LUXATIONS DU FÉMUR

AMTOMIE PATHOLOGIQUE. 325

MEMBRE SAIN. MEMBRE LUXÉ

Pieds. Pouces. Lignes. Pieds. Pouces. Lignes.

2° Étendue de la crête iliaque, mesurée en ligne droite de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'épine iliaque

postérieure et inférieure » 5 » » 5 »

3° Idem, en en suivant le contour . . » 9 4 » 9 10 a0 Hauteur de la fosse iliaque interne, mesurée du milieu du détroit supérieur au milieu du sommet de la crête

iliaque » 3 7 » 3 4

5° De la symphyse pubienne à l'épine iliaque supérieure et postérieure .... » 5 3 » 5 3

6° De la symphyse pubienne au milieu de la crête iliaque » 7 3 » G 7

7° De la symphyse pubienne à l'articulation sacro-iliaque » 3 11 » 3 11

8° De l'épine iliaque, antérieure et supérieure, à l'articulation sacro-iliaque. » 3 7 » 3 6

9° Hauteur de la paroi pubienne, mesurée de l'ischion à la portion du bord pubien antérieur, comprise entre l'épine du pubis et l'éminence ilio-

pectinée » 3 9 » 3 j>

10° Hauteur du trou ovalaire » 2 1 » 1 8

11° Diamètre transversal du trou ovalaire » 1 5 » 1 5

12° Du sommet de l'ischion au point le plus éloigné de la crête iliaque » 7 8 » 7 6

13d Du sommet de l'échancrure ischiatique à l'intervalle compris entre l'épine iliaque antérieure et inférieure,

à l'éminence ilio-pectinée » 2 5 » 1 9

14° De l'épine ischiatique à l'épine iliaque inférieure et postérieure » 1 9 ». 2 »

Réflexions. — L'examen extérieur du membre aurait pu donner l'idée d'une fracture du col du fémur non consolidée. La rotation du pied en dehors, la facilité des mouvements de la cuisse dans tous les sens, le raccourcissement du membre, la position du talon entre celui du côté opposé et la malléole, le peu de saillie du grand trochanter, l'élévation du pli de la fesse, et de la fesse ellemême, sont en effet les signes ordinaires de cet accident; mais ce jugement avait contre lui l'étendue de l'arc de cercle décrit par

le grand trochanter pendant la rotation du pied. Dans le cas de fracture qu'on devait supposer extra-capsulaire, en raison du déplacement considérable du grand trochanter (et fût-elle intracapsulaire, la différence est la même), le fémur devait tourner sur lui-môme, et ne pouvait être éloigné beaucoup de l'os iliaque, puisque son col et sa tête en étaient séparés ; dès lors l'arc de cercle décrit eût été très-court, et la saillie du trochanter en dehors peu marquée dans la rotation en dedans, tandis que nous reconnaissions le contraire; en outre la perception d'une tumeur osseuse se continuant avec le trochanter, dont elle suivait les mouvements, sans abandonner la fosse iliaque, levait tous les doutes; aussi déjà prévenu de la possibilité et de la fréquence de la rotation du pied en dehors dans certaines luxations anciennes du fémur, nous ne soupçonnâmes pas un instant une fracture du col. Nous- reconnûmes aussi l'existence d'une fausse cavité articulaire à la difficulté des mouvements dans le sens vertical et à la moindre saillie du fémur en dehors.

Lorsque la luxation a lieu par relâchement de l'appareil ligamenteux, la tête du fémur ne contracte que des adhérences médiates avec la surface iliaque, et dans l'adduction du genou, par exemple, elle s'en éloigne beaucoup; le grand trochanter se dessine alors tout entier en dehors par une saillie énorme qui en offre la forme, et monte très-haut vers la crête iliaque, attendu que les parties molles qui sont les seuls moyens d'appui pendant la station, la marche, etc., etc., cèdent et s'allongent. Aussi la cuisse présente-t-elle des différences de longueur, selon que le malade est debout ou assis; il peut en être encore de même, mais à un moindre degré, lorsqu'une nouvelle capsule s'est formée, la surface iliaque restant presque plane ; lorsqu'au contraire une cavité profonde existe à la fosse iliaque, et remplit les usages de la cavité cotyloïde, la tête du fémur est solidement soutenue contre le rebord osseux, en haut et en dehors, et la longueur du membre varie très-peu, quelle que soit la position du malade; rien de semblable ne se rencontre dans les anciennes fractures non consolidées du col fémoral.

