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ment et l'allongement augmentera d'autant plus que le coude sera porté davantage en dedans, caria mensuration comprendra ainsi toute la longueur de l'humérus portée en dedans de la cavité glénoïde. Il aurait donc fallu indiquer la direction du bras sans laquelle le fait est sans valeur.
Nous avons expliqué que le scapulum pouvait basculer sur luimême lors des mouvements imprimés à l'humérus, parce qu il faisait corps avec cet os au moyen des tissus fibreux et musculaires qui les unissent; de sorte qu'en repoussant le coude en dehors après avoir rendu le bras horizontal, on voit l'acromion s'élever et se diriger dans le même sens, pendant que le bord vertébral de l'os se rapproche de la ligne moyenne, et que son angle inférieur, bien loin de faire saillie au-dessous de a peau, s'anplique avec force contre les côtes. Ce mouvement fait obstacle a l'allongement qui existerait autrement d'une manière constante, et il faut le constater et en apprécier les conse-
^ sont là des phénomènes d'une grande valeur lorsqu'on veut ,e rendre compte des symptômes, et ils explique nt dune manière satisfaisante l'inégalité de longueur o^࣫to des luxations du bras, si l'on sait apprécier 1 effet des diverses saillies des os les uns sur les autres, et l'influence de la rotat.on
dï£S a confirmé par de nouveaux exemples l'opinion aujourd'hui généralement adoptée, de l'action des muscles considérée comme cause des déplacements secondaires ou consécutifs, t de la valeur du procédé de Mothe comme moyen de réduction Ces questions sonï autant résolues qu'elles peuvent l'être et si nous nous en occupons encore, c'est pour discuter quelques idées de M. Pétrequin qui ne nous paraissent pas parfaitement
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M. Pétrequin adopte l'opinion d'A. Cooper, et rejette les prétendues luxations consécutives opérées par l'action musculaire; c'est aujourd'hui l'opinion la plus générale, et elle est appuyée sur un grand nombre d'Observations pathologiques, montrant les os luxés tellement maintenus dans leur déplacement par la tension des tissus fibreux et musculaires qui les entourent, et par leurs rapports avec l'os sur lequel ils reposent, qu'une luxation consécutive par la seule contraction musculaire était impossible.
Mais s'il est vrai qu'un nouveau déplacement ne puisse avoir lieu sans l'influence de cette cause, on aurait tort de méconnaître cependant l'action incessante des muscles, qui explique certaines altérations de formes, présentées par les os luxés. Ainsi M. Pétrequin s'écarte, croyons-nous, de la vérité, lorsqu'il cite, en faveur de la persistance des luxations primitives, l'existence des luxations incomplètes, dans lesquelles la tête numérale ne changerait pas de position, bien qu'elle reposât sur un rebord poli par une portion de sphère également polie, et qu'on trouverait au* bout de plusieurs années creusée d'un sillon qui la divise en deux condyles.
Je crois avoir prouvé jusqu'à l'évidence que dans les cas où une luxation incomplète aurait réellement lieu, elle serait maintenue par l'écrasement de l'un ou des deux os en contact, qui ferait disparaître les contours lisses et arrondis des surfaces en rapporl; et j'ai également expliqué, tout autrement que ne l'a fait M. Pétrequin, et avec plus de vraisemblance, le grand nombre de luxations incomplètes révélées par l'anatomie pathologique, tandis que leur existence est restée douteuse sur l'homme vivant.
Cette différence dépend du mode de position de la tête huméraie dans les luxations sous-coracoïdiennes, et des modifications qu'elle subit avec le temps. Appuyée seulement, en effet, sur le bord antérieur interne de la cavité glénoïde, elle se creuse sur elle en sillon profond, comme j'en ai cité plusieurs exemples, et fait croire à une luxation incomplète, bien que rien de semblable n'ait eu lieu primitivement.
Le resserrement du ligament capsulaire déchiré peut avoir lieu lorsque la tête numérale a été portée à une distance telle de la cavité glénoïde, que la capsule puisse se resserrer sur elle-même dans l'intervalle de deux surfaces articulaires; le même effet se rencontre encore, lorsque le ligament capsulaire a été presque entièrement détaché du col numéral ; les parties rompues revenant sur elles-mêmes se resserrent et peuvent occuper une partie
de la cavité glénoïdc, comme le prouve l'exemple cité par M. Pétrequin, d'un malade de Lisfranc, qui étant mort subitement à la suite d'une réduction par la méthode^ ordinaire (extension opérée par l'action simultanée d'un grand nombre d'aides) d'une luxation datant de quatre mois, présentait manifestement cette disposition. Mais dans la grande majorité des cas, la tete de l'os luxé ne s'est pas assez éloignée de sa cavité pour que la capsule soit déchirée au point de pouvoir se froncer et se contracter sur elle-même. Fortement tendue au-devant de la cavité glenoïde, et soulevée par la tétc de l'humérus qui l'entraîne dans le sens de son déplacement, elle ne peut apporter d'obstacle h la réduction qu'autant qu'on pratique l'extension dans une direction vicieuse, circonstance assez fréquente dans le traitement des luxations, et qui explique comment des membres ont été réduits avec la plus grande facilité et presque sans force par des chirurgiens habiles, dans des cas où l'emploi de forces extrêmement considérables avaient précédemment échoué.
Enfin, M. Pétrequin a examiné la valeur du procédé de réduction de Mothe, et il pense que la luxation axillaire est la plus favorable à son application. Ce procédé, déjà indiqué par White, H. Thompson et C. Bell, mais parfaitement exposé par Mothe, qui en décrivit le mécanisme, et a cité douze observations concluantes à l'appui de sa pratique, est réellement un des plus faciles ; nous l'avons mis deux fois en usage au Val-de-Grâce, sur des hommes d'une grande vigueur musculaire, et il nous a réussi chaque fois, en présence de Gama, notre chirurgien en chef, avec la plus grande facilité. C'étaient des luxations axillaires, et je favorisai la réduction en imprimant au membre un léger mouvement de rotation en dedans, pour forcer le ligament capsulaire à faire rentrer par bascule la tête numérale dans sa cavité.
Velpeau pense également que ce procédé est particulièrement utile dans les déplacements axillaires, bien qu'il puisse cependant réussir encore dans les autres espèces de luxations en avant. Ce sont là des résultats pratiques d'une importance réelle, et il n'est guère probable que l'on puisse porter l'art plus loin, puisqu'en général on ignore quel a été le degré de violence qui a causé l'accident, la direction exacte du membre en ce moment, l'état de surprise ou de contraction des muscles, le changement de position subi par le bras, les diverses modifications éprouvées par les surfaces osseuses, telles qu'écrasement, rupture, etc., et que tout en précisant les conditions les plus favorables au succès
de tel ou tel procédé de réduction, on n'arrivera jamais à un degré d'exactitude assez parfait pour annoncier sans se tromper jamais les effets de tel ou tel mode curatif. Ce résultat est d'autant plus possible pour les luxations que la théorie et l'expérience confirment les avantages réels de plusieurs procédés qui paraissent cependant offrir entre eux de grandes différences, tels que par exemple celui de Mothe* l'extension horizontale, l'emploi du lalon, et l'art est bien près de ses limites, lorsqu'il donne la raison des moyens employés, et éclaire assez leur mécanisme pour permettre d'apprécier leur importance relative.
Loin d'admettre avec M. Pétrequin que l'histoire des luxations scapulo-humérales est une des moins connues, nous nous croyons autorisé à soutenir une opinion opposée, et, en suivant M. Pétrequin dans la discussion des questions qu'il a examinées, et, en invoquant les faits pleins d'intérêt et d'enseignement apportés parce chirurgien lui-même, nous croyons que les obscurités reprochées à l'histoire des luxations scapulo-humérales ne sont pas réelles, et qu'on est en droit de considérer cette partie de la chirurgie comme une des plus avancées.
VIII. — Luxation en haut de l'extrémité numérale de la clavicule (l).
Mallagnery, du 16e de ligne, âgé de vingt-cinq ans, d'une constitution robuste, rentra à la caserne, le 14 octobre 1832, dans un état complet d'ivresse. Pendant la nuit, il se jeta en bas de sou lit, et tomba sur le coude droit, et la partie postérieure de l'épaule du même côté; on ne s'aperçut dans le moment d'aucun accident, mais le lendemain Mallagnery se plaignait de ne pouvoir lever lé bras et d'éprouver de vives douleurs dans la région acromiale aux moindres tentatives de mouvement. On l'envoya immédiatement au Val-de-Grâce, où il fut placé dans mon service, lit 28, salle 22. En l'examinant, nous reconnûmes line luxation de la clavicule aux signes suivants : entre la partie latérale du cou et le bord externe de la tête numérale existait une saillie anormale très-prononcée; elle correspondait exactement à l'extrémité externe de la clavicule, comme on s'en assura avec un fil donnant la longueur de la clavicule, mesurée du côté sain. On pouvait suivie avec les doigts le trajet de l'os depuis le sternum, et l'on arrivait à la saillie indiquée. En déprimant de haut en bas la clavicule, on l'abaissait manifestement, et l'on rendait également aux parties une conformation à peu près naturelle en soulevant l'épaule; enfin, en combinant la pression sur la clavicule avec ce mouvement d'élévation de l'omoplate, toute difformité disparaissait. L'intervalle qui sépare l'extrémité humérale de la clavicule du bord externe de l'acroniion •
(1) Gazette médicale de Paris, p. 617, septembre 1833.
était beaucoup plus étendu que du côté sain, par suite de l'abaissement du moignon de l'épaule, ce qui donnait au bras un pouce de plus en longueur, eu le mesurant de l'extrémité claviculaire ù l'olécrâne. Le bord postérieur du Bcapulum soulevait fortement les téguments, le bord antérieur était pressé contre les côtes, l'angle postérieur et inférieur était dirigé en arrière, en dedans et en haut; l'angle acromialou glénoïdicn s'inclinait en dehors et en bas.
D'après les traces de contusions existant à l'épaule et au coude du côté droit, il était facile de comprendre comment la luxation s'était opérée; le malade étant tombé sur le côté et un peu en arrière de l'épaule, la clavicule avait supporté tout l'effort de la chute; son extrémité avait glissé sur l'acromion en déchirant les ligaments acromio- et coraco-claviculaires, et s'était ainsi luxée en haut, déplacement beaucoup plus facile que celui de l'extrémité sternale, qui est volumineuse et soutenue par la large surface articulaire du sternum, tandis que la portion externe est mince, aplatie et revêtue d'une surface articulaire étroite; elle dépasse en outre, chez quelques personnes, le niveau de l'acromion, et semble seulement juxtaposée contre le bord de cette apophyse, disposition qui se remarquait d'une manière frappante sur le sujet de cette observation. La saillie formée par l'extrémité luxée de la clavicule est. augmentée par l'action du trapèze, qui la soulève directement, et aussi par l'abaissement du scapulum, qu'entraîne le poids du membre.
La luxation fut maintenue réduite en plaçant un coussin conique sous l'aisselle et en fixant la main droite sur l'épaule gauche, de manière à diriger le coude en haut, en avant et un peu en dedans, et par conséquent l'omoplate en haut, en arrière et en dehors; une longue bande, dont le point d'entrecroisement répondait à la clavicule, fut appliqué en huit de chiffre, et une large écharpe maintint l'appareil. Ce bandage fut réappliqué deux fois, et, le 6 novembre 1832, le bras avait repris tous ses mouvements, la clavicule paraissait bien fixée sur l'acromion, et je renvoyai le malade à son corps, en lui recommandant de ménager encore quelque temps les mouvements du membre.
On comprend sans peine comment cette espèce de luxation a pu être confondue avec la fracture de la clavicule et la luxation de l'humérus.
La luxation de la clavicule offre des symptômes communs à la fracture, tels que l'abaissement de l'épaule, l'impossibilité d'élever le bras et de porter la main vers le front, etc. On croit même quelquefois entendre de la crépitation, soit qu'elle provienne du froissement des ligaments déchirés ou des mouvements de l'os sur les parties en contact, et un des assistants assurait avoir senti une crépitation distincte chez Mallagnery; mais si l'on mesure la clavicule, tous les doutes disparaissent, car le fragment interne sera nécessairement beaucoup plus court que la clavicule entière, et d'ailleurs la distance, du point qui forme saillie nu bord externe de l'acromion, ne laissera aucun doute, à moins d'un très-grand gonflement qui ne peut lardera se dissiper.
Pour croire à une luxation de l'humérus en bas, il faudrait confondre l'extrémité de la clavicule avec le bord externe de l'acromion, et prendre le moignon de l'épaule pour la tête de l'humérus. Galien nous apprend que cette erreur a été commise sur lui-même ; il suffit, croyons-nous, de la signaler.
La clavicule placée superficiellement entre le sternum et l'omoplate, et chargée de soutenir et d'écarter du tronc ce dernier os, participe à toutes les impulsions violentes qu'il subit, soit directement, soit indirectement par suite de sa connexité avec le bras ; aussi dans toutes les chutes sur le moignon de l'épaule, la clavicule se trouve-t-elle comprise entre le poids du corps augmenté de la vitesse de la chute, et la résistance du sol; et si elle ne se fracture pas, et que les liens articulaires qui unissent ses extrémités au sternum ou à Tacromion soient rompus, une luxation dans l'un de ces sens peut être produite. La direction selon laquelle agit la violence est d'une grande importance dans le mécanisme de ces luxations; car il faut des conditions d'obliquité très-favorables des surfaces articulaires l'une sur l'autre, ou une grande laxité naturelle des ligaments, pour qu'un déplacement ait lieu; aussi les fractures sont-elles beaucoup plus fréquentes, et ne serait-ce pas assez que les admettre comme le voulait Bichat dans le rapport de 6 à 1 comparées aux luxations. Celles-ci sont à peu près aussi rares à l'extrémité interne de l'os qu'à l'extrémité externe, cependant J. L. Petit pensait que les premières arrivaient plus facilement que les secondes, en i*aison de la plus grande mobilité de la jointure sternale, du volume plus considérable de la tête de la clavicule qui dépasse en tous sens la cavité qui la reçoit, et des efforts plus puissants qu'elle supporte, lors des coups ou des chutes sur l'épaule ou le bras. Boyer semble partager cette opinion, sans se prononcer cependant; L. J. Sanson également reste clans le doute à cet égard. Néanmoins, s'il fallait se prononcer sur cette question de fréquence, je me croirais autorisé, d'après les faits ' que j 'ai recueillis, à soutenir contradicloirement à J. L. Petit que les luxations de la clavicule sur l'acromion sont plus nombreuses que celles sur le sternum,
(1) Dictionnaire des études médicales pratiques. Paris, 1839.
et c'csl également l'avis de S. A. Cooper, dont l'autorité est d'une si grande valeur.
Luxation de l'extrémité interne ou sternale de la clavicule. — La clavicule et le sternum s'articulent par arthrodie (Cloquet), ou par emboîtement réciproque (Cruvcilhier), et leur forme, leur volume, et la disposition de leurs liens articulaires, doivent être étudiés pour se rendre compte des luxations que le premier de ces os subit sur le second.
