I. - Eau hémostatique de Pagliari

La découverte d'une liqueur les hémorrhagies capillaires, veineuses et même ai . .; un grand nombre de circonstances ou a >gaU a . blessés est impossible ou très-grave, serait poui

magnifique conquête. Pt H susnension del'écou-

La formation d'un caillot oblitérateur etla suspen

lement du sang préviendraient les ^^^^Si de la recherche d'un vaisseau dans une p »■« ^ ,a ponnementdes blessures; «m^»*^^ g c [J. la ^rène, dont une compression ^nnee^on en Jigature de gros troncs artériels ou veineux, des pn (1) Gaz. méd. de Strasbourg, juillet 1851.

minées par dos manœuvres directes, et des pyohéniies auxquelles prédisposent les hémorrhagies secondaires.

Malgré tant d'avantages, l'histoire montre l'extrême difficulté d'une si heureuse invention.

Homère, dont la parole fait loi pour les connaissances de son époque, signale, parmi les moyens de traitement des blessures : l'extraction des corps vulnérants, la réunion des plaies, la vertu calmante des sucs de plantes, dont le contact suspend la douleur, mais il ne parle qu'une seule fois de leur effet hémostatique (1), et dans un autre passage il attribue à certaines paroles l'arrêt d'une hémorrhagie (2).

Gelse (3) nous a laissé une liste assez longue de substances propres à combattre les hémorrhagies ; celles que l'on employait le plus étaient fortement astringentes ou même caustiques ■ la plupart d'entre elles étaient solides ou pulvérulentes Nous voyons jusqu'à A. Paré, et même cent ans plus tard, qu'on avait peu de confiance dans l'usage de ces médicaments, et que les plaies étaient cautérisées avec de l'huile bouillante et le fer rouée pour arrêter le sang. 6 '

De nos jours la chirurgie française a fait de grands efforts pour déposséder la ligature et arriver à l'adoption de procédés plus sûrs contre les hémorrhagies, mais ces tentatives sont en partie res tées vaines, et le problème n'est pas résolu.

On a particulièrement opposé une sorte d'incrédulité volontaire a tous les essais et présentations de liqueurs hémostatiques,

(1) «A peine le vaillant fils de Ménœtius eut-il parlé, que prenant Eurvnv.n * .ses bras, il le porte dans sa tente. Un offieier "tend sur la terre dîïïï

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Tèr n 2:^^ * * Wolycus bandent la p.aie et proi uunes paroles. Le sang s'arrête aussitôt.» (Odyssée liv Xf\ v ,\n ^

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HÉMOSTASIE.

et les motifs de cette réserve ont été bien exposés par Velpeau, à l'occasion d'une communication sur l'action de l'ergotine dans les

«Ce que M. Bonjean dit de l'ergotine a été dit par une infinité, » d'autres personnes, de substances fort différentes. Les moyens » hémostatiques véritablement efficaces n'en sont pas mo.ns très- » rares aujourd'hui, comme jadis, dans la pratique. L'erreur tient „ à ce que les auteurs oublient volontiers deux choses dans leurs » expériences :

„ 1° Chez les animaux la plasticité du sang est beaucoup plus » grande que chez l'homme, d'où il suit que ce qui réussit à mettre » un terme aux hémorrhagies artérielles chez l'un, peut très-bien » échouer chez l'autre. .

„ Tous ceux qui ont fait des expériences sur les animaux savent , » nue chez le cheval, le bœuf, le mouton, par exemple les plaies » des plus grosses artères ne donnent que rarement lieu a des hémorrhagies mortelles. Le sang, en pareil cas, s'arretant presque ujours de lui-même au bout d'un certain temps, laisse » croire au public et aux auteurs inexpérimentés que c est le 2 n, le Lecle expérimenté qui ferme l'artère. Aussi que de l nou 1res que d'eaux, que de liquides, que d'arcanes de toutes I Lrtes vanS d'abord comme infaillibles, qui ont dû être rejetés „ comme inutiles après un examen sérieux.

, £ Chez l'homme, beaucoup d'hémorrhagies artérielles ce - » sent aussi, soit spontanément, soit sous

i compression, sans que, en un mot, on soit oblige deir enir a.

^ligature du vaisseau ou des vaisseaux blesses, en sorte qu il est il Lde d'attribuer à la substance prétendue hémostatique mise en » usase un résultat qui en est peut-être indépendant.

