II

VOIES ptNITO-UHlHAlRES.

„,.6tln-alc et n'admettait qu'une bougie filiforme. Cependant il y avait or- 1 ,c d'évacuer la vessie, et je pratiquai l'uréthrotomic interne en présence ocs médecins de l'hôpital, MM. Hermann, Villemin, Perrod, etc., et des élevés

dUI SteHHb ***** l'i"strument ordinaire, ne présenta aucune difficulté et ue , i d'aucun accident; pas d'hémorrliagie, etc. Imme .atement une J e sonde de gomme élastique fut introduite dans la vess.e et laissée a de- S u e l endemain, le malade pouvant uriner seul, la retira. Depms ce mon en il n'a *Ui cessé d'uriner que par un jet tort et aussi volumineux qua Z 'n rmal, sans la moindre douleur ni difficulté. Le canal resta donc par- ÏÏ litee depuis le jour de l'opération, ce dont on s assura encore la ven ™ de la mort du blessé, en pratiquant le cathéténsme avec la sonde or-

diTa"netite plaie de la paupière n'ayant donné lieu à aucun accident, était coml ÏLenfeSsé sans suppuration au cinquième jour. Mais .1 n y eut pas de P , ' o lt s symptômes de la paralysie, qu'on attribua à la compressa 7 f Tu oTpar m é auchement sanguin, soit par un fragment osseux de la "Tn de /orbite. On remarqua seulement une légère amélioration dans

contusion a la paroi îniuue u ,un* ic tissu du périoste eus-

peti, tace ^^J^^JZ E a'enflcement. Le tait en ce point de ta P <n e«n et le lobe antérieur du cer-

f^ïïïi saS * »i«-2* -cherches> °n trouva dans * côte r:

veau étaient sains, jui P" inférieure et antérieure du cervelet,

? " P-f rente™.», une ma«ér« r««e

de résduttou. M. le preneur «.J» ^ de U .*«

,ear du pédoncule cérébelleux supencur, ,mmédi»tem.« » L qlLriiu,»e,n, cette ~ jn^^«-«

„eu plus tonece dans «uciques po.nts, cl rtate .. 1« P Cfi| " ' d4brJ2

ORÉTHROTOMIE INTERNE. 339 partie inférieure et antérieure du lobe médian du cervelet, sur le bord qui touche " Pédoncule, vu-a-vi.de la lésion ,1e [a protubérance, on remarque unpoinl de la grosseur d un pou, dans lequel la substance cérébrale a subi la même altération avec des caractères absolument identiques

Le canal de l'urèthre examiné avec soin, montré l'incision faite à 5 centimètres en arrière du meat urinaire, encore parfaitement reconnaissable par la sadhe de ses bor s et la dépression conservée entre eux; elle a une lon ueu • d 1 mill,met[es]f * "Mètres de largeur; sa profondeur est impossible dt -me^actue bame nt, bien qu'elle se traduise encore par une dép.ssion ,t se as.ble a la vue, seulement on reconnaît que la muqueuse, qui remplace la plaie repose doctement sur les mailles du tissu spongieux. La cicatrisaLTest corn-' Pletemen achevée, et le fond de l'incision est recouvert par une membrane n u = véritable, un peu plus pâle et plus mince que la L,Z7^Z ™l - n e, par conséquent sans induration pi épaississent. M. Morel a reconnu ' " ^ C°UChe d'~» -imenteux

Au niveau de l'incision, dans une étendue de 3 centimètres environ h mu pense est manifestement retrécie, un peu plus pâle et plus épa.ss êî nlut be ucoup moms extensible que dans les autres points. Aux deux ex re ni ett portion resserrée, on aperçoit, à la surface de la muqueuse qui oTcou , es former deux petites brides circulaires très-minces et peu saillante Z i tuecs par du tissu fibreux, cicatriciel, d'un blanc nacré dur e ^ première c est-à-dire la moins profonde, avait été tranché par 1 nci u0

largeur et une épaisseur notablement Ziï£ Il 2^ Les poumons étaient remplis aux deux sommpk ,u t, u

ovalaire, rosée un hp,, A'Z ?Ue,ur SU1 U de largeur; elle était . ^see, un peu déprimée, lisse, régulière, extensible, et

V01KS OÉN1TO-UR1NAIUES.

recouverte par une véritable muqueuse formée de toutes pièces, eHeprésentant un épithéltum pavimenteux caractéristique. Ce fait est donc une nouvelle preuve que la plaie du canal, après Sac Won longitudinale, s'écarte de chaque côté par la rétract.hté des Ses divisées, qu'elle repose sur le tissu spongieux sousf cent ou sur le tissu connectif très-lâche de la portion membra- C se et qu'elle est promptement convertie en une surface de Sus ement solide et régulière, transformée p us tard elle-même £ verTable membrane muqueuse; ce qui explique la persistance el ll sûreté de la guérison après Uuréthrotomie interne.

n ■ Xîl Rétrécissements de l'urèthre. - Hypertrophie de la prostate; cyi- Obs. Xll. Hi.ti ecutune j'urine — Uréthrotomie interne. —

m chronique ; valvule vésicale; rétention ^ Urê pm.

Guérison des rétrécissements.-- I* ^ «£ * f

^^rJ^T^Suenle al robuste, ayante»

meur, âge de soixante-bu.t ans, a une décembre 1859, dans le ser-

veurs .ondées ^^ l^ÙlLtl était pris depuis .a veine vice de la

sous l'impression d un froid 1 1. u devenue lentej £t

■difficulté de plus en plu g pour unner , ^ ^ ^

Su^X^e^tenL dLine fut complète. Dans la journée -25, le ca^c a « t-Jé de faire

Le 26 f^^^^.^âafa.t. calibres, mais elles sont arrêttZ Z Z — t ILé dlns la portion spongieuse, .u'eUes ne peuvent

^nS

uriner; il faut le sonder maUn e ^ fiance au passage^

nis0n, MM. Hermann, Nogues, Félix V Uemm, PaUe » 3 fesseurs agrégés Eug Bœcfcel, HJjM^ j^é), et donna exécutée, fut à peine ^"^^^Jî^ sonde ensuite que p3 SCulement quelques goutte de sang. 0 ' 1,11 k,uU d'hémorrhagij

évacuer la vessie. Pendant les jours « ' nmpossibiuj

URÉTHROTOMIE INTERNE. 341

stacle à L'écoulement de l'urine n'est, donc pins dans le. canal, mais au col de la vessie, qu'il soit constitué par le lobe moyen de la prostate fortement tuméfié ou pur une valvule vésieale venant s'appliquer à l'orifice du col et interceptant le passade du liquide.