Quelle était la cause de la rotation du pied en dehors ? Plusieurs explications se présentent pour les luxations anciennes.

1° La prédominance des muscles rotateurs en dehors ; 2° Cette première cause jointe à la plus grande facilité de la marche, lorsqu'il y a luxation des deux fémurs;

LUXATIONS DU FÉMUR. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 327 3« Lo mécanisme de la luxation, celle-ci s'opérant pendant la rotation du membre en dehors, position qui doit persister. Mais ces questions méritent examen.

Dans la luxation accidentelle du fémur en haut et en dehors, le pied est tourné en dedans : voilà un premier fait résultant de l'expérience des siècles, car il se trouve nettement décrit dans les livres d'Hippocrate. L'explication en est facile, quoiqu'elle semhle embarrasser plusieurs auteurs. Pour qu'une luxation accidentelle s'accomplisse, il faut que la tête du fémur se présente elle-même contre la capsule dans la direction qu'elle va parcourir en se luxant; or, pour qu'il en soit ainsi dans la luxation qui nous occupe, il faut que le membre soit dans la rotation forcée en dedans, autrement le grand trochanter, dépassant de beaucoup la tête du fémur en dehors, devrait faire éprouver aux muscles qui s'y insèrent et aux aponévroses qui le recouvrent des lésions énormes, avant de se trouver écarté en dehors de toute l'épaisseur de la tête fémorale, condition indispensable pour que la luxation puisse avoir lieu. Or, de telles luxations exigent des forces et des conditions qui ne se rencontrent jamais, car il faudrait que les muscles fessiers soient rompus, et l'épaisseur et la résistance du principal de ces muscles sont trop connues pour que l'on puisse l'admettre. Aussi n'est-ce jamais ainsi que la luxation s'opère. La - cuisse est dans l'adduction, et dans une rotation forcée en dedans; le grand trochanter est ramené en avant, la tête du fémur presse contre le côté externe et supérieur de la capsule, dont elle peut alors surmonter la résistance, étant même aidée dans cette action par le grand fessier, qui agit alors bien plus puissamment et étend son action à la tête fémorale. Tant que la luxation n'est pas opérée, le grand fessier y met obstacle en arc-boutant la tête du fémur contre la cavité cotyloïde. Mais on ne peut nier qu'en même temps qu'il tire le fémur en haut, il le tire aussi en dehors, et c'est cette dernière action que l'on peut dire favoriser la luxation ; ce qui n'est pas douteux, c'est qu'elle contribue pour beaucoup au déplacement dès que la luxation est arrivée. Dès lors la luxation s'opère par le décollement ou la déchirure de la capsule, au pourtour du bord externe de la cavité cotyloïde; et pendant ce temps la rotation en dedans est portée si loin, que les muscles rotateurs en dehors et le petit fessier sont quelquefois déchirés; ce dernier l'est toujours dans ses insertions à l'os iliaque, parce que la tête fémorale glisse au-dessous de lui, et se place nécessairement au milieu de ses fibres profondes qui, tiraillées et sou-

lovées, l'entourenl et la pressent de toutes parts, et lui formeront ensuite une nouvelle capsule.

La luxation ainsi opérée, toutes les résistances sont détruites, et l'os est pressé de tous côtés et offre une grande fixité; les nouvelles surfaces de rapport ne favorisent pas sa mobilité, et les muscles et principalement les portions du ligament encore intactes le retiennent immobile; aussi comme il était dans la rotation en dedans, il y reste. Pour en changer, il y aurait douleur, et il faudrait agrandir la déchirure de la capsule, ce qui n'est pas chose facile. Les fibres tendues du petit fessier, celles du moyen fessier, contribuent encore à assujettir le fémur. Si la luxation n'est pas réduite, des adhérences se formeront entre les parties; le petit fessier servira à produire une capsule qui se continuera nécessairement avec l'ancienne, de manière à n'en former qu'une seule, comprenant Fancienne et la nouvelle articulation. Ce ne sera donc qu'après que la résolution aura eu lieu et que les parties seront devenues insensibles, que les mouvements se rétabliront, d'abord bornés, puis de plus en plus étendus. Or, nous avons examiné les puissances qui maintiennent la rotation du membre en dedans. Qu'arrivera-t-il plus tard; la position la plus commode pour le malade sera encore la rotation en dedans. De celte manière, la téte du fémur repose sur l'os iliaque par une plus grande surface; ce qui augmente la solidité du point d'appui. Le membre étant plus court, et le malade ne pouvant marcher que sur la pointe du pied, il devra encore tourner le pied en dedans pour appuyer le gros orteil sur le sol, et trouver une base plus solide, pour maintenir son équilibre en dehors; car s'il marchait le pied tourné dans ce sens, le membre serait beaucoup plus raccourci, et le corps n'étant plus assez soutenu en dehors, les chutes seraient à craindre et fréquentes. En outre, dans la marche le pied en dehors, le genou est éloigné du centre de gravité, et ne se fléchit plus dans le sens de la progression ; la jambe en est raccourcie, et le poids du corps porte sur le côté luxé, tandis que le malade tend à le reporter sur le membre sain; ce qu'il fait assez facilement en tournant le pied en dedans. Malgré ces différents motifs de la rotation en dedans, la rotation en dehors peut se rencontrer, et ici le fait est constant. La prédominance des muscles rotateurs en dehors peut-elle suffire? Elle a assurément une certaine influence; mais je pense qu'il faut encore quelque circonstance particulière pour que l'action de ces muscles ne soit pas contre-balancée par la tendance naturelle

