II. — De l'uréthrotomie interne

Nous avons exposé notre division pratique des rétrécissements organiques de l'urèthre, et fait connaître les diverses méthodes de traitement le mieux appropriées aux variétés de ce genre de

(1) Observation recueillie par M. Wendling, aide de clinique (semestre d'hiver 1863-1864).

(2) Extrait de la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1858.

V01KS GÉNITO-UIUNAIKI-S.

lésions. Nous continuerons aujourd'hui ce travail en décrivant un nouveau procédé d'uréthrotomie interne dont lu découverte a profondément et heureusement modifié la thérapeutique des rétrécissements uréthraux. Pour mieux faire comprendre l'étendue du progrès que la chirurgie vient d'accomplir, nous jetterons un coup d'œil rétrospectif sur les procédés d'uréthrotomie interne précédemment mis en usage, et après avoir signalé les perfectionnements que «nous avons cru devoir apporter à l'instrument de M. Maisonneuve, nous rapporterons, sans exception, les

résultats de nos opérations, comme preuves décisives de la simplicité, de l'innocuité et de la parfaite efficacité des incisions uréthrales internes dans certaines conditions pathologiques des plus graves et des plus réfractaires aux anciens modes de traitement.

La situation des malades atteints de dysurie ou de strangurie par suite de rétrécissement était restée des plus déplorables. La dilatation progressive exigeait plusieurs mois de soins délicats et persévérants, et donnait rarement une guérison radicale ; la dilatation forcée avec les sondes de Mayor, ou l'instrument primitif ou modifié de MM. Perrève (Qg. 23) et Rigaud, exposait aux accidents les plus redoutables, comptait un grand nombre de morts et ne se défendait que par des réussites exceptionnelles (1).

Si la rétention était complète et la coarctation non dilatable, il fallait recourir aux antiphlogistiques, aux bougies, et en cas d'insuccès, à l'uréthrotomie externe ou périnéale, ou à la ponction.

La section du périnée et de l'urèthre donnait sans doute d'excellents résultats; la Fig. 23. cure élait définitive et radicale, mais les

suites de l'opération étaient longues, et les malades condamnés à

(1) Les principales objections adressées aux dilatateurs étaient : i » L'impossibilité de les appliquer sur-le-champ aux malades atteints de réten-

URETHROTOMIE INTERNE. 305

porter des sondes en permanence pendant plusieurs semaines devaient garderie lit près d'un mois. La division du canal, sur une simple bougie conductrice, ou même sans conducteur, exigeait beaucoup d'expérience, et le renouvellement des sondes était difficile pour des mains peu exercées.

Ces raisons expliquent suffisamment comment notre procédé rl'uréthrotomie périnéale ne s'est pas généralisé (1), et pourquoi l'exemple du célèbre professeur Syme (d'Édimbourg), qui opérait sur un mince cathéter métallique et sans l'emploi de sondes dilatatrices toutes les espèces de rétrécissement, n'a pas été imité. Dans les cas compliqués, on trouvait l'opération trop difficile, et on la jugeait trop grave pour les rétrécissements simples. L'art réclamait donc une méthode de traitement plus facile, moins effrayante et d'une efficacité aussi sûre, mais plus rapide. Voici ce que j'écrivais à ce sujet en 1855 (2) :

tion d'urine; 2" le temps, souvent considérable, employé à dilater le rétrécissement et à permettre l'introduction des instruments; 3° le danger des fausses routes par des tiges métalliques passant à côté de l'urèthre et des coarctations, rompant les parties saines traversées et y déterminant des épancliements urinaires toujours très-dangereux lorsqu'ils n'étaient pas funestes.

Nous avions présenté à la Société de médecine de Strasbourg (voy. la Gazette méd. de Strasbourg du 20 mars 1849) deux dilatateurs dout l'un est très-comparable à celui qui jouit depuis quelques années en Angleterre de la plus grande faveur, et qui a été particulièrement préconisé par M. Huit, chirurgien de l'hôpital de Westminster. Le divulseur de M. Voillemier n'en est également qu'une imitation, ou, si l'on veut, une modification de cet instrument restant plus régulièrement cylindrique, ce qui semble d'une importance assez contestable

L'un de mes dilatateurs, construit en 1844 par M. Elser, était composé de deux wlves, légèrement concaves, articulées à leur extrémité la plus mince, comme celles de Perrève, et libres à l'autre pour recevoir des tiges cylindriques d'acier de volumes gradués, et par conséquent variables selon les indications

L autre en différait en ce que l'écartement des tiges était produit par un ren Hement dilatateur distendu par une tige centrale

L'invention de M. Maisonneuve d'une bougie conductrice se vissant à l'extrémité de tous ces instruments en a rendu l'emploi facile et surtout ni» - i ? ces conditions la dilatation mérite de devenir un te d u në m fér M • -mplicité, à l'uréthrotomie quand on peut Implique ^ ' ^ s

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tcur, 18e68dl)VeibCsmod'fical.ons dont nous examinerons la valeur. (Note de l'au-

(2) Deu^dème édition de mou Traité de médecine opératoire. Paris, 1855.

il. — 20

3Q6 VOIKS GÉMTO-MUNA1UKS.

« La découverte réellement utile que la chirurgie réclame est celle d'un uréthrotome susceptible de couper d'avant en arrière » les rétrécissements dans lesquels on est parvenu à faire péné- » trer une bougie filiforme. S'il était possible de porter une lame r> tranchante sur la coarclation en faisant de la bougie qui l'aurait ,, pénétrée un conducteur, on épargnerait au malade et à soi- » môme beaucoup de peine et de temps.

» J'ai tenté quelques essais dans ce genre, et malgré 1 imper- » fection de mes instruments, j'en dirai un mot pour montrer » dans quelles voies devraient être dirigées les recherches.

» Un de mes malades offrait à la racine des bourses un retre- » cissement fibro-cartilagineux ancien, facile à saisir entre les » doigts sous forme d'un anneau épais et résistant. De nombreux » et inutiles traitements avaient été essayés pendant plusieurs » années. A l'époque où je commençai la cure, la coarclation „ était telle que je parvenais à y introduire une bougie très-fine, » mais je n'arrivai pas à la remplacer par une autre plus volu- » mineuse. Après de longs tâtonnements, je fis constru.re une » bougie de baleine (BC, fig. 24), sur laquelle on pouvait faire » glisser, par une série d'anneaux superposés, une longue tige „ d'acier terminée par une lame tranchante, en rondache de » 6 millimètres de saillie (D, fig. 25). J'engageai la bougie dans » le rétrécissement, dont je divisai le côté postérieur en poussant d la lame tranchante d'avant en arrière, et ensuite le côte anterieur en la retirant d'arrière en avant. Le seul accident fut une » rétention momentanée d'urine par formation d'un caillot san- , guin au niveau des plaies. Une grosse sonde de gomme elas- „ fique fut introduite sans peine dans la vessie, et la guerison fut » obtenue par des dilatations graduées. »

Dans le procédé que je viens de décrire, la bougie de baleine avait le double de la longueur habituelle des sondes ordinaires, afin de pouvoir servir de conducteur au sécateur et je 1 ava engagée dans la vessie. Toute fausse route avait ete ainsi rendue impossible, et j'insiste sur cette circonstance parce . <p « leçon*tuait un progrès réel dont on n'avait pas encore à cette époque

Tef init^nts du procédé dépendaient de la disposition de la lame tranchante qui pouvait intéresser la portion du canal

Uu Hn vaut du rétrécissement, par défaut de gaine ou de revêtement protecteurs, et aussi de l'intervalle, quelque léger qu.1

ù Ta ssé entre la bougie de baleine et l'extrémité du sécateur,

UUÉTHROTOMIE INTERNE.

intervalle dans lequel un mince repli de la muqueuse pouvait s'interposer et devenir un obstacle à la marche et à l'action de l'instrument.

Fig. 24. Fig. 25.

Uréthrotome de l'auteur.

Fig. 26.

Uréthrotome de Bonnet.

Fig. 27.

Uréthrotome d'Amussat.

M. le docteur Marquez (de Golmar) a fait construire, d'après les mêmes principes, un uréthrotome à deux lames arrondies et adossées qui glissent sur la bougie de baleine par une tige centrale creuse, et qui. peuvent être revêtues d'une gaîne protectrice. Cet instrument a donné des succès, et il est d'un emploi ingénieux et rationnel, mais il participe à quelques-uns des inconvénients denotre propre uréthrotome, et méritait d'être perfectionné.

Bonnel (de Lyon) avait, vers la même époque, ou même plus tôt proposé un urélhrotome (fîg. 26) dont la lame tranchante B était conduite sur un fil métallique terminé par un petit renflement arrondi A, que l'on commençait par faire pénétrer dans le rétrécissement.

cî

Fie. 28.

Fie. 33.

Fie. 29. Fie. 30. Fig. 31. Fie. 32.

Uréthrotomc de Reybard Urélhrotome* de Charrière.

(de Lyon).

FlO. 34.

IWETHROTOMIE INTERNE. 309

Cet instrument était d'un emploi fort embarrassant et même dangereux entre des mains moins habiles que celles de son auteur. Le conducteur métallique était trop dur, exposait au danger des fausses routes, et avait le grand inconvénient de ne pas être engagé dans la vessie, ce qui compromettait la sécurité de l'opérateur.

Amussat avait reconnu un des premiers l'avantage de diviser les rétrécissements d'avant en arrière sur un conducteur, et il avait proposé divers scarificateurs armés d'une courte bougie destinée à frayer la voie et à conduire le sécateur au travers de la stricture. Son olive (A, fig. 27), à lames tranchantes, remplissait ce but. On garnissait l'intervalle des lames avec un corps gras, concret, et on les faisait précéder par une petite tige métallique mince et arrondie. Malheureusement le chirurgien ne savait presque jamais avec ces sortes d'instruments où il était ni ce qu'il faisait; mais la tentative d'Amussat était cependant l'indice d une inspiration vraie et ingénieuse, quoique incomplète.

Reybard réalisa mieux l'importante indication de ne diviser le rétrécissement qu'après avoir engagé une tige conductrice. Les instruments dont nous donnons ici les figures (fig. 28, 29, 30) ne laissent aucun doute à ce sujet; mais ils pèchent tous par ce point essentiel que le conducteur est trop court, flexible, trop résistant ou trop mou, et qu'il n'assure pas d'une manière certaine l'action de l'uréthrotomie. Il est juste de remarquer toutefois le progrès qu'avait accompli Reybard en recouvrant les lames tranchantes de son sécateur. Les parois saines de l'urèthre étaient ainsi ménagées.

