurs des muscles. » D’après cette manière devoir, on peut admettre que, dans certains cas, la paralysie chez la femme enceinte se produit d’une façon analogue.
Enfin, Hervieux (Traité des maladies puerpérales, 1870) adopte nettement la paraplégie d’origine réflexe, et, sans se prononcer pour l’une ou l’autre des théories, passe en revue les différentes observations qui ont été rapportées par les auteurs, et qui peuvent se ranger dans cette classe de paraplégies.
Examinons à notre tour ces différentes observations :
Obs. LXIX. — !» Dans l’observation d’Achwell, il s’agit d'une femme qui, immédiatement après son sixième accouchement qui avait été très-naturel, éprouva dans les membres inférieurs un grand engourdissement et beaucoup de faiblesse; elle se remit peu à peu. Au troisième mois d’une septième grossesse, paralysie des extrémités inférieures qui rendait impossible la marche et la station debout ; séjour au lit pendant tout le temps de la grossesse. Accouchement, guérison. Huitième grossesse, accouchement et nouvelle atteinte de paraplégie seulement après la délivrance.
Obs. LXX. 2° Scanzoni (l.ehrbuch für Geburtshulfej. Femme de 32 ans, deux accouchements naturels; huit jours après cette couche, froid en lavant dans l’eau jusqu’aux genoux; deux heures après paralysie delà partie inférieure de la jambe gauche; en quelques jours, paralysie do la cuisse, et deux ou trois semaines plus tard la jambe droite est également atteinte. La marche et la station debout sont impossibles, rien aux membres supérieurs.
Deux ans après, nouvelle grossesse, la troisième; et presque aussitôt augmentation de la paralysie, sensibilité d’ailleurs parfaitement intacte ; atrophie musculaire évidente, accouchement après un travail très-long; suites de couches naturelles et diminution notible de la paralysie du quatrième au dixième jour. Les saignées locales, vésicatoires, électricité, strychnine, furent essayés sans bénéfice appréciable et cette femme resta pendant dix-huit mois dans le môme état qu’au moment où elle quitta l’hôpital.
Ons. LXXl. 3o Raoul Leroy d’Etiolles (Thèse de Maringe). — Femme Godische; aucun antécédent à noter, trois accouchements naturels, quatrième grossesse à sept mois, un engourdissement plus gênant que douloureux s’est fait sentir dans les membres inférieurs avec faiblesse notable dans la marche; les pieds quoique du même volume qu’auparavant, lui paraissent pleins de liquide et très-lourds. La marche devient chaque jour plus pénible. Elle fut enfin forcée de garder le lit les deux derniers mois; accouchement naturel.
Cinq semaines après, les muscles des jambes sont amaigris, la sensibilité est normale dans toutes ses nuances, les mouvements, lui sont faciles au lit et les pieds peuvent quitter la place qui lts porte. Depuis quinze jours elle peut marcher avec un soutien, mais en traînant les pieds, les forces augmentent tous les jours ; un mois après, les pieds ne traînent presque plus, la malade va d’un lit à l’autre sans soutien; quelques jours suffisent pour lui rendre sa force primitive.
Obs. LXXII. 4° Wolf de Bonn. Première grossesse, constipation; paraplégie, évacuation; guérison. - Femme de 25 ans, grossesse de deux mois, primipare; il est survenu de la paresse des extrémités inférieures avec difficulté de se tenir debout et possibilité cependant de mouvoir les jambes dans toutes les directions quand elle est couchée sur le dos, de temps en temps il y a engourdissement des jambes, constipation, embarras gastrique. Une purgation avec l’huile de ricin provoque des garde-robes copieuses, l’amélioration est si grande, que la marche devient possible au bout de cinq semaines. La guérison est complète quelques jours après. (Mém. de Maringe.)
Ons. LXXI11. 3° Gamet, Gaz. méd. de Lyon. — Femme de 22 ans, grossesse de quatre mois, qu’ello cherche il dissimuler h ses parents. A cette époque apparaît de la faiblesse des membres inférieurs, la marche devient difficile et ne se fait plus qu’en traînant les pieds, crampes, contractures, par moments secousses douloureuses convulsives involontaires, sensations de froid et de prurit.
Au bout de quinze jours elle est forcée de se mettre au lit et alors apparaissent des douleurs continues survenant sous formo d’élancements.
I.a sensation do froid est remplacée par de la chaleur et de la constriction dans le haut des cuisses. C’est à peine si la malade peut fairo quelques pas pour aller à la selle ; elle ne met point en doute la mort de l’enfant dont elle ne sent plus les mouvements.
Au début, il existait un peu de constipation, mais l’excrétion des urines et des matières fécales devient bientôt régulière.
Accouchée le 4 mars. A partir de cette époque, la malade ne se relève plus, incontinence des matières fécales et de l’urine; une eschare apparaît au sacrum. Elle entre à l’IIôlel-Dieu. .Voici son état :
Perte complète de la sensibilité et des mouvements dans les membres inférieurs et dans l’abdomen jusqu’au thorax ; en piquant avec une épingle, on produit des mouvements réflexes dans la jambe et dans la cuisse. Rien de semblable n'a lieu pour l’abdomen ; par moments secousses convulsives s’accompagnant de douleurs. La région du dos n’est sensible ni à la pression, ni à l’éponge mouillée. Les douleurs dans les membres sont toujours de deux sortes : les unes continues ont leur maximum d’intensité aux malléoles et à la plante des pieds; les autres reviennent sous forme d’élancements, se compliquant très-souvent de fourmillements.
