DES PARALYSIES PARTIELLES

A côté de ces paralysies qui envahissent à la. fois les deux membres inférieurs, il est une autre classe de paralysies qui n'offre pas un moindre intérêt, ce sont celles où la lésion ne porte que sur un seul membre t le supérieur ou l'inférieur, et nous allons les étudier à leur tour , mais parmi ces paralysies il en est une classe surtout qui prime toutes les autres, parce qu'elle se présente avec des caractères et un ensemble de circonstances si nettes qu'il n'est pas possible de la confondre avec aucune autre. Nous voulons parler de celles qui son t dues au traumatisme .

Si les autres se présentent, en effet, tantôt sous forme d'hémiplégie , tantôt sous forme de paraplégie , celles qui sont dues au traumatisme affectent toujours la forme paraplégique, et c'est par elles que nous allons commencer l'étude des paraplégies partielles. On pourra, il est vrai, nous objecter que ces paralysies occupent quelquefois les deux membres; mais, comme elles sont le plus habituellement limitées à un seul, c'est ce qui nous a engagé à les placer en tête du chapitre des paralysies partielles.

DES PARAPLÉGIES TRAUMATIQUES .

Cette classe de paraplégies devrait être connue et étudiée depuis longtemps et il semblerait tout d'abord que l'on ait dû invoquer celte cause avant toutes les autres ;

mais, ouLro l;i rareté fies faits comparés an nombre des accouchements laborieux, nous avons vu que les auteurs expliquaient par d'autres lésions les paralysies survenant après l'accouchement; il n'y a donc pas lieu de s'étonner du silence que la plupart d'entre eux ont gardé à cet égard.

Nous allons voir, en effet, que ce n'est guère que dans ces derniers temps que ces paralysies ont été notées el encore avec certaines réserves. Elles sont pourtant, on peut le dire aujourd'hui, un fait acquis à la science.

Le D*" Campbell {Midwifery) déclare qu'il n'a jamais observé la paralysie que dans un seul membre, et que, suivant lui, cet accident reconnaît pour cause le séjour prolongé de la tête dans l'excavation pelvienne, la disproportion entre la capacité du bassin et le volume de la tête fœtale, des lésions des muscles pyramidaux et des plexus sciatiques.

Ramsbootham, Obstetric medicine andsurgery. La paralysie d'un ou des deux membres inférieurs survient quelquefois après le travail, plus fréquemment quand il a été long et pénible, mais d'autres fois aussi quand la durée a été moyenne et même quand il a été rapide.

La paralysie n'est pas due à une affection cérébrale, elle dépend de la pression que les nerfs ou les muscles ont dû supporter pendant le passage de la tête du fœtus à travers le bassin.

Scanzoni [Lehrbuch de Gcburtshulfé) croit que dans quelques cas cet accident est le résultat de la pression, mais il a soin d'ajouter que la pression ne peut pas être regardée comme la seule cause et qu'il faut l'attribuer à un dérangement plus profond.

Romberg, Biseases of tlie nervous System, t. II, partage cette opinion.

Churchill, qui rappelle ces diverses opinions, serait plus

disposé à la contester. Los accoucheurs, dil-il, attribuent cet accident à une compression du plexus sciatique et du nerf obturateur, mais cette action n'est nullement démontrée; il serait plus juste de dire qu'il s'est fait dans le canal rachidien, par suite d'obstacle ?i la circulation, un épauchement de sérosité, comme on peut l'observer dans le cas de tumeurs abdominal ,'S ; mais ce fait, l'anatomie pathologique n'en fournit pas la preuve, et il attribue, comme nous l'avons vu, presque toutes les paraplégies puerpérales à l'albuminurie ou à l'action réflexe.

Il cite pourtant l'observation suivante qui est une véritable paralysie traumatique.

Obs. LXXXIV. — 1" Romberg, Disease of Lhe nervous systetn. — Femme de 33 ans. Accouchement par forceps après un travail difQcile qui dure douze heures. Pendant l'accouchement elle éprouve des spasmes douloureux dans la jambe gauche, et les jours suivants, après s'être levée, se plaint de lassitude, de difficulté de marcher ainsi que d'une diminution de sensibilité du pied gauche. Li'examen vient confirmer ces assertions ; elle ne sent pas la main qu'on passe sur la face dorsale du pied et n'a pas conscience du sol sur lequel elle s'appuie; la motilité est diminuée dans le pied et la jambe que la malade traîne en marchant. Traitement par purgatifs, frictions avec huile de térébenthine, noix vomique à l'intérieur. Guérison en deux mois.

Imbert-Gourbeyre serait enfin disposé à repousser aussi le traumatisme ; il cite pourtant des observations :

Obs. LXXXV. — "ioRedemacher : Rechtfertigung der Erfahrungsheillehre. Berlin, 1852." — Femme frappée de paraplégie douloureuse et incomplète à la suite d'un accouchement difficile et provoqué artificiellement. Guérison en huit jours à l'aide de frictions d'acide pyroligneux.

Obs. LXXXVI. — ?,o Schupmann, J. de Hufeland, J, derPractische Heilkunde, 1830. — Femme de 46 ans, troisième accouchement difficile et aggravé par manœuvres imprudentes d'une sage-femme ivre. Aussitôt après, la malade ressentit dans les extrémités inférieures les symptômes d'une paralysie commençante. Quatrième grossesse; elle accoucha d'un enfant rachitique et sa paralysie devint complète. 3Ioyens divers employés inutilement pendant trois ans. Guérison complète au bout de plusieurs mois par l'usage prolongé de l'huile de foie de morue.

Obs. LXXXVII. — Salvat.4"Thi^sfidft Montpellier, 1842. — Femmp alteinlo de fistule vésico-vaginale produite par le séjour prolongé de la lAte du fœtus au détroit inférieur où elle avait aussi déterminé la compression des nerfs sacrés. Aussi conserva-t-elle, mAme après sa sortie de l'hôpital, l'impotence dee membres inférieurs.

Obs. LXXXVIII. — 5» Lhéritier. Clinique des eaux de Plombières, •I8î)4, — Primipare à 32 ans. Grossesse heureuse, accouchemenl prolongé terminé par le forceps. Suites de couches bonnes, cependant la malade se plaignait déjà de ressentir une douleur profonde dans les reins, accompagnée de faiblesse, d'engourdissement des jambes. Peu après augmentation de la faiblesse, puis élancements à l'extrémité des orteils, fourmillements et crampes; impossibilité de marcher. Pendant cinq ans, obligée de garder le lit. État considérablement amélioré par trois saisons à Plombières. ^

Bedford, Leçons cliniques, traduit par Gentil, 1860, cite un nouveau fait :

Obs. LXXXIX. — 6" Femme de 32 ans. Accouchement laborieux, travail durant deux jours et terminé par application de forceps. Paraplégie incomplète; persistance pendant dix mois; strychnine. (îuérison en quelques jours.

Romberg, Klinische Warnehmungen und Beobaohtungen. Berlin, 1851 :

Obs. XG. — Application de forceps; mais quatre heures avant son application, la malade se plaignit d'un engourdissement dans la jambe gauche, lequel fut bientôt remplacé par des douleurs violentes sur le trajet du nerf sciatique. La compression subie par les nerfs ne donna lieu, pendant quelques jours, qu'à des troubles de sensibililé, mais bientôt il s'y joignit une paralysie des muscles qui meuvent les orteils avec une anesthésie totale du pied et de la jambe (Jaccoud),

Burns, Principles of Midwifery, traduction de Galliot, 1839, dit que dans un travail pénible, les nerfs, particulièrement le grand nerf sciatique, peuvent être lésés, au point de causer dans la suite beaucoup de douleur, ou la claudication, ou même la paralysie.

Jacquemier, Manuel d'accouchements. On observe assez souvent chez les nouvelles accouchées des effets de compression ou de contusion sur le trajet du nerf sciatique

et sous-pubien. L'accident so présente avec les symptômes d'une névralgie ou d'une névrite. Les rameaux cutanés de la jambe peuvent être, douloureux, tandis quo les trpncs sont tout à faits indolents. J'ai vu la douleur bornée à la face dorsale du pied ; tantôt au lieu de douleurs névralgiques sur le trajet des nerfs du membre.

La malade accuse de la pesanteur , de l'engourdissement, une diminution de la sensibilité, un état qui se rapproche plus ou moins d'une paralysie complète.

Tarnier admet aussi les paraplégies traumatiques. Nous avons cité plus haut un fait qu'il a observé concurremment avec le D"" Siredey, et que nous avons rapporté aux paraplégies post-hémorrhagiques, mais qui, comme le dit Tarnier lui-même, peut être aussi bien attribué à la compression des nerfs. Ce fait du reste devrait être rapproché de celui de Schuppmann ; car, dans les deux cas, il y en a eu dans une grossesse suivante recrudescence de la paraplégie sous l'influence de l'action réflexe.

