II

g2 HÉMOSTASIE.

Nous fîmes l'extirpation de la parotide, le 15 août 1848, en présence de MM. les docteurs Gofl'ros, Boudier, Gaina, Julienne, Deyber, et de MM. Tedes-

chi, Claudel, Dufour, etc.

Je commençai par la ligature de la carotide primitive, qui fut mise a nu, bec en deux points distants do 15 millimètres environ, et transversalement coupée dans cet intervalle. La gaîne ccllulcusc, incisée sur le plein du vaisseau et rejetée à droite et à gauche, avait servi à écarter complètement la veine jugulaire et le nerf pneumogastrique, qui ne furent pas aperçus. Les deux bouts de l'artère s'écartèrent de plus d'un travers de doigt de distance, immédiatement après l'incision La parotide fut disséquée d'avant en arrière et de haut en bas, de manière à mettre successivement à nu le masséler, la branche verticale de la mâchoire, «ne portion des muscles ptérygoïdiens, sterno-mastoïdiens, constricteur supérieur du pharynx les apophyses mastoïde et styloïde, le bouquet analomique de Riolan et le muscle digastrique. Les artères temporale, transversale de la face, maxillaire interne, auriculaire-postérieure donnèrent autant de sang que si la carotide primitive n'eût pas été liée, et la section du-tronc commun de la temporale et de la maxillaire interne, faite en terminant l'opération, fournit également un jet de sang à plein canal. .

Le pansement consista en quelques boulettes de charpie, placées dans la large excavation résultant de l'ablation de la tumeur. Cette double opération, fort compliquée, comme on le voit, et pratiquée pendant l'anesthésie chloroformique, dura près d'une heure et demie avec le pansement.

Le malade, à son réveil, ne croyait pas qu'on l'eût encore opère. Il fut couche, la tète un peu élevée, et alla parfaitement bien jusqu'au luuheme jour, 23 août. A eue époque, la plaie parotidienne était vermeille, de très-bonne nature, n présentait p s de gonflement et fournissait une suppuration louable Le malad ma gea t avec appétit, dormait bien, n'avait pas de fièvre et venait d'écrire une 72 e à un de ses amis, pour lui annoncer le bon succès de sa cure, lorsqu a on e heures du matin/après un pansement, pendant lequel une des ligatures 71 Sentiment subi une traction assez forte et douloureuse, une hemorwie Sente se déclara subitement par la plaie carotidienne Le saog fut mmédiat ment arrêté par le chirurgien de garde, qui porta le doigt indicateur 2Z ta Tù roite sur le point d'où il jaillissait. Le malade était pale, affaisse poùssaTt de faibles cris de désespoir, et répétait d'une voix éteinte : Je me sens

^compression fut continuée pendant toute la journée et toute la nuit, par des ù rqui se relevaient de deux heures en deux heures. Des le lendemain, 4 o on cessa la compression, mais on resta encore en surveillance cont re le auprès du malade pendant quarante-huit Heures. La plaie carotu benne é 2 d'mi rouge grisâtre, remplie d'un pus sanguinolent extrêmement fel.de. Le 27 e malade délire et parait très-abattu; ses yeux sont agites de m uvcicira- nouls nlcin et à 104 pulsations; respiration assez régulière.

Refus des boissons] bouche fuligineuse] carpologie. Paralysie des membres supérieur et inférieur droits. La sensibilité persiste. Hoquets pendant la nuit.

Le 29, hémiplégie droite complète, avec occlusion des paupières de ce côté. Nouveau frisson avec claquement des dents à onze heures et un quart. Mort à six heures du soir.

L'examen anatomique du corps fut fait le 30 août, en présence des hommes de l'art qui avaient assisté à l'opération, et l'on constata les particularités suivantes :

1° La parotide avait été complètement enlevée, et il ne restait aucune trace de la tumeur, Tous les tissus environnants étaient sains et en voie de cicatrisation.

2° Il existait une méningite suppurée de toute la moitié gauche du cerveau. L'hémisphère de ce côté était recouvert d'une couche de pus verdâtre et fétide. L'encéphale et les méninges du côté droit présentaient seulement de la

roug-eur.

Les deu* substances grise et blanche du cerveau étaient parsemées d'abcès de la grosseur d'un pois. Deux de ces abcès existaient sous l'épaisseur de la couche optique gauche. Ces abcès étaient parfaitement circonscrits par un tissu sain.

Le ventricule latéral de l'hémisphère cérébral gauche renfermait une grande quantité de sérosité purulente sanieuse, ainsi que le ventricule moyen. Le ventricule droit ne contenait que de la sérosité.

Thorax. - Taches noirâtres, nombreuses et saillantes, de 2 centimètres de diamètre et nettement limitées à la surface des poumons. Piqueté noirâtre à labase de ces organes. Aucun abcès.

Plaie caroiidienne. — La plaie carotidienne était enduite d'un pus fétide sanieux comme pultacé. L'écartement des deux bouts de l'artère était de lx cen timètres. Le bout supérieur était renfermé dans la gaîne cellulcuse, épaissie lardaçee, criant sous la section du scalpel et de couleur ardoisée. Cette portion de 1 artère, fermée par des adhérences plastiques à son extrémité, était distendue par du pus dans une longueur de 25 millimètres. On observait plus haut un caillot sanguin gnsatre, fibrineux, d'un assez petit volume et uni assez lâchement aux parms du va.sseau, dans lequel était un filament sanguin se prolongeant jusqu'à la naissance des carotides externe et interne songeant

L'autre extrémité du vaisseau, ou bout inférieur, également retirée dans la gaine celui ense restée saine de ce côté, était distendue par un caillot fin." , —tre et dense, de 2 centimètres et 1/2 de hauteur, fort men adhô3 aux parois e l'artère, qui était béante sur ce cail.ot format u, 1

r^l~I;UD tendait de ce caUirnUt

PoSf;e^„0nes"e °bSerVaU°n S°U,èVe de

8eùtaTnnumUr' n°"S Prodam<">s W*> évidence n„nseu.emenl 1 lnutlhlé, mais cncore ,„ grave danger ^ ^

UÉMOSTASIE.

de la carotide primitive dans les cas d'ablation des tumeurs de la parotide ou de la face (1).