L'extrémité interne, ou tête de la clavicule, est beaucoup plus volumineuse que le reste de l'os, et peut être partagée en deux portions, dont l'une, supérieure et prolongée en dedans du sternum, ne participe pas à l'articulation, et donne attache au ligament interclaviculaire par son bord interne, qui est à peine oblique de haut en bas et de dedans en dehors, tandis que la seconde portion ou inférieure, irrégulièrement quadrilatère, et très-inclinée de haut en bas et de dedans en dehors, est revêtue d'un cartilage articulaire et s'unit au sternum. Il résulte de ces dispositions anatomiques, que dans les mouvements qui poussent violement la clavicule contre ce dernier os, ce n'est pas toute son extrémité qui arc-boute et résiste, mais seulement la partie inférieure, ou articulaire; celle-ci, par suite de cette circonstance, pourrait s'échapper directement en dedans et en haut, si les ligaments qui la retiennent étaient rompus; et quoiqu'elle ne constitue, comme nous venons de le dire, qu'une partie de l'extrémité de la clavicule, elle est cependant plus étendue en tous sens que la surface correspondante du sternum, dont elle est encore séparée par un flbro-cartiiage intermédiaire. Chez quelques sujets, la surface articulaire de l'extrémité interne de la clavicule est concave de haut en bas et d'avant en arrière, et représente ainsi une cavité beaucoup plus large que la surface convexe du sternum sur laquelle elle joue; mais habituellement elle otfre deux courbures opposées, l'une, convexe de haut en bas, est embrassée pflt une concavité correspondante du sternum; l'autre concave d'avant en arrière, et terminée par deux prolongements, dont le postérieur, qui est le plus saillant et le plus bas, embrasse à son tour le sternum, ce qui explique l'emboîtement réciproque, donné par M. J. Cruvcilhier comme caractère de l'article. Dans ce cas les os rencontreraient plus d'obstacle à s'écarter l'un de l'autre, mais ces cambrures sont trop peu marquées en général pour jouir d'une grande efficacité. La saillie que forme la tête de la
clavicule au-devant du sternum est moins considérable que celle qui existe en arrière; mais il existe à cet égard beaucoup de variétés selon les sujets. Les ligaments sont au nombre de deux; l'un antérieur, l'autre postérieur, et ils se fixent non-seulement aux os, mais aussi au pourtour du fîbro-cartilage interarticulaire, que renferme constamment cette jointure, et sont surmontés par un autre ligament interclaviculaire, qui ajoute beaucoup à la solidité de l'article, sans en faire immédiatement partie. Le faisceau interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien passe audevant de l'articulation et envoie quelquefois sur elle quelques fibres d'insertion; mais ordinairement il se fixe un peu plus bas; tandis qu'en arrière le muscle sterno-hyoïdien occupe la face postérieure de l'article et la fortifie; un ligament accessoire, qui sert à maintenir la clavicule sur la première côte, et à l'empêcher de se porter en haut, est le costo-claviculaire ; le muscle sous-clavier agit de la même manière, mais comme ils sont obliques de dedans en dehors, ils ne s'opposent que faiblement à la luxation sternale de la clavicule.
Quoique toutes ces dispositions établissent une connexion fort intime entre la clavicule et le sternum, les mouvements de leur jointure sont néanmoins assez étendus. Ainsi lorsque l'épaule est déprimée, l'extrémité interne de la clavicule roule légèrement sur elle-même de bas en haut, relâche les faisceaux ligamenteux inférieurs, et tend fortement les supérieurs et principalement le ligament interclaviculaire. Ce mouvement trouve un obstacle dans la première côte, qui contribue à le borner, mais peut devenir un point d'appui pour la clavicule, s'il est violent et exagéré. Dans le cas au contraire où l'épaule est élevée, la clavicule exécute un mouvement opposé au précédent, et est pressée davantage contre le sternum, en produisant la tension des faisceaux fibreux inférieurs, pendant que les supérieurs sont relâchés. Si l'épaule est renversée en arrière, c'est en avant que l'extrémité sternale de la clavicule est dirigée : elle pousse dans ce sens le ligament antérieur, et peut figurer un levier dont le point d'appui serait la première côte; si l'impulsion est lîiVètfSe et que l'épaule soit portée en avant, c'est le ligament postérieur qui supporte l'effort, la clavicule tendant à se déplacer dans celte direction; enfin, lorsque tous ces mouvements ont lieu successivement, il en résulte un effet de circumduction assez étendu, dont les liens articulaires subissent tour à tour l'effort. Le professeur Boyer a remarqué que la courbure en B du corps de La
clavicule permettait à l'extrémité interne de cet os de rester perpendiculaire à la surface articulaire du sternum, pendant le renversement des épaules en arrière, mouvement le plus libre et le plus fréquent de tous ceux dont cette partie est susceptible, parce que la tête de la clavicule regardant en arrière par suite de la courbure de sa moitié interne exige une impulsion trèsviolente pour former un angle aigu en avant avec le sternum.
Les auteurs ne sont pas d'accord sur le nombre des espèces de la luxation sternale de la clavicule. J. L. Petit en a admis trois. L'une en avant, c'est la plus commune, une seconde en arrière, et une troisième en haut. Personne que je sache n'en a décrit en bas, parce que la présence de la facette articulaire du sternum et la première côte ont paru des obstacles insurmontables, et nous verrons cependant qu'il n'en est pas toujours ainsi. Boyer n'a regardé comme incontestable que la luxation en avant; celle en arrière lui a semblé extrêmement difticile et nullement prouvée par les faits, et il a rejeté celles en haut et en bas comme impossibles. L. J. Sanson partage l'opinion de Boyer; la luxation en arrière, dit-il, trouve un obstacle à peu près insurmontable dans la résistance que les muscles trapèze, rhomboïde, et que les ligaments rayonné antérieur et costo-claviculaire opposent aux mouvemenls par lesquels l'épaule est trop fortement portée en avant; les luxations en haut et en bas sont rendues impossibles, la première par la présence de la première côte, sur laquelle la clavicule devrait prendre un point d'appui, pour se transformer en un levier du premier genre, son extrémité externe étant baissée, pendant que son extrémité interne serait élevée; la seconde par la présence du cartilage de cette même côte, qui soutient l'extrémité interne de la clavicule en ce sens, et nécessiterait, pour permettre son déplacement , qu'elle fût ramenée à une direction perpendiculaire et légèrement oblique d'arrière en avant, direction qu'aucun mouvement de l'épaule, quelque étendu qu'il soit, ne saurait lui faire prendre (1). Nous montrerons néanmoins qu'il existe des luxations, soit primitives en haut de l'extrémité interne de la clavicule, soit consécutives à des déplacements en avant ou en arrière, et que fréquemment les luxations en avant sont en même temps des luxations en haut, ce qu'explique au reste la situation de la clavicule, qui doit s'élever par son extrémité sternale, pendant qu'un effort ou seulement le
(1) L. J. Sanson, Dict. de méd. et de chir. pratiquas* Paris, 183Û, U XI, p. 22G, arl. Luxation.
poids du membre supérieur entraînent en bas son extrémité externe; mais ce qui semble le plus extraordinaire, c'est qu'on a observé des luxations en avant et en arrière qui étaient également en bas ou dans lesquelles la tète de la clavicule était abaissée au-dessous de son niveau normal, et cette circonstance, bien que difficile à prévoir à priori, n'en doit pas moins être admise.
Astley Cooper a décrit une luxation en avant, complète ou incomplète, et une luxation en arrière, qu'il avoue n'avoir jamais vu produite par une violence extérieure, bien qu'il la considère comme possible, à la suite d'un coup portant violemment sur l'os d'avant en arrière.
En ne prenant pour guide dans cet article que l'autorité des faits, nous reconnaîtrons trois espèces principales de luxations de l'extrémité interne ou sternale de la clavicule, l'une en avant, l'autre en arrière et la troisième en haut. Les deux premières pouvant être complètes ou incomplètes, et se lier à des déplacements en haut ou en bas, déterminés simultanément ou consécutivement, tandis que la dernière n'a encore été observée qu'à l'état d'incomplète.
Luxation de V extrémité sternale de la clavicule en avant. — Cette espèce de luxation, quoique fort rare en elle-même, est trèsfréquente, comparée à celle en arrière; elle peut être complète ou incomplète; constituer une luxation en avant et en haut ou en bas, étant presque toujours accompagnée d'un déplacement en dedans; elle est simple ou compliquée. Boyer remarque qu'elle a été quelquefois produite par des causes assez légères chez des sujets jeunes et du sexe féminin.
Causes. — Tous les efforts qui tendent à porter les épaules en arrière au delà des limites naturelles de ce mouvement font basculer en avant l'extrémité sternale de la clavicule, et si la violence l'emporte sur la résistance des ligaments, la luxation se trouve produite. On comprend que dans le cas où l'effort agit en même temps sur l'épaule de haut en bas, le déplacement se fera simultanément en haut; si l'épaule est pressée de dehors en dedans, ce qui est presque constant, le déplacement pourra s'être opéré en même temps dans ce sens, et enfin lorsque l'épaule sera portée en arrière et aussi en haut, la luxation aura lieu en avant et en bas. Les causes les plus ordinaires sont une chute sur le moignon
25/i LUXATIONS.
île l'épaule, et alors chacune dos circonstances que nous venons d'indiquer peuvent avoir existé, selon la direction de la chute. Loyer rapporte qu'une jeune personne eut la clavicule luxée en avant, pendant qu'on lui portait brusquement les épaules en arriéra pour l'engager à se présenter avec plus de grâce, Il parle également d'un adulte, chez lequel le môme effet eut lieu sous l'influence delà même cause, pendant que le tronc était repou^i; en avant par un genou appuyé entre les épaules. Desault a donné l'histoire d'un semblable accident arrivé à un homme qui portait un fardeau très-lourd, retenu sur les épaules par des bretelles ou sangles passant de chaque côté sous les aisselles; ayant voulu s'arrêter au milieu de sa route, il appuya sur une borne son fardeau, et dans un effort qu'il fit pour le retenir, au moment où celui-ci glissait en arrière, il se luxa la clavicule en avant. L. J. Sanson en a cité un autre exemple sur un homme qui avait été fortement pressé entre la roue d'une voiture et une muraille. Dans tous ces cas, le mécanisme de la luxation est le même, et ne différait certainement pas chez un jeune enfant qui eut, pendant qu'on le retenait par le bras, l'extrémité interne de la clavicule luxée en avant, au moment de la brusque rencontre de deux voitures marchant en sens opposé, comme l'a observé Mêlier.
A moins d'une laxité tout à fait anormale de l'articulation, le ligament sterno-clavioulairc antérieur est rompu ou plutôt arraché de la clavicule, ainsi que les fibres inférieures du ligament interclaviculaire; la portion interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien est soulevée, mais ne saurait être déchirée, comme le veut Boyer, que dans les cas assez rares où elle prendrait ses insertions sur l'articulation elle-même. La clavicule appuie, par son angle postérieur et inférieur, sur le bord antérieur du fibro-cartilage interarticulaire, et si celui-ci est en partie séparé du sternum, il peut être repoussé en arrière par la tête de l'os, au moment de la réduction, ot lui faire obstacle. Pour que le déplacement puisse s'opérer en même temps en haut, il faut que le ligament interclaviculaire se détache de la clavicule luxée, ee qui n'exige pas une très-grande violence.
Symptômes et diagnostic. — Une tumeur arrondie, dure, superficielle, faisant saillie en avant du niveau du sternum, et correspondant au volume et à la direction de la tête de la clavicule; l'obliquité de celle-ci, d'arrière en avant et de dehors en dedans ; la projoction antérieure du faisceau interne du muscle sterno-
cléido-mastoïdien; la difficulté des mouvements du bras, qui est difficilement élevé et porté en avant; la douleur qui accompagne ces tentatives, et qui répond à l'articulation sterno-claviculaire; l'inclinaison de la tête vers le côté de la luxation, enfin la cause même de l'accident, dont l'ellet a été de renverser l'épaule en arrière, sont autant de signes qui ne permettent guère de méconnaître la luxation. Boyer remarque, en outre, que la clavicule devient oblique en avant et en bas, et que la saillie que forme sa tête déplacée est au-dessous du niveau de l'autre articulation sterno-claviculaire; il peut en être ainsi sans doute, mais seulement lorsque la luxation est en avant et en bas, comme Dugès en a rapporté un exemple (1). La saillie formée par l'extrémité interne de la clavicule \uxée, dit ce chirurgien, était évidemment plus basse que celle de l'autre clavicule; elle était aussi plus en dedans et surtout plus en avant; l'os, dans sa totalité, était plus bas et plus avancé que l'autre; de là tension du muscle sternomasloïdien, et difficulté d'incliner la tête en arrière et de côté. Dans ce cas, la luxation avait lieu simultanément en dedans, ce qui était encore plus évident dans un fait cité par Desault, où le déplacement en dedans était de plus d'un pouce (2), Il en était de même dans l'observation de Mêlier, où la tôte de la clavicule appuyait sur la partie antérieure du sternum, et formait une tumeur du volume de la moitié d'une noix environ, mobile, indolente, sans rougeur à la peau, et beaucoup plus prononéedans certains mouvements (3). Mais il n'en était pas ainsi dans le fait de Portai, ou l'extrémité interne de la clavicule était déplacée en avant et en haut (h). On voit donc que l'expérience confirme les distinctions que nous avons établies, puisqu'elle nous montre des luxations en avant qui sont évidemment compliquées d'un déplacement en bas en dedans ou en haut. Il est facile de se rendre raison de chacune de ces circonstances, mais surtout du déplacement en dedans, car il doit être fort rare que la cause vulnérante qui a dirigé l'épaule en arrière ne l'ait pas aussi poussée vers la ligne médiane; aussi Astley Cooper indique-t-il au nombre des symptômes de la luxation en avant, l'étroitesse de l'épaule qui se trouve plus rapprochée du sternum.
(1) Journal hebdomadaire, t. IV, p. 193.
(2) Œuvres chirurg.
(3) Mêlier, Sur la luxation de la clavicule (Arch. génér. de rnéd., 1" série, M aLX, p, 53).
(4) Ardu génér. de méd>, t. XXV, p. 108.
o5(j LUXA I IONS.
Lorsque la luxation est incomplète, lous les signes que nous venons d'énumérer sont infiniment moins prononcés; toutefois la saillie plus considérable de la tête de la clavicule, la facilité avec laquelle on peut la faire rentrer en sa place, d'où elle s'échappe au moindre mouvement, sont des caractères propres à éclairer le praticien.
Le diagnostic ne saurait être douteux lorsque lés blessés sont maigres, et que l'on peut suivre avec le doigt les contours et la direction de la clavicule, et en mesurer la longueur; mais chez les personnes chargées d'embonpoint, les symptômes sont moins apparents sans cesser néanmoins d'être reconnaissables. Cependant Boyer fait mention d'une méprise à cet égard arrivée à un chirurgien de beaucoup de mérite, et dans un cas qui eut de la célébrité : la saillie formée par l'extrémité de l'os déplacé fut prise pour une exostose, et l'on y avait conseillé l'application d'un emplâtre.
A moins d'une inattention extrême, on ne confondrait certainement pas une fracture avec la luxation qui nous occupe, car, une fracture si voisine du sternum serait produite par une violence directe, et serait accompagnée de contusion et d'ecchymose, tandis que la luxation reconnaît toujours pour cause un effort porté sur l'épaule. Il y aurait, en outre, un déplacement selon la longueur de l'os, puisqu'il y aurait saillie d'un fragment qui lèverait tous les doutes.
Pronostic. — Les luxations de l'extrémité interne de la clavicule en avant offrent peu de gravité : elles se réduisent aisément, et lors même qu'elles sont mal contenues, la petite difformité qui en résulte n'occasionne qu'une gêne momentanée dans les mouvements du bras, qui recouvrent, au bout de quelques mois, toute leur force et toute leur étendue.
