FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DE I/HUMÉRUS. M

Lus facilement prévenu en fléchissant l'avant-bras dans une pronation forcée; si l'on tournait l'avant-bras en supination, la saillie et l'élévation en arrière de l'olécrâne s'opéraient instantanément. Je finis également par m'assurer, d'une manière certaine, que l'épitrochlée n'avait pas conservé ses rapports normaux, et qu'elle restait située à deux travers de doigt au moins au-dessus du niveau de l'olécrâne, sans que les mouvements de j'avant-bras parussent exercer aucune influence sur la situation de cette apophyse.

Je fus vivement frappé de la constance de ces mouvements de pronation et de supination de l'avant-bras sur le déplacement de la fracture, et voici comment je les expliquai : J'admis l'existence d'une double fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus:, l'une, transversalement oblique, simulant la luxation du coude en arrière ; l'autre, latérale interne, atteignant l'épitrochlée de haut en bas et de dedans en dehors.

Le déplacement, de la première de ces fractures, par le mouvement de supination, tenait évidemment à la disposition des muscles. Ceux de la face antérieure de l'avant-bras sont presque tous épitrochléens et pronateurs. Ils étaient mis dans le relâchement par la pronation du membre, et n'exerçaient aucune traction sur les fragments ; mais dès qu'on portait la main en supination, ils se trouvaient allongés et tendus, et devaient exercer un effort de rapprochement entre leurs deux points d'insertion; dès lors les fragments, obéissant à cet effort, glissaient l'un sur l'autre et reproduisaient la difformité.

Cet état de choses étant constaté, restait à s'occuper du traitement, et voici comment je l'instituai : La première .indication me parut être de combattre le gonflement inflammatoire, l'épanchement de sang et la douleur. Je laissai le membre sans appareil contentif d'aucune espèce, fléchi sur un plan incliné, et maintenu réduit par une forte pronation de l'avant-bras. Une saignée générale, des purgations répétées, la diète et une lotion résolutive furent prescrites. Au bout de huit jours, le gonflement avait en grande partie disparu, et le malade n'accusait plus de douleurs. Je fis alors exécuter quelques mouvements au coude, et en cherchant à remettre en place chacun des fragments, je sentis distinctement l'épitrochlée reprendre sa position normale par un mouvement d'abaissement. Dès ce moment, les rapports de l'olécrâne avec cette apophyse et Pépicondyle étaient rétablis, et je les maintins par des attelles antérieure et postérieure de carton

41o RUCTVKBt.

coudées, quelques tours de bande et l'immobilité. Six jours plus tard, je d6tis l'appareil, et j'y substituai un bandage amidonné, après avoir acquis l'assurance que les fragments étaient restés en place et n'offraient pas de tendance à s'écarter. Le bandage fut ôté le vingt-huitième jour pour imprimer de légers mouvements à l'article, et en rappeler peu à peu les fonctions. Le traitement que nous venons d'indiquer est celui que nous suivons habituellement. Nous laissons les membres sans appareil pendant les premiers jours de l'accident pour prévenir et dissiper les complications inflammatoires, et nous achevons ensuite la cure par l'application d'un bandage inamovible amidonné. Nous traitons ainsi depuis longues années nos blessés avec succès. Les malades ne souffrent pas, évitent tout danger et conservent l'usage de leurs membres régulièrement consolidés, parce qu'il a été facile d'apprécier la nature et l'espèce de déplacement, et d'y remédier.

Une de nos plus heureuses cures a été accomplie tout dernièrement. Un militaire du 11e d'artillerie, encore jeune, mais profondément usé par des habitudes d'ivrognerie, nous fut apporté avec une fracture multiple des deux malléoles de la jambe droite, qui crépitaient, selon une comparaison connue, comme un sac de noix. On craignait la nécessité de l'amputation : traitement par l'appareil de Baudens sans aucun bandage autour du membre. Le blessé est pris de delirium tremens, se lève, et court pendant la nuit dans la salle. Le vin et l'opium font disparaître le délire; un appareil inamovible est appliqué le dix-huitième jour. Une pleuropneumonie menace la vie le quarantième jour, est combattue par le tartre stibié à haute dose, et le malade se sert parfaitement aujourd'hui de son membre guéri sans difformité, et a repris son service •

Le jeune homme atteint de fracture du coude ploie et étend son bras, ne souffre plus, et a repris ses occupations journalières à la manufacture des tabacs.

TTT. — Fractures de la clavicule (1).

Les dispositions anatomiques et le rôle fonctionnel de la clavicule expliquent la grande fréquence des fractures dont cet os est affecté et en révèlent les principaux caractères. Placée entre le

(1) Diciionnaire des études médicales. Paris, 1833.

sternum et l'omoplate, la clavicule lie le membre supérieur au tronc, et son extrémité externe est le centre et le support de tous les mouvements et de tous les efforts du bras. C'est elle qui donne à la partie supérieure de la poitrine une ampleur favorable an développement des muscles de cette région, et à celui du sein cbez la femme, et en rejetant l'épaule en dehors, elle facilite l'étendue de sa mobilité. Participant à la nature des os longs par l'existence d'un canal médullaire qui n'est pas, au reste, toujours constant, la clavicule est accessible à toutes les violences extérieures par sa situation superficielle, ses deux faces antérieure et supérieure étant presque sous-cutanées; mince et aplatie en dehors, triangulaire, arrondie et beaucoup plus épaisse en dedans, elle présente deux courbures opposées dans sa longueur : l'une externe, plus courte, à convexité postérieure; l'autre interne, plus considérable, à convexité antérieure ; et quoique ces courbures augmentent la résistance de l'os aux pressions auxquelles il est souvent soumis entre l'épaule et le tronc, elles ne sont néanmoins que d'une faible efficacité contre les chutes dont elles doivent supporter le poids. Les muscles puissants qui s'insèrent à la clavicule, tels que le-sterno-cléido-mastoïdien, le trapèze, le grand pectoral et le deltoïde, entraînent facilement ses fragments dans des sens déterminés, lorsqu'une fracture y est arrivée, et l'épaule, qui est alors séparée du squelette, manque de point d'appui osseux et ajoute par son poids aux causes de déplacement. Chez les femmes, la clavicule est plus grêle, plus allongée et plus droite que chez les hommes, où sa force et ses degrés de courbure sont en rapport avec l'exercice laborieux et continu du membre thoracique. La plupart de ces considérations permettent de prévoir combien il doit être difficile de maintenir immobiles et réduits avec exactitude les fragments de cet os, et comment ce but, toujours recherché et jamais atteint, a vivement excité l'attention des chirurgiens de tous les pays et de tous les temps.