Le 8 janvier, nous procédons à une sc'conde opération, dans le but de faire une section au col de la vessie; mais auparavant, m'apcrcevant que les sondes de gros calibre, qui passent avec facilité au niveau du point où l'uréthrotomie a été pratiquée le 4 janvier, sont encore arrêtées par un second rétrécissement moins marqué que le premier et situé à la portion membraneuse, nous incisons d'abord ce rétrécissement avec l'urétbrotome ordinaire. Le sécateur de M. Mercier entre alors avec facilité. La lame en étant tournée en arrière et modérément ouverte, je fais une incision peu profonde. Peu de sang; les urines pendant la journée ne continrent que quelques petits filets fibrineux. Mais le malade ne recouvra pas la faculté d'uriner sans être sondé, quoique le calibre de l'urètbre fut parfaitement rétabli. L'incision faite au col de la vessie étant insuffisante, nous résolûmes d'en pratiquer une seconde, non plus avec le sécateur, mais avec son urétbrotome combe à lame saillante de 10 millimètres, dont je m'étais servi quelque temps auparavant pour inciser une valvule prostatique chez un vieux capitaine affecté depuis plusieurs années d'une rétention d'urine par suite d'hypertrophie de la prostate, et chez lequel l'opération avait été suivie d'une amélioration notable, les urines commençant à être rendues en partie sans le secours de la sonde.

Le 11 janvier, troisième opération. L'instrument ne détermine qu'un léger écoulement de sang par la verge; aucun accident consécutif, pas de lièvre, etc. Cette section eut un résultat momentanément favorable ; pendant les deux premiers jours, le malade put rendre sans la sonde une partie de ses urines, sans cependant arriver à vider complètement la vessie. Au bout de deux jours, il fallut de nouveau recourir aux sondes qu'on laissa à demeure, mais leur présence détermina de l'irritation et des accidents.

Le 16 janvier, écoulement purulent par le canal, urines troubles chargées de débris de tissu cellulaire mortifié et fétide. — On cesse l'emploi des sondes eu permanence, et l'on revient au cathétérisme renouvelé matin et soir. Néanmoins, le 22 janvier, des douleurs vives se manifestent au bas-ventre; fièvre, frissons répétés, prostration, teinte ictérique très-prononcée, émaciation rapide, inspirations courtes et fréquentes, gros râles, engouement, délire les derniers jours; mort le 27 janvier.

L'autopsie montra les deux poumons fortement engoués dans toute leur étendue, avec de petits foyers purulents disséminés; le péritoine sans inflammation; les reins et les uretères un peu dilatés, mais sains; les veines hypogastriques et vésicales remplies de pus ; le tissu cellulaire environnant la prostate et le col, enflammé et formant plusieurs petits abcès mal circonscrits; la vessie petite, rétractée, ayant des parois très-épaisses et denses; la muqueuse, de couleur ardoisée brune, dépolie, injectée, très- épaissie et fortement ridée par des plis saillants; le trigone élargi, plus élevé, surmonté par un large repli transversal de la muqueuse, occupant presque toute la paroi postérieure derrière le col et faisant une saillie trèsprononcée dans la cavité vésieale, s'élevant par conséquent au-dessus de l'orifice du col qu'elle bouchait par la pression des liquides en venant s'appliquer sur l'ouverture; ta vessie, soulevée par la prostate énormément tuméfiée, formait une

3â2 VOIES GÉNITO-MUNAIRËS.

tunicur de 6 centimètres de diamètre, très-dure, infiltrée île pus s'échappant par les orifices glandulaires fortement développés, au point d'admettre facilement un stylet. (Tous ces détails sont transcrits tels qu'ils résultent de l'examen de la pièce onatomique faite par M. Mord.)

Le canal de l'urètlire présentait sur la ligne médiane de sa paroi postérieure les trois incisions qui avaient été pratiquées. La muqueuse, pas plus que les tissus sous-jacents, n'offrait en aucun point ni épaississement ni induration, en un mot aucune altération appréciable dans la couleur, la forme ou la texture anatomique. Au niveau des incisions seulement, la membrane interne était moins extensible.

La première incision, située à 3 centimètres en avant du bulbe, avait près de 3 centimètres de longueur; ses bords, encore légèrement saillants, étaient écartés en forme d'ovale allongé ayant 6 millimètres dans sa plus grande largeur mesurée dans l'état du plus grand relâchement des tissus, mais pouvant atteindre presque le double par une traction transversale modérée. La profondeur était de 2 millimètres et intéressait toute l'épaisseur de la muqueuse et du tissu spongieux de l'urètlire jusqu'à sou enveloppe fibreuse restée intacte; le fond était Tonné par le tissu spongieux entamé, mais ne présentant nulle trace d'inflammation, d'épaississement ou d'induration. L'examen au microscope fit constater que la muqueuse n'était point encore reproduite, et que le tissu connectif constituant la surface de la plaie n'était pas recouvert d'épithélium.

Il en était de même pour la deuxième incision, située en partie dans le fond du bulbe et dans la région membraneuse. Cette section avait 14 millimètres de longueur, h. millimètres de largeur et un peu plus d'un millimètre de profondeur (toutes ces dimensions ont été mesurées dans l'état de relâchement complet des parties, mais elles pouvaient être aisément augmentées du double par la moindre traction); elle avait entamé par conséquent toute l'épaisseur de la muqueuse, et son fond reposait directement sur le tissu érectile même.

La troisième, située sur la face postérieure de l'orifice du col de la vessie, avait exactement la même étendue que la seconde, et dépassait à peine le tissu cellulaire sous la muqueuse un peu épaissie en cet endroit. Faite sur l'orifice même du col, à 2 centimètres en arrière du verumontanum , celte incision était au contraire à 1 centimètre en avant de la valvule vésicale, qui n'avait par conséquent pu être atteinte. On aurait dû trouver deux incisions au col de la vessie, puisque deux sections avaient été pratiquées, à moins de supposer que toutes deux aient porté sur le même point; il est plus probable que la première, exécutée avec le sécateur légèrement entr'ouvert, aura laissé peu de traces, et qu'au contraire l'incision qui existe a été le résultat de l'uréthrotome courbe , dout l'action a été suivie d'un écoulement sanguin plus abondant et d'une amélioration passagère.

Ce cas offre un exemple de lésions complexes, rétrécissements du canal, prostatite, cystite, valvule de la vessie, etc., dont quelques-unes étaient au-dessus des ressources de l'art, la valvule étant située assez profondément dans la cavité vésicalc pour qu'il fût à peu près impossible à aucun instrument de l'atteindre. 11 est à peine nécessaire de faire remarquer que les accidents de pblé-

URÉTHR0T0M1E INTERNE. 343

bile et d'infection pùrùléritë, qui ont amené la mort, ont été la conséquence de l'inflammation de la prostate et de la vessie, accrue par le fait de la rétention d'urine due à la présence de la valvule; les sections faites dans l'urèthre ne peuvent raisonnablement être mises en ligne de compte dans l'origine et le développement de tous ces désordres. Les incisions du canal, bien que pratiquées depuis vingt-trois, dix-neuf et seize jours, n'étaient pas encore tout à fait cicatrisées, sans doute à cause de l'usage continu des sondes; mais l'autopsie a démontré qu'elles ne présentaient aucune trace d'inflammation, et que leur surface était formée par une couche mince de tissu connectif sans altération. D'ailleurs, les débris gangréneux rendus avec les urines et provenant de la muqueuse vésicale commençant à se mortifier, la suppuration de la prostate et du tissu cellulaire ambiant indiquent suffisamment la source de la phlébite des veines vésicales et hypogastriques.