Jaccoud admet aussi les paraplégies par compression des cordons nerveux et les fait rentrer dans les paraplégies organiques. C'est surtout, dit-il, après l'accouchementqu'on les observe, et non pas seulementaprèsl'accouchemenl laborieux, comme le voulait F. Hoffmann, mais aussi après une parturition régulière et naturelle, comme l'a indiqué Burns.

Axenfeld, Traité des névroses, 1862. Pendant l'accouchement, la tête du fœtus enclavée dans le bassin fait naître :

1» Des douleurs dans les lombes, les cuisses, les mollets, les orteils en comprimant à leur origine les nerfs destinés à ces différentes parties:

2" Une irritation des nerfs moteQrs,de là des crampes douloureuses, quelquefois des paraplégies passagères ou persistant après la délivrance.

Ces paraplégips qui accompagnent on suivent la grossesse et l'accouchement sont probablement déterminées d'une manière mécanique par la compression que les nerfs lomjjo-sacrés éprouvent de la part de l'utérus gravide.

J. Simon. Des maladies puerpérales. Thèse 1866.

Parfois, un travail prolongé par compression des plexus et des nerfs de la cavité pelvienne provoque momentanément une paraplégie.

Durand Fardel, Traité des eaux minérales, 1862, rappelle que les docteurs Hellft, Handbuch der Balnc.olherapie ; Schmelck, TœpUtz gegen lahmungen, 18-^5, ont observé des faits de paraplégie, suite d'accouchements laborieux et qu'ils rapportaient ces paraplégies à la longueui" du travail et à la pression de la tête fœtale enclavée dans un bassin trop étroit.

Depaul a observé quelques faits semblables, mais qui n'ont pas persisté.

Brown-Séquard, cité par Jaccoud, admet les paralysies par compression des nerfs pelviens pendant l'accouche- . ment.

Hervieux partage la même opinion, et il en est de même de Maringe, de Rosier, de Frogé, dans les thèses que nous avons citées plus haut.

Mais tous ces auteurs se bornent à relater les mêmes observations et à les interpréter dans le même sens, sans faire de ces paraplégies une étude complète.

En 1867, a '/ait cependant paru un travail très-complet sur cette matière : la thèse inaugurale de Blanchi, thèse qui est bien citée par M. Hervieux, mais sans plus de détails. Ce travail est si intéressant que nous allons en donner ici une longue analyse.

L'historique que nous venons de faire de ces paraplégies lui a déjà du reste été presque complètement emprunté par nous, et nous ne pouvons revendiquer qu'une

' — 1-il —

seule observation, c'est celle do Beciford que nous n'avious trouvée indiquée nulle part.

M. Blanchi apporte à l'appui de son opinion trois nouveaux faits complètement inédits, et que nous relaterons après avoir étudié son travail. Le total de nos observalions se monterait donc à il, en y comprenant celle de M. Tarnier, si l'on veut la considérer comme un fait de paraplégie traumatique.

M. Bianclii, qui regarde ces paraplégies traumatiques comme incontestables, commence par répondre aux objections qu'on a adressées à cette variété de paraplégies.

Rappelant d'abord que l'on voit tous les jours des faits semblables se produire dans le cas de tumeurs placées sur le trajet des nerfs sacrés qu'elles compriment à leur origine, il constate l'analogie de ces paralysies avec celles que Nonat et Esnault, son élève, ont observées dans les cas de métrite, de phlegmon péri -utérin; il assimile la tête fœtale à une tumeur volumineuse dure, dont l'action comprimante, bien que limitée quant à la durée, n'en donne pas moins lieu à des effets énergiques le plus souvent temporaires, il est vrai, mais pouvant aussi persister dans certains cas après la délivrance.

Il rappelle que, dans certains cas de contusion, de compression des nerfs, les troubles définitifs de la sensibilité et de la motilité peuvent survenir plus ou moins longtemps après l'accident, sans cesser pour cela d'en être le résultat, ce qui expliquerait l'apparition quelquefois tardive de ces paraplégies, et, à l'appui de cette manière de voir, il cite les noms de Niemeyer, Pathol. interne, de Follin, Pathol. externe, et réduisant, comme il le dit luimême la question à un problème de mécanique, il constate qu'il existe :

1° Un agent ou puissance active (la contraction utérine), 2" Un corps ou instrument de compression (tête fœtale),

3» Un point d'appui ou surface résistante (bassin maternel),

Enfin des organes exposés à la compression.

Mais c'est surtout dans le petit bassin que peut et doit s'exercer cette compression.

L'étendue de l'excavation qui est à peine suffisante à la tête fœtale qui doit prendre sur l'espace assigné aux différents viscères la place indispensable à son évolution. Des viscères, vessie, rectum, nerfs sacrés plus nombreux, plus importants, moins mobiles que ceux que renferme le grand bassin. ; l'absence, par suite de son écoulement, du liquide amniotique et l'application presque à nu de la tête fœtale contre les parois: voilà pour lui des conditions qui sont bien faites pour favoriser cette compression.

Les organes exposés à la compression sont la tête fœtale, le bassin, les muscles du périnée, les vaisseaux hypogastriques, la vessie, le rectum, les nerfs et en particulier le lombo-sacré, le crural déjà signalé par Burns, le nerf obturateur, le plexus sacré, dont le principal intérêt se résume dans sa branche terminale, le grand nerf sciatique. Incomplètement protégé contre le traumatisme puerpéral , le grand nerf sciatique est forcément comprimé dans tous les accouchements, mais à des degrés variables. Le plus souvent, dans les cas ordinaires, tout se borne à la fin du travail à des crampes dans les mollets et les orteils, mais si le tronc nerveux est trop longtemps et trop fortement comprimé, contusionné par la tête du fœtus ou l'instrument destiné à l'extraire, des troubles souventsérieux et durables, et mêmede véritables paralysies pourront survenir dans la portion des membres inférieurs où se distribuent les branches terminales du nerf.

Ce qui rendrait les accidents plus rares, c'est la présence de l'angle sacro-vertébral qui contribue à détourner

et à atténuer les pressions qui s'exerceraient dans les •,'outtiéres sacrées, l'existence des grandes échancrurcs sciatiques, et surtout l'inclinaison dos plans et des axes du bassin qui dirige contre la paroi antérieure, c'est-àdire celle opposée aux nerfs, les principaux efforts et la pins grande pression de la tête fœtale.

Quant aux couditions pathogéniques de la paralysie traumatique puerpérale, il attribue la plus grande part à l'instrument, auforceps,et ce serait pendant l'extraction que la compression des nerfs sacrés serait la plus considérable, tout en tenant compte delà façon dont on a procédé aux manœuvres instrumentales ; il signale ensuite les positions postérieures, et rappelle que dans deux cas dont parle Cazeaux, où la position était diagonale gauche postérieure, le dégagement fut très- difficile. « ^occiput avait exercé une si violente compression sur le plexus sciatique que les deux malades ressentirent longtemps après une douleur des plus vives dans le trajet du nerf sciatique, et l'une d'elles ne put marcher qu'après plus d'une année. »

Il note encore l'influence de la durée du travail qui est une cause prédisposante au premier chef ; car, dans un accouchement prolongé, outre que la tête du fœtus reste plus longtemps en contact avec les nerfs de l'excavation, l'intervention de l'art est plus souvent nécessaire pour mettre fin au travail.

Enfin, il donne, comme dernière circonstance pathogénique, l'influence des dimensions relatives du bassin et delà tête fœtale; influence facile à comprendre apriori, car plus le bassin sera étroit et la tête volumineuse, plus la compression sera à redouter.

M. Bianchi cite ensuite les trois observations suivantes que nous lui emprunterons textuellement. Les observations que nous avons citées plus haut ont le malheur de

pécher surtout par l'absence de détails. Celles-ci au contraire sont prises avec un soin extrême, et elles sont véritablement indispensables à connaître, ne fût-ce qu'à cause de l'abondance des renseignements qu'elles renferment, et parce que, comme à M. Blanchi, elles Jious semblent absolument concluantes en faveur du traumatisme puerpéral.