Les membres sont œdématiés, le ventre volumineux présente une tumeur médiane, formée par la vessie distendue. Le sacrum est le siège d’une eschare profonde à peu près circulaire, d’une longueur de 16 centimètres sur 14 de large. Les parties molles ont été gangrenées.
La température des parties paralysées est la même que celle du reste du corps ; les urines en s’écoulant goutte à goutte ont amené du gonflement et de l’inflammation aux grandes lèvres : elles sont troubles, d’une odeur ammoniacale et d’une réaction alcaline; selles involontaires ; l’état général est assez bon.
Quant à l’accouchement, il s’est fait le 4 mars, quatre mois et demi après le début de la paraplégie et pour ainsi dire à l’insu do la malade. Un écoulement de glaires appela seul l’attention; la sage-femme fut appelée quand la malade n’avait éprouvé aucune douleur, ni senti de contractions; elle trouve la tète engagée, mais aucune contraction ne survenant, ce n’est qu’avec la plus grande peine que l’enfant peut se dégager de l’utérus et franchir le vagin. L’obstacle apporté par les parties molles est considérable; après deux heures de manœuvres l’accouchement se termine, l’enfant est gros, plein de vigueur et do mouvements; un quart d’heure plus tard apparaît le placenta. Le premier jour la malade perd beaucoup do sang; pendant trois semaines la mère a pu allaiter son enfant. (Thèse de Maringe.)
Ons. LXXIV. — 6° Bertrand. Recherches sur les eaux du Mont- Dore. Femme de 36 ans, percluse des membres abdominaux depuis
quinze mois, fut transportée au Mont-Dore. Mère fie trois enfants qu’eile avait allaités. A la suite de son dernier accouchement, il lui était survenu des douleurs dans les muscles, qui de vagues qu’elles étaient d’abord, finirent par se fixer dans les lombes. Les jours de calme que laissaient ces douleurs devinrent trèsrares ; les jambes s’affaiblirent et insensiblement la malade en perdit l’usage. Après la paralysie, elle cessa de souffrir; guérison par deux saisons au Mont-Dore. (Mém. d’Imbert Gourbeyre).
Obs. LXXV. — 7o Hoffmann. Femme de “22 ans, après son accouchement, s’étant levée, commença à se plaindre de douleurs du ventre s’irradiant vers les lombes avec faiblesse des mouvements; accroissement insensible tel, qu’au bout de deux mois, elle ne peut ni marcher, ni se tenir debout sans aide; de plus, ses mains furent saisies d’un tel engourdissement, qu’elle ne pouvait plus saisir ni soulever les objets, quoique la sensibilité fut intacte; à ces "symptômes s’ajoutèrent des mouvements convulsifs avec rigidité des parties inférieures. Elle n’allait à la selle qu’à l’aide de médicaments, miction rare et difficile; guérison progressive par les eaux de Lauchtad et les friebons avec l’esprit distillé de fleurs de camomille. (Hoffmann, mémoire d’Iinbert-Gourbeyre.)
Obs. LXXVI. — 8° Laz Rivière. Femme d’Aix, 50 ans; à la suite d’un avortement, fut obligée de garder le lit, bientôt elle éprouva unediminution de la sensibilité dans toute la région abdominale, ce que l’on constatait facilement par l’application de la main sur le ventre; au bout de quelques mois, elle redevint enceinte, alors cette obtusion de la sensibilité s’étenditaux jambes et aux cuisses et il s’y ajouta un autre symptôme plus grave, la perte du mouvement.
Malgré le traitement par purgatifs, sudorifiques, excitants, pendant deux ans l’affection persista ; il n’y avait pas privation absolue de la sensibilité des membres, mais seulement diminution ; quant au mouvement il était complètement aboli; il y avait ceci de remarquable, c'est que si l’on étendait fortement les jambes, si on les remuait de quelque autre manière, aussitôt elles devenaient rigides, se convulsaient comme par un effet tétanique. En outre, il s’y joignait des mouvements convulsifs semblables à ceux des épileptiques, lesquels se produisaient môme spontanément à certains intervalles.
Tandis qu’on observait ces symptômes, la malade éprouvait des mouvements dans les hypochondres, des douleurs vagues et fréquentes en différents points, mais surtout à la poitrine en avant, en arrière et latéralement. Toile est l’histoire que nous tenons de la bouche môme de cette femme, et qu’elle nous raconta après une saison inutilement passée aux eaux thermales en 1843. (Laz. Rivière. — Mém. d’Imbert-Gourbcyre.)
Ods. LXXVII. — Echeverria. Cases of' paraplegia (American modic. Times, 1 8G3) .
Une femme qui avait faittrois fausses couches, avait gardé à la suite de la dernière, dos douleurs vives dans la région hypogastrique et une métrorrhagie peu abondante; dix-sept jours après l’avortement, l’utérus fut trouvé en antéversion, il était mou, volumineux, dépassait la symphyse dans la hauteur d’un pouce, le col était sensible, tuméfié, il saignait facilement, le doigt pouvait y pénétrer, la lèvre antérieure était recouverte d’une ulcération d’un rouge violacé.