Cette observation, ainsi que la précédente, a offert une rare occasion d'examiner avec soin la disposition des incisions après l'uréthrotomie, et d'étudier le mécanisme de la guérison ; elle est surtout intéressante comme démonstration de l'innocuité des incisions, et comme confirmation du mode d'après lequel se produit l'élargissement ovalaire de la plaie longitudinale faite au canal rétréci. On voit également que ces sections n'ont pas besoin d'une grande profondeur pour donner un élargissement considérable, et que l'urine coule à leur surface sans les infiltrer et sans même y déterminer la moindre trace d'inflammation, bien avant que la couche d'épithélium se soit formée.

Obs. XIII. Rétrécissement de l'urèthre. — Uréthrotomie interne. — Guérison. s— L... (Eugène), soldat au 3e régiment d'artillerie, âgé de vingt-sept ans, entré le 19 décembre 1859 à l'hôpital militaire pour un rétrécissement de l'urèthre, sorti guéri le 9 janvier 1860; constitution bonne; tempérament un peu lymphatique; a eu deux blennorrhagies : la première en 1853, la seconde en 1858; celle-ci s'est compliquée d'orchite, a été longue à guérir, et suivie d'un suintement chronique avec formation d'un point induré et douloureux dans le canal. Diminution notable du jet de l'urine depuis cinq mois; à mesure que la difficulté d'uriner devenait de plus en plus grande, douleurs clans la vessie et lénesme; depuis un mois, l'urine, qui est trouble et glaireuse, ne sort plus que goutte à goutte, la vessie se vide incomplètement, et le malade se plaint d'être obligé d'uriner jusqu'à dix reprises différentes pendant le jour et la nuit.

11 est opéré le 29 décembre 1859, à la clinique, en présence de plusieurs docteurs de la garnison, MM. Hermann, Noguès, Jusnn, des aides-majors, etc., de MM. les professeurs agrégés Herrgott, Bœckcl, etc. N'ayant pas encore essayé de

VOIES GÉNITO-URINAIRKS.

franchir le rétrécissement, je ne réussis pas d'abord à traverser le canal avec une bougie; et, après diverses tentatives également infructueuses avec des bougies à pointes cl'fdées ou olivaires, droites ou légèrement tordues, rappelant à l'auditoire les cas nombreux où l'anestbésie m'avait permis d'exécuter des catbétérismes auparavant impossibles, je fis chloroformer le malade. Quand la résolution musculaire fut produite, l'introduction de la bougie fut de nouveau essayée et réussit bientôt; dès que la bougie fut arrivée dans la vessie, on vissa l'urétbrotome, dont la gaîne s'arrêta un peu en avant du bulbe. La lame de l'instrument fut poussée en avant dans une étendue de 5 à 6 millimètres, et dès lors ce premier obstacle n'offrit plus de résistance. Mais un peu plus loin, dans la portion membraneuse, un second rétrécissement fut rencontré et divisé aussitôt de la même manière. Une grosse bougie à boule montra l'urèthre parfaitement libre. A peine le malade commençait-il à reprendre connaissance, qu'il urina presque sans en avoir conscience, par un jet large et vigoureux, et vida complètement sa vessie; quelques gouttes de sang seulement s'écoulèrent par le méat. Une heure aprè-. homme s'en retourna à pied et sans douleur à l'hôpital militaire. Pendant les deux jours suivants, il y eut un peu de cuisson au moment du passage de l'urine, qui chassait devant elle un petit filament sanguin; nul accident consécutif. Aucune sonde ne fut introduite, et la miction continua à se faire très-librement.

Cet homme, se trouvant guéri, demande sa sortie le 9 janvier 1860, vingt et un jours après l'opération; il urine par un jet normal et ne soutire plus; le besoin d'uriner se fait sentir moins fréquemment et seulement une ou deux fois pendant la nuit. Ce militaire, qui appartient à la garnison de Strasbourg, a repris son service aussitôt après sa sortie de l'hôpital, et n'a pas conservé de traces de son affection.

Obs. XIV. — Ancien rétrécissement traumatique de l'urèthre. — Uréthrotomie interne. — Guérison. — B... (Benjamin), batelier, âgé de quarante ans, entré à la clinique, le 26 novembre 1859, pour une plaie par excoriation sur le dos de la main ; la guérison en était presque achevée, lorsque, le 10 décembre, ce malade se plaignit pour la première fois de difficulté et de souffrances vives pendant la miction, avec douleurs continues à l'hypogastre et au périnée, et besoins fréquents de rendre des urines peu abondantes, chargées de mucosités, s'écoulant par un jet très-délié après beaucoup d'efforts. On constata que ces accidents de dysurie et de cystite actuellement observés étaient occasionnés par un ancien rétrécissement de l'urèthre, dont le malade souffrait depuis sept ans et qui i tait survenu, deux ans auparavant, à la suite d'une chute sur le périnée, du hanl d'un mât sur le bord d'un bateau. 11 y avait eu déchirure de l'urèthre consécutivement à cet accident ; car le malade raconte qu'un dépôt sanguin se forma dans la région du périnée, fut ouvert et laissa écouler l'urine pendant plusieurs mois, après lesquels la fistule s'oblitéra spontanément. Quoique depuis longtemps cet homme n'urinât plus qu'avec de grandes difficultés, il n'avait jamais voulu se soumettre à aucun traitement ; mais quand il eut vu plusieurs malades opérés à la clinique et promptement guéris, il réclama de lui-même le bénéfice de l'opération.

Le 11 décembre, ayant exploré le canal, je reconnus l'existence de deux relre-

URÉTHROTOMIE INTERNE. 345

cissements, situés l'un près de l'autre, au niveau du bulbe et un peu en arrière dans la portion membraneuse; le premier, irrégulier, très-dur et serré, formé par du tissu fibreux, admettant à peine une bougie filiforme. — On combat d'abord les phénomènes de cystite et de ténesme par quinze sangsues au périnée, des bains de siège prolongés et des boissons émollicntes.

Le 14 décembre, le ténesme vésical a diminué, mais la miction est toujours aussi difficile; le malade est pris d'une légère bronchite.