Oiis. XCI. — Paralysie traumalique et jursistante de la jambe etdu pied (jaïiche, consécvtive à un accouchement laborieux et prolongé. — M"'* X..., âgée de 34 ans, d'un tempérament lymphatique, déjà chargée d'embonpoint, devient enceinte au mois de janvier 1865, après quatre mois de mariage. Peu d'aptitude à la marche pendant la grossesse. Pas de trace de rachitisme. Bassin régulièrement conformé, mais rendu quelque peu étroit par une certaine brièveté des os et l'épaisseur des parties molles. Les premières douleurs^do l'accouchement h terme se sont manifestées dans la matinée du 27 septembre 18bS. Peu actives pendant la journée, elles ont pris de l'intensité surtout pendant la nuit. Elles étaient accompagnées de vomissements fréquents et d'un état de suffocation assez prononcée. Dans la matinée du 29, la dilatation était à peu près complète, mais la tête qui s'était présentée en première position restait presque transversale, immobile, sans aucune tendance à la rotation, malgré tous les efforts de la malade. L'impuissance de la nature semblait manifeste. A cinq heures du soir, le médecin de la famiUe se décida à tenter une application de forceps ; les deux branches sont successivement introduites sans causer trop de douleur. Mais, dès les premières tractions essayées pour engager la tête, la malade ressentit une douleur extrêmement vive, fulgurante, dans toute l'étendue du membre inférieur gauche, depuis la hanche jusqu'au pied, comme si on lui avait tordu ou arraché la jambe. Le forceps, qui probablement avait été appliqué d'une manière irrégulière, lâcha prise brusquement sans avoir changé la position de la tête. Quatre autres tentatives prolongées n'eurent pas plus de succès; l'instrument glissa chaque fois. Comme dans la première épreuve, l'introduction était facile et peu sensible pour la malade. Mais les efforts de traction ramenaient la douleur aussi atroce que la première fois.

Après deux heures accordées à M"*' X..., on tit appeler M. Jacquemier, qui trouva la tête toujours dans la même position quasitransversale, dont elle n'avait pas bougé, mais les os du crâne avaient subi plusieurs fractures, et la mort du fœtus n'était pas douteuse. Tenant compte de cette dernière circonstance, de la difficulté que présentait une application régulière du forceps et do la

craiiito qiio la vue de l'inslrument inspirait à la malade, M. Jacquemier ouvrit largement le crâne, t5vacua la matière cérébrale et put faire descendre ainsi la tête, on lui donnant en môme temps une meilleure direction. Dès ce moment, la femme, joignant ses ertbrls à cous de l'accoucheur, l'extraction, quoique un peu longue, n'oflVit pas de difficulté sérieuse, et surtout les douleurs du membre inférieur gaucho ne se reproduisirent plus.

Après L'accouchement, on ne constate pas de lésion aux parties externes. Pondant les deux ou trois jours qui suivent^ on observe de la fatigue, de l'abattement, un peu de fréquence du pouls. Vers le onzième jour, la cuisse droite est prise d'une phlegmatta alba dolens modérée, qui, trois semaines après, envahit à son tour la cuisse gauche ; mais ce n'est qu'en plaçant un bandage roulé sur le membre dont l'engorgemfint est en voie de résolution, qu'on s'aperçoit, plus d'un mois après l'accouchement, que le pied est immobile dans l'extension forcée. Néanmoins, la malade affirme que le fait existait déjà au moment où elle avait été transportée sur le lit de misère, et qu'elle l'avait fait remarquer sans qu'on y fît attention : outre qu'elle ressentait un peu de douleur et d'engourdissement à la partie inférieure de la jambe, elle s'était bien aperçue que son pied n'était pas dans sa situation habituelle.

Le 4 décembre, la malade a pu se lever une première fois sur une chaise longue, mais l'état de paralysie de la jambe et du pied gauche rendait la marche impossible. Ce n'est que le 4®'" février 1866 que M»»® X... fut confiée aux soins éclairés de M. le D"' Château, d'après le conseil de 31. Nélaton.

Voici, d'après les renseignements que nous tenons de ce médecin, l'état dans lequel se trouvait la malade au mois de mars 1866 c'est-à-dire cinq mois après l'accouchement :

Mme X.., n'est pas sortie de son appartement depuis ses couches elle ne peut passer d'une pièce dans une autre qu'avec le secours d'une chaise à roulettes, sur laquelle elle appuie le genou gauche comme sur une béquille à quatre pieds. La jambe droite est parfaitement saine.

A la cuisse gauche, les muscles ont conservé intactes leur sensibilité et leur contractilité électriques. Les mouvements d'extension et de flexion de la cuisse sur le bassin s'exécutent facilement.

La jambe et le pied gauche présentent de l'œdème particulièrement au niveau des malléoles.

Le pied est dans la plus grande extension possible, et sa direction est presque en ligne droite avec celle de la jambe. En le prenant avec les deux mains, on le ramène assez facilement à l'angle droit, mais il reprend sa première direction aussitôt que la main l'abandonne. Le gros orteil est porté en dedans.

Dans les mouvements qu'on imprime au pied et à la jambe, aucun muscle ne .se contracte, aucun tendon ne fait saillie. Il n'y n Charpentier. in

quo les inouvemenls de flexion el d'extension de la jambe sur la cuisse quo la malade exécute assez facilement, les muscles fémoraux ayant conservé leur intégrité.

La contractilité électro-musculaire est nulle, aussi bien en avant qu'en arrière, depuis le pied jusqu'au creux poplité. La sensibilité diminuée dans les mômes régions.

D'après tous ces sif.'nes, M. le D' Château diagnostiqua une paralysie de la jambo et du pied gauche, consécutive au traumatisme du nerf sciatique pendant l'accouchement précédent.

Comme à ce moment la malade était encore sous l'inQuence de crises nerveuses non hystériques qui se renouvelaient deux ou trois fois par semaine, on dut ajourner au mois d'avril suivant l'emploi thérapeutique de l'électricité, conseillé par M. Nélaton. Les séances eurent lieu deux fois par semaine, par trois fois, pendant les mois de mai et de juin.

En même temps, dans le but de ramener et de maintenir le pied dans sa position normale, M. le D' Château 6t construire, par M. Mathieu, un petit appareil qui permit à la malade de marcher dans son appartement sans le secours de la chaise à roulettes, et au bout d'un mois. M"»" X... pouvait descendre ses cinq étages et faire quelques pas dans la rue. Le pied avait recouvré presque complètement sa position et sa direction normales.

Au mois de juillet, la malade fut envoyée aux eaux de Bourbonne-les-Bains, où elle fit une saison complète dont elle éprouva de bons effets.

L'électricité ne fut reprise qu'au mois de septembre suivant et continuée sans interruption. Actuellement, Mm" X... est encore en traitement, mais son état est très-amélioré.

L'appareil orthopédique a été laissé de côté depuis le mois d'octobre 1866. La marche est devenue possible, non -seulement dans l'appartement, mais au dehors. L'œdème a complètement disparu. La contractilité électrique est revenue complètement dans les muscles du mollet et en partie dans ceux de la région jambière interne. Les muscles de la région externe, particulièrement les péroniers, commencent aussi à se contracter un peu, et à chaque séance la tension, le tiraillement, qui s'exercent à la face plantaire sur le trajet du tendon du long péronier latéral, sont parfaitement perçus par la malade.

Les muscles propres du pied ne sont pas encore sensibles à la faradisation. Néanmoins, et sous l'influence des contractions du long fléchisseur commun, on observe des mouvements dans les quatre derniers orteils, mais le gros orteil est toujours immobile.

En résumé, la contractilité a déjà reparu plus ou moins complètement dans un certain nombre de muscles, et M. le Château ne désespère pas d'obtenir, dans plus ou moins de temps, le retour complet des mouvements de la jambe et du pied.

Parmi les points intéressants que présente cette observation,

nous ferons remarquer surtout la liaison frappante do la paralysie de la jambe et du pied gauche avec les vives douleurs que la malade a éprouvées sur le trajet du norf sciatique correspondant qui, dans ce cas particulier et malgré l'emploi d'un traitement rationnel, ont persisté plus d'une année. Eniin, nous signalerons les excellents résultats que M. le D"" Ghùteau a retirés de la faradisation persévérante des muscles frappés de paralysie.

Obs. XCII. — Obs. 4 (recueillie par le D' Horaud fils). Fistule vèsico-vaginale et paralysie avec atrophie du membre pelvien droit, consécutive à un accouchement laborieux . — Rosalie R..., 33 ans, née à Proveyrieux (Ain), entre le 11 juillet 1S64 à l'Hôtel-Dieu de Lyon, salle Saint-Antoine, service de M. Desgranges.

Cette femme est forte, bien conformée, d'un tempérament lymphatico-sanguin, possédant un embonpoint assez prononcé, elle a été réglée .\ 17 ans A partir de cette époque, la menstruation a toujours été régulière jusqu'à sa grossesse, irrégulière depuis l'accouchement.