Causes. — Les fractures de la clavicule sont tantôt produites par une cause directe, comme un coup, un choc, ou toute autre violence immédiatement appliquée sur un des points de l'os ; tantôt par une cause indirecte, comme une chute sur le moignon de l'épaule ou toute autre circonstance dans laquelle la clavicule est pressée avec assez de force par ses deux extrémités pour se rompre dans un de leurs points intermédiaires : c'est ainsi qu'on a vu cette fracture arriver à une personne qui chargeait un lourd far-

ût2 FRACTURES.

deau sui* son épaule, et que le môme accident peut atteindre ceux qui se trouvent pris entre une voiture et la muraille; on a encore observé la fracture par action musculaire. De toutes ces causes, la plus ordinaire est une chute sur l'épaule, et dans ce cas la fracture est habituellement simple, tandis quelle est souvent compliquée de contusions, d'ecchymoses et de lésions fort graves, si la cause en a été directe ou que les fragments éprouvent un déplacement considérable vers le plexus brachial, les vaisseaux sousclaviers et axillaires, et les autres organes environnants.

Siège. Le siège ordinaire des fractures de la clavicule est vers

la partie moyenne ou vers le tiers externe de l'os ; quelquefois aussi à l'extrémité scapulaire, dans la portion comprise entn l'apophyse coracoïde et l'acromion, rarement au tiers externe. En général, ces fractures sont uniques; mais elles peuvent cependant être doubles, et Desault a cité l'observation d'une de si malades qui, ayant été renversée par un cheval, tomba sur l'épaule droite sur un pavé plus élevé que les autres, et se fractura la clavicule dans ses deux courbures.

Symptômes et diagnostic. — Les signes ordinaires de la fracture du corps de la clavicule sont : la difficulté et la douleur des mouvements du bras, et particulièrement l'impossibilité de ceux d'élévation, dans lesquels la main est portée sur la tête, pendant que l'épaule décrit un mouvement de circumduction; le déplacement des fragments, l'interne restant immobile, tandis que l'externe est entraîné en dedans, en bas et en arrière, en éprouvant une sorte de torsion sur lui-même; la facilité de faire disparaître la déformation des parties lésées par la réduction, et enfin la crépitation que l'on obtient en général assez aisément. Cependant la plupart de ces symptômes de la fracture de la clavicule variant selon le siège elles circonstances de l'accident, et pouvant même manquer complètement, nous les étudierons séparément pour mieux éclairer le diagnostic.

Là gêne des mouvements qui accompagne la fracture de -a clavicule a été parfaitement décrite par le professeur Boyer; le bras est pendant sur le côté du corps; l'avant-bras étendu, et toute l'extrémité dans un état de rotation en dedans, de manière que la naume de la main appuie contre la cuisse du même côte. Le malade incline un peu le tronc et la tête vers l'épaule affectée; il soutient ordinairement l'avant-bras du côté malade avec la main

FRACTURES DE LA CLAVICULE. aid opposée, et redoute beaucoup les douleurs que lui causeraient les mouvements du membre; il ne peut élever le bras ni le porter en avant; il est surtout gêné pour placer sa main sur l'épaule saine ou sur la tête, et, si on l'engage à essayer ce dernier mouvement, il l'exécute en partie par la flexion de l'avant-bras, en partie par l'inclinaison du tronc et de la tête vers le poignet. Cependant aucun de ces signes n'existe lorsque les fragments sont enclavés l'un dans l'autre et rétablissent la continuité de l'os, comme j'en ai observé un exemple que je rapporterai plus loin ; mais à part cette circonstance, l'altération de la mobilité devrait être constante, si les mouvements de l'épaule exigeaient, comme le voulait Bichat, l'intégrité de la clavicule. Selon Gerdy, il n'en serait pas ainsi, et ce serait à la douleur seule qu'il faudrait attribuer l'impossibilité de porter la main à la tête; ce chirurgien a cité deux cas, l'un de fracture directe, l'autre de fracture indirecte, où, malgré le chevauchement, la main pouvait facilement être portée sur cette partie. Dans une autre observation, le malade n'avait pas d'abord exécuté ce mouvement, à cause de la douleur qu'd ressentait au point fracturé; mais quelques jours plus tard, il put le faire, parce que la douleur avait disparu. Gerdy a encore appuyé son opinion de l'exemple d'un vieux soldat devenu gendarme, qui, malgré l'existence d'une fracture très-ancienne et non consolidée de la clavicule droite, remplissait les devoirs de son arme avec presque autant de facilité qu'auparavant. Ces faits, sans doute, montrent qu'il ne faut pas s'exagérer l'importance du rôle de la clavicule dans les mouvements de l'épaule, mais ne nous paraissent pas probants contre les idées de Bichat; car l'élévation du bras ayant lieu par la contracta du deltoïde, qui prend ses insertions au tiers externe de la clavicule et au scapulum, il est clair que ce muscle aura d'autant moins de force et de puissance que ses points d'appui seront moins fixes et moins résistants, et telle est la condition ordinaire des fractures du corps de la clavicule, puisque la moitié externe de cet os et l'omoplate ne sont plus unies au tronc par des liens musculaires, et que la. continuité du squelette est interrompue. Une observation de Brasdor confirme ces réflexions; car, en parlant d'un malade dont la fracturc n'avait pas été consolidée, il dit qu'il pouvait élever la main à sa tête et prendre son chapeau; mais que pour y réussir, il portait d'abord son bras en arrière, et dans cette situation faisait, parvenir sa main à la hauteur de sa tête, et l'y ramenait par un mouvement de circumduction ; on observait qu'il n'était pas sûr

41A l'UACTUKES.

de ses mouvements, qui se faisaient avec inégalité et sans fdrcè(d). Si, malgré l'ancienneté de l'accident, il y avait une pareille géne, il serait extraordinaire qu'elle n'eût pas été primitivement beaucoup plus prononcée. Nous nous bornerons donc à dire que la géne et l'impossibilité de quelques mouvements peuvent manquer ou être dues à une contusion ou à toute autre cause, sans cesser néanmoins d'être un des caractères les plus babiluels de la fracture de la clavicule.