Après avoir constaté ces particularités, Echeverria, dans le double but d’activer le retrait de l’utérus et do hâter la cicatrisation de l’ulcère, a recours à l’électricité; il place un des pôles de l’appareil sur le pubis, l’autre dans l’orifice du col et fait passer un courant faible; aussitôt éclatent des douleurs violentes dans la matrice, dans les lombes, et dans les membres inférieurs qui sont agités de tremblements convulsifs; on suspend immédiatement le passage du courant, les douleurs disparaissent, mais les convulsions sont remplacées par une paraplégie complète qui dure quatorze heures.
■> Jaccoud, qui rapporte cette observation, y voit avec raison une confirmation de sa théorie ; sous l’influence du courant qui arrive à la moelle parles nerfs centripètes, l’excitabilité, d’abord accrue, détermine des mouvements convulsifs, mais bientôt, vu l’intensité de l’excitation, Fexcitabilité est épuisée, l’immobilité survient et elle persiste malgré la suppression du stimulus, jusqu’à ce qu’un repos suffisant ait rendu au centre nerveux la propriété qu’il a perdue.
Ons. LXXVII bis. — Paul Dubois. (Annales de Gynécologie et de Pédiatrique). Femme ayant eu déjà deux grossesses qui se sont toutes deux terminées à sept mois, ies deux enfants sont morts ; elle redevint enceinte pour la troisième fois, et un mois avant le terme elle se plaignit de quelques accidents tels que fourmillements dans les membres, tintements dans les oreilles, étourdissements, toutes choses qui semblaient être le prélude de ce qui était arrivé les prcmièies fois. Cependant l’accouchement no se fit qu’au neuvième mois; 1 enfant était mort, les lochies furent presque nullcs, il y eut de la fièvre et des sueurs abondantes qui durèrent assez longtemps ; c est à partir de co moment que la paraplégie a commencé ù paraître, et cet accident a continué à faire chaque jour de nouveaux progrès; il y a actuellement constipation opiniâtre, besoin
fréquent d’uriner el difficulté extrême de rendre les urines; l'on est obligé d’extraire les matières fécales à l’aide du doigt et de donner issue aux urines par un moyen artificiel. Malgré cet état, la femme est devenue enceinte le Ie1- août 18t0, et comme depuis ce moment les accidents qu’elle éprouvait se sont aggravés, elle s’est décidée à entrer dans les salles de la Clinique.
Malheureusement je n’ai pu me procurer la suite do l’observation.
Ces observations, assurément, sont bien peu nombreuses et quelques-unes sont bien incomplètes, mais l'avant-dernière seule suffirait par la netteté du phénomène à justifier l’admission des paraplégies réflexes. On trouve encore, dans les auteurs que nous venons de citer, un certain nombre de paraplégies, mais comme elles sont limitées à un membre, nous les étudierons avec les paralysies partielles.
On voit donc que tout en admettant les idées de Jaccoud, pour la plus grande part, nous ne les partageons pas complètement, en ce sens que là où il distingue avec soin les paraplégies de la grossesse, et les paraplégies puerpérales et post-puerpérales, des paraplégies par action réflexe ; nous sommes disposé, au contraire, à faire rentrer dans cette catégorie la plupart des observations de paraplégie : et pourtant cette divergence d’opinion n’est qu’apparente.
Les faits cités par Jaccoud rentrent bien, il est vrai, dans les classes où il les a placés; mais ces faits diffèrent essentiellement de ceux que nous avons cités plus haut. Pour la plupart d’entre eux on trouve une cause évidente ou du moins probable et on peut les expliquer soit par des hémorrhagies, soit par de la chlorose, soit par de l’hystérie, et elles offrent en plus, comme nous le verrons au moment du diagnostic, une marche et un ensemble de symptômes qui ne permettent pas de les confondre avec les cas précédents.
Les paraplégies d’origine périphérique, les paraplégies fonctionnelles de Jaccoud, réflexes de Brown-Séquard, existent donc réellement, et si peut-être plus tard, à mesure que les progrès de la science seront plus avancés, on trouve des lésions qui permettront de limiter davantage leur nombre, elles n’en resteront pas moins comme un fait incontestable, l’observation d’Echeverria étant le type auquel on pourra et on devra rapporter ces formes de paralysie. Il existe donc en dehors des causes que nous venojns de signaler d’autres explications possibles pour les paraplégies de l’état puerpéral, et sous ce nom nous comprenons à la fois, on le sait, la grossesse elles suites de couches. C'est ce que nous espérons démontrer par les faits suivants. Le livre si. intéressant de Jaccoud va encore ici nous être d’un grand secours.
Paralysies chloro- anémiques et post-hémorrhagiques. — On se rappelle, en effet, qu’outre les classes de paraplégies qu’il appelle organiques et fonctionnelles, Jaccoud en reconnaît d’autres qu’il appelle dyscrasiques et ischémiques. Eh bien, nous allons voir, qu’en effet, un certain nombre d’observations de paraplégies puerpérales rentrant dans ces deux classes de paralysies.
Les paraplégies dyscrasiques sont pour lui celles qui se développent sous l’influence d’une altération du sang.
Les paraplégies ischémiques sont celles où la moelle ne lonclionne plus parce qu’elle ne reçoit plus de sang.