Le 22 décembre, l'uréthrotomie est pratiquée, à la clinique, en présence des nombreux docteurs qui y assistent habituellement, MM. Hermann, Noguès, Jusan, des aides-majors, etc., de MM. les professeurs agrégés Herrgott, Morel, Rœckel, etc. La bougie filiforme ayant été introduite, l'instrument fut poussé sur la bougie jusqu'aux rétrécissements, qui furent incisés tous deux du môme coup. Le. malade, qui n'avait point voulu être anesthésié, ne ressentit qu'une légère douleur au moment de la section ; il ne s'écoula que quelques gouttes de sang par le méat : pendant la journée, l'urine chassa, au moment de sa sortie, un petit caillot fibrineux, et détermina une légère cuisson au niveau de la plaie. Du reste, aucun autre accident, pas d'inflammation ni de fièvre, etc. A partir de ce jour, l'urine sortit sans douleur et sans effort par un jet volumineux, ayant à peu près les dimensions normales : aucune sonde ne fut introduite dans le canal.

Le 26 décembre, cet homme, continuant à uriner avec facilité et n'étant plus tourmenté par le ténesme vésical, demanda sa sortie.

Nous l'avons revu à la clinique, où il s'est présenté pour des douleurs rhumatismales, et la miction est restée parfaite jusqu'à ce jour (17 févr. 1860).

Obs. XV. — Rétrécissement traumatiqiie ancien de Vurèthre. — Uréthrotomie interne. — Guérison. — B... (François), mineur, âgé de quarante-neuf ans, de passage à Strasbourg, entré à la clinique le 5 décembre, sorti guéri le 16 décembre 1859 ; ancien militaire, d'une forte constitution, prétend n'avoir jamais eu de blennorrhagie. Il y a seize ans, dans un éboulement de terrain, contusion au périnée et rétention complète de l'urine ; le lendemain, cathétérisme tenté sans succès, abcès dans la région périnéale, suivi d'une fistule donnant passage à l'urine : cependant cette fistule se ferma peu à peu, et la miction se rétablit, mais resta toujours difficile et douloureuse. Un an après, en 1844, cet homme entra dans le service de M. le professeur Velpeau, où il fut traité pour son rétrécissemont par la dilatation progressive, à l'aide des bougies. Au bout de six semaines, il sortit en apparence guéri ; mais peu à peu le rétrécissement se reforma, et le jet d'urine devint de plus en plus petit : cependant le malade resta pendant douze ans dans cet état sans aucune complication grave. Il y a deux ans, il fut de nouveau forcé de réclamer les secours de la chirurgie, et entra encore à la Charité <lans le service de M. Velpeau. Mais cette fois, la dilatation par les bougies amena peu d'amélioration, et la difficulté d'uriner ne fit qu'augmenter depuis cette époque; le ténesme s'est accru, les douleurs dans la vessie et le périnée sont devenues plus vives, et les urines ont offert un dépôt muqueux très-abondant. Actuellement l'urine ne sort plus que par un jet extrêmement lin, avec beaucoup d'efforts et de douleurs, et le besoin d'uriner se renouvelle presque à toute heure du jour et de la nuit . Je reconnais l'existence, dans la portion mem-

346 VOIES GÉNITO-UIUNAIRES.

braneuse, d'un rétrécissement annulaire fibreux, épais et large, ne se laissant franchir qu'avec peine par une bougie filiforme.

Le 8 décembre, rùréthrôtomie interne est pratiquée, à la clinique, en présence de MM. Hcrrgott, Uœckel, professeurs agrégés, de MM. les docteurs Hcrmann, Noguès, Jusan, Félix; des aides-majors, etc. Le malade étant soumis au ebloroforme, la bougie conductrice fut introduite, puis l'instrument ordinaire, qui, arrivé sur le rétrécissement, le divisa sans difficulté. Aussitôt après, une sonde de gomme élastique de 7 millimètres parcourut sans le moindre obstacle toute la longueur du canal. L'écoulement sanguin fut insignifiant; il ne survint aucun accident, qu'un léger frisson dans la journée et un peu de douleur pendant les premières mictions qui suivirent l'opération. A partir de ce jour, le malade put uriner avec facilité; une amélioration très-sensible se remarqua dans les accidents produits par la cystite ; les douleurs cessèrent, les urines devinrent moins glaireuses, et les besoins d'uriner moins fréquents.

Le 16 décembre, le malade, qui depuis longtemps était obligé d'uriner presque à chaque heure, n'urine plus maintenant que deux ou trois fois pendant la journée et la nuit; les douleurs ont disparu, les urines ne présentent plus qu'un léger dépôt muqueux et sortent facilement. Cependant, ayant remarqué, en faisant uriner le malade, que le jet, bien que volumineux et lancé avec loi-ce, n'est pas encore du plus gros calibre, je propose au malade d:élargir davantage le canal par une seconde section ; mais l'opéré se déclare complètement satisfait de son état et demande sa sortie.

Obs. XVI. — Rétrécissement fibreux datant de dix ans. — Tentatives infructueuses de dilatation. — Uréthrotomie interne. — Guérison. — K... (Antoine), ouvrier, âgé de quarante-six ans, entré le 24 décembre 1859 dans le service de la clinique, sorti le 31 décembre, avait été envoyé par M. le baron Tavernier, médecin à Schélestadt, pour un rétrécissement de l'urèthre réfractais à l'emploi de la dilatation progressive. Cet homme, d'une forte constitution, fut atteint d'une première blennorrhagie en 1836, d'une seconde en 1849, et enfin d'une troisième en mars 1857 ; il avait conservé après la seconde gonorrhee un suintement persistant, pendant lequel se manifestèrent les premiers phénomènes de rétrécissement du canal. Cependant, malgré les progrès lents, mais continus de l'affection, ce malade ne fut obligé de réclamer pour la première fois les secours de la chirurgie qu'après la troisième uréthrite, c'est-à-dire dans le mois d'août dernier. A cette époque, il commença à ressentir des douleurs au périnée et dans les reins, du téuesme et une grande difficulté à uriner. 11 s'adressa à M. le docteur Tavernier, qui lui passa avec peine plusieurs bougies, mais sans pouvoir obtenir d'amélioration notable. Au bout de trois mois de ce traitement infructueux, le malade me fut adressé, et je constatai dans la région du bulbe, un rétrécissement fibreux très-dur et serré, un peu douloureux, à peine perméable à une bougie filiforme, et compliqué d'un catarrhe vésical assez abondant ; plusieurs nodosités sensibles au toucher extérieur existaient dans le canal au niveau de la coarctation (2 pilules mercuriclles par jour).

Le 27 décembre, opération de l'uréthrotomie interne, à la clinique, en présence de MM. les professeurs agrégés BœokBl) llerrgotl, Morel, de MM. les dotei.rs militaires llermann, Noguès, Pallé, etc. Le manuel opératoire ne présenta aucune

URÊTHROTOMIE INTERNE.

particularité; le clilorolbrme ne fut pas employé ; on n'introduisit pas de sonde. H n'y eul aucun accident consécutif, pas d'écoulement de sang ni de fièvre, etc, \ partir de ce moment, la miction s'exécuta librement par un jet fort cl volumineux. Au bout de deux jours, le picotement ressenti pendant le passage de l'urine sur la petite plaie avait disparu; le ténesme et le catarrbe vésical commençaient à diminuer sensiblement; aussi cet homme, ne souffrant plus, urinant facilement, el comparant sou état actuel à sa position antérieure, se considéra comme tout à fait guéri et voulut sortir le 31 décembre, promettait de continuer chez lui, pendant quelque temps, le traitement mercuriel commencé.

