FRACTURE ET LUXATION DU COU-DE-PIED

tarsienne, reconnaissable à la présence .l'une saillie osseuse enclavée en avant et m dedans .le la malléole externe, avec impossibilité dos mouvements de flexion et d'extension .lu pied sur la jambe. Plusieurs tentatives de réduction pratiquées sur-le-champ restèrent sans résultat., et nous finies transporter le malade à l'hôpital militaire.

L'examen attentif delà lésion permit de s'assurer alors que le pied, placé en légère extension, était dans une immobilité forcée. La malléole externe paraissait intacte. Au-devant d'elle se trouvait une saillie osseuse de la grosseur d'unWf de pigeon, qu'aucun effort ne faisait mouvoir. La malléole interne étail brisée en fragments qui déterminaient à la pression une crépitation multiple. Je diagnostiquai une fracture de l'astragale avec, luxation en avant et en liaut de la moitié de cet os, et écrasement de la malléole interne.

Le malade fut chloroformé et la réduction de nouveau tentée. La contre-extension opérée sur le genou était confiée à plusieurs aides; l'extension était pratiquée sur le pied, et la portion luxée de l'astragale fut directement repoussée en dedans et en arrière.

Malgré la résolution complète des muscles et des efforts considérables et réitérés, nous n'obtînmes aucun changement dans les rapports osseux, et nous décidâmes qu'une consultation aurait lieu le lendemain à l'issue du service. On couvrit le pied de compresses trempées d'eau froide.

MM. les médecins principaux Haspel et Leuret, MM. les majors Courbassier, Bolu, Teinturier, Netter, MM. les aides-major Thomas, Leroux, Lex, Baradou, Glaezel, Lecomte, etc., se joignirent à nous le G juillet à dix heures. Le cou-depied était déjà le siège de phlyetènes, et la tuméfaction et une rougeur luisante montraient l'imminence de la gangrène. On déclara unanimement l'expectation impossible, et le salut du malade parut impérieusement exiger, soit l'amputation de la jambe, soit l'extraction de la partie luxée de l'astragale et des autres fragments osseux. L'amputation promettait une guérison plus rapide et plus assurée, mais il était cruel de soumettre le malade à une si pénible mutilation, et les succès bien connus de l'extraction de l'astragale nous firent adopter cette dernière opération.

Le malade ayant été conduit à l'amphithéâtre et anesthésié, nous ouvrîmes largement l'articulation par une incision transversalement pratiquée d'une malléole à l'autre. On vit alors la presque totalité de la poulie articulaire de l'astragale luxée en avant et retenue en arrière et en dehors par la malléole externe, en avant et en dedans par la moitié antérieure ou scaphoïdienne de l'astragale, comprenant le quart antérieur interne environ de la surface articulaire, et en haut par le bord antérieur du tibia. On enleva le fragment astragalien luxé en le faisant basculer de dedans en dehors avec le manche d'un scalpel, et après avoir retiré quelques fragments osseux appartenant à la moitié postérieure de la malléole libiale, un fragment volumineux représentant la moitié antérieure de cette malléole et une portion continue de la surface articulaire antérieure tibiale, je dus me demander s'il était prudent de me borner à ces extradions. On apercevait en avant et en dedans de la plaie et dans l'intérieur de la jointure une portion de l'astragale (moitié scaphoïdienne) qui avait 2 centimètres de surface libre transversalement, et 2 centimètres d'arrière en avant. Cette portion de l'os était angulaire et séparée de la partie luxée par une fracture oblique d'arrière

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en avan^ île dedans en dehors et île haut en bas. Il était évident qu'en laissant sur le calcanéum cette portion de l'os, on donnerait au tibia une base trop étroite pour assurer la consolidation et rétablir l'usage du membre ; aussi nous décidâmes-nous à en enlever la partie supérieure avec la scie à chaîne. Les conditions du succès étaient-elles ainsi suffisamment assurées 1 Nous ne Le pensâmes pas. La rupture de la malléole tibiale et l'intégrité de la malléole péroiiiére dont la hauteur est de près de II centimètres, devaient empêcher la rectitude ultérieure du pied en le renversant en dedans, et la sustentation, la marche et la forme régulière du membre auraient été nécessairement compromises.

Ces raisons nous firent pratiquer la résection de la surface articulaire péronéotibiale par un trait de scie horizontal, après avoir légèrement incisé de haut en bas les angles de la plaie pour obtenir un petit lambeau antéro-supérieur. L'emboîtement du tibia sur le calcanéum, devenu plus facile, était encore gêné par 1,, présence de la portion scaphoïdienne de l'astragale. Aussi, maigre l'importance des faits signalés par Rognctta, et dans lesquels la conservation de la tête astragalienne n'avait pas empêché la guérison, nous reportâmes le bistouri dan- la plaie, et nous fîmes l'extraction du reste de l'astragale sans difficultés, en coupant le ligament interosseux astragalo-calcanéen et le ligament capsulaire astragalo-scaphoïdien.

Cette fois notre but était atteint. Les extrémités du tibia et du péroné se logeaient librement et perpendiculairement dans la large excavation formée par h calcanéum et le scaphoïde, et nous n'avions plus à redouter de déviations forcées du pied sur la jambe. La plaie fut fermée en avant par trois points de suture et maintenue béante de chaque côté, pour l'écoulement du sang, de la sérosité ci du pus. Le membre fut placé pendant les premiers jours dans une boite Buudens et légèrement tourné en dehors. L'imminence de la gangrène et des suppurations diffuses inspira de grandes inquiétudes pendant près de deux semaines. La jambe présenta plusieurs fois une coloration érvsipélateuse d'un rouge fouce et une sorte de tuméfaction pâteuse; mais la cautérisation ponctuée, répétée jusqu'à deux fois en vingt-quatre heures, fut d'un effet héroïque, et nous n'besitons pas à reporter à ce moyen, dont nous avons montré la remarquable efficacité dans notre mémoire sur la cautérisation, le salut du malade.

Une terrible complication était venue sur ces entrefaites accroître le danger. Le blessé, malgré nos recommandations d'éviter tout refroidissement, fut pris d'un commencement de tétanos, caractérisé par la roideur du tronc et du cou, le resserrement des mâchoires et de véritables accès de trismus. Cet état dura quatre jours et fut combattu par l'opium et l'ammoniaque a 1 ultérieur et une température élevée et permanente extérieurement. Les accidents dissipes la plaie marcha franchement vers la cicatrisation, qui était complète le 8 septembre. Un bandage inamovible fut appliqué le 23 du même mois., el le Messe commença à marcher avec des béquilles.

Nous mîmes à profit une remarque curieuse pour la fabrication d une chaussure commode et appropriée. Le malade souffrait s'il appu^t eWon outa orteils contre le sol, mais il n'éprouvait aucune douleur, et jouissait d une l Inde force de sustentation s'il arc-boulait la concavité plantaire contre un cor,, I lut plus ou moins arrondi. Nous attribuâmes ces différences a la nouvelle d 1 n du Pied, dont la voûte osseuse n'existait plus et avait ete remplacée