Cette ligature ne préserve pas des hémorrhagies, car le sang coulait à plein jet et avec une extrême violence de chacune des branches canadiennes au moment où nous les intéressions.

En outre, par la ligature on sacrifie la carotide interne et les principales divisions de la carotide externe, tandis que la terminaison seule de cette artère, au-dessous de la naissance de la maxillaire interne et de la temporale, est seule nécessairement

^'aggravation du danger que l'on fait courir à l'opéré est immense sous le rapport des accidents pyohémiques, de la memngoencéphalile et des hémorrhagies.

La pyohémie naît facilement des plaies cervico-carotidiennes, toujours profondes, fortement bridées et parsemées de veines nombreuses, voisines du cœur, et maintenues béantes par le tissu fibreux environnant. Des complications de méningite et d encéphalite suppurées sont fréquentes à la suite des ligatures de la carotide primitive, et les hémorrhagies primitives et secondaires ne sont malheureusement pas rares.

J'avais, à l'occasion d'un fait de ligature carotidienne suivie de méningo-encéphalite suppurée et d'hémiplégie (2), appelé 1 attentention sur l'imminence des inflammations suppurat.ves par défaut d'une quantité suflisante de sang. Ici les mêmes accidents d'hémiplégie, déjà signalés par d'autres chirurgiens, se reproduisirent, et l'hémorrhagie accidentelle, qui était survenue, en fut évidemment la cause, tout en admettant une complication de sep-

"T^tman^te qu'il faut, comme l'a conseillé M. le docteur américain Noms, d'après une considération impartiale et judicieuse des faits, renoncer absolument à la ligature préventive des carotides, puisque cette opération, dénuée d'avantages, est en réalité la source des plus graves dangers.

2° Nous ferons remarquer la facilité avec laquelle nous enlevâmes la totalité de la parotide, et la rapidité avec laquelle la gué- Son de la plaie commençait à s'opérer. L'ablation complète de h tumeur fut nettement démontrée par l'examen cadavérique, et eût été probablement la cause d'une cure définitive chez un

(4) Voyez, pages U2 et Û8, la même opinion déjà énoncée en 18Û2. (2) Voyez page 43 de ce volume.

homme jeune, bien constitué, et qui n'offrait aucun signe de dia thèse cancéreuse.

3° L'efficacité d'une simple compression directe pour suspendre définitivement l'hémorrhagie d'une artère aussi volumineuse que le tronc carotidien mérite, je crois, toute l'attention des hommes de l'art et confirme la supériorité de la méthode de Celse. La rétraction profonde du vaisseau dans sa gaîne celluleuse explique la production du caillot oblitérateur, qui n'eût probablement pas eu lieu si l'on se fût borné à étreindre l'artère dans une seule ligature. On sait qu'en pareil cas la continuité du vaisseau persiste constamment par un cordon ligamenteux intermédiaire, et qu'il y a une certaine analogie avec une plaie artérielle incomplète, lorsqu'une hémorrhagie se produit dans ces conditions.

4° Nous noterons enfin le mode d'oblitération du vaisseau par un véritable bouchon fibrineux qui en remplissait complètement l'orifice. Plus tard, la rétraction et l'organisation de ce caillot cylindrique eussent amené la transformation de l'artère en un tissu fibreux homogène; mode de guérison fort différent de celui où les tuniques vasculaires adhèrent entre elles et ferment le vaisseau sans le secours d'un bouchon sanguin.

Obs. IX. Anévrysme de l'artère poplitée chezun vieillard de soixante-sept ans. Double ligature avec section de l'artère crurale devenue friable et osseuse. Aucune rétraction des extrémités du vaisseau. Hémorrhagie subite et mortelle le quinzième jour, au moment oit la guérison semblait assurée. (Observation recueillie par M. Herrenschneider, chef de clinique.) — M. Gaspard (Joseph), né à Belfort, en 1783, entra à la clinique de la Faculté de Strasbourg, le 9 novembre 1849, pour un auévrysme très-volumineux de l'artère poplitée droite. Le malade, ancien officier, offrait une constitution délabrée et avait les artères ossifiées, comme on pouvait s'en assurer en comprimant avec les doigts les radiales, crurales, etc., et toutes celles qu'il était possible d'atteindre. On ignorait complètement l'époque de l'apparition de l'anévrysme, dont les accidents avaient d'abord été confondus avec ceux d'une affection rhumatismale; cependant on pouvait approximativement la fixer à deux années. On hésita d'abord à entreprendre une opération dans des conditions aussi fâcheuses, mais le malade souffrant de sa tumeur au point d'en perdre le sommeil et l'appétit, et réclamant avec instance, soit l'amputation, soit tout autre mode de traitement, on se décida à pratiquer la ligature de l'artère crurale, le 6 décembre.

Après avoir fait chlqroformiser le malade, je mis Tarière crurale à nu à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cuisse. La gaîne celluleuse, divisée au-devant du vaisseau et renversée de chaque côté, permit de l'isoler avec facilité dans une étendue de 15 millimètres, en liant e1 coupant entre deux ligatures une petite branche musculaire. Deux (ils de soie, cirés, furent passés

8G 1IÊM0STASIK.

sous Tarière ot liés à 12 millimètres l'un de l'autre, et l'on entendit très-distinctement le brisement des membranes ossifiées.