Le déplacement des fragments est également un des signes les plus ordinaires de la fracture claviculaire; mais il offre des différences remarquables. Si la fracture siège vers la partie moyenne de l'os, le fragment interne est maintenu dans sa position normale par le grand pectoral, le ligament costo-claviculaire et les liëhs articulaires qui résistent au faisceau externe du sterno-cléidomastoïdien. Cependant M. Gerdy, généralisant le fait déjà observé du déplacement en haut de ce fragment, le considère comme constant, et l'explique par l'action presque perpendiculaire, et par conséquent très-énergique, du muscle cléido-mastoïdien ; quoi qu'il en soit, ce déplacement serait alors très-faible, tandis que celui du fragment externe est habituellement très-prononcé. L'épaule, en effet, n'étant plus soutenue en dedans, est entraînée dans ce sens par le grand et le petit pectoral ; elle s'abaisse, en outre, sous le poids du membre supérieur, et lors môme que ce dernier serait maintenu immobile, la contraction du deltoïde et d'une partie du pectoral déplacerait encore en bas le fragment externe en surmontant la résistance du trapèze ; l'épaule est en outre dirigée en avant, portée dans ce sens par les pectoraux, et particulièrement, d'après Gerdy, par le décubitus dorsal, dans un lit un peu mou susceptible de former gouttière, et de repousser ainsi les épaules en avant. Quant à la torsion du fragment externe, par laquelle la face supérieure de l'os deviendrait antérieure, et que M. Grout a étudiée (2), elle dépendrait, selon ce médecin, de la rencontre du tubercule inférieur de la clavicule, qui donne attache au ligament coraco-claviculaire, avec l'apophyse coracoïde elle-même; c'est là une application à vérifier.

Quelquefois le fragment interne fait saillie au-dessus du fragment externe, ce qui résulte de l'obliquité de ce dernier, qui se trouve engagé au-dessous de l'interne, par suite de la direction

(1) Brasdor, Mémoires de VÀr.ad. de chirurgie.

(2) Grout, thèse inaugurale.

Lia fracture; l'âMissfcmelit de l*é)Mlë l'ail. basculer le fragment acromial contre l'extrémité «In fragment opposé, et les parties molles voisines ne permettant pas aux os de s'écarter facilement, on observe le déplacement assez rare que nous signalons.il pourrail aussi dépendre de l'insertion du cléido-mastoïdien que j'ai vue se faire beaucoup plus en debors que cela n'a lieu naturellement, et peut-être aussi de ce qu'un faisceau du trapèze vient quelquefois se fixer vers la partie moyenne de la clavicule, comme je l'ai observé dernièrement. Hippocrate avait déjà indiqué ce déplacement (1), et Desault en a cité un exemple.

Les fragments peuvent encore s'enclaver si exactement, que l'on vienne à douter de la fracture. J'ai été témoin d'un pareil l'ail au Val-dë-Grâce, sur un vétéran qui s'était cassé la clavicule en tombant de son lit. L'élève de garde, appelé sur-le-champ, reconnut l'accident, rendu très-manifeste par la difformité et la crépitation; il réduisit la fracture et y appliqua un appareil/ Cependant le chirurgien traitant, ayant examiné le lendemain l'état des parties, ne retrouva plus aucun des signes constatés la veille. Le malade exécutait facilement et sans douleur tous les mouvements du bras; la clavicule pouvait être suivie avec les doigts dans tout son trajet, et l'on ne parvint pas à reproduire la crépitation; on conçut des doutes sur l'existence de la fracture, et comme aucune indication n'était à remplir, on se contenta de placer le membre dans une écharpe. Douze ou quinze jours après, le malade ayant succombé à une affection pulmonaire qui avait motivé son entrée à l'hôpital, on découvrit la clavicule, et l'on reconnut qu'elle avait été fracturée en biseau près de son tiers interne. L'extrémité du fragment acromial s'était enclavée clans l'épaisseur du fragment opposé, et une fausse articulation, entourée de ligaments, mais dont le centre était baigné de pus, commençait à se former.

Lorsque le gonflement empêche, malgré la position superficielle de la clavicule, d'en suivre la forme et les contours, il est facile de s'assurer, par la mensuration, s'il y a chevauchement et diminution consécutive de la longueur de l'os. Un fil étendu du sternum à l'acromion ou à l'extrémité externe de la clavicule, permet de comparer l'étendue du côté blessé à celle du côté sain, el offre, dans beaucoup de cas, un excellent moyen de diagnostic, të" appliquant une main sur le point de la clavicule que l'on

(1) Hippocrate, Œuvres complètes, traduction Liltré.

*JG FRACTURES.

suppose fracturé, et imprimant «le l'autre quelques mouvements d'élévation et d'abaissement à l'épaule ou au coude, on perçoit ordinairement la crépitation; s'il y a une déformation considérable de l'épaule, il suffit presque toujours de porterie coude en avant, en dedans et en haut, pour la faire aisément disparaître, mais on la voit se reproduire dès qu'on abandonne le membre à

son propre poids.

Les fractures qui ont leur siège a l'extrémité externe de la clavicule, et dans la portion de cet os comprise entre l'apophyse coracôïde et l'acromion, sont beaucoup plus obscures et difficiles a reconnaître; les ligaments coraco et acromio-claviculaires retiennent en place les fragments, ainsi que l'entrecroisemenl des insertions du deltoïde et du trapèze, et si la cause de la lésion a été directe, et que de la tuméfaction existe, les chirurgiens les plus habiles peuvent rester dans le doute sur la nature de l'acci- • dent, incertitude au reste peu préjudiciable au malade, puisque l'absence du traitement n'empêcherait pas la consolidation de s'effectuer dans une circonstance semblable. Les fractures avec déplacement, observées par Brasdor, Guérétin, Malgaigne, offrent des symptômes très-semblables à ceux des luxations susacromiales.