Et il admet deux classes de paralysies par dyscrasie : les unes dépendant d’une altération qualitative du sang, c’est-à-dire quand les éléments normaux du sang sont modifiés dans leurs proportions ou dans leurs qualités, les autres quand le sang est altéré par la présence d’une substance étrangère à sa constitution normale.
«Quand, dit Jaccoud, la séparation par diminution des
globules est très-prononcée, l’appareil rachidien est atteint dans sa constitution intime au même titre qie les autres appareils, et il révèle la déchéance de ses propriétés vitales, par des manifestations allant depuis le simple affaiblissement jusqu’à la paraplégie complète, et si les membres inférieurs sont plus tôt atteints que les autres parties de l’organisme, cela tient à ce que obligés de supporter le poids du corps, la moindre diminution dans l’innervation motrice sera plus aisément appréciée. »
Si au point de vue théorique cette distinction est vrai, dans le cas particulier qui nous occupe, on voit qu’elle a moins de valeur, car la grossesse s’accompagne à la fois des deux états. Le sang étant à la fois altéré dans sa composition, puisque l’état chlorotique des femmes enceintes est aujourd’hui un fait admis et les hémorrhagies auxquelles elles sont exposées, amenant une déperdition de la masse totale du sang. Nous étudierons donc ces deux formes de Jaccoud dans un seul chapitre que nous appellerons paraplégies anémiques. Jaccoud lui-même a, du reste, constaté cette relation, car à la fin de son chapitre sur les paraplégies ischémiques, il dit : Ce qui donne lieu à cette forme de paralysie ce sont les lésions du cœur, l’aortite athéromateuse, les cachexies, l’état puerpéral, maladies dans lesquelles on trouve souvent réunies les circonstances les plus favorables à la formation des caillots artériels autochtones ou migrateurs. Et il ajoute: A côté du groupe précédent, il est naturel de placer les paraplégies qui résultent des hémorrhagies abondantes, car la perte d’une plus ou moins grande quantité de sang diminue bien évidemment l’apport du liquide nourricier dans le système nerveux; néanmoins si l’on songe à la rapidité avec laquelle se reconstitue dans sa masse le liquide en circulation, si l’on songe, en outre, que l’anémie, sans hémorrhagie préalable suffit, dans certains cas, pour Charpentier. 7
amener Ja paralysie, on sera porté à accorder la plus grande part, dans ce processus pathogénique, à l’altération qualitative du sang, et à rapprocher ces paraplégies post-hémorrhagiques de celles qui se développent dans certaines anémies spontanées, celle de la chlorose, par exemple.
llevenons, en effet, sur une question que nous n’avons fait qu’indiquer dans notre premier chapitre : nous voulons parler des altérations du sang dans l’état puerpéral.
Le premier travail sérieux d'Andral et Gavarret date de 1840 et 1842, dans deux mémoires lus à l’Académie des sciences et publiés dans les Annales de chimie et de physique.
Puis And rai, en 1848, publie son Essai d’hématologie pathologique, et se bornant à apprécier les changements de proportion dans les principes normaux du sang dans les maladies, c’est-à-dire les globules, la fibrine, les matériaux solides du sérum et de l’eau , il admet deux états de l’organisme qui ne cessent d’appartenir à l’état physiologique qu’à un degré avancé et qui, à un faible degré, peuvent encore coïncider avec la santé. Ces deux états sont la pléthore et l’anémie.
Dans la pléthore, la fibrine n’augmente généralement pas, 2.7 en moyenne; mais il y a surtout accroissement des globules, 141 en moyenne. Dans l’anémie, au contraire, il y a diminution des globules dans des proportions considérables, depuis 109 jusqu’à 65 à 28 au minimum. La fibrine augmente un peu. La moyenne est de 3.3.
Dans celle qui succéderait aux hémorrhagies, il y aurait non-seulement diminution des globules, mais en même temps diminution de la fibrine et de l’albumine du sérum. L’eau, au contraire, augmenterait considérablement. Cette diminution des globules s’accompagnerait en
même temps d’altération des globules qui deviendraient plus petits et seraient comme brisés et disséminés comme des espèces de fragments dans le champ du microscope, et il constate qu’il y a, proportionnellement, excès de fibrine, relativement aux globules, d’où la formation de la couenne sur les caillots des anémiques.
Chez les femmes enceintes, la proportion de la fibrine augmenterait avec la grossesse sans pourtant arriver jusqu’au chiffre ordinaire de l’état phlegmasique.
Du premier mois à la fin du sixième, la quantité de fibrine resterait constamment inférieure à la moyenne physiologique, mais dans les derniers mois elle augmenterait notablement et atteindrait un maximum de 4, 4.82. Dans le dernier mois, elle irait jusqu'à 4.3 comme moyenne. La fibrine atteindrait donc ainsi son maximum au moment de l’accouchement, et on peut, dit Andral, présumer que ce maximum se soutient, si même il n’augmente pas, pendant les premiers temps qui suivent l’expulsion du fœtus. Quant aux globules, ils resteraient au-dessous de la moyenne, d’où il suit que le plus grand nombre des femmes enceintes présenteraient un commencement d’anémie. L’état de grossesse disposerait donc la femme à la chlorose.
En 1844, Becquerel et Itodier reprenant la question dans leur Mémoire à l’Académie des sciences, donnent d’abord la composition suivante au sang de la femme saine :
Pour 1,000 grammes de sang.
moyenne.
maximum.
minimum
Densité du sang défibriné. . .