La section du tube vasculaire, exécutée; avec des ciseaux entre les deux ligatures, ne l'ut suivie d'aucune rétraction, et les surfaces opposées de la pluie artérielle restèrent rapprochées et en contact.

Nul accident ne suivit cette opération. Le malade reprit du sommeil, les douleurs cessèrent, aucune tache gangreneuse n'apparut, la plaie ne s'enllamma pas et les battements disparurent définitivement dans La tumeur, dont La volume rélta slalionnaire cl donnait au genou une circonférence de kl centimètres.

Tout taisait espérer une terminaison heureuse, lorsque survint, le 21 décembre, quinzième jour de la ligature, à six heures du matin, une bémorrhagie qui dura à peine sept ou huit minutes, et fut arrêtée par l'application d'un tourniquet. La perte de sang fut évaluée à 300 grammes au plus; cependant le malade eut une première syncope, puis une seconde, un quart d'heure plus lard, 61 II succomba dans un état semi-comateux.

Examen anatomo-pathologique. — Les deux ligatures placées sur les extrémités de l'artère étaient encore très-fortement adhérentes. Celle du bout supérieur étaient intacte et un caillot Ûbrineux de 10 millimètres environ de hauteur remplissait la cavité du vaisseau.

La ligature du bout inférieur semblait avoir été arrac hée au côté externe de l'artère, et par cette solution de continuité, de quelques millimètres de diamètre, sortait un caillot rougeàtrc et de récente formation. L'hémorrhagie s'était produite daus ce point et semblait avoir été déterminée par quelques tracli

accidentelles du fil.

La tumeur était remplie de sang noir, eu partie diffluent, sans traces de pus, et le coagulum lamelleux y offrait peu d'épaisseur.

Toutes les artères étaient ossifiées et dans beaucoup de points détruites par les dégénérescences athéromateuses, jusqu'à la tunique celluleuse.

Réflexions. — On ne saurait invoquer cet exemple d'insuccès contre le procédé opératoire, puisque la rétractilité des parois artérielles n'existait plus. Tel est le cas assez fréquent des opérations de ligature pratiquées pour des anévrysmes spontanés, dont l'extrême gravité dépend beaucoup plus des altérations générales du système artériel que du mode de ligature mis en usage.

L'ossification et la friabilité des vaisseaux avec perte de toute rétractilité sont donc des conditions où Ton pourrait indifféremment recourir à l'application d'une ligature unique ou de doux ligatures avec section intervallaire. Le danger de l'opération, en la supposant bien exécutée, serait le même, et l'on devrait s attendre, jusqu'à, la chute des lils et l'entière cicatrisation de la plaie, ii des hémorrhagies imminentes. On ne saurait donc recommander, dans de pareilles conditions, une surveillance trop

attentive, pour arrête^ dès le premier moment de leur apparition, des pertes de sang très-rapidement mortelles, malgré leur peu d'abondance.

Nous pensons, au reste, que le véritable traitement des anévrysmes poplités, très-volumineux et lentement développés, chez des personnes d'un âge avancé, est l'amputation, déjà recommandée par les anciens (1).

Outre les dangers immédiats de la ligature, tels que les hémorrhagies et la gangrène, on est exposé à la suppuration du sac et à une foule d'accidents consécutifs qui en sont la conséquence.

L'amputation est une ressource cruelle, sans doute, mais qui offre, dans l'état actuel de notre art, le plus de chances de salut.

Tels sont les faits empruntés à notre pratique ; nous les ferons suivre d'autres observations déjà publiées, dont les résultats pourront contribuer à fixer le jugement des chirurgiens.

M. C. T. Maunoir, dans une thèse soutenue en 1804 devant la Faculté de Paris sur la double ligature avec section intermédiaire des artères, sujet déjà traité par son frère en 1801, a rapporté les observations suivantes :

Obs. X. Double ligature et section de l'artère crurale à la partie interne el moyenne inférieure de la cuisse, par A." Cooper, le 12 avril 1802. Hémorrhagie presque immédiate. Nouvelles ligatures. Guérison. — « Les détails de ce fait sembleraient démontrer la nécessité de découvrir le vaisseau clans une certaine étendue et d'appliquer avec soin les ligatures, en leur donnant un degré de constriction convenable. L'artère avait été mise à nu dans une très-pclite étendue, et il était difficile de l'apercevoir et de la soulever au fond d'une plaie trop étroite. Les deux ligatures avaient à peine été posées à six lignes environ d'intervalle et l'artère était à peine divisée, qu'une double bémorrbagie se produisit, en premier lieu par le bout inférieur, et ensuite par le bout supérieur du vaisseau. Il fallut réappliquer les ligatures, et aucun accident ne vint dès lors entraver la guérison. »

L'hémorrhagie semblerait, au premier abord, un argument grave contre la méthode mise en usage, et cependant on ne taule pas, en y réfléchissant, à changer d'avis. Il est évident que les ligatures n'avaient pas été suffisamment serrées; car si l'on croyait sérieusement au danger de voir les fils chassés par l'impulsion du sang au delà de l'embouchure des artères, il faudrait renoncer aux

(1) On essayerait aujourd'hui, avant de recourir à cette mutilation, la compression digitale (note de l'auteur).