Un mois après, je reçus une lettre du docteur Tavcrnicr qui me faisait savoir que l'opéré continuait à uriner sans la moindre difficulté et ne soullrail plus.

Obs. XVII. Rétrécissement ancien de l'urèlhre. — Rétention d'urine. — Cathétérisme à l'aide d'une bougie conductrice. — Uréthrotomie interne. — Guérison. — B... (Joseph), infirmier militaire, entré le 18 novembre 1859 à l'hôpital militaire pour une rétention d'urine, sorti guéri le 21 décembre. Affecté depuis trois ans d'un rétrécissement de l'urèthre survenu à la suite de plusieurs biennon liagies. Bien qu'occasionnant depuis longtemps une gêne de plus en plus grande dans l'émission de l'urine, le rétrécissement n'avait cependant donné encore lieu à aucun accident assez grave pour forcer le malade à réclamer un traitement. Cet infirmier revenant d'Italie, en destination pour l'hôpital militaire de Strasbourg, avait pris le chemin de fer à Toulon. Arrivé à Lyon, il commença à s'apercevoir qu'il ne pouvait uriner; néanmoins il continua sa route. Malgré les souffrances que lui causaient la rétention d'urine, il ne voulut point s'arrêter à Paris, y reprit immédiatement le chemin de fer de Strasbourg, et vint se présenter, aussitôt après son arrivée, à l'hôpital militaire, dans la soirée du 18 décembre, réclamant du secours; il n'avait point uriné depuis Lyon, c'est-àdire depuis plus de trente-six heures, et avait horriblement souffert pendant le voyage. Le médecin de garde essaya de le sonder, mais la sonde fut arrêtée par le rétrécissement. Mandé sur-le-champ, je parvins à introduire, non sans difficultés, une bougie filiforme, garnie d'un embout métallique, sur lequel je vissai une petite sonde de gomme élastique légèrement conique, percée seulement d'un œil afin d'être plus résistante, et ayant son extrémité vésicale d'un diamètre égal à celui de la bougie. Cette sonde fut poussée sur le conducteur, jusque dans la vessie, et permit l'évacuation de l'urine, mais goutte à goutte, en raison de l'étroitessc de la sonde laissée à demeure jusqu'au lendemain.

Le malade, débarrasé de la rétention d'urine, put ensuite uriner sans sonde, mais par un jet très-fin et tortillé. Je lui proposai de le guérir de son rétrécissement par l'incision interne, et je n'eus pas de peine à le décider.

L'opération fut faite le 22 novembre à la clinique, en présence de M. le baron Larrey, médecin inspecteur, de la plupart des docteurs de la garnison, et de MM. Herrgott, Bœckel, Morel, professeurs agrégés de la Faculté, etc. Le malade étant préalablement chloroformé, la bougie conductrice fut introduite, puis l'uréthrolome poussé jusqu'au rétrécissement, situé au niveau du bulbe et continué par un tissu fibreux très-dur, formant une nodosité sensible au toucher. Dès qu'il eut été divisé, l'instrument parcourut librement toute

348 VOIES GÉMTO-UMNAIRES.

l'étendue du canal : quelques gouttes de sang s'écoulèrent à peine par le méat; l'opéré s'en retourna à pied à l'hôpital militaire, n'éprouvant aucune autre douleur qu'une légère cuisson au moment du passage de l'urine. Aucune sonde ne fut introduite; nul accident consécutif, point de fièvre, d'inflammation, etc. A partir de ce jour, le malade urina à plein canal, par un jet aussi volumineux qu'à l'état normal. Il est resté dans les salles jusqu'au 21 décembre, époque à laquelle, ne remarquant aucune diminution dans le calibre du jel de l'urine, et voyant sa guérison assurée, il se trouva en état de reprendre son service, qu'il n'a pas quitté depuis.

Obs. XVIII. Rétrécissement de Vurèthre. — Calcul de la vessie. — Vréthrotomie interne et lithotritie . — Guérison.— V ... (Jean-Baptiste), canlinier au 32e régiment de ligne, en garnison à Phalsbourg, entré le 6 décembre 1859 à l'hôpital militaire, sorti guéri le 10 janvier 1,860. Agé de trente-huit ans, d'une bonne constitution, d'un tempérament un peu lymphatique ; a eu, de l'âge de vingt u vingt-huit ans, six blennorrhagies ; la dernière s'est compliquée d'orchite, et a été suivie pendant longtemps d'un suintement chronique, qui a cependant flni par disparaître sans qu'il ait été fait usage d'injections caustiques. Les premiers symptômes de gêne dans l'émission de l'urine furent remarqués vers le milieu de l'année 1858, c'est-à-dire il y a dix-huit mois; à cette époque, les envi d'uriner devinrent plus fréquentes, la miction se faisait par un jet fin et tortillé ; les urines étaient troubles et laissaient un dépôt muqueux et sédimenteux abondant; six mois après, la difficulté d'uriner était devenue telle, que la vessie ne se vidait plus que goutte à goutte par regorgement, l'urine s'échappant par un écoulement presque continu, comme dans l'incontinence. Ce militaire se décida alors à suivre un traitement régulier, et entra (en mars 1859) à l'hôpital de Phalsbourg, où il resta deux mois, pendant lesquels son rétrécissement fut traité par la dilatation progressive à l'aide des bougies; à cette époque, on ne sentait pas encore de calcul dans la vessie. Lorsqu'il sortit, sa position était notablement améliorée, et la miction se faisait assez librement; mais ce soulagement ne dura guère que deux mois, après lesquels la difficulté de la miction revint tout aussi grande qu'auparavant : en outre, des douleurs gravatives au périnée commencèrent à se faire sentir, en même temps que des picotements à l'extrémité de la verge : il n'y eut jamais d'hématurie. Cet homme fut alors dirigé sur 1 hôpital militaire de Met/, (en septembre 1859) : l'existence du calcul y fut reconnue; mais on voulut d'abord traiter le rétrécissement, afin d'arriver a la possibilité d'introduire un instrument lilhotriteur. On recommença la dilatation progressive par les bougies ; elle fut continuée pendant cinquante jours; mais cette fois, sans procurer de résultat favorable. Le rétrécissement, loin de se dilater, se resserra de plus en plus, et n'admettait plus qu'avec peine une bougie filiforme, lorsque le malade, qui commençait à perdre courage et dont la santé générale s'altérait, demanda sa sortie.