Pronostic. - Les fractures de la clavicule n'ont aucune gravité lorsqu'elles sont simples, bien quelles ne guérissent presque jamais sans difformité, circonstance fâcheuse chez les jeunes femmes qui ont l'habitude de se découvrir les épaules, mais qui ne nuit en rien à la mobilité ni à la force du membre correspondant- aussi l'existence d'un cal plus ou moins Saillant et le raccourcissement du diamètre transversal de la clavicule ne sont-ils pas des causes d'exemption du service militaire. Dans les fractures compliquées, le pronostic se fonde sur l'appréciation^ lésions concomitantes. Hippocrate fixait de quatorze à vingt jours la consolidation des fractures simples de la clavicule ; Albucasis, de vingt à vingt-huit jours; les observations de Desault donnent à peu près le même résultat.

Traitement. - S'il est facile, comme nous l'avons dit, déduire la fracture de la clavicule, il est presque impossible de la maintenir réduite, et tel est cependant le but que tous les ch.rurïns se sont efforcés d'atteindre, et vers lequel tendent encor aujourd'hui tout.es leurs recherches. Les anciens supposaient que

le volume ou plutôt la difformité du cal tenait à l'impossibilité d'empêcher par un bandage compressif l'épancbement autour des fragments du suc osseux; mais bien que cette circonstance puisse avoir quelque action, la principale cause consiste clans le défaut d'une réduction régulière et invariable.

Hippocratc, qui a résumé, avec un admirable jugement, toutes les notions les plus utiles et les plus vraies de la chirurgie de son époque, signale l'erreur de ceux qui s'imaginent que le fragment interne est déplacé en haut, parce qu'ils le voient l'aire saillie sous la peau (1), et qui, ne sachant pas que telle est la conséquence de l'abaissement de l'épaule, mouvement dans lequel le fragment externe est entraîné en bas, mettent toute leur attention à déprimer le fragment sternal, soit avec une masse de plomb, soit avec des compresses épaisses, soutenues par des bandes, et allant se fixer à une ceinture en avant ou en arrière de la poitrine, ou passant entre les cuisses du malade. Hippocrate, après avoir indiqué cette grave erreur, pose le principe de relever le fragment acromial au niveau de l'autre, en rapprochant le bras des côtes, et repoussant le coude en haut de manière que l'épaule forme avec le bras un angle aigu ; un bandage convenable doit assurer cette position. Si les os chevauchent l'un sur l'autre, ou que le fragment scapulaire se porte en arrière, on couche le malade à la renverse, le dos appuyé sur un corps dur, et l'on incline les épaules en arrière par une espèce de spica. Si le fragment qui répond à l'omoplate fait saillie en avant, on rapproche le coude du milieu de la poitrine, et l'on fixe la paume de la main contre l'épaule du côté opposé. Enfin, dans les cas infiniment rares où le fragment externe de la clavicule remonterait au-dessus de l'interne, le poids seul du membre doit suffire pour le ramener a sa place, et il n'est besoin d'aucun autre moyen.

Parmi les bandages décrits par Galien pour maintenir réduites les fractures de la clavicule, on en trouve un sous le nomôe spica ylauciiÇî), qui devait maintenir assez bien le membre fracturé, et auquel on a trouvé beaucoup d'analogie avec celui que Desault avait adopté. Il se compose : 1° de tours de bande obliques étendus du coude malade à l'épaule saine; 2° de tours verticaux embrassant l'épaule malade et le coude du môme côté ; 3° de tours

(1) Hippocratc, Œuvres complètes : Des articulations, trad. Littré t IV p. 127.

(2) De fasciis, isxu— Galien, Opéra. Vendus, ap. Juntas, 15(55, t. IV, p. 301.

SÉDILLOT. , 07

circulaires lixant le bras au tronc. Il ne manque, comme on le verra, que le coussin axillairc pour que la ressemblance soit parfaite.

Paul d'Égine, tout en reproduisant les idées d'Hippocrate, avait cependant introduit dans le traitement deux modifications importantes : il plaçait un coussin sous l'aisselle, entre les épaules repoussées en arrière par un aide, et assujetties par un spica, cl il conseillait l'emploi d'une pelote sous l'aisselle malade, afin de rendre l'extension en dehors plus efficace (1).

Albucasis employait la pelote âxillaire et maintenait l'épaule élevée en embrassant le bras dans une éebarpe.

Pecetti, au lieu de ne se servir de la pelote que comme moyen temporaire de réduction, conseillait de la laisser sous l'aisselle pendant tout le traitement, et nous verrons toute la valeur que Desault a donnée à cette pratique.

Ambroise Paré recommandait aux malades de porter euxmêmes les épaules en arrière, et de favoriser ce mouvement en plaçant les mains sur les hanches, position dans laquelle la tête de l'humérus est dirigée en arrière. 11 recouvrait ensuite la région affectée d'un médicament agglutinatif, et appliquait aux deux côtés de l'os des attelles enveloppées dans du linge imprégné du même médicament; puis il soutenait les épaules par un spica ou huit de chiffre postérieur des épaules, en manière de croix de Sainl- . André. On pratiquait ce bandage avec une longue bande dont les cercles embrassaient les épaules, et dont les croisés répondaient à la partie moyenne et supérieure du dos. Mais tous ceux qui ont fait usage du huit de chiffre postérieur des épaules ont reconnu l'insuffisance de son action. J. L. Petit avait cherché a l'augmenter, en plaçant une compresse sur le dos d'une épaule à l'autre, au-dessous de ce bandage, et lorsque ce dernier était achevé, il prescrivait de retirer à contre-sens les extrémités à la compresse transversale; mais Brasdor, ayant observé qu'en suivant ces indications, on n'ajoute exactement rien aux effets du bandage étoilé ordinaire, imagina un corset destine à porter

l'épaule en arrière (2). ... ,

La croix de fer décrite par Heister (3) n'avait, ainsi que le bandage précédent, d'autre but que de renverser les épaules en

(1) Paul d'Égine, Chirurgie, trad. de R. Brienne, p. 397.