88 HÉMOSTASIE.

ligatures après les amputations, ou chercher un moyen de parer à un aussi grave danger. L'expérience heureusement a rassuré tous les hommes de l'art. On a renoncé à l'idée avancée par Dionis de traverser de part en part l'extrémité de l'artère avec un des fils, et de la lier de nouveau au devant du nœud, pour empêcher ce dernier de glisser. Dès qu'une ligature de iil ou de soie, enduite de cire, a été serrée sur une artère par un double nœud, avec assez de force pour en diviser les membranes interne et moyenne, on peut être certain qu'elle ne glissera pas (voy. nos Expériences, page 71). On en a la preuve chaque jour chez les amputés dont les ligatures ne sont pas toujours appliquées par des aides fort exercés, et néanmoins les hémorrhagies, par la cause que je signale, sont fort rares. La question se réduit donc à ne pas commettre de fautes, et c'est là une tendance que l'on ne saurait trop développer. La vie et la mort des malades dépendent souvent de circonstances extrêmement minimes en elles-mêmes, mais d'une importance capitale au point de vue des résultats. Sans doute, l'habileté d'A. Cooper ne saurait être mise en doute; mais les plus grands chirurgiens ne sont pas éternellement exempts de toute négligence et de si hauts exemples doivent augmenter la circonspection de tous les opérateurs. Nous n'hésitons pas à dire qu'une faute avait été commise, et nous demandons si les suites n'en eussent pas été plus préjudiciables dans le cas où l'on eût suivi la méthode ordinaire d'une seule ligature. Celle-ci n'eût pas glissé certainement, mais elle n'aurait pas étreint l'artère, dans l'intérieur de laquelle le sang aurait continué à circuler jusqu'au moment où les parois artérielles, ulcérées par le contact du fil, auraient amené une hémorrhagie.

Si l'on objectait que la seule présence d'un fil est susceptible de provoquer une inflammation coagulante, nous répondrions par les dangers reconnus des ligatures d'attente et l'inefficacité sur l'homme des divers procédés d'oblitération artérielle par simples dépôts fibrineux inflammatoires.

Nous nous trouvons ainsi ramené à la comparaison des hémorrhagies par solution de continuité partielle ou complète des artères, et il n'y a plus de doute au sujet du moindre danger de cette dernière condition.

Obs. XI. Double ligature avec section intcrvallairc de la carotide , par A. Cooper. Guérison. (Extrait de La thèse île M. Mnunoir.) — « Au commencement de mai 1802, M. A. Cooper opéra un charretier atteint d'un anevrysme

poplité. Il conserva entre les ligatures un espace plus grand. Avant découper l ai tère, il la perça eu deux endroits, au-dessus de la ligature inférieure et audessous de la supérieure, avec une aiguille à laquelle il avait adapté une extrémité .les ligatures, qu'il avait eu soin de conserver très-longues; il réunit ensuite les deux bouts de chaque ligature, en faisant un double nœud.

» Le but de ce procédé, ajouté à la section de l'artère, était de prévenir l'hémorrbàgie, en empêchant les ligatures de glisser; mais il est inutile et il ajoute à la longueur de l'opération, car, si les ligatures ont été suffisamment serrées et placées à une distance convenable, l'hémorrhagie ne peut avoir lieu ; si, au contraire, les ligatures sont lâches, le fil qui traverse l'artère et qui fait corps avec la ligature empêchera bien celle-ci de glisser, mais il ne s'opposera pas à la sortie du sang; il faut donc s'en dispenser, pour rendre l'opération aussi simple que possible.

» Le 7 juin, le malade marchait sans boiter, quoique la plaie ne fût point entièrement cicatrisée. »

Obs. XII. Double ligature avec section de l'artère brachiale. Guérison. (Thèse de M. Maunoir.) — « Un autre malade, atteint d'un anévrysme au pli du bras, à la suite d'une saignée où l'artère brachiale avait été piquée, fut opéré, en coupant simplement l'artère entre deux ligatures et au-dessus de la tumeur. Aucun accident ne suivit cette opération, et ce malade guérit plus promptement que les deux premiers. »

Obs. XIII. Double ligature avec section intervallaire de l'artère pop/itée. Aucun accident. — « Le 16 juin 1802, Abernethy me fil» voir, à l'hôpital Saint-Barthélemy, une femme âgée de cinquante-cinq ans, ayant au gras de la jambe une tumeur considérable avec des pulsations marquées; c'était, suivant l'avis général, un anévrysme de l'artère péronnière. L'artère poplitée fut liée en deux endroits et ensuite coupée. La plaie se réunit promptement et suppura peu.

» La malade succomba trois mois plus tard dans le marasme. La tumeur était due à un anévrysme de l'artère tibiale postérieure, et le tibia carié dans une grande étendue. » (Thèse citée.)

Obs. XIV. Double ligature avec section de l'artère crurale. Aucun accident. — « Le 25 avril 1802, j'accompagnai à l'hôpital Guy A. Gooper, pour opérer un anévrysme de l'artère poplitée. Le malade, âgé de quarante ans, d'une constitution forte et plutôt maigre que gros, fut couché sur le dos, les jambes légèrement fléchies; l'opérateur s'assit auprès de lui, fit comprimer l'artère au pli de 1 aine, et. fit une incision de 5 pouces au-dessus de la partie moyenne et interne de la cuisse. L'artère fut promptement en évidence et séparée du nerf et de la veine avec un bistouri mousse; une sonde cannelée, passée sous l'artère, servit de conducteur à une aiguille mousse armée de deux ligatures, qui lurent lées sur I artère à un pouce de distance; les parois de l'artère furent traversées ensuite avec les ligatures, de la manière qui a été décrite plus haut, puis l'artère lut coupée. Le malade fut pansé et transporté dans un lit; je le vis le dernier jour d août et le 1« septembre; il n'avait alors que peu de lièvre; les ligatures ent en placc, ct aucun accident n'avait eu lieu. La plaie suppurait encore commentfemenl d'octobre par une disposition particulière de la peau, qui

90 IlfiMOSTASlE.

s'était, pour oinsi dire, roulée sur elle-même eu dedans; mais le malade marchait sans boiter. » (Thèse citée.)

Ods. XV. Double ligature et section de V artère iliaque interne. Mort, le vingtcinquième jour, sans aucun accident du côté de l'artère, dont les deux bouts étaient oblitérés. — « Un rafllncur allemand, âgé d'environ quarante ans, l'ut reçu ù l'hôpital Saint-Barthélémy, pour un anévrysme de l'artère crurale, à m sortie près de l'arcade crurale. Le malade resta à l'hôpital deux mois, pendant lesquels la tumeur augmenta; toute l'extrémité était œdématiéc et la santé du malade déclinait de jour en jour; on se décida enfin à l'opérer le 24 octobre 1801.