We n'ai aucune envie, aucune raison de révoquer en doute la „ valeur des faits invoqués par M. Bonjean; mais la pratique a été il Souvent trompée par des annonces semblables, qu'il convient a » l'Académie de ne les accepter qu'avec réserve.

» La question des hémostatiques est à la fois très-complexe et

tri délicate H importe donc de n'accueillir qu'avec une cer- I te Xeeles faits qui la concernent, et de ne donner à ces I S qu'une publicité fort restreinte, tant qu'ils n'ont pas été „ contrôlés avec toute la maturité désirable (1). » na Cette opinion du savant académicien est celle de la Irance

(1) Comptes revins de F Académie des sciences, p. 54, 1846, V semestre.

chirurgicale, où l'on ose à peine produire les faits susceptibles de l'infirmer.

Il est impossible en effet qu'une liqueur hémostatique quelconque arrête seule une hémorrhagie. 11 faut qu'elle soit maintenue en contact avec les tissus pour exercer une action coagulante sur le sang, et si le jet de ce liquide entraîne au dehors la liqueur, il est de toute évidence qu'aucun résultat ne sera produit.

Dès lors, l'arrêt momentané du cours du sang par une compression mécanique plus ou moins forle est indispensable; une éponge, un linge, un tampon de charpie imbibés de la liqueur hémostatique servent à l'appliquer sur la plaie, et l'on est disposé ù attribuer à la compression seule ou à la cessation spontanée de l'hémorrhagie le succès du procédé. L'eau hémostatique semble donc, dans ce cas, jouer le rôle des formules des anciens temps pour l'extraction des corps étrangers, où l'on ne comptait pour rien la main ni les instruments de l'homme de l'art. Aussi m'eslil arrivé nombre de fois, je Favoue, de sourire au récit d'hémorrhagies merveilleusement arrêtées par l'emploi de liqueurs hémostatiques, et il m'a fallu des circonstances toutes spéciales pour me conduire d'abord au doute et plus tard à la conviction de l'efficacité de ces sortes de préparations.

Il n'est peut-être pas sans intérêt de signaler l'opposition qui s'est manifestée publiquement dans diverses parties de l'Europe, sourdement en France, contre cette incrédulité. En Allemagne, en Italie, on s'est occupé avec ardeur de la question des hémostatiques, et les liqueurs de Schulz, de Nebjubin, de Brocchieri, de Monterosi (de Naples), de Bonjean (de Ghambéry), de Binelli, de Pagliari (de Rome), ont été l'objet d'une attention soutenue. En France, les masses sont assez disposées à ajouter foi à l'action des eaux hémostatiques : l'eau rouge (teinture vulnéraire rouge) jouit en Alsace d'un assez grand crédit, et beaucoup de médecins avouent volontiers, mais confidentiellement, les heureux résultats de telle ou telle de ces liqueurs.

Plusieurs de mes confrères, MM. Flamant et Tavernier, à Sélestat, MM. Kaula et Rueff, à Strasbourg, etc. , m'ont assuré avoir obtenu des succès de l'emploi de diverses eaux hémostatiques, et MM. Pétrequin et Bonnet, à Lyon, ont eu recours à l'ergoline avec avantage (1).M. Bonjean cite plusieurs exemples semblables qu'il serait aisé de multiplier.

0) Voy. Comptes rendus de V Académie des sciences, 25 octobre 1845, et Gazette médicale de Paris, p. 840, année 1849.

6 1IÉM0STASIE.

L'erreur consisle-t-elle dans le rejet ou l'adoption de pareils moyens? La question mérite d'être discutée, et j'ai cru devoir publier les faits assez nombreux dont j'ai été témoin dans des circonstances où j'apportais des préventions plutôt contraires que favorables au liquide expérimenté.

M. le docteur Dussourt, médecin adjoint et ancien professeur d'hygiène et de médecine légale à l'hôpital militaire d'instruction de Strasbourg, avait été détaché pendant quelques mois de l'année dernière (1850) à l'armée d'Italie. Revenu après l'épidémie, dont la cessation fut particulièrement duo aux judicieuses mesures prises par le médecin inspecteur, M. le docteur Alquié, M. Dussourt me rapporta un flacon d'une eau hémostatique préparée par M. Pagliari, pharmacien à Rome, et il m'engagea à essayer cette liqueur, dont les médecins romains lui avaient vanté l'efficacité.