Elle s'est mariée le o mai 1863, elle a accouché le 4 mai 1864. La grossesse avait été bonne, accompagnée seulement d'œdème autour des malléoles droites. Les mouvements de l'enfant se faisaient sentir principalement à gauche. L'accouchemenI eut lieu à terme. L'enfant se présenta par la tète. Les grosses douleurs durèrent trois jours, et, le dernier jour surtout, la malade ressentit dans le membre pelvien droit des douleurs assez vives pour nécessiter l'emploi de frictions calmantes. Les souffrances étaient moindres au lit que dans la station debout.

La sage-femme, après avoir vainement èssayé de terminer l'accouchement avec la main seule, au moyen de manœuvres qui durèrent deux heures environ, fit elle-même une application de forceps. A ce moment, les douleurs du membre pelvien augmentèrent d'intensité. Mais, aussitôt après la sortie du fœtus, la malade fut considérablement soulagée,, et il ne resta plus que de l'engourdissement qui persiste encore.

Les suites de l'accouchement furent assez simples, quant à l'état général; mais, huit jours après, la malade commença à perdre involontairement ses urines, et peu à peu survint l'amaigrissement du membre pelvien droit, avec gêne dans les mouvements des orteils.

Avant d'entrer dans la salle Sainte-Anne, la malade resta un mois environ dans la salle Sainte-Marthe, où elle fut électrisée huit fois.

A son entrée dans notre service, voici ce que nous avons constaté. Amaigrissement de tout le membre pelvien droit. De ce côté, la cuisse et la jambe ont 2 centimètres de moins en circonférence que du côté sain. Chute du pied. Immobilité des orteils et principalement du gros orteil qui accroche les draps du

lit, comme la malade le dit elle- m(^.me. l'as de douleurs vives, simple ongourdissemenl. Calorification à peu près normale. Gène de la marche par suite de la ciiuto du pied. La contractililé électro-musculaire persiste, mais elle est notablement diminuée. Bon élalgénéral. Constipation. Perte involontaire des urines, résultat d'une fistule située dans le cul-de-sac vaginal antérieur, sur la cloison vésico-vaginale, et entourée de brides cicatricielles. Erythème ilo la vulve, des fesses et de la partie supéro-interne des cuisses.

Le 22 juillet, on commença à électriser le membre malade, et l'on ne cessa que le 12 septembre, à cause de l'apparition des règles. L'éloctrisation fut faite régulièrement tous lesjours une fois, pendant cinq minutes environ , en promenant les pôles d'un appareil d'induction sur le trajet des nerfs. Sous l'influence de la faradisation, on voit les muscles se contracter et les orteils se mouvoir. Après chaque séance, la malade marche plus facilement pendant quelques heures. Le 16 septembre, on prescrit à la malade une purgation ; les règles ont cessé depuis la veille, et, le 17, on pratique l'opération de la fistule vésico-vaginale, en suivant les préceptes du procédé américain et en employant la glace el la suture moniliforme. Celle opération est d'une difBcullé extrême, à cause de la profondeur à laquelle est située la fistule.

Un instant, on est sur le point d'y renoncer, enfin on parvient h placer trois points de suture, mais on compte peu sur le succès. Une sonde est placée à demeure dans la vessie. Les suites de l'opération sont simples. Fièvre légère ; matin cl soir on change la sonde. Le 24 septembre, on enlève la suture, le résultat de l'opération est nul. Le lendemain, on prescrit un lavement pour favoriser l'évacuation des matières fécales, qui n'a pas ou lieu depuis l'opération. En même temps, on cherche à relever les forces par un régime convenable. Le 17 octobre, la malade sort de l'Hô- Icl-Dieu. Elle n'a obtenu aucune amélioration au point de vue de la fistule; elle continue à perdre s<^s urines comme précédemment, mais elle a retiré de bons résultais de l'éleclrisation. Ainsi, elle marche plus facilement et elle a recouvré en partie les mouvements du pied et des orteils. L'amaigrissement persiste toujours.

Obs. XCIIL — Obs. 5 (prise dans le service de M. le D' Laroyenne, à la Charité de Lyon). — Fistule vésico-vaginale et "paralysie avec atrophie du membre pelvien gauche consécutive à un accouchement laborieux. Prédominance des accidents dans la sphère du sciatique, poplité externe. — Louise Collin, femme Caron, 22 ans, ménagère, domiciliée à Lyon, entre le 5 septembre 1866, à l'Hôtel- Dieu de Lyon, salle Saint-Paul, n» 69, service de M. Laroyenne.

Santé antérieure toujours bonne, pas de rhumatisme ni d'antécédents hystériques. Cette jeune femme devint enceinte, pour la première fois, pendant l'été 1865, Sa grossesse fut exempte de

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troubles ou de maluisps quclcotiquos, pas d'anusarquo, pas rie modifications do l'innervation ou do la circulation, mais un peu d'amaigrissement. Jamais, pendant la durée do la gestation, de faiblesse ni de troubles de la sensibilité dans les membres inférieurs.

Le travail de raccouchement commença le 15 décembre 1865, la femme étant à terme, et dura trente-quatre heures. La sagefemme qui l'assistait dut faire appeler un médecin, et après une application de forceps assez simple, on retira un enfant volumineux, régulièrement conformé, mais privé de vie. La mort était récente et avait eu lieu pendant le travail. Durant cette période si laborieuse, la malade ne ressentit, affirme-t-elle, rien autre chose dans les membres inférieurs qu'une lassitude Irès-raarquée, mais pas de douleurs ni de crampes notables.

La délivrance fut normale, sans hémorrhagie considérable; il n'y eut}^s de convulsions. Dès que l'accouchement fut complètement terminé et qu'elle fut mieux revenue au sentiment de sa situation, la malade ne sentit plus ses jambes qui étaient engourdies, inertes, comme mortes, puis survinrent de petits picotements et des élancements; jamais de douleurs lombaires. Au bout de huit jours environ, la sensibilité et le mouvement reparurent dans le membre droit, mais la jambe gauche resta flasque et paralysée ; la malade était obligée d'y porter les mains pour la soulever dans le lit. En même temps survint l'émission involontaire de l'urine par suite delà formation d'une fistule vésico-vaginale ; pendant plus de quinze jours après l'accouchement , il n'y eut aucune selle. Dès que la malade voulut se lever, il lui fut impossible de se tenir debout et de se livrer à la marche; la jambe gauche était complètement paralysée, mais les mouvements de la cuisse du même côté étaient encore possibles; la malade se fit admettre à l'Hôtel -Dieu, salle Sainte-Anne, vers le milieu de janvier 1866, c'est-à-dire un mois après l'accouchement, et y séjourna environ deux mois et demi, pour faire traiter sa fistule, mais on dut forcément ajourner l'opération à une époque plus éloignée, et on se borna à lui prescrire des frictions excitantes sur la jambe gauche, qui déjà, à ce moment, était plus amaigrie que la droite.

Au sortir de la salle Sain te- An ne, il y avait une amélioration sensible ; le pied commençait à pouvoir s'appuyerà terre, ella marche, quoique très-lente, était à la rigueur possible avec le secours d'une canne. La menstruation était revenue assez régulièrement.

Le 5 septembre 1866, cette malade rentre de nouveau à l'Hôtel- Dieu, salle Saint-Paul, service de M. Laroyenne, et c'est là que nous avons pu l'examiner facilement.

Cette jeune femme est de petite taille, maigre, d'un tempérament lymphatique.

Les deux membres inférieurs sont notablement amaigris, comme

flu rcslo les autres parties du corps; mais le membre gauche l'est plus que le droit. La mensuration de lu circonférence au niveau du mollet donna h droite 0 m. 24 et à gauche 0 m. 2! seulement.

Dans le lit, l'attitude préférée par la malade est la demi-flexion de la jambe sur la cuisse; le pipd dans l'extension, tombant immobile et inerte, on ne peut le fléchir qu'avec peine et incomplètement. Ce mouvement forcé provoque une tension douloureuse au niveau du creux poplité. 11 semble que les muscles du mollet sont un peu contracturés par suite de l'habitude qu'a prise la malade d'appuyer à terre surtout la pointe de son pied. Lorsqu'elle veut se coucher, les orteils accrochent les draps du lit.

La marche possible, quoique très-pénible, ne s'accomplit qu'en boitant et en jetant la jambe ; presque tout le poids du corps porte sur l'extrémité antérieure du pied et très-peu sur le talon.

La flexion spontanée du pied sur la jambe est impossible, à cause de la paralysie des muscles des régions antérieure et externe de la jambe et du dos du pied.