» L'artère iliaque externe fut liée par Aberncthy en deux endroits un peu audessus de la tumeur, et elle fut divisée ensuite. L'état de l'opéré pendant les huit premiers jours donna de grandes espérances, mais le neuvième jour, le malade était comme dans une période avancée de lièvre maligne; le pouls battait 150 fois par minute; la langue était couverte d'une croûte noire; il y avait, outre cela, du délire et des mouvements convulsifs. On examina la plaie, et, en pressant la tumeur, il en sortit une grande quantité de sauie purulente et fétide. On lit des injections tlétersivcs dans la plaie et du côté de la tumeur. Le mieux-être fut frappant les premiers jours, mais il ne se soutint pas; le malade perdit ses forces et mourut le 10 novembre, c'est-à-dire le vingttroisième jour après l'opération.

» L'ouverture du cadavre fit voir que le sang s'était fait jour par une crevasse du sac, qu'il avait disséqué les parties environnantes, qu'une partie avait trouve une issue au dehors, et qu'il en était resté assez pour occasionner la fièvre putride. Du reste, les ligatures n'avaient pas manqué, et les deux bouts de l'artère étaient rétrécis et fermés par un caillot; ils étaient de plus unis par line substance de nouvelle formation. » (Thèse citée.)

Ods. XVI. Double ligature avec section, de l'artère radiale. Guérison. — Ce fait, tiré de la pratique du frère de G. T. Maunoir, est relatif à une plaie de l'artère radiale. Les ligatures et la section du vaisseau furent faites au-dessus de la plaie. Le malade guérit sans hémorrhagie.

Ods. XVII. Double ligature avec section de l'artère crMrale au-dessus d'un anévrysme faux consécutif. Guérison. — Cette observation, duc à fit. C. T. Maunoir, rentre dans la catégorie des faits d'anévrysmes spontanés que nous avons déjà rapportés, puisque le vaisseau ne fut pas lié au-dessus et au-dessous de la blessure primitive, mais seulement au-dessus.

Nous nous sommes abstenu de citer des cas de plaies artérielles avec ou sans anévrysmes traumatiques, guéries par la ligature du vaisseau blessé au-dessus et au-dessous de la plaie, parce que cette pratique est aujourd'hui universellement adoptée; nous nous bornerons à faire remarquer les succès habituels de ces opérations, beaucoup moins graves dans leurs résultats que la ligature appliquée d'après le traitement de Huntcr pour le traitement des anévrysmes spontanés.

Obs XV11I. — Double ligature avec section de l'artère crurale. Guérison. — Nous empruntons ù la thèse de M. G. T. Maunoir cette dernière observation, qui

DE LA SECTION DES ÂRTËRËS ENTIîE DEUX LIGATUHES. 91

nous paraît pleinement confirmer les remarques précédentes. Lu plaie del'àftère arail eu lieu trois semaines auparavant, la cuisse était distendue dans la plus grande partie de sa hauteur par un vaste épattchBmettt de sang} cependant la guérison s'opéra avec beaucoup de régularité et de succès.

« Le 28 février 1802, je lus appelé par M. Pury, mon confrère, pour voir un jeune homme qui avait été blessé à la partie moyenne et interne de la cuisse gauche par la lame d'un canif. Une tumeur profonde, de la grosseur d'un œuf, survint aussitôt. La pluie extérieure, très petite, ne laissait écouler que quelques gOUttea de sang fluide et vermeil. Effrayé, ce jeune homme alla chercher du secours auprès d'un soi-disant chirurgien, un vrai empirique, qui se contenta de lui faire appliquer des topiques vulnéraires sur sa blessure, lui recommanda l'exercice, et ensuite, voyant que la tumeur augmentait, lui fit mettre des cataplasmes émollients.

» Au bout de peu de jours, la plaie extérieure fut cicatrisée, mais la tumeur augmentait sensiblement; une douleur sourde se faisait sentir; toute la cuisse et la jambe s'engorgèrent successivement et prirent un volume double et triple de celui qu'elles offraient d'abord.

» En cet état de choses je proposai, comme unique ressource, l'ouverture de la poche anévrysmale et la ligature de l'artère.

» Je fis une première incision sur l'endroit de la piqûre, de trois pouces de longueur, en pénétrant dans le dépôt. Il en sortit aussitôt quantité de sang caillé; je reconnus alors qu'il s'étendait sur toute la face interne de la cuisse et depuis le haut au bas; je fendis la peau et l'aponévrose au-dessus et au-dessous de ma première ouverture, toujours dans la direction de l'artère; j'eus une plaie d'environ douze pouces d'étendue. Je vis alors le désordre produit par une quantité prodigieuse de sang épanché et coagulé, que j'enlevai successivement; j'en débarrassai la plaie; je fis lâcher la compressiou et je vis l'endroit d'où s'échappait le sang. J'épongeai, j'écartai les muscles, je disséquai et dénudai l'artère. Tout ceci ne se fit pas si facilement que je le dis. La plaie artérielle, parallèle aux fibres musculaires, avait environ deux à trois lignes de longueur. J'introduisis une sonde dans cette ouverture; je la laissai aller un peu en haut et en bas dans le tube artériel; je la soulevai par ce moyen; je l'isolai peu à peu au-dessus et au-dessous de son ouverture; ensuite, au moyen d'une sonde à séton, recourber et amincie exprès sur le plat, je passai par dessous un ruban composé de plusieurs fais Cires, d'abord en dessus, puis eu dessous; je mis encore des ligatures d'attente que je laissai libres. Je lis ensuite la section du tube artériel entre les deux ligatures, Cette section produisit aussitôt un écartement bien sensible et assez considérable entre les deux extrémités liées. » Le malade guérit parfaitement sans aucun accident. »