Densité du sérum
Eau
Globules
Albumine . . .
Fibrine
Matières extractives et sels libres
TA
Matières grasses
moyenne, maximum.
minimum.
Séroline
imp.
Matière grasse phosphorée. . .
Cholestérine
Savon
Sur 1,000 grammes de sang calciné.
Chlorure de sodium. . . .
Sels solubles
Phosphates
Fer
La grossesse, au contraire, exercerait sur la composition du sang, une influence notable qui peut s’exprimer ainsi : diminution des globules, diminution de l’albumine, augmentation légère de la fibrine et de la matière grasse phosphorée, augmentation de l’eau.
Composition du sang dans la grossesse.
Densité du sang défibriné . . .
moyenne.
maximum.
minimum.
Densité du sérum . .
Globules
Eau. ....-•
Albumine
Fibrine > •
Matières extractives et sels libres
Matières grasses
Séroline
variable.
Matière grasse phosphorée. . . .
Cholestérine
Savon
Sur 1,000 grammes de sang calciné.
Chlorure do sodium 3,2 3,9
Sels solubles
Phosphates
Fer.
Quant à l’albumine, elle diminue d’une manière con-
sidérable dans trois circonstances particulières qui sont: la maladie de firight, certaines maladies du cœur avec hydropisies et les fièvres puerpérales graves.
Donnant ensuite l’examen du sang dans la chlorose : Composition du sang clans la chlorose (moyenne).
Densilé du sang défibriné 1045,8
Densité du sérum 1028,1
Eau 828,2
Globules 86
Albumine . . . . 72,1
Fibrine 3,4
Matières extractives et sels libres. 8,8
Matières grasses 1,503
Séroline variable.
Matières grasses phosphorées. . . 0,541
Cholestérine 0,054
Savon 0,888
Sur 1,000 parties de sang calciné.
Chlorure de sodium 3,1
Sels solubles 2,3
Phosphates 0,441
Fer 0,319
Us constatent que dans le sang examiné à la suite de l'accouchement, si les phlegmasies sont légères, il y a abondance de la cholestérine, diminution des globules, forte augmentation de la fibrine, et abondance de phosphates.
Si les phlegmasies sont graves, abaissement considérable des globules, de l’albumine, la fibrine restant à peu près normale.
Le sang chez la femme à l’état puerpéral se rapprocherait donc de beaucoup de celui de la femme chlorotique.
Se basant sur ces analyses du sang, Gazeaux, plus affirmatif encore, déclare que les troubles fonctionnels de la grossesse, attribués jusqu’à présent à la pléthore, sont ceux de la chlorose, et développe longuement cette proposition dans un chapitre de son livre.
Nous avons dit que Tarnier,touten admettant en grande partie les conclusions de Gazeaux, est pourtant moins
affirmatif. Pour lui, tant crue l’élatdu sang ne s’accompagnerait pas de phénomènes généraux, comme la décoloration des muqueuses, les infiltrations, les palpitations et autres, il n’y aurait pas à proprement parler chlorose, et cette altération du sang serait un état physiologique particulier de la femme enceinte et qui ne deviendrait pathologique que dans certaines circonstances plus exceptionnelles pour lui que pour Cazeaux.
Est-il besoin de rappeler ces altérations du sang que M. Depaul a signalées chez les femmes mortes de fièvre perpérale, lors de son discours à l’Académie en 1858 à propos de la discussion de la fièvre puerpérale.
« J’ai toujours, dil-il, trouvé le sang dans un état de liquidité tout particulier ; il offre à peu près constamment une couleur rouge violacée qui a été comparée, par plusieurs auteurs, à celle de la gelée de groseille mal cuite. Il semble imprégner facilement les tissus et leur communiquer sa couleur spéciale. Enfinj’ai souvent noté son aspect huileux, vraiment remarquable, et son peu d’aptitude à la coagulation ; il est bien vrai qu’on trouve parfois dans le cœur quelques caillots fibrineux, mous et décolorés ; je les ai vus manquer le plus souvent, mais je déclare à peu près constants les caractères pathologiques que je viens de signaler. »
Ce n’est pas tout, des hommes dont l’opinion est d’un grand poids en fait d’hématologie se sont livrés à des recherches chroniques et microscopiques qui ont déjà donné quelques résultats remarquables. Vogel dans le Manuel de Yirchow :
1° Le sang serait acide et ce fait serait dû à la présence de l’acide lactique ;
2° On y aurait trouvé du carbonate d’ammoniaque;
3° Dans d’autres cas, de l’hydro-sulfate d’ammoniaque ;
4° Il aurait perdu la faculté de se coaguler ;
— I os
5° Les globules no seraient plus aptes à rougir au contact de l’air et par conséquent ne pourraient plus jouer leur rôle pendant l’acte de la respiration ;
6° Ces globules seraient en partie décomposés et dissous dans le sérum, qui offrirait une coloration rougeâtre ou d’un brun sale.
D’après Lehmann (Chimie physiologique), on aurait trouvé quelquefois dans le sang la matière colorante de la bile.
Pour M. Scanzoni (Traité d’accouchements), il dit que les recherches de chimie pathologique ont démontré dans le sang :
î° Dans quelques cas une augmentation de fibrine;
2° Dans d’autres, une véritable pyémie ; les divers éléments constitutifs restant dans leurs proportions normales ;
3° Dans d’autres, enfin, une dissolution ou état putride qui constituerait pour lui une véritable septicémie.
