BLESSURES DES ARTÈRES DU MEMBRE THORACIQUE
tériole du nerf médian, le rameau radial, et que plus d'un pouce de la brachiale se rencontre entre la plaie et les premières branches anastomotiques. Le caillot qui remplit l'artère après la ligature s'étend jusqu'à l'origine de ces branches, et n'ayant pas un grand effort à opposer au cours du sang, qui trouve un large passage dans la radiale et la cubitale, il reflue difficilement vers la blessure et n'empêche pas l'oblitération définitive de l'artère. Si, au contraire , le vaisseau est blessé au-dessus d'une grosse branche vasculaire, le caillot ne peut se former au-dessous de la plaie. Il eût été impossible, chez notre malade, de découvrir l'artère dans le point où elle avait été blessée, et nous n'avions pas le choix du procédé.
Obs. II. Charbon; cautérisation. Lésion de l'artère radiale; hémorrhagies répétées. Ligature du vaisseau au-dessus et au-dessous de la plaie. Guérison. — Je fus appelé, le 8 septembre 1830, par M. Hersent, médecin à Rambouillet, pour opérer un fermier d'Épinay dont la vie était compromise par une hémorrhagie de l'artère radiale. Je trouvai le malade, homme de quarante ans et d'une vigoureuse constitution, pâle, faible, presque exsangue et souffrant de vives douleurs d'une vaste plaie de l'avant-bras droit, sur lequel on avait appliqué, à partir du poignet, une compression énergique. La mainjétait fortement tuméfiée, les doigts tendus, noirâtres et refroidis. On me raconta que cinq semaines auparavant une petite tache rougeâtre était survenue à 2 pouces environ au-dessus du poignet, sur la face palmaire de l'avant-bras droit. Cette tache s'était étendue avec rapidité et avait occasionné la tuméfaction de tout le membre et de l'aisselle.
Le malade, ayant été à Chartres, consulta un homme qui avait la réputation de guérir les charbons, et qui lui appliqua un caustique. Quinze jours après, l'eschare commença à se détacher, et une hémorrhagie eut lieu. Depuis ce moment, c'est-à-dire pendant vingt jours, le sang avait été difficilement arrêté par la compression, et la dernière hémorrhagie avait été si violente, qu'on avait désespéré du malade. Je défis le bandage, j'enlevai des pièces superposées d'amadou, et je trouvai une large plaie étendue depuis l'éminence thénar inclusivement jusqu'à à pouces au-dessous de l'articulation du coude ; elle occupait la face antérieure de l'avant-bras, et se prolongeait un peu en arrière sur le côté externe. La peau du pli du bras était décollée très-haut, et la pression en faisait écouler une grande quantité de pus. Toute la surface de la plaie était d'un brun noirâtre, et les bourgeons charnus, affaissés par la compression, étaient couverts de sang coagulé. Vers le tiers inférieur de l'artère radiale existait une petite tumeur arrondie de la grosseur d'une noisette, qui était soulevée avec force à chaque pulsation, et d'où suintait un petit filet de sang artériel.
L'opération fut aussitôt décidée. Le doigt, appuyé au-dessus de la tumeur dans le trajet de l'artère, tombait sur une substance brunâtre, molle, sans consistance, et ne sentait pas de battements. J'engageai une sonde cannelée à peu de distance e la tumeur, et approximativement au-dessous du vaisseau. Ce dernier offrant le même aspect et la même coloration que la plaie, les assistants doutèrent que je
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l'eusse saisi. Jo remplaçai la solide pur un III au hioyen d'un slylel aiguillé, cl, convaincu (lue je tenais l'artère, jo le serrai autour d'elle; mais la tumeur continua à battre aussi l'ort, et j'avoue que malgré lu facilité des anastomoses, je lus étonné de n'avoir remarqué aucun affaissement appréciable de l'anévrysme au moment de la ligature. Un peu ébranlé par les objections que l'on m'adressait, je passai un nouveau Ml sous l'artère, et, l'éloignant de quelques lignes intérieurement tle la ligature,, je piquai l'artère dans l'intervalle ; le sang s'échappa immédiatement en arcadd Le doute n'était plus possible; je serrai cette scvoiide ligature, et le vaisseau l'ut lié aussitôt au-dessous de lu tumeur, qui s'affaissa et ne fit plus sentir de battements. Tout suintement de sattg uvalt disparu.
Cette opération avait été très-courte. Le malade n'avait pas souffert. Les extrémités des fils furent coupées sur le nœud ; la plaie couverte d'une large compresse fenôtrée enduite de cérat, et pansée mollement avec de la charpie, quelques compresses et une bande roulée; l'avant-bras placé sur un oreiller incliné, de manière à élever le poignet, et je cherchai à rassurer le malade.
Nuit bonne; aucune douleur. L'appareil fut levé le troisième jour. Suppuration louable; plaie rosée; plus de tuméfaction. La tumeur onévryemale était contractée, noirâtre et durcie.
Le bandage fut réappliqué avec une légère compression sur les points où les téguments étaient décollés. Aucun accident n'entrava ultérieurement la guérison, et le malade reprit au bout do quelques mois ses occupations.
La méthode d'Anel ne pouvait ici réussir, et la règle de lier l'artère au-dessus et au-dessous du point blessé était d'une application obligatoire, en raison des larges anastomoses de la radiale à la cubitale. Au tiers supérieur de l'avant-bras, une seule liga- • ture au-dessus de la lésion suffirait très-probablement, et l'on pourrait encore assurer la guérison en établissant utie légère compression au tiers moyen ou inférieur de la radiale, puisqu'e.ilé ne donne pas de branches notables dans ce trajet. La difficulté de reconnaître le vaisseau et le moyen employé pour lever les doutes ne sont pas choses rares. Les journaux ont publie une observation semblable de ligature d'artère radialé. Le môme moyen de diagnostic avait été appliqué.
Hémorrhagies successives, Tentative infructueuse de ligature de la carottdc primitive le cinquième jour i continuation des hémorrhagies. Ligature immédiate du tronc carotidien le treizième jour ; hémiplégie complète du côté gauche; paralysie de la face et des nerfs des sens du côté droit ; résorption purulente. Mort le vingt-troisième jour de l'accident et le dixième de l'opération (1).
Les plaies des artères et les effets des ligatui'es sur ces vaisseaux onlété étudiés avec soin par une foule d'observateurs, dont les (1) Gnzotte Médicale de Paris, 18o2, i. X, p. 507.
théories et les observai ions ont soulevé de vives et intéressantes discussions. Quelle est ld part d il caillot, delà lymphe coagulante, de l'adhésion des bords divisés de l'artère, de la rétraction du vaisseau, dans la cessalion de Phéinorrhagie? Quelles sont les suites de l'application d'une ligature? Dans quels cas la compression, la ligature à la méthode d'Anel sont-elles indiquées? Enfin, l'interruption subite du sang dans un des gros troncs de la circulation cérébrale n'esl-elle pas susceptible de déterminer les plus graves désordres fonctionnels en produisant des lésions faussement attribuées à l'inflammation?
Telles sont quelques-unes des questions soulevées par l'observation suivante, dont nous rapporterons avec soin les détails, pour en montrer l'importance et la portée.
Observation. — Millier (Charles), âgé de dix-neuf ans, sain et vigoureux, fut blessé, dans la nuit du 10 au 11 avril 1842, d'un coup de tranchet en arrière de la branche droite de la mâchoire inférieure. La lame de l'instrument avait produit une plaie verticale de près de 3 centimètres de hauteur, située un peu au-dessous du conduit auriculaire, et étendue jusqu'au niveau de l'angle du maxillaire. Le sang- jaillit immédiatement avec une grande force, et le malade, appliquant son mouchoir ployé en tampon sur la plaie, fit une demi-lieue environ pour regagner sa demeure.
Un médecin, appelé sur-le-champ, trouva le blessé affaibli par l'abondance de l'hémorrbagie; un jet de sang volumineux s'échappait du fond de la plaie dès que la compression était suspendue.
On appliqua un bandage plus régulier, mais au moindre dérangement le sang jaillissait de nouveau, et la mort paraissant imminente le cinquième jour, le médecin, avec la seule aide d'un paysan qui l'éclarrait, se décida à lier l'artère carotide primitive à onze heures du soir.
Celle opération, pratiquée dans des conditions aussi défavorables et sous le coup d une impérieuse nécessité, fut laborieuse, et ce ne fut pas sans peine qu'une ligature lut apphquée sur une partie que. l'on supposa être l'artère. L'incision qui avait donné lieu à un écoulement de sang considérable, fui réunie par des points de suture.
Un tourniquet continua à être maintenu sur la plaie de la région parotidienne et pendant trois jours l'hémorrhagie ne reparut plus. Malheureusement, elle se renouve a après cel intervalle avec beaucoup d'intensité, et le 23 avril je fus une de voir U malade. Je le trouvai pâle, décoloré, exsangue, tellement allaibli, qu'il pou ■ t â peke soulever ses membres. Le tourniquet placé sur la blessure ayant Wdi/fl ' iT apC,'ÇÙmes tlans lc f0»d dc 1" solution de continuité, doiit les l ot , T T, dC ?angrènb> Un° tUmcUl' '«évrysmaliquc «•«gëâttu, de la SSTfci Ji /6 n°1X' Soulcv(k!Parun mouvement évident de dilatation à n nt s im CŒUr- E" la pritfiitlVé dont les batte-
pres u co'Z'T .Senl"' ? C°U' °" d6tCr,ni"ail ^^ht et «a disparition presque complète de celte tumeur.
HÉMOSTASIK.
Vers le milieu de l'épaisseur du muscle stcrno-cléido-mastoïdien existait une maie verticale, de quatre travers de doigt de hauteur, sur laquelle trois petite* plains transversales, supputées, indiquaient le lieu où avaient été placées les sutures C'étaient les traces de la première opération.
Quel parti devions-nous prendre en cette occurrence? Nous insistons a chaque occasion sur l'avantage de lier les artères blessées au-dessus et au-dessous de la maie on évite ainsi des accidents redoutables; mais était-il possible de suivre cette' règle? Les tissus comprimés étaient frappés de mortification, ils étaient infiltrés de sang et avaient perdu leur résistance normale. Sur quel point placer les ligatures au fond d'une blessure ancienne et malgré l'écoulement du sang dont nous ignorions la source? Gomment porter le bistouri et les instruments a cette profondeur et sur des tissus aussi altérés? Pouvions-nous être assure du
succès / •
Nous pensâmes que la carotide primitive n'avait pas été liée dans l'opération entreprise dans ce but, et qu'il fallait la pratiquer sans retard. Une incision, dirigée sur le bord interne du sterno-mastoïdien nous conduisit dans l'intervalle de ce muscle et des slemo-hyoïdien et thyroïdien ; nous aperçûmes l'omoplat-hyoïdien nui fut soulevé, et au-dessous de lui nous cherchâmes à préciser la position du vaisseau. Cette opération, facile sur des régions saines et intactes, avait ete rendue très-pénible par une infiltration sanguine et purulente fort étendue. Aucun rapport n'était reconnaissable au delà de ceux que nous venons d'indiquer et 1 on ne rencontrait qu'une masse homogène, assez semblable à du tissu cellulaire frappe de phlegmon diffus. Je pénétrai alors, avec le doigt, jusque sur 1 artère, en repoussant l'espèce de putrilage qui faisait obstacle, et, ayant senti les battements du vaisseau fort profondément, je fis écarter les lèvres de la plaie et pus assez a.sement ouvrir la gaine restée saine de l'artère, sous laquelle une ligature fut passée. Nous fûmes frappés dans ces divers temps opératoires de la sécheresse et du degré inaccoutumé de résistance des gaines cellulo-fibreuses. Celles d. 1 artère et de, muscles formaient des toiles dures et minces que la sonde n'eut pas rompues ; elles criaient sous le scalpel comme des ligaments, et offraient presque autant de
ténacité. . .„ . „„„„
Aussitôt que le fil eut été placé sous la carotide, une pression suffisante pour intercepter le cours du sang affaissa complètement la tumeur çarotidienne, qu, disparut et ne présenta plus de battement dès que la ligature eut etc serrée.
La plaie, dont il était impossible de prévenir la suppuration, fut pansée avec du styrax, et nous laissâmes le malade dans l'état de faiblesse, de prostration ou nous l'avions trouvé, mais dans des conditions cependant moins défavorables, p.usque l'hémorrhagie était arrêtée.
Trois heures après l'opération, hémiplégie complète du côte gauche et paraivsie de la face du côté droit. Le moment de l'apparition de ces accidents ne fut pas déterminé d'une manière précise, mais ils ne durent pas se ^ diatement après la constriction du vaisseau, car aucun de nous ne s en était aperçu. L'intelligence du malade s'affaiblit, et c'est à peine s'il répondait aux questions qui lui étaient adressées. Cependant il manifesta de l'appétit et prit chaque jour Llnucs potages. L'ouïe du côté droit devint plus dure; la paupière supérieure du même côté était tombante; le globe oculaire était dévié en dehors e comme affecté de strabisme interne; la vue paraissait abolie, elles muscles de la moitié
BLESSURE DE L'ARTÈRE CAROTIDE EXTERNE. ài
droite de l'aile du nez et de la bouche étaient sans action. Tel est au moins l'état dans lequel nous vîmes le malade; mais un témoin nous assura que les deux yeux avaient été alternativement affectés de déviation momentanée. Deux purgatifs avec l'huile de ricin procurèrent quelques évacuations, mais pas d'amélioration de l'état général. La plaie supérieure, pansée à plat avec du styrax, se detergea et se couvrit de bourgeons charnus, et ne donna plus de sang. Aucune tuméfaction du cou. Malade assoupi et dans un état demi-comateux.
Le 28 avril, frissons suivis de sueur. — Sulfate de quinine.
Le 30 avril, deux frissons, l'un à cinq heures du matin, le second vers midi.
Le 1er mai, le blessé s'agite et porte la main gauche à sa tête, mouvement dont plusieurs autres personnes furent témoins', et qui indiquaient la cessation de la paralysie du membre supérieur, tandis que le membre abdominal resta dans une complète immobilité. Affaissement de plus en plus marqué. Mort le 2 mai, à midi, dixième jour de la ligature de la carotide.
L'examen médico-légal du corps, dont je fus chargé avec M. le docteur Willemin père, offrait un grand intérêt.
J'avais à rechercher : 1° Quel avait été le siège primitif de l'hémorrhagie et dans quel état était le vaisseau ouvert; 2° quels changements présentait l'artère carotide au point de la 'ligature; 3° à quelles conditions pathologiques il fallait rapporter l'hémiplégie; 4° quelle avait été la véritable cause de la mort.
L'autopsie répondit à toutes ces questions.
Une injection, poussée dans la carotide primitive gauche, revint bientôt par la plaie de la région parotidienne droite, qui fut tamponnée, tandis que les plaies de la région cervicale n'en laissèrent transsuder aucune trace. Gomment se faisait-il que la matière injectée passât aussi aisément par une plaie qui n'avait pas donné une goutte de sang depuis dix jours? En agrandissant la blessure et en disséquant les parties couche par couche, nous découvrîmes le tronc de la carotide externe ouvert à 9 millimètres au-dessus de l'origine de l'artère faciale. La plaie était parallèle au vaisseau et avait 6 millimètres dans l'état de relâchement, et 10 millimètres dans l'état de tension de l'artère. L'instrument vulnérant devait avoir divisé longitudinalement la carotide externe, et en avoir touché la paroi postérieure en glissant sur elle, sans la traverser ; une petite portion de l'épaisseur des tuniques artérielles semblait seulement avoir été rompue et comme arrachée vers l'extrémité inférieure de la plaie. Il en résultait une sorte d'étalement de toute la paroi intérieure du vaisseau, dont les deux orifices étaient béants, comme si la blessure eût été récente. La coloration et les autres propriétés physiques* de l'artère étaient normales. Un caillot fibrineux adhérait au bout inférieur et avait été certainement chassé de l'intérieur de l'artère, tandis qu'un caillot semblable en remplissait le bout supérieur et avait mieux résisté à l'effet de l'injection.