Mal disposé, comme tous les chirurgiens français de notre époque, à croire aux vertus d'aucune eau hémostatique, je mis peu d'empressement à expérimenter ce nouveau moyen, et le flacon resta plusieurs mois chez moi, sans que je songeasse à m'en servir.

Voici à quelle occasion je m'y décidai :

Observation Ire. — Un officier de dragons, M. L..., en garnison à Huningue, fut atteint d'une plaie d'arme à feu le 24 janvier 1851, et envoyé à l'hôpital militaire de Strasbourg. Une balle de pistolet de calibre avait pénétré entre les têtes des troisième et quatrième métacarpiens delà main droite, axait réduit en plusieurs fragments la moitié carpieimc du premier de ces os, fracturé avec éclatement et écrasements multipliés le grand os, le trapézoïde, une portion du trapèze, et s'était aplatie, en s'y incrustant, sur la première rangée du carpe. Dix-huit fragments osseux furent extraits avant de pouvoir ébranler et amener au dehors le projectile; je sciai le troisième métacarpien à deux travers de doigt de sa tèle, et je tentai de conserver ainsi la totalité de la maiu, malgré la dénudation et l'atlrition des tendons extenseurs des doigts médius et annulaire, et la perle de la moitié d'un métacarpien et de plusieurs os du carpe.

Le malade, chloroformé, se réveilla fort satisfait d'une opération dont la durée avait été de près d'une heure, sans qu'il en eût conservé le moindre souvenir. Il fut traité par les irrigations froides, et n'éprouva jusqu'au huitième jour aucun accident. Ce jour-1,'., nous fûmes appelé à remédier à une hémorrhagie artérielle qui donnait une assez grande quantité de sang par l'unique plaie dorsale de la main, pratiquée poui procéder à l'extraction des esquilles et de la balle.

On' avait inutilement employé le tamponnement et la compression des artères radiale et cubitale, et l'on avait été obligé de placer un tourniquet sur Tarière huméralc.

Il me parut téméraire, d'aller à la recherche du vaisseau lésé; c'était s exposer

à produire do M*«F»6l désordres et à provoquer de nouvelle, hémorragies. Le succès était en outre, rendu fort incertain par la profondeur et 1 etroitcssc de la plaie. Lier les artères radiale et cubitale n'était pas un moyen sur d arrêter 1 hemorrhagie, comme je l'ai démontré par l'observation .l'un malade auquel je dus lier l'artère brachiale (1). Cette opération, dont les chances me paraissent plus favorables encore depuis la méthode que j'ai adoptée, n'est cependant pas exempte de danger. Je songeai, en cette difficile occurrence, a l'eau hémostatique qucj'ava.s en ma possession, et je crus l'occasion propice d'y avoir recours.

J'en imbibai un fragment d'éponge, que j'introduisis dans la plaie, et je répéta, à trois reprises la même manœuvre. Chaque fois le sang retiré avec l'éponge était plus noir, plus épais et moins abondant; l'éponge était elle-même plus résistante et moins élastique, et à la troisième application l'hémorrhagie parut arrêtée. Je laissai l'éponge dans la plaie pendant deux jours, et à partir de ce moment la cure se continua sans accidents; aucune bémorrhagic ne reparut, cl après l'extraction, au bout de quatre mois, d'un petit fragment nécrosé de la surface sciée du métacarpien, la plaie dorsale de la main se rétrécit et se ferma, les mouvements de l'articulation radio-carpienne et des doigts commencèrent à se rétablir, et le malade eut la certitude de pouvoir reprendre son service et de continuer sa carrière militaire.

Ce fait, malgré la remarquable cessation de l'hémorrliagie, ne nie frappa pas. J'avais comprimé heureusement un vaisseau ouvert, et j'accordais peu de part dans ce résultat à la vertu hémostatique de l'eau de Pagliari. Vingt fois j'avais obtenu de pareils succès, et j'étais beaucoup plus disposé à croire à l'efficacité de la présence de l'éponge qu'à l'action de la liqueur dont je l'avais imbibée. Il y avait là cependant une coïncidence que je me promis d'examiner, et l'inutilité du tamponnement déjà essayé me frappait sans me convaincre.