Traitement. — Les indications du traitement consistent à réduire la luxation et à la maintenir réduite pendant un temps assez long pour que de nouveaux liens articulaires se forment entre les os, et assurent la solidité de leurs rapports. On parvient aisément à remplir la première de ces indications, mais il n'en est pas de même de la seconde, et l'on a proposé un assez grand nombre de moyens qui en attestent les difficultés. On opérera la réduction en portant l'épaule en arrière et en dehors, soit avec les mains, dont l'une, placée sous l'aisselle, sert de point
d'appui el aussi de force active, pendant que l'autre repousse le coude vers le tronc; si ce procédé ne réussit pas, on remplace la main placée dans l'aisselle par le coussin de Desault, qui permet de faire basculer le bras avec beaucoup plus de force. On peut aussi porter les épaules en arrière, soit avec les mains, soit, avec un bandage en huit de chiffre, et Brasdor se louait beaucoup, clans une circonstance semblable, de l'emploi de son deniicorspl. C'est à tort, je crois, que Boyer accuse ces moyens d'ê tir. peu méthodiques et de favoriser le déplacement, en agissant exactement comme la cause luxante; en leur adressant ces reproches, il ne faisait pas attention qu'il est nécessaire, dans le plus grand nombre des cas, de faire cesser le chevauchement des os luxes, selon leur longueur, avant de remédier à celui selon l'épaisseur, et qu'en renversant les épaules en arrière, on ramenait la tête de la clavicule au niveau de sa cavité sternale, où le moindre effort dirigé d'avant en arrière la faisait rentrer. On doit encore donner à l'épaule une direction inverse à celle du déplacement concomitant en bas ou en haut, s'il existe, en l'abaissant dans le premier cas, en l'élevant dans le second. La réduction déterminée, il faut la maintenir avec une grande exactitude, si 1 on ne veut pas voir l'accident se reproduire avec une désolante facilité. Desault employait le môme bandage que nous avons déjà décrit pour les fractures de'la clavicule, et y ajoutait quelques compresses épaisses disposées sur l'articulation luxée mais la promptitude avec laquelle cet appareil se relâche, fait qu'anrès son application la clavicule reste toujours un peu plus saillan e quecelle du côté opposé. Pour parer à cet inconvénient, M. MêHer s st servi d'un compresseur mécanique qui, venant appuyé ' d avant en arrière et d'une manière permanente, contre la S te de a circule, la maintint parfaitement réduite, et obtint un succè! complet. Ce compresseur était ajouté au bandage de Desault et l composait d'une ceinture formée de la réunion de plusleu ^am fer doux, recouvertes de peau et embrassant le Ln dWeS
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cousues à la pelote allaient se vendre à autant de boucles attachées à divers points de la ceinture, et assuraient l'exactitude de la compression. Cet appareil, maintenu nuit et jour pendant trois mois, détermina une guérison exempte de toute trace de difformité.
En général, il faut porter le bandage contentif de la luxation de la clavicule en avant pendant six semaines ou deux mois, pour n'avoir plus à craindre que l'accident ne se reproduise, et si l'on avait à traiter de jeunes femmes, l'appareil de M. Môlier mériterait d'être imité.
Luxation en arrière de l'extrémité sternale de la clavicule. — Cette luxation, admise et décrite par les anciens auteurs, regardée comme douteuse par la plupart des chirurgiens de nos jours, peut cependant être confirmée par quelques observations, dont nous donnerons les principaux détails; elle est complète ou incomplète, et, comme nous l'avons annoncé, elle est accompagnée tantôt d'un déplacement en bas et tantôt d'un déplacement en haut. Un fait rapporté par M. Pellieux de Bcaugency nous montrera ces deux circonstances présentées par le môme blessé, la luxation en arrière et en bas produite par une chute, ayant été transformée en luxation en arrière et en haut dans les manœuvres de la réduction (1).
M. Macfarlane, chirurgien de l'infirmerie royale de Glascow, a également donné l'observation d'une luxation en haut et en arrière de l'extrémité sternale de la clavicule, à la suite d'une chute sur l'épaule droite (2).
La Revue des hôpitaux de Londres a aussi signalé un cas de luxation en arrière de la clavicule, arrivée à un ouvrier qui travaillait aux mines de Southampton; un éboulemenl de terre, de la hauteur de 8 pieds, avait lancé depuis trois heures la pointe d'une pique contre sa poitrine. Il y avait eu plaie et lésion pulmonaire ; le malade guérit (3).
Causes. — La cause ordinaire de la luxation de l'extrémité sternale de la clavicule en arrière est une violence capable de porter
(1) Revue médicale, etc., 1834, t. III, p. 163.
(2) Gazette médicale, 1837.
(3) Gazette médicale, 183G. Sept observations de luxations en arrière ont été publiées depuis cette époque.
avec force les épaules en avant. C'est ainsi que le blessé de M. Pellieux eut la clavicule gauche déplacée, dans une chute où ses épaules furent rapprochées en avant, par le poids d'un cheval qui s'était abattu sur lui. A. Gooper a cité un autre cas, communiqué par M. Davie de Bungay, dans lequel la luxation avait été la suite d'une déformation considérable du rachis, les progrès de la déviation de l'épine avaient peu à peu dirigé le scapulum en avant et déplacé l'extrémité interne de la clavicule derrière la partie supérieure du sternum.
Lorsque la luxation en arrière est produite brusquement, le ligament sterno-claviculaire postérieur est arraché de ses insertions, le muscle sterno-hyoïdien déchiré et la tête de l'os appuyée contre la face intra-thoracique du sternum. Dans le cas où le déplacement se serait opéré progressivement, les parties molles entourant l'article seraient seulement allongées, et plus ou moins converties en tissu fibreux.
Symptômes et diagnostic. — Les symptômes sont : le changement de direction de la clavicule, dont l'extrémité interne est portée en arrière, et laisse un vide reconnaissable à la vue et au toucher dans le point qu'elle occupait avant l'accident; en suivant avec le doigt le bord antérieur de l'os, on tombe en dedans sur la facette articulaire du sternum, quoique la peau soit soulevée au devant d el e par le iaisceau interne du muscle sterno-mastoïdien ; si le déplacement était incomplet, la difformité serait, moindre mais une légère pression d'avant en arrière sur la tête de la clavicule
a ferait sentir un peu éloignée du sternum, et sur un plan postérieur à celle du côté opposé. Dans le cas de M. Pellieux, oui est
e seul authentique et suffisamment détaillé que nous possédions, la tête n était inclinée ni à droite ni à gauche, et aucune douleur ne se faisait sentir dans l'immobilité, quand rien n'appuyait sur
tC:^ST\h])FeSSi0n la«nagée, afcontraiTe fe irotub \ dU°01î!CÔté luxé) comprise entre la clavicule
la protube externe, l'apophyse mastoïde, et la base de là
preSr^T' " détGrminait UnG Ornement vive. Cet Pression était môme insupportable à l'endroit du vide dû au
Ttt^t 1nClaViCUlG; lesm— ents de roton de l a le n / CS T* doulou^; ceux du bras étaient va e 17 S0™ PCU qU ils fussent P^cipilés ou destinés à
gr nd dol . ? Un P6U f°rle' iIS délermi»^cnt une trèsgrande douleur dans le point luxé. La déglutition se faisait assez
aisément, eu occasionnant toutefois un sentiment douloureux qui se propageait jusqu'à L'oreille; aucune gêne ne se remarquai! dans la circulation de la tête, et la respiration s'exécutait librement. Dans le fait de M. Davie, le déplacement de la clavicule était porte assez loin pour comprimer l'œsophage et empêcher la déglutition, au point que le malade était tombé dans une extrême maigreur. 11 semble donc que les accidents indiqués par J . L Petil tels que la compression delà trachée-artère, de la carotide, de la jugulaire, etc., sont peu dangereux, s'ils se manifestent jamais. La direction de la clavicule devra varier, s'd existe simultanément un déplacement en haul ou en bas. Il en étail ainsi dans le cas de M. Pellieux, la tête de l'os, dit-il, était évidemment portée en arrière et abaissée, lorsqu'il examina pour la première fois le malade, mais six mois après la réduction il reconnut que l'os n'avait pas repris totalement sa place accoutumée; un vide, à la vérité peu apparent, existait a la partie antérieure de l'article, et une légère saillie supérieurement indiquait que l'extrémité interne de la clavicule était restée un peu en arrière, et s'était portée un peu en haut. Toutefois un observaleur non prévenu eut à peine remarqué ces différences.
Pronostic. - La gravité de la luxation en arrière est en raison du degré du déplacement, mais n'est pas aussi grande que les auteurs l'avaient soupçonnée; car il faudrait que la tete de los eût été déplacée assez loin en dedans ou vers la ligne médiane pour comprimer la trachée -artère. La réduction est plus difncile à maintenir, selon J. L. Petit, que dans le cas d'une luxation ej avant. On n'a pas la ressource de comprimer directement la tête de l'os d'arrière en avant, et l'on n'a que celle de renverser ij épaules en arrière. Ce mouvement paraît au reste sufhre pour soutenir assez exactement les parties dans leur position normale.
Traitement. - La réduction s'obtient en dirigeant l'épaule luxée en dehors et en arrière, soit avec les mains dont 1 une est portée dans l'aisselle, et l'autre appuie sur le coude pour le raj nrocher du tronc, soit avec des lacs qui exécutent le même moj eln avec plus' de force; on pourrait aussi tirer les épaules e arrière en soutenant le tronc avec le genou ou *P^te£j dage en huit de chiffre postérieur des épaules et dans le môme but. Ce serait également le cas après la iedu o d'appliquer pour la maintenir les épaulièresde cuir, bouclée, en
arrière sur un coussin interscapulaire, de quatre à cinq pouces d'épaisseur. Le coussin axillaire pourrait aussi être employé avec avantage, ainsi qu'une fronde de cuir embrassant le coude fortement attiré en avant, dont les chefs seraient assujettis sur l'épaule saine. Dans le cas où la luxation serait accompagnée d'un déplacement en bas ou en haut, on donnerait à l'épaule une direction opposée, afin de le faire plus sûrement disparaître, et le bandage contentif resterait en place au moins un mois pour assurer la résistance de l'articulation. Si le déplacement était dû à une déviation du rachis, comme clans le fait de M. Davie, et que les accidents compromissent la vie, on ne saurait suivre un meilleur exemple que celui de ce chirurgien qui réséqua avec un succès complet l'extrémité interne de la clavicule.
Luxation en haut de l' 'extrémité interne de la clavicule. — La plupart des auteurs ont admis la possibilité des luxations en haut de la tête delà clavicule sans en rapporter aucun exemple, et nous avons vu que Boyer et L. J. Sanson l'ont déclarée impossible; il ne sera donc pas sans intérêt de citer une observation dont j'ai été témoin et qui a été recueillie par le docteur Vital, un de nos jeunes médecins militaires les plus distingués. C'était, il est vrai, une luxation incomplète, mais le fait n'en est pas moins important. Un sous-officier de vétérans (Mendez) entra au Val-de-Grâce le 25 octobre 1835; ce malade, retournant la veille à son quartier, était tombé dans une fosse d'une trentaine de pieds de profondeur dont on extrayait la terre glaiseuse avec laquelle on lute les poêles; l'épaule droite porta la première; cependant ce militaire se releva immédiatement; il ne souffrait pas, mais le moindre mouvement de la tête ou du bras droit faisait entendre un craquement assez manifeste et causait de la douleur. L'épaule droite présentait des traces de contusion ; elle était légèrement déprimée, et l'angle supérieur et externe de l'omoplate était porté en bas, en avant, et de deux à trois lignes en dedans, pendant que son angle inférieur, plus rapproché du rachis, soulevait les téguments. On découvrit, entre l'attache sternale et l'attache clavicu- Mre du muscle sterno-mastoïdien, une saillie osseuse formée par l'extrémité sternale de la clavicule gauche. Le faisceau interne du muscle sterno-mastoïdien était tendu, et le faisceau externe relâche; la tête était inclinée du côté malade. Après l'application d'un bandage contentif, la douleur disparut, et les mouvements recouvrèrent leur liberté; mais la clavicule resta plus élevée que
l'autre de trois à quatre lignes et située sur un plan un peu antérieur (1).
Luxation de V extrémité externe ou acromiale de la clavicule. — Cette luxation ne paraît pas très-rare, et depuis que l'on s'en occupe avec quelque soin, on en a recueilli un assez grand nombre d'exemples. Sans parler de la fameuse observation de Galien, où le déplacement en haut de l'extrémité acromiale de la clavicule, qu'il avait éprouvé, fut pris par le maître du palestre pour une luxation du bras, Boyer dit qu'on en connaît des exemples multipliés. M. Porral l'a vue trois fois en une seule année à l'hôpital Saint-Louis. J'en ai rapporté une observation, ainsi que plusieurs chirurgiens actuels, et A. Cooper la signale comme moins rare que celle de l'extrémité interne. J. L. Petit en admettait deux espèces : l'une en haut, ou sus-acromiale, que personne ne conteste ; l'autre en bas, ou sous-acrorrHale, qui a été déclarée impossible par Boyer. L. J. Sanson s'est borné à dire que, jusqu'à ce jour, les faits ne la confirmaient pas, et A. Cooper observe que, bien que ce mode de déplacement ne lui semble guère probable, et qu'il ne l'ait jamais rencontré, il n'en voudrait pas nier cependant la possibilité. On lit dans les œuvres chirurgicales de Desault, publiées par Bichat, que quelques faits ajoutés par ce chirurgien à la doctrine de J. L. Petit sur ce point paraissent prouver la réalité des déplacements de la clavicule au-dessous de l'acromion; déclaration qui ne paraît pas reposer sur l'expérience. Mais un fait très-positif a été rapporté par Melle (2), qui dit avoir trouvé une luxation de cette espèce sur un soldat russe qui la portait depuis l'âge de six ans. L'extrémité scapulaire de la clavicule avait été déprimée et engagée au-dessous de l'acromion qui la recouvrait dans sa totalité; une dépression ou fossette existait à la face inférieure de l'acromion, etc., etc. M. Tourne!, chirurgien de l'hôpital de Cambrai, en a publié un autre exemple en 1837 (3). Aussi, tout en reconnaissant combien un tel accident doit être rare, nous croyons néanmoins pouvoir l'admettre, et nous expliquerons dans quelles circonstances il est possible. Nous décrirons donc deux espèces de luxations de l'extrémité externe de la clavicule, Tune en haut cl l'autre en bas, ou sous-acromiale.
(1) Malgaignc en a cité cinq observations.
(2) Nova aeta physico-medica, t. V, p. 5. 1775.
(3) TourncI, De la luxation en bas de l'extrémité scapulaire de la clavicule (Arch. gén. de méd., 2e série, décembre 1837, t. XV.
L'articulation acromio-claviculaire constitue une arthrodie plane dont les mouvements sont nombreux,, quoique fort peu étendus; c'est l'omoplate qui se meut sur la clavicule et peut se porter en haut, en bas, en avant et en arrière, et exécuter une légère rotation et une circumduction beaucoup plus prononcée. En général, l'extrémité externe de la clavicule offre une facette oblongue d'avant en arrière, étroite et oblique de haut en bas et de dehors en dedans, tandis que la facette correspondante de l'acromion est plus large, oblique dans le même sens et un peu convexe d'avant en arrière; il en résulte que l'articulation se prolonge un peu en dehors au-dessus de l'acromion ; mais cette disposition varie beaucoup selon les sujets. Chez les jeunes gens et les adultes qui n'exécutent aucun travail manuel exigeant de la force, la clavicule reste au niveau de l'acromion, tandis que dans les circonstances contraires, ou naturellement, elle s'élève de plus en plus au-dessus de l'acromion, et lui paraît, dans quelques cas, complètement superposée, au point qu'un observateur peu instruit de ces particularités croirait à l'existence d'une luxation en haut. Il est évident que, dans des conditions semblables, toute luxation sous-acromiale serait impossible, tandis qu'elle devient moins extraordinaire dans le cas où les os sont unis par des surfaces presque perpendiculaires. Deux ligaments, l'un supérieur, l'autre inférieur, affermissent l'articulation, qui présente assez fréquemment un fibro-cartilage intermédiaire ; mais ces moyens d'union auraient peu de résistance si l'article n'était pas fortifié supérieurement par un entrecroisement fibreux très-dense des fibres d'insertion des muscles trapèze et deltoïde, et inférieurement par le ligament coraco-claviculaire, qui, bien qu'étranger à la jointure, s'oppose cependant avec énergie aux déplacements de la clavicule.
Luxation sus-acromiale de l'extrémité externe de la clavicule. — Cette luxation, appelée aussi luxation en haut, peut être complète ou incomplète, simple ou compliquée, et se lier à un déplacement en avant ou en arrière de la clavicule, selon qu'au moment où l'accident est produit l'épaule se trouve poussée dans l'un ou l'autre de ces sens ; mais c'est là une circonstance secondaire que nous ne ferons qu'indiquer.