,/'„°BS; Xif " D0Ubk ligatUre aVeC SGction de l'artère par Clinc. Chute

ZLw n, ^ tr°iS h6W'eS Gt hémorrh«9ie. Béapplication de la ligature supéneure. Guénson. (Extrait d'A. Cooper, trad. de M. Chassaignac, p. 540.)- »• u.ne fit cette opération sur l'artère crurale avec un très-grand soin. Ses W ail, * a "" ,,0UCC dc tlist(,,,CL' 61 le Val8s6au ''ivisé dans leur

des r °' b°Ul de hcurc8' unc violciltc hémorrhagie bo hua. r„

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90 PÉM08TASIE.

sur L'artère et fit prévenir M. Clino. Celui-ci, après avoir enlevé les p.eces de Dansement trouva la ligature supérieure libre dans la plaie. 11 appliqua, au moyen d'une aiguille, une nouvelle ligature sur l'artère, et l'accident n eut pas

de suite. »

Nous noterons ici l'explication donnée par A. Cooper de la chute des ligatures dans quelques cas exceptionnels. C'est une explication sans valeur à l'appui d'une mauvaise cause; mais nous la citons comme exemple de la faiblesse avec laquelle les intelligences les plus fermes s'abaissent pour sauvegarder leur réputation d'habileté.

« On se demandera, dit A. Cooper (/oc. cit., p. 54), si dans l'opération de l'anévrysme la ligature peut se détacher de l'artère fémorale, comment se tot-U que cet accident ne survienne pas dans l'amputation de la cuisse, lorsque le fil es appliqué seulement au moyen du ténaculum? .

I A cela je réponds que dans les deux cas l'artère se trouve dans des conditions très-différentes. Après l'amputation, les vaisseaux se resserrent de manière a ne pas recevoir plus de sang qu'il n'en faut pour nourrir la portion du membre qu, n'a pas été amputée, tandis que dans l'opération de l'anévrysme les artères e la cuisse doivent recevoir une quantité de sang suffisante pour subvenir a la circulation de toutes les parties situées au-dessous.

» Secondement, comme cette opération a été pratiquée plusieurs fois ans que la ligature se soit détachée, on peut se demander quelle a e le ™ ^ ^ cet accident dans le cas que j'ai rapporté. Je pense qu'on doit 1 attribue, à la

cause suivante : . .„..,„

, Le malade qui fait le sujet de l'observation était d'une constitution robuste et ne paraissait épuisé par aucune action antérieure. Chez un pare sujette choc du sang, à chaque pulsation artérielle, est trop fort pour que la 1 lu puisse rester en place, à moins qu'on ne l'ait serrée avec une force capable de rompre les tuniques artérielles. »

Aucune de ces raisons ne supporte un examen sérieux :

1° Il n'est nullement prouvé que le choc de la colonne du sana lancé par le cœur dans une grosse artère soit moins fort après une amputation qu'à la suite d'une opération d'anevrysme. Le contre paraîtrait même plus probable, puisque dans 1» F»™« la masse du sang est plus considérable par le membre, et qu'un état de pléthore, connu sous le nom de plethme des amputés, en est souvent le résultat. iwapp

"il n'es pas exact de dire qu'une ligature p acee sur 1 artère d'un suict vigoureux sera nécessairement expulsée par la force de 1 imnuï on du sang. La théorie et l'expérience réfutent man.fesemLSte manière de voir. La théorie, parce qu'un fd ayant

rsi ou uHe tube artériel, par la section des membranes m-

DE LA SECTION DES ARTÈRES ENTRE DEUX. LIGATURES. 93 terne et moyenne, ne saurait réellement glisser, s'il a été convenablement serré et noué; l'expérience, parce que tous les jours on arrête les hémorrhagies traumatiques des plus gros vaisseaux, chez les hommes les plus vigoureux, sans que les ligatures soient expulsées (voy. nos Expériences, page 71).

Yelpeau a lié avec succès l'artère iliaque externe sur un garçon boucher qui venait d'être blessé d'un coup de couteau, et de pareilles opérations ont été pratiquées par les chirurgiens militaires sur les artères carotides, crurales, axillaires, brachiales, sans hémorrhagies consécutives.

L'indication rationnelle et véritable consiste donc à bien appliquer les ligatures, à quelques millimètres au-dessus de l'ouverture du vaisseau et à se mettre ainsi très-sûrement à l'abri de l'accident survenu à Cline et à A. Cooper.

Obs. XX. Double ligature avec section de V artère carotide, par A. Cooper. Guérison (loc. cit., p. 554). — Cette observation fut le premier exemple de succès obtenu par A. Cooper de la ligature de la carotide primitive atteinte d'anévrysme. L'opération avait été pratiquée le 22 juin 1808, à l'hôpital Guy. Les deux ligaturées furent placées à la distance d'un pouce, et le vaisseau coupé dans leur intervalle. Les fils tombèrent le vingt-deuxième et le vingt-troisième jour, et le malade guérit parfaitement.

Obs. XXI. Double ligature avec section de l'artère iliaque externe. Guérison. (A. Cooper, loc. cit., p. 56.) — «William Cowles, âgé de trente-sept ans, vint à Londres de Becclcs en Suffolk, pour un anévrysme de l'aine droite qu'il attribuait à ce que six mois auparavant il avait fait un trajet de cinq milles avec un fardeau très-pesant sur le dos. Quinze jours avant son départ, l'anévrysme avait commencé à paraître. Dans son voyage pour se rendre à Londres, à plus de cent milles de son pays, étant placé sur l'impériale de la diligence, il fit une chute sur la face, et la tumeur ayant été comprimée, il remarqua que la surface de celleci avait pris une couleur gangréneuse. Au moment de son entrée à l'hôpital de Guy, la peau, dans quelques points, présentait une couleur rouge foncée; dans d'autres points elle était rouge et d'une minceur extrême.