Obs. Il et III. — Nicolas Baur, premier hussard au 4° régiment, me fut adressé par le chirurgien de ce corps, M. le docteur Bouton, pour une énorme tumeur encéphalnïde occupant le maxillaire supérieur droit et faisant saillie dans les cavités buccale, orbitaire, nasale, et les fosses zygomatique et temporo-maxillaire.

Le malade, âgé de quarante ans, était d'un caractère énergique et d'une constitution assez robuste.

[/opération fut Taite le 13 mars 1851, d'après le procédé de M. Gensoul. Les os maxillaire supérieur, malaire, UhguiS et palatin furent enlevés, el le malade, rendu complètement insensible par l'aelion du chloroforme, ne revint à lui qu'après l'application des sutures et du pansement.

Aucun accident ne survint pendant les douze premiers jours ; mais, le 2ô mars, une hémorrhagie se déclara pendant la nuit, et je fus appelé à la combattre,

(1) Voy. De la section des artères dans Vintervalle de deux ligaments, comme méthode générale de traitement des hèmorrhagies et des atièvrysmes.

8 HÉMOSTASIE.

après d'infructueuses tentatives faites pur le chirurgien de garde pour s'en rendre maître.

Le sang coulait abondamment par la bouche et la remplissait de caillots. Le malade était très-faible, avait de fréquentes défaillances, et je crus un moment qu'il venait d'expirer dans mes bras. J'avais porté immédiatement le doigt au fond de la plaie, sur le tronc de l'artère palatine supérieure. L'hémorrhagie s'arrêta ; mais le sang recommençait à couler dès que je relirais le doigt.

Fallait- il me décider à lier l'artère carotide primitive ou la carotide externe, ce qui m'eût paru plus favorable? Fallait-il' porter un fer rouge dans l' arrièrebouche, et m'exposer à augmenter encore les accidents, si je ne tombais pas juste sur le vaisseau? Je me souvins en cette perplexité de mon eau hémostatique. Je l'envoyai chercher, et j'en imbibai un morceau d'éponge dout je me servis pour exercer la compression. Je changeai l'éponge deux fois de suite, pour porter une plus grande quantité de la liqueur sur le point d'où venait le sang, et je chargeai deux aides de soutenir l'éponge en se succédant. L'hémorrhagie fut rapidement arrêtée. Le malade reprit peu à peu des forces et de l'espoir, et l'on ne redoutait plus d'accidents, lorsque douze jours plus tard, c'est-à-dire vingt-quatre jours après l'opération, l'hémorrhagie se renouvela. Cette fois le chirurgien de garde était prévenu, et fit immédiatement usage de l'eau hémostatique, laissée à sa disposition. Le sang cessa de couler et ne reparut plus. La guérison s'accomplit dès lors sans aucune complication, et le malade quitta l'hôpital dans le mois de mai, pour retourner à son corps y continuer son service.

L'heureuse cessation de ces deux hémorrhagies, reproduites à douze jours d'intervalle et menaçant de la manière la plus grave la vie du malade, nous parut un très-beau succès, mais ne nous convainquit pas encore de l'efficacité de notre hémostatique. La compression soutenue et bien faite de l'artère lésée expliquait très-naturellement ce résultat.

Notre curiosité était cependant éveillée, et nous étions mieux disposé àrecourir au même moyen dès que l'indication s'en offrait. Nos doutes cessèrent devant une démonstration dont l'évidence nous parut complète :

Obs. IV. — Un jeune comte allemand, M. de M..., était venu à Strasbourg se raire opérer de la staphylorrhaphie. Le voile du palais élait congénitalemenl divisé jusqu'aux os palatins, mais ne manquait ni d'ampleur ni d'épaisseur.

L'opération s'offrait dans des conditions si favorables, que je voulus suivre le conseil de M. le professeur Roux, et voir si je réussirais aussi bien par son procédé que par le mien. Je l'essayai, et j'échouai. Je dus donc revenir à l'application des règles que j'ai établies, et, le 6 mai 1851, je divisai de part en pari les muscles élévateurs et abducteurs du voile, pour en annihiler les contractions, qui étaient très-énergiques.