On comprenait dès lors pourquoi l'hémorrhagie avait résisté à la compression ; le sang provenait des deux. orifices de la blessure artérielle, maintenus ouverts par la continuité des tuniques du vaisseau, et ce fait confirmait toutes les expériences de Jones et de Béclard, et l'observation pratique des plus anciens chirurgiens qui, ayant reconnu le plus grand danger des plaies incomplètes des artères, en complétaient la section avant d'avoir recours à la compression.
Le défaut de travail inflammatoire et de modifications morbides, dans les tuni-
ta
HÉMOSTÀSIE.
ques artérielles divisées, confirmait également toutes les idées des chirurgiens, qui ont soutenu que les plaies des artères ne se cicatrisaient jamais, à moins d'oblitération absolue, et que dans le cas où un caillot fermait comme un bouchon mécanique le trajet de la plaie, celle-ci, même après plusieurs années, pouvait présenter l'aspect d'une solution de continuité récente, si le caillot venait à se détacher; Cette opinion n'est certainement pas exacte, et les faits de J. L. Petit et de beaucoup d'autres ont prouvé que les caillots étaient susceptibles d'adhérer intimement aux parois des plaies étroites des artères, de s'y confondre, et d'amener ainsi la guérison; mais il n'en est pas moins vrai que les membranes interne et moyenne de ces Vaisseaux sont douées de peu d'activité vitale et restent très-longtémps étrangèrës tttt* modifications inflammatoires, Cet état de la carotide externe n'eût pas fait obstacle à la ligature dans le cas qui nous occupe, et un 111, un stylet bu un ténacttlum, passés sous le vaisseau, eussent pu en faire saillir les deux bouts et permettre de les lier; Malgré le jet de sang que la compression de la carotide primitive suspendait complètement, au moins d'une manière momentanée, il y avait indication de rechercher l'artère blessée et d'en lier les deux extrémités, et cetlé règle, qui est essentielle et doit guider toute la conduite des chirurgiens, eût pu être certainement ici d'une application heureuse.
Nous étions surtout curieux d'étudier les phénomènes produits par la ligature de l'artère carotide primitive, et l'occasion était favorable pour rechercher dans quel état se trouvaient les deux extrémités du vaisseau, et comment toute hémorrhagic avait été prévenue. La ligature n'était pas tombée au dixième jour, et elle avait dû déterminer la formation d'un caillot et l'adhérence des membranes iriterne et externe, rompues par la constriction du fil au moment de l'opération, tandis que la tunique, externe devait avoir résisté.
Les parties ayant été mises à nu par la dissection, nous constatâmes que l'injection était revenue dans le bout supérieur de la carotide primitive par les carotides externe et interne, au moyen de l'artère faciale, et particulièrement de l'artère thyroïdienne supérieure et des larges anastomoses de la carotide interne du côté opposé. Le bout inférieur avait été aussi injecté; aVeb line portion de ht sous-clayière et du tronc brachio-céphallque, par la thyroïdienne Inférieure et la vertébrale correspondante.
L'artère carotide primitive droite; môsuréé dans toute sa longueur et en place; avait 8 centimètres d'étendue, et là ligature avait été placée à 36 millimètres de son origine. La gaine celluleuse oU d'enveloppe de l'artère était très-dense et trèssèche, sans épaississement notable, et avait été incisée dans une hauteur d'un centimètre pour le passage du stylet chargé de la ligature.
La carotide primitive était complètement divisée; et les deux bouts en étaient éloignés l'un de l'autre de 6 millimètres; le supérieur était rétracté dans si» gaine; avec laquelle il offrait des adhérences intimes; le bout inférieur était plus apparent, et la ligature s'y trouvait fixée:
Ayant séparé avec soin la gaine celluleuse de l'extrémité supérieure de la carotide, nous incisâmes lohgiludinalement cette dernière) lin peu au-dessus du point coupé par la ligature, et nous vîmes son calibre intérieur incomplètement rempli par un caillot de 0;032 millimètres de loiigueur. Ce caillot s'amincissait beaucoup dans ses II derniers millimètres, taudis qu'il Offrait une assez grande épaisseur du cûté des Carotides interne et externe. Il était blanchâtre dans sa moitié supé-
riettrc, plus brun et plus rougéâtre intérieurement, où il adhérait ttti vaisseau dans Utle étendue dé 5 millimètres. Une autre adhérence partielle, très-étroite existait à H millimètres de hauteur, niais patftdUt ailleurs le caillot était séparé de là face interne de l'artère par là Matière de l'Injection.; qui constituait tlltë sorte de châpetet OU de renflements alternatifs, la où le caillot avait le plus cédé.
Lés membranes divisées de l'artère étaient fortement Utiles à lagaiite cellUlébsë, et là séparation eh Tut difficile, Quoique très-nette, après trois jOUrs de macérâtiOn; mais ces membranes n'adhéraient pas enlre elles, do seule que l'artère était réellement ottvcrte cl béàhte dails une largeur de 5 millimètres, et qUé le caillot seul, par son union à ta membrane interne, avait résisté à l'effort de. l'injection et avait, pendant la vie, empêché l'héiUorrhagie.
Ces premières observations Constatées, tioiis examinâmes plus inidutieUsemcnt encore les adhérences terminales du caillot, et noils vîmes clairement qu'elles n'avaient pas lieu à un même niveau; mais elles étaient, comme ondulées. Ainsi, en avant, elles s'étaient formées à 5 millimètres au-dessus du bord divisé de l'artère, occupaient 2 millimètres de hauteur, ët laissaient aU-dessous d'elles ull intervalle de 3 millimètres, dans lequel la paroi interne du vaisseau était restée libre. Eu arrière, ati contraire, les adhérences s'étaient faites beaucoup pins bas, et au point même de la section des membranes internes, et l'injection n'avait été arrêtée que par ml caillot d'Uiie épaisseur de i ou 2 millimètres.
L'examen du bout inférieur de la carotide primitive offrit quelques différences : la gaine celluleuse s'enleva avec facilité, et ne tenait d'une manière intime qu'à l'extrémité même du vaisseau ; celui-ci, dont le diainètre transversal était de 5 millimètres, Se terminait brusquement par une surface à peu près plane, d'Un blanc jaunâtre, fibrineuse, ad milieu de laquelle était le nœud de la ligature. Le fil àdbéràit assez à ce tissu polir soulever' àisément toute l'artère lorsqu'elle eut été séparée du corps.
Les membranes de la cardtidë àyàUt été fendues lotigithdiiiàlcrneht aU-dessoUs du point divise par la ligature, nous trouvâmes dahs son intérieur un caillot, blanchâtre qùi Se prolongeait soiis fai-tne de filament tres-télUi vers le trdbc bracbio-céphàllque, et devenait dé plus en plus résistant et épais en se rapprochant de la ligature, point où il remplissait toute l'artère darts uné hauteur de 8 millimètres. Quelques globules d'irtjectioh étaient à peide arrivés jusque-là. Cé caillot était très-adhérent à la membrane interne dli vàisseàUj qu'il fermait seul, fcrtr lit dissection montra qUe les membranes artérielles fle së trouvaient pas l'roilcées et miles en ilri seul point par la ligature, mais qu'elles s'étaient écartées par bit mouvement périphérique, probablement par élasticité. Gëpendânt ellës n'étaient pàs libres domine dahs le bdUt supérieur* mais semblaient se contihUet* avec lé caillot par Un peu de lymphe organisée. La ligature adhérait aU bord postérieur des tuniques de l'artère, et était fixée ÛU milieu d'Un petit opértUle de matière plastiqué qiil contribuait ilUssi â fermer l'artère et paraissait former1 là Couche là plus superficielle du caillot.
Les détails daHs lesquels ndiis vertohs d'entrer poufraieUt être regardés COhlhic trop minutieux par ceux qui ne savent pas quels travaux ont été entrepris Sttf la question de l'oblitération des artères par les [^attires; Les faits recueillis directement sur l'homme, quoique les seuls probants, sont si ?afcs; qu'oit ne peut leur accorder tfopjd'uttetttion.
Û4 HÉMOSTASIE.
Ici le rôle du caillot sanguin a été évident et confirme complètement la doctrine de J. L. Petit à cet égard. Ce n'était pas l'adhérence de la membrane celluleuse avec les tuniques interne et moyenne qui avait amené l'occlusion de l'artère et prévenu l'hémorrhagie; ce n'était pas un épanchemenl de lymphe plastique organisée en membrane, c'était seulement le caillot, et, chose remarquable, le bord libre des membranes coupées par la ligature, au lieu d'adhérer et d'être resté en contact, était distant de manière que le caillot enlevé, l'artère aurait été ouverte et béante. On voit également que le caillot du bout inférieur constituait un cône dont la base était la ligature et le sommet au premier tronc artériel. L'injection avait passé entre la face interne du vaisseau et le caillot, et l'on en devait conclure que ce dernier ne remplissait pas l'artère, et qu'il avait été comprimé et réduit à un moindre volume par la matière injectée. Ces deux suppositions nous semblent vraies, et nous adopterions plus difficilement l'idée de Bérard jeune, selon lequel le caillot remplit d'abord très-probablement toute l'artère; mais, en raison de la résorption et de la rétraction qu'il subit en s'organisanl, perd de son volume plus rapidement que l'artère ne se rétracte et ne s'atrophie, comme cela arrive à tout organe privé de ses usages, et dès lors en résulterait un vide ou écartement, parce que le sang prend une autre direction ou qu'il reste liquide et ne se retrouve plus après la mort, en raison de la vacuité constante du système artériel, comparée à l'engorgement des troncs veineux.
L'origine de la carotide primitive ne pouvait pas, quelque contractilité qu'on lui suppose, se mettre en contact avec le mince caillot qui occupait à peine le cinquième de son diamètre, et il est bien évident, dans ce cas, que du sang liquide en remplissait l'intervalle libre, comme nous venons de l'exposer.
L'examen le plus attentif de tout le trajet de la carotide primitive, au-dessus et au-dessous de la ligature, ne nous montra aucune de ces petites artérioles que M. Zuber (Journal des progrès) et M. Manec regardent comme des moyens de circulation collatérale après la ligature du tronc carotidien.
Il était fort important de rechercher la cause de l'hémiplégie et de s'assurer s'il n'existait pas quelques lésions cérébrales consécutives propres à en démoutrer le siège. Il n'était pas douteux qu'elle n'eût eu sa cause primitive dans le défaut de l'abord du sang dans la moitié antérieure gauche de l'encéphale, où se distribue l'artère carotide interne correspondante. Les nombreux accidents survenus à la suite de la ligature de la carotide primitive ne peuvent laisser aucuue incertitude à cet égard, et ils ont été relatés pour la plupart par Lenoir dans un excellent article du Dictionnaire des études médicales. Sur soixante-cinq cas rapportés par ce chirurgien, ou voit que trois fois la mort est arrivée dans le délire et les convulsions; un malade de Dupuytren mourut six jours après dans un état adynamique. Quatre fois l'hémiplégie se manifesta dans le côté du corps opposé à celui de l'opération. L'opéré de M. Vincent mourut le septième jour des suites de cette complication. Chez une jeune fille du service de Magcndie et sur un blessé de M. Baroven, de Turin, l'intelligence resta affaiblie. Dans trois cas, la vision fut altérée du côté correspondant à la ligature, et les syncopes ne furent pas très-rares.
Ces faits prouvent donc de la manière la plus évidente le danger réel de la brusque interruption du cours du sang dans on des gros troncs de la circulation cérébrale, et l'hémiplégie, l'affaiblissement de l'intelligence, l'état de subdeli-
rium et les paralysies des sens affectant le côté de la carotide liée, n'avaient certainement pas eu d'autres causes chez notre malade. Ces accidents devaient même l'avoir plus particulièrement atteint, en raison de la grande quantité de sang qu'il avait déjà perdu et de l'extrême faiblesse dans laquelle ces hémorrhagies répétées l'avaient plongé. Le crâne fut ouvert, et lorsque l'incision et le renversement de la dure-mère eurent mis l'encéphale à découvert, on vit que l'injection avait beaucoup moins pénétré dans les artériolcs des lobes moyen et antérieur du côté droit que dans ceux du côté opposé. Les membranes étaient saines, et il n'y avait pas d'épanchement séreux appréciable, mais tout le lobe antérieur droit était manifestement ramolli. MM. Willemin père et fils, le docteur Frauçois, Riss, prosecteur de la Faculté, Tavot, ex-interne de l'hôpital, constatèrent unanimement ce ramollissement, qui était en effet très-sensible. Il suffisait d'appuyer alternativement le doigt sur le lobe antérieur gauche et celui du côté droit, pour s'apercevoir que ce dernier ne présentait pas la même résistance.
Le ramollissement n'était dans aucun point diffluent, mais la matière cérébrale se laissait déprimer et s'écrasait sous les doigts avec une bien plus grande facilité. Les nerfs des sens n'offrirent rien de particulier, mais on comprend combien de légères modifications de consistance et d'organisation sont difficiles à reconnaître, quoique assez considérables pour entraîner de graves désordres fonctionnels. En présence de ces altérations profondes, l'explication des symptômes devenait chose aisée. L'hémisphère cérébral droit, ne recevant plus une quantité suffisante de sang, avait cessé d'agir, et il en était résulté une hémiplégie du côté gauche, en raison du croisement des nerfs des membres, et une paralysie des sens et de la face du côté droit, dépendant de la distribution directe des nerfs de ces parties du côté de la tête correspondant à leur origine.
Le ramollissement du lobe' cérébral antérieur était très-marqué, parce que la circulation avait surtout été entravée dans ce point le plus éloigné des branches anastomotiques de la carotide opposée et des vertébrales.
Cette observation ne jette -t-elle pas quelque jour sur le ramollissement cérébral des vieillards, attribué par la plupart des médecins, et en dernier lieu par M. Durand-Fardel (1), à l'inflammation? Est-il possible qu'un pareil phénomène se soit développé en deux ou trois heures dans des parties privées de sang, et les saignées eussent-elles été d'un usage convenable pour combattre une lésion dont le défaut de sang était la cause? Il suffit de poser une pareille question pour la résoudre, et bien évidemment les excitants et les toxiques seraient beaucoup mieux indiqués.
11 est vrai que chez notre malade les mouvements du bras gauche paraissent s'être momentanément rétablis; mais était-ce bien exact? N'était-ce pas une sorte de convulsion passagère, un effort produit aux approches de la mort par cette espèce de réaction qui la précède, et qui rappelle si souvent une dernière lueur d'intelligence? C'est là une question qui reste entière dans la science.
Un dernier problème était à résoudre. Quelle avait été la cause prochaine ou immédiate de la mort? La perte de sang, le défaut de circulation cérébrale, le ramollissement du lobe antérieur du cerveau étaient sans doute de graves complications qui avaient hâté une terminaison funeste ; mais l'infection purulente nous paraît avoir rempli un rôle bien autrement actif dans l'issue fatale des
(1) Durand-Fardel, Traité du ramollissement du cerveau. Paris, 1843.