(2) Mémoires de l'Acad. de chirurgie, t. V, p. 575 et pl. XIV.

(3) Heister, Chirurgie.

FRACTURES DE LA CLAVICULE. «1J

arrière ; elle présentait la forme d'un T, et les deux extrémités transversales étaient garnies d'un cercle de cuir ou de 1er, dont le diamètre pouvait être augmenté ou diminué à volonté, au moyen de crémaillères et de boucles pour embrasser les épaules; un lien passé dans le trou dont était percée la tige verticale de celte croix servait à l'assujettir contre la colonne vertébrale, et plus la constriction était forte, plus les épaules se trouvaient renversées. Cet appareil, quoique matelassé et évidemment supérieur au spica, avait des inconvénients trop graves, comparativement à la simplicité de l'accident pour lequel on le proposait, pour être longtemps employé ; aussi fut-il complètement abandonné.

Brunningbausen, Evers, Hoser et A. Gooper, placent un coussin carré entre les omoplates, et attachent à ses angles, au moyen de boucles, des courroies rembourrées qui font le tour des épaules, et les dirigent ainsi en arrière pendant qu'on soutient le reste du membre. Mais aucun de ces procédés n'est généralement adopté en France, non plus que celui de Bell, qui se servait d'une espèce de gouttière dans laquelle il plaçait l'avant-bras et le coude, et qui recevait le membre en prenant un point d'appui sur l'épaule.

Desault opéra une véritable révolution dans le traitement des fractures de la clavicule, en revenant aux principes longtemps oubliés d'Hippocrate, et en décrivant un bandage d'une application facile, qui avait pour but d'écarter l'épaule du tronc, en se servant du bras comme levier, et de la maintenir assez élevée pour que le fragment externe restât au niveau de l'interne, et d'abaisser le fragment interne. La grande vogue dont a joui ce bandage, encore employé aujourd'hui par la plupart des praticiens, nous engage à le décrire tel que l'exécutait Desault (1).

Le malade, debout et le bras élevé par un aide, de manière à le rendre perpendiculaire à l'axe du corps, on place sur le côté de la poitrine un coussinet en forme de coin, fait de morceaux de linge usé, de la longueur de l'humérus, large de 10 à 13 centimètres, et dont la base, de 7 à 8 centimètres d'épaisseur, est engagée sous l'aisselle, où un autre aide la fixe en la tirant par ses angles. Cette première pièce de l'appareil est assujettie avec une bande de 5 à 6 mètres de longueur, et large de 3 travers de doigt. On en porte l'extrémité sur le milieu du coussin, et on

(1) Journal de chirurgie^ t. I, p. 33.

l'y fixe par deux circulaires autour du corps ; on la conduit ensuite obliquement par devant la poitrine au-dessus de l'épaule saine, puis derrière et en dessous, et on la ramène horizontalement'au devant de la poitrine sur le coussin, d'où on la fait monter obliquement par derrière la poitrine sur l'épaule saine, puis devant, puis au-dessous, et on la ramène horizontalement en arrière delà poitrine sur le coussin, et l'on continue ainsi le même bandage, qui constitue un huit de chiffre, dont un des cercles embrasse l'épaule saine, l'autre cercle le tronc, en passant sur le coussin, et dont les croisés répondent en avant et en arrière de l'épaule.

Le coussin fixé, le chirurgien le soutient d'une main, et, embrassant de l'autre le coude et le relevant pour mettre le fragment scapulaire de niveau avec le sternal, il l'applique fortement contre le côté de la poitrine, se servant ainsi du bras comme d'un levier avec lequel on éloigne l'épaule du tronc, et l'on pratique l'extension de la clavicule.

Un aide est chargé de maintenir, d'une main, le bras dans cette situation, tandis que de l'autre il soutient l'avant-bras fléchi dans la position horizontale, la paume de la main du membre, malade appliquée à la partie antérieure de la poitrine. Par ce moyen, les fragments sont ramenés à leur situation naturelle, et la conformation est si exacte, qu'il ne reste plus de diflormité

Le' chirurgien fixe alors le bras dans cette position avec une deuxième bande de 10 mètres de longueur et de quatre travers de doigt de largeur. Il en applique d'abord l'extrémité devant 1 ai selle droite si c'est le côté gauche qui est fracture, la ramène horizontalement au devant de la poitrine, su r la par ue sup rieure du bras gauche, derrière la poitrine et sur 1 a sselle droite

t faU deux autres circulaires semblables; ensuite i con tonjedj haut en bas des doloires descendantes, qui ne qu'un quart de la largeur de la bande, et qui sont d autant plus

errecs qu'elles approchent davantage du coude; le reste de ,M

"nde est employé en circulaires sur le coude et les parties voisin^ de t n ^as, et l'extrémité en est arrêtée avec une épingle, uà

ni du cous in sont attachés avec des épingles aux tours su - £1 la bande, et la main est soutenue dans le milieu d un 0 rinm les deux chefs sont également fixes avec des

rn&^^Jz^- toui's dc bande- Le chirursicn

^ffiÏ tous les vides qui son, au-dessus et au-

dessous de la clavicule, et couvre les fragments de cet os de deux compresses ployées en plusieurs doubles, longues de sept à huit pouces, larges de trois, et imbibées d'eau végéto-minerale. Il porte sous l'aisselle du côté sain, que nous supposons la droite, le chef initial d'une troisième bande de 10 mètres de longueur et de trois travers de doigt de largeur; il la conduit obliquement au devant de la poitrine, sur les compresses qui recouvrent, la clavicule, derrière l'épaule et le bras, sous le coude, que l'aide continue à tenir élevé, et la fait remonter obliquement au devant de la poitrine jusque sous l'aisselle droite, ensuite derrière la poitrine, au-dessus et au devant de l'épaule et du bras jusqu'au-dessous du coude, puis obliquement derrière la poitrine sous l'aisselle droite, où l'on trouve le chef de la bande, etc. On pratique ainsi un huit de chiffre du tronc et du bras, dont un des cercles embrasse la poitrine, tandis que l'autre cercle entoure le bras en passant au-dessous du coude, et dont les croisés répondent à l'épaule fracturée. On réitère trois fais ce premier croisé, en ayant soin, à chaque jet de bande, de laisser à découvert un quart de la largeur de la bande du jet précédent. Le reste de la bande sert à des circulaires conduits de droite à gauche autour du bras et de la poitrine, afin d'ajouter à la solidité de l'appareil, et de repousser en arrière le bras correspondant à la fracture. On assujettit ensuite avec des épingles les différents croisés et tours de bande, et le tout est recouvert d'un bandage de corps.