M. Charrière a fait également connaître des uréthrotomes (fig. 32) droits ou courbes (fig. 31), à lame simple (fig. 33) L, ou à échappement excentrique M, terminés par une bougie A vissée sur l'extrémité B de la tige de l'instrument et garnis d'un revêtement protecteur D pour prévenir la blessure des parties saines situées en avant et en arrière des coarctations. Son uréthrotome à échappement M (fig. 3ft) agit à volonté d'avant en arrière ou d'arrière en avant, selon que l'on maintient la lame tranchante dans sa rainure de réception ou qu'on l'en écarte, telle que nous la représentons M.

Un autre des uréthrotomes de cet habile fabricant pouvait aussi couper d'avant en arrière par la disposition inclinée et régulière de la lame F que l'on faisait avancer et reculer au moyen du bouton G (fig. 35). On approchait, on le voit, de la perfection, sans l'atteindre encore.

31Q VOIICS OftNlTO-UUlNAllŒS.

Nous ne parlons pas de l'uréthrotomc a échappement excentrique de Civiale (1), parce que cet instrument doit avoir traversé le

Fie. 38.

Fig. 40.

Fig. 35. Fig. 36. Fig. 37. Fig. 39. Fig. 41.

Uréthrotome Uréthrotomcs de Leroy (d'ÉlioIlcs).

tle Charrière.

rétrécissement pour le diviser d'arrière en avant, et que cette méthode ne nous paraît pas susceptible d'être jamais généralisée,

(1) Civiale, De l'urèthrotomie ou de quelques procédés peu usités de traiter lei rétrécissements de furèthre. Paris, 1849, — Traité pratique sur les maladies des organes génito-urinaircs. 3° édition, 1858, t. I, p. 403.

URÉTHROTOMIE INTERNE. 311

puisqu'elle suppose un rétrécissement, soit déjà dilaté, soit dilatable à un assez grand degré, ce qui supprime les obstacles les plus graves et les plus difficiles à surmonter, malgré les perfectionnements réalisés dans ce genre de traitement par M. le docteur Guillon.

Nous en dirons autant de quelques-uns des instruments de Leroy (d'Étiolles) dont l'application semble restreinte à des cas exceptionnels. L'un se compose d'une double lame AA (fig. 37), dont l'une est mousse et fixe et l'autre mobile et tranchante. En tirant à soi cette dernière en B (fig. 36), on coupe plus ou moins le rétrécissement dans lequel on l'a introduite.

Un autre uréthrotome du même auteur (fig. 38, 39, 40, 41) se compose d'une pince courbe dont les extrémités, A, portées au centre des coarctations les divisent en s'écartant. L'une des tiges est mousse, A, l'autre tranchante, B, et le chirurgien proportionne l'écartement de l'instrument, et par conséquent la profondeur de l'incision, à la résistance et au degré du rétrécissement.

La nouvelle méthode de Reybard, jugée digne par l'Académie de médecine du prix d'Argenteuil, avait-elle mis fin à la question de l'uréthrotomie interne par la découverte d'un incontestable progrès. Le temps et l'expérience ont répondu négativement, et ce qui prouve combien lejudicium difficile est resté vrai, c'est qu'il n'est peut-être pas de procédé qui ait été moins adopté et moins appliqué.

Plusieurs motifs expliquent cet abandon : 1° L'instrument, formé d'une tige métallique un peu aplatie (fig. 42, 43, Zi4), d'où se dégage, par un mécanisme très-ingénieux et très-simple, une lame tranchante de près de 2 à 3 centimètres de longueur, sous des angles variables à volonté, présente un calibre de plus de U millimètres, et ne peut en conséquence pénétrer dans le rétrécissement sans dilatation préalable de ce dernier. Or, c'est là, comme nous l'avons vu, un défaut capital et que rien ne saurait racheter. 2° L'instrument introduit fermé, puis ouvert sous un angle variable, en arrière de la coarctation et tiré en avant dans une étendue de 5 à 6 centimètres, afin d'inciser le rétrécissement, ne le divise pas toujours complètement. L'expérience a révélé à Reybard que la laxité des tissus était un grand obstacle à la réussite de l'opération, et pour plus de sûreté, ce chirurgien a proposé de tendre l'urèthre par des espèces de branches ajoutées à l'instrument pour que les sections fussent plus nettes, plus étendues et plus profondes. 3° Les hémorrhagies sont assez fortes.

8jo VOIES CENITO UIUNAIUKS.

/i° Los incisions ont des diamètres hors de proportion avec ceux du rétrécissement. 5° Enfin on doit redouter les rétentions et les infiltrations urineuses, quoique ces accidents soient beaucoup moins fi craindre qu'on ne serait tenté de le supposer, L'uréthrolomie interne se trouvait ainsi condamnée au rôle de

méthode exceptionnelle, lorsque M. Maisonneuve eut l'heureuse idée d'un perfectionnement qui remplissait la plupart des indications du traitement des rétrécissements, telles que nous les avions formulées, et le rendait simple, facile et efficace.

M. Maisonneuve fit river à l'extrémité d'une bougie filiforme D (fig. 46) un bouton d'acier de môme diamètre /', évidé et susceptible d'être vissé sur le bout d'une sonde cannelée droite ou courbe, dont les dimensions se continuaient régulièrement avec la bougie. Les bords de cette sonde formaient une sorte de gouttière dans laquelle glissait une lame tran- UH chante en rondache A (fig. 45), de

quelques millimètres de hauteur, soutenue et dirigée par une tige métallique G légèrement renflée et arrondie du côté opposé B. Le mode d'action de l'instrument en dénote et en prouve la perfection.

La bougie filiforme, séparée de la sonde cannelée, et portée dans l'urèthre comme toute autre bougie de ce genre, franchit le rétrécissement après plus ou moins de tâtonnements, de temps et d'obstacles, et est portée dans la vessie. Aussitôt on visse sur la bougie l'extrémité de la sonde cannelée, on pousse cette dernière devant soi, et on l'engage dans le rétrécissement, à la suite de la bougie qui s'enroule elle-même dans la vessie. Il suffit dès lors d'introduire la lame tranchante dans la cannelure de la sonde

Oréthrotome do Reybard (de Lyon).

URÉTHR0T0M1E INTERNE. 313

et de la conduire au delà du rétrécissement; ce dernier est nécessairement divisé. L'opération terminée, on retire l'instrument, et le malade, débarrassé de son affection, rend des urines mêlées de sang par un jet volumineux, et est quelquefois guéri au bout de peu de jours.

Fig. 45. Fie;. 46.

Uréthrotome de Maisonneuve. Urétbrotomc de l'auteur.

Tel est le résultat obtenu dans les cas les plus favorables, el, fait vraiment remarquable, ces cas sont ceux où la cure de rétrécissements étroits, durs et fibreux, offrait au chirurgien, avant la découverte du nouveau procédé, le plus de difficultés et de dangers, et exigeait le plus de temps et de soins. Quelques légers perfectionnements nous ont paru néanmoins applicables au procédé de M. Maisonneuve.

La lame tranchante, n'étant point couverte, devait blesser les parties saines du canal ; nous l'avons protégée comme tout le monde le fait, je crois, aujourd'hui, par une gaîne bb (fig. 46)

mobile, et la nôtre était susceptible d'être écartée de la lame, selon les indications.

On peut faire avancer ou reculer en même temps la gaîne et la lame après avoir placé leurs tiges c, d, sur le même niveau. Si Ton pousse séparément la tige d, la lame aa sort de la gaîne et apparaît dans le tiers B ou la totalité G de sa longueur (fig. &6).

L'expérience nous a révélé une autre modification à apporter à la forme de la gaîne. Dans nos premiers instruments, nous l'avions régulièrement inclinée de haut en bas et d'arrière en avant, selon une ligne oblique et très-légèrement courbe; niais nous reconnûmes promptement que dans les cas où le rétrécissement était extensible, la gaîne s'y engageait sans beaucoup d'effort, de telle sorte que nous n'étions plus assez certain du point où siégeait la coarctation.

Nous avons dès lors redressé la courbe antérieure des bords de la gaîne, afin de la ramener à une direction presque perpendiculaire à la cannelure de la sonde. De cette manière, la gaîne heurte contre le rétrécissement, s'y arrête et en révèle nettement la présence.

Enfin nous avons cru prudent de fixer l'embout métallique (fj), fig. 46) de la bougie par une cheville, afin de ne pas avoir à redouter le glissement et la séparation de ces deux parties, et comme conséquence la perte de la bougie dans l'urèthre ou dans la vessie, accident qui nous est arrivé.

Notre habile fabricant, M. Elser, nous a fait, d'après ces indications, des uréthrotomes droits ou courbes de divers diamètres, d'un emploi très-sûr et très-commode.

Manœuvre opératoire. — Voici comment nous procédons à l'uréthrotomie interne par ce nouveau procédé.

1° Préparation du malade. — Si l'opération n'est pas urgente, nous soumettons le malade pendant quelques jours au repos ou à un régime rafraîchissant : boissons émollientes, bains, lavements, fruits et légumes pour aliments, à moins de contre-indications tirées de la faiblesse ou de toute autre cause.

2° Instruments. — Le moment de pratiquer l'uréthrotomie étant arrêté, nous avons à notre disposition plusieurs bougies filiformes à extrémités coniques ou olivaires. Les premières, tordues en spirale, comme le conseille Leroy (d'Étiolles), rendent souvent d'excellents services. Nous préférons cependant les secondes dans notre pratique habituelle, et il nous est fréquemment

URÉTHROTOMIE INTERNE. 315

arrivé de réussir avec leur secours, après avoir échoué en nous servant de bougies à pointe effilée, résultats qui dépendent du siège, de la direction et de la forme des strictures. On doit avoir également plusieurs lames plus ou moins saillantes, depuis 3 jusqu'à 6 et 8 millimètres de hauteur, selon la largeur de l'urèthre, l'âge du malade, le volume des organes. Des gaines protectrices inclinées ou redressées presque à angle droit, et des sondes cannelées droites ou courbes, selon le siège du rétrécissement, complètent l'appareil.