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accidents. Nous trouvâmes, on effet, on examinant lu partie inférieure (tu cou et tic la poitrine, quo le pus avait envahi les môdiastins, les insertions des muscles au sternum et lo tissu cellulaire, ot les glandes bronchiques étaient grisâtres, friables et ramollies. Du sang avait fusé lo long des médiaslins jusque sur le diaphragme, Les poumons et particulièrement celui du coté droit étaient remplis de petits abcès superficiels, situés aux bords des lobes pulmonaires. Aucune voiiic ne nous offrit de traces do phlébite, et nous n'y rencontrâmes pas de caillot, malgré le soin avec lequel nous incisâmes les veines jugulaire?, sousclavières, thyroïdiennes et les petites branches qui y aboutissent- Les frissons avaiont donc marqué le but de l'infoction, et l'ppganismc, accablé déjà par plusieurs causos réuuies d'affaiblissement et de destruction, avait dû proinptement y succomber.
Les chirurgiens les plus habiles s'occupent avec tant d'intérêt aujourd'hui de la question de l'infectiou purulente, qu'où doit espérer la voir bientôt éclairée, et que chacun est appelé à cette œuvre de la plus haute valeur pathologique. Depuis les travaux de Velpeau, Blandin, de Daiiçe, de Logallois, de Maréchal, les esprits n'ont plus perdu do vue ce sujet.
Au concours de l'agrégation de 1832, j'eus à traiter de la phlébite tmumatique, désignation qui implique à elle seule l'opinion du cette époque. Au concours de clinique chirurgicale de cette année (1842), la question écrite a été de l'infection purulente, et ce qui n'était en 4832 qu'une des conséquences supposées de la phlébite est devenu le point essentiel et capital de toutes les recherches.
FauWl admettre avec Yelpeau, que le pus, dans quelque point qu'il se dépose et quelle qu'en soit la nature, qu'il ait été résorbé par les lymphatiques ou par les veines, ou formé directement dans ces derniers vaisseaux, peut toujours déterminer l'infection purulente, c'est-à-dire des abcès viscéraux et des épançhements, dès qu'il a été porté dans le torrent circulatoire.
Dans cotte opinion qui est la plus large et qui cadre le mieux avec Us laits observés, on ne saurait cependant expliquer l'absence complète des accidents de l'infection, dans une foule de cas où.lo pus est manifestement résorbé. Des abcès plus ou moins volumineux disparaissent tous les jours sans infection purulente. Des malades affectés de suppuration chronique, d'abcès symptomatiques, etc., chez lesquels une asse? grtuido quantité de pus est continuellement résorbée, tombent dans la fièvre hectique, mais n' affront aucun des signes de 1 infection purulente ; il y a donc là quelque chose d'obscur, d'incomplet, qui exige nécessairement de nouvelles investigations.
Blandin pense toujours que c'est la phlébite qui donne lieu à l'infection purulente (voy, Gazette c\es hôpitaux, 17 mai 1842), et il est certain qUO dans la plupart des cas où oette infection est incontestable, elle est aoçompagnée et précédée d'une phlébite, dont l'existence ost reconnue pendant lft vie ou démontrée par l'oxamen cadavérique Blandin a parfaitement raison quand il combat Tessier, et qu'il dit avoir vu dos veinos romplies de pus et incomplètement oblitérées par un caillot sanguin. La présence de co caillot signalée avec beaucoup de soin par Tessier est un fait qui mérite d èirc pris en grande considération, et qui indique les obstacles spontanément produits pour empêcher le pus de se mêler au sang ; mais les caillots ne sont ni constants, m complets, et l'un a cité des observations, et j'en ai rapporté une dans ma thèse sur la phlébite, où
le pus s'étendait des veines du bras jusque dans les oreillettes du cœur, où il était parfaitement reconnaissablo. Blandin, à cet égard, nous semble donc dans le vrai ; mais sa doctrine s'applique-t-elle avec un égal bonheur à tous les faits, et chaque fois qu'une infectiou purulente s'est manifestée, rencontrc-t-on tnu-r jours une phlébite? Nous devons ici, je crois, répondre négativement.
11 n'est personne dans les hôpitaux qui n'ait trouvé dos abcès dans les poumons et lo foie, des épanchements articulaires ou pleurétiques, accompagnés des signes de l'infection purulente, sans néanmoins être parvenu à trouver des veines enflammées. On peut sans doute les supposer telles quelquefois, mais on ne les voit pas j et le malade dont nous avons rapporté l'histoire en a présenté une nouvelle preuve.
Blandin ne seraitril donc pas forcé par son opinton même à assigner des caractères particuliers au pus fourni par la phlébite? Car, s'il ne fait aucune différence entre ce pus et celui qui se forme partout ailleurs, il doit lui suffire que du pus suit porté dans le sang pour occasionner l'infection purulente, et nous retombons dans la difficulté d'expliquer l'innocuité habituelle du pus résorbé. Faudrait, il admettre que l'infection est seulement produite par le mélange au sang d'une très-grande quantité de pus, et que la phlébite est seqle capable de la produire? Mais on voit souvent des inflammations purulentes trôs-circonscrites être la cause de l'infection, comme j'en ai trouvé dernièrement un exemple dans un petit abcès de la prostate ; et il ne me semble pas que l'abondance du pus soit une condition indispensable de la maladie.
Il faut donc supposer au pus sécrété par les veines des propriétés toxiques particulières, et c'est une conséquence dont Blandin ne parait pas s'être occupé. Malgré le grand prix que nous attribuons aux idées de ce professeur, nous penchons à croire que la phlébite n'est pas la seule cause de l'infection purulente, et que cette explication trop exclusive n'embrasse pas la généralité des faits.
Tessier a admis une prédisposition morbide spéciale qu'il nomme diathèse purulente, sous l'influence de laquelle on voit des abcès se produire dans tous les organes avec le cortège habituel de symptômes sur lesquels nous ne voulons pas nous appesantir ici. Dès lors l'absorption et le transport du pus dans le sang ne sont plus considérés comme une cause directe et immédiate de l'infection, et ■1 on peut soutenir que le pus formé dans les veines y reste isolé, circonscrit, et H est pas entraîné par la circulation.
Mais d'abord le fait surlequel se fpude Tessier, l'existence d'un caillot oblitérateur dans les veines enflammées, ne nous parait pas démontré, et ensuite est-il passée de séparer deux faits aussi bien enchaînés l'un à l'autre, qu'une suppuration préexistante et une infection purulente consécutive?
Les rapports de cause à effet sont manifestes, et l'on ne saurait méconnaître des dépendances aussi clairement indiquées,
C'est en cet état de cause que noHs nous étions incidemment occupé de la question de l'infection purulente dans le compte rendu de notre clinique: conduit a admettre des différences dans la nature du pus, puisque les effets en «aient variables, nous avions supposé que l'inrection était le résultai d'un mélange direct et immédiat du pus avec le sang. Dans ce cas, le pus ne serait pas encore divisé et réduit à l'état moléculaire; il conserverait ses caractères propres et deviendrait la source d'une intoxication mortelle, tandis qu'absorbé
.Q HÊMOSTASIE.
Ho
nar les extrémités veineuses ou lymphatiques, il arriverait dans la circulation l "«.formé altéré dans sa nature, et ne déterminerait plus les mêmes symptômes o e "on Passe en revue les causes ordinaires de l'infection purulente et l'on verra la Forme ulcéreuse y apparaître presque constamment. Ce sont des maies couvertes d'une couche de putride, baignées dans une san.e grisâtre, form es de pus mêlé à des détritus organiques; ce sont des infiltrations de pus dans des muscles ramollis et devenus friables, comme chez, notre blesse; des os contus, envahis par le pus, devenus mous et jaunâtres; des ulcérations ph^gede-
■^SSwrt* l'observation d'une infection purulente provenant d'un abcès de la prostate, détruite dans une partie de son épaisseur. Nous ne nous étonnons plus de voir les plaies déterminées par les caustiques offrir si peu d accidents consécutifs, tandis que l'emploi des instruments tranchants st s dangereux. Les caustiques détruisent les tissus en contact et développent une inflammation éliminative, qui établit une limite tranchée, une véritable barrière entre les parties saines et celles qui sont altérées. Dès lors la résorption ^ne peu avoir lieu. La gangrène par compression a souvent le même effet, quand elle est complète; mais dans les plaies pratiquées avec l'instrument ranch ant rien de semblable ne s'observe, et si quelques points de leurs surfaces s erodent et s ulcèrent l'infection purulente devient possible. ,
C'est probablement en raison de ces phénomènes que les anciens precomsa eut les applications excitantes à la surface des plaies. Le baume d Arceus, le styrax, don "nous avons adopté l'usage, disposaient à la formation de purgeons charnu de bonne nature; et tout le monde sait que leur présence est un empêchement à la maladie qui nous occupe. , LeT expériences sur les animaux vivants et l'emploi du rmeroscope doivent
aider à la vérification de cette doctrine.
Les indications thérapeutiques sont, au reste, parfaitement d accord ave les meilleures règles cliniques, et se résumeraient en deux principes ' prévenir la formation du pus, et donner une libre issue a ce liquide, des ou u est
^NoTs'ne développerons pas davantage ces considérations, inspirées par l'examen cadavérique de notre malade.
Nous ne dirons pas que la mort a été le résultat direct de notre opération, justifiée par un grand nombre de succès obtenus dans des conditions en apparence semblables. Mais ce fait est fécond en enseignements pratiques, car u peu servir à démontrer l'importance de la règle de lier directement les vaisseaux ouverts, et de ne pas recourir indifféremment à la ligature delà carotide primitive, mais de rechercher les cas où la ligature du tronc de la carotide externe, que l'on néglige, devrait être préférée à celle de la carotide primitive elle-même, que l'on entreprend peut-être avec trop de confiance.
§ VI. - De la section des artères dans l'intervalle de deux ligatures, comme méthode générale d'opération, dans le traitement des hémorrhagies et des anévrysmes (1).
A. Paré, Guillemeau, Anel, Desault, avaient lie ou conseillé de lier les artères, loin des tumeurs anévrysmales, avant Hunter; mais ces faits incompris, faute d'une théorie suffisante, étaient restés dans l'oubli, et il fallut le génie du chirurgien anglais pour les élever à leur véritable valeur, par une systématisation indispensable.
Notre but est de remettre en honneur une méthode de ligature, très-anciennement appliquée au traitement des plaies artérielles, par Celse, Galien, etc., et plus récemment à la cure des anévrysmes, par J. Bell (2), J. P. Maunoir, Abernethy, A. Cooper Cline, Blacke, Dalrymphe, Post, Gathrie (3), et néanmoins laissée de nos jours dans une sorte d'abandon sous l'empire de faits mal interprétés et d'objections peu fondées.
Cette méthode consiste à placer deux ligatures sur l'artère dont on veut obtenir l'oblitération, et à la couper transversalement dans leur intervalle. Nous avons, depuis quelques années (1849) pratique onze ligatures d'artères de cette manière; et une seule fois nous avons eu à combattre une hémorrhagie secondaire qui tut facilement suspendue. C'est une série continue de onze succes concordant comme nous l'établirons, avec toutes les observations déjà publiées.
esUe nrÏÏn'i T hémorrhagie consécutive
est le puncpal danger de la ligature, et les ligatures médiates
Ï^T« sét P ^ R°UX' ^ t0rsi°n 6t 16 «feulement d Si1 * '7 dte Pea" de daim et de toute autre substance animale, la perpl,cat,on de Stirling, les ligatures temporaires de
en même temps 1 ardeur avec laquelle les chirurgiens ont nour uivi la découverte de procédés meilleurs et la stériUtJ Si leu
meren^oyt. UmqUe rCStée k méth°de 16 ?lus Rituelle-
PaHs, ' 1,ACadémiC dCS SdenCCS lc 22 -vembre 1849. In-8, Baillière.
'Av^iïiïT" °n the Naiure md <*»* ofWomds.-Eôînm^ ^êS!' °ntheDise^ andlnjuries ofArteries. Lonclon, 1830.
il. —4
HÉMOSTASIE
On est. disposé à se demander comment on a pu méconnaître l'importance d'une innovation qui a réussi entre les mains de la nlui art de ceux qui l'ont appliquée. En voici, je crois, la raison. Cette méthode exige plus d'habileté de la part des chirurgiens, et leur permet moins de, dissimuler leur ignorance ou leurs fautes Elle cause par cela môme une certaine défiance aux operateurs novices et à ceux dont la réputation est déjà faite Les uns craignent de compromettre leur avenir, les seconds leur nassé • et comme des hommes de l'art dont la parole fait loi et qui avaient des procédés spéciaux à faire valoir, ont formulé des objections absolues contre cette méthode ou en ont altéré les caractères par de fausses interprétations, on s'est empare de ces condamnations apparentes pour s'éviter la peine de recommencer des expériences déjà faites et qui n'offraient m l'intérêt ni l'honneur de la nouveauté.
Division de ce mémoire. - Après quelques mots consacrés à l'histoire de la double ligature, avec section mtervallaire des artères nous exposerons dans autant de chaires : le, avantages de cette méthode; les objections par lesquelles on a cherche a W combattre les indications et les contre-indications de son 1 Z- 1 règïes opératoires qui doivent en diriger 1 applica- Uon^les faits d'e notr'e pratique et ceux déjà publiés qu, en demontrent la supériorité.
Notions historiques. - La méthode dont ^ no» occapo» pourrait être appelée méthode ancienne ou méthode de Celse, elle paraît avoir été employée à des époques fort recul es
Celse la mentionne d'une manière très-precise parmi ^es divers moyens d'arrêter les hémorrhagies. «Venaa que sangmnemfundunt ^prehendend», circaque idquod ictum est, duobus lo is del.
» garnie intercidendeque sunt, ut et in se ips* ^ea^ et ™ 10 »minusorapra3clusahabeant(l).HCelse5in-18,Par,M823,p.2t2.)
(1) M. le professeur agrégé Herrgott a bien voulu me communiquer la note suivante au sujet du passage de Celse que je viens ^jSSi de passages où
« Il n'est pas difficile de trouver dans Celse un gr ^■JJTjjJJ sans le mot ven* est employé pour désigner à la ois ""^«j^^T qu on puisse induire de cette dénomination ^ ^^SS H que SL eon- Lnce entre ces deux genres de vaisseaux. Je ^ „ sai-
naissait parfaitement celte différence. Le passage A^c ^ ' (hl u du gnéc H, où la nécessité de bien préciser l'anatomie topograplnquc P
(•) Voy. Gazette médicale de Paris, 1849. (") Celse, De rn medien, lil>. U, c. X.
Gai ien a également recommandé cette méthode, et Aetius en a étendu l'application en conseillant de la pratiquer à distance dos anévrysmes Iraumatiques du pli du bras. Voici le passage de
bras a exigé une description et un langage rigoureux, ne laisse aucun doute à cet égard.