Causes. — La luxation sus-acromiale de la clavicule est presque constamment l'effet d'une chute sur le moignon de l'épaule;
Boyer on explique le mécanisme par l'action de deux puissances, dont l'une, représentée par la résistance du sol et la vitesse de la chute, pousse l'omoplate en bas et en devant ; et l'autre, due à la contraction du trapèze, entraîne la clavicule en haut. L'influence musculaire ne paraît pas nécessaire et est niée par Astley Cooper; il suffit, en effet, que la chute ait lieu sur l'acromion, dans une direction perpendiculaire à l'axe de la clavicule et à son articulation sternale, pour que son extrémité externe glisse sur l'acromion avec assez de violence pour déchirer les ligaments acromio-claviculaires, détacher une partie des insertions du deltoïde et du trapèze, et rompre partiellement ou en totalité le ligament coraco-claviculaire. Dépareilles conditions sont difficiles à rencontrer et expliquent la rareté de la luxation qui nous occupe, comparée à l'extrême fréquence des fractures claviculaires.
Symptômes et diagnostic. — On reconnaît la luxation sus-acromiale à la saillie plus ou moins considérable, selon l'étendue du déplacement, que' produit sous les téguments qu'elle soulève l'extrémité externe de la clavicule luxée : dans le cas de Galien, cette saillie était de trois travers de doigt au-dessus de l'acromion, intervalle peut-être un peu exagéré, mais qui peut être facilement d'un pouce, comme je l'ai vu sur un militaire dont j'ai rapporté l'histoire (1). Cette saillie était à peine de trois à quatre lignes dans un autre cas de luxation incomplète que j'ai eu à traiter. On s'assure qu'elle appartient réellement à la clavicule en suivant avec les doigts la face antéro-supérieure de l'os, et pour être certain qu'elle n'est pas déterminée par un des fragments d'une fracture, on mesure la clavicule du côté sain, depuis le sternum jusqu'à l'omoplate, et l'on reconnaît par comparaison, que la clavicule est restée entière, puisqu'elle a conservé toute sa longueur. L'épaule est abaissée et portée en avant; le bord postérieur du scapulum soulève fortement les tégumonts tandis que le bord antérieur est pressé contre les côtes; l'angle postérieur est dirigé en arrière, en dedans et en haut; l'angle acromial ou glénoïdal s'incline en avant et en bas; le bras parait allongé, ses mouvemenls sont fort douloureux, et il ne peut êlre porté volontairement parle malade dans l'élévation; mais il jouit d'une mobilité passive presque complète; en déprimant de haut
(1) Page 247 de ce volume.
en bas la clavicule, on l'abaisse manifestement ; on rend également aux parties une conformation à peu près naturelle en soulevant l'épaule; enfin, en combinant la compression sur la clavicule avec ce mouvement d'élévation du bras, toute difformité disparaît. Ces signes sont tellement caractéristiques qu'il semble impossible de les méconnaître. Cependant, l'expérience nous montre que la luxation sus-acromiale a été quelquefois confondue, soit avec une fracture de la clavicule, soit avec la luxation du bras. Dans le premier cas, l'erreur est causée par la saillie de l'os et par la facilité avec laquelle la difformité disparaît par la réduction, pour se reproduire spontanément, dès que le membre est abandonné à lui-môme ; mais on la prévient, en prenant, comme nous l'avons dit, la longueur du prétendu fragment interne et la comparant à celle de la clavicule saine. Une légère attention suffit également pour éviter de croire à une luxation du bras. La saillie de l'extrémité de la clavicule représente, il est vrai, celle de l'acromion, et la dépression ou coupe verticale qui existe au-dessous est considérée comme appartenant à la cavité glénoïde, vide de la tête de l'humérus, que simule le moignon de l'épaule. L'impossibilité d'élever le membre et les douleurs qui accompagnent ces tentatives ajoutent à l'illusion; mais il suffit encore de mesurer la clavicule pour s'apercevoir que sa saillie est beaucoup trop en dedans pour appartenir à l'acromion ; on retrouve en outre cette apophyse dans ses rapports normaux avec l'extrémité humérale; et le bras peut être dirigé en tous sens par les mains du chirurgien, ce qui ne saurait avoir lieu s'il était luxé. Quel que soit donc le gonflement des parties, ces signes différentiels ne peuvent laisser aucun doute sur la nature de l'accident.
Pronostic. — Les luxations sus-acromiales de la clavicule ne sont pas graves en elles-mêmes, bien qu'on n'en obtienne pas ordinairement une guérison exempte de difformité; la plus grande saillie de l'os n'occasionne qu'une gêne en général passagère, dans la force et l'étendue des mouvements (1).
Traitement. - Le bandage de Desault, tel qu'il a été décrit par ce chirurgien pour les fractures de la clavicule, est celui dont l'on s'accorde plus à vanter la supériorité; cependant Boyer conseille d'employer une fronde de cuir à quatre chefs, dont le plein em-
(1) On a mentionné des luxations sous-coracoïdieimcs de la clavicule; mais on peut attendre des observations plus précises pour les décrire.
brasserait ic coude, et dont deux chefs seraient arrêtés sur l'épaule malade, et les deux autres sur l'épaule saine; un coussin axillairc et un bandage de corps compléteraient l'appareil. Larrey appliqua le bandage suivant dans un cas de luxation sus-acromiale, dont on n'a pas indiqué le résultat (1). Un plumasseau d'étoupes imbibé d'un mélange de vinaigre camphré, d'eau et de blanc d'œuf, fut placé sur l'articulation acromio-claviculaire; on mit par-dessus plusieurs compresses graduées trempées dans la même liqueur; on entoura la poitrine d'un bandage de corps, soutenu par deux scapulaires, et l'on ramena le bras sur un large et épais coussin axillaire. Le tout fut entouré d'une pièce de linge triangulaire, à l'aide de laquelle le coude fut porté en haut et en arrière. Je me suis servi avec un succès complet d'un bandage en huit de chiffre de la poitrine et du bras, dont un des cercles entoure le tronc en passant au-dessous de l'aisselle du côté sain, l'autre embrasse le bras au-dessous du coude, tandis que les points de rencontre ou les croisés du bandage appuient sur la clavicule luxée, que l'on a le soin de garnir de quelques compresses; l'élévation de l'épaule et l'abaissement de la clavicule ont lieu en môme temps et en portant la main du membre affecté sur l'épaule opposée, comme le recommandait Hippocrate (2), et l'y soutenant par une écharpe ou un bandage de corps, on remplit peut-être aussi bien que possible toutes les indications du traitement. En recourant en effet à des bandages plus compliqués, on peut provoquer des accidents fort graves, sans même arriver à des résultats aussi favorables. Un malade que Malgaigne traita d'une luxation sus-acromiale, en comprimant la clavicule avec un tourniquet de Petit, eut successivement une ulcération du coude vive, douloureuse et étendue, une autre ulcération à l'épaule au-dessus de la saillie osseuse qui persista ; «ne extrême roideur des articulations de l'épaule et de l'avant-bras; une émaciation très-considérable de tout le membre, qui ne recouvra qu'imparfaitement les mouvements (le bras blessé s'élevant trois pouces moins haut que le sain), et le traitement coûta trois mois entiers d'immobilité et de souffrance (3).
Luxation sous-acromiale de V extrémité externe de la clavicule. — - Je ne ferai que signaler cette luxation, dont on ne possède
(1) Clinique dos hôpitaux, t. T, n° 78.
(2) Hippocrate, Œuvres, traduction Littré. Paris, 1844, t. IV.
(3) Malgaigne, Gazelle médicale, 1836, p. 168.
pas un nombre suffisant d'observations. Elle semble devoir arriver de préférence chez les très-jeunes sujets, et les personnes chez lesquelles la clavicule s'articule avec l'acromion par des surfaces planes et verticales; elle serait probablement déterminée par une chute dans laquelle le moignon de l'épaule et par suite l'acromion seraient dirigés en haut et en dedans, pendant que l'extrémité externe de la clavicule serait repoussée en bas. Les signes en l'absence du gonflement seraient assez faciles à saisir, puisque la clavicule occuperait un plan inférieur à celui de l'acromion, au-dessous duquel elle aurait été portée. Voici ceux décrits par M. Tournel, dans l'observation qu'il a rapportée : le membre luxé (c'était le gauche) offrait un peu plus de longueur que celui du côté opposé; le coude et tout le reste du membre étaient en contact avec la partie latérale du tronc; les mouvements volontaires, surtout ceux en haut, étaient impossibles; le malade ne pouvait porter la main sur sa tête; les mouvements communiqués étaient libres et sans douleur; l'épaule avait perdu sa forme arrondie, et présentait une dépression au-dessous de l'acromion; elle offrait en outre deux saillies, une interne et supérieure, formée par l'acromion, l'autre externe et inférieure, produite par l'extrémité externe de la clavicule; il n'y avait ni engourdissement des doigts, ni douleur (il eût été fort extraordinaire qu'il en fût autrement); le sommet de l'épaule gauche était plus rapproché du sternum que celui de l'épaule droite; enfin, lorsqu'on promenait le doigt sur l'épine de l'omoplate, d'arrière en avant, jusqu'à son extrémité acromiale, il n'était point arrêté par la saillie de la clavicule, etc. La réduction s'opérait aisément en tirant les épaules en dehors et en arrière, mais ne se maintenait pas. Le repos et l'inclinaison de l'épaule en dehors, résultant de l'emploi d'un coussin axillaire, d'un huit de chiffre postérieur des épaules, aidé d'un coussin interscapulaire, ou la simple position du coude en avant et en haut, amèneraient la guérison, et les mouvements du membre souffriraient peu de la persistance de la luxation.
Luxation simultanée des deux extrémités de la clavicule. — L'observation de Porral, d'une luxation simultanée des deux extrémités de là clavicule, nous révèle la réalité d'un accident que l'on eût certainement nié à priori. Dans une chute sur le pavé d'un troisième étage, un charpentier se luxa l'extrémité interne de la clavicule droite en haut et en avant, et l'extrémité externe du même os au-dessus de l'acromion. Richerand traita ce double déplace-
nient par l'application du bandage de Desault pendant vingt jours; au bout de ce temps, la luxation sus-acromiale était complètement guérie sans difformité; mais celle de la clavicule sur le sternum resta aussi prononcée qu'au moment de l'accident, sans que le rétablissement des mouvements en ait été empêché.
X. — Luxation isolée de l'extrémité supérieure du cubitus en arrrière, ou cubito-ïiumérale postérieure, sans déplacement du radius (1 ).
Je signale une espèce de luxation généralement ignorée, et qui n'a été décrite en France par aucun auteur : c'est celle de Y extrémité svpérieure du cubitus en arrière, sans déplacement du radius. Je l'ai rencontrée sur un jeune garçon, que l'on croyait atteint d'une luxation ancienne des deux os de Favant-bras en arrière, et qui me fut adressé par le docteur A. Thierry, pour savoir si je me chargerais de la réduire. La vue du membre m'ayant inspiré quelques doutes sur la réalité de la lésion qui m'était annoncée, j'examinai les parties avec le plus grand soin, et je reconnus la véritable nature de l'accident, dont j'entrepris la guérison avec succès. Ce fait, réuni à quelques autres, que m'offrirent les annales de la science et des expériences directes, m'a conduit à tracer l'histoire générale de la luxation cubito-humérale, dont le diagnostic et le traitement seront désormais, j'espère, aussi faciles que certains.
On n'admet pas sans peine, au premier abord, une luxation isolée du cubitus sans déplacement du radius; on se demande comment le cubitus, celui des os de l'avant- bras qui constitue la partie la plus large et la plus résistante de l'articulation du coude, peut se luxer isolément, et par quel mécanisme cet effet peut avoir lieu, si le radius en place conserve au membre sa longueur. Ces objections ont paru à quelques-uns de nos plus habiles chirurgiens d'une si grande valeur, qu'ils m'ont déclaré à priori que cette espèce de luxation n'était pas possible, et comme c'était à leurs yeux la quadrature du cercle, ils n'ont même pas voulu prendre la peine de lire ce mémoire. Mais rappelons- nous qu'il y a peu d'années encore on méconnaissait les luxations de
tl) Mémoire présenté à l'Académie des sciences, le 27 mars 1837, inséré et dans la Gazette médicale de Paris, p. 369, t. VIT, 1839.
LUXATION CUBITO-llUMÉRALE POSTÉRIEURE. 269
l'extrémité supérieure du radius en arrière, el que l'annonce d'un pareil fait semblait si extraordinaire el si remarquable à ['ancienne et célèbre Académie de chirurgie, qu'elle envoyait à ses propres frais l'illustre Sabatier pour le constater, et cependant des exemples multipliés sont venus démontrer le peu de rareté de cet accident, que l'on trouve aujourd'hui décrit dans la plupart des traités de chirurgie. Jlovor, que. l'on considère avec tant de raison comme l'un des hommes qui ont le plus Éclairé l'histoire des luxations, n'avait même pas soupçonné la possibilité des déplacements de l'extrémité du radius en avant, èt cependant celte lésion ne peut plus être, mise en doute, et est presque aussi fréquente, je crois, que la luxation du môme os en arrière. Enfin, M. Colson (1) a donné l'observation d'un déplacement de l'extrémité supérieure du cubitus en avant, sans fracture de l'olécràne, et il a démontré la possibilité de cet accident par des expériences cadavériques. De pareils exemples, tous tirés de la seule articulation du coude, disent assez les progrès que nous faisons chaque jour, et détruisent toutes les objections élevées à priori contre la nouvelle espèce de luxation que je signale, et dont je vais exposer les principaux traits. Je commencerai par rapporter l'observation du malade qui m'a permis de reconnaître et de constater l'existence de la luxation isolée de l'extrémité supérieure du cubitus en arrière; j'étudierai ensuite les enseignements de la science à ce sujet, et je terminerai par l'histoire dogmatique de la maladie.
Obs. I. — Blanchet, jeune garçon de dix ans et demi, tomba, le 15 septembre 1836, d'une hauteur de quatre pieds environ, sur la main droite étendue en avant; il ressentit en même instant une vive douleur au coude, et resta dans l'impossibilité d'imprimer aucun mouvement de flexion ou d'extension à Tavantbras. Sa mère le conduisit le lendemain à Clichy, chez M. Henry, qui exerça, avec deux autres personnes, des tractions assez fortes sur le membre blessé, le frictionna avec un corps gras, et l'entoura d'une compresse et d'une bande. Les mornes manœuvres furent repétées le cinquième, le huitième et le onzième jour de l'accident ; seulement les extensions furent pratiquées avec moins de force, et le bandage fut imbibé d'une eau spiritueuse, et ensuite d'un mélange d'eau et de vin.
La mère du malade, voyant que ce traitement n'avait aucun résultat, et que l'immobilité du membre restait ta môme, alla consulter, le 28 septembre, M. A. Thierry, qui eut la bonté de m'adresser le blessé, le 31 octobre suivant. A l'examen du membre affecté, que je vis pour la première fois à cette époque,
(1) Thèse soutenue devant la Faculté de médecine de Paris, en 1835.
je trouvai l'avant-bras droit fixé dans une extension presque complète, et toute tentative pour changer cette position douloureuse est inutile. Les mouvements de pronation et de supination s'exécutaient librement, seulement ces derniers paraissaient moins étendus que les premiers. Le membre n'offrait aucune trace d'engorgement ; on n'y remarquait ni rougeur ni tuméfaction, et le malade n'y éprouvait aucune douleur.
Les formes extérieures avaient subi les changements suivants : l'avant-bras, au lieu d'être légèrement incliné en dehors de l'axe de l'humérus, comme cela existe à l'état normal, est manifestement porté en dedans; le coude présente en dehors une saillie considérable et un angle rentrant en dedans ; le côté interne de l'avant-bras est raccourci, et la main paraît renversée sur son côté cubital.
Le diamètre autéro-postérieur du pli du bras est augmenté, et le diamètre transversal paraît rétréci.
Le coude mesuré dans sa circonférence est de cinq à six lignes plus volumineux que celui du côté opposé ; mais ces mesures comparatives manquent d'une exactitude absolue, attendu que l'humérus gauche parait avoir été atteint, à une époque déjà éloignée, d'une fracture intra-condylienne.
Au côté interne de la face antérieure du pli du bras, on rencontre une saillie volumineuse qui appartient à l'humérus dont elle est la continuité, comme on peut s'en convaincre en suivant avec les doigts le bord interne de l'os; derrière cette saillie que l'on peut nommer antérieure-interne, on trouve l'olécràne, qui en est éloigné de plus d'un pouce, très-proéminent, et situé plus en dedans que dans l'état naturel. C'est entre lui et la tumeur formée en dedans et en avant par l'humérus que le diamètre autéro-postérieur de l'articulation est le plus considérable.
