XI.— Luxation du coude (1). i

Luxation en arrière du coude droit, considérée comme une simple foulure, puis comme une fracture intra-condylienne ; perte des mouvements de l'articulation humèro-cubitale. Dupuytren confirme le diagnostic de M. le docteur Marin (de Versailles), qui avait reconnu la luxation. Essais infructueux de réduction avec des aides. Emploi des moufles le iMi'jour de l'accident. Guérison (2).

Le fils «le M. X..., inspecteur général des eaux et forêts, s'amusait avec de jeunes camarades de son âge (cet enfant avait onze ans) à monter à âne, lorsqu'il fut jeté par terre et tomba sur le poignet droit, qu'il avait porté en avant pour amortir la chute. Relevé aussitôt, il se plaignit d'une vive douleur dans le coude du même côté, qu'il ne pouvait plus faire mouvoir, et il y survint bientôt un gon- Cernent considérable. Un médecin, consulté, traita cet accident comme une foulure, et, après quelque temps, le gonflement diminua, ainsi que la douleur, mais les mouvements de l'articulation ne se rétablirent pas. Une consultation fut provoquée à Versailles, et M. le docteur Morin crut reconnaître une luxation; mais ce ne fut pas l'avis de ses confrères, et il se borna à inviter le père de l'enfant à s'adresser à quelques chirurgiens de Paris pour lever tous les doutes.

M. X... vit MM. P... père et fils, chirurgiens d'un des hôpitaux de Paris, qui s'accordèrent à nier l'existence d'une luxation. Une nouvelle consultation eut lieu entre MM. Morin, P... père et fils, J. C. .. et B..., tous deux professeurs.

M. C... interpella assez vivement M. Morin sur l'erreur qu'il commettait en croyanteà un déplacement du coude, et l'on décida qu'il y avait une fracture intracondylienne, et que les bains, douches, etc., étaient les seuls moyens de traitement. On les mit à exécution sans aucun succès. Alors on vint voir Dupuytren, qui déclara nettement qu'il y avait luxation, et adressa le malade à L. J. Sanson, de l'Hôtcl-Dieu, pour opérer la réduction qu'il jugeait convenable d'entreprendre. Un examen attentif montra que le membre était fixé dans une position plutôt étendue que fléchie; l'avant-bras ne pouvait se ployer que très-peu sur le bras, de manière seulement à laisser voir qu'il n'y avait pas ankylose. L'articulation liuméro-cubitale se faisait remarquer par son épaisseur dans le sens antéro-postérieur, bien qu'elle eût conservé, de l'épicondylc à l'épitrochlée, son diamètre transverse normal; l'olécràne était saillant en arrière, et se détachait fortement de l'humérus lorsqu'on cherchait à fléchir l'avant-bras. Le pli de la saignée était saillant, dur et tendu; enfin, le membre, mesuré depuis l'apophyse acromion jusqu'à l'olécràne, était plus court que celui du côté sain, tandis que l'on trouvait la même longueur des deux côtés, de l'olécràne à l'extrémité des doigts. La luxation ne parut pas douteuse, et L. J. Sanson la reconnut aussitôt, bien qu'on lui eût caché le diagnostic de Dupuytren. Il fit un premier essai de réduction avec des aides, mais sans succès. Ce fut alors qu'il m'en parla. Il fut décidé que l'on

(1) Extrait du Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1836.

(2) Observation recueillie par M. Vidal, chirurgien sous-aide-major au Val-de- Gràce, actuellement médecin principal de première classe.