» Le mot venir (au pluriel) est le terme générique que Celsc emploie pour désigner les vaisseaux- en général, quand il n'y a pas pour lui nécessité d'une plus grande précision; ainsi l'on trouve dans le livre consacré aux plaies les passages suivants (*) :
« Serrari non potest... cuive circa fauces grandes venœ, vel arteriœ précisée » sunt. » Ce passage est le seul où, pour désigner les vaisseaux en général, on trouve le mot arteria à côté de celui de vena. Un peu plus loin (**), on lit : « Ii » quoque prœcipiti sunt in quibus usque ad grandes intusque conditas venus in » alis vel poplitibus mucro defedit. Periculosa etiam vulnera sunt, ubicunque venœ » majores sunt, quoniam exhaurire homiuem profusione sanguinis possunt; idque » evenit non in alis tantum, atque poplitibus; sed etiam in Us venis, quœ ad anum » testiculosque perveniunt. »
» Dans ces passages, il est clair, selon moi, que le mot venœ est le terme générique qui comprend fous les vaisseaux veineux et artériels, car si Gelse parle des artères du cou, ou peut admettre et soutenir qu'il connaissait celles bien plus grandes de la région axillaire et poplilée. Peut-on croire que ce médecin, qui décrit si admirablement l'auatomie du pli du bras et l'opération de la saignée n ait pas connu assez l'anatomie des régions axillaire et poplitée pour connaître les importantes artères qui les traversent, qui y sont si superficielles et qui rendent dans ces régions les plaies si dangereuses? Peut-on admettre que ce médecin qui en parlant de la gravité des plaies, dit : « Si profusionem timemus (quod'sede » vulnens, et magnitudine ejus, et ex impetu sanguinis intelligi potest) siccis » lmamentis vulnus implendum est, etc. » ; qui déduit le danger de la blessure du siège, de 1 étendue de la plaie et de la force d'impulsion du jet du sang, peuton avancer que cet homme ne faisait pas de différence entre les veines et les artères, par la raison que pour désigner les vaisseaux, il se sert du mot venœ? Ce u es pas possible, d'après ces textes, et surtout quand on sait que la connaissance DVifienIerenre ? kS Vein°S 61 kS art"rCS datait d^ de P]usieurs siècles.
- c ;:: :;fr. met;rs ccl,tc - *™« - contradiction
» sunt Z >• }- ' " PenCul0Sa cmm vulnc™ sunt ubicumque venœ majores ^■im" "î ^ ^ ad anUm tCStiCUl081UC P-veniunU, et le
» du bras) s fo -,1 } ' PS'US qU°qUe " (cettG f°iS U S'a&" de la vei"e du pli > s . o tP • B tj capUa comprimantm. m P
i e Ï'/:;,' , ^DdeS VdneS 6t C6l,eS d6S P1US ^S> *"« < — de h 1 TT T tandis que la section en
l« veine médiane basilique, qui quelquefois est très-développée, n'en-
0 Celse, lib. v> C-XXVI; g
1 ) 11)1(1. paragr. 3.
1 ) IukI. paragr. 3.
( ) Lib. Il, c, x
HfiMOSTASIE.
rpt auteur, cité par M, Dezeimeris et reproduit par Liefranc (1) : « Premièrement, on marque le trajet de l'artère à la partie mterae > du bras; ensuite, sur cette même partie interne du bras et sur ce trajet, à trois ou quatre doigts au-dessous de 1 aisselle, on fait une simple incision à la peau,, à l'endroit de l'artère ou c e , se rencontre au toucher, et l'ayant un peu découverte, on 1 isole » avec soin des parties environnantes; on la soulève avec un cro- » Chet mousse pour passer au-dessous deux liens de fil et la lier solidement : on la coupe ensuite entre les deux ligatures, Cela l fait, n'ayant plus à redouter l'hémorrhagie, on ouvre la tumeur,
traînerait pas d'hémorrhagie, car dans ce cas la compression .les deux bouts coupés
'Tu est donc clairement démontré pour moi que dans ce passage C) : « Qnod » si iUa auoque profluvio vincuntur, venœ quœ sanguinem fundunt apprehen- . dendV circa id quod ictum est, duobus locis deligand* interc.dendaeque sunl \ u et in se ipsœ coeant, et nihilominus ora perclusa habeant » le ^mot venœ -appUqù au* vaisseaux en général, artériels et veineux. Ce qui v,ent co^mer non opinion est une note sur ce passage qui se trouve dans 1 ed.Uon de f a ga ( . Cette note renferme un passage d'Aetius (Tetrab. 4, serm. 2, cap. 51), qm, comme o sait, n'a fait que des extraits des anciens, auxquels u a ajoute par ox Z Tp p"s remarques pour l'intelligence du texte; et dans le passage smvan U a paru à Targa avoir expliqué le texte de Celse de la mamere suivante : « Si vero neaue s" sanguis sistaL, si quidem vena fuerit, conandum est. ut cUra X sanguinem supprimât per aliquod sanguinem sistensme .camenfum et, Si ve arteria fuerit, ex duobus alterum faciens, aut vinculum c.rcumdaus, Z totZvas prœcidens ac dissecans, sanguinem sistes. S,c emm utraque pa s uWnqoc retrahitur, et ab incumbentibus corporibus vulnus tegnur ,t oc- ! cultatur." A la suite de cette citation, il y a : « Buta» habet Paulus iEgin
" T^Z^mio^, auxquelles j'ai cru devoir me borner, car Ll serait facUe de les mu tiplier, il demeure établi que le mot venœ (au pluriel) est un terme 1 r que s a„ à désigner les vaisseaux sanguins en général, e« ne s appuque nas t Z s rement aux Les seulement; que quand Celse. veut des.gner cesva.s- Ll"ploie ordinairement le mot vena au singulier, comme dans la desenp-
tion de la saignée Hkergott, D.-M. »
» a novembre 18Ù9.
m Médecine opératoire, t. 11, p. 092. Quelques auteurs ont attribue a AcUus , £ tlfode de Ce se. 11 suffit de se rappeler, pour éviter toute erreur a cet égard Aels Premier médecin chrétien, vivait deux siècles environ après Celse, et Z ses écrits des passages de Ga.ien, postérieur, comme on le sa,, ù Celse de plus d'un siècle.
^^SStSStm m oc, m rcccuioncc, . noUs Leonordi ArSon,or. 1806, 2* vol., p. 312.
» on ôte tout le sang grumelé qu'elle contient; on recherche » l'artère d'où est venu le sang, on la lie comme la précé- » dente, on remplit la plaie de pâte d'encens et on la fait » suppurer. »
Ce passage semble indiquer, seul point à remarquer ici, que la méthode des deux ligatures avec section intervallaire s'appliquait même aux artères intactes, et que ce n'était plus pour compléter la solution de continuité d'un vaisseau blessé, mais bien dans le but positif de diminuer les chances d'accidents qu'on la pratiquait. La méthode de ligature de Celse ne fut plus dès lors abandonnée; Guy de Ghauliac (1), Rhazès, Gouey, Severin, Purmann, Paul d'Égine (2) en faisaient usage, et nous allons la retrouver très-vantée par les chirurgiens de la fin du dernier siècle.
John Bell (3) attribuait les fâcheux résultats de la ligature d'après la méthode de Hunter à la manière vicieuse dont les vaisseaux étaient liés. « On est conduit, dit-il, à poser en principe » que la meilleure méthode pour lier les vaisseaux est précisé- » ment la plus ancienne, celle qui consiste à découvrir très-exac- » tement l'artère, à y pratiquer deux ligatures, à la couper ensuite » en travers, afin que de part et d'autre les bouts puissent se » rétracter facilement, et s'ensevelir pour ainsi dire au milieu » des parties molles qui les entourent (4). » La pensée de John Bell est ici parfaitement claire, et il est fort étrange de voir son traducteur consacrer une note à ce sujet (5) pour établir « que la » méthode de Bell n'est applicable qu'à l'opération de l'anévrysme » sur le lieu même de la maladie, là où l'artère est déjà dépouillée o de sa gaîne celluleuse dans une grande étendue par suite du » développement du kyste, et que c'est à tort que Maunoir et » quelques autres ont voulu en étendre l'usage à tous les cas. »
(1) Guy de Ghauliac se montre très-explicite au sujet de la méthode de Celse, car il ne parle pas seulement des anévrysmes traumatiques, qu'on peut à la rigueur assimiler aux plaies artérielles, mais aussi des anévrysmes spontanés, « per » se à causa intrinsecà » . Le traitement se fait de deux manières : « Uno modo » cum comprcssione l'acta cum emplastro stypico et ligatura ad modum rup- » turae ; alio modo quod ab utraque parte arteria discoopcriatur et ligetur cum » filo, et illud quod erit inter duas ligaturas incidatur, et post ut communia vul- » ncra curetur. »
(2) Voy. Médecine opératoire de Velpeau. Paris, 1839, t. II, p. 72.
(3) John Bell, Traité des plaies, 1" édition, 1796, traduction de E. Estor. Pans, 1825, p. U9 et 120.
(Il) Trad. de E. Estor, in-8. Paris, 1825, pr 119 et 120. (5) Loc. cit., p. 123.
u HÉMOSTASIE.
H est de toute évidence que telle n'a pas été l'opinion de John Bell, qui proposait de remplacer la ligature unique par la méthode ancienne de double ligature avec section intervallaire du vaisseau. Les raisons développées par John Bell ne laissent pas de doute sur cette question, et nous avons cru devoir rétablir les laits dans leur véritable sens.
Abernethy adopta aussi cette méthode de ligature dont il serait cru, dit-on, l'inventeur, assertion que nous n'avons pas eu l'occasion de vérifier.
J. P. Maunoir publia à Genève, en 1801, un Mémoire phystologique et pratique sur Vanévrysme et la ligature des artères (1), dans lequel il préconisa la même méthode. Le principal avantage de la section du vaisseau entre deux ligatures était, selon l'esprit judicieux de ce savant chirurgien qui est aujourd'hui l'un des plus vénérables doyens de notre profession, de prévenir la tension des artères, tension dépendant de leur rétractilité, à laquelle il attribuait les ruptures et les ulcérations au-dessus du fil qui deviennent si fréquemment la source des hémorrhagies.
Le frère de J. P. Maunoir soutint devant la faculté de Pans, en 1804, une thèse ayant pour titre : Dissertation sur la section de V artère entre deux ligatures dans V opération de Vanévrysme, par G. T. Maunoir, de Genève. De nombreuses observations que nous avons en partie relatées se trouvent consignées dans cet intéressant travail.
A. Gooper, Cline, Blacke, Dalrymphe, Post, Guthne, ont rapporté des faits multipliés en faveur de la double ligature. Eu France, Larrey et Roux, Taxil, etc., n'auraient pas été éloignes
de l'adopter (2).
Lisfranc (3), après avoir passé en revue quelques objections que nous examinerons avec soin, ajoute : «Je ne conseillerais » pas ce procédé dans tous les cas, mais comme il remplit une » indication réelle, je crois qu'on pourrait l'employer dans quel- „ ques circonstances favorables, et par exemple un peu au-dessus » de l'anneau du troisième adducteur de la cuisse. »
M. Chassaignac a vanté la double ligature avec section du vais-
(1) Nous devons la connaissance complète de cet important mémoire à l'extrême obligeance d'un jeune étudiant de Genève, M. de Sénegats, qui a bien voulu se donner la peine de nous en envoyer la copie. Nous lui en adressons ici nos plus yifs remercîments.
(2) Voy. Velpeau, toc. cit., p. 72.
(3) Médecine opératoire, t. Il, p. 810.
seau, pour la carotide seulement (1). Voici les motifs de son opinion : Quand une ligature est appliquée sur la carotide, elle est à chaque pulsation soumise à un double choc; l'un (choc direct ou cardiaque) qui se produit dans la ligne de projection du cœur à l'artère; l'autre (choc indirect ou en retour) qui se produit par récurrence et qui se propage des divisions terminales de l'artère vers le tronc. M. Chassaignac considère celte double impulsion du choc direct et du choc en retour comme pouvant hâter la chute du fd et causer une hémorrhagie, et il veut opposer à un double effort une résistance double. C'était une idée développée avec beaucoup de détails par Hodgson, qui admettait le double choc pour la carotide, la radiale, la cubitale et la tibiale, et avait proposé d'y remédier par la double ligature (2). Nous ne soulèverons pas la question de savoir si le double choc, admis par Hodgson et M. Chassaignac, n'aurait pas pour résultat de mieux soutenir la ligature qui se trouverait comprise entre deux impulsions équilibrées. Nous n'acceptons pas ces idées, mais nous adoptons par d'autres motifs la supériorité du procédé.
Ce simple coup d'oeil sur l'histoire de la méthode de Celse pour la ligature des artères nous semble démontrer que cette méthode n'a jamais cessé de compter des partisans qui en ont étendu les applications au traitement des anévrysmes, soit au siège môme de la maladie, soit à une distance plus ou moins éloignée, selon les principes auxquels ils se ralliaient.
Exposé théorique des avantages de la méthode de Celse. — Les avantages de la double ligature avec section intervallaire des artères se rattachent aux trois conditions principales suivantes:
A. Supériorité d'un procédé dont le mode d'exécution met plus sûrement à l'abri des fautes et des erreurs opératoires.
B. Fréquence moindre des hémorrhagies.
C. Facilité plus grande de suspendre les pertes de sang, lorsque celles-ci n'ont pu être évitées.
A. Supériorité d'un procédé dont le mode d'exécution met plus sûrement à l'abri des fautes et des eweurs opératoires. — « Aucun détail n'est sans importance, a dit J. L. Petit, lorsqu'il s'agit de la vie humaine. »
(1) Gazette des hôpitaux, 30 novembre 1848.
(2) Hodgson, Traité des maladies des artères et des veines, t. I, p. 307 et 308, trad. de Breschet.
5a , HÊMOSTASIE.
Cette pensée nous paraît résoudre une question fort agitée de nos jours. Des médecins, plus habiles écrivains que praticiens exercés, s'imaginent que le plus ou le moins de facilité des procédés opératoires en l'ait la valeur, et ils jugent avantageux de rendre l'art de plus en plus accessible à l'inexpérience.
Nous croyons qu'une telle opinion conduit directement au mépris de la profession par l'abaissement du niveau des études et de la science.
Le problème n'est pas de produire dans le plus court espace de temps possible des docteurs ayant le droit officiel de disposer de la santé et de la vie de leurs concitoyens; le seul et véritable but doit, être de mettre des hommes d'élite en état de concourir au salut de leurs semblables par tous les moyens dépendant de l'art médical, quels que soient les travaux et le temps nécessaires à un si glorieux apprentissage. A ce point de vue, le seul incontestablement vrai, la facilité d'un procédé n'est qu'une considération accessoire, et la sûreté et l'efficacité de l'opération en deviennent les éléments dominants.
Avec un enseignement sans garanties pratiques suffisantes, et cependant dispensateur d'un diplôme qui permet tout, on ne saurait se dissimuler que peu d'hommes ne se croient parfaitement aptes à entreprendre les opérations les plus délicates. La simple précaution de proclamer d'avance l'extrême gravité de tentatives déclarées indispensables, dégage de toute responsabilité, et l'on court au moins la chance de guérir quelques-uns de ses malades. C'est dans cette voie que la facilité d'exécution des procédés sera toujours préférée à la sécurité des opérés; mais c'est pour arrêt elles effets d'un si désastreux système que nous proclamons la nécessité de se rallier au principe contraire. Si tout est embarras et obstacle pour l'ignorance, tout est simplicité pour l'expérience et la science, et la supériorité des méthodes se juge uniquement d'après la supériorité des résultats.
La méthode de Celse présente sous ce rapport de grands avantages sur tout autre mode de ligature ; et pour en rendre l'appréciation plus complète, nous étudierons les deux conditions dans lesquelles on y a recours, soit en cas d'urgence, soit comme opération prévue et réglée.