3° Introduction de la bougie dans la vessie. — L'opéré, placé en décubitus dorsal, les jarrets soulevés, le tronc un peu élevé, le chirurgien, situé à droite ou en avant du malade, se sert des bougies à embout métallique comme bougies ordinaires, traverse le rétrécissement et arrive dans la vessie. Si le cathétérisme était impossible, il faudrait le remettre à un autre jour; mais en général on a déjà étudié le rétrécissement, appris à le franchir, et l'on triomphe aisément des obstacles, surtout en recourant à l'emploi du chloroforme.

4° Introduction de la sonde cannelée et du sécateur. — La bougie conduite dans la vessie est vissée par son extrémité libre sur le bout de la sonde cannelée, renfermant déjà dans sa gouttière la lame tranchante et sa gaîne superposées, dirigées en arrière, vers la face postérieure de l'urèthre. On pousse la sonde devant soi ; on l'engage dans le rétrécissement dont on connaît d'avance la profondeur, et l'on commence alors à faire progresser la gaîne et la lame, sans les séparer, jusqu'au moment où la première arc-boute contre la stricture et en indique le siège. Ce moment de l'opération suppose de l'adresse et de l'expérience, et exige souvent des instruments de différentes grandeurs et de formes variées, surtout dans la disposition de la gaîne protectrice. Le chirurgien doit, en effet, se rendre nettement compte des degrés de la résistance qu'il rencontre, et qui provient de deux sources : le frottement du sécateur et de sa gaîne sur la sonde cannelée; la présence du rétrécissement. Si l'on méconnaît le siège de ce dernier, on est exposé à le traverser sans s'en apercevoir, et c'est dans le but de le rendre plus facile à reconnaître que nous avons des gaines coudées à angle presque droit.

Nous devons cependant insister sur la nécessité d'une attention soutenue et d'une grande délicatesse de perception pour ne pas commettre d'erreur, attendu que beaucoup de rétrécissements se laissent assez aisément dilater, et qu'on serait exposé à ne pas

les inciser ou à poi'ler la section sur des points sains du canal pris

a tort pour le siège de la stricture.

5° Incision du rétrécissement. — A ce moment le chirurgien presse la tige d et fait saillir la lame aV> de 2 millimètres en dehors de la gaîne, qu'il pousse immédiatement après pour en recouvrir la lame. Si le rétrécissement a été complètement divisé, l'instrument le traverse sans obstacle; mais si la section n'en a été que partielle, on sent de la résistance, et on la surmonte au moyen de la même manœuvre, c'est-à-dire par des incisions successives de 2 millimètres à peine d'étendue. On est certain, en agissant ainsi, de ne pas intéresser les surfaces saines de l'urèthre et de borner réellement l'action du sécateur au tissu constituant les coarctations. Lorsque la lame et sa gaîne parcourent librement l'urèthre, le canal est libre et le rétrécissement a été détruit. On retire la sonde cannelée et la bougie.

Dans le cas où la gaîne protectrice ne pourrait être engagée dans la portion de l'urèthre incisée, il faudrait choisir une autre gaîne plus inclinée sur la lame, car l'obstacle que nous signalons ne s'observe qu'avec des gaînes trop saillantes et trop brusquement coudées.

6° Suites de l'opération. — L'écoulement du sang est plus ou moins abondant, selon l'étendue, la profondeur et la vascularité des parties divisées. Lorsqu'on se borne, comme nous le faisons, à couper seulement le rétrécissement, on n'a pas à redouter d'hémorrhagie, et c'est à peine s'il s'échappe de l'urèthre quelques gouttes de sang. Le malade peut uriner immédiatement et jouir de la satisfaction de voir le liquide sortir à gros jet, lorsque depuis bien des années souvent la miction n'avait lieu que goutte à goutte et avec les plus douloureux efforts. Nous ne plaçons aucune sonde évacuatrice ou dilatatrice dans la vessie (1). La présence d'un corps étranger sur une plaie expose à des inflammations suppuratives ou gangréneuses, et le meilleur moyen de les prévenir et de s'opposer aux infiltrations d'urine est de laisser le sang recouvrir en s'y incorporant les surfaces divisées. On pou-

(1) L'expérience nous a fait changer de conduite sur ce point, et nous plaçons aujourd'hui une sonde à demeure dans la vessie. Nous en avons expliqué les motifs dans une de nos communications à l'Académie des sciences (1861), que nous rappellerons ici. Nous ajouterons à cette occasion une simple remarque pratique.

Il nous est arrivé assez souvent, et le même fait a dû frapper d'autres observateurs de voir l'écoulement de l'urine s'arrêter pendant le calliélérismc et ne pas reparaître lorsqu'on enfonçait la sonde dans la vessie, tandis qu'il recommençait

URÉTHROTOMIE INTERNE. àlJ vait craindre qu'un caillot ne fît obstacle au passage de l'urine, mais cet accident n'a pas lieu, ou du moins nous ne l'avons pas observé. La largeur rétablie du canal explique la facilité de la miction.

Nous maintenons le malade au lit et au régime pendant quelques jours, en lui continuant l'usage des boissons aqueuses et émollientes, et lorsque le léger sentiment de brûlure ou de picotement ressenti au niveau de l'ancienne stricture a cessé, la guérison est obtenue. Dans beaucoup de cas, on pourrait ne pas même prendre ces précautions et se borner à recommander une conduite et un régime réguliers, mais il vaut mieux ne pas se fier entièrement aux promesses et à la prudence des malades. Si, par exception, le jet de l'urine était arrêté par la formation d'un caillot intra-uréthral, on aurait recours à l'introduction d'une sonde de gomme élastique , en la faisant glisser contre la partie supérieure et antérieure de l'urèthre, afin de ne pas froisser la plaie; mais, je le répète, nous n'avons pas été témoin de cet accident.

Résultats définitifs. — L'uréthrotomie externe et l'urétbrotomie interne paraissent susceptibles de donner des guérisons égale-

avec une certaine force et en quantité notable, si l'on ramenait à soi la sonde, de manière à en laisser une moindre longueur dans la vessie.

Voici notre explication de ce phénomène : La saillie de l'instrument repousse en haut et en arrière la paroi vésicale, l'écarté du col, et constitue une cavité plus ou moins large dans laquelle le liquide est retenu par défaut d'une contractilité suffisante des fibres musculaires. Si l'on retire à soi la sonde, cette cavité, on peut dire accidentelle, n'étant plus maintenue, la vessie, par contraction et élasticité, chasse l'urine dans la sonde et recommence à couler. (Note de l'auteur, 1868.) (1)

(1) Des accidents graves observés à la suite du cathétérisme et des autres opérations pratiquées sur l'urèthre (*). — Tous les chirurgiens ont signalé des accidents graves ou même mortels, survenus à la suite du cathétérisme ou après d'autres opérations,, souvent de peu d'importance, pratiquées sur le canal de l'urèthre.

Qu'il me suffise de rappeler les faits signalés dans le Traité de médecine opératoire de Yelpeau, et dans les leçons du docteur Civiale.

11 semblerait, d'après les auteurs, qu'un simple cathétérisme

(*) Communication à l'Académie des sciences, Gaz. mèd. de Strasbourg, octobre 1861.

3l8 VOIES GENITO-U1UNAIKES.

ment complètes et définitives. J'ai sous les yeux des malades opérés depuis plusieurs années par les deux méthodes avec un égal succès, sans la moindre apparence de récidive. La direction

ait pu être la cause de complications rapidement funestes, et cette opinion est généralement admise; cependant, si j'interroge ma propre expérience, je serais conduit a apporter quelques restrictions à ce jugement, et je le modifierais en ce sens que les accidents m'ont toujours paru déterminés par un certain degré de violence dans les manœuvres chirurgicales, entraînant des éraillures ou de légères -déchirures des parois du canal, comme l'attestaient une coloration rougeâlre de la sonde, un suintement sanguinolent, ou même quelques gouttes de sang. Je n'ai jamais vu le libre et facile passage d'une bougie, sans douleurs, sans difficultés et sans efforts, amener des manifestations morbides d'un caractère général ou constitutionnel, et cette remarque, comme on le verra par la suite de cette note, est d'une grande importance.

Si les chirurgiens sont d'accord sur la possibilité et la gravité de ces accidents, ils le sont également pour s'avouer impuissants à en expliquer la cause, et admettent seulement une sorte de sympathie morbide et de retentissement imflammatoire sur des organes affaiblis, irritables ou déjà compromis par des désorganisations profondes et latentes.

Ces suppositions sont dans la plupart des cas contestables, et la question semble jusqu'à ce jour être restée insoluble.

L'étude assidue de cet intéressant problème, facilitée par les nombreuses opérations que j'ai vu exécuter ou que j'ai pratiquées sur l'urèthre, m'a permis de me rendre compte des causes et de la nature des accidents dont je m'occupe; d'en prévenir l'apparition et de les combattre fréquemment avec succès, lorsqu'ils s'étaient déclarés.

A mes yeux, l'absorption de l'urine est la seule et véritable origine des complications dont la gravité est en rapport avec la quantité et les propriétés plus ou moins virulentes du liquide.

Comme cette explication se fonde sur une série de preuves qui s'enchaînent et se fortifient l'une par l'autre, je les exposerai avec

quelques détails.

Des expériences directes entreprises sur les animaux ont montré que l'injection de l'urine dans le sang déterminait la mort

URÉTHROTOMIE INTERNE.

longitudinale des incisions me paraît la véritable cause de ces heureux résultats, et nous croyons en avoir trouvé l'explication dans le mécanisme de l'écartement et de la cicatrisation de la

immédiatement, si la quantité du liquide était considérable ou si la qualité en était rendue toxique par un commencement de décomposition putride.

Si les animaux ne succombaient pas promptement, ils périssaient plus tard avec des abcès gangréneux pulmonaires, des épanchements pleurétiques ou d'autres collections parenchymateuses de mauvaise nature.

La guérison survenait dans le cas d'un empoisonnement moins violent, par la disparition successive des accidents.

La clinique nous présente des observations identiques. Dans les tailles périnéales et hypogastriques, dans les uréthrotomies externes et internes, à la suite des infiltrations, des abcès urineux et des larges débridements qu'ils nécessitent, on voit les mêmes degrés de complications se manifester.

Tantôt des infections purulentes et urineuses tuent le malade en quelques jours et occasionnent des abcès gangréneux des poumons avec perforations et épanchements pleurétiques. L'extrême prostration, l'adynamie, le délire, la peau terreuse, la fuliginosité, la rapidité de la mort du troisième au cinquième ou sixième jour, différencient l'affection d'une infection purulente ordinaire et ne laissent pas de doute au chirurgien.