L'incision gauche donna un écoulement de sang assez abondant, qui cessa spontanément au bout de quelques minutes, comme dans mes opérations précédentes; mai? l'incision droite, faite sur des tissus irrités et vasculaires, amena une veri-

table hémorrhagie, que le grand air, des gargarismes l'roids et la compression faite avec le bout du doigt ou un petit morceau d'épongc ne parvinrent pas à suspendre. J'aurais pu, sans doute, tamponner la plaie avec un double fil passé au travers et , soutenant en avant et en arrière un bourdonnet de charpie, comme dans le tamponnement dos fosses nasales ; j'aurais pu également, à l'aide de mes instruments, placer une ligature et réunir les lèvres de la plaie; mais je préférai recourir auparavant à l'emploi de l'eau hémostatique, et en ayant imbibé un morceau d'éponge, je le portai, au moyen de l'extrémité d'une pince à pansement, sur l'ouverture antérieure de la plaie, qui seule donnait du sang.

Je vis alors distinctement ce liquide se concréter au devant de l'incision. De nouvelles applications de la liqueur achevèrent la formation d'un caillot résistant, dont j'enlevai par frottement toute la partie saillante, de manière à rétablir la régularité de la surface du voile, où l'on apercevait les bords longitudinaux et écartés de l'incision remplis par un coagulum noirâtre parfaitement sec.

Le malade, qui avait perdu U ou 500 grammes de sang, resta sept ou huit minutes dans cet état; mais, ayant eu une quinte de toux assez violente, le caillot se détacha. L'hémorrhagie fut de nouveau combattue, et cette fois définitivement arrêtée de la même manière; et comme l'éponge imbibée d'eau hémostatique adhérait rapidement par la coagulation du sang, j'en taillai une petite parcelle mince et allongée, et je la laissai fixée sur la plaie. Le lendemain seulement j'enlevai l'éponge, dont la présence n'avait nullement incommodé le malade, et la guérison se fit en peu de jours et sans aucun accident. Aujourd'hui, 20 juin 1851, M. de M... parle distinctement et exprime avec netteté et sans nasonnement les mots français et allemands que l'on prononce devant lui, en l'exerçant à les répéter.

Les effets hémostatiques de l'eau de M. Pagliari ne pouvaient, dans ce cas, me laisser aucun doute. J'avais vu le sang se coaguler et former un caillot dur et adhérent aux bords de la plaie, l'hémorrhagie se suspendre et s'arrêter au fur et à mesure que le contact de la liqueur amenait de nouveaux dépôts fibrineux; ma conviction était faite, parce qu'il m'était impossible d'attribuer à d'autres causes ces remarquables résultats. Les parties voisines de la solution de continuité n'avaient pas changé de couleur et n'avaient offert aucune modification appréciable. Le malade n'avait ressenti aucune saveur pénible, ni éprouvé aucune sensation d'astriction. J'examinai plusieurs fois mes doigts, pour savoir si le contact de cette eau avait froncé ou crispé l'épiderme, coloré les ongles, etc., mais je n'y aperçus aucun changement. La seule particularité digue d'attention fut l'état de retrait et de durcissement des éponges, qui perdaient leur mollesse et leur élasticité.

Mon incrédulité aux eaux hémostatiques avait cessé, et j'étais vivement frappé des grands avantages d'une pareille découverte.

40 PÉMOSTASIE.

J'en parlai à ma clinique, et je saisis la première occasion qui se présenta de rendre les élèves et plusieurs de mes confrères lémoins des mêmes faits.

Obs. V. — Un jeune homme de vingt et un uns, Laurent Lublong, employé dans une fabrique de papeterie, eut Les trois premiers doigts de La main droite pris et écrasés sous une machine destinée à hacher des chiffons. La deuxième phalange du pouce, les deux dernières phalanges de l'indicateur et les trois phalanges du médius avaient été broyées et en partie enlevées.

Je pratiquai, le 13 mai 1851, l'amputation de la tète du troisième métacarpien, en présence des élèves de la clinique et de MM- les docteurs Wieger et Michel, agrégés de la Faculté; Thinus, chirurgien-major du 12e régiment d'artillerie ; Bolu, Lcnoir et Fourquet, médecins et chirurgiens de l'hôpital militaire; Kaula, médecin à Strasbourg; G. Gros, médecin français établi à Moscou, etc.

Le sang s'écoula en grande abondance et avec force par Les deux branches collatérales de l'arcade palmaire superficielle et par quelques minuscules de l'arcade palmaire profonde (radiale), développes par l'état traumatique préexistant.