Le membre malade, mesuré de l'acromion au sommet de l'olécràne, offre un raccourcissement de trois lignes, comparativement au côté opposé (ces différences ainsi que les autres signes que nous indiquerons furent constatés avec le plus grand soin et à plusieurs reprises).
Le bord interne de l'olécràne constitue la limite interne du coude et n'est pas dépassé dans ce sens par l'épitrochléc.
En étudiant le côté externe de l'articulation, on ne remarque aucun changement clans la position normale du radius; cet os est resté sous l'épicondyle, éf si l'on suit avec le doigt et de bas en haut sa face postérieure externe, on rencontre le corps de l'os, puis une dépression très-marquée, au-dessus de laquelle existe une saillie osseuse arrondie, et mobile pendant les mouvements de pronation et de supination de l'avant-bras; entre cette saillie et une seconde qui la surmonte, il y a deux lignes environ d'intervalle, et l'on est forcé de reconnaître dans ces dispositions le corps du radius, son collet et sa tète, la dépression articulaire de l'hypocondyle humerai externe.
Tel était l'état de l'articulation; l'altération des fonctions et des formes révélait une lésion articulaire ; mais à quel accident fallait-il attribuer ces modifications morbides? Etait-ce à une fracture ou à une luxation, et, dans ce dernier cas, quelle en était l'espèce? C'est ce que nous devions examiner.
Un trop grand nombre de circonstances s'élevaient contre l'existence d'un* fracture pour qu'on pût l'admettre après quelque réflexion. Dès le premier mo-
ment de l'accident, L'avant-bras était devenu immobile sur le bras, et les mouvements de flexion et d'extension avaient été abolis : aucune fracture du coude ne pouvait déterminer une pareille fixité, et les efforts auxquels on se livra pour fléchir le membre ne seraient pas restés infructueux ; de plus, en examinant jyee soin la forme et la direction des trois os qui concourent à la jointure du coude, on ne rencontrait pour chacun d'eux aucun signe de fracture : leur situation relative était altérée, mais nullement leur structure. 11 fallait donc s'arrêter à l'idée d'une luxation : était-ce une luxation du coude en arrière ? Telle avait été l'opinion des chirurgiens qui avaient vu le malade avant moi, et le premier coup d'oeil semblait en confirmer la justesse : une saillie existait dans le pli du bras, c'était l'humérus luxé et soulevant les muscles biceps et brachial antérieur; la projection en arrière du cubitus était due à son déplacement dans ce sens ; le membre était légèrement fléchi, comme on le remarque dans cette espèce de luxation; mais ces signes, si évidents en apparence, avaient entraîné un faux diagnostic, parce qu'ils avaient été seuls consultés et qu'ils étaient insuffisants, comme il est facile de le démontrer.
Dans les luxations complètes du coude en arrière, la tumeur produite par l'humérus occupe toute la face antérieure du pli du bras; chez notre malade, cette tumeur n'existait qu'au côté interne, et elle manquait en dehors; on ne rencontrait pas la tète du radius, déplacée en arrière, et l'on pouvait s'assurer qu'elle avait conservé sa position naturelle ; dans les luxations complètes du coude, l'avant-bras est légèrement fléchi et dirigé en arrière, tandis qu'ici il était incliné en dedans, et offrait moins de longueur dans ce sens que du côte opposé; enfin, l'olécrâne était situé plus en dedans qu'à l'état normal, et il aurait dû être suivi par le radius, ce qui n'avait pas eu lieu ; en otitre, le diamètre transversal du membre n'eût peut-être pas paru autant diminué, et la circonférence du coude eût été nécessairement beaucoup plus considérable.
Ces dispositions bien constatées ne permettaient pas de croire à l'existence d'une luxation radio-cubito-humérale en arrière, et il fallait arriver à cette idée, quelque extraordinaire qu'elle dût paraître au premier abord, que le cubitus seul était déplacé ; dans cette opinion, tous les symptômes s'expliquaient avec une telle facilité qu'il devenait impossible de ne pas l'admettre.
La saillie du coude en dehors et son angle rentrant en dedans étaient la suite des changements survenus entre les surfaces articulaires. Le cubitus avait glissé sur l'humérus par la violence qui avait produit la luxation, et aussi par l'action des muscles triceps brachial et brachial antérieur, et cet effet n'avait pu être déterminé sans que le côté interne du membre subît un léger raccourcissement, dont la conséquence était l'angle rentrant que nous observions; ce dernier entraînait lui-même à sou tour la saillie du côté externe de l'article, qui devenait le point d'appui de tout l'effort musculaire.
Je crois être le premier qui ait signalé cette disposition également constante, mais inverse dans les luxations du radius, et je l'ai fait remarquer plusieurs fois, flans mes cours du Val-dc-Gràcc, sur des individus affectés de déplacements ftnciens, et chez lesquels toutes les modifications produites par cet accident étaient d une grande évidence ; ainsi l'avant-bras est incliné dans le sens de °s luxe, et est dirigé en dedans pour les luxations du cubitus, et en dehors Pour celles du radius. Dès lors, chez notre malade, la situation normale du
.i7'2 LUXATIONS.
radius devail se rencontrer Icllc que nous l'observions, et n'avait plus rien de surprenant.
La tumeur formée par l'humérus dans le pli du bras ne devait pas occuper toute son étendue transversale, puisqu'elle n'était déterminée que par le cote interne de l'os du bras, qui semblait s'être placé de champ, de manière à Caire paraître plus étroit le diamètre transversal de l'article.
Le 'cubiÉùs luxé seul en arrière proéminait d'autant plus au coté interne du coude, qu'il était plus éloigné de l'humérus, el qu'il n'était masqué ni par Iw parties molles, ni par la saillie de l'épitrochlée qui le dépasse de beaucoup liani l'état normal.
Le raccourcissement du cubitus, qui marquait l'étendue du déplacement, ne pouvait être considérable, et irétail aussi que de trois lignes ; la circonférence de l'articulation était également moins grande qu'elle ne l'eût été à la suite d un déplacement simultané des deux os de l avant-bras, puisqu'elle ne donnait qu'une différence de cinq lignes; mais nous devons remarquer que l'immobilité prolongée du membre pendant six semaines avait occasionné une mâigreur très-sensible des parties affectées et un commencement d'atrophie dont nous devons tenir compte.
La conservation des mouvements de pronation et de supination dépendait de l'intégrité de l'articulation radiale, et la fixité de l'avant-bras résultait de la rencontre des os luxés, arc-boutés l'un contre l'autre, de l'état de contraction tonique des muscles, et peut-être aussi de l'écrasement du bec coronoïdieu.
On pouvait encore s'expliquer, dans cette opinion, l'inutilité des essais de réduction précédemment tentés. On avait méconnu la disposition des partie et les indications, et en tirant directement sur le poignet, on avait concentre tout l'effort sur l'articulation rodio-humérale, sans atteindre le cubitus, dont L'obliquité, et par suite le déplacement, avaient même été probablement augmenta.
La luxation reconnue,' restait à décider si son ancienneté ne la rendait pas irrémédiable ; mais le peu d'étendue du déplacement, l'absence de toute inflammation précédente, le. bon état du membre et la grave infirmité dont le malade était affligé, puisqu'il ne pouvait se servir de sa main pour la porter à s I tète, manger, nouer sa cravate, écrire, etc., m'engagèrent à tenter une réduction qui a réussi, comme personne ne l'ignore, à la suite d'autres luxations infiniment plus anciennes ; mais avant de l'opérer, je présentai le malade à la plupart de mes confrères du Val-de-Gràce, MM. Lacretelle, Soudan, Desruelles, H. Larrey, Chastaguicr, qui reconnurent comme moi, après un mûr examen, le déplacement isolé du cubitus, que je leur avais signalé, et nous convînmes de nous réunir le 5 novembre pour procéder à la réduction, qui fut obtenue par la méthode suivante, et avec l'assistance de MM. les docteurs Lassaigne, Lombard, Félix, II. Gama, Génard, etc., etc.
L'extension fut faite sur la main, tournée en supination pour tendre le ligament inlcrosscux et ramener le cubitus en avant, et il fut convenu qu'elle serait exclusivement exercée sur le côté interne de l'avant-bras, qui devait cire (léchi à un signal donné; un second aide plaçant ses deux mains entrecroisées sur la face antérieure et inférieure du bras devait le porter fortement en arrière, en pressant particulièrement sur l'épitrochlée, et d'autres aides soutinrent le membre vers l'aisselle, et durent maintenir avec force le petit malade, qui mon-
ira une extrême indocilité ; M. II. Larrey voulut bien se charger de presser de dehors en dedans sur la saillie externe du coude, pour ramener l'avant-bras à sa direction normale, et rendre au bord cubital sa longueur, en faisant disparaître l'angle rentrant du côté interne du coude.
Nous parvînmes au moyen de ces manœuvres, sur lesquelles il fallut revenir plusieurs fois, à replacer le cubitus au-dessous de l'humérus, et nous en fûmes assurés par le retour des mouvements et par la bonne conformation des parties.
La direction de l'avant-bras était redevenuc naturelle; la saillie externe du coude cl l'angle rentrant qu'il offrait en dedans n'existaient plus; le diamètre imtéro -postérieur avait perdu ses dimensions exagérées, et le transverse paraissait normal ; l'olécrànc ne déterminait plus la tumeur qu'il formait auparavant en arrière, et le côté antérieur interne de l'humérus n'était plus senti sous les téguments ; enfin les mouvements de l'avant-bras sur le bras étaient possibles, et bien qu'ils fussent très-douloureux, probablement en raison des adhérences contractées par le nerf cubital qui se trouvait tiraillé, je les exécutai à plusieurs reprises, afin de favoriser l'allongement des muscles, et de rétablir plus sûrement les rapports articulaires; je pus fléchir ainsi l'avant-bras un peu au delà de l'angle droit, et je le fixai dans celte position, après que la réduction eût été constatée par MM. Soudan, H. .Larrey, Chastagnier, H. Gama, Lassaigne, etc., qui étaient restés jusqu'à la fin de l'opération.
En plaçant l'avant-bras dans la flexion à angle droit sur le bras après la réduction, on prévient certainement toute récidive s'il n'y a pas eu de fracture de l'apophyse coronoïde ; la surface de cette apophyse repose en effet contre la partie antérieure de l'extrémité de l'humérus, qui l'empêche ainsi directement de se porter en arrière, et les muscles brachial antérieur, triceps, etc., maintiennent les rapports articulaires, puisqu'il faudrait qu'ils permissent entre les os un écartement de près d'un pouce pour que la luxation pût se reproduire.
Je jugeai donc inutile de placer aucune attelle, et je me bornai à entourer le membre d'un bandage roulé de flanelle, afin de prévenir l'engorgement des parties, et je rendis la flexion permanente au moyen d'un huit de chiffre, dont les anneaux embrassaient, l'un le poignet, l'autre la partie supérieure du bras, et dont les croisés se trouvaient au-devant du pli du bras, dont ils étaient éloignés de plusieurs pouces ; de cette manière l'articulation du coude restait libre et accessible à l'examen du chirurgien, et l'on pouvait y appliquer les topiques convenables ; tout le membre fut enveloppé dans une écharpe; je recommandai de faire sur le coude des embrocations chaudes répétées d'heure en heure si les douleurs persistaient, et je prescrivis une potion calmante.
La réduction avait été opérée le matin ; je revis le soir le petit malade, et je le trouvai sans fièvre ; il avait un peu dormi dans la journée, et ne se plaignait que du poignet; les embrocations avaient beaucoup calmé la douleur, et je conseillai un bain entier pour le lendemain. Le lundi 7 novembre, je trouvai Blan- Chet se promenant dans la cour. La nuit du 5 au G avait été agitée, mais la Suivante avait été meilleure : le membre n'était ni enflé, ni douloureux, cl ravant-bras se fléchissait facilement dans l'étendue d'environ un pouce, seul mouvement que permettait le relâchement du bandage.
SÉDILLOT. l .g
•>7/l LUXATIONS.
Dûs le quatrième jour, je commençai & imprimer quelques mouvements à l'articulation, et j'ai exposé ailleurs (1) les misons toutes-puissantes qui nie paraissaient devoir l'aire adopter eette conduite, lorsqu'amuu accident inflammatoire ne la contre-indique; je parvins ainsi à lléchir l'avanl-bras et à le porter dans une denii-extension avec assez de facilité ; mais il fallait que je misse beaucoup de lenteur et de précautions dans ces exercices pour éviter de produire de trop vives douleurs.
Au bout d'une douzaine de jours, la mère du malade, le croyant guéri, cessa de revenir; mais comme les mouvements ne continuèrent pas à se rétablir, el que les douleurs persistaient toutes les fois qu'elle imprimait quelque mouvement à l'articulation, comme je le lui avais conseillé, elle me ramena le petit malade, dont le membre avait été peu ménagé et mal soutenu pendant une vingtaine de jours; il me sembla que les os avaient conservé leurs rapports normaux, el je fis faire un bandage élastique, qui avait pour but de fléchir l'avant-bras d'une manière continue et presque insensible pendant le sommeil et dans les moments où le bras restait en repos; de cette manière il n'y avait plus qu'à allonger le membre, puis le bandage le ramenait constamment à la flexion; on employa une extension prolongée au moyen d'un poids et d'autres procédés semblables, et il en résultait un changement très-grand dans la position de l'avant-bras, que je pouvais moi-même et en quelques moments faire passer d'une flexion portée un peu au delà de l'angle droit à une demi-extension; mais ces moutements, bien que produits par des forces très-faibles, restaient pour ainsi dire passifs ; le petit malade ne pouvait les exécuter spontanément, lorsqu'on abandonnait le membre à lui-même, et la contraction musculaire, bien que très-énergique dans sa résistance aux mouvements imprimés, était nulle pour les produire.
J'aurais voulu que l'on cousacrât chaque jour quelques heures à exercer l'articulation, pour faciliter le jeu des surfaces osseuses et reudre aux musclei leur action, et c'était d'autant plus facile, qu'en agissant avec lenteur les douleurs n'étaient plus très- vives, mais il me fut impossible d'imposer de pareils soins; Blanchet venait chez moi deux fois par semaine, et passé le peu de temps qu'il y restait, il permettait à peine qu'on touchât à son membre qui était ainsi condamné à une immobilité presque complète, et au bout de six semaines environ, le malade cessa tout à fait de venir, la mère mettant toute sa confiance dans l'emploi des pommades et des frictions résolutives et autres moyens semblables.
Aujourd'hui 28 février 1837, dernière fois que j'ai vu le petit malade, qui vient d'être gravement atteint de l'épidémie régnante (2), j'ai trouvé l avant-bras fléchi presqu'à augle droit sur le bras; les muscles qui passent sur l'articulation sont durs et tendus, mais peuvent cependant imprimer au coude quelques mouvements, que l'on augmente, bien que dans une étendue assez limitée, sau» causer de douleurs; les surraces articulaires glissent l'unç sur l'autre sans faire entendre aucun bruit de crépitation ni de frottement, ce qui permet desperer un rétablissement encore plus complet. Il y a un peu d'engorgement profond au pli du bras, mais il me paraît difficile d'en indiquer exactement la cause. Le
(1) Voy. ci-dessus, p. 130.
(2) La grippe.
cubitus, sans produire auomie saillir en an-iôrc, semble légèrement porté en dedans; mais ce changement de position, s'il existe réellement, n'est que trèspeu marqué. L'enfant peut écrire, porter la main à sa bouche, nouer sa cravate, etc.; et lors même qu'il resterait dans cet état, il aurait obtenu de remarquables avantages de l'opération qu'il a subie, et qui permettra à la longue le retour complet des mouvements.
La possibilité d'une mobilité passive et la gène des mouvements actifs ou volontaires peuvent se rattacher à plusieurs causes.
Le nerf cubital, échappé de sa coulisse fibreuse au moment de la luxation, a dû contracter des adhérences vicieuses, et douloureusement tiraillé pendant les mouvements, il doit y faire obstacle tant qu'un exercice méthodique et prolongé ne l'aura pas ramené à des conditions plus favorables.