La sensibilité est moins nette que dans les parties correspondantes de la jambe droite, bien qu'au dire de la'malade il y ait eu déjà sur ce point une amélioration notable.

Absence de mouvements réflexes. A l'état de repos, la malade ne ressent pas de douleur, mais seulement parfois quelques légers fourmillements ; pendant la marche, la plante des pieds est le siège de picotements douloureux qui se manifestent aussi à la partie supérieure du mollet, un peu en dehors, vers le point où le sciatique poplité externe contourne la tête du péroné. Ces douleurs apparaissent aussi dans le lit, lorsque la malade tient un peu de temps la jambe étendue sur la cuisse. La jambe gauche est plus froide que la droite, et cela d'une manière constante, appréciable aussi bien pour la malade que pour l'observateur.

Exploration électrique. — Le môme courant, difficilement supporté, qui détermine dans le membre inférieur droit et dans la cuisse gauche des soubresauts musculaires assez vifs et étendus, ne provoque pas de contractions dans toute l'étendue de la jambe et du pied du côté malade, surtout dans les régions antéro-externes de la jambe et dorsale du pied. En promenant les pôles de l'appareil sur le mollet, on amène de légers mouvements de flexion des orteils. Si on augmente la force du courant, il arrive il être perçu sous forme de picotements douloureux, et la malade cherche à s'y soustraire instinctivement, mais par un mouvement de totalité du membre auquel la jambe reste étrangère et qui se passe exclusivement dans la cuisse restée saine.

Pas de douleurs actuelles sur le trajet du nerf sciatique au-dessus du creux poplité. Pas de douleurs spontanées, ni provoquées le long du rachis, ni dans le bassin. Rien aux organes génitaux internes; la menstruation est régulière. Erythème des cuisses

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occasionné par lo conlacl do Wwino s oco'.ilanl par la Qslule, Toujours un peu de paresse du gros intestin.

Etat général satisfaisant. On a tenté une première opération qui n'a pas amené d'une manière complète l'occlusion de la fistule. L'électrisation du membre paralysé a été pratiquée un certain nombre de fois, toujours avec profit, pour la malade, et combinée avec l'emploi de frictions excitantes.

Vers l'a fin de janvier 1867, après que les résultats de l'opération ont été constatés, la malade quitte l'hôpital pour passer quelque temps dans sa famille.

La paralysie de la jambe gauche va toujours diminuant peu à peu, ainsi que l'atrophie musculaire concomitante. La malade commence à marcher sans le secours d'une canne, mais toujours avec un peu de claudication et en s'appuyant surtout sur la pointe du pied.

Age. — Nous n'avons pas, on le comprend, à nous occuper de l'âge de nos malades au point de vue des paraplégies traumatiques, les conditions dans lesquelles ce traumatisme se produit pouvant, on le comprend, exister à tout âge et dépendant de circonstances tout à fait étrangères. Il semblerait, pourtant, si l'on s'en rapportait au préjugé, que cet accident dût surtout se produire chez des femmes jeunes ou âgéeSj chez lesquelles on a l'habitude de considérer le travail commedevant êtrepluslong. Mais il n'en est rien ; il suffit, en effet, de passer quelque temps dans une maternité pour voir qu'il y a là une véritable erreur et que c'est à une idée préconçue qu'est due l'assertion que l'accouchement est toujours plus long chez les femmes qui rentrent dans ces deux catégories. Dans les deux ans que nous avons passés à la Clinique, nous avons eu sous les yeux un certain nombre de femmes qui sont venues accoucher à 18, 19 ans, quelques-unes même étaient à peine sorties de l'enfance, et à H, 16, 15 et 14 ans 4/2, se sont présentées à nous enceintes et près d'accoucher; eh bien, non-seulement nous avons pu constater que chez elles l'accouchement s'est passé normalement, mais nous irions même peut être plus loin si nous

ne craignions d'être trop affirmalif, et il résulte de nos observations que l'accouchement chez elles aurait été au contraire relativcmenL plus rapide que chez les femmes de 20 à 25 ans. La part de la primiparité une fois faite, chez elles donc, la compression aurait été moins prolongée et les accidents puerpéraux ont été exceptionnels.

Il n'en est pas tout à fait de même chez les femmes plus âgées, et il nous semble qu'en effet, chez les femmes qui ont passé 30 ans et qui sont enceintes pour la première fois, le travail a été un peu plus lent. Chez ces femmes les contractions utérines nous ont paru un peu moins énergiques et nous ont semblé réclamer plus souvent l'intervention. Nous en avons eu un exemple des plus frappants chez une femme que nous avons vue avec M.Tarnier, et chez laquelle, malgré la bonne conformation du bassin et la dilatation presque complète du col, les contractions utérines à un moment donné ont fait complètement défaut. Il y a eu, il est vrai, chez cette femme, une série d'accidents qui pourraient expliquer à la fois la lenteur du travail et la nécessité de l'intervention :

Rupture prématurée des membranes, quatorze jours avant l'accouchement, constatée par nous; procidence du cordon et position postérieure enO, I. D. Mais ce qui a surtout fait la difficulté, c'est l'absence de contractions utérines, le défaut d'engagement de la partie fœtale, et ces difficultés ont été telles que ce n'est qu'après la perforation du crâne et la céphalotripsie que l'on a pu extraire l'enfant et avec des difficultés considérables. La malade n'a pas eu, il est vrai, de paralysie, mais elle a conservé pendant plusieurs mois des douleurs et des crampes dans les membres inférieurs, qui attestaient la compression des plexus sacrés. La bonne conformation du bassin avait été constatée par nous et par M. Tarnier.

Sans donc attacher une trop grande importance à l'âge

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des malades, il faut être du moins plus réservé que' pour les sujets pins jeunes,ot admettre que, dans quelques cas, l'Age relativement avancé des malades a pu agir d'une certaine façon pour rendre le travail plus long et favoriser, jusqu'à un certain point, les compressions des nerfs par le séjour prolongé de la tête fœtale.

Si, en effet, nous nous reportons à l'âge des malades dans les 11 observations que nous avons citées plus haut, nous voyons que, sur les 3 malades de M, Blanchi, si l'une était âgée de 22 ans, les 2 autres avaient, l'une 33, l'autre 34 aus.

La femme qui fait le sujet de la première observation de Romberg avait 33 ans; la malade do Schupmann, 46 ans; celle de Lhéritier, 32 ans ; celle de Bedford, 32 ans.

Et dans les autres observations l'âge n'est pas indiqué. Nous avons donc 5 femmes sur il ayant dépassé 30 ans, ce qui est relativement un chiffre considérable et ce qui justifie, jusqu'à un certain point, la vérité de ce que nous avons avancé.

Fréquence. — Il n'en est pas moins vrai que ces faits de paraplégie traumatique sont fort rares, et que cela peut paraître extraordinaire, comparé au nombre des accouchements laborieux. On pourrait donc, jusqu'à un certain point, admettre une certaine prédisposition individuelle, qui serait dans certains cas favorisée par deux circonstances, la primiparité et la situation du fœtus,

Nous trouvons, en effet, la primiparité signalée dansla plupart de nos observations, et le nombre des grossesses non indiquées chez les autres. Une seule observation, celle de Schupmann, se rapporte à une femme qui en était à sa troisième grossesse, mais la femme était âgée de 46 ans, et, sans être exceptionnelles, les grossesses, à cet âge, deviennent plutôt des faiis rares.

Or/ chez les primipares, on retrouve précisément ces conditions de résistance des tissus, de lenteur du travail, qui font que, là où la durée moyenne des accouchements chez les multipares est de dix à douze heures au plus, souvent beaucoup moins, et cela en proportion du nombre des grossesses antérieures, chez les primipares, au contraire, la moyenne est de dix-huit à vingt-quatre heures. Ajoutons à cela que c'est surtout après la première période du travail que se produisent ces différences du travail entre les multipares et les primipares, et l'on comprendra pourquoi c'est surtout chez ces dernières que l'on observe et que l'on devait observer les paraplégies traumatiques.

Pendant la première période, en effet, ce qui retarde l'accouchement, c'est la dilatation du col, el,chez les multipares, une fois la dilatation opérée, on voit généralement l'accouchement marcher avec une rapidité quelquefois véritablement surprenante, et la partie fœtale, descendue, exécuter son mouvement de rotation, et être expulsée à l'aide de deux ou trois douleurs au plus. La résistance principale siège au col, et, la difficulté une fois vaincue, les parties molles vaginales, périnéales et vulvaires, n'opposent généralement qu'une faible résistance qui cède rapidement à des efforts un peu soutenus.