Dans d'autres cas, où l'absorption de l'urine a été momentanée, peu toxique et arrêtée par l'introduction et la mise à demeure d'une sonde dans la vessie, ou par toute autre cause, on observe une série d'abcès multiples sur toutes les parties du corps, au milieu des muscles, à la surface du périoste, etc.; cependant les malades peuvent encore se rétablir.

Nous avons vu les poumons engorgés, atteints d'indurations partielles; les inspirations multipliées, des abcès nombreux et profonds sur différents points du corps, et l'affection toutefois, provoquée par des infiltrations urineuses, se terminer heureusement.

La complication la plus fréquente consiste en accès de fièvre plus ou moins violents qui suivent presque immédiatement certains cathétérismes forcés ou les incisions intra-uréthrales.

Sur une centaine de malades dont j'ai traité les rétrécissements

320 VOIES GÉNITO-UHINAIRËS.

plaie. Dûs que la stricture est divisée, les lèvres de l'incision s'é- ■ cartent fortement par la rétractilité des tissus et par la dilatation du canal pendant la miction. La section linéaire se change en

par l'application de mes uréthrotomes, j'ai observé les résultais suivants :

Lorsque le rétrécissement était unique, simple, peu étendu, valvulaire et fibreux, et que le canal était rendu immédiatement libre, les malades se trouvaient à l'instant guéris et n'éprouvaient pas d'accidents ou offraient rarement un très-léger accès de fièvre.

Si les rétrécissements étaient multiples, épais, avec induration inflammatoire du tissu connectif sous-muqueux, le canal engorgé, naturellement étroit, les accès de fièvre étaient très-violents, duraient plusieurs heures et se renouvelaient quelquefois pendant deux ou trois jours, quoique en général l'accès fût unique.

Un officier, atteint antérieurement de fièvre pernicieuse en Afrique, eut du délire et tomba dans un affaissement des plus inquiétants dont nous ne réussîmes à le faire sortir que par les excitants les plus énergiques.

On comprend combien il devait nous paraître important de trouver les moyens de prévenir de pareils accidents, et le rôle que nous attribuons à l'absorption de l'urine ouvrait la voie à de nouvelles expérimentations.

11 devait suffire de laisser à demeure une sonde dans la vessie et d'en maintenir l'ouverture libre, pour empêcher le contact et l'absorption de l'urine.

Ces données de la théorie furent converties en essais pratiques, et des malades qui avaient été en proie à un violent accès de fièvre lors de l'incision d'un premier rétrécissement, en furent préservés par la présence de la sonde, à la suite d'une seconde opération.

Nous avons varié ces expériences, et les accès fébriles se sont produits ou ont été prévenus, selon que nous laissions l'urine venir au contact de la plaie, ou que nous avions recours à une sonde évacuatrice.

L'expérience est facile et nous paraît de nature à être prise en sérieuse considération, et à rassurer les chirurgiens qui auraient à pratiquer le cathétérisme ou d'autres opérations uréthrales sur des vieillards ou des personnes craintives ou débilitées.

URÉTHROTOMIE INTERNE. 321

une large surface cruentée qui devient partie constituante de l'urèthre, et dont les bords ne peuvent se rapprocher plus tard du centre de la cicatrice, parce qu'ils sont retenus par la tension

Il est indispensable de choisir une sonde assez volumineuse et d'un diamètre intérieur assez large pour empêcher l'urine de s'échapper, pendant une contraction vésicale, entre les parois du canal et l'instrument, et la précaution la plus sûre est de laisser la sonde ouverte pour prévenir toute accumulation d'urine dans la vessie et tout besoin de miction.

Au bout de deux ou trois jours les petites surfaces traumatiques sont moins susceptibles d'absorption, si l'urèthre est redevenu libre, et la sonde pourrait être retirée parfois sans inconvénients.

Le maintien dans la vessie d'une sonde à demeure n'est pas, sans doute, toujours bien toléré, et je suis loin d'avoir constamment recours à ce moyen, mais son efficacité comme préservatif immédiat des accidents que nous avons signalés ne nous paraît pas douteuse (1). C'est un progrès pour la chirurgie urinaire dont certaines opérations seront pratiquées avec moins

(1) On pourrait se demander pourquoi les accès fébriles cessent spontanément, dans le plus grand nombre des cas, sans entraîner de plus graves accidents. La réponse est facile : la guérison des éraillures et des incisions intra-uréthrales superficielles s'opère très-vite, et la reproduction de l'épithélium met à l'abri de toute absorption toxique. En outre, l'infiltration et la coagulation du sang dans les mailles du tissu connectif sont des obstacles presque immédiats à l'absorption et en bornent, puis en préviennent les effets. Dès lors l'iutoxication urineuse, annoncée par un frisson plus ou moins prolongé et plus ou moins intense, selon la violence de l'accès, ne se renouvelle pas ou cesse au bout de quelques jours.

Si l'on a recours à la sonde, les accès primitifs manquent, mais il n'est pas très-rare d'observer des accès consécutifs dont il est facile de s'expliquer l'apparition : la sonde provoque par sa présence une certaine inflammation; la plaie suppnre quelquefois; l'instrument se gonfle, s'altère, se rétrécit, s'oblitère en partie, et pendant les efforts de la miction, l'urine s'échappe le long du canal, baigne la plaie et est absorbée. On voit que les accès fébriles méritent d'être distingués en primitifs et en secondaires, et que la sonde, qui est le meilleur préservatif des uns, peut devenir la cause des seconds.

H n'est pas sans intérêt dénoter l'apparition des frissons au début de presque toutes les intoxications; dans les (lèvres paludéennes, les infections purulentes, septiques, les inflammations parenchymateuses, la formation du pus. Le frisson marque également toute, injection expérimentale de matière toxique dans le sang skuillot. u. 21

de la portion opposée du canal. Ce mécanisme est le même que celui de la cicatrisation d'une plaie par perte de substance, lorsque, dans l'impossibilité d'en obtenir la guérison, on pratique sur les téguments voisins des incisions latérales; les nouvelles plaies s'écartent, la partie correspondante des téguments se rapproche du centre de la perte de substance et contribue à la combler, tandis que l'intervalle des plaies récentes se remplit de tissu inodulaire et devient une cicatrice plus ou moins large, mince, régulière et définitive.

On sait en outre combien les trajets fistuleux entretenus par le passage prolongé de l'urine, du pus ou des matières alimentaires, sont difficiles à cicatriser, même après la guérison du foyer d'origine de la fistule. La muqueuse accidentelle qui s'est produite, . -t qui est revêtue d'un épithélium pavimenteux, se montre réfractaireàla réunion, et l'on est obligé d'en détruire les surfaces avec des caustiques, ou de les fendre et de les faire suppurer pour en amener la disparition. Ces faits expliquent la persistance des

de danger, et c'est également une voie ouverte à de nouvelles et intéressantes expérimentations sur les causes, le mécanisme, les conditions et les effets de l'absorption de l'urine mêlée ou non à du pus ou à des liquides altérés par un commencement de fermentation putride.

des animaux. 11 est doue rationuel d'admettre le danger de l'absorption d'une urine souvent altérée, qui joue le rôle d'un véritable poison.

On possède de nombreux exemples d'accidents graves survenus quelque temp. après des opérations dont le succès paraissait complet, et des malades dont les plaies étaient fermées et cicatrisées ont été enlevés par des affect.ons a.gues de mauvaise nature, dont les causes restaient inexplicables. On peut sans doute j

eX ompte de pareils faits par des inflammations accideuteUes développées che des suj ts fatigués, craintifs, épuisés par des excès ou par des pénétra .on,

ut tes par absorption ou autrement d'une très-petite quantité de maUere tox.que. Ne omraif-il pas y avoir une sorte d'incubation pour ces sortes d empo.sonnement un travail de propagation et d'envahissement semblable à cchn que présentent le. substances fermentescibles? Quelque aventurées que so.ent ces .dees

mus donnons connue des espèces d'appels à de nouvelles recherches. Les

uuPoSion les plus erronées excitent souvent la curiosité et l'mteret, et condn. ïïBSàtîStf Par le contrôle des fait,. En tout cas, l'opnnon que la plu p oStadfe sont le résultat d'un empoisonnement par matière tox.que ayanl l ùéUH «l'économie ou s'v étant produite, n'a rien en soi d'.rraUonne. m de l^ffo^Zi pathologique, et elle a été la base de toutes les doctrmes

humorales.

URÉTHROTOMIE INTERNE. 323

nouvelles surfaces que l'incision procure à l'urèthre, et montrent comment et pourquoi la guérison est facile et radicale.

Supposons l'urèthre coupé transversalement, les résultats seront tout à fait différents. Les deux portions antérieure et postérieure du canal s'éloigneront l'une de l'autre, et leur intervalle sera comblé par un tissu de cicatrice qui se resserrera de plus en plus, puisque rien ne fera obstacle à ce mouvement de rétraction concentrique, et bientôt une stricture étroite et plus résistante sera formée. Ces faits se présentent tous les jours et avaient paru difficiles à comprendre; nous croyons en avoir clairement indiqué les causes et le mécanisme.

Objections adressées a l'uréthrotomie interne. — Parmi les objections formulées contre l'uréthrotomie interne, on en trouve de communes à tous les traitements; les autres sont plus justes, mais n'ont pas une grande valeur.

On a contesté l'innocuité de l'opération en disant que la simple présence des sondes pouvait entraîner des accidents, et qu'une section était nécessairement plus dangereuse. C'est une erreur : l'introduction bien faite d'une sonde dans un canal sain nous paraît sans danger, malgré les assertions contraires, et les complications proviennent de la maladresse du chirurgien ou du mauvais état du canal. La section d'un rétrécissement se fait sans violence et sans efforts, rétablit la liberté de l'urèthre, et est en réalité moins redoutable qu'un cathétérisme forcé, très-fréquemment capable d'augmenter plutôt que de diminuer les difficultés de la miction.

Est-il vrai qu'un caillot sanguin formé au niveau de la plaie n'occasionnera pas de rétention1! — Divers motifs et l'expérience rendent cette légère complication peu importante : le canal est redevenu large, l'écoulement du sang est ordinairement très-limité, et le flot de l'urine entraine les caillots s'ils se forment. Avec des incisions ou des déchirures multiples, on pourrait craindre une sorte a adhésion plastique du sang; mais il n'en est pas de même à la suite d'une simple section linéaire. Si toutefois un caillot gênait la onction, on le détacherait ou on le refoulerait sans la moindre peine avec une sonde de gomme élastique portée dans le canal et la vessie.