Il paraît également possible que l'insertion du muscle brachial antérieur ait subi quelque modification de structure, par sa pression sur la trochlée numérale, pendant les six semaines que dura le déplacement.
On peut encore présumer, avec plus de raison peut-être, que le sommet de l'apophyse coronoïde a été plus ou moins écrasé, ou môme fracturé, ou qu'il sera aplati et déformé en arc-boutant contre la face postérieure de l'humérus. Il y aurait dès lors lieu de croire à un état de gêne -dans les rapports osseux, qui ne pourra disparaître qu'avec le temps.
On peut enfin admettre, bien que ce soit fort difficile à constater, que le cubitus s'est porté un peu en dedans et en arrière, et que ses rapports articulaires ainsi modifiés ne permettent pas immédiatement le retour d'une mobilité complète.
U est probable que plusieurs de ces causes se trouvent réunies et combinées; mais aucune d'elles n'offrant un obstacle insurmontable, on doit voir les fonctions du membre se rétablir successivement d'une manière parfaite, et nous compléterons plus tard celte observation, en faisant connaître les changements' amenés par le temps dans l'état actuel du membre. (Malheureusement j'ai perdu ce malade de vue, et ne puis dire aujourd'hui (mat 1839) dans quel état il se trouve.)*
La science possède deux exemples de luxations semblables,
qui sont d un grand intérêt, puisqu'ils confirment le fait précédent e qu lls nous akleront à tfacer mstoire paie de ^ ^
'acné. Le premier est rapporté dans le numéro de la Revue médi-
cak de janvier 1830; c'est une luxation isolée de l'extrémité supérieure du cubitus en arrière, sans déplacement du radius, et elle est d'autant moins contestable qu'une plaie avait mis a nu les surfaces articulaires, et permettait de reconnaître directement l'état des parties.
Ods. II. — Le 17 mai 1829, François Alexis, âge de quarante-neuf ans, menuisier, monté sur le bord d'un balcon pour poser des persiennes, nu premier étage perdit l'équilibre et se laissa tomber. Dans sa chute, qui eut lieu sur ht paume de la main gauche, le bras, éloigné du tronc, supporta tout le poids du corps tandis que la partie interne de l'avant-bras, précisément au point qui correspond à l'apophyse coronoïde et à l'extrémité supérieure du cubitus, tut violemment conluse et repousséc en arrière par une pierre assez volumineuse qui se trouvait là. Aussitôt, par l'cITet de la commotion générale, cel homme tomba danun collapsus presque complet; mais, à peine fut-il revenu de cet état, ,1 se manifesta par la plaie qui venait d'être produite une hémorrhagie grave, qu un médecin appelé tout de suite ne put arrêter, c'est ce qui engagea ce malade a venir à l'Hôtel-Dieu.
La face est pâle, recouverte de sueur, et annonce la perte d une assez grande quantité de sang; la main et l'avant-bras sont dans la flexion; la partie interne de l'articulation du coude présente une plaie de dix-huit à vingt lignes d étendue, dirigée d'arrière en avant et de dedans en dehors; entre les lèvres de cette plaie se trouvent quelques lambeaux de ligaments et de muscles dilacéres; on y aperçoit aussi facilement la trochlée de l'humérus, qui est lisse et polie. En arrière, ou voit et l'on sent parfaitement l'olécrâne, qui soulève la peau et fait une saillie considérable; en dehors, l'articulation ne présente rien de remarquable, le radius paraît en place; en effet, tandis que d'une main on imprime des mouvements de rotation à lav ant-bras, on s'assure, au moyen de l'indicateur de l'autre main introduit dans la plaie, que le radius est dans sa position normale, en contact avec la petite tête de l'humérus, puisqu'il tourne facilement eu cet endroit. Le ligament annulaire qui participe au déchirement laisse repousser avec facilite en arn l'apophyse coronoïde déjà déplacée.
Malgré la maigreur du malade et l'absence de gonflement inflammatoire, jj doutais de ce que j'avais vu, ne connaissant pas l'observation de s.r A Cooper et u'ayant jamais ni lu ni entendu parler d'un déplacement semblable, lorsque m ... collègue et ami M. Pagès, après avoir examiné attentivement le malade, pensa comme moi que c'était une luxation du cubitus seulement; dès lors,, connu. , nous eussions eu à faire une luxation des deux os de l'avant-bras, nous proc ■ dàines àla réduction, qui d'ailleurs fut extrêmement fade. Apres "W^** autant que possible entre les lèvres de la plaie les morceaux des muscles déchuréri nous réunîmes par première iiuention, afin d'empêcher 1 introduction de U n l^ Articulation ; OU tamponna légèrement sur le trajet de la peau pour arM •hémorrhagie, on fit un pansement simple, et le membre fut ensuite place H a ZI -flexion sur un oreiller (diète le matin); tels furent les moyens en.plovc centre cet Iffreux accident; la quantité de sang perdue fut jugée suffisante pour ne pas pratiquer de saignée.
Le lendemain, le malade est assez tranquille; la douleur qu'il éprouvait est supportable ; mais le pouls s'étant relevé, une saignée l'ut pratiquée.
Pendant les quatre premiers jours qui suivirent l'entrée de cet homme à l'hôpital, il ne se manifesta rien de remarquable ; le membre n'était ni tendu ni gonflé ; le sommeil était paisible; il n'y avait pas de douleur à l'articulation; la faim se fait sentir. (On accorde la soupe.)
Le cinquième jour, en levant l'appareil, on trouve la charpie teinte de sang desséché ; mais la plaie, légèrement gonflée dans l'intervalle des bandelettes, présente un bel aspect, et marche rapidement à sa cicatrisation; de nouvelles bande - Jettes sont appliquées, et l'on panse simplement.
Depuis cette époque, le malade alla de mieux en mieux, et il désira sortir le 13 juin, attendu qu'il était guéri. On appliqua un bandage roulé sur le membre, et l'on recommanda à cet homme les plus grands ménagements. 11 promit de revenir si de nouveaux accidents survenaient, mais il n'a plus reparu.
La nature de la lésion, l'évidence du diagnostic, et la rapidité de la guérison d'une plaie articulaire aussi grave, rendent cette observation très-remarquable; mais il est à regretter que l'on n'ait pu constater l'état de l'articulation quelque temps après la guérison, et savoir si les mouvements s'étaient complètement rétablis; on peut le supposer, puisque le malade n'a pas reparu; mais il eût été bien préférable d'en avoir la certitude.
Un dernier exemple de luxation cubito-humérale en arrière est celui que sir A. Cooper a rapporté dans son Traité des luxations et fractures. Cet habile chirurgien a en même temps décrit, quoique d'une manière fort incomplète, l'histoire de cette espèce de luxation; et nous citerons le court chapitre qu'il y a consacré.
Ons. Il f. Luxation du cubitus enarrière (1). « Signes de l'accident. — Le cubitus est quelquefois luxé en arrière de l'humérus, sans déplacement du radius. La contorsion (contorsion) en dedans de l'avant-bras et de la main fait alors paraître le membre très-déformé; l'olécràne fait saillie, et peut être senti en arrière de phumérus; le membre ne peut être étendu qu'en employant un degré de force capable d'opérer la réduction, et il ne peut être fléchi au delà de l'angle droit. Cette sorte de luxation est souvent difficile à reconnaître, et cependant elle a pour signes distinctifs la saillie du cubitus et la rotation en avant de l'avantbras.
» Anntomic pathologique; étiologie. — Le Muséum de l'hôpital Saint-Thomas renferme un exemple remarquable de cette luxation. Elle existait depuis longtemps et n'avait pas été réduite; le bec coronoïdien était porté dans la fossette postérieure de l'humérus, derrière laquelle on aperçoit la saillie du cubitus; le
(1) .l'ai traduit littéralement tout ce passage de Cooper, sans le moindre changement.
radius appuie sur le condyle externe et n formé pour sa tête une petite cavité, dans laquelle il exécute ses mouvements de rotation; les ligaments annulaire et oblique sont déchirés, ainsi qu'une petite portion de l'interosseux. L'extrémité inférieure du condyle numéral interne paraît avoir été fracturée obliquement, mais je ne sais s'il a été rompu ou seulement altéré dans sa forme, par suite de la position anormale du cubitus; s'il y a eu fracture, elle est consolidée. Le mu» le triceps est porté en arrière, et le brachial antérieur fortement tendu sur l'extrémité de l'humérus. La cause de l'accident est un coup violent sur l'extrémité inférieure du cubitus, qui est poussé subitement en haut et en arrière.
» Mode de réduction. — Il est plus aisé de réduire cette luxation que celle des deux os, et la meilleure méthode est d'opérer l'extension en appuyant le bras sur son genou, en même temps que l'on tire l'avant-bras ; la réduction sera alors facile, car non-seulement le muscle bracbial antérieur n'y apporte aucune résistance, mais le radius, appuyant contre le condyle externe, pousse l'humérus en arrière sur le cubitus pendant l'extension du membre. »
Les différences qui se remarquent entre l'observation de sir Cooper et les faits que nous avons rapportés méritent d'être discutés ; nous le ferons en traçant l'histoire générale de la luxation du cubitus, et nous étudierons alors la valeur de la méthode de réduction proposée par le célèbre chirurgien anglais.
Nous rappellerons encore ici, avant d'exposer le résultat des expériences cadavériques que nous avons entreprises, quelques faits de déplacement isolé de l'extrémité supérieure du cubitus, regardés par Léveillé comme des luxations incomplètes en dedans; ils doivent d'autant plus attirer notre attention qu'ils offrent de très-grandes analogies avec la luxation qui nous occupe.
Obs. IV et V. — « Deux fois, dit Léveillé, j'ai remarqué un déplacement ;'i peine sensible du cubitus en dedans, et suffisant pour gêner les mouvements du coude pendant toute la vie; une chute de cheval a produit cet cfïet dans les doux circonstances. Les deux malades n'ont pu fléchir l'articulation qu^cn partie. Le gonflement a eu lieu comme dans une violente entorse et a augmenté cette gène des mouvements. Après six semaines ou deux mois de soins, il est resté un empâtement, pour lequel on a prescrit inutilement les douches, et qui s'est dissipé peu à peu, sans qu'il y ait plus de liberté dans cette articulation. C'est à cette époque que les deux malades m'ont demandé mon avis, et, après s'être longtemps et péniblement exercés ù rendre leurs mouvements plus libres. J'ai reconnu seulement que l'apophyse olécràne était plus rapprochée de la tubérosité cubitale de l'humérus qu'elle ne doit l'être naturellement; que le cubitus faisait assez, de saillie en dedans pour que je pusse toucher avec le doigt une certaine étendue du côté externe de la grande cavité sigmoïde; enfin que le changement de rapport, quoique léger, des surfaces articulaires en dedans, suffisait pour rendre les mou-
LUXATION CUBITO-HUMfîRALK POSTÉRIEURE. 279
vements plus bornés, (Jn dd ces rails est eôttnu dd Sabatier, et pôU^êttd qu'en imprimant des mouvements à L'articulation, à L'exemple dd certains charlatans, oh parviendrait à rétablir les rapports normaux immédiatement après l'accident (1). »
Le peu de détails donnés par Léveillé permettent de supposer que les déplacements incomplets qu'il a décrits étaient les mômes que ceux dont nous faisons l'histoire; le défaut de flexion de l'avant-bras, le gonflement profond du pli du bras, la saillie de l'olécrâne en dedans, semblent confirmer cette opinion ; c'étaient des luxations isolées du cubitus en arrière et en dedans mal réduites, et il est probable que cet accident est beaucoup moins rare qu'on ne pourrait le supposer.
Expériences cadavériques. — Une dernière voie d'étude nous était ouverte, et des expériences cadavériques pouvaient nous faire connaître physiquement au moins le mécanisme de ces luxations et leurs principales variétés; nous avons donc interrogé avec soin ce genre de recherches, dont voici les résultats :
Si l'on porte le condyle interne de l'humérus en avant par un violent mouvement de rotation, en même temps que l'on repousse le cubitus en arrière et qu'on le presse fortement de bas en haut, on obtient la luxation isolée de ce dernier os, sans déplacement du radius et sans rupture du ligament annulaire. Le ligament latéral externe de l'articulation du coude, et quelquefois la moitié externe du ligament antérieur, et une grande partie du ligament postérieur restent intacts; le plus généralement, toutefois, ces deux derniers ligaments sont complètement rompus, ainsi que l'annulaire, et le ligament latéral interne est constamment déchiré.
Le sommet de l'apophyse coronoïde repose sur la face postérieure de la trochlée humérale, à plusieurs lignes au-dessous de la fossette olécrânienne, et assez fréquemment il a été écrasé, ou plus ou moins fracturé par la violence qui a déterminé la luxation. Les muscles ne sont pas altérés dans leur structure; la gaine fibreuse qui entoure le nerf cubital est arrachée, et ce cordon nerveux est légèrement écarté de son trajet, et dans un état de tension marqué.
Bien que le radius puisse avoir conservé sa position normale, cependant il éprouve assez souvent des déplacements peu apparents et méconnaissables sur le vivant, mais que révèle la dissec-
(1) Léveillé, Nouv. doctr. chir., t. II, p. 110.
tion analomique. Tantôt, en ettét, la petite tête du radius dépasse de quelques lignes en arrière la surface correspondante de Fhu- ■ mérus, et subit ainsi un commencement de luxation postérieure incomplète; tantôt elle est entraînée en dedans, et bien qu'elle ne cesse de reposer clans les trois quarts de sa largeur sur la petite tète humorale, elle dépasse la saillie médiane qui termine le côté externe de la trochlée, et offre le rudiment d'une luxation latérale interne. On comprend que ces deux sortes de luxations incomplètes du radius permettent un déplacement du cubitus d'autant plus considérable, et il n'était pas sans utilité de les signaler à l'attention des chirurgiens, pour qu'ils s'assurent des rapports exacts du radius sur l'humérus, et constatent les légères différences de saillie qui peuvent se rencontrer en dehors et en arrière de cette articulation. Dans tous les cas, Favant-bras est à peine fléchi sur le bras, et reste immobile dans celte position.
Une autre forme de luxation du cubitus en arrière est celle où l'avant-bras se présente presque fléchi à angle droit sur le bras; le ligament annulaire est alors rompu, ainsi que la partie supérieure du ligament interosseux et quelques fibres musculaires. Le radius en place, et soutenu par la petite tête humérale contre laquelle il arc-boute, ne peut plus être entraîné en arrière par le cubitus; mais ce dernier os n'éprouve pas, dans ce cas, une luxation postérieure seulement, il se déplace encore, et nécessairement en dedans, au moment et par le fait de la rupture du ligament annulaire. Telles étaient nos deuxième et troisième observations, où l'avant-bras se trouvait fléchi presque à angle droit; mais comme cet écartement du cubitus en dedans est peu étendu, en raison des muscles et du ligament interosseux qui lui font obstacle, il n'a pas été noté; il a cependant beaucoup d'importance, car si l'on n'y remédie après la réduction, il altère les rapports articulaires, et peut empêcher le rétablissement complet des fonctions, comme le prouvent les exemples cités par Léveillé.
Nous ne parlons pas ici des fractures que nous avons souvent déterminées à l'apophyse coronoïde, en produisant ces luxations j cette complication devant nous occuper plus loin.
Histoire générale de la luxation isolée de l'extrémité supérieure du cubitus en arrière. — Aucun traité de chirurgie français ne fait mention des luxations isolées du cubitus en arrière de l'humérus. Bien que nous n'ayons pu réunir que trois exemples authentiques
de cetle luxation, l'un de sir Astley Cooper, l'autre recueilli à l'Hôtel-Dieu de Paris, et celui qui nous est propre, à moins toutefois que Ton ne veuille y ajouter les observations de Léveillé, quelque incomplètes qu'elles soient, nous pensons que cet accident est moins rare que ne pourrait le faire présumer l'oubli où il est resté, et un assez grand nombre de lésions du coude, regardées tantôt comme de simples entorses suivies d'engorgement ou de fausse ankylose incurable, tantôt comme des fractures intracondyliennes ou des luxations incomplètes, appartenaient probablement à ce genre de déplacement; nous devrons donc établir l'histoire de cette luxation d'après les seuls faits que nous possédons, et en nous aidant de nos expériences cadavériques, et nous comptons sur de nouvelles observations pour confirmer ou rendre plus complets quelques-uns des résultats de notre travail.