C'est alors qu'il me fut adressé, et arriva à l'hôpital militaire de Strasbourg le 6 décembre. Ayant exploré le canal et la vessie avec une algalie très-mince, je reconnus dans l'urètbre un rétrécissement situé un peu en avant du bulbe, très-dur, fibreux, irrégulier, assez étendu, non extensible, et dans la vessie l'existence d'un calcul assez volumineux. Après quelques jours de repo-

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jjt de préparation, le traitement l'ut commencé par L'incision du rétrécissement.

L'uréthrotomie interne fut pratiquée le 15 décembre, à la clinique, en présence de MM. les professeurs agrégés Morel, Hergott, Bœckcl; de MM. les docteurs Kermann, Noguès, Villemin, Bélix, Pallé; des aides-majors de l'école, etc. Le malade étant soumis au chloroforme, l'opération fut exécutée par le procède et avec l'instrument ordinaires, et ne présenta rien de particulier. Dès que le rétrécissement eut été incisé, le canal devint libre et fut parcouru facilement par L'instrument. Je voulus l'amener sur-le-champ au plus grand degré de dilatation possible, afin de pouvoir introduire le lithotriteur, dans le but d'explorer le calcul et d'en ramener nue parcelle destinée à en faire connaître la composition par l'analyse. Toutes ces indications furent remplies immédiatement. Le méat urinaire était rétréci, présentait un orifice plus étroit qu'à l'état normal, non susceptible de permettre le passage d'instruments volumineux, et fut débridé par une incision faite à la paroi inférieure avec un bistouri boutonné : aussitôt après, on introduisit successivement la série des sondes Mayor, depuis le n° 1 jusqu'au n° 6, qui toutes traversèrent le canal sans éprouver de résistance. Enfin, le lithotriteur ordinaire ayant été engagé sans difficulté, le calcul fut saisi et donna un écartement de 2 centimètres et demi dans son plus grand diamètre; il offrait une surface un peu irrégulière et une consistance assez considérable, mais pas assez toutefois pour résister à la pression. Quelques parcelles ayant été détachées, furent ramenées dans la cuiller : elles étaient formées d'agglomérations calcaires d'un jaune grisâtre aisément friables. L'analyse chimique, faite par M. Hepp, pharmacien en chef de l'hôpiatl civil, complétée plus tard par celle des fragments expulsés, montra que le calcul était composé des éléments suivants :

Phosphate de chaux, prédominant; Phosphate ammoniaco-maguésique ; Carbonate de chaux; Matières organiques.

M. Hepp constata en outre l'absence de l'acide urique, de l'uratc ammonique, de l'oxalate de chaux, de la cystine. La matière du calcul était infusible; les urines habituellement alcalines.

Aucun accident ne suivit cette première opération, malgré la multiplicité des manœuvres exécutées après l'uréthrotomie; il n'y eut pas d'écoulement de sang, de fièvre ni de frissons, etc. Le malade s'en retourna à pied, dans la journée, à l'hôpital militaire.

Le 22 décembre, l'opération de la lithotritie est pratiquée à la clinique, en présence d'un grand nombre de personnes, avec le percuteur ordinaire de M. Gharrière. Ce malade étant chloroformé, placé convenablement, une injection l'ut poussée dans la vessie. L'instrument, introduit avec facilité, saisit aussitôt le calcul qui fut écrasé rapidement par pressions répétées à différentes reprises. Lorsqu'il fut réduit en fragments menus ou plutôt en poussière, je m'occupai de les extraire, en chargeant la curette de l'instrument, qui était retiré, nettoyé et réintroduit aussitôt : cette manœuvre, répétée six fois de suite, permit d'amener au dehors une certaine portion du calcul, équivalant à peu près au quart tic la masse. Une injection fut ensuite poussée dans la vessie à l'aide d'une

grosse sonde, afin de chasser encore les débris les plus menus pur le courant du liquide. L'opération, rapidement conduite, dura un quart d'heure ; ce qui est peu, si l'on songe que le calcul, assez, volumineux, avait été entièrement broyé et une notable quantité de fragments extraits.

Le soir, quelques frissons ; urines légèrement teintes de sang pendant les quatre ou cinq premières mictions; du reste, pas de ténesme ni de douleurs vives; quelques débris du calcul dans les urines. Le lendemain, 23 décembre, réaction fébrile plus forte, mais qui ne dura que vingt-quatre heures. Fendant cette journée, une grande quantité de poussière, représentant env iron la moitié du calcul, fut rendue avec les urines. Dès le troisième jour, la réaction avait cessé et les urines ne contenaient plus de fragments calcaires.

Le 2 janvier 1860, quelques débris du calcul, comme il arrive souvent, s'étaient réunis dans la vessie et tendaient à s'agglomérer. Je les broyai facilement sans chloroformer le malade.

Le 3 janvier, le percuteur fut une dernière fois introduit. A partir de ce jour, le catbétérisme, pratiqué à différentes reprises, ne lit plus découvrir la moindre trace de concrétion calcaire dans la vessie : la miction s'opérait facilement sans effort et sans douleur ; le dépôt muqueux. des urines avait beaucoup diminué; enfin, le besoin d'uriner ne se faisait plus sentir que quatre ou cinq fois pendant les vingt-quatre heures.

Le 10 janvier, ce militaire ne souffrant plus et parfaitement guéri de ses deux affections, demande à rejoindre son régiment et quitte l'hôpital.

Cette observation répond de la manière la plus décisive aux chirurgiens qui, faute d'expérience ou arrêtés par des craintes imaginaires ou exagérées, soutiennent encore la méthode de la dilatation progressive; et, non contents d'y condamner leurs malades, voudraient imposer à leurs confrères leur pratique impuissante et retardataire.

Le rétrécissement de ce malade, traité pendant près d'un an, à deux reprises différentes, par l'emploi des bougies et des sondes de caoutchouc, loin d'avoir été modifié en bien, n'avait fait au contraire qu'augmenter ; un calcul s'était formé dans la vessie, et la santé générale commençait à s'altérer. En un instant cependant le calibre de l'urèthre fut rétabli, avec un succès si complet, qu'à partir de ce moment non-seulement les urines sont librement et facilement expulsées, mais que les instruments propres à l'écrasement du calcul sont introduits à diverses reprises dans la vessie, sans douleur, sans inflammation, sans le moindre accident, et qu'en quelques jours le malade, débarrassé de son rétrécissement et de sa pierre, est rendu à une santé parfaite et à son service. L'emploi des sondes Mayor, après l'urélhrotomie, avait eu pour but, dans ce cas, d'élargir rapidement la plaie et d'obte-

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nir sur-le-champ le degré de dihilalion nécessaire au passage immédiat de l'instrument lilhotrileur.

Des faits d'une telle évidence sont certainement bien propres à entraîner la conviction générale et à modifier heureusement la conduite des hommes de l'art, en détruisant les préventions que l'esprit de système, la routine ou l'ignorance entretiennent en- I core contre l'uréthrotomie interne.