Il n'en est pas de même chez les primipares ; chez elles, en effet, dès le début, l'accouchement est plus lent, plus progressif, si l'on peut s'exprimer ainsi ; chez les multipares, le col arrive à la dilatation d'une pièce de 5 francs, cède quelquefois brusquement, et une ou deux douleurs suffisent souvent pour amener à la fois la dilatation complète du col, la rupture des membranes, et l'expulsion hors des parties génitales du produit de la conception. Chez les primipares, il n'en est plus de même, et le col et les parties molles ne cèdent que lentement,

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que successivement, et sous l'influence d'efforts de plus en plus soutenus, qui, quelquefois même, ne sont pas suffisants à triompher des résistances opposées par ces parties.

Le col, en effet, ne se dilate que len tement ; le segment inférieûr de Tutérus est quelquefois poussé jusqu'à la vulve, au point que les lèvres du col sont visibles, en écartant légèrement les lèvres vulvaires ; plus ou moins gonflées, plus ou moins tuméfiées; ajoutez à cela l'engagement prématuré de la tête, qui, occupant quelquefois l'excavation dès le début du travail, exerce ainsi des compressions plus prolongées surjes organes contenus dans cette excavation, et enfin, la résistance du périnée, et on comprendra facilement la prédisposition des primipares à cette forme d'accidents.

Larésistan:e du périnée peut quelquefois se prolonger plusieurs heures, quelquefois même d'une façon indéfinie, et les eschares, les gangrènes vaginales, les fistules, qui sont la conséquence du séjour prolongé de la tête, sont aujourd'hui des preuves incontestées de ces pressions de la tête fœtale.

Si avec cela la tête se présBnte dans une position transversale ou postérieure, les difficultés se trouvent encore accrues, et la longueur du travail en est la conséquence forcée.

Dans l'accouchement régulier, tous les temps, et en par ticulier celui de rotation, se succèdent sans diflBculté, et ce mouvement s'exécute avec d'autant plus de facilité que l'occiput estprimitivement plus en avant; mais, si l'occiput est tourné en arrière, non -seulement ce mouvement s'exécute plus lentement, mais il peut même faire complètement défaut et rendre l'accouchement impossible.

Qu'elle tienne à la faiblesse des contractions utérines, au volume de la tumeur s6ro-sanguine qui se forme

— ino —

quand la tête reste longtemps dans l'excavation et qui, suivant Tarnier. en s'engageant dans le vide de l'arcade des pubis, peut rendre ce mouvement de rotation impossible; à l'enclavement des épaules et surtout à leur volume (Jacquemier), il n'en est pas moins vrai que cette absence de rotation, plus fréquente dans les positions postérieures, est souvent un obstacle réel à l'expulsion du fœtus et expose les organes et en particulier les nerfs contenus dans le bassin, à des compressions, à des contusions qui se traduisent par des crampes, des douleurs dans les membres inférieurs qui persistent quelquefois après l'accoucbement et ne peuvent être attribuées qu'à ces compressions.

Dans ces cas, en effet, les coiîflitions que M. Bianchi a considérées comme s'opposant ordinairement à ces compressions, font défaut. La sailliede l'angle sacro-vertébral est franchie, puisque la téte est dans l'excavation, et la tête, quoique poussée vers la partie antérieure du bassin, n'en est pas moins obligée de parcourir toute la hauteur des parois latéro-postérieures du bassin pour opérer son mouvement de descente avant d'exécuter son mouvement de rotation, d'où des compressions prolongées sur les plexus nerveux et en partie sur le sciatique. On sait, en effet, que ce n'est que quand la lête est arrivée sur le périnée que ce mouvement de rotation s'exécute. Les travaux de Nsegele, de P. Dubois, reproduits dans tous les traités classiques d'accouchements et en dernier lieu par M. de Soyre dans sa thèse inaugurale, 1869, ont mis ce fait hors de doute; et quoique tous s'accordent à constater que ce mouvement s'exécute d'autant mieux que le périnée est plus résistant, il n'en est pas moins vrai que ce mouvement est souvent très-difficile, pour ne pas dire impossible, chez les primipares et qu'il n'est pas un accoucheur qui n'ait été A même d'observer la lenteur du

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travail chez les primipares dans lecasde position occipitopostérieure, et souvent même la nécessité d'une intervention qui n'est due qu'il cette seule cause. M. Depaul insiste avec soin dans ses leçons sur ce point, et M. Bailly, dans un mémoire, reproduit en partie dans la thèse de M. Chaiitereau, en 1869, ont de nouveau insisté sur ce point.

Sansdoute, comme le dit M. deSoyre, on voit quelquefois, assez souvent même, chez les multipares, l'accouchement se terminer avant que la rotation soit complète, et la tèle se dégager en conservant une position légèrement diagonale, ce qui n'existe jamais chez les primipares, où raccouchement ne se termine que quand la rotation est complète, mais il y a ici une erreur d'interprétation. '

Oui la résistance du périnée favorise le mouvement de rotation, nous l'admettrons avec tous nos maîtres, et elle le favorise, comme le dit Gazeaux, en augmentant les contractions utérines et en aidant à la direction en avant de l'occiput; mais il faut que ces résistances ne soient pas trop considérables, car alors les contractions utérines s'épuisent au bout d'un certain temps, et le travail non-seulement se ralentit, mais même s'arrête complètement. Si, chez les multipares, l'accouchement se termine malgré l'absence complète du mouvement de rotation, c'est que les dernières parties à franchir sont molles, peu résistantes, plus dilatables, et par conséquent cèdent au moindre effort, tandis que, chez les primipares, l'anneau vulvaire, offrantsouvent une résistance considérable, exige pour être traversé des efforts considérables aussi, et si le mouvement de rotation se complète chez elle, c'est que les co'ntraclions utérines se soutiennent jusqu'à la fin, qu'elles augmentent même à cette dernière période du travail, ce qui explique tout à la fois et le complément du

mouvement de rotation et l'expulsion du fœtus. Que ces contractions utérines viennent à diminuer, à faiblir à un moment donné, le mouvement de rotation s'arrêtera, et alors la résistance du périnée, au lieu d'être une circonstance favorable, deviendra au contraire un obstacle souvent infranchissable, et déterminera une intervention à laquelle on n'eût pas eu besoin de recourir, s'il s'était agi d'une multipare.

Cette absence du mouvement de rotation est tellement, dans ces cas, la cause de l'arrêt du travail, que M. Depaul pose en principe que toutes les fois que l'on intervient par une application de forceps dans les positions postérieures, on doit produire artificiellement ce mouvement de rotation et ramener l'occiput en avant; et, tant dans le mémoire de M. Bailly que dans la thèse de M. Ghantereau, on trouvera une série de faits qui prouvent combien, dans certains cas, cette petite manœuvre se fait avec facilité. Nous n'avons pas à discuter ici ce manuel opératoire et à examiner les objections qui lui ont été faites, cela nous éloignerait trop de notre sujet, mais ce que nous voulions constater,, c'est que, dans les positions postérieures, chez les primipares en particulier, le travail étant toujours plus long, les compressions exercées par la tête fœtale étaient toujours de plus longue durée, et qu'il y avait là une prédisposition à ces paraplégies dont nous nous occupons, et que la primiparité et en particulier la position transversale de la tête et l'absence du mouvement de rotation ont été constatées dans une des observations de M, Blanchi, celle qu'il doit à M. Jacquemier. Il y a là évidemment une lacune regrettable dans les observations, lacune que des observations ultérieures viendront probablement combler.

Voyons maintenant si les signes, la marche de ces paraplégies ne présentent pas des caractères particuliers qui

nous justifient d'en avoir prôscnté rétudo, dans un chapitre spécial.

Ici encore, nous ne pouvons naieux faire que de nous reporter au travail de M. le Dr Blanchi, auquel nous trouverons à faire do larges emprunts.

Signes et diagnostic. Nous avons vu que certaines formes de paralysie, et entre autres, les paralysies liées à l'albuminurie, étaient précédées d'une véritable période prodromique qui appartenait en propre à l'éclampsie. Nous allons retrouver ici jusqu'à un certain point des phénomènes que l'on pourrait considérer comme précurseurs de ces paraplégies, nous dirons presque comme le premier degré de la maladie.