Je plaçai dans la plaie une éponge imbibée de l'eau hémostatique de Pagliari, je l'y exprimai, ainsi qu'une seconde et une troisième, que j'y maintins quelques moments. Je l'enlevai alors, et l'on constata la cessation complète de tout écoulement de sang. Toutefois, par précaution, je remis l'éponge sur la plaie, sans aucun appareil de contention.

L'hémorrhagie ne reparut pas. Le lendemain, j'enlevai l'éponge, et le malade a guéri parfaitement et sans accidents.

Ous. VI. — Je fis de nouveau usage, quelques jours plus tard, de la même eau hémostatique dans une circonstance assez importante, où l'on apprécia clairement l'efficacité de ce moyen.

Je venais de pratiquer, le 22 mai, la résection de la totalité du corps de la mâchoire inférieure sur le nommé Pierre Pouchclin, cultivateur, âgé de quarante et un ans, que m'avait adressé M. le docteur Colette, médecin principal et en chef de l'hôpital militaire de Belfort.

MM. les docteurs Moreau, Bolu, Thinus, Castano, Lenoir, Fourquet, Michel, Kaula, Gros, Hugueni, et les élèves de la clinique, assistaient à cette opération, rendue nécessaire par un cancroïde datant de dix-sept ans, avec destruction de la lèvre inférieure, d'une portion des téguments des joues et du cou, induration du plancher de la bouche et altération profonde avec perte de substance du corps du maxillaire.

La résection fut pratiquée facilement, par suite des avantages du procédé dont je fais usage, et qui consiste à diviser l'os sur la ligne médiane, afin d'en pouvoir écarter les deux moitiés. Je soutins l'os hyoïde avec un crochet érigne assujetti a un cercle d'acier représentant le contour de la mâchoire, et maintenu par un appareil très-habilement construit par M. Elscr.

Nous n'avions pas ainsi ù redouter la suffocation, par retrait de la base de la langue et de l'appareil hyoïdien, tirés vers la colonne vertébrale par les muscles stylo-glossc, stylo-hyoïdien, digaslrique et glosso-pharyngien. Notre malade n'eut aucune menace de suffocation, grâce à cette précaution et aussi à celle de faire

penclicr [a tête en avant, moyen Itès-simple et assez efficace pour remplacer la plupart du temps les divers procédés de traction de la langue.

Les principales artères qui avaient fourni du sang , et particulièrement les raciales, avaient été liées ; nous avions cessé l'emploi du chloroforme, qui avait procuré une insensibilité complète pendant près d'Uhe heure qu'avait duré l'opération. L'appareil était appliqué, lorsque nous evagéràmes'un peu, je crois, le danger de laisser clans la plaie la glande sous-maxillaire gauche.

Je saisis cette "lande, du volume d'une noix, et je l'enlevai avec des ciseaux fins et acérés, en divisant de nouveau l'artère faciale qui y était accolée par du tissu cellulaire inlertobulaire très-dense, dont il m'aurait été impossible de la séparer.

J'eus immédiatement un écoulement de sang très-abondant, et malgré des tentatives plusieurs fois répétées, je ne parvins pas à saisir le vaisseau et à en pratiquer la ligature. Une éponge, engagée dans la plaie, était à l'instant traversée par le sang, et j'entrevoyais la dure nécessite de retirer les sutures, pour découvrir l'artère lésée. En cette occurrence, et avant de prendre ce dernier parti, j'envoyai chercher mon eau hémostatique; j'en remplis la plaie en y exprimant une éponge ; à la troisième fois, l'hémorrhagïe était arrêtée et les surraces fraumatiques parfaitement sèches. Le malade fut alors porté à son lit, et aucun écoulement de sang ne reparut depuis ce moment.

Je signalerai seulement, à propos de cette opération, une lacune qui me paraît exister dans les ouvrages de médecine opératoire où l'on traite de la résection de la totalité du corps de la mâchoire.

On ne fait aucune mention particulière de la manière dont l'os doit être coupé, et les opérateurs scient l'os perpendiculairement à son contour horizontal.

Ce procédé est bon, sans doute, lorsqu'il reste une portion de l'arcade dentaire, dont l'opposition à l'arcade dentaire supérieure borne les mouvements d'élévation du corps de l'os.