L'hemorrhagie est-elle à craindre? — L'incision de l'urèthre est l»eu protonde et atteint la ligne médiane de la paroi postérieure au canal ou ne se rencontrent pas de vaisseaux. Le sang ne pour-

32û VOIES CÉMTO-UR1NAIRES.

rail provenir que des capillaires, et l'on sait, en outre, que la plupart des rétrécissements sont dus à la présence du tissu modulaire, qui n'est nullement vasculaire. On peut donc rester en toute sécurité au sujet des hémorrhagies, et s'il s'en déclarad par une disposition exceptionnelle et nécessairement rare que nous accordons, parce que le mot jamais est trop absolu, on s'en rendrait maître en plaçant une sonde à demeure, un peu volumineuse,

dans l'urèthre. , , . .

On est exposé à ne pus inciser les tissus indurés du rétrécissement. - Qu'importe d'inciser laportion la plus indurée et la plus fibreuse du canal, ou de faire porter la section à côté. Dans le premier cas, la saillie fibreuse, s'il y en a, sera coupée en deux; dans Je second, elle restera entière. Quelle sera la différence? Lorsq.nl s'agit d'ailleurs, d'un rétrécissement de 1 ou 2 millimètres a peine de diamètre, est-il réellement possible de le diviser sur un point plutôt que sur un autre? Nous ne le pensons pas, et la théorie que nous avons exposée du mécanisme de laguér.son expl.que et confirme notre confiance.

La bougie conductrice peut rester dans la vessie ou l urethre - Cette objection est plus applicable au fabricant de 1 ure hrotome qu'au procédé lui-même. La première condition de toute opération est le bon état- des instruments employés et la rupture du brise-pierre dans la vessie n'a pas été un motif d abandonner ta litbotritie. Nous avons fait placer une cbeville dans 1 embouti* de la bougie, afin d'en mieux prévenir la séparation, et il est prudent de toujours s'assurer de la solidité et des autres qualités de

l'uréthrotome. , . ,

Si la bougie était accidentellement restée dans la vess e onj retirerait (voy. observation I") sans peine, puisque le ret éciss^ ment serait divisé. Dans le cas où la bougie occupera le c anq de l'urèthre, on la saisirait avec des pinces de Hunter ou hj aurait recours à l'incision externe du canal; mais, nous le repé ons de telles complications sont le résultat de fautes opérato.r , et l'on n'aura pas à les redouter lorsque l'uréthrotome sera couve? uablement construit et le chirurgien adroit.

La bougie peut être coupée par le seca^W, — ^^^"^^ . sur elle-même, au niveau de la stricturc, où elle n aurait pas paj pourrait-elle être coupée par le sécateur ? Non. n . «mjg produire cet accident dans des expériences tente» ;à ce «fl* Lis en l'admettant, rien ne serait plus facile que de faut Son de là bougie; puisqu'elle n'aurait pas etc engagée dan>la

URÊTHROTOMJE INTERNE. 325

coarctation et qu'elle se trouverait dans la portion iibre et dilatable de l'urèthrc.

L'embarras serait plus grand si la bougie, déjà introduite dans le rétrécissement qu'elle aurait franebi, s'y reployait sur ellemême; on serait alors exposé à la diviser seule ou eh même temps que la coarctation, selon que le chirurgien, averti par la résistance des parties incisées, retirerait ou non l'instrument pour se rendre compte de l'accident et en reconnaître la nature. Si la bougie n'était pas saisie et extraite du canal par les moyens déjà indiqués , on fendrait l'urèthre sur la ligne médiane pour la mettre à découvert et la retirer, et l'on diviserait la stricture, comme nous l'avons exposé dans notre travail sur l'uréthrotomie périnéale, à moins qu'on ne préférât recommencer, avec plus de circonspection et de succès, l'uréthrotomie interne.

La prévision de ces complications, très-peu probables, montre la nécessité de n'aborder les opérations qu'avec beaucoup de prudence et d'attention. L'instrument le plus parfait est susceptible de causer de grands dangers entre des mains ignorantes et peu exercées, et pour éviter de reployer et d'inciser la bougie, il faut s'appliquer à la bien diriger, et ne faire agir le sécateur qu'après avoir acquis la certitude qu'elle a été introduite dans la vessie et qu'elle joue librement dans le canal de l'urèthre. On ne saurait en douter lorsqu'on peut aisément en pousser l'extrémité jusqu'au gland sans qu'elle tende à revenir et à sortir du canal par sa propre élasticité.

Il nous paraît en outre convenable d'employer des bougies très-flexibles, et de laisser la vessie distendue par l'urine ou une injection, au moment de les introduire. Autrement la bougie arc-boutant contre les parois de la vessie, et ne trouvant pas de cavité libre pour s'y enrouler, pourrait alors se ployer dans le canal au-devant du rétrécissement, sous la pression de la sonde cannelée. Dans ces conditions, la section de la bougie .serait à craindre, et l'on doit prendre les moyens de l'éviter.

L'incision de toute l'épaisseur de la verge serait également possible, avec l'usage des uréthrotomes courbes, si l'on tendait les téguments en sens opposé à l'action du sécateur. Le précepte contraire doit être suivi; on presse le dos de l'uréthrotome contre l'urèthre, et l'on a le soin de laisser la peau très-lâche au point en rapport avec l'incision. De cette manière, il devient impossible de diviser la totalité de l'épaisseur de la verge.

L'inflammation de l'incision uréthrale est imminente. — Ce que

32(j VOIES GfiNlTO-UlUNAIRKS.

nous avons dit de l'hémorrliagie s'applique aux prétendus dangers de l'inflammation ; l'uréthrotomie ne cause ni étranglement, ni contusion, ni déchirures; les tissus sont mis dans le relâchement, la liberté de la miction est complète. L'inflammation n'a donc pas de cause et ne se développe pas habituellement. Les précautions de repos cl de régime servent, en outre, à la prévenir, et on la combattrait par les moyens connus, tels que les bains, les sangsues, les saignées et les vomitifs, si l'on avait à s'en occuper.

La gangrène et les infiltrations urineuses menacent les opérés. — L'urine, coulant librement, n'a aucune tendance à s'infiltrer dans le tissu spongieux de l'urèthre, qui forme les parois de la plaie, et dont les mailles sont remplies et fermées par du sang. Ce? mailles ou aréoles sont, en outre, allongées, distendues, par l'écartement de la solution de continuité, et lorsqu'on ne les froisse pas par l'introduction et le contact intempestifs des sondes à demeure, elles ne se laissent pas infiltrer par l'urine, dont le cours ne rencontre aucun obstacle.

La présence des sondes est nécessaire pour prévenir les récidives.— > La guérison peut avoir lieu sans l'emploi des sondes. Syme fendait le périnée sur un cathéter et ne plaçait pas de sonde dans l'urèthre, et il a affirmé avoir eu moins de récidives que par aucun autre procédé. J'ai des malades opérés depuis plus d'une année, auxquels on n'a pas mis de sonde et qui restent parfaitement guéris (1).

Les rétrécissements valvulaires incisés d'avant en arrière peuvent n'être pas suffisamment atteints, et faire encore obstacle à la miction.

(1) L'expérience nous a cependant conduit à placer une sonde à demeure dans, la vessie pendant les trois ou quatre premiers jours après l'opération de l'uréthrotomie interne. On évite, ainsi les accès de fièvre et les intoxications produites par la résorption d'une urine souvent altérée et rendue putride par un séjour plus ou moins prolongé dans la vessie (rétentions chroniques incomplètes). Sans doute chez des hommes jeunes et sains le passage de l'urine dans un canal rendu tout à coup libre et très-large n'entraînera aucun accident; mais si la vessie, est enflammée, l'urine décomposée, la miction gênée et difficile, le canal étroit, il y aura quelque infiltration de la plaie, quelque absorption par suite du liquide, et l'on verra survenir les plus graves complications. Nous avons entrepris diverses expériences sur ce sujet, qui nous ont paru décisives et dont les résultats ne nous ont hissé aucun doute sur la nécessité de toujours placer dans l urèthre une sonde à demeure dans la vessie pendant quelques jours. (Voyez noire communication à l'Académie des sciences sur ce sujet, page 317, et notre lettre à M. le docteur Marchai, de Calvi, Tribune médicale, 12 avril 18G8.)

llUETIlfiOTOMlE INTERNE. 327

— Cet inconvénient pourrait exister, si l'on se bornait toujours à diviser les strictures. d'avant en arrière; procédé suffisant dans le plus grand nombre de cas. Mais si une bride ou une sorte de valvule se redressaient d'arrière en avant, nous les sentirions en retirant notre urélhrotoine armé de sa gaine, et comme notre sécateur est mobile d'avant en arrière et d'arrière en avant, nous avons la facilité de vaincre les obstacles, en introduisant comme en retirant l'instrument.

Ces doubles sections ont été adoptées par M. Maisonneuve, et elles étaient la conséquence nécessaire de l'action de son sécateur sans gaîne protectrice. Nous supprimons en principe l'incision en retour, mais sans y renoncer, lorsque l'indication d'en faire usage est reconnue.

L'uréthrotomie interne n'est pas applicable aux rétrécissements non franchissables. — Cette proposition n'est pas une objection, mais la constatation d'un fait dont nous nous occuperons dans nos conclusions en parlant de divers procédés susceptibles d'être aujourd'hui appliqués à la cure des rétrécissements.

Observation I. — M. M..., fabricant à T..., âgé de cinquante ans environ, vint en juin 1856 se confier à mes soins pour un rétrécissement datant d'une vingtaine d'années. Sa santé était gravement altérée. L'urine s'écoulait goutte à goutte par la pression d'arrière en avant de la main sur le périnée. Vessie et reins douloureux, appétit et sommeil perdus, fièvre habituelle, maigreur et dépérissement marqués; essais de câthétérisme infructueux depuis très-longtemps. Je plaçai ce malade à la maison des diaconesses, et je priai mou collègue, M. le professeur Schûtzenberger, de suivre avec moi son traitement.