On doit renouveler cet appareil tous les quatre ou cinq jours, parce qu'il se relâche assez vite, et la consolidation s'obtiendrait ainsi sans difformité, si l'on ajoutait une foi complète aux observations de Desault.

Plusieurs modifications ont été faites à ce bandage. On a substitué au coussinet de linge usé, qui était beaucoup trop dur, un coussinet de balle d'avoine ou mieux encore de coton, dont la supériorité à cet égard ne fait pas doute, et on le fixe sur l'épaule saine avec des liens attachés à ses angles supérieurs. Au lieu du croisé du tronc et du bras, on applique des circulaires étendus de l'épaule saine au-dessous du coude malade, et tous conduits d'arrière en avant, de manière à repousser le bras dans ce dernier sens, qui est le plus favorable. Malgré ces améliorations, on peut encore reprocher au bandage de Desault de se relâcher trop vite, et de ne pas maintenir exactement la réduction; il est long a appliquer, gène la respiration, amène, par la présence du coussin

axillaire et la compression qui en est la suite, l'engourdissement du bras, et quelquefois môme des ulcérations des téguments en contact; toutefois il reste encore un des meilleurs bandages et un des plus employés, au milieu de tous ceux qui ont été proposés pour le remplacer.

Le professeur Boyer avait substitué dans sa pratique au bandage précédent un appareil très-simple, facile à maintenir, restant appliqué d'une manière constante pendant toute la cure, et remplissant avec autant et plus d'exactitude les mêmes indications. Cependant cet appareil est employé rarement, parce qu'il doit être préparé d'avance et varier selon la taille et l'embonpoint des malades, et que les moyens simples qui se trouvent partout sous la main du chirurgien seront toujours préférés; toutefois quelques praticiens l'ont adopté, et en voici la description.

Un coussin cunéiforme est fixé sous l'aisselle du côté malade au moyen de deux liens appliqués à ses angles supérieurs, et qui sont conduits, par les parties antérieure et postérieure de la poitrine, sur l'épaule du côté sain, pour y être attachés. Une ceinture, de toile piquée, large d'environ cinq pouces, est placée autour de la poitrine à la hauteur du coude, et serrée par trois boucles et trois courroies fixées à ses extrémités. Un bracelet, également de toile piquée, de quatre à cinq travers de doigt de large, est placé autour de la partie inférieure du bras malade et fixé parle moyen d'un lacet. Quatre courroies attachées au bracelet, 'deux en avant et deux en arrière, s'engagent dans des boucles correspondantes supportées par la ceinture, et servent à ramener le coude contre le tronc, tandis que le coussin, qui résiste dans l'aisselle, pousse en dehors la partie supérieure du bras et de l'épaule. En serrant plus ou moins les courroies antérieures, on ramène plus ou moins le coude en avant. Enfin, on soutient le poids de l'extrémité supérieure au moyen d'une écharpe, qui embrasse l'avant-bras, la main et le coude, et qui est nouée sur l'épaule du côté sain (1), Ce bandage a besoin d'être soutenu par des scapulaires et des souscuisses; il laisse une partie de la poitrine libre et ne comprime pas les seins chez les femmes; enfin, il permet d'appliquer sur la région claviculaire les médicaments convenables, s'il existe une plaie ou une forte contusion.

Pour éviter que le coussin axillaire n'ulcérât la peau, Ricord a

(1) Voyez Roycr, Maladies chirurgicales, t. III.

conseillé l'emploi d'une pelote de caoutchouc remplie d'air. Caron en a fait un très-compliqué dans le but de ne pas comprimer les vaisseaux et nerfs de l'aisselle. Ce coussin, formé de deux demicvlindres qui doivent laisser dans leur intervalle le paquet vasculonerveux, est soutenu par une plaque qui va s'appuyer sur les hanches par une tige métallique bien rembourrée. " Ch. Bell a combiné le coussin de Desault avec le croisé postérieur' des épaules, rendu plus efficace par la modification de J. L. Petit, et avec l'écharpe. Les trois indications de la fracture sont ainsi remplies.

Pour que l'écharpe ne pût fatiguer le coude, Earle se servit d'une espèce de poche de cuir, percée à son centre pour recevoir l'olécrâne, et fixée par des courroies sur l'épaule saine, pendant que le poignet était soutenu séparément. Afin de soulever plus facilement le coude, J. Cruveilhier l'enveloppe dans une pièce de linge, qui remonte au devant de la poitrine, jusqu'au-dessous de l'aisselle, du côté sain, passe derrière la nuque, sur l'épaule fracturée, et vient se fixer par des cordons à son autre extrémité, qui est restée placée au devant de l'avant-bras. Flamant relève le membre avec une espèce de sac triangulaire de toile qui embrasse le coude, et est soutenu par des liens qui se croisent sur l'épaule saine.