Obs. XIX. Ancien rétrécissement de l'urèthre, infranchissable, compliqué de fistule urinaire au périnée. — Cautérisations directes; urèthrotomie interne. — Guérison du rétrécissement et de la fistule. — M, . . (Jeun), tailleur, entré ù la clinique le 28 janvier 1860, sorti guéri le 30 murs; âgé de quarante-neuf ans, d une bonne constitution, d'un tempérament nerveux, ancien militaire, a eu autrefois plusieurs maladies syphilitiques, blennorrhagie et chancre sur le gland ; et enfin, il y a trois ans, une dernière gonorrliée, à la suite de laquelle il a commencé à s'apercevoir d'une diminution notable dans le trajet de l'urine. Le rétrécissement de l'urèthre a fait des progrès rapides, et depuis un an ne permet plus à l'urine de s'écouler que par un jet très-fin et très-difficile, s'accompagnant de douleurs et de ténesme. Il y a cinq mois, la dysurie occasionna uni' ' rupture de l'urèthre, et la formation, dans la région du périnée, d'un abcès assez considérable, qui s'ouvrit spontanément et fut suivi d'une large fistule urinaire. Malgré l'intensité croissante de tous ces accidents, cet homme ne réclama à aucune époque les secours de la chirurgie, et laissa sa maladie en arriver au point que, lorsqu'il entra à l'hôpital, la plus grande partie de l'urine, lors de la miction, s'écoulait par la fistule en formant un véritable jet, plus volumineux que celui s'échappant en même temps par le canal. En outre, les douleurs vésicalcs étaient assez vives, et les envies d'uriner fréquentes, se répétant presque à chaque heure du jour et de la nuit. La fistule, située dans la partie moyenne du périnée, à égale distance de la racine des bourses et de l'anus, à gauche du raphé, présentait un large orifice anfractueux, formé par des tissus indurés. Au niveau du bulbe et en avant, dans la moitié inférieure de la portion spongieuse, le toucher faisait reconnaître la présence de plusieurs nodosités occupant l'épaisseur même de l'urèthre; enfin, l'orifice du méat urinaire était également rétréci Ray un tissu dense et lisse, situé à la partie inférieure, provenant sans doute de la cicatrice d'un ancien chancre.

Le 29 janvier, voulant explorer le rétrécissement, j'essaye en vain de le franchir; malgré des tentatives répétées avec des bougies de toutes sortes, je ne peux y parvenir^ étant toujours arrêté par un cul-de-sac situé en arrière des bourses, très-dur et très-résistant, dont il est impossible de trouver l'orifice. Pendant les jours suivants, le cathétérisme, aidé des bains, frictions, etc., est essayé chaque fois sans plus de succès, quoique cependant cette disposition ait lieu de surprendre, puisque l'urine s'écoule encore pendant la miction.

Le 3 février, désespérant de traverser l'obstacle, je me décide à l'attaquer par la cautérisation directe. Auparavant, le méat urinaire est débridé à sa partie inférieure par un coup de bistouri boutonné, puis le porte-caustique est laissé en contact pendant quelques secondes seulement, afin de ne produire qu'une

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eschare très-légère. A cause des indurations du canal, un traitement mercuriel es1 prescrit à l'intérieur, en môme temps que des frictions avec l'onguent napolitain sur la face inférieure de la verge .

Le 7 lévrier, troisième cautérisation. Un premier obstacle a été franchi, et le porte- caustique arrive sur une seconde coarctation au niveau du bulbe. Ces cautérisations sont peu douloureuses, ne donnent lieu qu'à un léger écoulement purulent, sans gonflement considérable de nature à gêner notablement la million.

Le 11 février, sixième et dernière cautérisation. Dans l'intervalle de ces cautérisations, essai chaque jour du cathétérisme, mais avec beaucoup de ménagement. Une bougie filiforme peut enfin traverser le rétrécissement; elle est laissée à demeure ; léger frisson pendant la nuit.

Le 13 février, cette bougie est retirée et remplacée sur-le-champ par celle de l'uréthrotome, qui s'engage sans beaucoup d'obstacle; l'uréthrotomie interne est aussitôt pratiquée, en présence des personnes qui suivent habituellement le service de la clinique. L'opération, exécutée avec l'instrument ordinaire, n'a présenté aucun incident particulier. La section des parties indurées, faite en un seul coup, fut cependant complète, car une sonde de gomme élastique de 7 millimètres put être introduite immédiatement sans la moindre difficulté : elle fut laissée à demeure à cause de la fistule. Il ne survint aucun accident consécutif après l'opération, pas d'hémorrhagie, de fièvre, de douleur, etc. Le lendemain, la sonde est changée et remplacée par une autre de 8 millimètres. Quelques gouttes d'urine seulement s'écoulent par la fistule lors de la miction.

Le 16 février, pendant la nuit, frisson assez intense; un second dans la journée. On cesse le traitement mercuriel, qui commence à causer un peu de salivation. Sulfate de quinine, bains de siège, injections de vin aromatique dans la fistule, qui s'accompagne d'un décollement assez étendu de la peau, avec induration et épaississement des tissus.

Le 17 et le 19 février, cautérisation du trajet fistuleux avec un petit fer rougi, afin de provoquer la fonte par suppuration des tissus indurés qui constituent les parois de la fistule. Le 25, débridement de l'orifice de la fistule par une incision à la peau. Le fond a bon aspect, commence à bourgeonner et ne laisse plus passer que quelques gouttes d'urine. Cautérisation avec le nitrate d'argent chaque jour; bain de siège, etc.

Le 3 mars, un peu de tuméfaction douloureuse des parois de l'urèthre au niveau des bourses, avec écoulement peu abondant muco-purulent par le canal, produit sans doute par la présence de la sonde, qui est toujours à demeure depuis l'opération; en même temps légère tuméfaction du testicule et de l'épididyme gauches. Le malade relire la sonde et peut alors uriner par un jet volumiueux tout à fait normal, sans aucune difficulté ni douleur; néanmoins la sonde est réintroduite. A partir de ce jour, l'urine ne passe plus du tout par la fistule, qui cependant est encore assez loin d'être complètement cicatrisée, à cause de la perte de substance étendue et du décollement des téguments amincis.

Le 10 mars, la sonde est enlevée définitivement. Le calibre du canal est bien rétabli, et le malade urine à plein jet sans douleur ni ténesme; sous ce rapport, la guérison est complète, et cet homme pourrait dès à présent quitter l'hôpital, puisque la fistule reste imperméable à l'urine, s'il n'était retenu par la lenteur

URÉTHROTOMIE INTERNE. 353

de In cicatrisation des téguments décollés. Je pratique encore un nouveau débridement, et l'on cautérise la plaie chaque jour avec le nitrate d'argent. La cicatrisation s'achève enfin dans les derniers jours du mois, et le 30 mars, ce ma- Sade pcu( sortir, complètement guéri de son rétrécissement et de sa fistule.