Toutes ces recherches, insuffisantes sans doute, et qui méritent d’être suivies, en disent assez, je pense, pour démontrer la réalité de l’altération du sang.
A.joutons-y les altérations particulières sur lesquelles Simpson a appelé l’attention à propos de l’albuminurie, et nous aurons tracé à grands traits les phénomènes de l’altération du sang dans l’état puerpéral.
Mais un grand fait n’en reste pas moins, c'est que l’état du sang puerpéral se rapproche énormément du sang des chlorotiques. Or, chez elles, il n’est pas extrêmement rare d’observer des phénomènes paralytiques, rien donc d’extraordinaire à ce que l’on observe des faits analogues dans l’état puerpéral. C’est, en effet, ce qui a lieu, et que ces paraplégies soient dues à de l’ischémie ou à de la dyscrasie anémique ou toxique, comme lo veut Jaccoud, qu’elles soient simplement liées à l’état chlorotique
propre à la femme enceinte, il n’en existe pas moins un certain nombre de faits bien constatés par les auteurs.
Obs. LXXVIII. — Grisolle. Gazette des hôpitaux, 1852, cite l’observation suivante :
Femme de 24 ans, d’une bonne santé, accouchée une première fois heureusement. Seconde grossesse, accouchement naturel et à terme. Immédiatement après la délivrance, hémorrhagie foudroyante des plus abondantes. La malade resta exsangue, et depuis lors elle a une teinte chlorotique très-remarquable. Les joues, les lèvres et les gencives présentent une teinte uniforme, jaunâtre. Il y a de la bouffisure des paupières. Rien au cœur. Elle sort de l’hôpital au bout de onze jours ; elle était alors d’une grande faiblesse, mais elle pouvait encore marcher. Pendant trois semaines, elle resta chez elle, continuant ù s’occuper des soins de son ménage, puis, tout à coup, et sans que rien ait pu faire prévoir cet accident, il lui fut impossible de se tenir sur les jambes. Elle entra à la Pitié.
Un peu d’œdème répandu sur tout le corps, mais surtout sur ,a paroi abdominale antérieure. La circulation et la respiration sont dans un état normal. Un peu de fièvre le soir. La chaleur de la peau est ordinaire. Rien dans les urines. Rien à la région de la moelle épinière. L’utérus a un volume ordinaire, il n’est pas douloureux, on peut facilement le faire mouvoir.
Les membres pelviens, parfaitement sensibles à la moindre pression, sont complètement inertes. La malade ne les déplace qu’en s’aidant de ses mains, et les mouvements qu’elle leur imprime sont un peu douloureux. Impossibilité absolue de se tenir debout. Le traitement a été purement tonique, mais le résultat a été inconnu, l’observation ayant été publiée avant la fin de la maladie.
Obs. LXXIX. — Abeille. Eludes sur la paralysie indépendante de la myélite. Paris, 1854.
Un cas de paralysie chez une femme ayant éprouvé une perte considérable après un accouchement laborieux. Guérison sous l’influence d’un régime tonique et delà strychnine.
Obs. LXXX. — Landry. Recherches sur les causes et les indications curatives des maladies nerveuses. Paris, 1855.
Un cas de paralysie, par perte de sang, chez une femme de 23 ans, qui était dans le service do Sandras. A deux reprises différentes, alors que l’état général et la paraplégie étaient notablement amendés sous l’influence d’un traitement reconstituant, de nouvelles hémorrhagies survinrent, qui produisirent chaque fois une aggravation considérable dans les accidents de paraplégie.
Obs. LXXXI. — Tarnier, cite un fait où il y a eu tout h la fois pour lui paralysie par hémorrhagie et paralysie réflexe.
Une jeune dame à tempérament lymphatique exagéré, primipare présentant un œdème généralisé, eut un accouchement laborieux qui ne put être terminé que par une application de forceps. Le périnée fut largement déchiré et une hémorrhagie extrêmement abondante survint pendant la délivrance. Les suites de couches furent entravées par une double phlegmatia alba dolens, par un épanchement pleurétique et par une ascite. Les urines ne contenaient pas d’albumine. Quand la convalescence fut complète, on s’aperçut, en levant la malade, qu’elle était paraplégique. Pendant plusieurs mois, il lui fut impossible de se tenir sur ses jambes, les mouvements devinrent cependant peu à peu plus étendus, et enfin la marche fut possible à l’aide d’une canne. Au milieu de cette amélioration, tout à coup la paraplégie redevint complète. Cette aggravation coïncidait avec le début d’une nouvelle grossesse et pendant toute sa durée, il n’y eut aucune amélioration. Pendant le travail, les membres furent agités de mouvements étendus que la malade aurait été incapable d’exécuter volontairement. L’immobilité reparut après l’accouchement. Cette paraplégie persista plusieurs mois sans amélioration notable, elle disparut enfin sous l’influence de la strychnine et de l'électricité, et la guérison est depuis longtemps complète.
Dans cette observation que je viens d’exposer complètement, on est en droit de rapporter le début de la paralysie soit à la compression exercée par la tête pendant le premier accouchement, soit à b hémorrhagie qui compliqua la délivrance. Mais comment expliquer la recrudescence des accidents pendant la deuxième grossesse ? On trouvera, je crois, l’étiologie de cette nouvelle phase de la maladie dans l’action réflexe.