L'extrémité' supérieure du cubitus peut se luxer isolément en arrière de l'humérus, sans déplacement du radius; mais cet accident est fréquemment compliqué d'un léger déplacement de ce dernier os, soit en dedans, soit en arrière, et de la fracture d'une portion de l'apophyse coronoïde; nous ferons encore remarquer qu'en même temps que le cubitus se luxe en arrière, il se porte souvent un peu en dedans, ou vers le côté interne de l'article, et cette légère déviation latérale ne saurait être méconnue sans danger.
Etiologie. — La cause la plus ordinaire de la luxation humérocubitale est une chute sur la paume de la main, l'effort portant principalement sur le côté interne de cette partie du membre, soit par l'effet direct de la chute, soit à cause de l'inégalité du sol, pendant que l'avant-bras est dans une demi-pronalion. C'est ainsi que l'accident eut lieu chez le sujet de notre première observation, et nul doute qu'il ne survienne encore plus sûrement, lorsqu'au moment d'une pareille chute un corps extérieur repousse en arrière la partie antérieure de l'extrémité supérieure du cubitus, comme le démontre notre deuxième observation; non-seulement alors le cubitus se trouve fortement pressé de bas en haut, mais l'apophyse coronoïde, étant au même moment portée violemment en arrière, glisse sur la trochlée humérale et reste luxée. Un coup qui atteindrait directement de bas en haut l'extrémité du cubitus ne pourrait produire un pareil effet, parer qu'une partie de son effet se perdrait sur le poignet, tandis que
dans une- chute sur le côté interne de la main toute la force est transmise au cubitus par les parties intermédiaires et se concentre sur son extrémité supérieure, comme le témoigne suffisamment l'expérience; Car à la suite d'un coup porté directement, on observe fréquemment des fractures du cubitus; mais il est très-rare qu'une luxation en soit la conséquence; plusieurs fois j'ai essayé de déplacer le cubitus sur l'humérus, préalablement soutenu dans un étau, en frappant avec un lourd marteau de plomb le bout inférieur de cet os, et je l'écrasais ainsi sans délerminer de luxation. Plus l'avant-bras se rapprochera de l'angle droit au moment de la chute, plus il y aura à craindre une fracture étendue de l'apophyse coronoïde, tandis que le sommet seulement de cette apophyse risquera d'être rompu et écrasé lorsque l'avantbras ne sera fléchi qu'à angle obtus. Cela dépend de ce que l'humérus tendant à s'échapper en avant de l'article, dans toutes les chutes sur la main où la flexion du membre ne prévient pas les accidents, cet os rencontre devant lui une portion d'autant plus considérable de l'apophyse coronoïde, que l'avant-bras est plus près de l'angle droit, et il faudrait nécessairement alors que celte apophyse fût fracturée pour que la luxation pût avoir lieu.
Symptomatologie. — Les principaux signes de la luxation huméro-cubitale postérieure sont les suivants : la douleur, l'impossibilité des mouvements de flexion et d'extension; la persistance de ceux de pronation et de supination, l'inversion de l'avantbras, le raccourcissement de son bord cubital et le renversement de la main en dedans, la direction anormale de l'avant-bras en dedans, les changements survenus dans la- conformation du coude, dont le côté externe présente un angle saillant, el le côté interne un angle rentrant; l'altération des diamètres articulaire, la saillie du côté interne de l'humérus et celle de l'épilrochlée, etc. Tels sont les symptômes que nous devons examiner.
Douleur. — La douleur est le résultat constant des désordres produits dans toute luxation; mais elle trouve ici une cause spéciale dans le froissement du nerf cubital, en partie arraché de sa gaine fibreuse et soumis à une violente distension; aussi nous regardons comme à peu près certain qu'il en résulte un engourdissement plus ou moins considérable des deux derniers doigls de la main auxquels ce nerf se distribue, et si cet état d'engourdissement n'a pas été signalé dans les luxations complètes du
coude en arrière, cela peut tenir au relâchement dans lequel se trouve alors le cordon nerveux, par suite de l'étendue du déplacement îles os selon leur longueur) tandis que dans la luxation huméro-cubitale le relâchement produit par l'élévation du cubitus n'est nullement en rapport avec la distension d'avant en arrière que subit le nerf. Chez le sujet de notre première observation, le petit doigt et l'annulaire s'engourdissaient fortement pendant les mouvements que nous imprimions au coude, après la réduction, et le même effet avait certainement eu lieu lorsque la luxation s'était opérée.
Flexion de V avant-bras. — Nos observations nous ont montré que le degré de flexion de l'avant-bras n'était pas constant; tantôt, en effet, comme chez notre malade, la flexion est très-faible; tantôt, comme dans l'exemple rapporté par sir A. Cooper, elle est portée presque à l'angle droit; une si grande différence se lie certainement au mécanisme de la luxation et aux désordres produits. Dans le premier cas, on peut supposer le ligament annulaire intact, bien que sans doute il puisse être déchiré, et la petite tête du radius légèrement écartée en dedans ou en arrière de sa position normale, vu que le condyle de l'humérus n'oppose aucun obstacle à ce déplacement; dans le second cas, le ligament précédent est toujours déchiré, ainsi que la partie supérieure de l'interosseux et quelques fibres musculaires; la tête du radius directement arc-boutée contre l'humérus ne peut se luxer en arrière et tend à creuser une nouvelle cavité sur l'os du bras par suite de la pression qu'elle y exerce, et une portion de l'apophyse coronoïde doit être fréquemment fracturée.
Impossibilité des mouvements de flexion et d'extension. — L'impossibilité des mouvements de flexion et d'extension dépend principalement de l'état de tension des parties molles, du contact anormal des os et de la douleur qu'exagère tout essai de mobilité; le muscle brachial antérieur réfléchi et contracté sur la trochlée humérale s'oppose énergiquement à l'extension, tandis que le triceps allongé en arrière par l'écartement de l'olécrâne fait de son côté obstacle à la flexion. Le sommet de l'apophyse coronoïde intact ou plus ou moins écrasé est fortement appliqué contre la face articulaire postérieure de l'humérus, et concourt beaucoup à l'immobilité du membre, de même que les portions de ligaments restées intactes. Le sommet de l'oiécrânc peut en-
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core contribuer à la fixité du membre, lorsqu'il repose sur l'humérus; mais celte disposition ne se rencontre que dans le cas ou l'avant-bras est presque étendu.
Persistance des mouvements de pronation et de supination. — La persistance des mouvements de rotation du radius s'observe dans la plupart des luxations du coude, et elle s'était conservée complète chez notre malade; il en était de même chez le blessé de l'Hôtel-Dieu, dont le ligament annulaire avait été déchiré, et dans l'exemple cité par Goopcr, puisqu'il y est dit qu'une nouvelle cavité s'était formée, en avant de l'humérus, dans laquelle pouvait tourner l'extrémité radiale; aucune cause ne paraît pouvoir l'aire obstacle à ces mouvements qui doivent être considérés comme constants.
Inversion de l'avant-bras. — L'inversion de l'avant-bras est la conséquence du déplacement isolé du cubitus en arrière, car le radius, qui exécute autour de ce dernier ses mouvements de rotation, est obligé de s'incliner.en dedans pour le suivre, lui étant lié par trop de muscles et de ligaments pour ne pas subir l'influence du changement de position qu'il a éprouvé. 11 en résulte un commencement de pronation, et, au premier abord, la supination semble bornée ; mais, en réalité, les mouvements du radius conservent a peu près la môme étendue, seulement ils se passent autour d'un axe situé plus en arrière et plus en dedans.
Raccourcissement du bord interne de l'avant-bras; adduction de la main. — Le cubitus, en se luxant en arrière, a glissé sur la poulie humérale, et se trouve placé un peu plus haut que dans l'état normal; ce changement en entraîne un autre dans la longueur du bord interne de l'avant-bras, qui est raccourci de toute la hauteur du déplacement cubital, et la main participe a cet état, et s'incline forcément en dedans, de sorte qu'en examinant la face antérieure du poignet, on voit, que celui-ci est devenu oblique de dehors en dedans, et de bas en haut; et, quoique cette disposition ne soit pas portée fort loin, elle est constante et ne saurait être méconnue.
L'avant-bras est dirigé en dedans. — Une autre conséquence du raccourcissement du bord interne de l'avant-bras est le changement de direction de celle portion du membre, qui est inanités-
tement déviée en dedans sur l'axe du bras, au lieu de l'être en dehors, comme cela existe naturellement, et le contraste en est rendu plus frappant.
Changements observés dans les formes de l'articulation du coude. — Le cubitus ne peut se déplacer en arrière et en haut sans amener de grands changements dans les formes de l'articulation du coude; un des premiers et des plus remarquables est la saillie du côté externe de l'article, opposée à l'angle rentrant que présente son côté interne ; cette disposition dépend d'une loi générale, particulièrement applicable aux luxations isolées des os de Pavant-bras; c'est que le membre s'incline nécessairement du côté de la lésion, si le cubitus est déplacé comme nous le voyons ici, l'angle rentrant existe au côté interne du coude; il ne pourrait en être autrement que dans le cas d'une luxation latérale incomplète; mais toutes les fois que les os auront glissé l'un sur l'autre, et n'arc-bouteront plus, ils auront subi un déplacement selon leur longueur, augmenté qu au moins maintenu par la contraction musculaire, et le membre s'inclinera forcément du côté du chevauchement, qui sera celui de la luxation. Ce changement de direction de l'avant-bras produit par l'élévation du cubitus permet d'expliquer comment un des deux os de l'avant-bras peut isolément se luxer à son extrémité supérieure; car il est évident que si le membre conservait sa direction naturelle, il ne pourrait être altéré dans sa longueur, et le cubitus, porté en arrière par une force quelconque, devrait reprendre spontanément sa position normale, puisque les os, gardant en grande partie leurs distances respectives, ne s'opposeraient pas l'un à l'autre, et que rien ne ferait obstacle à leur réduction ; on pourrait soutenir, à la rigueur, que l'excavation de l'apophyse coronoïde fait légèrement proéminer, au-dessus du niveau du bord inférieur de l'humérus, le bec coronoïdien, mais ce serait un empêchement si faible que j'ai pu le négliger. Les dispositions sont bien différentes si l'avantbras s'incline, comme nous l'exposons, du côté de l'os luxé; alors l'obliquité du membre répond à l'étendue du déplacement, et le cubitus peut être remonté de plusieurs lignes derrière i'humérus, bien que le radius soit resté en place. Tel est le véritable mécanisme de ces luxations, et il méritait d'être signalé avec d'autant plus de soin qu'il est nécessaire de le bien connaître et de s'en rendre un compte exact pour pratiquer la réduction avec succès.
Agrandissement du diamètre antéro-postérieur du pli du bras et diminution du transversal. — Outre les modifications articulaires que nous venons de décrire, le coude ne présente plus les mûmes diamètres. L'antéro-postérieur est agrandi de toute l'épaisseur de l'apophyse coronoïde, et le transversal parait diminué en raison de trois causes principales : l'exagération du diamètre antéropostérieur; la rotation apparente de l'humérus, qui semble oblique par suite de l'inversion de l'avant-bras; et enfin le léger déplacement en dedans du radius qui se rencontre quelquefois.
Tumeur formée au pli du bras par le eondyle humerai interne. — Si l'on examine le côté interne du coude, on observe, d'avant eu arrière, une première saillie due au bord interne de l'humérus; cette saillie oblique, d'avant en arrière et de dedans en debors, peut facilement être prise pour l'extrémité inférieure de l'humérus en totalité, ce qui ferait croire à une luxation des deux os de l'avant-bras; mais une exploration plus attentive ne tarde pas à révéler cette erreur, car la saillie dure et arrondie que l'on sent dans le pli du bras n'en occupe que le côté antérieur interne, et l'on n'en trouve aucune trace au côté antérieur externe de l'articulation.
Saillie de Volécrâne en arrière. — Derrière cette première tumeur que les muscles font paraître plus profonde, on distingue en dedans du coude une large surface lisse et aplatie, due à la tension de la peau, dans l'intervalle de l'épitrochlée et de l'olécrâne ; cette dernière apophyse proémine fortement en dedans et représente le côté interne de l'article, tandis que la tumeur for-, mée par l'humérus est beaucoup moins tranchée. On pourrait s'étonner, au premier abord, de ce que l'épitrochlée, qui dépasse en dedans l'olécrâne de 7 à 8 lignes à l'état normal, ne constitue plus le bord interne de l'article. Mais rappelons-nous que l'extrémité inférieure de l'humérus paraît placée de champ par rapport au cubitus, et qu'elle est recouverte par des muscles nombreux qui en arrondissent les contours, tels que le brachial antérieur, le rond pronateur, les grand et petits palmaires, etc., tandis que l'olécrâne se trouve à nu sous les téguments, les soulève et les tend avec force, et paraît d'autant plus saillant qu'il s'est en réalité porté directement en dedans toutes les fois que le ligament annulaire a été rompu, ce qui doit arriver le plus communément.
Intégrité de l'articulation radio -humé raie. — En opposition avec
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les modifications profondes du côté interne du coude, on trouve son QÔté externe peu déformé, et présentant la plupart de ses caractères normaux; ainsi, en exceptant la saillie déjà indiquée, produite en dehors par le changement de direction de l'avantbras, tous les autres rapports de l'articulation radio-humérale sont dans un état parfait d'intégrité. Comme nous l'avons indiqué dans notre première observation, on rencontre successivement, en parcourant avec les doigts, et de bas en haut, le côté externe et postérieur du membre, le corps du radius, son collet, qui se révèle par une dépression profonde, puis la saillie étroite et circulaire de la tête de l'os; au-dessus d'elle un intervalle qui marque l'espace interarticulaire, et plus haut encore l'épicondyle, qui dépasse un peu en dehors le bord externe de la tête du radius. Si l'on examine le coude en arrière, on ne découvre aucune saillie produite par la tête radiale, saillie si manifeste dans les luxations complètes du coude, et enfin, l'avant-bras, mesuré de l'épicondyle à l'apophyse styloïde du radius, ou au sommet du trapèze, n'a rien perdu de sa longueur. Ces signes ne peuvent laisser aucun doute sur l'état de la jointure radio-humérale, qui n'a évidemment éprouvé aucune altération.
Raccourcissement du bord cubital de V avant-bras. — Si le bord radial de l'avant-bras offre sa longueur naturelle, il n'en est pas de même, comme nous l'avons déjà annoncé, du bord cubital, qui est plus court, et l'on en acquiert la preuve en mesurant l'intervalle compris entre un point donné de l'acromion et le sommet de l'olécrâne; cet intervalle est raccourci de 3 à h lignes. Si l'on prend une autre mesure, depuis l'épitrochlôe jusqu'à l'apophyse styloïde du cubitus, on constate le même degré de raccourcissement que celui de la première épreuve. Ce raccourcissement est inévitable et peut être plus ou moins marqué, sans aller jamais au delà de quelques lignes dans tous les cas où le radius n'est pas déplacé.
Augmentation de ta circonférence du coude. — Le cubitus ne peut être luxé en arrière sans que la circonférence de' l'articulation soit augmentée de toute l'étendue antéro-posLérieure du déplacement. Chez le sujet de notre première observation, l'accroissement de volume- n'était que de 5 lignes, ce qui fait supposer que l'amaigrissement du membre était déjà fort avancé, ou que le sommet de l'apophyse coronoïde avaiL été aplati ou fracturé. On voit que la mensuration de la circonférence du coude indi-
que L'ôtat tle l'apophyse coronoïde, puisque, dans le cas où celle dernière serait fracturée dans son milieu, l'agrandissement produit ne donnerait pas le diamètre de l'apophyse, et servirait à faire reconnaître l'alléralion.