qu'éprouvent les blessés à porter le pied en dedans pour assurer leur marche. Ou bien les chirurgiens appelés au moment de l'accident auront imprimé au membre luxé des mouvements de rotation assez violents pour rompre les résistances et tourner le membre en dehors : position où ils l'auront laissé sans pouvoir parvenir à effectuer la réduction; ou bien le malade aura pris l'habitude de se servir d'une béquille, et alors le membre aura eu moins de peine à obéir à l'action lente et constante des rotateurs en dehors. Dans tous les cas, il aura fallu que les adhérences établies après la luxation n'aient pas été très-fortes ni très-serrées pour permettre, à la longue, au trochanter de décrire le grand arc de cercle que lui impriment les mouvements de rotation du pied en dehors. De plus, il faut ajouter que les portions intactes du ligament capsulaire offrent une plus grande résistance lorsqu'elles sont tendues par la rotation du membre en dehors que lorsqu'elles sont relâchées par la rotation en dedans, et il peut en résulter, dans quelques cas, une certaine tendance de la part du malade à tourner le membre en dehors dans la station; l'explication est plus facile lorsque les deux fémurs sont déplacés; ce qui est le cas le plus ordinaire des luxations congénitales. Alors, en effet, les deux membres sont généralement ou à peu de chose près de la même longueur, et les malades s'en servent moins commodément dans la rotation en dedans que dans la rotation en dehors. On rencontre quelquefois des individus qui, par suite des déviations des pieds, ont ces organes complètement portés en dedans, et l'on sait combien leurs mouvements de progression sont gênés; le pied de derrière étant obligé de passer par-dessus celui qui est placé devant, et ainsi de suite. Il en résulte que ceux qui apportent en naissant une .double luxation sont naturellement enclins, lorsqu'ils commencent à marcher, à diriger les pieds en dehors, et cet exercice se combinant à la prédominance des rotateurs dans ce sens, ils finissent peu à peu (à supposer qu'il n'y ait pas assez de laxité dans les ligaments pour le permettre immédiatement) par incliner et maintenir les pieds en dehors, ce qui devient leur position naturelle.

Je donne dans ce mémoire l'observation de deux hommes actuellement vivants, porteurs d'une double luxation des fémurs, et leurs pieds sont plus fortement dirigés en dehors qu'il n'est naturel, résultat instinctif et qui prouve que cette position est la plus commode. Je crois que telle est la véritable raison de la rotation en dehors. A la vérité, Dupuytren a observé le contraire

dans les observations qu'il rapporte, et il serait bon d'examiner de nouveau des faits semblables, car, dans ma seconde observation de luxation congénitale, les deux pieds sont également tournés en dehors.

Une troisième explication se rencontre, c'est d'admettre que la luxation s'est faite primitivement dans la rotation en dehors. J'ai dit que je ne pouvais supposer ce mécanisme dans les luxations accidentelles, mais il peut ne pas en être de même dans les luxations spontanées. En admettant le ramollissement ou la fonte par carie de la paroi externe de la cavité cotyloïde, je ne vois pas pourquoi la tête fémorale ne se déplacerait pas dans ce sens par la seule action du muscle grand fessier et des rotateurs, sans se porter dans la rotation en dedans, parce que l'obstacle à la luxation ayant disparu par la destruction du rebord cotyloïdien, le déplacement se ferait par glissement et sans beaucoup de difficulté.