Keckeley, médecin à Charleston, a substitué à l'appareil de Desault, que les mouvements d'un malade indocile dérangeaient continuellement, un bandage assez simple qu'il recommande dans le cas où des contusions aux parties molles ne permettent pas de faire usage de l'appareil du chirurgien français, et quand l'agitation du blessé est considérable. Une attelle, longue de deux pieds trois pouces et large de trois pouces et demi, est soigneusement rembourrée pour ne pas blesser les parties en contact, et percée à ses deux extrémités de mortaises par lesquelles passe une courroie également garnie et qui se serre au moyen d'une boucle. On dispose l'attelle transversalement sur le dos, au niveau des deux épaules; l'extrémité qui répond au côté sain est fixée à l'épaule, à l'aide de la courroie, qu'on engage sous l'aisselle garnie préalablement d'un petit coussin offrant une boutonnière pour le passage de cette courroie. L'autre courroie se fixe de même sur l'épaule malade; seulement on passe sous l'aisselle de ce côté un large coussin cunéiforme. L'épaule est ainsi écartée au dehors et attirée en dedans, et l'attelle agit absolument comme la branche transversale de la croix d'Heister. Une écharpe sert à maintenir

42d Fractures,

le bras relevé, rapproché du Ironc, et les trois principales indications du traitement se trouvent ainsi remplies (1). Le reproche le plus grave que l'on puisse adresser à cet appareil est d'être assez embarrassant pour le malade, surtout pendant le sommeil, et de gêner la position du tronc et les mouvements de l'épaule saine; ce sont là des inconvénients évidents pour ceux qui considèrent la fracture de la clavicule comme une lésion trop peu grave, pour qu'on ne cherche pas à en simplifier l'appareil et à permettre aux malades de se livrer à leurs occupations ordinaires, en conservant seulement le membre blessé dans l'immobilité; cependant il est assez ingénieux, et peut, dans quelques cas, paraître indiqué.

Mayor, de Lausanne, a décrit un bandage (2) composé d'une seule écharpe. Mayor réduit toutes les indications des fractures de la clavicule à la fixation du condyle interne de l'humérus sur un point donné du thorax. Ce principe manque, je crois, d'exactitude, en ce sens que l'extrémité supérieure de l'os du bras pourrait très-biefi subir des mouvements autour du condyle interne, pris comme axe des arcs de cercle qu'elle décrirait; mais les vérités pratiques suivantes, que Mayor a rappelées d'une manière aussi claire que précise, n'en ont pas moins de valeur : 1° Des deux fragments de la fracture de la clavicule, l'externe seul est mobile (nous avons vu que Gerdy-admettait aussi le déplacement de l'interne, qui est si faible qu'il peut être habituellement négligé sans i nconvénient), le seul par conséquent sujet à se déplacer, le seul sur lequel on doit agir lorsqu'on veut le mettre au niveau de l'autre et le maintenir en rapport avec lui. 2° On ne peut atteindre directement ce fragment externe ; et ce n'est que par l'intermédiaire du moignon de l'épaule, auquel il est attaché, qu'il faut agir sur lui. 3° Les mouvements de ce fragment suivent ceux qu'on imprime à l'épaule elle-même, de sorte qu'ils sont modifiés par l'action et la position de l'omoplate et de la tête de l'humérus. h° La partie interne du bras (coude) est le point le plus avantageux pour agir sur le moignon de l'épaule, et par conséquent sur le fragment externe de la clavicule; de telle sorte qu'on peut diriger à volonté ce dernier, suivant qu'on porte le coude lui-même dans tel ou tel sens. 5° Le coude doit donc être envisagé comme un gouvernail sûr et commode pour diriger le fragment externe, afin de

(1) The Amer. Joum. of (lie med. science, nov. 1834, ol Gaz. mal., t. III.

(2) Gazette méd. de Paris, 1835, p. 225.

l'affronter avec l'interne, et de les mettre ainsi clans un contact exact entre eux. 6° Le fragment acromial, ou, ce qui revient au même, l'épaule tend, dans les fractures de la clavicule, à se porter en «bas, en dedans et en avant, et il suffit, pour lui imprimer des directions différentes, de pousser le coude dans des sens également différents. Les indications qui ressortent de ces principes sont de fixer invariablement le coude dans cette situation; et, bien qu'il nous paraisse nécessaire d'agir encore sur l'épaule, ce serait cependant beaucoup que d'obtenir ce premier résultat.

Le bandage de Mayor est formé d'une pièce carrée d'une étoffe quelconque, assez forte et d'une dimension telle, qu'on en puisse amplement entourer le thorax après qu'on l'aura disposée en triangle en la doublant sur elle-même, et affrontée par deux de ses angles opposés. Ce linge, rendu ainsi triangulaire, sera placé autour de la poitrine et du bras malade, et l'on en fixera les deux extrémités correspondantes par quelques points d'aiguille; sa base ou grand bord, tourné en haut, devra répondre au niveau du quart inférieur du bras qu'elle recouvrira comme nous l'avons dit, et les deux petites extrémités du triangle pendront au devant de l'avant-bras; on les relève alors entre celui-ci et le thorax, et on les dirige l'une sur l'épaule saine, l'autre sur l'épaule fracturée, pour les fixer en arrière au bandage et servir de scapulaires. Telle était la première description du bandage de Mayor; mais il s'est aperçu que la portion circulaire qui entoure le bras et la poitrine, et qu'il nomme brachio-thoracique, n'est pas soutenue en avant et cède au poids du membre; et il a remédié à cet inconvénient en y attachant de nouveaux scapulaires, formés de bandes assujetties en arrière, et venant en avant s'engager dans des espèces de boucles en rubans qui permettent de les resserrer à volonté sans défaire tout le bandage. Celui-ci, fait d'une seule pièce de linge, facile à préparer et à appliquer, servirait à maintenir le coude en avant, en dedans et en haut, et remplirait ainsi les trois indications du traitement, sans qu'on soit même obligé de recourir à l'usage du coussin axillaire. Ce seraient là d'heureuses conditions sans doute, si elles étaient réelles; mais nous devons avouer que ce bandage est loin de rendre l'épaule immobile, et il nous paraît avoir peu de solidité ; il peut toutefois offrir une ressource utile dans le grand nombre des cas où l'on ne recherche pas une consolidation exempte de toute difformité.

Papini a voulu remplacer la clavicule fracturée par une petite attelle de bois, prenant ses points d'appui, en avant du thorax, sur le inoignon de l'épaule, et sur le sternum au moyen de brassières de cuir convenablement disposées. C'est une idée ingénieuse; mais il est douteux, malgré les succès cités par l'auteur, que cette simple et courte attelle ait l'efficacité qu'il lui suppose, et en tout cas elle ne pourrait ni soutenir l'épaule, ni l'empêcher de se porter en avant, et elle la maintiendrait seulement écartée en dehors (1).