En cas d'urgence, on ne saurait rencontrer toujours un praticien familiarisé avec les minutieux détails des opérations, ayant conservé des souvenirs anatomiques d'une exactitude parfaite, habitué aux mille modifications pathologiques dépendant de la
compression des tissus , de l'infiltration du sang, des changements de forme, de consistance, de coloration et de rapports des parties; il est donc d'une extrême importance que le procédé mis en usage puisse être exécuté dans les conditions les plus assurées de succès.
L'expérience prouve que les procédés habituels de ligature ne présentent pas une sécurité complète.
Tantôt, au lieu de l'artère, on a lié une portion de muscle, une bride aponévrotique, un nerf, une veine ou tout autre organe; les exemples de ce genre ne sont pas rares, et l'on en trouve de nombreux dans tous les recueils scientifiques.
Tantôt on a pris une artère pour une autre, comme je l'ai con- . staté anatomiquement sur un blessé auquel on avait cru lier la sous-clavière, tandis que la ligature avait été placée en réalité sur la cervicale transverse.
Quelquefois on a saisi avec l'artère des nerfs et des veines; A. Cooper a cité de pareils faits. Dupuytren reconnaissait avoir lié le nerf médian avec l'artère brachiale. M. Chassaignac a dit avoir étreint le nerf pneumogastrique avec la carotide primitive, etc.
Dans certains cas, on a transpercé les vaisseaux avec l'aiguille à ligature. Un chirurgien de Bordeaux avait traversé ainsi l'artère carotide et la veine jugulaire interne. J'ai eu entre les mains une ligature dans laquelle étaient, compris le nerf pneumogastrique, la carotide et une portion de la veine jugulaire liés ensemble par un chirurgien fort renommé de l'Hôtel-Dieu de Paris.
On a vu enfin des hommes de l'art fort incertains de savoir s'ils avaient réellement saisi l'artère en raison de la persistance des battements du vaisseau au delà du nœud de la ligature.
J'ai rapporté un exemple de ce genre (1). Appelé à lier l'artère radiale pour un anévrysme faux consécutif et circonscrit, j'avais déjà serré le vaisseau dans la ligature, lorsque les confères qui me prêtaient assistance mirent en doute le succès de l'opération en voyant persister les battements de la tumeur. Je levai leurs objections en recourant à la méthode que je préconise aujourd'hui. Je passai une seconde ligature sous la première, et je la fis remonter de 2 centimètres environ autour du cordon que j'avais dit être le vaisseau. Je nouai lâchement le fil et coupai transversalement l'artère entre les deux ligatures; un jet de sang artériel, immédiatement arrêté par la constriction du nœud, montra qu'il n'y avait pas eu d'erreur. Le blessé guérit bien. (1) Page 37.
58 1IÊM0STASIE.
Ces exemples démontrent combien les procédés de ligature généralement employés offrent de chances périlleuses pour le malade et l'homme de l'art.
Notre méthode n'expose à aucun de ces dangers.
La nécessité de découvrir l'artère dans une étendue de 3 centimètres pour y appliquer deux ligatures force le chirurgien à mieux isoler le vaisseau des parties voisines. Il n'est plus alors possible de comprendre des nerfs et des veines dans le nœud du fil, le diamètre du tube artériel est aisément reconnu; et dans le cas où l'on aurait étreint, au lieu du vaisseau, un nerf, un faisceau de muscle ou d'aponévrose, on en acquerrait la preuve au moment de les diviser.
Dans le cas où l'opération a été prévue, l'homme de l'art peut être choisi parmi les plus exercés.
Les difficultés d'application ne sont pas seulement des barrières élevées contre l'inattention, la témérité ou l'erreur, ce sont de véritables assurances de succès, comme nous allons continuer de le démontrer.
B. Fréquence moindre des hémorrhagies. — La gangrène des membres, les fusées purulentes, les pyohémies (1), dépendent de l'interception du cours du sang, de la disposition des plaies et des modes de pansement mis en usage; ce sont là des accidents généraux ou communs, et nous avons ailleurs signalé les moyen, de les éviter. Nous ne nous en occuperons donc pas. Mais le principal danger de la ligature des artères est l'bémorrhagie, et le procédé qui y expose le moins doit incontestablement être réputé le meilleur. Étudions sous ce rapport les avantages de notre méthode.
1° Rareté des hémorrhagies chez les amputés. — Tous les auteurs qui se sont occupés de la ligature des artères ont remarqué la rareté des hémorrhagies des amputés, comparativement à la fréquence du même accident chez les opérés de l'anévrysme.
« Si l'on ne voit que bien rarement ou même jamais, dit » Scarpa (2), l'hémorrhagie secondaire à la suite de l'amputation » de la cuisse, où l'artère fémorale est liée à nu, et après l'avoir » tirée à soi, on sera sans doute porté à croire que l'hémorrhagie » secondaire à la suite de l'opération de l'anévrysme peut être
(1) Voy. notre Traité de l'infection purulente ou pyohémie. 1 vol. in-8 avec planches. Paris, 18d9.
(2) Scarpa, trad. de Dclpech, p. 305 et 306.
» rapportée à l'une ou à l'autre des deux causes suivantes : l'omis- » sion du soin de dépouiller exactement l'artère du tissu cellulaire » qui l'entoure dans le lieu où la ligature doit être placée, ou » l'emploi d'une trop grande force dans l'action de serrer l'artère » circulairement avec la ligature (1). »
Nous nous bornerons à constater le fait hautement reconnu de la moindre fréquence des hémorrhagies après les amputations; mais il nous serait impossible d'admettre touLes les conséquences qu'en tirait Scarpa. Si le soin d'isoler l'artère est à nos yeux d'une grande importance, nous ne saurions concevoir comment la striction des ligatures serait moins forte sur les amputés. 11 est évident que c'est là un motif inventé pour appuyer le procédé du simple accolement des parois artérielles, et l'on regrette de voir Scarpa recourir à de si pauvres arguments.
« La fréquence de l'hémorrbagie secondaire, dit Hugdon (2), » après l'opération de l'anévrysme, comparée à sa rareté après » l'amputation, a suggéré l'idée d'appliquer deux ligatures et de » diviser le vaisseau dans l'intervalle. On a imaginé que la rétrac- » tion qui surviendrait dans ces circonstances placerait chaque » extrémité du vaisseau dans les mêmes conditions qu'une artère » liée à la surface d'un moignon. Cette pratique, remise en hon- » neur par Abernethy, avait été recommandée par Aetius, Tenon » et plusieurs autres chirurgiens. L'expérience des derniers temps » a démontré les succès qui suivent son emploi, et dans le grand » nombre de cas où l'on en a fait usage dans ce pays, il n'en est » venu aucun à ma connaissance où une artère liée de cette ma- » nière ait donné lieu à une hémorrhagie secondaire. » Maunoir avait aussi attribué la moindre fréquence des hémorrhagies chez les amputés à la section complète des artères.
Les adversaires de ce procédé, sans contester ce fait capital, l'ont autrement expliqué.
« Dans une amputation, disent Bérard et Denonvilliers (voy. le » Compendium de chirurgie pratique), on lie l'artère principale »• et toutes les branches qui aboutissent à la surface du moignon, » de telle sorte que la circulation est interceptée à la fois et dans » le tronc de l'artère et dans les branches qui en naissent; il n'y » a pas ainsi de circulation collatérale, tandis qu'à la suite des
(1) La principale raison de cette différence dépend de l'état d'intégrité ou d'altération des tuniques artérielles.
(2) Hodgson, Traité des maladies des artères et des veines, t. I, p. 303, Irad. de Breschet.
60 MÊMOSTASlË.
« ligatures faites dans la continuité d'un membre ou du Ironc, la » circulation collatérale est conservée; elle contribue à entretenir „ le cours du sang dans l'artère principale, avec d'autant plus de » force et d'autant plus longtemps, que des branches vasculaires » plus grosses naissent plus près de la ligature; l'oblitération du « vaisseau lié doit donc nécessairement devenir plus tardive et
» plus difficile. »
Cette opinion, déjà développée par d'autres auteurs, nous paraît une pure hypothèse fondée sur une fausse appréciation des faits.
Il n'est pas exact de dire que la circulation ne se continue pas dans l'artère principale d'un membre amputé. J'ai injecté plusieurs fois des moignons dont les artères étaient restées perméables jusqu'auprès de la cicatrice, et l'oblitération du plus gros tronc artériel ne commençait qu'au-dessous de la première collatérale, exactement de la môme manière qu'à la suite des operations d'anévrysmes. C'est là une observation facile à vérifier et qui a été plusieurs fois répétée.
Sans doute il existe une différence dans le volume des artères qui augmentent de diamètre chez les anévrysmatiques et diminuent sur les amputés, mais il faut un laps de temps considérable avant d'arriver à ce résultat, et les hémorrhagies consécutives surviennent ordinairement du dixième au vingtième jour, et, par conséquent, avant ces modifications du système vasculaire.
Nous croyons même que l'on pourrait soutenir avec plus de raison l'hypothèse opposée. Lorsqu'une ligature a été placée sur une artère affectée de tumeur anévrysmale, le sang traverse en plus grande quantité les branches secondaires, et la circulation n'est nullement interrompue. Dès lors l'impulsion du sang contre la ligature diminue graduellement, comme le prouve le rétrécissement du vaisseau entre le fil et l'origine de la première branche collatérale. Ne pourrait-on pas supposer qu'en cas d'amputation l'effort du sang est plus considérable, puisque la circulation est complètement interceptée et que la force d'impulsion du sang se brise entièrement contre la ligature du moignon? Le fait ne serait pas douteux pour des canaux ou des tubes de bois ou de mêlai; le liquide qui y serait projeté, et qui ne trouverait que (le trè*étroites issues, heurterait avec plus de violence un diaphragme obturateur que dans le cas où de larges ouvertures latérales permettraient au liquide contenu d'obéir à une force de pression déterminée. Je ne veux pas insister sur la valeur de ces faits, je les ai
seulement exposés pour montrer le peu de fondement d'une objection qui ne devra plus être reproduite.
On lie souvent cinq ou six artères à la surface d'un moignon, et malgré ces causes multipliées d'accidents, on n'observe pas d'hémorrhagies aussi fréquentes qu'à la suite de Tunique ligature d'une artère anévrysmatique ; n'est-ce pas là une véritable démonstration ?
Nous terminerons cette discussion en rappelant que les hémorrhagies consécutives sont très-rares après les plaies artérielles, lorsqu'on a eu la. précaution d'appliquer une ligature sur les deux bouts du vaisseau. Ici cependant la circulation collatérale persiste comme chez les anévrysmatiques.
La réunion de ces diverses preuves nous permet de conclure que la fréquence moindre des bémorrhagies après les amputations dépend véritablement, et de l'intégrité plus grande en général du tissu artériel, et des conditions spéciales de l'application des ligatures : tel est le sujet dont nous avons à poursuivre et à compléter l'étude.
2° Examen des conditions de la moindre fréquence des hémorrhagies après la double ligature avec section intervallaire des artères. — Les causes du succès sont : a. la rétractilité; b. la moindre tension; c. l'augmentation d'épaisseur; d. la diminution de la cavité des artères transversalement divisées; e. la longueur de la portion du vaisseau comprise entre la ligature et l'origine de la première branche collatérale; f. la présence des tissus sains qui enveloppent, compriment et soutiennent l'artère ; g. la moindre fréquence des inflammations purulentes et ulcératives. Reprenons chacune de ces considérations.
a. De la rétractilité des artères. — Un phénomène aussi facile à vérifier que la rétractilité des artères semblait devoir échapper à toute objection. Il n'en a pas été cependant ainsi : «La rétracti- » lité, dit Velpeau (1), imaginée par Morand et M. Maunoir, et » sur laquelle ont tant insisté depuis Bonfils, Taxil, et plus ré- » cemment encore Guthrie, existe à peine, ainsi que l'ont prouvé » les expériences de Béclard, et que j'ai pu m'en convaincre moi- » même un grand nombre de fois. Si après l'amputation des mem- » bres, les artères se retirent quelquefois très-loin; c'est qu'elles » sont entraînées par les muscles et non pas par l'effet d'une court traction qui leur soit propre. »
(1) Velpeau, Médecine opératoire, t. II, p. 73. Paris, 1839.
62 HÉMOSTASIË.
Nous avons été profondément surpris à la lecture de ce passage, car voici les propres termes du mémoire de Béclard : « Une » artère coupée en travers se rétracte beaucoup, mais dans une » proportion difficile à établir. En général, dans l'artère fémorale » d'un chien, l'écartement est de six à neuf lignes, et toutes » choses égales d'ailleurs, supporté par les deux bouts de l'ar- » tère. Cet écartement est inhérent à chaque partie de l'artère, » car si, après . une première section, on coupe de nouveau en » travers, l'un ou l'autre bout de l'artère, à quelque distance » de la première coupure, les deux côtés de la première section » s'écartent encore (1). » Comment Velpeau a-t-il pu faire nier par Béclard la rétractilité des artères après une affirmation toute contraire ?
Il est fort curieux, au reste, de voir Velpeau se contredire au sujet de cette même rétractilité artérielle, étudiée dans un autre ordre d'idées.
Voici ce qu'en disait le savant professeur à quelques pages de distance. « La section de tout le calibre d'une artère en aug- » mente les chances d'oblitération, soit par suite de l'oblitération » de ses deux axes, soit à cause de l'espèce de compression que » les autres parties molles exercent sur lui. Ce fait, bien connu » des anciens, puisque Celse, Galien, qui ne put arrêter une hé- » morrhagie à la cheville du pied qu'en divisant complètement » l'artère, Avicenne, Guy de Chauliac, le mentionnent déjà, a été » de nouveau constaté par une infinité de modernes, si bien que. » pour arrêter certaines hémorrhagies rebelles, il en est plusieurs » qui, à l'instar du baron Larrey, ont conseillé de couper en Ira- » vers toute la ligne où doit se trouver l'artère blessée. Quant à » savoir si, ainsi divisée, l'artère se ferme par suite de la rétracti- » litéde ses tuniques, comme Morand, Briot,Taxil.Bonfils,Laney. » Guthrie l'ont soutenu, ou bien comme le veut Pouteau, par L'effet » de la compression des sécrétions sanguines qui s'établissent tout » autour, ou par la formation d'un caillot à l'intérieur, ou bien par » l'allongement et l'épaississement de la gaîne celluleuse, comme » l'ont cru d'autres modernes, c'est là une question que je ne puis » discuter ici (2). »
Voulant dissiper à jamais toute incertitude sur la question de la
(1) Béclard, Recherches et expériences sur /es blessures des artères (Mémoires de la Société médicale d'émulation, année 1816, p. 596).
(2) Velpeau, Médecine opératoire, t. II, p. 13, 2° édit.
rétractilité des artères, il était indispensable de montrer l'hésitation des meilleurs esprits sur ce sujet. Nous allons maintenant signaler quelques expériences des plus faciles à vérifier et qui paraîtront, je crois, décisives.
Nous fîmes découvrir l'artère crurale d'un cadavre d'adulte, depuis le ligament de Poupart jusqu'au creux poplité. Le vaisseau, séparé par la dissection des parties voisines, avait 45 centimètres d'étendue; divisé en travers vers le milieu de la cuisse, les deux bouts s'écartèrent immédiatement l'un de l'autre, en laissant entre eux un intervalle de 12 centimètres 1/2, près du tiers de la longueur totale de l'artère.