Après cinq ou six jours de repos et de régime, j'introduisis, avec d'assez longs tâtonnements, une bougie filiforme à extrémité olivâtre dans la vessie. Je vissai aussitôt au bouton de l'instrument la sonde cannelée, sur laquelle je fis glisser une lame tranchante de à millimètres de projection, et j'incisai la structure d'avant en arrière sur la paroi médiane et postérieure de l'urètlire. En rétirant l'instrument, je m'aperçus que la bougie s'était détachée de sa virole métallique et était restée dans la vessie. Je rassurai le malade, qui s'était aperçu de cet accident et qui s'en montrait fort effrayé ; et après lui avoir promis de le débarrasser de sa bougie, je l'engageai à uriner, ce qu'il fil sans peine, et par un gros jet mêlé de sang.

Le lendemain j'introduisis sans obstacle dans l'urètlire et dans la vessie l'Instrument (percuteur petit modèle) d'Heurteloup, que je retirai plusieurs fois sans avoir senti la bougie et sans la ramener. Je fis alors usage de la pince à trois branches ,1e Giviale (litholabe), dont j'avais rotin', la tige central,, (lillmlnleur), etje tus ass, / heureux pour extraire, dès la première tentative, le corps étranger. Le passage des instruments avait été facile et peu douloureux. Malgré une plaie urethrale récente et les altérations nécessairement liées à l'ancienneté du rétré-

328 VOIliS GfcNlTO-UIUNAlRKS.

cissemcnt, le froissement produit par le passage réitéré des Instruments ne détermina aucun accident. Le malade se leva bientôt, recouvra sur-le-champ |e sommeil, l'appétit et la santé.

Ods. II. — M. J. F..., âgé de trente-huit ans, directeur d'une grande manufacture allemande, était atteint depuis quinze ans d'un rétrécissement dont la dilatation était assez facile, mais sans persistance, et il désirait en être radicalement guéri. Ses études médicales (il avait été docteur en médecine avant de se livrer à l'industrie) lui avaient permis d'étudier avec soin toutes les méthodes de traitement, et il était venu me voir en 1855, se disant décidé à subir l'opération de l'uréthrotomie externe ou périnéale telle que je l'avais décrite (Gazette médicale de Paris, loc. cit.).

Il fut convenu qu'il reviendrait à Strasbourg dès qu'il pourrait consacrer cinq ou six semaines à son traitement, et je le revis seulement en août 1857, par suite des obstacles que son projet d'absence avait rencontrés.

Je n'eus pas de peine à lui faire comprendre les avantages de la nouvelle méthode que j'avais adoptée, et je lui pratiquai l'uréthrotomie interne avec iik.ii instrument à gaîne protectrice.

Ce fut sur ce malade, dont le rétrécissement n'était ni très-dur ni très-étroit, que 'je remarquai l'inconvénient des gaines régulièrement obliques ou inclinées de haut en bas et d'avant en arrière. La gaîne de cette forme, dont je me servais, traversa la stricture sans que j'en fusse nettement averti, et il me fallut une attention particulière pour en rechercher le siège et y porter la lame de l'instrument que je fis agir pour plus de sûreté d'avant en arrière et ensuite d'arrière en avant dans une étendue d'environ un centimètre.

L'instrument fut retiré avec la bougie, dont l'extrémité était fixée dans le tenon vissé par une petite tige ou clavette d'acier. Le malade urina sur-le-champ librement et par un gros jet mêlé de sang, et depuis ce moment la miction continua a se faire avec la plus grande facilité. Quelques accès de fièvre intermittente survinrent, et comme le malade y était sujet et qu'il s'en débarrassait hab.tuelleinent en allant à Baden-Baden, il s'y rendit vers le dixième jour de son opération, et paraît être resté depuis ce moment parfaitement guéri.

Ous III. — M. le docteur Lambert (de Strasbourg) souffrait depuis vingt-cinq ans d'un rétrécissement qui n'avait jamais été traité. Les besoins d'uriner étaient fréquents, et plusieurs rétentions, combattues par le reposées bains les sangsues, les boissons émollientes, avaient inspiré une telle cra.nte à ce confrère, qu'il n'osait plus s'absenter de la ville et qu'il quittait a peine sa maison.

Malgré ces prudentes précautions, des accidents de strangune assez graves survinrent pendant l'hiver de 1856, et durent être combattus par les moyens de traitement habituels, dans l'impossibilité où je me trouvais d'introduire une sonde dans la vessie. M. L..., effrayé des dangers auxquels il était exposé, se décida cnun •\ tenter la cure de son affection, et après avoir été visiter un de mes opères, dont la guérison rapide et complète leva ses dernières hésitations, il se soumit quelques mois plus lard (août 1857) à l'uréthrotomie.

Je n'avais fait précédemment aucune tentative de cathétensme pour ne pas

URÉTHROTÛMIE INTERNE. 329 fetieuer ni enflammer les tisses coarctés, et après avoir fait chloroformer complètement le malade, je commençai par me servir d'une bougie filiforme, à extrémité conique, dont l'introduction ne réussit pas. •

Je pris alors une bougie aussi mince, mais terminée par un léger renflement olivaire, et je l'engageai sans difficulté dans la vessie. La sonde cannelée fut aussitôt Vissée à l'extrémité de la bougie, le sécateur, revêtu de sa gaine, porté sur le rétrécissement, et ce dernier divisé sur la ligne médiane postérieure dans une longueur de quelques millimètres. Tout obstacle avait disparu, comme le démontrait le passage facile de l'instrument, qui fut retiré. M. L..., après avoir repris connaissance, ne voulait pas se croire opéré, phénomène commun à tous nos malades chloroformés ; mais dès que la vue du sang, qui suintait du méat uréthral, l'eut convaincu de la vérité, il se leva précipitamment, saisit un vase de nuit, et, à sa grande satisfaction, il urina par un jet libre et volumineux, comme il ne l'avait jamais lait, disait-il, depuis vingt-cinq ans. Aucun accident ne survint; M. L... est resté parfaitement guéri sans qu'on lui ait introduit une sonde ni une bougie depuis dix mois.

Voici la relation donnée par cet honorable confrère de son opération à la séance du 3 juin 1858 de la Société de médecine de Strasbourg (1).

« A la dernière séance de notre Société, notre honorable confrère M. ïe pro- » fesseur Sédillot vous a parlé de l'opération qu'il m'a pratiquée le 10 août de » l'année dernière. J'ai beaucoup regretté que les circonstances ne m'aient pas » permis d'assister à cette séance; j'aurais été heureux de saisir cette occasion de » rendre un juste tribut de reconnaissance à l'habile praticien, à l'ami bon » et dévoué auquel je dois une régénération complète, une existence toute nou- » velle.

» Depuis plus de vingt-cinq ans, les fonctions des voies urinaires se faisaient » chez moi d'une manière très-imparfaite, par suite d'un rétrécissement du canal » de l'urèthre. Hors de chez moi, il m'était impossible de satisfaire au besoin » d'uriner : car il me fallait au moins dix minutes pour expulser la valeur d'un » clé à coudre, et encore ne pouvais-je obtenir cette émission qu'en faisant des » pressions réitérées depuis le périnée jusque vers le canal.

» Un rhumatisme ambulant, plus souvent placé sur ces parties qu'ailleurs, » compliquait la maladie et rendait ma position successivement douloureuse.

» Durant l'hiver de 1857, je fus subitement atteint d'une rétention d'urine, » qui n'avait été provoquée par aucun excès de ma part.

» Je fis immédiatement appeler à mon secours mon honorable confrère et ami » M. Stoltz. Après avoir vainement essayé d'introduire une sonde d'un calibre » moyen, il ine proposa de faire appeler M. Sédillot : les nouvelles tentatives » pour me sonder furent aussi infructueuses que les premières. C'est alors que. » M. Sédillot essaya l'introduction d'une bougie presque filiforme, qui ne put » pas pénétrer dans l'obstacle et le dépasser, mais qui cependant pénétra assez

(1) Gaz. méd. de Strasbourg, du 20 juillet 1858.

330 VOIKS OÉNITO-UniNAIRES.

» avant pour donna? passade aux urines. L'opération me l'ut proposée immédia- » tement. Je ne pus m'y résoudre à raison des engagements pris pour la pose de » différentes pièces et des travaux do mon eahinet. Vous le dirai-je, messieurs » j'avais peur. Vous savez que nous no passons pas pour être trè^-courageux, » quand il s'agit de nous l'aire tailler pour notre propre compte. J'ai ainsi remis » de jour en jour, jusqu'au 10 août que je me suis abandonné en toute con- » fiance à la main de l'opérateur. M. Sédillot, reconnaissant chez moi une sus- » ceplihilité nerveuse très-prononcée, craignant d'être gêné dans son Opération » par des mouvements désordonnés de ma part, m'a engagé à me soumettre au » chloroforme, et c'est dans cet état d'insensibilité complète qu'au moyen du » sécateur je me suis trouve radicalement guéri. Le jour même de l'opération, » j'aurais pu reprendre mes travaux de cabinet, si la prudence ne m'eût fait un » devoir de garder le lit pendant quatre jours, pour ne pas entraver la cirai ri- » sation des incisions.

» Depuis le 10 août jusqu'à ce jour, le cours de mes urines est resté le même; » le volume du jet n'a pas diminué; la vessie se vide chaque fois parfaitement) » d'une manière très-prompte, sans aucune émission subséquente après le pre- » mier jet.

» Je considère maguérison d'autant plus réelle et plus parfaite que, pendant » l'hiver qui vient de s'écouler, mon rhumatisme n'a pas cessé d'occuper le » bassin et tout le trajet du canal de l'urèthre, et cependant aucun accident » n'est survenu et le volume du jet est resté le même. »

Obs. IV. — Hue (J. P.), âgé de vingt-quatre ans, soldat au 11e régiment d'artillerie, reçut dans une rixe, le 21 février 1858, un violent coup de pied au périnée. Douleur vive dans la région contuse, hématurie, rétention d'urine, Envoi du malade à l'hôpital, salle 5, lit n° 22. Une tentative de cathétérisme avant été faite sans succès, on prescrit douze 'sangsues au périnée, baiu^ de siège, lavements émollicnts, diète, boisson mucilagineuse, et bientôt l'urine commence a couler spontanément mêlée à du sang. Cet état continue jusqu'au 19 mars suivant en s'aggravant, la dysurie augmente, et ce jour-là la rétention devint complète, avec fièvre, céphalalgie, face grippée, douleurs hypogastriques violentes, anxiété, etc. Les sondes ne pénètrent pas, et les antiphlogisliques restent sans succès. Appelé le lendemain auprès du malade, je traverse le rétrécissement, en présence de M. le docteur Leuret, avec une bougie filiforme à extrémité olivaire: je visse sur la bougie la soude cannelée de mon uréthrotome, cl, y faisant glisser le sécateur revêtu de sa gaine, j'incise la stricture dans une étendue de quelques millimètres, d'après le procédé que j'ai décrit. L'instrument est relire, et le malade urine immédiatement à gros jet, sans se douter de l'opération qu'il a subie, et en attribuant sa guérison à la sortie du sang, qui bouchait, disait-il, son canal. Cessation de tous les accidents. La miction reste libre et facile, et le malade, dont la santé était un peu fatiguée par ses souffrances antérieures, est envoyé un mois plus lard en convalescence.