procéderai! chez moi ù une nouvelle tentative de réduction le lundi 15 décembre 1884, Je lis immédiatement fabriquer un bracelet moulé sur la main de l'enfant, ef embrassant exactement l'extrémité inférieure de l'avant-bras et la partie supérieure de la main jusqu'aux phalanges. Ce bracelet, lacé sur le côté, présentait en avant et en arrière des anneaux destinés à supporter une partit di efforts extensifs. Afin de ménaçer l'articulation de l'épaule et d'éviter des tiraillements quelquefois plus douloureux que ceux de l'article luxé lui-même, la contre-extension ne fut pas appliquée tout entière sur le tronc. Un bandage de peau, 'appuyé par son plein sur la partie antérieure et inférieure du bras, dont les extrémités, ramenées en arrière, étaient fixées à des poulies, servait de principal moyen contre-extensif. L'avant-bras était également tiré en deux directions, d'une part par les poulies attachées au bracelet de la main, de l'autre par un second bandage appliqué sur la partie supérieure et antérieure de l'avantbras, et dont on augmentait la puissance par la pression des mains. De cette manière, les os du coude étaient tirés dans des directions contraires, et en même temps dégagés d'un contact trop intime, et par conséquent mieux disposés à la réduction; deux tentatives suffirent pour l'opérer: l'épaisseur anormale du pli du bras disparut, ainsi que la saillie de l'olécrâne; la flexion fut portée au delà de l'angle droit, ce qui avait été complètement impossible depuis l'accident; ce mouvement, toutefois, ne put s'effectuer sans une douleur assez vive, ressentie dans le trajet du triceps brachial qui se trouvait subitcmçnt allongé, après une contraction tonique de quatre mois.

Pour empêcher la luxation de récidiver, L. J. Sanson plaça plusieurs compresses graduées sur l'olécrâne, et on les y assujettit assez fortement avec une attelle; l'avanl-bras fut maintenu fléchi à angle droit, et l'enfant put regagner son domicile. La nuit fut calme, et le lendemain il n'y avait ni gonflement ni endolorissement, et le petit malade repartit pour Compiègne. Aucune complication n'est survenue; les mouvements se sont peu à peu rétablis, et le membre ne paraît pas avoir été le siège d'un aussi grave accident.

XII. — Anatomie pathologique des luxations du fémur en haut et en dehors, ou iliaques, congénitales, traumatiques ou par coxalgies (1).

I/anatomie pathologique des luxations de la cuisse a été peu étudiée, et tout ce que l'on rapporte au sujet de la formation des

(1) J'adressai à l'Académie des sciences un mémoire sur ce sujet, renfermant douze observations de luxalions du fémur, dont plusieurs étaient congénitales, ei dans lequel j'exposais avec beaucoup de détails les modifications pathologiques survenues dans les os et les parties molles, en les considérant sous le triple aspect des causes, des symptômes et du traitement de l'accidenl primitif.

Ce mémoire, qui m'avait coûté plusieurs années de recherches, en raison de la rareté des pièces pathologiques que j'avais dû me procurer, ne fut l'objet d'aucun rapport académique, et s'égara même entre les mains de l'honorable

nouvelles ou fausses cavités articulaires, cl des modifications subies par les os et les parties molles à la suile des déplacements du fémur, est extrêmement vague et incomplet; ainsi, il n'existe aucun caractère anatomique qui puisse servir à déterminer si une. luxation ancienne de la cuisse est traumatique, coxalgique ou congénitale.

On ignore quelles lésions sont produites; on reste dans l'incertitude sur la valeur des causes et des signes, et quand on propose la réduction à une époque avancée de l'accident, et qu'on l'exécute, on se rend difficilement compte des difficultés que l'on doit vaincre et des circonstances favorables dont on peut profiter. En consultant l'histoire de ces maladies, on est embarrassé par des assertions contradictoires, et l'on voit avec peine des faits connus de toute antiquité être présentés comme nouveaux par des autorités imposantes. Une foule de questions restent donc à éclaircir, et c'est dans ce but que je me suis occupé des luxations fémorales. Je commencerai, en suivant l'ordre de leur fréquence, par les luxations en haut et en dehors; elles sont presque les seules que l'on observe à la suite des coxalgies, et elles comprennent également presque toutes celles que l'on a nommées congénitales. Aujourd'hui surtout que M. Humbert (de Morlaix) semble être parvenu à prouver, par des guérisons (1), la possibilité de leur réduction, leur étude offre encore un plus grand intérêt. N'ayant pas voulu exposer ici une histoire dogmatique et complète des luxations du fémur, je me suis borné aux observations que j'ai recueillies, en les faisant suivre de considérations auxquelles elles m'ont paru donner lieu. Mon travail, de cette manière, offre à la vérité moins de continuité et d'ensemble, mais il permet une relation plus étroite entre les faits et leurs consé-

membre qui s'était chargé d'en rendre compte. Je reconnais volontiers que les faits purement scientifiques, sans application immédiate, et sans controverses personnelles, offrent peu d'intérêt au plus grand nombre des lecteurs, mais ils n'en sont pas moins nécessaires et forment en général la base des progrès ultérieurs. Aussi ai-jc cru devoir publier celles de mes observations dont j'avais conservé copie, dans l'espoir qu'elles pourraient peut-être servir à ceux qui s'occuperont du même sujet. Les observations I et II ont été publiées dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales, février 1836 ; les observations 111 d suivantes dans l'Expérience des 29 décembre 1838, 3, 10 janvier 1839, etc.