» Il n'y avait pas de temps à perdre, et l'opération fut pratiquée le jour même de son entrée (23 juin 1808). Deux ligatures furent appliquées sur l'artère iliaque, qui fut divisée entre elles.

» Rien de particulier ne survint jusqu'au 10 juillet, mais ce jour-là, à dix heures du soir, il s'échappa du sac anévrysmal du sang d'une couleur foncée, et la tumeur s'affaissa. Je preserhis l'application sur la tumeur d'une éponge imbibée d'eau et de vinaigre.

» Dans les six jours qui suivirent, la pi an se gangréna à la surface de la fumeur, de manière que la poche anévrysmalc fut complètement ouverte.

» Le 8 juillet, la ligature supérieure se sépara ; l'inférieure tomba le lendemain.

9/, HÉMOSTASIE.

» Lu plaie prit un bon aspect, ot le malade so rétablit parfaitement. » (Trad. de M. CUussaignac)

Obs. XXII. Double ligature avec section de l'artère iliaque externe, par A. Goopcr. Guérison (loc. cit., p. 56).— « Dans ce cas, le malade avait vingtsept ans. Les ligatures tombèrent le dix-septième jour, et le malade guérit sans accidents. »

La théorie, l'expérience sanctionnée par le temps ce souverain juge, les intérêts de l'art, ceux de l'humanité, nous paraissent hautement proclamer la supériorité de la méthode dont nous nous sommes fait le défenseur.

Nous en avons montré l'ancienne origine, nous avons cité les noms des chirurgiens qui en avaient établi la filiation et vanté les succès dans la série des siècles.

Réussirons-nous mieux à répandre nos convictions que ne l'ont fait, parmi nos contemporains, A. Cooper^Abernethy, Cline et Maunoir? Nous en avons peu l'espoir; mais si rares que soient nos imitateurs, nous ne croirons pas notre travail inutile, s'il contribue au salut de quelques malades.

Le succès des amputations restera longtemps, si ce n'est toujours, la grande préoccupation des chirurgiens.

Ces opérations offrent, en effet, des difficultés et des dangers exceptionnels dont tous les efforts de l'art n'ont pu triompher, malgré Fhabileté et l'esprit d'invention- des hommes les plus renommés et les plus sagaces.

Un ou plusieurs os, divisés par la scie, se trouvent au milieu des chairs et ne peuvent les dépasser sans en compromettre la réunion et si la cicatrisation s'accomplit malgré cette fâcheuse condition, les malades sont exposés à des tiraillements douloureux, à des ulcérations incessantes, à la compression des nerfs, à la gêne des mouvements, et on les a vus, plus d'une fois, réclamer une nouvelle amputation, pour échapper à leurs souffrances. D'autre part, les muscles coupés dans leur longueur se rétractent vers leurs insertions supérieures, déterminent la conicité du moignon, et chez les personnes maigres, nerveuses et irritables, deviennent le siège d'un raccourcissement pour ainsi dire illimité. La peau, quelque bien conservée qu'on la suppose, se fronce, se plisse, se tasse à l'origine du membre et ne peut plus être ramenée sur la plaie.

L'art a multiplié ses ressources contre ces dangers, et est arrivé à des résultats fort remarquables. Tous les procédés de section de la peau et des muscles ont été essayés pour obtenir un cône creux, formé par l'os à son sommet et par la peau par sa circonférence ou sa base; mais sous l'influence de l'inflammation et de l'état spasmodique et irritable des opérés, ce résultat trèsrégulier et complet, au moment de l'opération, peut ne pas persister, en raison de la rélractililé musculaire.

Nous insisterons cependant sur l'avantage du procédé de Bell, qui détachait les muscles parallèlement à l'os, en le rasant dans une étendue de 5 à 6 centimètres, avant d'y porter la scie (1).

Les muscles se rétractant en proportion directe de leur longueur, se raccourcissent et s'élèvent d'autant moins au-dessus de la plaie qu'ils ont des attaches plus immédiatement rapprochées de la section osseuse et si ce procédé ne réussit pas toujours, l'idée n'en est pas moins juste et d'une heureuse application habituelle.

La réunion immédiate devait aussi paraître le moyen le plus sûr de prévenir l'inflammation du moignon, et la rétraction consécutive des chairs, puisque la plaie était maintenue fermée au devant de l'os par une cicatrice adhérente et linéaire.

Cet espoir ne s'est pas malheureusement confirmé, et nous avons soutenu avec une profonde conviction que la réunion immédiate des plaies d'amputation était la principale cause de la mortalité des opérés. (Voy. plus loin nos Mémoires sur les moyens d'assurer la réussite des amputations.)

Les plaies des membres et particulièrement celles de la cuisse, prises en général pour type de comparaison, sont anfractueuses, irrégulières, très-vastes, occupées dans leur centre par un os, dont le contact oppose un obstacle presque absolue à la cicatrisation. Les liquides retenus par le rapprochement des chairs au moyen des agglutinatifs, des bandages et des sutures, ne trouvent plus d'issue, s'accumulent, étranglent les parties molles, les emfiamment, s'y infiltrent, s'altèrent, sont absorbés, et produisent les accidents et les intoxications qui compromettent et retardent la cure quand elles ne deviennent pas la cause d'une terminaison funeste.

La réunion immédiate complète ne doit donc pas être tentée.

