XXIII. — Rhinoplastie partielle (i

Les premières opérations entreprises, il y a quelques années, dans le but de réformer des organes altérés ou détruits, tels que le nez, les joues et les paupières, rencontrèrent une incrédulité presque générale.

On avait oublié les préceptes de Gelse, la statue bolonaise de Tagliacozzi, la réputation des Turcomas, et il fallut à ceux qui représentèrent des faits de restauration faciale, le courage et la conviction de véritables inventeurs.

La réaction fut brillante : Delpech, Dupuytren, Dieffenbach, Roux, Velpeau, Blandin, Lisfranc et beaucoup d'autres chirurgiens habiles, firent connaître de remarquables succès. D'où est donc venue l'espèce de discrédit et de silence où semblent tombées aujourd'hui les opérations anaplastiques? Les résultats définitifs ont-ils démenti des espérances trop hâtives, et l'exagération des promesses a-t-elle amené le mépris d'avantages réels et importants?

Nous retrouvons, dans les opérations qui nous occupent, la marche habituelle de la plupart de nos découvertes. Incrédulité, enthousiasme et abandon, sont les trois premières phases apparentes de tout progrès; mais une quatrième période s'accomplit avec plus ou moins de lenteur : c'est celle où, dégagés d'illusions et étrangers au désir d'amplifier ou d'amoindrir les faits, nous

(1) Présenté à l'Académie des sciences, le 14 octobre 1844 [Annales de la chirurgie française et étrangère, Paris, 1844, t. XII, p. 291)-

R111N0PLASTIF, PARTIELLE.

restons dans les limites de l'expérience. Ce moment paraît arnv pour l'annplastie, et l'observation suivante est de celles qui peuvent contribuer à fixer la valeur de cette précieuse branche de notre art.

Observation. Rhinoplastie partielle. — Marie-Madeleine Sieffer, née à Neuve- Église, en 1816, canton de Villée, département du Haut-Rhin, fut atteinte, à l'âge de dix ans, d'ulcérations scrofuleuses du genre lupus, qui attaquèrent la joue, la lèvre supérieure, l'aile gauche du nez, et persistèrent pendant quatre aimées, malgré l'emploi de nombreux remèdes. A cette époque, l'application d'un caustique guérit, il est vrai, la malade, mais en déterminant la perte des tissus lésés. L'aile gauche, l'extrémité et une petite portion du côté droit du nez, le bout antérieur de la cloison, les points correspondants de la joue et de la lèvre supérieure, furent atteints et détruits, et il en résulta une grave difformité, qui rendit cette jeune fille un objet de moqueries et de dégoût. Pendant treize ans, la malade fut constamment préoccupée du désir de recouvrer, par une opération, la régularité de ses traits, et elle consulta dans ce but un grand nombre d'hommes de l'art. Les uns cherchèrent à la dissuader complètement d'un pareil projet, en lui en dépeignant les douleurs et les dangers. Elle pouvait augmenter sa difformité, compromettre ses jours, sans probabilité de succès.

Un de nos confrères les plus distingués assurait avoir vu Dieffenbach échouer dans de semblables tentatives, et les malades payer de leur vie leur témérité. D'autres craignaient la réapparition de l'affection primitive; et au milieu de ces avis se glissaient mille contes absurdes, auxquels le public n'accorde eu général que trop de croyance.

On sait avec quelle confiance les malades s'attachent aux moindres lueurs d'espoir; et combien l'homme souffrant est disposé à risquer son existence contre les moindres chances de guérison.

Telle était la pensée de Marie Sieffcr, quand elle vint nous consulter. Elle s'abandonna facilement à nos soins, dès que nous lui eûmes promis d'entreprendre sa cure, en Lui laissant entrevoir l'espérance de la guérir.