Mais lorsque toule la partie horizontale du maxillaire inférieur a été réséquée, les conditions des rapports osseux sont très-différentes. La branche verticale de la mâchoire n'étant plus arrêtée dans son mouvement d'élévation, bascule en avant sur la fossette glénoïde du temporal, s'écarte en dehors, et vient s'arc-bouter contre la joue, sur le point où la muqueuse se réfléchit sur les gencives de l'arcade dentaire supérieure. Si le corps du maxillaire a été coupé â angle droit, l'angle aigu de l'os, tiré en haut par toute la force des muscles masséter, ptérygoïdien interne et temporal, ulcère la joue, s'y enfonce, nécrose le maxillaire supérieur au point de contact, et cause au malade d'insupportables douleurs.

Tel fut l'accident dont nous fûmes témoin chez notre opéré. Nous l'entendîmes continuellement se plaindre les premiers jours d'une vive souffrance qu'il rapportait à la région du sinus maxillaire et aux dents. Sans cette douleur, disait-il, il se porterait très-bien. Nous n'en découvrîmes pas d'abord la cause, mais nous finîmes par constater l'action vulnérante de la portion conservée et saillante de l'os réséqué.

Je m'occupai alors, le 31 mai, avec l'aide de mes confrères, MM. Wicger cl Michel, et de MM. Bruch, Lauth, etc., élèves de l'hôpital, et de M. Elser, d'achever l'ablation de toute la partio de la mâchoire dépassant les bords des muscles masséter et ptérygoïdien interne.

42 HÉMOSTASIE.

Je me servis des plus puissants ostéotomcs, dont l'un m'éclata entre les mains, tant était grande la force nécessaire à la section de la lame interne de l'os. Nous réussîmes enfui, après beaucoup de peines et d'efforts, et aussitôt les douleurs du malade disparurent.

Un peu plus lard cependant, le ià juin, l'os, toujours porté en avant par l'action des élévateurs, s'était de nouveau découvert entre les muscles masséter et ptérygoïdien. La pression en était si forte, que mon doigt, placé entre la portion restante de la mâchoire et le maxillaire supérieur, en était comprimé très-douloureusement. Cette fois, la résection fut pratiquée sur une étendue plus considérable encore de la branche ascendante de la mâchoire, et le malade fut définitivement débarrassé de ses douleurs.

Nous nous sommes demandé s'il ne conviendrait pas, dans des cas semblables, d'amputer la totalité de la mâchoire, ou de diviser les insertions du muscle temporal avec un fort ténotome.

Obs. VII et VIII. — Jacques Jerger,âgé de cinquante et un ans, tonnelier, vint à la clinique de Strasbourg se faire opérer pour la cinquième fois d'une tumeur mélanique de l'orbite gauche. Le début de l'affection datait, d'après le malade, de huit années, et la première opération avait été pratiquée deux ans plus tard. Dans cette période des six dernières années, Jerger avait joui de cinq ans de santé, et avait été souffrant durant une année environ, pendant les périodes de récidive et de guérison des cinq opérations subies.

Les bénéfices de l'intervention chirurgicale avaient été, comme on le voit, évidents. Les tumeurs mélaniques occupaient particulièrement le côté externe de l'orbite, et semblaient naître en partie de la sclérotique. Les paupières étaient soulevées et envabies vers leur bord libre, sans que la peau fût notablement détruite; la vue était mécaniquement gênée, et le globe oculaire était complètement caché par plusieurs tumeurs bosselées, de forme arrondie, d'un diamètre de 2 à 3 centimètres, faisant saillie sous la peau amincie des paupières et dans l'intervalle de leur bord libre, où l'une d'elles, parfaitement globuleuse et comme pédiculée, était ulcérée. Au reste, la vision, après l'ablation des tumeurs, restait parfaite. La rapidité des récidives n'avait pas été régulièrement progressive. La guérison avait duré un an après la première opération faite par M. le docteur Held, deux ans après la seconde et un an après la quatrième, pratiquées par moi ; quatre mois seulement après la cinquième.

Dans tous ces cas, les masses mélaniques n'avaient pas dépassé la région orbitaire; mais cette fois on constatait la présence de deux autres tumeurs, arrondies, mobiles, assez volumineuses, l'une au-dessous de l'arcade zygomatique, un peu eu avant de l'oreille, l'autre en dedans et au-dessous de l'angle gauche du maxillaire inférieur. Ces tumeurs avaient la consistance, la forme et la mobilité de ganglions lymphatiques engorgés.