Nous supposerions donc volontiers, en raison des altérations observées dans la cavité .cotyloïde, que la luxation a été, dans le cas qui nous occupe, l'effet d'une coxalgie dont les progrès n'auraient pas été assez considérables pour entraîner la suppuration et l'établissement d'abcès fistuleux; la capsule accidentelle qui se serait formée aurait acquis assez de largeur pour permettre au fémur de se tourner en dehors, résultat favorisé par l'exercice, le séjour au lit, quelques mouvements imprimés peut-être au membre dans un but thérapeutique. Il eût été curieux de savoir comment le malade marchait pendant sa vie ; mais la difficulté de la rotation du pied en dedans, observée sur le cadavre, doit faire supposer que la rotation était habituelle et constante en dehors. De nouveaux faits sont au reste nécessaires pour lever tous les

doutes sur ce sujet.

L'ancienneté de la luxation était incontestable, elle est évidemment prouvée par l'atrophie du fémur; les altérations des surfaces osseuses, les dépôts dont elles étaient couvertes, la forme altérée de la cavité cotyloïde, me font plutôt soupçonner une coxalgie, ainsi que je l'ai avancé, qu'une luxation accidentelle; mais nous discuterons dans la suite de ce mémoire les principales bases du diagnostic différentiel de ces trois variétés de déplacement du fémur, selon qu'elles se rattachent a un étal congénital, à une coxalgie, ou à une violence extérieure accidentelle.

Ods. IV. Bassin présentant deux nouvelles cavités articulaires creusées sur les fosses iliaques externes, avec rétrécissement considérable des cavités cotyloïdes, pièce trouvée à l'amphithéâtre de la Pitié (année 1832). — Les renseignements antérieurs manquent complètement ; la force cl les saillies arrondies des diverses apophyses el éminences osseuses, les dimensions considérables des principaux diamètres, la régularité des contours, l'absence d'aucune trace de carie ou de lésion organique dans le système osseux pelvien, et en particulier dans les cavités cotyloïdes, qui sont seulement rétrécies et diminuées, démontrent que ce bassin appartenait à une femme adulte parvenue ù un développement complet, et qu'il n'y a pas eu altération du système osseux; on peut en outre affirmer que les nouvelles cavités creusées sur les fosses iliaques externes ont été déterminées par la présence de la tète des fémurs luxés en haut et en muors.

On ne peut en effet supposer aucune autre affection, telle que deux fractures simultanées du col, ou le décollement épiphysaire, car l'extrême rareté de pareils accidents rendrait cette supposition peu probable, et la largeur et la profondeur de l'une des fausses cavités en démontreraient l'impossibilité; il faut donc admettre le fait d'une double luxation, dont le mécanisme reste à connaître. Etait-ce une luxation spontanée ? Mais il n'y a pas de traces de lésion organique dans le tissu osseux, et si l'on regardait comme cause suffisante de déplacement le seul gonflemeut des parties profondes de l'articulation, les ligaments eussent été allongés, et nous ne trouverions pas une nouvelle cavité articulaire, osseuse, profondément excavée, dépourvue de cartilage et ayant été immédiatement en rapport avec la tète fémorale... Nous ne supposerons pas non plus une double luxation traumatique; ce serait un exemple unique, et si par un concours de conditions inouïes il se présentait, le déplacement opéré clans un môme moment, et par une même violence, aurait-il des effets aussi différents à droite et à gauche? Aucune de ces raisons ne soulève, il est vrai, d'impossibilités absolues, ce qui dépend de l'ignorance où nous sommes d'un signe pathognomonique pour distinguer entre elles les luxations traumatique, congénitale ou spontanée; faul recourir aux probabilités et à des considérations secondaires pour asseoir notre jugement, mais ils se réunissent tous ici en faveur d'une luxation congénitale.

C'est le cas en effet le plus fréquent où l'on ait vu les deux fémurs déplacés; de plus, cette luxation a lieu ordinairement en haut et en dehors, et elle affecte particulièrement les femmes; enfin elle produit les déformations du bassin que nous retrouvons ici : toutes ces circonstances me paraissent décisives, et j'admets que le bassin quo nous étudions présente un nouvel exemple de luxation congénitale double des fémurs, en haut et en dehors, avec formation de nouvelles articulations, particulièrement à gauche, et simple rétrécissement des cavités cotyloïdes, chez une femme adulte, dont la cavité pelvienne a subi des déformations remarquables, sans être de nature à gêner en rien l'accouchement naturel.