Si, de ces cas, on veut rapprocher l’observation d’hémiplégie que nous avons citée plus haut du Dr Ley, où il y avait eu hémorrhagie considérable ;
Un autre fait d’Abeille ;
3 cas de Moutard-Martin. Union médicale , 1852 ;
Ces derniers observés, il est vrai, hors de l’état puerpéral ;
On aura rassemblé un certain nombre de faits qui nous paraissent d’une authenticité incontestable et suffisants pour nous autoriser à admettre dans l’état puerpéral les
paraplégies post- hémorrhagiques. Ces faits sont, il est vrai, bien peu nombreux, comparés à la fréquence des hémorrhagies chez les femmes enceintes ou en couche, mais ils n’en établissent pas moins une relation directe entre les hémorrhagies et les paraplégies, et aujourd’hui que l’attention est éveillée sur ce point, peut-être les verra-t-on se multiplier.
De ces faits nous devons rapprocher les paralysies hystériques. On sait, en effet, combien l’hystérie est fréquente dans la chlorose, et les troubles paralytiques ne sont pas rares dans l’hystérie. Chez la plupart des femmes dont nous avons relaté plus haut les observations, les antécédents hystériques étaient notés; nous nous bornerons Ici à rappeler les observations :
De Boulay, Union médicale , 1853;
De Landry, Moniteur des hôpitaux, 1857 ;
De Raoul, Leroy d’Etiolles;
Nous réservant d’y revenir un peu plus loin, lorsque nous étudierons les paralysies partielles et toutes leurs variétés.
Hervieux, enfin, admet encore ici des paraplégies par empoisonnement puerpéral. Mais ici nous garderons la même réserve que nous avons observée pour les hémiplégies et il nous semble que l’on pourrait les faire rentrer dans la première classe de Jaccoud, c’est-à-dire dans les paraplégies des lésions organiques, et le livre meme d’Hervieux semblerait nous y autoriser. Voici, en effet, comment s’exprime cet auteur :
« On sait que sous l’influence de l’intoxication puerpérale, les diverses parties constituantes de l’enceinte pelvienne et en particulier les articulations du bassin peuvent s’enflammer et suppurer tout aussi bien que les viscères contenus dans la cavité que ces parties circoncrivent. Or, la partie sacrée de la ceinture osseuse qui
forme le pelvis, est, elle aussi, susceptible de se prendre ainsi que les faisceaux nerveux qui la traversent; il est des cas où tout l’effort morbide se concentre sur cette région, et l’on conçoit aisément que si le processus inflammatoire intéresse les troncs nerveux et leurs enveloppes, il puisse en résulter une paralysie. »
La paraplégie, dans ce cas, ne serait donc en réalité que secondaire, que consécutive à une lésion inflammatoire, et cela nous paraît justifier notre opinion.
Voici un extrait des deux observations de M. Hervieux :
Obs. LXXXII. — Marville, 30 ans, primipare. Le père mort à 50 ans d'une apoplexie cérébrale foudroyante, la mère à 49 ans d’une scarlatine. Accouchement naturel h terme le 13 mars 1862.
Le 22, la malade qui avait été bien jusqu’à ce jour se plaint d’une douleur à la région lombo-sacrée, douleur qui oblige cette femme à garder le décubitus dorsal. Irradiations douloureuses dans les diverses parties du bassin, mais surtout dans les hanches. Douleurs très-vives à la pression sur les apophyses épineuses des vertèbres sacrées. Lochies grisâtres, abondantes, fétides. Deux eschares à l’angle inférieur de la vulve. Langue blanche, ventre indolent; utérus en voie de rétraction, insensible à la pression. Pouls à 96. — Ventouses scarifiées 6, dans la région sacrée ; cat. laud. ; ext. théb. 0,03; tilleul; bouillons et potages; pansement de l’eschare à l’eau chlorurée.
Le 23, douleurs moins aiguës dans la région sacrée ; même état des lochies; ventre météorisé, un peu sensible à la pression ; pouls à 96.
Le 24, les irradiations douloureuses dans les hanches et les plis •inguinaux ont cessé, mais la douleur de la région sacrée s’est étendue à la région lombaire. L’immobilité des membres inférieurs est complète, impossible de les soulever, sensibilité intacte. Pouls à 84. Etat général satisfaisant.
Les jours suivants, l’impotence des membres inférieurs persiste, bien que les douleurs lombo-sacrées aient beaucoup diminué.
Le 30, la malade ne peut toujours ni se mettre sur son séant, ni se tourner sur le côté, ni imprimer à ses membres aucun mouvement d’élévation ou de tlexion. La douleur lombo-sacrée est trèssupportable, mais il y a toujours une certaine sensibilité des apophyses épineuses à la percussion ou à la pression.
2 avril. Les douleurs ayant presque complètement disparu, on essaye de la lever, mais la malade no reste debout qu’à la condition d’être fortement tenue sous les aisselles. Tout mouvement de
progression lui est impossible; elle est en quelque sorte tout d’une pièce; le tronc lui-même ne se meut qu’à grand’pcine sur le bassin, on diraitla malade embrochée par une barrede fer. A dater de co jour, un mieux sensible s’est produit dans la motilité du membre inférieur, et le 3 mai, quand la malade sort de l’hôpilal, elle pouvait faire seule quelques pas dans la salle avec le secours d’une chaise.