Ons. V. — L. X..., soldat au 11° d'artillerie, enlre à l'hôpital au commencement du mois d'avril, et est placé dans le service de M. le docteur Bolu, pour y être traité d'une uréthrilc.

URÉTHROTOMIE INTERNE. 331

Le médecin de garde vint, le 29 avril, me demander conseil pour ce malade, atteint, me dit-il, de rétention d'urine par inflammation gonorrhéique du canal. Je prescrivis des boissons émollienles, plusieurs lavements mucilagincux, dix sangsues au siège, un bain, et je priai le médecin de garde de m'informer, vers la fin du jour, de l'état du malade. A sept heures du soir, la rétention persistait. Je supposai dès lors une autre cause à cet accident, et j'allai interroger le. blessé. J'appris que cet homme avait contracté une première gonorrhée dix-huit mois auparavant, et qu'il n'en avait jamais été guéri. Depuis un an, le jet de l'urine avait diminué en force et en diamètre d'une manière progressive, et X... était entre à l'hôpital dans la crainte d'accidents de rétention, s'il eût suivi son régiment à la Fère.

Pendant les dernières semaines, il n'urinait plus que goutte à goutte, et enfin la miction s'était complètement supprimée. La région hypogastrique est soulevée, résistante, donne un son mat, et l'on circonscrit facilement le contour de la vessie à plusieurs travers de doigt au-dessus du pubis. Le malade souffre et réclame des secours. J'éprouve de la difficulté à traverser un rétrécissement sous-pubien très-serré, avec une bougie filiforme à tête olivaire : cependant j'y parviens, et j'engage l'instrument dans la vessie, avec la précaution de ne pas le reployer dans le canal. Des mouvements répétés d'introduction et d'extraction partielle de la bougie me donnent la certitude d'avoir réussi.

Je visse aussitôt la sonde cannelée de l'uréthrotome sur la bougie, que je pousse en avant dans l'urèthre, et dès'que j'ai franchi le rétrécissement avec la sonde, j'y fais glisser le sécateur revêtu de sa gaine, dont le bord arc-boute bientôt contre la coarctation. Je dégage la lame du sécateur, que je fais ensuite suivre de sa gaîne ; je répète la même manœuvre une deuxième fois, et le libre passage de la gaîne me prouve que la section de lafStricture est complète.

Je retire l'instrument et la bougie, et je dis au malade, qui a été opéré à son lit et en présence de tous les militaires de la salle, de satisfaire au besoin qui le tourmentait. Aussitôt celui-ci rend, à plein jet, d'abord un liquide sanguinolent, puis une urine claire et limpide, dont les dernières gouttes sont expulsées avec force. A partir de ce moment, il ne souffre plus et continue à uriner librement. Le malade a été envoyé un mois plus tard à son corps, et nous nous réservons de continuer son observation s'il y avait récidive.

Obs. VI. — M. X..., âgé de trente-cinq ans environ, reçoit, il y a six semaines, un coup de pied dans la région périnéalc. Hématurie, dysurie. La miction devient de plus en plus difficile, une rétention complète se déclare. M. le docteur Boeckel, professeur agrégé de la Faculté, pratique le 6 mai la ponction vésicale hypogastrique, après avoir constaté l'impossibilité de faire pénétrer une sonde ou une bougie dans la vessie. Le 8, ce confrère me pria de pratiquer l'uréthrotomie à son malade.

Les premiers essais de cathétérisme avec les bougies filiformes restent sans succès. Les instruments se recourbent dans une sorte de cul-de-sac assez large, situe vers le bulbe ; à oe niveau, le périnée présente une dureté circulaire d'un centimètre environ d'épaisseur et de saillie, qui entoure facilement l'urèthre et en dépend. Nous supposons que ce canal a été rompu, et qu'un espace intermédiaire à la solution de continuité s'est formé. Cette complication est confirmée

par M. E. Boéckel, qui a vu le périnée se gonllcr et se distendre dans le point do la contusion, pendant les efforts de la miction ; lorsque les contractions vésicalcs avaient cessé, le malade prossait avec la main cette poclie accidentelle et la vidait dans la partie antérieure de l'urèthre pour chasser l'urine qui y était contenue, et qui s'écoulait au dehors par l'effet de ces manœuvres.

L'urèthre, rompu en travers, avait dû se rétracter, comme cela arrive toujours (nous en avons précédemment expliqué le mécanisme), et la rétention en avait été la conséquence. Les deux portions du canal revenues sur elles-mêmes et rétrécies ne se correspondaient pas, et les difficultés du calhétérisme avaient été augmentées par la complication d'une poche urineusc intermédiaire à un canal déchiré, coarcté et dévié. Après des tentatives variées, nous fûmes cependant assez heureux pour franchir l'obstacle et arriver dans la vessie. La ture fut immédiatement divisée d'après les règles déjà indiquées, l'urélhrotomc retiré, et lorsque le malade fut sorti de son anesthésic chloroformique, il rendit librement, et par un gros jet, du sang mêlé à de l'urine et ensuite de l'urine claire et limpide. La canule du trocart, engagée dans la vessie, fut extraite de l'hypogastre, et le malade, débarrassé de ses accidents, est retourné chez lui quinze jours plus tard. Le mécanisme du rétrécissement aurait dû faire craindre une récidive, et cependant nous n'en avons pas encore entendu parler (20 septembre 1858).

Obs. VII. — M. X..., négociant, de passage à Strasbourg, était atteint depuis longtemps d'un rétrécissement dont il avait été traité, il y a dix ans, par Ségalas. Depuis ce moment, M. X... s'était toujours bien porté, mais il était obligé de' faire usage de bougies coniques pour maintenir la liberté du canal, et il était resté sujet à quelques accidents de rétention lorsqu'il buvait de la bière ou plus de vin que d'habitude : ces rétentions, toutefois, avaient toujours cédé au repos et à l'emploi des bougies. Le 11 mai, M. X... se fit conduire chez moi vers onze heures du soir, et m'informa qu'il n'avait pas uriné depuis le matin. Il souffrait horriblement et réclamait un soulagement immédiat. J'essayai l'introduction d'une sonde très-fine de gomme élastique, mais sans succès. J'eus alors recours à la bougie de mon uréthrotome, que je portai dans la vessie après quelques tâtonnements. J'y vissai la sonde cannelée, et j'incisai le rétrécissement contre lequel avait arc-houté l'extrémité de la gaîne du sécateur. L'obstacle était situé sous l'arcade pubienne, vers le bulbe et un peu au delà, et me parut avoir un centimètre environ de longueur. Le reste du canal était libre. Je retirai l'instrument, et le malade urina sur-le-champ par un jet facile et volumineux, et se sentit si parfaitement soulagé, qu'il voulut retourner à pied chez lui, maigre mes recommandations de précautions et de prudence. Le lendemain, je revis ce malade à son hôtel avec M. le professeur Hirtz : M. X..., au lieu de garder le lit, se promenait et assurait être tout à fait guéri. 11 est resté plusieurs jours encore à Strasbourg, s'y est beaucoup occupé de ses affaires, a marche sans ressentir de douleurs et est parti débarrassé de son affection, et ayant recouvre la faculté de vider entièrement sa vessie par un jet rapide, fort et volumineux, ce qui ne lui était pas arrivé depuis longtemps.

Ous. VIII, recueillie par il/. Laquens, sous-aide médecin. M. B..., «gc e

URÉTI1R0T0MIE INTERNE. 333

quarante ans, officier appartenant à la garnison de Strasbourg, entre à l'hôpital, dans mon service, le 1 4 avril 1858.

Ce malade a déjà eu trois blennorrhagies. Le première date de dix-sept ans,

dernière de dix-huit mois.

Depuis trois ou quatre ans, le jet de l'urine est devenu plus petit, tordu, divisé, et les autres symptômes habituels d'un rétrécissement ont accompagné ces dispositions. M. le docteur Leuret pratique le cathétérisme le 19 mai, et trouve une coarctalion infranchissable aux sondes, au niveau de la portion membraneuse du canal.

Opéré par moi le lendemain, avec l'uréthrotome droit, M. B... urine librement et par un gros jet.

Une sonde Mayor pénètre sans obstacle dans la vessie.

Repos ; séjour au lit; infusion de thé. Se tenir chaudement.

Le malade n'a eu aucun accident, et a csntinué à uriner parfaitement et sans douleur.

Obs. IX. — M. H..., souffrant depuis longtemps des voies urinaires, est atteint d'un rétrécissement sous-pubien et d'un gonflement subinflammatoire chronique de la prostate. Les sondes et les bougies ne peuvent franchir la coarctation, que je divise avec l'uréthrotome droit : aucun accident n'a suivi cette opération, et l'on a pu depuis ce moment sonder très-librement le malade.

Obs. X. — M. X... porte un rétrécissement sous-pubien depuis un grand nombre d'années, qui a rendu la miction très-difficile. Rétention presque complète pendant un séjour à Munich. Retour immédiat à Strasbourg, malgré de très-vives souffrances. Impossibilité du cathétérisme. Uréthrotomie le 6 août 1858, avec quelques précautions spéciales, nécessitées par une uréthroplastie pratiquée anciennement et avec succès par Dieffenbach, vers la fosse naviculaire.

Écoulement libre des urines depuis ce moment. La prostate était douloureuse et tuméfiée, la vessie irritable; les reins parfois le siège d'un élancement pénible. La miction très-fréquente. Ces symptômes disparaissaient peu à peu, et aujourd'hui 25 septembre, le malade va parfaitement, malgré son âge avancé.