Zudnachowski, dans le but de remédier au déplacement fort rare et problématique du fragment interne en haut, a décrit un appareil composé d'une large plaque rembourrée qui se fixe autour des reins, et offre à son bord supérieur une échancrure pour soutenir l'aisselle, et en arrière une tige à ressort qui vient comprimer au moyen d'une pelote le fragment sternal de la clavicule, en passant au-dessus de l'épaule.

Quelques praticiens, considérant que le chevauchement des fragments de la clavicule ne s'oppose nullement à la consolidation de la fracture, et que la légère difformité qui en résulte ne nuit nullement à la mobilité, se bornent à soulever le bras dans une écharpe ordinaire, ou y ajoutent un bandage de corps pour fixer le membre contre la poitrine. Pelletan faisait placer le bras sur un oreiller, et coucher le malade sur le dos, situation propre à détruire l'action du poids du membre; mais il faudrait, pour un pareil traitement, une patience et une docilité fort rares, et il est cruel de condamner à une immobilité générale des blessés qui peuvent, avec un bandage convenable, se lever et vaquer à leurs affaires. Aujourd'hui le traitement, à l'Hôtel-Dieu, consiste à placer sous l'aisselle le coussin de Desault, et l'on tient le bras rapproché du corps à l'aide d'une bande, dont quelques tours sont placés horizontalement autour du tronc et de la partie inférieure du membre, tandis que le reste de sa longueur est employé h faire des circulaires obliques, qui passent sous le coude et sur l'épaule opposée. Cet appareil, joint au décubitus horizontal, possède tous les avantages de celui de Desault sans en avoir les inconvénients (2). D'autres praticiens, au contraire, voulant obtenir la guérison la moins difforme possible, se servent de l'appareil de Desault, en supprimant ou conservant le coussin axillaire,

(1) Gazette médicale, 1835, p. 218.

(2) Snnson, Dict. de médecine et de chirurgie pratiques, t.

placent, comme le voulait Hippocrate, la main du côté affecté sur l'épaule saine, et rendent l'appareil inamovible par le mélange dessicoatif de Larrey, l'amidon de Seutin, ou la dextrine de Velpeau.

Appréciation. — L'espèce de revue que nous venons de faire de quelques-uns des innombrables moyens de traitement proposés pour les fractures de la clavicule, nous montre une foule de procédés destinés à remplir une ou plusieurs des principales indications, et employés seuls, ou combinés entre eux. Ainsi nous avons, pour soutenir le bras et l'empêcher de céder à son propre poids, en entraînant en bas l'épaule et le fragment externe de la clavicule : le spica glaucii de Galien, la gouttière de Bell, l'écbarpe simple, celle de Mayor, de J. Cruveilhier, de Flamant, la genouillère d'Earle, etc., pour renverser V épaule en arrière ; le huit de chiffre postérieur des épaules, la croix de fer d'Heister, les épaulières de Duverney, le demi-corset de Brasdor, la compresse dorsale de J. L. Petit, le coussin interscapulaire de Brunninghausen, d'A. Cooper, etc., l'atelle de N. Keckeley, etc., pour écarter V épaule en dehors ; le coussin axillaire de Paul d'Égine, rendu permanent par Pecetti, Desault, etc., fait de vieille toile, de balle d'avoine, de crin, de coton (Boyer), de gomme élastique remplie d'air (Bicord), formé de deux cylindres séparés, pour ne pas comprimer les vaisseaux et les nerfs (Caron), l'attelle de Papini, etc., etc., pour abaisser le fragment interne de la clavicule, la pelote à ressort de Zudnachowski.

On voit que le génie d'invention des chirurgiens n'est pas resté stérile en présence des difficultés qui leur étaient offertes, mais aucune de ces ressources ne paraît avoir une supériorité bien décidée, et les résultats sont, d'un aveu unanime, à peu près les mêmes, quel que soit le traitement adopté. Cependant le mode d'action de ces divers bandages et appareils n'étant pas semblable, malgré la prochaine similitude des effets, le praticien doit faire un choix entre eux, selon les conditions de la fracture qu'il est chargé de guérir, et nous poserons quelques règles approximatives à cet égard.

Si le malade est âgé, chargé d'embonpoint, atteint de catarrhe, d'asthme ou de toute autre affection thoracique, que ce soit une femme dont la gorge volumineuse ne puisse être soumise à aucune pression, l'écharpe simple rendue plus solide par quelques tours de bande autour du tronc, et l'écharpe de Mayor, seront

employées avec avantage, si l'on craint l'usage du coussin axillaire, ou un décubitus trop prolongé; autrement on ferait usage du bandage de l'Hôtel-Dieu, ou du traitement encore plus simple de Pclletan, ces divers moyens ne s'opposant pas aux applications locales qui seraient jugées nécessaires sur la région claviculaire. Dans le cas où le malade est jeune, vigoureux, et où une légère difformité du cal serait sans conséquences lâcheuses, on rendrait te traitement facile, en posant un appareil inamovible, après réduction exacte de la fracture et en prenant soin de placer un coussin sous l'aisselle et de matelasser convenablement les régions sus et sous-claviculaires; un des meilleurs bandages à exécuter serait alors celui Desault. Enfin, lorsqu'on se proposerait d'obtenir une consolidation aussi exempte de difformité que possible, sur une jeune femme par exemple, on réunirait les meilleur moyens de traitement en combinant les épaulières et le coussin intercapsulaire de Brunninghausen, avec le coussin axillaire et les circulaires du bras et du tronc, et obliques du coude à l'épaule saine, remplacés, si on le jugeait convenable, par l'écharpe de Flamant, de Mayor ou le bandage d'Earle, soutenus par un bandage de corps, et aidés en outre dans leur action par le décubitus dorsal conseillé par Pelletan.

Une recommandation capitale est de rechercher la position dans laquelle lafracture est le mieux réduite, et d'immobiliser le membre dans cette situation, dont les variétés sont impossibles à prévoir.