Obs. LXXXIII. — Paraplégie par empoisonnement puerpéral ; accidents généraux graves; double phlegmon de la fosse iliaque; guérison complète au bout de deux mois.
Martin, 19 ans, pas de maladies antérieures, accouche naturellement à la Maternité, le 28 juillet 1866. Pas d’albumine dans l’urine.
Bon état jusqu'au 3 août. A celte date, pouls à 96; peau modérément chaude, langue blanche, douleurs abdominales, lochies fétides. — 6 ventouses scarifiées sur la région hypogastrique, cataplasme, pansement à l’eau chlorurée sur de petites eschares vulvaires que présente la malade.
Le B, pouls à 108; langue sèche, fuligineuse; ventre douloureux, méléorisé; une selle abondante, fétide; lochies d’une extrême fétidité; insomnie ; agitation; aspect typhoïde de la face ; meilleur état des eschares. — Large vésicatoire à l’hvpogastre. Tilleul; aconit; eau chlorurée.
Le 8, immobilité dans le décubitus dorsal. La malade no s’aide pas du tout. Chaleur intense à la peau. Pouls à 128, fuliginosités labiales et linguales, météorisme du ventre, râles sibilants et ronflants dans toute la poitrine, respiration à 44, lochies abondantes mais moins fétides, meilleure apparence des eschares, érythème des fesses et de la partie inférieure des cuisses.
Le 10, pouls plein, à 112; température 39 3/3; langue sèche, noirâtre sur la ligne médiane, jaunâtre sur les parties latérales, rouge sur les bords; pas d’appétit; soif modérée; météorisme abdominal, sensibilité dans la fosse iliaque gauche; râles sibilants et muqueux dans toute la poitrine; ni toux ni expectoration; sommeil agité; état de torpeur et d’hèbêtude; immobilité dans le décubitus dorsal; pas de doulours dans les membres inférieurs;sensibilité conservée ; moins de lochies; érythème au siège.
Le 13, meilleure expression faciale. L’immobilité dans le décubitus dorsal s’accompagne d’une impossibilité presque absolue de soulever les membres inférieurs. Quand on invite la malado à plier la jambe sur les cuisses, elle exécute des mouvements en zigzag avec son talon dans le but de rapprocher celui-ci de la partie postérieure de la cuisse, mais elle n’arrive pas au résultat demandé. Pas d anesthésie; rien aux membres supérieurs; langue saburrale, moins sèche; ventre moins ballonné ; sensibilité dans la fosse iliaque gauche, lin déprimant ''rofondément cette paroi, on
sent une induration phlogmoneusé qui paraît tenir aux annexes de l’utérus de eo coté. Par le toucher on sent souple et libre le culde-sac vaginal correspondant. Râles musicaux dans la poitrine; pouls ît 108; température 39; pas do diarrhée ; lochies grisâtres peu fétides.
Le 16, l’induration se prononce davantage; même état des membres inférieurs ; état général meilleur. Frictions sur les membres inférieurs avec l’essence de térébenthine.
Du 16 au 29, diminution de l’induration sous l’inlluence de vésicatoires, de frictions avec l’onguent napolitain belladoné. Amélioration de l’état général ; même état des membres inférieurs.
Du 29 août au 3 septembre, la malade ayant réussi à faire quelques mouvements avec les membres inférieurs, on essaye de la mettre sur ses deux jambes. Le 3 septembre, soutenue par deux aides, elle réussit à faire quelques pas en glissant sur le parquet, mais sans pouvoir soulever ses pieds.
Le 4, peau chaude; température 38 3/5; pouls à 90. La tumeur de la fosse iliaque n’est plus ni sensible ni rénitente. A ce niveau, la paroi abdominale a repris sa souplesse, et il faut la déprimer fortement pour sentir l’induration plegmoneuse. Mais la malade se plaint de douleurs vagues dans les cuisses, les mouvements des membres inférieurs sont moins libres que les jours précédents.
Le 12, frisson de dix minutes; pouls à lié; diarrhée; ventre douloureux; nuit agitée.
Le 13, pouls à 92 ; ventre plus développé et plus sensible ; tension douloureuse de la fosse iliaque droite ; pas de lochies ; pas de douleurs dans les membres inférieurs. La malade n’ose remuer} dans la crainte de réveiller la sensibilité de la fosse iliaque droite, mais elle sent que les mouvements sont plus libres.
On a dû recourir, les jours suivants , à deux applications de ventouses scarifiées pour triompher des accidents phlegmoncux survenus du côté de la région iliaque droite. Comme l’induration persistait encore le 19, on eut recours à l’emploi d’un nouveau vésicatoire. La diarrhée persista encore quelques jours, mais la fièvre tomba. Toute sensibilité dans la région hypogastrique disparut, et la malade put tenter do nouveau de se servir de ses jambes. Elle marcha bientôt seule à l’aide de béquilles, et le 29 septembre, à sa sortie de l’hôpital, sur sa demande, ello était en bonne voie de guérison.
Il est difficile de ne pas rapprocher cette observation de celle qui nous est personnelle. Seulement ici les accidents ont eu moins de gravité et ont été peut-être plus insidieux.
Un point de doute pourrait rester, c’est que le début