Conclusions. — Les chirurgiens familiarisés avec les nombreuses difficultés du traitement des rétrécissements organiques de l'urèthre n'hésiteront pas à proclamer l'immense progrès réalisé par le nouveau procédé dont nous venons de montrer les avantages.

Que l'on compare les ressources actuelles de la chirurgie avec l'insuffisance de celles que Ton possédait précédemment, et il ne restera aucun doute à cet égard. Appelé autrefois à traiter une rétention d'urine par stricture considérable et ancienne de L'urèthre, on essayait en vain l'emploi des sondes creuses; il fallait recourir aux bougies, et que de fois l'introduction de ces instruments restait sans influence sur la position du malade ! Péné-

334 VOIES GÉNIXO-U1UNAIRES.

li-ait-on dans la vessie, souvent l'urine ne coulait pas davantage, et, malgré la grande utilité des sondes à extrémité conique ou olivairc, susceptibles de remplacer, dans beaucoup de cas, les bougies, et de donner issue à l'urine, on ne réussissait pas toujours à les introduire, et il fallait procéder, comme nous l'avons établi dans un autre travail, au cathétérisme forcé, toujours aveugle et très-dangereux, à l'uréthrotomie périnéale, ou à la ponction hypogastrique. Cette dernière opération était la meilleure, parce qu'elle faisait immédiatement cesser les accidents, ne compromettait pas la vie, quand elle était bien faite, et donnait le temps à l'homme de l'art de dilater le rétrécissement et de faire usage de l'uréthrotomie interne, dont les procédés étaient assez défectueux. Si la dilatation échouait, on avait recours à l'uréthrotomie périnéale, dont le succès était certain, mais entraînait la nécessité d'une opération délicate, et près de six semaines de soins, pour arriver à la guérison.

Aujourd'hui la cure est instantanée dans les conditions d'urgence les plus graves. Aussitôt qu'une bougie filiforme à extrémité conique ou olivaire, disposition que nous préférons, a été portée dans la vessie, la section du rétrécissement et le cours des urine; sont assurés. Il suffit de porter l'uréthrotome sur la strictun et de proportionner le débridement à l'épaisseur des tissus altérés sur un ou plusieurs points (rétrécissements multiples). Après quelques jours de repos et de régime, le malade se trouve guéri.

Les seules précautions à prendre consistent à posséder un certain nombre de sécateurs d'un diamètre variable, depuis 2 jusqu'à 6 millimètres de saillie, selon l'âge des malades, la longueur de Furèthre et le degré du rétrécissement.

Si la stricture siège au devant de la région membraneuse, même au niveau du bulbe, on peut se servir d'un uréthrotome droit, comme nous l'avons fait sur tous les malades dont nous avons rapporté l'histoire. Les instruments courbes doivent être réservés pour les rétrécissements sous-pubiens compliqués d'induration , et sont d'un emploi un peu moins facile.

L'incision de la stricture sera pratiquée sur la ligne médiane et sur la face postérieure de l'urèthre. On ne rencontre dans ce point que des vaisseaux capillaires, les tissus sont plus extensibles et la marche de l'instrument plus assurée. On borne l'action du sécateur aux points rétractés ou indurés, en le faisant d'abord précéder de sa gaîne, dont le diamètre plus grand arc-boute contre l'obstacle. Ce dernier est alors divisé dans une étendue de quel-

URÉÎHRÔTOMIE 1NTKKNE. 335

qucs millimètres, par la pression de la lame dégagée de sa gaine, que Ton reporte en avant pour couvrir le sécateur. Si l'instrument traverse la stricture dans ces conditions, on est certain de Tavoir divisée. Si l'on heurte contre un autre point rétréci, on l'incise par la même manœuvre, et l'opération est réellement bornée aux limites les plus étroites et ne porte pas sur les tissus sains.

On sait que dans la plupart des coarctations, la muqueuse et plus souvent encore le tissu cellulaire sous-muqueux sont seuls rétractés dans une très-mince épaisseur, et une légère incision suffit à la cure. Dans le cas où quelque induration fibreuse est plus profonde, on peut habituellement s'en assurer par la pression des doigts le long du canal, mais ce renseignement n'est même pas nécessaire, puisque l'action du sécateur est proportionnée à la résistance des tissus, et que les strictures fibreuses et fibro - cartilagineuses inextensibles sont complètement divisées.

Le seul accident immédiat dont on soit menacé, et qui peut certainement se produire, quoique nous n'en ayons pas été témoins, est-la formation d'un caillot sanguin plus ou moins adhérent à la plaie, et susceptible de faire obstacle à la miction. On prévient cette complication en conseillant au malade d'uriner peu de moments après l'opération pour empêcher l'accumulation du sang, et l'on rompt le caillot avec l'extrémité d'une sonde, conduite et appuyée contre la paroi antérieure de l'urèthre, afin de ne pas en diriger la pointe du côté de l'incision.

H est probable que notre confiance, dans la cure spontanée des rétrécissements après l'incision, ne sera pas partagée par tous nos confrères, et que l'on trouvera plus sûr de porter une grosse sonde dans le canal pour en maintenir la dilatation et rendre la cicatrice souple et régulière.

L'emploi des sondes est si fréquent, et est si rarement suivi de dangers, que cette pratique semblera peut-être rationnelle (voyez notre note sur ce sujet, p. 317). On a cependant invoqué les motifs suivants : 1° Toute compression exercée sur une surface vulnérée récente est généralement fâcheuse, et y détermine une inflammation de mauvaise nature. Cet effet doit être plus grave encore sous l'influence d'un liquide irritant et gangreneux, comme l'urine. La présence des sondes dans l'uréthrotomie périnéale nous a paru utile, parce que les conditions ne sont pas les mêmes; la plaie communique avec l'extérieur, la

336 VOHiS GÉNITO-U1UNA1KKS.

suppuration taouve une issue libre, et l'on s'efforce de prévenir ainsi le passage de l'urine. Toutefois le professeur Syme a conseillé d'abandonner l'incision à elle-même, sans crainte de récidive ni de fistule périnéale, et ses malades ont guéri sans sonde. C'était donc, une question controversable que celle de l'utilité de ces instruments avant nos observations et nos expériences sur ce sujet, et la théorie comme l'expérience avaient pu sembler en contre-indiquer l'emploi.

Si le rétrécissement avait quelque tendance à reparaître, on pourrait sans doute essayer la dilatation par les moyens ordinaires, mais l'uréthrotomie interne est devenue si simple, si facile et si exemple de dangers, qu'il y aurait probablement de l'avantage à l'appliquer de nouveau, lorsque l'étroitesse de la stneture l'exigerait. Dans ce cas, il faudrait admettre une véritable pré- ' disposition, une sorte de diathèse favorisant l'induration des parois uréthrales, et on la découvrirait, soit dans une inflammation chronique, soit dans un état syphilitique constitutionnel. Nous en avons vu des exemples, et nous avons obtenu, dans de pareilles circonstances, d'excellents effets de l'emploi des mer-

curiaux. . . ,

Nous avons expliqué le mécanisme et la persistance de la guerison des plaies longitudinales de l'urèthre, et l'on peut ainsi se rendre compte de la confiance de beaucoup d'opérateurs dans leurs procédés d'urélhrotomie, quelque défectueux qu'ils fussent, et adopter définitivement celui dont la supériorité nous parait incontestable.

Le traitement des rétrécissements est devenu 1 un des plus simples, des plus faciles et des plus efficaces de la chirurgie, et quels que soient le degré, l'ancienneté et la nature de la lésion, on est certain d'en triompher en quelques secondes, sans avoir à redouter de graves accidents.

L'uréthrotomie externe ou périnéale, dont nous avions pris la défense et vanté les avantages à une autre époque (18ol), nous paraît maintenant reléguée au rang des méthodes excep mnnelles et réservée pour les cas fort rares, où l'impossibil, te du cathétérisme, des fistules, des infiltrations et des suppurations étendues, réclameraient de larges et profondes incisions extérieures, qu'une simple section uréthrale ne suffirait pas à rem-

PlLeetraitement des strictures organiques se trouve ainsi réduit à un très-petit nombre d'indications:

URÉTHROTOMIE INTERNE. 337

1° La dilatation dans les cas simples, on la dilatation brusque avec les dilatateurs.

2° L'uréthrotomie interne, toutes les fois que le rétrécissement compliqué ou non de rétention, traumatique ou inflammatoire, n'est pas dilatable d'une manière permanente, et permet néanmoins remploi d'une bougie.

3» I/uréthrotomie périnéale, si les tentatives du rétablissement des voies unnaires ne suffisent pas à la disparition et à la cure des complications, et que de vastes décollements ou infiltrations du périnée en exigent l'incision.

4° Enfin, la môme opération, dans les cas, heureusement fort rares, ou l'oblitération ou les changements morbides du canal seraient un obstacle insurmontable à l'introduction d'une bougie filiforme dans la vessie.

Nous ferons suivre ce travail 'de onze observations recueillies a nos cliniques par M. le professeur Gaujot, dont le travail sur 1 urethrotomie interne est un des plus remarquables et des plus instructifs qui aient paru (1).

Obs. XI. Ancien. rétrécissement de l'urèthre, uréthrotomie interne -Hémi pkgie à la suite d'un coup de fleuret dans l'orbite. - Mort. - Autopsie -1 M." (Jean) prévôt d'armes au 7- bataillon de chasseurs, âgé de trente-deux ans entre a 1 hoptal militaire le 19 novembre 1859. Le jour même, ce milita 2* en lisant des armes, avait reçu un coup de fleuret moucheté ayan pénétré oM quement de debors en dedans dans l'angle interne de l'orbite du côté droit „ traversant la partie interne de la paupière supérieure au-dessus du tendon^ de 1 orbiculaue, sans atteindre le globe de l'œil : aussitôt chute, perte de connais «ce mouvements convulsifs, puis hémiplégie complète du côté gauche para lyae raciale du même côté et embarras dans la parole. Transité Tl'J T, =;e,U lut saigné au bras, et trente sangsues lient ap^ ^

riuid!Lnetmah,î *! 110Vembl'e' ^ Pe"te Plaie Palpébralc était « Partie fermée ■ mtelhgence intacte, mais alourdie par un état somnolent continu - i l ?

«âéZ'ut P„rU'°er 10 c'"l"ilél'isn"!> »» app. it aWs ,ue le btaé était

SÉDILL0T.