(1) Humbert (de Morlaix), Essais et observations sur la manière de réduire les ///.rations spontanées on si/mplomatiques de l'at ticulation ilio- fémorale. Paris, 1835.

quences. Voici, d'ailleurs, les principaux résultats auxquels j'ai été conduit.

Je décris les modifications que présente la cavité pelvienne, modifications profondes niées à tort par Dupuytren, qui considérait les luxations congénitales du fémur comme sans influence sur le développement des os du bassin. J'explique les causes toutes mécaniques de ces modifications qui diffèrent selon que la luxation a lieu d'un seul côté ou des deux côtés à la fois.

Je montre l'atrophie dont les os du membre luxé sont le siège, atrophie plus considérable selon la circonférence que selon la hauteur, et d'autant plus marquée qu'on se rapproche de l'extrémité luxée.

J'expose les causes de cet état, qui pourrait rendre le diagnostic extrêmement difficile si l'on n'était prévenu de sa possibilité.

Après avoir indiqué le rôle du ligament capsulaire et les lésions qu'il subit lors de la luxation, j'étudie la formation de la nouvelle capsule qui se continue avec l'ancienne, et réunit dans une même cavité l'ancienne et la nouvelle articulation, fait auquel on avait à peine fait attention; et en examinant les changements successifs qui déterminent la production d'une fausse cavité articulaire, je montre que ces cavités sont dues à des dépôts de matière osseuse bien plus qu'à l'usure de l'os iliaque; et j'explique une disposition des plus curieuses de ces nouvelles cavités, dont le bord externe est élevé et saillant, tandis que le côté interne existe à peine, disposition normale de la cavité cotyloïde, et qui se retrouve dans l'état pathologique.

Breschet pense que les luxations congénitales dépendent de l'absence de la cavité cotyloïde; je combats cette opinion, qui est devenue importante par l'autorité du savant qui l'a émise, et je crois pouvoir établir que la cause la plus fréquente des déplacements congénitaux du fémur est la mollesse et le relâchement de l'appareil ligamenteux qui se conserve intact et permet une trèsgrande mobilité de la cuisse. C'est un des principaux moyens de diagnostic de ces luxations que je propose ; et les faits prouvent l'erreur de ceux qui avaient contesté à Dupuytren la persistance du ligament rond dans des cas de luxation. J'ai rencontré nonseulement le ligament rond intact, mais encore la capsule, el c'esl une circonstance assez commune dans les luxations congénitales.

Je signale, comme une particularité assez remarquable, une nouvelle articulation développée entre le petit trochanter et la lace antérieure de l'ischion.

Je démontre la possibilité de la réduction des luxations les plus anciennes, en décrivant une pièce pathologique où cette réduction était assez facile, quoique le déplacement existât depuis un très-grand nombre d'années, s'il n'était congénital.

J'indique les variétés de déplacements que présente la luxation iliaque; je note quelques-uns de ses symptômes, particulièremont la rotation du pied en dehors, fait resté ignoré jusqu'ici (traumatiques, coxalgiques ou congénitales), et je cherche à poser le diagnostic différentiel des trois classes de luxations que nous avons admises.

Observation Iro. Luxation des deux fémurs en haut et en dehors, ou dans ta fosse iliaque externe, par relâchement de l'appareil ligamenteux. — L'observation que je rapporte met hors de doute l'existence des déplacements du fémur par relâchement de l'appareil ligamenteux, déplacements indiques par Hippocrate, mais dont on n'avait jusqu'ici présenté aucun exemple anatomique (1); • elle confirme les idées de Paletta et de Dupuytren sur la persistance du ligament rond dans quelques cas exceptionnels, et elle montre, contradictoirement à l'opinion de ce dernier chirurgien, que la cavité pelvienne subit de profondes modifications dans sa forme et ses dimensions, quoiqu'elles n'apportent pas d'obstacles insurmontables à l'accouchement naturel. La rotation du pied en dehors est un fait important, que je suis le premier à signaler, et dont j'ai explique le mécanisme à la suite des luxations fémorales anciennes; enfin, après avoir combattu la doctrine de Breschet sur l'absence supposée d'une cavité cotyloïde comme cause fréquente des luxations congénitales du fémur, j'ai montré par de nouvelles preuves la possibilité de réduire ces luxations, conquête immense pour la chirurgie, puisqu'une affection, jusqu'à ce jour incurable, et qui condamnait le développement et l'avenir de ceux qui en étaient atteints, pourra être traitée et guérie.