Nous avons en effet déjà signalé ces douleurs si vives que quelques malades éprouvent dans le trajet du nerf sciatique pendant le travail. Signalées par tous les accoucheurs, ces douleurs, qui se traduisent chez nombre de femmes par des sensations de crampes, de fourmillements, d'engourdissements dans les membres, sont quelquefois extrêmement prononcées, si prononcées même, qu'elles priment quelquefois toute la scène pathologique, et que la douleur causée par la contraction utérine disparait devant elles, et elles sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croit. Modérées la plupart du temps, elles sont supportées avec une certaine impatience par les malades; mais dans d'autres cas, elles prennent une acuité extrême, et peuvent par leur acuité seule entraver le travail en empêchant la femme de faire, comme on le dit, valoir ses douleurs. Portant tantôt plus spécialement sur le nerf crural, et alors c'est surtout à la partie antérieure de la cuisse qu'elles se font sentir ; tantôt sur l'obturateur, et alors c'est à la partie interne de la cuisse qu'elles se manifestent; le plus souvent, sur le grand nerf sciatique; tantôt,

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enfin, sur tous ces nerfs à la fois, elles se succèdent pourtant le plus liabituellementles unes aux autres, indiquant par cette succession même, jusqu'à un certain point, les progrès de l'engagement de cette tête fœtale, les douleurs déterminées par la compression du nerf crural et du nerf obturateur se faisant sentir avant celles du nerf sciatique, et à une période moins avancée du travail.

C'est en effet sur ce dernier nerf que se concentrent toutes les compressions exercées par la tète fœtale, et cela à la fin du travail surtout, et d'autant plus que cette tête mettra plus de temps à opérer ses mouvements de descente et d'engagement; ce qui le prouve, c'est en général la disparition rapide de ces douleurs aussitôt que la compression a cessé. Mais, si cette compression s'est exercée trop longtemps, ou d'une façon trop énergique, si elle a été augmentée par les tractions exercées à l'aide du forceps, on voit quelquefois ces douleurs persister plus ou moins longtemps après l'accouchement, et quelquefois des accidents paralytiques venir leur succéder. C'est du moins ce qui résulte de la lecture d'un certain nombre de nos observations. Assurément, ces douleurs sont extrêmement fréquentes^ comparées à la rareté des paraplégies traumatiques; mais leur existence presque constante pendant l'accouchement, dans les cas où l'on a observé des paraplégies, nous autorise assurément à rapprocher ces deux phénomènés et à établir entre eux une relation di recte. Que prouve l'absence de paraplégie dans l'immense majorité des cas, qu'il faut que ces compressions aient été portées à un degré extrême, voilà tout, et, dans les 2as où elles ont précédé ces paraplégies, ces douleurs nous paraissent pouvoir être considérées comme de véritables phénomènes précurseurs, constituant, pour les paraplégies fcraumatiques, une sorte de période prodromique.

Que cette période prodromique existe ou non; l'appa-

ritioti de la paraplégie a lieu dans tous les cas à une période assez rapprochée du travail. C'est au bout de vingtquatre, de quarante-huit heures, de quelques jours au plus, qu'apparaissent ces phénomènes paralytiques, qui pourraient à la rigueur se produire plus tard sans que pour cela on pùt exclure l'idée du traumatisme ; c'est du moins, ainsi que nous l'avons dit plus haut, ce qui a été constaté par Niemeyeret Folhn.

MM. Vulpiau et Bastien, dans leur mémoire sur les effets de la compression des nerfs, Gaz. méd. de Paris, 18S5; Tiliaux, Des affections chirurgicales des nerfs, thèse de concours, 1866, ont insisté sur ces faits.

Ce dernier, passant en revue ces différents troubles, étudie d'abord ceux qui portent sur la sensibilité, et constate qu'elle peut être abolie, diminuée, augmentée ou pervertie.

Cette abolition de la sensibilité peut être complète ou incomplète, se manifester sous forme d'analgésie ou d'anesthésie, le plus souvent, les deux ensemble; il peut même y avoir thermo-analgésie, c'est-à-dii'e insensibilité de la peau aux différentes températures.

La sensibilité, au contraire, peut être augmentée, et alors tantôt il y a une véritable névralgie traumatique qui apparaît surtout tardivement dans les cas de compression des filets nerveux. Tantôt diffuse, disséminée, sans trajet déterminé, cette hyperesthésie est parfois portée à un degré extrême. Tantôt la douleur suit le trajet du nerf comprimé ou se localise dans certains points.

La sensibilité peut être pervertie, et alors ce sont des picotements, des chatouillements, des fourmillements pénibles qu'éprouvent les malades, phénomènes qui peuvent signaler le début d'une véritable hyperesthésie et n'être passagers, ou bien conduire à une paralysie de la sensibilité.

Charpentier. 11

Du côté de la moLilitu, les troubles peuvent de même être variables depuis une simple diminution des mouvements, de la gêne, de l'engourdissement, do la faiblesse, jusqu'il l'impossibilité absolue de se servir des membres à la perte absolue de lia motilité.

Bu côté de la nutrition du membre, cette absence d'innervation prolongée finit par agir sur la contractilité musculaire, mais il faut qu'elle se soit prolongée pendant un certain temps ; car la fibre musculaire conserve longtemps sa propriété excito-motrice, et ce n'est qu'au bout d'une époque en général assez éloignée du début de la paraplégie que l'on voit survenir un certain degré d'atropbie musculaire qui a été constaté dans plusieurs des faits que nous avons cités.

Quant aux troubles dans les sécrétions et la calorifîcation, ils sont plus immédiatement sous la dépendance du grand sympathique. On sait aujourd'hui, en effet, qu'on doit attribuer l'abaissement de la température, dans les membres malades, au ralentissement (par contraction vasculaire) qu'éprouve la circulation locale par suite de la paralysie plus ou moins complète des filets vaso-moteurs d'origine cérébro-spinale.

MM. Vulpian et Bastion constatant, dans les cas de compression des nerfs, la marche lente et progressive des phénomènes, ont établi trois stades :

Le premier, caractérisé par des fourmillements, des picotements, une sensation de chaleur ;

Le deuxième, par une exaltation notable de la sensibilité qui peut aller jusqu'à l'hyperesthésie;

Le troisième, par la perte de la sensibilité et la paralysie musculaire.

Eh bien, cette description, si bien faite par M. Vulpian, Bastion, ïillaux, auxquels nous l'avons empruntée

textuellement, est précisément celle de la paraplégie traïuna tique.

Une femme accouche; pendant le travail qui se termine, soit naturellement, soit artificiellement, les nerfs du bassin subissent dos compressions plus ou moins prononcées, se manifestant par des douleurs plus ou moins vives, et au bout de quelques heures, de quelques jours, apparaissent les phénomènes de paralysie.

Ces phénomènes portent en effet à la fois sur la sensibilité et sur la motiUté, et présentent toutes les variétés si bien signalées par Vulpian etTillaux; la sensibilité étant prise la première, et les troubles de la motilité ne survenant qu'en second heu : ce sont d'abord en effet des fourmillements, des engourdissements, des crampes, une hyperesthésie locale qui se manifestent les premiers; puis survient ensuite de l'engourdissement, et alors apparaissent les troubles de la motilité qui peuvent varier depuis la simple faiblesse jusqu'à l'abolition absolue des mouvements du membre.

Débutant lentement, progressivement, la maladie arrive en peu de temps à son summum; mais elle présente cette particularité, qu'elle est presque toujours unilatérale, ce qui indique que la compression s'est exercée plus spécialement sur l'un des plexus sacrés. Il eût été intéressant de rechercher si le côté paralysé correspondait à la position de l'occiput, malheureusement, comme nous l'avons dit, les observations sont incomplètes à cet égard. Notons cependant que, dans l'observation que Blanchi doit à Jacquemier, la paralysie existait à gauche, et que la tète se présentait en position transversale gauche.

Cette paralysie présente en outre cette particularité, qu'elle est ordinairement incomplète et hmitée. La compression portant on effet plus particulièrement sur tel ou tel nerf, les phénomènes paralytiques se montrent plus

spéciuloriient dans les muscles animés \m- ces nerfs, cl c'est ainsi qu'il y a prédominance des accidents dans la sphère de distribution de ces nerfs ou de leurs rameaux ; c'est ainsi que, dans la dernière observation de Bianchi, les phénomènes paralytiques existaient surtout dans la région dont les muscles sont animés par le sciatique poplité externe.

Limitée ainsi, soit à un membre, soit à une partie d'un membre, la paraplégie n'envahit jamais le rectum ni la vessie, qui restent indemnes et conservent l'intégrité de leurs fonctions.

Enfin, un dernier caractère distinctif consiste dans la diminution et même l'abolition de la contractihté musculaire sous l'excitation électrique. M. Duchenne (de Boulologne) a en effet montré depuis longtemps que dans les paralysies d'origine centrale, et dans les paralysies hystérique et rhumatismale, au moins au début, il y a persistance de l'excitabilité électro-musculaire.

Diagnostic. — Le diagnostic des paraplégies traumatiques ressort forcément de l'ensemble des phénomènes que nous venons de signaler.