Quelle méthode et quel procédé devrais-je adopter? Rapprocher les bords do la perle de substance, selon la méthode de Gelse, était impossible. Prendre un lambeau tégumentaire à la main ou à l'avant-bras (méthode italienne), l'emprunter à un individu étranger était tout aussi impraticable. Le moyen le plus sûr était de recourir à la méthode indienne, et de séparer des parties voisines une portion de peau propre à reconstituer l'organe, et à faire disparaître la difformité, Mais de quel point fallait-il détacher ce lambeau? Le côté opposé du nez, la lèvre supérieure et la joue pouvaient être également mis à contribution, et ce ne fut pas sans de mûres réflexions que nous nous décidâmes à le lailler transversalement dans l'épaisseur de la joue. Nous pouvions obtenir ainsi un lambeau d'une grande longueur, et en continuant la plaie supérieurement avec l'avivement des bords de la perle de substance, nous reformions, par la demitorsion du pédicule, la saillie de l'aile du nez et le reste de l'organe.

Cette opération fut exécutée le 6 juillet 1843, en présence de plusieurs de mes collègues et confrères, cl fut assez promptcincnl terminée. Une première incision de la joue, continuée supérieurement avec l'avivement nasal, fui prolongée

ANAI'LASTIE.

transversalement en arrière jusqu'au milieu du masséter. Une seconde incision, contournant l'extrémité postérieure «lu lambeau, fui étendue au-dessous de La premièi*e jusqu'au point où devait surgir le bord inférieur de l'aile du nez, et nous eûmes le soin de donner au pédicule, taillé dans le tissu inodulaire de L'ancienne ulcération, une certaine épaisseur, pour prévenir tout danger de mortification. Le lambeau formé, étroit à son extrémité postérieure, plus large à sa partie moyenne, représentait un ovale allongé, doublé d'une légère couche de tissu cellulaire, et, après l'avoir laissé saigner quelques minutes, nous le joigni par son bord inférieur, au contour supérieur de la perte de substance, précédemment avivé. La réunion fut maintenue au moyen de la suture entortillée, qui servit également à fermer la plaie de la joue. Nous eussions pu essayer de reployer la peau sur elle-même, à l'intérieur de la narine, comme on en a donné le précepte; mais cette conduite, parfaitement rationnelle, dans le cas où l'on veut éviter l'adhérence de deux surfaces traumatiques, n'était pas indiquée chez notre malade; la face interne et saignante du lambeau se trouvant mise en rapport avec uue membrane muqueuse et ne pouvant y adhérer.

Le seul accident consécutif dont nous eûmes à nous occuper fut la mortification de la languette de peau étendue au côté droit du nez. La gangrène envahit Il à 5 millimètres de ce point du lambeau, et, après la chule de l'eschore, nous dûmes procéder à un nouvel avivement, et une réunion pratiquée par deux points de suture entortillée. Au quinzième jour de l'opération, les plaies étaient cicatrisées, et l'on pouvait juger des premiers résultats obtenus : la forme régulière du nez était rétablie, mais la partie reformée de toutes pièces était trop épaisse, et offrait un excès de hauteur. La commissure gauche des lèvres était légèrement déviée par la cicatrice de la joue, et il restait un peu de roideur dans les mouvements de la face. Nous voulûmes laisser aux tissus le temps de se conformer à leur nouvelle position, et nous engageâmes la malade à retourner dans sa famille, en attendant le moment de procéder à une opération de perfectionnement, qui avait été annoncée d'avance comme indispensable, et à laquelle Marie Siefter était résolue (1).

Je revis la malade au mois de décembre. Les cicatrices, complètement linéaires, avaient blanchi; la bouche était plus droite; l'aile du nez, encore un peu trop volumineuse, doublée intérieurement d'une surface muqueuse; une très-légère échancrure s'observait à l'extrémité de l'organe, échancrure due à la mortification de la pointe du lambeau. J'enlevai les portions excédantes de l'aile du nez, en les incisant en bas et en dedans avec des ciseaux et le bistouri, et ayant avivé en V la petite échancrure antérieure, je la réunis par un point de suture audessous de l'extrémité du cartilage de la cloison. La pointe du nez redevint ainsi très-régulière, et la perte d'une partie de la cloison sous-nasale fut presque entièrement dissimulée. Néanmoins, comme l'aile du nez, du coté droit, présentait une saillie de quelques millimètres sur son bord inférieur, résultant de