Voilà donc un exemple de rétractilité très-énergique, complètement indépendante de l'action musculaire, puisque les muscles étaient restés intacts. Si l'on concluait de cette expérience que la rétractilité des artères est approximativement égale au tiers de leur longueur, on serait au-dessous de la vérité pour les vaisseaux dénudés dans peu d'étendue. L'autre artère crurale ayant été découverte dans un intervalle de 76 millimètres, et divisée transversalement, présenta entre ses deux bouts un écartement. de ZiO millimètres, ou de plus de moitié de la portion du vaisseau mise à nu. Nous avons constaté la même rétractilité sur toutes les artères du corps, et nous affirmons, pour l'avoir maintes fois constaté, que des effets semblables s'observent sur l'homme vivant dont les artères sont saines, comme on eût pu le soutenir à priori.
Que l'on jette les yeux dans un cabinet d'anatomie pathologique sur une artère coupée par une seule ligature, depuis un temps plus ou moins éloigné, on verra que les deux bouts de l'artère se sont rétractés, et que leur intervalle est rempli par un cordon fibreux de nouvelle formation.
La rétractilité des artères transversalement divisées est donc un phénomène incontestable, et d'autant plus marqué, proportionnellement à la partie dénudée des vaisseaux, que cette partie a moins de longueur. Ce n'est pas un effort de contraction, comme on l'a dit, sans doute par distraction, mais une simple conséquence de l'élasticité des artères.
b. De la tension artérielle. — La rétractilité artérielle a pour effet nécessaire un état permanent de tension dont on ne saurait contester la fâcheuse influence après l'application d'une seule ligature. Tous les chirurgiens savent la rapidité avec laquelle les tissus, soumis à une forte tension, sont frappés d'inflammation
G!i HÉMOSTASIK.
ulcérative. On en a la preuve dans l'opération du bec-de-lièvre et dans tous les cas où l'on rapproche, en les tiraillant, des lambeaux anaplastiques. Les points de suture (fils ou aiguilles) coupent les chairs dès le deuxième ou le troisième jour, cl quelquefois plus tôt, en raison du travail d'ulcération qui en détruit la résistance, et un des- plus sûrs moyens de maintenir le contact régulier des lambeaux, pendant un temps suffisant à la réunion, est précisément de remédier à cet état de tension, soit en taillant les lambeaux plus vastes, soit en facilitant leur relâchement par des incisions latérales, courbes ou droites, déjà indiquées par Celsc. L'inflammation ulcérative produite par la trop grande tension des tissus offre en général un caractère érysipélateux et diffus fort inquiétant. Comment donc le même danger n'existerait-il pas pour les artères? On s'abuserait étrangement en croyant avec Hodgson et Velpeau qu'il suffit de ployer les membres pour détruire cet état de tension. Nos expériences sur l'étendue si considérable de la rétraction des artères prouvent que. la section transversale est le seul moyen d'en détruire la tension et de prévenir ainsi les hémorrhagies.
c. Augmentation de l'épaisseur, et d. Diminution de la cavité des artères divisées. — Une artère ne saurait se rétracter sans augmenter d'épaisseur et diminuer de capacité. Ces deux phénomènes, intimement liés l'un à l'autre, concourent d'une manière heureuse au succès de la ligature. Les petites artères ont des parois comparativement plus épaisses que celles d'un plus grand diamètre; or, une grosse artère divisée présente immédiatement, par suite de sa rétraction, les conditions d'une artère plus petite, puisque la capacité en devient moindre et que les parois en sont plus épaisses. Ainsi le danger décroît, puisqu'il est en raison inverse du diamètre des vaisseaux.
D'autre part, les membranes internes et moyennes de l'artère, coupées par la striction du fil, forment dans l'intérieur du vaisseau un bourrelet plus épais, restent plus largement en contact, font mieux obstacle à la présence du sang, déposent dans un espace donné une plus grande quantité de plasma, et contractent avec les gaines ccllulcuses des adhérences d'autant plus solides que l'inflammation ulcérative de cette dernière est plus lente à survenir, et que la circulation des vasa vasorum est restée plus libre.
e. Plus grande longueur de la portion du vaisseau comprise entre la ligature et l'origine de la première branche collatérale. — L expe-
rience a démontré le danger de placer une ligature à peu de distance de l'origine d'une branche collatérale. J'ai vu Béclard perdre par hémorrhagie, à la clinique de la Faculté de Paris, une jeune femme dont il avait lié l'artère crurale à quelques millimètres de la musculaire profonde.
On remarque de fréquentes variétés dans la hauteur à laquelle les branches d'un vaisseau se séparent du tronc principal, et on ne saurait éviter le danger que nous signalons, en se conformant aux règles ordinaires de la ligature unique.
Dès l'instant que l'on se borne à découvrir complètement l'artère sur le seul point où on l'entoure du fil, on ne peut savoir à quelfe distance se trouvent les branches collatérales, et Ton se guide, pour le lieu d'élection de la ligature, sur les dispositions anatomiques les plus habituelles, ce qui ne peut préserver de tout danger, en raison, comme nous l'avons établi, de la fréquence des anomalies.
Notre méthode n'expose pas à ce grave inconvénient. L'artère est dénudée dans l'étendue de 2 à 3 centimètres, séparée de la gaîne celluleuse au-dessus du point étreint par le fil, et nous recommandons aux chirurgiens de la tirer légèrement à eux après l'avoir incisée, afin de s'assurer qu'elle est libre à une certaine hauteur et que rien n'en entrave la rétractilité. Si l'on reconnaît la présence d'une branche collatérale à peu de distance de la ligature, nous conseillons de la diviser et d'en, lier les deux extrémités dans le cas où elle serait volumineuse (p. 107, t. I); autrement' on peut se borner à l'application d'un seul fil du côté du tronc ou a quelques tours de torsion.
En suivant ces préceptes, on pourra toujours laisser un intervalle de 10 à 15 millimètres entre la ligature et la premtre branche collatérale, et l'on évitera les hémorrhagies
m mZrldeS T- f nVd°PPede Vartère- - Jones' Bédard, M. Manec, etc., ont mis hors de doute, par des expériences nombreuses et maintes fois répétées par tous les chirurgiens que Te
tre eé a? ^habitUe! ^ 16 P,UShCUreUX ^blité-tion'd'e - teres était 1 adhésion des extrémités vasculaires
z^^T Ie Pr°dUiSent Pai' 16 d0uble mécanisme de la l teZTZ* P T aV6C Ct SanS suPPUI^ion. Les membranes m é du ««tement entre elles ou avec 1 W-
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HÉMOSTASIE
L'indication curativc est donc d'annihiler toutes les causes >nn 'mï oires pour ne pas accroître la suppuration et ne pa ŒÎÎ5^^« ^Ihérences déjà produites. N'est-,1 ?, 1 lent dès lors que la rétraction de l'artère entraînant le va.s-
sa gaine, lo met en contact avec des tissus ains nui n'ayant subi aucune violence, sont mieux d.sposes pour réun on immédiate, et enveloppent, compriment et soutiennen une manière favorable, l'extrémité divisée du vaisseau Ces conditions avantageuses pourraient-elles être comparée a relies d^ i procédé ordinaire, où l'artère liée se trouve le point le 3Ï déclive d'une plaie irrégulière, mâchée, contuse et presque Ù il b ment condamnée à suppurer? Qui n'a vu les homme, de Sl^ pSs Habiles déchirer, avec le doigt, une algahe ou de tyets mousses, le tissu cellulaire qui réunit l'artère aux partie voi-
"7 Moindre fréquence de l'inflammation purulente e -
iïS: — «eUe on i« «jouons c,ue
„,,„» examinerons plus loin (voy. Objections).
partisan ait pour principal ^a^ld ^ 2 élé^ morrhagies consécutives, cette dernière complication »«»q
quefois observée. S. «lut t
entre elles, le malade perdit 500 gramme des** *
"tarpa rapporte que deux céiébres chirurgiens italiens virent (1) Yoy. Lisfranc, t. U, P- 809«
survenir chacun, sur un de leurs malades, une hémorrhagie consécutive, dont il n'a pas indiqué les résultats (1).
J'ai cité un exemple semblable après une violente traction d'une des ligatures placées sur la carotide primitive, et dans ce cas l'hémorrhagie s'est arrêtée facilement par la compression pratiquée avec les doigts.
La théorie et l'expérience nous autorisent donc à soutenir que la double ligature ne présente pas seulement l'avantage de rendre les hémorrhagies moins fréquentes, mais qu'elle permet de remédier plus sûrement à ces accidents lorsqu'on n'est pas parvenu à les prévenir.
L'histoire des plaies des artères montre que le pronostic est beaucoup plus grave dans le cas où les vaisseaux sont incomplètement divisés qu'après leur section complète. Déjà les anciens avaient recommandé, comme nous l'avons vu, pour suspendre les hémorrhagies traumatiques, de porter le bistouri dans la plaie, afin d'achever la division des artères. Les recherches de Jones, de Béclard, de Manec, les faits rapportés par le baron Larrey ont confirmé la justesse de ce précepte.
Une artère partiellement ouverte offre une solution de continuité que maintiennent béante la rétraction des lèvres de la plaie et la tension des portions de parois vasculaires restées intactes. Cette disposition frappe d'une inefficacité presque absolue toutes les tentatives de compression. Il ne peut y avoir, dans ce cas, d oblitération définitive, et aucun travail d'adhésion ne se produit de sorte qu'au moment où la compression cesse ou diminue' 1 hémorrhagie reparaît.
Les suites de la division complète d'une artère sont beaucoup moins dangereuses. Le vaisseau se rétracte dans la gaîne cellu-
(1) Je dois à Rognetta quelques détails d'un grand intérêt sur l'opinion des .nu-g.ens nahens au sujet de .a méthode de la double ligature avec section tt
- es tere, Rognetta ,n a Tait connaître ,'opinion toute favorable de P un . (voj. 1 ouvrage, de ce savant sur les opérations chirurgicales, Napoli 18*0 H i ? ^ ^ GdSe' 16 jU8ement é^lement du p ofesse";'
STittSfS S"? "t™ SUJet- R°8neUa M*™> c" outre, & q" S i F" ? ÏSme SP°Dtané éCh°UC huU f°iS «
îomm i et „ :,:"' t°r^ en raison de rartérite ie,ite> °{ \»
No ? 'T k , a"SI s — P'-atio„s les p,„s fâcheuses.
■• lus loin, en parlant des contre-indications de iotre méthode,
EnXÏÏÏÏ^L f " ' 8UPér,'eUre daDS ,C cas où les ttrtéres 80n rées et ont l^^^^*™ * ^ ^ ^
HÉMOSTASIE
ipuse et augmente d'épaisseur aux dépens de sa capacité. Les membranes internes occupent un niveau un peu plus eleve que la tunique externe et se laissent pénétrer et entourer par un véritS dépôt de sang et de plasma; aussi, dans ces conditions. [Sorrhagie peut-elle s'arrêter spontanément ou être suspendue par une compression qu'il n'est pas même, en général, nécessaire de continuer longtemps.
Ces faits notoires font comprendre la grande supériorité de la double ligature contre les hémorrbagies consécutives. Avec les P océdés ordinaires, la continuité du vaisseau rend les eûets de fa compressio^ très-incertains, et on est ordinairement oblige de l™ere une seconde fois au fond de la plaie ou sur un
V°[ltZémlLàe que nous recommandons, la compression suffit au salut des malades, puisqu'on agit sur des vaisseaux com- SôtemeBTÏvisé», entourés de leur gaine cellulaire, dans laquelle Pn^Tes evons vus se rétracter; le caillot et les adhérences se Sent aSent, et de nouvelles bémorrhagies sont prévenues.
Examen des objections adressées a la méthode de Celse. - On a objecté contre cette méthode :
A La difficulté de l'exécution.
g' nS Lésion des ligatures par l'impulsion du sang £ de salifier quelques «seol«
F L'impossibilité de saisir le vaisseau en eas d hemorrluye. Examinons la valeur de ces reproches.
A. Difficulté de l'exécuté. - Nous "eus hautement proclamé *à la sécurité des malades dominât opératoire. Nous n'avons donc pas a ««nir objection. Nous ne voulons pas qu'on puisse fane de là «™»» 2 études sérieuses théoriques -f^^fiJE autre doctrine se traduit en résultai M» P° et en abaissement de la profession. En tout cas , un v r ^barrassent de placer deux JW^SÏSS^
ire ù Lnler d'une manière no,able les difficulté,
B. Présence de deux ligatures dans la plaie. — Tant qu'on aura recours aux ligatures, la présence des fils dans la plaie sera la condition indispensable de la section et de la cicatrisation définitive de l'extrémité divisée des artères. Est-il vrai que la présence de deux fils puisse être une cause de complication? Nous avons établi que la rétraction du vaisseau, la présence des tissus sains environnants, la moindre tension des parois vasculaires, etc., diminuaient les chances fâcheuses de l'inflammation diffuse et suppurative. Les deux ligatures sont assez écartées l'une de l'autre pour ne pas aggraver réciproquement leurs effets irritants comme corps étrangers, et on ne saurait ainsi leur reprocher de multiplier les causes d'accidents. En outre, chaque ligature n'occasionne d'ulcération suppurative que d'un seul côté, puisque le côté opposé est frappé de mort. En cas de ligature unique, au contraire, les deux points de l'artère, placés au-dessus et audessous du fil, s'ulcèrent et suppurent; dès lors le foyer de la suppuration est plus étendu et peut opposer plus d'obstacle à la cicatrisation régulière des deux extrémités du vaisseau. Les conditions sont donc à peu près égales.
G. Mortification des petites viroles de l'artère, étranglées par la ligature. — Une portion de l'artère, de 2 ou 3 millimètres de hauteur, se trouve isolée au delà du fil et doit être frappée de mortification. On a prétendu que cette parcelle d'organe gangrené pourrait déterminer des accidents. On n'avait pas réfléchi que les mômes conditions existent dans toutes les amputations, et cependant les chirurgiens n'y voient pas un obstacle à la cicatrisation des. moignons, ni môme à sa réunion immédiate. C'est donc une objection de peu de valeur. En tout cas, nous y attachons d'autant moins d'importance que nous blâmons la réunion immédiate et que nous conseillons de ne pas y recourir. De cette manière, les détritus organiques sont entraînés au dehors de la plaie avec la suppuration et ne peuvent aucunement nuire comme corps étrangers.
D. Relâchement et expulsion des ligatures par l'impulsion du sang. — A. Cooper et Cline ont vu survenir des hémorrhagies peu de moments après l'application des ligatures et la section de 1 artère (voy. obs. IX et XVII). Ces habiles chirurgiens ont de nouveau mis le vaisseau à découvert, et ayant reconnu que la première ligature n'était pas restée en place, ils en ont posé une seconde et ont guéri leurs malades.
?a HÉMOSTASIE.
Ces accidents, survenus dans la pratique d'hommes aussi distingués, devaient frapper d'effroi les chirurgiens et fournir une grave objection. La ligature, a-t-on dit, est repoussée peu à peu par l'impulsion du sang et finit par abandonner l'artère.