Complications. — Tels sont les principaux symptômes de la luxation isolée du cubitus en arrière, et les complications qui peuvent s'y rencontrer offrent des signes spéciaux et reconnaissablés. Ainsi les déplacements incomplets du radius en arrière ou en dedans déterminent des saillies et des dépressions articulaires, correspondant à la nouvelle situation de l'os, dont les rapports avec l'humérus se trouvent modifiés. Si l'apophyse coronoïde avait été fracturée dans sa portion antérieure, on découvrirait un fragment osseux en avant de la Irochlée numérale, et un peu en dehors du muscle brachial antérieur, sens dans lequel il est entraîné par les fibres du ligament antérieur auquel il adhère; sa mobilité, sa dureté, sa position, le peu de saillie de l'olécrâne et la faible augmentation de la circonférence du coude concourraient encore à fixer le diagnostic.
On pourrait, jusqu'à un certain point, décider si le ligament annulaire a été rompu et si le cubitus s'est dévié en dedans, en mesurant le diamètre radio-cubital, qui serait, dans ce cas, augmenté de toute l'étendue du déplacement.
Nul doute que le gonflement inflammatoire et les autres causes qui font obstacle au diagnostic ne puissent obscurcir quelquesuns de ces signes; mais le chirurgien doit alors suivre les règles générales, qu'il serait inutile de rappeler ici.
Diagnostic différentiel. - L'étude complète et attentive des nombreux symptômes de la luxation numéro-cubitale en arrière suffit pour distinguer cette lésion de toutes celles qui peuvent affecter l'articulation du coude. Nous mentionnerons toutefois les caractères les plus saillants qui permettent d'établir leur diagnostic différentiel.
Luxation complète du coude en arrière. - La luxation complète du coude en arrière, ou radio-cubito-huméralc, offre une assez grande ressemblance avec la luxation isolée du cub.lus. Dans les deux cas, en effet, il y a impossibilité des mouvements de flexion et d'extension, difformité de l'article, tumeur osseuse dans le pU du bras saillie considérable de l'olécrâne y mais, dans la pre-
mière, la tête du radius proémine en arrière de l'humérus, et il existe un vide au-dessous de la petite tête de ce dernier os; l'avanl-bras n'a pas changé de direction et ne présente ni d'inclinaison en dedans, ni de conversion en ce sens; les bords interne et externe du coude n'offrent pas de déviation, et l'on n'observe pas que le premier soit déprimé et rentrant, ni que le second forme une saillie angulaire; le raccourcissement de l'avant-bras est beaucoup plus .étendu, égal des deux côtés (radial et cubital), et ces signes, que l'on pourrait multiplier, différencient suffisamment les deux affections.
Luxation latérale interne incomplète du coude. — La luxation latérale interne incomplète du coude est la lésion la plus difficile à distinguer du simple déplacement du cubitus; cependant, il y a ces grandes différences que, dans la première de ces lésions, la tête du radius s'est portée plus ou moins en dedans, en abandonnant la petite tête numérale; le cubitus dépasse l'épitrochlée et fait saillie au côté interne du coude, et l'olécrâne ne proémine pas en arrière; il faut, enfin, une très-grande violence et un concours de circonstances spéciales pour produire une luxation latérale; il n'y a pas de raccourcissement de l'avant -bras, et, s'il existait, ce serait au bord radial, etc.; aussi ces indications, 'bien constatées, ne doivent-elles laisser aucun doute sur la natu're de l'accident.
Luxations isolées du radius. — Les luxations isolées de l'extrémité supérieure du radius en arrière ou en avant ne sauraient réellement être confondues avec les luxations cubito-humérales Dans le cas en effet où le radius seul est déplacé, tout le côté interne de l'articulation conserve ses dispositions normales- 'avant-bras est incliné en dehors, au lieu de l'être en dedans- 'angle rentrant du coude se trouve au côté externe, l'angle saillant en dedans. Le membre mesuré depuis le sommet de l'olé crâne ou de l'épitrochlée offre toute sa longueur; il n'y a donc pas de méprise possible, et les autres signes spéciaux des luxations radiales caractérisent la nature de la lésion.
f^rede l'olécrâne. - Je ne fais que mentionner les fraccuhitl6 °le7âne',?ui »'ont d'autres rapports avec la luxation cub aie pe ia sa.lhe qu'elles déterminent en arrière; mais la sÉmuoT rencontre à mowok le membre, la régularité
du pli du bras, l'isolcmcnL du fragment olécrànicn, la direction normale de l'avant-bras, ue peuvent laisser aucune incertitude à ce sujet.
Fractures intra-condyliennes. — Les fractures intra-condyliennes peuvent être masquées par le gonflement et la douleur; mais on finit par les distinguer nettement des luxations du cubitus par la persistance des principaux rapports articulaires; on constatera la situation de l'olécrâne, de l'épitrochlée et de l'épicondyle relativement aux points correspondants de l'humérus, et des deux os de l'avant-bras, et si l'on ne décide pas sur-le-champ quel est l'état des parties fracturées, on s'assurera aisément qu'il n'y a pas de luxation. La possibilité des mouvements et la crépitation, quand on peut la constater, ajoutent encore à la certitude du diagnostic.
Il n'est donc pas douteux que l'on ne puisse avec un peu d'attention reconnaître les luxations cubito-humérales; la difficulté serait plus grande si elles étaient accompagnées d'un déplacement incomplet du radius, ou d'une fracture coronoïdienne; mais les signes que nous avons donnés permettront, je crois, de distinguer encore ces complications.
Anatomie pathologique. — Deux observations seulement, parmi celles que nous avons rapportées, présentaient quelques détails d'anatomie pathologique; nous avons cherché à les compléter par des expériences directes. Dans notre seconde observation, le radius occupait sa situation normale, tandis que le cubitus luxé pouvait être facilement repoussé en arrière; le ligament an ■ nulaire était rompu, ainsi qu'une portion, si ce n'est la totalité du ligament antérieur, puisque l'on pouvait apercevoir à nu les surfaces articulaires; le ligament interne était nécessairement déchiré, en raison du déplacement du cubitus en arrière", bien que l'on n'en ait pas fait mention. Dans la troisième observation, qui est celle de sir A. Cooper,la téte du radius s'était creusé une cavité sur la face antérieure de l'humérus ; le cubitus reposait en arrière par le sommet de l'apophyse coronoïde contre la fossette olécrânienne; le ligament annulaire avait été déchiré, et l'avant-bras était presque complètement fléchi à angle droit.
Il est évident que de pareils détails ont besoin de quelques explications, et les expériences cadavériques vont nous les fournir. En effet, les luxations cubito-humérales opérées directement
à L'amphithéâtre se sont présentées sous les deux formes principales de flexion de l'avant-bras que nous avait montrées l'observation.
1° L'avant-bras était fléchi très-légèrement, comme dans notre première observation ; le cubitus était luxé en arrière de l'humérus avec ou sans rupture du ligament annulaire; mais dans les luxations produites sur l'homme vivant, il est probable que le ligament annulaire est constamment rompu, en raison de la grande violence qu'il subit, et de sa résistance beaucoup plus faible, par exemple, que celle du ligament latéral interne. Le radius avait une grande tendance à se déplacer légèrement en arrière et en dedans; tantôt en effet il empiétait sur la saillie articulaire qui sépare la petite tête numérale de latrochlée, tantôt il dépassait de deux ou trois lignes en arrière le niveau de l'humérus; dans tous les cas, les ligaments antérieur, postérieur et interne étaient rompus, et ce dernier toujours complètement. Selon la manière dont on avait opéré la luxation, le sommet de l'apophyse coronoïde était quelquefois écrasé ou fracturé, mais le fait n'était pas constant; toujours l'apophyse coronoïde reposait sur la face articulaire postérieure de la trochlée numérale à deux ou trois lignes au-dessus de son niveau inférieur, mais n'atteignait jamais la fossette olécrânienne. Le sommet de l'olécrâne fortement porté en dehors regardait le bord externe de l'humérus, mais en était d'autant plus écarté que le degré de flexion était plus considérable. Lorsque l'avant-bras était à peine fléchi, et que le bec coronoïdien avait été écrasé, le sommet de l'olécrâne ainsi que la partie supérieure de son bord externe appuyaient sur la face postérieure externe de l'humérus.
Le muscle brachial antérieur embrassait en avant la trochlée humérale, qui lui formait une espèce de poulie de renvoi et le tendait fortement. Quelques fibres aponévrotiques des insertions
musculaires cubito-épitrochléennes étaient rompues. Le nerf cubi tal, arraché en grande partie de la coulisse fibreuse qu'il traverse au niveau du coude, était tiraillé et dévié de son trajet.
2° Dans la seconde forme de luxation, l'avant-bras était fléchi presque à angle droit, et pendant que le cubitus restait luxé en arrière, le radius se trouvait appuyé en avant sur la petite téte
1?/!! Ve e"PHqUe C°mment U aVait PU' dans Observation Ll ni, rPer,,SytCreUSerUne Cavité' détermi"ée sans aucun l'un ,i v T Ctl°n musculaire 1ui Passait vivement les os 1 un contre 1 autre pendant les mouvements de rotation de l'avant-
bras. Dans cette forme de luxation, le radius avait moins de tendance à se déplacer incomplètement, en raison de la rupture constante du ligament annulaire, et de l'obstacle que lui tonnait l'humérus en arrière. Le cubitus était dévié en dedans, et le désordre des parties molles qui avoisinent l'article, telles que 1.; ligament interosseux et les insertions aponévrotiques, était plus considérable. Dans la plupart des cas où nous opérûmes cette sorte de luxation, en pressant fortement contre l'extrémité inférieure du cubitus que l'on repoussait en même temps d'avant en arrière, nous rompîmes l'extrémité antérieure de l'apopbyse coronoïde, dans un quart ou la moitié de son épaisseur, et nous eûmes ainsi des luxations compliquées.
Traitement.— La réduction de la luxation du cubitus en arrière semble au premier abord aussi simple que facile, mais il ne paraît pas cependant qu'il en soit ainsi, puisque sur trois exemples de luxation que nous possédons, la réduction avait échoué deux fois. En voici, je crois, la cause : si l'on pratique l'extension sur le poignet, sans avoir égard à l'inclinaison de l'avant-bras eu dedans, toute la force porte sur l'articulation radio-humérale, sans remédier en rien au chevauchement du cubitus, et les plus grands efforts restent impuissants devant la résistance des liens fibreux de cette articulation. Il ne me paraît pas douteux que telle ait été la cause de l'inutilité des extensions auxquelles on soumit l'enfant dont nous avons rapporté l'observation. La direction à imprimer au membre dépend de l'état de flexion dans lequel il se trouve. Chez notre malade, l'avant-bras était à peine fléchi, et pour changer les rapports osseux et les ramener à l'état normal, il nous sembla indiqué de ployer le membre sur le bras pendant les efforts extensifs ; tandis que si la flexion atteignait presque l'angle droit, comme dans le fait de sir Astley Gooper, l'extension serait peut-être préférable; mais l'indication la plus importante consiste à repousser en dedans le côté externe du coude, pour faire disparaître l'angle saillant qui résulte du changement de direction de l'avant-bras; et à faire en même temps porter 1 extension sur le côté cubital du poignet; par ces deux actions combinées on soustrait l'articulation radio-humérale qui est intacte à l'influence de la force extensive, et celle-ci, uniquement appliquée sur le côté interne du coude, ou sur le cubitus, jouit alors de toute son efficacité.
En supposant les luxations cubitales dans les mêmes condi-
LUXATION CUBITO- HUMÉRALE POSTÉRIEURE. 293 lions que celles de notre malade, on fera faire la contre-extension sur la partie antérieure et inférieure du bras et, aussi vers l'aisselle; l'extension portera sur le côté interne du poignet, que l'on tournera en supination, afin de relâcher le côté radial du membre, et de tirer un peu en avant et en dehors l'extrémité supérieure du cubitus, par le moyen du ligament annulaire, s'il a été conservé, du ligament interosseux et des muscles. L'opérateur entourant le coude de ses deux mains se chargera de la coaplalion, et lorsque l'extension et le renversement de l'avant-bras en dehors seront jugés suffisants, il fera fléchir le membre, pendant qu'il rendra fixe le condyle numéral interne et qu'il repoussera l'olécrâne en avant. La réduction s'opérera par cette manœuvre, et si je conseille de ne presser les os en sens inverse, pour les remettre en place, qu'après avoir rendu au membre sa longueur primitive, c'est qu'autrement on les ferait difficilement glisser l'un sur l'autre, qu'ils soient sains ou plus ou moins altérés dans leurs formes, par l'écrasement du bec coronoïdien, ou la destruction du cartilage numéral, et l'on augmenterait les obstacles de la réduction.
Si par suite d'une plus grande violence, et d'un plus grand désordre dans l'articulation du cubitus, comme dans le cas cité par sir A. Cooper, l'avant-bras se trouvait fortement fléchi, on saisirait le membre comme précédemment; le côté externe du coude, repoussé en dedans pendant que l'on soutiendrait l'humérus, permettrait de porter l'avant-bras en dehors, et lorsque le côté interne du membre aurait repris sa longueur normale, on pourrait alors étendre l'avant-bras, soit directement, soit en appuyant l'olécrâne sur le genou, ou tout autre point d'appui; on ramènerait peu à peu le membre dans l'extension. On obtiendrait la réduction par ce procédé beaucoup mieux, je crois, que par celui de sir A. Cooper, qui ne me paraît guère susceptible de succès que dans les cas de luxation récente où l'on n'a que peu d'obstacles à surmonter.
Signes do. la réduction. — On reconnaît que la réduction est opérée au rétablissement de la mobilité et de la conformation normale du membre : ainsi l'olécrâne ne fait plus de saillie en arrière; son bord interne se renconlre à six lignes au moins en dehors du sommet de l'épitrochlée, dont il est séparé par une fossette assez profonde; l'exagération du diamètre antéro-postérieur du coude a disparu, et le diamètre transversal n'est plus rétréci;
enfin, on peut imprimer à l'avant-bras des mouvements de flexion et d'extension, et il est bon de les répéter plusieurs fois, malgré la douleur qu'ils produisent, afin de rétablir plus exactement les rapports articulaires.
Pansement. — Le pansement qui suit la réduction a pour but de prévenir toute espèce de déplacement consécutif, et l'on doit y accorder d'autant plus d'attention que de très-légers changements dans les rapports articulaires du cubitus paraissent susceptibles de compromettre gravement les fonctions du membre, comme on en peut juger par les faits de Léveillé. Dans les cas ordinaires, lorsque les surfaces osseuses sont peu altérées, et que la luxation n'a pas de tendance à récidiver, l'appareil que j'ai employé me paraît très-convenable; l'avant-bras est fléchi à angle droit, afin que toute l'apophyse coronoïde arc-boute contre la face antérieure de la trochlée numérale, et ne puisse par conséquent glisser en arrière; on entoure le membre depuis les doigts avec un bandage roulé, et l'on fait un huit de chiffre, dont les deux anneaux embrassent, l'un la partie supérieure du bras, l'autre le poignet, et dont les croisés répondent au devant du pli du bras; le coude et l'articulation restent libres, et l'on peut en constater à chaque instant l'état, et y prescrire des embrocations chaudes, ou tout autre topique jugé nécessaire. Dès qu'on a prévenu le développement des accidents inflammatoires, on imprime de légers mouvements à l'article. Si les désordres n'ont pas été considérables, laguérison doit s'effectuer assez rapidement, et sans laisser de traces; mais dans le cas où ils seraient graves, la luxation ancienne ou compliquée d'altérations dans la forme et la structure des os, s'il y avait enfin quelque tendance au déplacement, je crois qu'il faudrait soutenir l'articulation avec des attelles latérales; on emploierait plus tard ou sur-le-champ avec avantage un appareil mécanique propre à empêcher le cubitus de se dévier en dedans ou en arrière : il serait assez facile de le faire confectionner au moyen de deux pièces articulées à charnières, et destinées à entourer et à maintenir le bras et l'avant-bras ; une vis de rappel servirait à opérer lentement et avec douceur les mouvements de flexion et d'extension, et les saillies naturelles des os permettraient de remplir facilement ces indications.