Je crus indiqué de tenter une l'ois encore la dissection profonde des masses mélaniques intra-orbitaires, en ménageant le globe de l'œil, dont le sacrifice me parut devoir être renvoyé à l'époque d'une récidive inévitable, et pour rendre la guérison plus durable, je me décidai à enlever également les ganglions infiltrés de mélanose. Après avoir chloroformé le malade, je mis à nu, par une incision longitudinale, le ganglion sous-zygomatique, qui nous parut complètement converti

en une matière mélanique molle et friable. La dissection entre les lobules de la glande parotide fut délicate, et quelques branches de l'artère temporale donnèrent du sang en assez grande quantité. .

Je procédai de la même manière à l'incision du ganglion sous-maxillaire, que je trouvai également transformé en mélanose, et j'eus à combattre une assez forte

liemorrhagie veineuse. -

La compression momentanée des plaies avec des éponges n'arrêta pas l'écoulement du sang, et l'occasion me parut favorable d'expérimenter une liqueur qu'avait préparée un habile pharmacien de Strasbourg; mais cette liqueur resta sans action sur les deux plaies. Les éponges qui en avaient été imbibées étaient aussitôt traversées par le sang. Nous eûmes alors recours aux dernières gouttes du flacon de. M. Pagliari, et l'hémorrhagic des deux plaies s'arrêta avec une remarquable facilité, en présence des élèves de la clinique et de mes confrères, MM. Michel, Bolu, Fourquel, Lenoir, Moreau, Thinus, etc.

Le reste de l'opération s'acheva sans accidents. La commissure palpébrale interne, transversalement divisée, permit de renverser les paupières sur le front et sur la joue, après en avoir détaché les parties altérées. La tumeur, poursuivie profondément dans les graisses de l'orbite, nécessita l'ablation d'une portion du périoste, la dénudation des faces inférieure et externe du globe oculaire, et l'incision d'une grande étendue de la conjonctive. Les diverses portions du tissu morbide ainsi séparées offraient, en les réunissant, le volume du poing. Quelques sutures régularisèrent les plaies palpébrales. J'enlevai les éponges dont nous nous étions servis contre les hémorrhagies, et le sang ne reparut pas. L'opération avait duré plus d'une heure, et l'on avait consommé 140 grammes de chloroforme.

Le malade guérit très-bien.

L'efficacité de Feau de Pagliari fut ici d'autant plus manifeste, qu'une expérience comparative avait été tentée avec une liqueur dont on supposait la composition analogue et dont les effets étaient restés nuls.

Réflexions. — Nos observations présentent huit exemples d'hémorrhagïes arrêtées rapidement et d'une manière définitive par l'eau de M. Pagliari. Cette remarquable continuité de succès dans des conditions variées d'hémorrbagies, primitives et consécutives, artérielles et veineuses; l'attention scrupuleuse avec laquelle ces faits furent constatés par des confrères éclairés et de nombreux spectateurs, nous paraissent être des garanties de certitude propres à lever tous les doutes sur la réalité des résultats.

Les vaisseaux dont nous avions arrêté l'hémorrhagic étaient d'un assez petit diamètre, et il serait curieux de rechercher si les artères de l'avant-bras et de la jambe, du bras ou de la cuisse pourraient être fermées par un caillot oblitérateur.

Je crois le fait peu probable pour des artères d'un certain calibre, mais je suis cependant disposé à en tenter l'expérience avec

HfiMOSTASIE.

les précautions commandées par la sûreté des malades. Dans les amputations de la jambe, les vaisseaux sont profondément rétractés et difficiles à saisir. Souvent à la cuisse, des veines volumineuses donnent du sang; ce serait une occasion d'appliquer l'eau hémostatique. La ligature serait pratiquée en cas d'insuccès.

Dès aujourd'hui, la question principale, * celle de l'efficacité d'une liqueur hémostatique, me paraît tranchée.

Nous nous proposons d'étudier plus tard :

1° Les propriétés comparatives des nombreux liquides hémostatiques déjà proposés;

2° La composition de ces liqueurs;

3° Les cas dans lesquels on peut y avoir recours.