A. Cooper, voulant éviter un pareil danger, avait adopté le procédé de Dionis, dont il attribuait l'idée au fils de Cline, el il passait un des bouts de la ligature dans l'extrémité Libre de l'artère, et le nouait avec l'autre bout pour prévenir ainsi l'expulsion du fil; cette manière d'agir lui parut assurer le succès de l'opération. Scarpa adopta la même objection, que nous avons également trouvée reproduite par Hodgson et Velpeau. Voici comment s'exprime ce dernier auteur : « Que la ligature du bout supérieur de » l'artère, par exemple, vienne à être chassée ou bien à se relâ- » cher, comme il est arrivé à A. Cooper et à Cline, il en résultera „ nécessairement une hémorrhagie alarmante, capable de devenir » promptement mortelle, si le malade n'est secouru à l'instant. » Qu'un accident semblable arrive après la ligature de l'artere » carotide au bas du cou, de la sous-clavière, de l'une ou de » l'autre iliaque, et la mort en sera presque inév.tablement le ré-
» sultat (1). » ..
Nous avons plusieurs réponses à faire a cette objection.
En premier lieu, nous n'hésitons pas à affirmer que toute ligature bien faite ne se desserrera pas et n'abandonnera jamais 1 artère. Comment donc n'a-t-on pas tenu compte des résultats des amputations dont nous sommes chaque jour témoins? Le danger de voir la ligature glisser sur les artères nous préoccupe-t-il réellement? et en voyant à la surface des plaies l'extrémité de la crurale saillir à chaque battement du cœur, craignons-nous 1 hémorrhagie? En aucune façon, et nous ne sommes nullement inquiet de l'imminence de cet accident.
Pourquoi donc en serait-il autrement après l'application; de notre méthode? Pourquoi ne citerait-on que deux cas de glissement et d'expulsion de la ligature parmi un nombre mtm. d'opérations? Pourquoi n'observerait-on pas les mêmes euet* à la surface des plaies accidentelles? Aucune réponse n a e é faite à ces interrogations, et la seule possible est que ces résultats dépendent uniquement de la manière dont la ligature a été mise et serrée.
Pour ne laisser aucun doute à cet égard, nous rapporterons
(1) Velpeau, Médecine opératoire, loc. cit., i>. 73.
DE LA SECTION DES ARTÈRES ENTRE DEUX LIGATURES. 71 quelques expériences propres à porter la conviction dans tous les esprits.
Les ligatures employées furent des fils ordinaires de chanvre ou de soie, arrondis, cirés, et assez solides pour ne pas se rompre lorsque la traction n'était pas trop forte.
Première expérience. — Nous découvrîmes l'artère crurale d'un sujet de cinquante-six . ans dans une étendue de 5 centimètres, en présence du docteur Lenoir, chirurgien aide-major, et du docteur Weiss, notre chef de clinique. Deux ligatures furent placées sur le vaisseau à une distance de 2 centimètres, et la section de l'artère fut suivie d'un écartement de 25 millimètres entre les deux bouts. Nous enlevâmes alors, dans la longueur de deux travers de doigt, les extrémités artérielles chargées de leur ligature, et M. Weiss, en ayant assujetti l'extrémité libre sur l'embout d'une seringue à injection remplie d'eau et de la contenance d'un litre et demi, en poussa le liquide de toute sa force contre la ligature, en pressant l'instrument entre ses deux mains et sa poitrine. Après plusieurs efforts infructueux, l'eau jaillit par une petite déchirure à peu de distance de la ligature.
La dissection fit reconnaître que les membranes internes s'étaient rompues à k millimètres au-dessus du point où ces mêmes membranes avaient été coupées circulairement par la striction du fil.
Pendant l'expérience, la ligature était restée immobile, et l'on n'avait pas vu les viroles formées par les tuniques interne et moyenne de l'artère poussées en aucune façon au dehors de la tunique externe ou celluleuse.
Deuxième expérience. — La même épreuve, répétée dans de conditions analogues, eut des résultats semblables.
Troisième expérience. — On aurait pu, à l'exemple de C. T. Maunoir, attribuer la résistance de la ligature à l'étendue de la portion du vaisseau située au delà du fil. Pour nous assurer de la valeur réelle de cette opinion, nous répétâmes sur diverses artères la même expérience, en appliquant les deux ligatures à 3, à k millimètres seulement l'une de l'autre, et en coupant transversalement le vaisseau dans cet étroit intervalle. Les fils ne cédèrent pas davantage et la rupture artérielle s'opéra toujours au-dessus de la ligature.
72 llÉMOSTASIË.
Quatrième Expérience. — Afin de savoir si une ligature mat appliquée serait repoussée, nous rompîmes le fil au niveau du second nœud par une traction exagérée Do cette manière, l'artère n'était plus étreinte que par un seul nœud, au niveau duquel une des extrémités du fil avait élé déchirée. Dans ce cas, l'injection acheva de desserrer la ligature qui fut expulsée
Ces faits ont été répétés sur les carotides, les crurales, les sousclavières,les axillaires, les brachiales de sujets de différents âges, et toujours l'artère, après avoir subi une forte distension, se rompait au-dessus du double nœud de la ligature qui n'était nullement ébranlée.
Cinquième expérience. — On aurait pu nous objecter encore que les pressions subites et violentes d'un liquide contre la ligature n'étaient pas complètement comparables à l'action incessante de l'onde sanguine, et nous voulûmes constater si nous obtiendrions d'autres effets d'un poids continu. L'extrémité d'un long tube de verre de 86 centimètres de hauteur fut engagée dans un segment d'artère crurale, dont l'autre bout avait été lié avec ' un fil ciré ordinaire.
La portion du vaisseau comprise entre le tube de verre et la ligature était de 25 millimètres; l'autre porLion, située au delà du fil, n'avait pas plus de 3 à U millimètres de saillie.
On remplit le tube de mercure et l'on en plaça le bout inférieur, engagé dans l'artère, au milieu d'une éprouvette remplie d'eau, afin d'empêcher la dessiccation du vaisseau et de la ligature et de recueillir le mercure au moment de la rupture des parois arLérielles.
L'appareil resta onze jours en place sans changement. Le douzième jour, le mercure s'échappa par un petit pertuis formé entre le verre et l'artère; mais la ligature n'avait pas cédé.
Ces expériences ne nous donnent-elles pas le droit de conclure qu'une ligature, de fil ou de soie, ciré et serré par un double nœud avec assez de force pour diviser les membranes internes et moyennes d'une artère, ne sera jamais relâchée ni expulsée par l'effort du sang, et que, dans les cas exceptionnels où on a été témoin d'un semblable accident, l'application en avait été mal faite ?
Dans la supposition d'une ligature mal pratiquée, le danger sera-t-il plus grand qu'en recourant à la méthode ordinaire?
Dans les cas d'hémorrhagie primitive, cités par Cline et Astley Cooper, l'accident se manifesta peu de temps après l'opération.
bE LA SECTION DES ARTÈRES ENTRE DEUX LtGATuRES. 73
ÎI suffira donc, si l'on a quelques doutes sur la perfection de la ligature, de faire surveiller les malades pendant quelques heures ou môme toute une journée, si on le juge prudent.
Le traitement se trouve ainsi prévu contre un accident dont on ne saurait en principe admettre la fréquence, puisqu'il est le résultat d'une faute opératoire.
Pourrait-on remédier aussi aisément aux fâcheuses conséquences d'une ligature unique mal appliquée? Dans ce cas, rien ne révélera l'imminence d'une hémorrhagie qui sera nécessairement consécutive, et viendra surprendre le chirurgien et le malade au moment où ils s'y attendront le moins. Il est certain qu'une ligature trop lâchement posée ou desserrée n'arrêtera pas complètement le cours du sang, et cependant elle suffira par sa présence pour ulcérer le vaisseau et le diviser. L'hémorrhagie sera donc inévitable dans des conditions d'imprévoyance et de sécurité beaucoup plus graves. On pourrait sans doute soupçonner la continuation de la circulation dans l'artère liée par la persistance des battements d'une tumeur anévrysmale, ou la réapparition d'une hémorrhagie. Mais combien de chirurgiens auront-ils le courage d'avouer que leur opération a été défectueuse et qu'il est indispensable de la recommencer? Dans le plus grand nombre des cas, on expliquera par la circulation collatérale le retour des battements anévrysmatiques, et l'écoulement du sang, en cas d'hémorrhagie traumatique, sera attribué à la plaie du bout inférieur de l'artère.
E. Section de quelques branches collatérales. — Les branches collatérales nées d'un point de l'artère très-rapproché de la ligature, doivent être divisées, avons-nous dit, dans le but de permettre la rétraction du vaisseau et d'en faciliter l'oblitération par des adhérences plastiques et la formation d'un caillot fîbrineux déposé entre le courant sanguin et les ligatures.
Cette manière d'agir nous paraît contribuer au succès de l'opération el ne saurait fournir un sujet d'objection contre l'adoption de la méthode.
Un des grands dangers, comme nous l'avons vu, de la ligature unique, est d'être involontairement placée trop près d'une branche collatérale. C'est là un fait généralement admis. Nous devions donc nous mettre à l'abri d'un pareil accident, et pour y parvenir et assurer la rétractilité de l'artère, nous donnons le conseil
7/j 1IÉM0STAS1E.
de la découvrir et de tordre ou de lier, à 10 ou 15 millimètres environ au-dessus du point étreint par le fil, les petites artérioles qui feraient obstacle à ce résultat.
Est-il vrai que la division d'une branche collatérale empêcherait le rétablissement de la circulation? Si la branche à sacrifier avait assez d'importance pour mériter d'être conservée, nous mettrions la ligature un peu plus bas, et si les dispositions anatomiques rendaient cette précaution impossible, nous les regarderions comme une contre-indication à l'opération.
F. Impossibilité de retrouve?* et de lier l'artère divisée en cas d'hémorrhagie. — Ceux qui ont prétendu qu'en cas d'hérnorrhagie on ne saurait retrouver l'artère divisée et y appliquer une ligature, ont complètement méconnu l'autorité de l'expérience. Nous rapporterons trois observations où l'on verra que les artères furent mises à nu et liées une deuxième fois avec un succès complet. C'est une question au reste résolue, puisque nous avons prouvé .que les hémorrhagies étaient plus rares ét qu'on parvenait plus aisément à y remédier.
Indications et contre-indications.— Indications.— Nous croyons la méthode de Celse applicable à tous les cas de ligatures artérielles, soit pour remédier à des hémorrhagies traumatiques de la continuité des vaisseaux, soit pour le traitement des anévrysmes.
Contre-indications. — Nous admettons trois contre-indications: l" celle où l'opération devrait être pratiquée dans un espace tellement étroit, qu'il y aurait trop de difficultés à découvrir suffisamment l'artère et à en pratiquer la section entre deux ligatures placées à un intervalle d'au moins un centimètre. Les conditions que nous signalons se présenteront rarement, et dépendront beaucoup de l'état pathologique et du degré d'habileté du chirurgien. On parvient, sur un sujet sain, à placer deux ligatures, écartées l'une de l'autre d'un centimètre, sur le tronc brachiocéphalique, sur l'artère sous-clavière en dehors des scalènes, sur l'artère iliaque primitive, vaisseaux situés très-profondément et des moins accessibles aux manœuvres opératoires.
11 suffit, au reste, des exemples cités pour faire comprendre combien de pareils cas sont exceptionnels dans la pratique, et incapables, par conséquent, d'altérer la valeur générale de la méthode.
La deuxième contre-indication serait l'origine, au voisinage de la ligature, d'un grand nombre de branches vasculaires indispensables à la circulation des parties dont on voudrait lier l'artère principale.
L'artère sous-elavière, en dedans des scalènes, nous paraît être dans ce cas : la vertébrale, la thyroïdienne inférieure, la première intercostale, la mammaire interne, la cervicale transverse, la scapulaire supérieure et la cervicale profonde forment un lacis de vaisseaux volumineux, au milieu duquel il serait à peu près impossible d'appliquer les deux ligatures avec chances de succès.
La troisième contre-indication nous paraît être l'artérite chronique avec perte de la rétractilité.
Manuel opératoire. — Les divers temps de la ligature des vaisseaux sont trop connus pour que je les rappelle ici ; ce serait d'ailleurs reproduire le chapitre de notre Traité de médecine opératoire, consacré à ce sujet. J'insisterai cependant sur quelques indications toutes spéciales.
La plaie tégumentaire devra présenter assez d'étendue pour ne jamais gêner les manœuvres du chirurgien. On se créerait autrement des obstacles sans compensation ; car, dans des opérations aussi graves, l'excès de longueur d'une incision cutanée n'augmente pas notablement les chances du danger.
La division nette et régulière des tissus est préférable aux déchirures produites par l'emploi des sondes ou des autres instruments mousses. On aura la précaution de maintenir écartées les lèvres de la solution de continuité, au fur et à mesure qu'on la rendra plus profonde, afin de ne pas diviser plusieurs fois, fort inutilement, les mêmes parties, qui autrement reviennent s'offrir au bistouri en avant de l'artère; on découvre ainsi le vaisseau plus rapidement. L'opérateur doit néanmoins consulter son degré d'habileté, car s'il n'était pas sûr de sa main, il vaudrait mieux déchirer le tissu cellulaire que de s'exposer à blesser l'artère.
Dans le cas où une branche collatérale devrait être sacrifiée pour faciliter la rétraction du vaisseau principal et augmenter la hauteur de l'espace compris entre la ligature et le point où la circulation se continuerait par la première artère conservée, il faudrait découvrir cette branche et en opérer la section et la ligature le plus loin possible de son origine, afin d'être plus certainement à l'abri de toute possibilité d'hémorrhagie. 11 suffirait
g UÊMOSTÀSlÊ.
toutefois que cette branche conservât quelques millimètres de innmieurnour que l'oblitération s'en effectuât.
sfC dWsaitune très-petite artère, on pourra.! se borner k eut dreles extrémités ou à appliquer un fil très-fln »ur le bout Lérieur mais si le vaisseau était d'un (hamètre d'une plume de cô bea'u, il serait mieux d'en lier les deux bouts :md.eat,on nui Offrira très-rarement, puisque le chirurgien a le soin de 3 ouvrir les artères dans les régions où elles ne donnent pas de branches collatérales ou en fournissent seulement de peu
"'t— tre d'intervalle entre les deux ligatures suffit * tainement; on pourrait en laisser beaucoup mo n pmsque celte nortion de l'artère sert seulement au soutien des ligatures.
SHa distance laissée entre les deux ligatures ne devait pas dépas er un centimètre, nous recommanderions, par simple , défê-
bistouri, au choix du chirurgien. Celle incision v
eate, si les ligatures ^\X2ïZlà^^facilitée par le soulèvement de 1 artere au uj
lures' n ~„ Ao enip assez résistants
Les dis seront de lin de chanvre ou de s e asse
pour ne pas se rompre, et bien cires. « V ;
sont suffisamment solides, P"* » ^ pexl,.ênle
n'attachons pas cependant une grande importance
'^Vtn ir àvaîl ^ de fds cirés dans une circonstance inq^n; „„ ferait bien de" les monil.er avec que ^ues^u tes e de les étendre un moment avant de s en seivn, po l'enroulement et assurer la solidité des nœuds
Une des extrémités de chaque ligature cs'.ens"1^ " Pde M „ millimètres du second nœud, et non pas au niveau mem,
^ration terminée, reste encercla question du pansement
Chirurgiens sont d'accord sur la vigilance avec laquelle on doit mettre les ligatures à l'abri de toute tracuon pendant
DE LA SECTION DES ARTÈRES ENTRE DEUX LIGATURES. 77 dix à douze premiers jours de l'opération ; mais la même unanimité n'existe pas au sujet du mode de réunion de la plaie.