(1) Cette observation, et une analogue de M. Roux, sont mes meilleurs arguments, quand j'aurai à faire valoir le principe des opérations en deux temps, applicables à la reformation des organes. - Voyez les prolégomènes do ma Pathologie externe, t. I, art. Opérations ex deux temps (Note de Vidal, de Cassis, rédacteur des Annules âe çhipurgie).

niUNOPLASTIE PARTIELLE, 681

In présence du fibro-cartiloge normal, j'eulevai d'un coup de ciseau celte saillie disparate, et le nez se trouva très- exactement reconstitué. La malade fut présentée à la Société de médecine de Strasbourg, et les moules eu plâtre, qui ont été pris avant et après l'opération, ont été mis sous les yeux de l'Académie des sciences.

La malade, vue de profil, parait avoir été simplement atteinte d'une plaie par instrument tranchant, intéressant une partie du nez et de la joue, et aucune personne étrangère aux ressources de notre art n'imaginerait jamais qu'une portion du nez a été reproduite en totalité. Vue de face, les traits sont également réguliers, mais une inspection attentive montre, au moment où la malade renverse la tète en arrière, que la cloison sous-nasale est incomplète, différence peu appréciable, au reste, et très-difficile à reconnaître. La plupart de mes collègues et de mes confrères ont eu l'occasion d'examiner la malade, et tous ont regardé la guérison comme aussi satisfaisante qu'il était possible de l'espérer.

J'ajouterai quelques propositions générales à cette observation, que j'ai beaucoup abrégée pour ne pas insister sur des détails secondaires :

1° On ne saurait attendre aucun résultat avantageux des opérations de rhinoplastie, dans le cas où les os du nez, le cartilage de la cloison et les téguments ont été détruits en totalité.

2" La persistance des os du nez, et celle de la cloison, donnant un point d'appui suffisant au lambeau frontal destiné à reconstituer l'organe, permettent d'obtenir de remarquables succès.

3° Les conditions opératoires les plus heureuses sont celles où les parties latérales de l'organe ont été partiellement détruites dans une plus ou moins grande étendue.

h° La méthode indienne, dans laquelle on emprunte un lambeau à la joue, est la plus avanlageuse, quand l'aile du nez manque, entièrement, et l'on parvient par le procédé que j'ai exposé à reproduire et la saillie d'origine de l'aile du nez, et la dépression latérale que l'on y observe. La vitalité et la solidité du lambeau sont assurés, et la difformité se trouve parfaitement corrigée.

5° Les téguments empruntés à la joue doivent présenter des dimensions supérieures à la perte de substance dans la prévision d'accidents de mortification. On prévient celle complication en se bornant à une demi-torsion du pédicule du lambeau, dont un des côtés doit se continuer sans interruption avec l 'avive menl du bord supérieur de la perte de substance.

Les cicatrices sont ainsi moins apparentes, et le pédicule tégumcnlaire est moins saillant.

6° L'application de la suture entortillée nous paraît indispen-

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sable, et de simples moyens agglutinatifs seraient tout à fait insuffisants. Si la réunion primitive échoue, la réunion immédiate secondaire devient une ressource précieuse, et réussit beaucoup mieux qu'on ne le suppose généralement.

7° Il n'est pas nécessaire de reployer la peau sur elle-même pour empêcher des adhérences vicieuses, lorsqu'une des surfaces en contact est recouverte d'une membrane muqueuse. La surface opposée du lambeau s'organise en se cicatrisant, et finit par présenter les caractères des tissus normaux dont elle occupe la place.

8° L'atrophie des lambeaux anaplastiques est moins fréquente que l'hypertrophie, elilne faut pas, de prime abord, tailler les lambeaux tégumentaires trop volumineux.

9° Dans aucun cas, on ne saurait promettre aux malades de les guérir entièrement par une seule opération. On doit se réserver une période de perfectionnement, et les résultats définitifs ne sont appréciables que dans un temps assez éloigné. On comprendra, dès lors, pourquoi nous avons attendu plus d'une année avant de publier la description d'une opération dont le succès est aujourd'hui acquis et complet.