Obs. XX. Rétrécissement compliqué d'engorgement et d'inflammation purulente de la prostate. — Uréthrotomie interne. — Guérison. — M. B..., commandant dans un des régiments d'artillerie de la garnison, entré à l'hôpital militaire le 12 février 1860, sorti guéri le 11 mars; cinquante-deux ans; constitution bonne, mais un peu fatiguée ; plusieurs blcnnorrhagies, la dernière il y a treize ans; depuis ce moment, vie régulière sans aucun excès. Premières difficultés à uriner en 1853, pendant la campagne de Grimée; accès de fièvre intermittente, Coïncidant chaque fois avec une augmentation de la dysurie et du ténesme vésical. Les difficultés de la miction et les douleurs devenant de plus en plus grandes, saison à Amélic-les-Bains, il y a deux ans, saus effets avantageux. Progrès continus de l'affection, et projet de subir un traitement régulier, lorsque l'ordre arriva de partir pour l'Italie. Pendant cette campagne, M. B.. . souffrit peu et n'éprouva aucun accident; mais aussitôt après la paix, les campements étant devenus plus sédentaires et surtout plus froids, il ressentit des douleurs vives et une dysurie beaucoup plus marquée. A cette époque, il fut pendant une quinzaine de jours n'urinant que goutte à goutte avec du ténesme et des symptômes de cystite. Le médecin-major du régiment voulut le sonder avec des bougies de gomme élastique, mais ne put pénétrer jusque dans la vessie ; cependant l'action des bougies dans le canal détermina une amélioration sensible, et les accidents se calmèrent un peu. De retour en France, M. B... profita de son passage à Paris pour demander conseil sur sa position à deux chirurgieus qui s'occupent spécialement des maladies des voies urinaîres ; mais il ne retira aucun bénéfice de ces deux consultations. Arrivé à Strasbourg au mois de novembre dernier, les douleurs et les difficultés de la miction devinrent telles, que celle-ci ne s'effectuait plus qu'incomplètement et avec les plus grands efforts. Enfin, depuis le 1er janvier, l'urine ne sortait plus que goutte à goutte; il y avait rétention d'urine, ténesme, douleurs vives au périnée, dans la vessie, les reins, accès fébriles intermittents. Ayant été appelé, j'essayai le cathétérisme sans parvenir dans la vessie, même avec des bougies très-fines, olivaires, pointues ou tortillées; j'engageai le malade à entrer à l'hôpital, après avoir prescrit'des sangsues, des bains de siège et l'usage du sulfate de quinine. Ces moyens amenèrent une légère rémission, dont M. B... profita pour se faire transporter à l'hôpital militaire le 12 février. Le rétrécissement, situé à l'entrée de la région membraneuse, était très-serré, feès-dur et peu dilatable; un suintement de muco-pus se faisait par l'urèthre; la prostate était douloureuse, augmentée de volume et enflammée, et les urines purulentes. Je proposai au malade l' uréthrotomie, et l'opération fut pratiquée le 15 lévrier, en présence de MM. Dussourt, médecin principal; Rouis, Hermann, Ûédecins-majorï de 1" classe; Gaujot, Perrod, Halbron, Sarazin, etc., aides-mafOTs, et des élevés du service. La bougie, introduite non sans quelques difficultés, instrument fut poussé sur elle jusqu'au rétrécissement, franchit celui-ci après lavoir divise, e1 pénétra jusque dans la région prostatique. Aussitôt après, une sonde i e gomme élastique de 7 millimètres parcourut facilement l'urèthre, et permit de séoulot. n 23

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constater qu'il était devenu- libre dans toute sa longueur; un léger écoulement de iang mêlé à linéiques gouttelettes de pus provenant de la prostate, eut lied par le méat. U ne survint aucun accident consécutif, pas d'hémorrbagie, d'in- . «animation ni de fièvre. A partir de ce moment, un changement radical et tout à fait surprenant s'opéra dans l'état du malade, qui urina avec facilité, sans douleur à plein canal, par un jet aussi volumineux qu'à l'état normal, lance seulement avec un peu moins de force; le ténesme et les douleurs vésicales ^parurent ainsi que le suintement muco-purulent qui avait lieu par le canal; 1 appétit et le sommeil revinrent en même temps, et le malade recouvra rapidement ses forces épuisées. Aucun autre moyen de traitement ne fut mis en usage après 1 opération, qu'un bain de siège chaque jour.

Cet officier, à son entrée à l'hôpital, pouvait à peine se temr debout avec l'aide de plusieurs assistants; sa constitution paraissait épuisée par 1 «cuite de. douleurs ; la débilitation était extrême, et l'on aurait pu douter de la possibilité de la Prison. Cependant le 11 mars, moins d'un mois entier après son opération, U quittait l'hôpital, vigoureux, plein d'activité et en état de reprendre son service.

Obs XXI Rétrécissement ancien de l'urèthre. Insuffisance du traitement par les bougies. - Uréthrotomie interne. - Guèrison rapide. - M..., âge de cinquante ans, d'une forte constitution, a commencé à remarquer les premiers Ses d'un rétrécissement de l'urèthre depuis l'âge de trente-deux ans. Pendant 1 ï premières années du début de l'affection, il ne fit aucun ~t; = ensuite la difficulté d'uriner devint assez inquiétante pour que M... crut devoir e soumettre au traitement par les bougies. Pendant un certain temps il passa lui-Xe chaque jour une bougie dans le canal; plus tard il m, de la negliirclans l'exécution de cette pratique, par défaut de temps ou de soin et la boni ne fut plus introduite que de semaine en semaine; quelquefois m m l s'éco°ulait un temps plus considérable sans que M... s'occupât de son retre erent mais alors 1 augmentation de la gène de la miction le contraignait a traitement! Chaque fois qu'une de ces petites négligences état commise il en résultait l'obligation de passer à une bougie d'un numéro phi, U;i, • B e ' mlS l'emploi, un peu irrégulier il est vrai, de la dilatation, le re reci» - S£ uX'aller eu' se resserrant toujours progressivement et ««^H années ne permettait plus l'introduction que de bougies de 1 à 2 »««| n'uu o ns, jusque dans ces derniers temps, la miction, tout en devenant de plus S pTSL s'était cependant effectuée sans accidente .aves;- S ^ vrier 1860, M... fut tout à coup pris d'une rétention d'urine complète, sans canj aÏécS, Après un bain prolongé, un traitement antiphlogistique ^«J nL,etc.,etLtentativesdecathéte,ismeiiombreuS^

S^œ. -ursdela bougie,

lable, très-pénible, quelquefois impossible ans certai, » nuum n ^

tinuellement M... dans les ^^^^S^*^ ^ Dans cet état, M... sentit la nécessite d'un traitement pi u acte P| efficace, et se fit transporter à Strasbourg, ou je reconnu* la pic.cmc cissement au niveau du bulbe.