Les uns sont partisans de la réunion immédiate, les autres de la réunion secondaire. Nous partageons complètement sur ce sujet l'opinion de Scarpa dont nous rapporterons les paroles :
« Quant au précepte de tenir les lèvres de la plaie légèrement » écartées, jusqu'à ce que la ligature soit tombée, son utilité est » démontrée, tant par le mauvais succès delà méthode contraire, » employée d'abord par Hunter, qui, dans ses premières expé- » riences, réunit la plaie immédiatement, que par les heureux » résultats qu'il obtint en suivant une marche opposée à la pre- ■ » mière. Pour tenir les lèvres de la plaie écartées, je n'entends » pas qu'on doive combler de charpie leur intervalle, mais seule- » ment qu'on interpose entre elles avec douceur un plumasseau » chargé d'un onguent simple, afin d'en prévenir l'occlusion, et » surtout pour empêcher qu'elles ne se réunissent, et s'opposent » par là à la libre issue des ligatures et du pus. D'ailleurs ce pré- » cepte n'est, à proprement parler, qu'une application delà règle » générale adoptée par tous les bons praticiens relativement au »" traitement des plaies qui, par leur situation, leur profondeur, » la présence de corps étrangers, peuvent être compliquées de » fluxion inflammatoire, d'infiltration purulente sous les aponé- » vroses et dans les interstices des muscles, toutes les fois qu'elles » sont réunies prématurément. Home, malgré les résultats désa- » vantageux de la conduite de son maître, pense qu'après la liga- » ture de l'artère fémorale, on doit réunir la plaie immédiatement; » mais les faits qu'il rapporte lui-même sont en opposition avec » son précepte (1). »
Ce jugement si positif et si bien motivé de Scarpa nous paraît devoir être vivement recommandé à la sérieuse attention des chirurgiens. Voilà bientôt une vingtaine d'années que nous déplorons les désastreux résultats fournis par des tentatives irrationnelles de réunion immédiate. L'affreuse mortalité des opérés de Paris n'a pas, à notre avis, de cause plus influente, et nous croyons devoir hautement proclamer l'urgente nécessité d'une réforme à cet égard. Les règles en seraient faciles : réserver la réunion immédiate pour les cas où l'adhésion primitive peut réellement réussir, comme le démontre l'expérience; renoncer, au moins partiellement, à en faire usage après les opérations où les insuc-
(1) Scarpa, loc. cit., p. 312.
78 IIÛMOSTASIE.
cès sont pour ainsi dire constants. Les amputations sont un exemple auquel nous nous bornons ici, pour ne pas entrer dans de plus longs détails sur cette- question incidente. La réunion immédiate du moignon des amputés est un l'ait si rare, que, pour ma part, je n'en ai jamais vu un seul exemple à la jambe et a la cuisse, et cependant on continue la poursuite fatale de cet insoluble problème, dont la démonstration se résume en de si funestes résultats.
Observation Itej Jeune fille amputée de la jambe. Hèmorrhagies consécutives du moignon, persistant malgré plusieurs tentatives de compression et de ligature directe dans la plaie. Double ligature avec section de l'artère crurale. Guérison^
Une jeune fille atteinte d'une tumeur blanche de l'articulation tibio-tar-
sienne nous l'ut adressée, en 1847, par M. le docteur Schaaf.
Les os du pied, cariés, rendaient l'amputation indispensable. Nous la pratiquâmes, par notre procédé à lambeau externe, sur la malade complètement endormie'par l'éther. Aucun accident primitif; mais, vers le huitième jour, plusieurs hèmorrhagies se répètent malgré nos tentatives de compression et de ligature directe.
Nous prîmes le parti de lier l'artère crurale, et, pour ne pas inquiéter la malade, on lui annonça qu'un nouveau tamponnement de la plaie était nécessaire, et qu'on voulait lui en éviter la douleur en la soumettant préalablement aux inspirations d'éther.
L'anesthésie ayant été déterminée facilement, on plaça l'opérée sur un brancard et on la transporta à l'amphithéâtre, situé à une assez grande distance. Là, en présence des élèves et de nombreux confrères, je découvris l'artère crurale à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cuisse. Le couturier lut rejeté en dehors, et le vaisseau isolé des parties environnantes par une incision sur le milieu de sa gaîne celluleuse, dont les deux côtés furent écartés à droite et à gauche, de manière à mettre l'artère complètement à nu, sans risque d'intéresser la veine ni le neri, qui ne furent même pas aperçus. Le vaisseau fut dénudé dans une longueur de k centimètres; deux ligatures, formées d'un lîl «le soie ciré peu volumineux, furent appliquées ù 2 centimètres d'intervalle, serrées par un double nœud près duquel l'un des bouts de chaque fil fut divisé. L'artère fut alors coupée transversalement entre les deux ligatures, cl se rétracta sur-lechamp, de manière à laisser entre les deux extrémités un intervalle de deux traversée doigt de largeur. Une bandelette de linge, enduite de digestif simple, fut placée dans la plaie, et le pansement terminé par l'application d'un linge fenêtre et céralé, d'un plumasscau, d'une compresse et de tours de bande légèrement serrés. . .
La jeune fille, reportée à son lit, reprit connaissance sans s'être doutée des déplacements ni de l'opération qu'elle venait de supporter.
Le troisième jour seulement, la levée du premier appareil lui révéla l'opération. Aucune hémorrhagie n'eut lieu du moment de la ligature. Chute des lils du douzième au quinzième jour. Guérison rapide cl complète de la plaie de la cuisse et de celle du moignon.
Ons. II. Section accidentelle du nerf sciatique. Paralysie consécutive du membre. Ulcère du talon compliqué de carie des os du pied. Amputation de la jambe. Formation d'un anèvrysme variqueux au devant du moignon. Double ligature avec section intervallaire -de l'artère crurale. Guérison. — Le malade était âgé de vingt-sb ans, et je l'amputai le 8 janvier 1848, à la clinique de la Faculté, par mon procédé à lambeau externe. La tibiale antérieure, n'ayant pas donné de sang au moment de l'opération, ne fut pas liée. La plaie du moignon marcha d'abord régulièrement vers la cicatrisation, puis devint stationnairc et resta ouverte en avant et en dehors du membre, sans aucune espèce d'altération des us Ou constata, dans la direction de l'espace interosseux, la présence d'une tumeur de la grosseur d'un petit œuf de poule, molle, dépressible, soulevée par des mouvements d'expansion isochrones aux battements du cœur, faciles à reconnaître à l'œil nu, et donnant à l'oreille et à la main un bruit de souffle très-marqué. Tous ces symptômes disparaissaient avec la tumeur par la compression de l'artère crurale, et redevenaient très-apparents dès qu'on cessait de suspendre la circulation. On avait donc sous les yeux un anèvrysme très-probablement variqueux, dont le développement faisait obstacle à la guérison de la plaie. L'artère et la veine tibiales antérieures s'étaient-elles mises en communication par une ulcération perforative? C'était une explication peu vraisemblable. Le caillot oblitérateur, repoussé par l'impulsion du sang, avait-il facilité la formation d'une petite ampoule cellulaire terminale, sorte d'anévrysme faux consécutif ou enkysté, qui mettait les orifices vasculaires en rapport circulatoire? Je n'affirme rien et me borne à de simples suppositions. Si le moignon se fût cicatrisé, je n'eusse conseillé ni entrepris aucune opération, parce que la science enseigne et la pratique démontre, comme j'en ai eu plusieurs exemples, que les anévrysmes variqueux peuvent rester indéfiniment stationnaires, même après avoir acquis un assez grand volume, sans causer de graves accidents. Mais la plaie était rougeàtre, irritable, ne faisait aucun progrès vers la cicatrisation, et la tumeur continuait à croître. L'art devait donc intervenir. Il n'était pas possible de suivre la règle de lier l'artère au-dessous et au-dessus de la plaie, puisqu'iei la lésion avait pour siège l'extrémité coupée d une artère. Ouvrir directement la tumeur, c'était peut-être s'exposer à une dissection difficile, à des délabrements étendus, à une suppuration dangereuse du sac. Nous nous décidâmes, en cette occurrence, à recourir à la ligature de l'artère crurale dans le triangle de Scarpa.
Le jeudi 9 mars 1848, nous mîmes le vaisseau â découvert en présence de M. le professeur «iofl'res, de M. le docteur Michel, chef des travaux anatomiqnes, ,1e MM. les docteurs Bondier et Pastoret, chirurgiens aides-majors, de M. le docteur Schaaf et des élèves de la clinique. L'artère, dénudée dans une étendue de a centimèteeSj fut étreinte par deux ligatures placées à 15 millimètres d'intervalle, et divisée transversalement entre les deux fils. La rétraction des extrémités du vaisseau fut immédiatement de H centimètres. On coupa un des bouts de chaque ligature, et on introduisit dans la plaie une simple bandelette de linge. Aucun accident ne vint, dès ce moment, entraver la cure; la tttmeur ne reparu) plu8, L'inflammation resta modérée et la suppuration de bonne nature. Aucune hémorrbagie primitive ni consécutive; guérison complète du moi-non. Nous ''vous revu longtemps après ce malade, qui ne eonsefvail pas la moindre trace de t>a tumeur,
80 1IÉM0STAS1E.
Obs. III. Hémorrhagies répétée* de la paume de la main, à la suite /l'une blessure de nette région, datant de cinq semaines et compliquée de gangrène pat compression. Double ligature avec section intervallaire des artères radiale et cubitale. Aucun accident. — La double ligature des artères radiale et cubitale, avec section intervallaire de ces deux vaisseaux, fut pratiquée le 19 février 1849 à la clinique de la Faculté, en présence de plusieurs confrères et de M. Le professeur Scrivc, de Lille. Les artères, découvertes au point de réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur de l'avant-bras, furent soigneusement séparées des parties environnantes clans l'étendue de deux travers de doigt, et divisées entre deux ligatures placées à 15 millimètres de distance. Un écartementde près de 2 centimètres eut immédiatement lieu entre les bouts de chaque vaisseau. Les plaies furent pansées d'après les règles que nous avons exposées, et guérirent.
Obs. IV. Même malade. Continuation de V hémorrhagie de la paume de la main, malgré la section des- artères radiale et cubitale. Double ligature avec division intermédiaire dqs artères brachiale et collatérale du nerf cubital. Aucun accident. — L'hémorrhagie ayant persisté, malgré l'interruption du cours du sang dans les deux principales artères de lavant-bras, nous n'avions d'autre ressource que la ligature de l'artère brachiale. Nous fîmes cette opération le 3 mars 1849, et rencontrâmes, le long du trajet du nerf cubital, une autre branche vasculaire volumineuse dont les battements étaient énergiques, et que nous crûmes prudent de lier aussi pour plus de sûreté. Les deux vaisseaux, soigneusement dénudés et coupés entre deux ligatures, se rétractèrent de plus de 2 centimètres. Aucune complication ne vint compromettre un seul instant les heureux résultats de l'opération considérée en elle-même. Les fils tombèrent le douzième jour, et la plaie guérit parfaitement pendant la cicatrisation du moignon de l'avant-bras, dont l'amputation dut être pratiquée au-dessous du coude. Les hémorrhagies de la main avaient été, en effet, définitivement arrêtées, mais la suppuration, le décollement des téguments et les altérations des os du carpe et du métacarpe devinrent si considérables, que toute chance de conserver le membre disparut. L'amputation, exécutée par notre méthode à un seul lambeau antérieur, fut suivie d'un succès rapide et complet.
Obs. V. Blessure partielle de l'artère radiale. Formation d'un anévrysme circonscrit. Hémorrhagies répétées. Double ligature avec section intermédiaire du vaisseau. Aucun accident. Guérison. — Nous reçûmes à la clinique de la Faculté un ouvrier de la fabrique de Graffcnstadcn, qui avait eu l'artère radiale coupée incomplètement vers la partie moyenne de l'avant-bras. La compression, employée pendant deux semaines, n'avait pu prévenir des hémorrhagies répétées et dangereuses en raison de leur persistance, et un anévrysme faux circonscrit, du volume d'un petit œuf de poule, s'était produit. Le 15 mai 1849, nous découvrîmes largement l'artère en présence de MM. les docteurs Michel, Wiegcr, Lach, etc., et deux ligatures furent placées au-dessus et au-dessous de la plaie, à 2 centimètres d'intervalle. On acheva la section de l'artère entre les fils, et la plaie fut pansée comme nous l'avons recommandé. Le malade guérit prompt, ment et sortit de l'hôpital pour aller reprendre ses occupations.
Obs. VI. Plaie des artères radiale et cubitale. Éémorrhagies. Double ligature des vaisseaux. Guérison. — Un jeune peintre eut la face antérieure de l'avantbras profondément divisée par un carreau de vitre. La plaie, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, occupait la partie moyenne du membre cl en avait atteint tous les muscles superficiels. Un bandage compressif avait servi à suspendre une hémorrhagie très-abondante, lorsque le malade se présenta à l'hôpital dans les premiers jours du mois de juin 1849. M. le docteur Wieger, chef des cliniques de la Faculté, découvrit la plaie et lia les bouts supérieurs et inférieurs de chaque artère. Les ligatures tombèrent du douzième au quinzième jour, et le malade guérit de sa blessure sans aucun accident.
Obs. VII. Ânévrysme faux circonscrit de l'artère radiale, par suite de la cautérisation d'un charbon. Double ligature avec section de vaisseaux. Guérison sans accidents. — Voy. page 37.
Ces sept premières observations comprennent onze exemples de double ligature avec section intermédiaire du vaisseau, sans accidents primitifs, ni consécutifs. C'est une série de succès fort remarquable, et malgré l'habitude de certains chirurgiens de faire peu de cas des réussites, nous croyons que les praticiens, aux yeux desquels les avantages de l'art et de l'humanité remportent sur les susceptibilités de leur amour-propre, seront frappés de l'importance de ces résultats.
Une dernière preuve nous restait à établir, celle de la plus grande facilité de remédier aux hémorrhagies consécutives dans le cas où l'on ne serait pas parvenu à les éviter. Nous n'avons recueilli qu'un seul fait de ce genre dans notre pratique; mais nous le jugeons d'une grande valeur, et nous en rapporterons avec soin les détails recueillis par M. Maupon, chef de clinique.
Obs. VIII. Ligature préventive de la carotide primitive pour l'ablation de la parotide en totalité. Hémorrhagie, le huitième jour, causée par la traction accidentelle d'une des ligatures, arrêtée définitivement, au bout de quelques minutes, par la, seule compression des doigts. (Observation recueillie par
' MauP°n.)- V..., maréchal-des-logis au 4° régiment d'artillerie, nous fut adresse de Belfort pour une tumeur carcinomatcuse de la parotide gauche, datant de quatre années et déjà opérée trois fois. Chaque tentative d'ablation des tissus morbides avait été suivie de récidive. La tumeur était ulcérée, fongueuse, saluante, ct s'étendait en hauteur de la moitié supérieure de l'oreille (la moitié mfencurc avait disparu dans la plaie) à l'angle de la mâchoire, ct, en largeur, «e la partie moyenne de la joue an bord du muscle sterno-mastoïdien.
i* malade, âgé de vingt-cinq ans, fortement constitué et d'une santé exceleme jusqu a 1 apparition de son affection, en rapportait la cause à un coup reçu
r la région parotidienne. Les trois opérations qu'il avait subies l'avaient affai Mi, et ses chairs étaient un peu molles cl décolorées.
SÉD1LL0T.