La double luxation des fémurs qui nous occupe fut rencontrée sur le cadavre d'une jeune femme de vingt à vingt-cinq ans (2), livrée aux dissections pendant

(1) Depuis que cette observation a été recueillie, Breschet a présenté à l'Académie de médecine un exemple semblable de double luxation congénitale, avec allongement de l'appareil ligamenteux resté intact.

(2) M. le docteur Manee, ayant reconnu une double luxation fémorale sur un des sujets de l'amphithéâtre de la Pitié, eut la complaisance de m'en avertir, et Désir, qui avait pris le sujet pour des démonstrations d'anatomie, me permit de faire mouler le bassin, et, après l'avoir disséqué devant moi, il me confia la pièce, que je pus ainsi dessiner et soumettre à un examen plus attentif.

Le défaut absolu de renseignements antérieurs nous a laissé ignorer quelles avaient été les causes de cette luxation, à quel âge clic était arrivée, quels en avaient été, pendant la vie, les signes et les conséquences; heureusement, nous pourrons refaire l'histoire exacte de cette maladie, d'après les lésions cadavériques; mais il n'en serait pas moins à désirer que l'adminislration des hôpitaux fit

l'hiver de 1833 m 1SfM, à l'amphithéâtre de la Pitié. La taille étail petite, la maigreur assez prononcée, la peau blanche et sans aucune trace de cicatrice ; les articulations déliées, bien prises, et cependant extrêmement flexibles; celles des pieds surtout permettaient des mouvements en tous sens trop étendus pour laisser aucun dmiLe sur la grande laxité des ligaments. La poitrine avait été ouverte, et les poumons enlevés; aucune adhérence ne liait entre eux les viscères abdominaux. La matrice était à peine du volume du doigt, le museau de tanche très-court, les lèvres ridées, mais polies au toucher et sans traces d'aspérités.

Signes extérieurs de la luxation. — De chaque côté de la fosse iliaque externe, sous les téguments et tout à l'ait en dehors, on remarque une saillie considérable, arrondie, bombée, qui donne aux fesses un diamètre transversal extraordinaire; cette saillie se rencontre dans la ligne de prolongement du corps des fémurs, et est formée par le grand trochanter. On s'en assure en imprimant au pied quelques mouvements de rotation; ceux-ci se répètent immédiatement dans la tumeur, qui décrit des arcs de cercle assez étendus. Si l'on tourne le pied en dedans, le grand trochanter est ramené en avant, et très-écartc en dehors de la crête iliaque; si on le tourne en dehors, mouvement qui s'exécute facilement, le grand trochanter est dirigé eu arrière et s'efface en se rapprochant de la ligne médiane. La flexion et l'extension de la cuisse s'exécutent assez aisément; pendant ces mouvements, le grand trochanter peut être abaissé au-dessous du niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure, ou élevé presque au niveau du milieu de la crête iliaque; la cuisse paraît alors très-courte, tandis que dans le premier cas sa brièveté est moins choquante.

Examen anatomique de la luxation à gauche. — La peau enlevée, on incise le grand et le moyen fessier, qui sont minces, lâches, décolorés et pénétrés de graisse. Le petit fessier est séparé de l'os iliaque par la tête du fémur, qu'il entoure complètement; cette dernière jouit d'une très-grande mobilité en raison de la laxité de ses connexions, et on peut l'écarter de près de deux pouces de la fosse iliaque. Une large bourse muqueuse s'est formée entre l'os des iles et le ligament capsulaire du fémur ; elle est vaste, onctueuse au toucher et traversée par quelques filaments celluleux qui représentent des cloisons incomplètes ; cette bourse se prête à un allongement d'un pouce et demi, au moins, en différents sens, mais sert surtout aux mouvements d'abduction de la tète fémorale.