Les réunions immédiates partielles n'offrent plus les mêmes périls et méritent qu'on y ait recours. En ouvrant une libre issue aux liquides, au centre du moignon, comme nous le conseillons, on diminue les surfaces de suppuration; on rend la plaie beaucoup plus petite; on assure les résultats des réunions primitive et secondaire; l'étranglement est prévenu (t. 1", p. 2) cl les gué-

(1) Voy. notre Médecine opératoire, 3* édil., p. 325, t. I.

risons sont plus rapides et plus sûres. Tel usL le but que nous avons poursuivi, en proposant la méthode à unique lambeau anléro-supérieur, disposé de manière à retomber par son propre poids au devant de la plaie et à la fermer, au moins en partie, en y laissant un canal central, correspondant cà l'os et destiné au libre écoulement du sang, de la sérosité et du pus. Celte méthode nous paraît la meilleure dans ses indications générales, malgré quelques inconvénients qu'il n'est pas sans intérêt de rappeler.

A la cuisse, le lambeau antéro-supérieur très-vaste et allongé, retombe au devant de l'os, et parfois l'atteint directement. De là des ulcérations infectieuses. La perforation de la peau est parfois survenue à la jambe, en raison de l'épaisseur et de la position superficielle du tibia.

On se met à l'abri de ces complications en ne coudant pas trop fortement le lambeau, dont on soutient les côtés, et en interposant une bandelette de linge ployé en plusieurs doubles, entre les chairs et l'os qu'il est bon de diviser obliquement et d'arrondir, s'il le faut, à la lime, pour en adoucir les bords.

Nos procédés d'amputation coxo-fémorale, de la cuisse de la jambe, de l'épaule, du bras et de l'avant-bras, répondent à ces indications, et lorsque la forme des membres ne permet pas d'y recourir, nous cherchons à nous en rapprocher, comme nous 1 avons fait pour notre procédé à lambeau externe de la jambe et celai que nous avons adopté pour la désarticulation médio-t'arsienne,

C est dans le but d'éviter le contact de l'os contre un lambeau ^•op vaste, que nous avons également proposé la méthode mixte (1), consistant en deux lambeaux minces et assez courts verticaux ou très-obliques, par rapport à la situation du moignon pendant la cure. s

Les autres temps de l'amputation sont ensuite pratiqués selon es règles ordmaires de la méthode circulaire. On réunit ainsi

f^tTeauT8 dCllX méth0deS 61 à ,a CUiSSe l6S 1>ésultats Sonl Nous ne dirons qu'un mot de certaines innovations plus ou

J>}m, 2C(k,iU0"> »' 33 <> L « 3o édition, t. 1,

SÉDILLOT

il. — 7

g8 AMPUTATIONS.

moins récentes, dont on a fait un moment du bruit. Les appareils de J. Guyot, destinés à produire une température élevée et permanente autour des plaies, ont été justement abandonnés (1).

L'immersion des moignons (Langenbeck) n'a pas rencontré plus de faveur.

Les drains de caoutchouc ne facilitent nullement l écoulement des liquides et doivent être réservés pour les injections.

L'occlusion des moignons par des manchons élastiques et l'appel du pus dans des réservoirs communiquant à un appareil pneumatique étaient des conceptions trop contraires à toute expérience chirurgicale pour être adoptées.

Les lavages et le pansement des plaies avec la teinture d iode, le perchlorure de fer, les solutions d'azotate d'argent, les alcoolats, les astringents, etc., ont été employés dans le but de prévenir l'absorption des liquides infectieux et de diminuer la suppuration; ces moyens d'une importance secondaire peuvent,, dans certains cas, remplir d'utiles indications.

Statistiques. - Il est certainement d'un grand intérêt de savoir quelle est la proportion des succès et des revers, sur une grande masse de blessés, ayant subi les mêmes opérations, dans des conditions à peu près semblables, et l'on ne saurait trop applaudir à de pareils travaux, dont le livre de M. le docteur Chenu est un véritable modèle; mais on se tromperait étrangement si 1 on voulait en trop généraliser l'importance.

Les statistiques ne sont bonnes, utiles et sérieuses qu autan qu'elles comprennent des cas analogues et comparables, et l étal de guerre n'offre pas, fort heureusement, les mêmes mortalités que celles de la pratique civile.

Il faudrait des statistiques particulières pour chaque nation chaque race, chaque climat, chaque hygiène, chaque combat, enaque blessure, claque opération et le résultat total en deviendrait alors des plus instructifs et des plus curieux.

Ce genre die, à peine commencé, mérite d'être poursuivi avec un zèle et une patience infatigables. . Nous avions publié pendant quatre années, de 1818 à 18ol, les (1) Voy. Gaujot, Arsenal de la chirurgie contemporaine. Paris, 1867, t. 1, p. 139.

résultats de nos amputations dont Ja mortalité avait été d'un dixième. Sept amputés de cuisse sur sept opérés avaient guéri, tandis que la statistique de M. le docteur Chenu, rappelée par M. Spielmann, professeur agrégé au Val-de-Grâce, donne 91, 90 morts sur 100, dans nos dernières guerres. C'est une éclatante confirmation de la nécessité des grands nombres, pour arriver à des conclusions de quelque valeur.

Nous ne croyons pas avoir été moins heureux, depuis l'année 1851, mais la foi, le courage et le temps nous ont manqué pour a continuation de ces ingrates et obscures constatations, accueillies avec indifférence, en raison de leur peu de valeur spéciale et exposées à des critiques dont la bienveillance n'est pas toujours le caractère dominant.

Les statistiques devraient être l'œuvre impartiale et continue des administrations publiques. ^uunue

Le ministère de la guerre est entré résolument clans cette voie que administration des hôpitaux de Paris suit aujourd'hui avec 1 « le le plus louable. On ne saurait assez glorifier ces exemples m en foop recommander l'adoption. Les faits chirurgicaux par t on [ recueillis et régulièrement constatés apporteraient ^ plus remarquables et les plus utiles enseignements

• — moye»s des amputations

des membres.