Les seuls accidents avec lesquels on pourrait les confondre seraient ces pseudo-paraplégies sur lesquelles Jaccoud a appelé l'attention, mais un examen, du moment où il sera sérieux, devra de suite lever les doutes.

Avec le relâchement des symphyses du bassin qui succède à un accouchement laborieux; mais ici, outre la mobilité des symphyses, et la douleur réveillée par la pression à leur niveau ; les mouvements des membres sont possibles si on a soin de fixer les articulations du bassin, il n'y a donc pas paralysie.

Les antécédents, les circonstances spéciales dans lesquelles elles se sont produites, suffiront à différencier ces

paraplégies d'avec les [mpapiégies réflexes, hystériques, rhumatismales, cérébrales ou médullaires, et d'avec l'atrophie musculaire progressive ; mais il est des cas dans lesquels il peut y avoir doute sur la cause de cette paraplégie, et nous ne pouvons mieux faire que de citer ici une observation de M. Blanchi qui présente encore ici une certaine analogie avec celle que nous avons citée et celle de M. Hervieux.

Obs. CXIV. — Il s'agit d'une femme multipare qui portait trèsbas et qui éprouva pendant tout le temps de sa grossesse , à partir du sixième mois, pendant les nuits surtout, des crampes excessivement fréquentes et douloureuses dans les membres inférieurs. Les mêmes crampes, indices de la compression des nerfs sacrés, persistèrent aux mollets et aux cuisses, pendant toute la durée du travail qui d u reste ne présenta pas d'autre phénomène digne de remarque. Le vertex se présentait en deuxième position, et l'accouchement se termina le 12 janvier 1867. Les suites de couches furent troublées par des accidents inflammatoires intra-pelviens, qui aboutirent à la formation d'un engorgement phlegmoneux dans la fosse iliaque gauche. Le ler février, c'est-à-dire vingt-trois jours après l'accouchement, cette femme, en se levant pour la première fois, s'aperçoit qu'elle marche difficilement; la jambe gauche est plus faible que la droite et un peu douloureuse, on y trouve de l'engourdissement et un léger abaissement de température. Tous ces phénomènes disparurent du reste assez rapidement.

M. Blanchi ajoute : Si l'on n'avait pas tenu compte de l'état des organes génitaux, ce commencement de paralysie par compression des nerfs eût pu être attribué au travail de l'accouchement, d'autant mieux que cette femme avait éprouvé à ce moment et pendant une grande partie de la grossesse, des crampes répétées dans les membres inférieurs, crampes qui tenaient certainement à la compression exercée sur les nerfs sacrés parla tête du fœtus.

Ici, nous serons en désaccord avec M. Blanchi sur l'interprétation de ce fait, et nous le jugerons tout autrement que lui. La paralysie nous paraît encore être bien une paralysie traumatique, et rien ne nous dit que si l'on

avait examiné la malade pendant les premiers jours qui OHD suivi l'accouchement, au point de vue do la paraplégie, on n'en eût constaté l'existence. Ce n'est, il est vrai, qu'au moment où la malade s'est levée, qu'on s'estaperçu que la jambe gauche était plus faible que l'autre, mais à ce moment, le phlegmon n'existait plus, et nous trouvons au contraire dans les crampes, les douleurs qui ont existé si longtemps avant l'accouchement, la preuve de cette compression que M. Bianchi, du reste, ne met pas en doute. Le phlegmon iliaque a bien, si on le veut, entretenu cette paralysie qui a passé inaperçue au milieu des accidents graves qu'à éprouvés la malade à la suite de son accouchement, mais la paralysie était en voie d'amélioration quand la malade s'est levée. Pour nous, c'est encore un fait de paraplégie traumatique.

Nous ajouterons ici un fait très-curieux de paraplégie dans un cas de grossesse extra-utérine.

Josephi, cité par de Smedt (Des grossesses extra-utérines, 1868), a cité un fait extrêmement curieux. C'est un cas de paraplégie survenue dans une grossesse extra-utérine.

Obs. XCIV bis. — Il s'agit d'une femme de 47 ans, enceinte pour la deuxième fois. Elle passa bien la première moitié de sa grossesse; plus tard elle gagna des coliques violentes avec douleurs vives et depuis lors elle éprouva continuellement du côté droit, vers l'anneau inguinal, une sensation très-désagréable chaque fois que l'enfant se remuait.

Dans la trente-septième semaine, elle se plaignit un soir d'une douleur violente avec frissons et d'une sensation d'arrachement dans le ventre ; ces phénomènes furent suivis d'une paralysie delà jambe droite, qui dura trois semaines. La grossesse extra-utérine se termina au bout de neuf ans par l'ouverture du k-yste fœtal dans la vessie, et trois ans après par l'expulsion, par le canal de l'urèthre, des os du fœtus. On fut obligé de recourir à la cystotomie sus-pubienne, et la malade succomba à l'opération.

Il est probable qu'il faut rapporter cette paralysie à des phénomènes de compressions exercées par le kyste fœtal. On peut nous objecter que dans le cas de M. Hervieux,

pas plus que dans celui qui nous est personnel, et qui présente tant d'analogies avec celui-ci, nous n'avons fait intervenir le traumatisme, mais c'est que dans l'un pas plus que dans l'autre nous n'avions noté ces crampes et ces douleurs qui, pour tous les accoucheurs, sont caractéristiques de la compression des nerfs sacrés.

De plus, dans notre cas, il s'est agi d'une hémiplégie et non d une paraplégie ; car c'est à peine si le membre inférieur a été touché, puisque l'abolition du mouvement n'y a duré que quelques heures.

Le cas de M. Hervieux se rapprocherait davantage de celui de Bianchi, mais l'absence de tout antécédent de compression nous fait éloigner cette idée; de plus, dans ce cas, la paraplégie dès le début a affecté les deux membres inférieurs à peu près au même degré ; et s'il y a eu double phlegmon, ces phlegmons ne se sont produits que successivement l'un après l'autre, et. l'influence du dernier s'est bornée à une légère aggravation de la paraplégie, aggravation qui elle-même a été passagère et a cédé rapidement.

Nous rapporterons donc ce dernier cas de M. Bianchi au traumatisme, ce qui porterait à 12 le nombre de nos observations.

Est-il possible, à l'autopsie, d'avoir la preuve matérielle de ces compressions des nerfs? M. Jacquemier a bien signalé des ecchymoses, de jDetits épanchements sanguins autour et même au-dessous du névrilème, mais ces paralysies n'emportent jamais les malades, et il y a forcément une lacune à cet égard.

Pronostic. — Ces paraplégies guérissent en effet toujours et par conséquentlepronostic.à porter est favorable ; mais il faut néanmoins garder une certaine réserve. Si, en eJîet, le plus habituellement leur durée ne dépasse pas

quelques semaines, les cas ne sont pas rares non plus où on les voit persister beaucoup pluslongtemj)s, et c'est là encore un des points qui permet de les distinguer d'avec les paraplégies par action réflexe. La cause qui produit celles-ci étant essentiellement passagère, les effets qu'elle produit sont en général de même nature, et on peut considérer comme exceptionnels les cas où ces paraplégies persistent pendant plusieurs mois. Pour les paraplégies traumatiques, au contraire, le degré de compression a une grande importance au point de vue du pronostic. Si la compression a été légère ou de peu de durée, la paraplégie disparaîtra rapidement; mais, au contraire, si la compression s'est exercée pendant longtemps ou si elle a été considérable, la paraplégie pourra persister pendant des mois, des années même, et ne céder qu'au bout d'un tempsquelquefois fort long. C'est dans ces cas surtout que l'on voit alors survenir cette atrophie musculaire qui tient tout à la fois et à l'inactivité du membre et à la diminution ou même à l'absence prolongée de l'innervation et de la circulation locale.

Le traitement devra donc porter sur deux points principaux.

1° Un traitement pour ainsi dire préventif, qui consistera en une intervention sage et prudente, de telle façon que la tête ne reste pas trop longtemps enclavée dans le bassin, surtout si celui-ci présente un [certain degré de rétrécissement^ et que les compressions des nerfs ne soient pas trop prolongées.

2° Un traitement curatif, destiné tout à la fois à empêcher l'extinction complète du faible degré d'excitabilité que possèdent encore les nerfs, et à prévenir l'atrophie et la dégénérescence graisseuse dos muscles, ou à en arrêter les progrès, si elle était déjà commencée; c'est donc à l'électrisation localisée, aux révulsifs cutanés, aux fric-

lions sèches ou médicamenteuses, et aux eaux minérales en bains, en douches que l'on devra avoir surtout recours en ayant soin de faire subir en même temps aux malades un régime tonique et réparateur.