Les muscles fixés à l'extrémité supérieure du fémur partagent tous les caractères des fessiers; ils sont pâles, peu volumineux et dans un état apparent de relâchement. Aucun ne paraît avoir subi de raccourcissement notable.

Le ligament capsulaire est resté intact; il est moulé étroitement sur la tète fémorale, qu'il embrasse de toute part; il en entoure le col, et se porte de 1 i en bas et en avant vers l'os iliaque, pour y prendre ses insertions normales; il en résulte qu'il est fortement aplati au devant de la cavité cotyloïde, et qu'au moment où il se réfléchit sur son bord externe au niveau de l'épine iliaque antérieure él inférieure, il représente un gros trousseau ligamenteux qui semble au premier

marquer tous les sujets portés aux amphithéâtres, car on perd tous les jours des faits remarquables et des résultats précieux, par l'impossibilité où l'on se trouu de remonter à leur source.

nspecl plein et solide; mais eu rendant la capsule, on voit sa face interne, partout lisse et lubrifiée, se continuer de la tête du fémur a la cavité cotyloïde, qui est rétrécic, triangulaire el remplie de synovie; seulement, le rétrécissement <>u collel qui correspond au ool rémora! est tel, qu'il est impossible d'y faire passer la tête du fémur, malgré sa petitesse. La face externe de la capsule reçoit de nombreuses libres ligamenteuses de l'épine iliaque antérieure et inférieure; le tendon réfléchi du muscle crural antérieur se perd dans son épaisseur, et quelques li lumen ( s ligamenteux, nés de la fosse iliaque, s'épanouissent sur elle.

Le ligament rond est mince, aplati et fendu dans sa partie moyenne; parallèlement à sa direction, il a 3 pouces 9 lignes de longueur, et n'offre aucune adhérence dans son trajet; l'une de ses extrémités va s'insérer en se bifurquant au côté interne de la cavité cotyloïde, l'autre se fixe à la portion saillante de la tête du fémur.

Celle-ci est atrophiée et coudée presque à angle droit sur le corps de l'os; sa moitié inférieure, portant plus particulièrement sur l'os iliaque, s'est aplatie el présente une espèce de creux au-dessous delà moitié supérieure, qui, n'ayant subi aucune pression, n'est pas déformée et constitue une saillie sur laquelle se fixe le ligament rond; partout elle est revêtue de son cartilage diarthrodial, dont la minceur est extrême.

La cavité cotyloïde a la figure d'un triangle dont le grand côté est horizontal et correspond à la branche du puhis; il a 1 pouce 3 lignes de long; la profondeur de la cavité est de 6 lignes, et sa hauteur de 9; elle est garnie d'une surface synoviale intacte et hérissée de petits pelotons graisseux.

Examen anatomique de la luxation du côté droit. — Le côte droit a subi les mêmes déformations que le côté gauche; seulement, le ligament rond est trois ou quatre fois plus volumineux; il est aplati, rubané et divisé longitudinalement dans sa partie moyenne en deux portions, dont l'une a 7 lignes de large, et l'autre offre, à peu de chose près, le même diamètre, et est subdivisée en deux faisceaux dans une étendue de 7 à 8 lignes.

La portion du ligameut capsulaire qui s'étend de l'épine iliaque antérieure et inférieure, et de l'échancrure qui la sépare de l'éminencc iléo-pectinée à la ligne oblique du petit trochanter, s'opposait invinciblement à ce qu'on pût ramener la tête de l'os au niveau de la cavité cotyloïde.

En fendant toute la face antérieure de la capsule jusqu'à la tête du fémur, on découvrit l'ancienne cavité cotyloïde, rétréeie et triangulaire, et l'on pouvait examiner l'espèce de collet ou de rétrécissement qui simulait une bourse, entourant par sou fond la tète du fémur, et serrée par son ouverture autour de son col ; en portant la tète fémorale directement en bas, puis en avant, on parvenait à la dégager ; elle était lisse, revêtue de son cartilage, mais atrophiée, fortement aplatie sur le côté correspondant à l'os iliaque, supportée par un col très-court, et ayant entièrement perdu sa forme sphérique.

Dimensions des os du bassin (1).

I'ouces. ligues.