FRACTURE ET LUXATION DU COU-DE-PIED

dans sa partie centrale par l'ankylose du tibia et du péroné avec le calcanéum. Toute pression plantaire horizontale tendait à comprimer et à abaisser le milieu du pied, et devenait douloureuse par La distension exagérée des nouveaux rapports osseux et des articulations voisines, taudis que le poids du corps, transmis dans l'axe de la jambe et tombant sur la voûte plantaire, soutenue elle-même par une surface saillante, n'altérait plus les formes du pied et lui conservait les courbures. Nous fîmes, en conséquence, confectionner un soulier, dont la lace supérieure, étroite, convexe et ovalairc, répondait à la concavité plantaire, et était convenablement matelassée. Le malade s'en servait avec aisance, et il ne cessa de marcher depuis ce moment en s'aidant d'une simple canne. A la lin de décembre, le membre mesuré était raccourci de 0m,045, mais la sustentation el la marche s'exécutaient librement au moyen de la chaussure, dont la hauteur répondait à celle du raccourcissement.

Mécanisme de la luxation. — L'étude des causes et du mécanisme des lésions présentées par notre malade éclaire et confirme les notions acquises sur ce sujet. Le pied, fixé sur le sol et porté dans l'extension et l'abduction, subit la totalité de l'effort de la jambe qui était poussée de haut en bas, d'arrière en avant et de dedans en dehors. L'extrémité inférieure du tibia étant violemment pressée contre la partie postérieure de l'astragale, devait déterminer une fracture tibiale ou une luxation astragalienne. La résistance du tibia l'emportant chez un sujet adulte et vigoureux sur celle de l'astragale, ce dernier os avait été brisé dans les points les plus faibles et les plus exposés, c'est-à-dire en arrière du ligament interosseux calcanéo-astragalien et le long du col scaphoïdien, laissant en dedans une portion de la poulie astragalienne que le tibia épargna, et sur laquelle il rompit en éclats sa malléole, parce que l'effort était particulièrement dirigé en avant et en dehors.

Procédés opératoires. — Notre conduite devrait-elle servir de règles dans des conditions semblables, ou ferait-on mieux de se borner à l'ablation de la moitié postérieure de l'astragale? L'examen et la comparaison des extrémités osseuses semble démontrer l'avantage de l'extraction de la presque totalité de l'astragale, pour permettre aux os de la jambe de prendre un point d'appui suffisant sur le calcanéum. Dans quelques cas, sans cloute, le tibia, refoulé en arrière par le col astragalien laissé en place, a pu s'ankyloser, sans que les fonctions du membre fussent notablement compromises; mais si le col de l'astragale supporte encore une portion de la poulie articulaire, l'espace devient trop étroit pour permettre au pied de reprendre sa solidité. La question, au reste, sera probablement élucidée par des faits ultérieurs, et nous con-

seillons do laisser on place La tôle seaphoïdienne de l'astragale, afin d'éviter les difficultés réelles de l'extraction de cette partie de L'os et d'augmenter La résistance et la solidité des articulations tarsiennes.

Le ligament inferosseux calcanéo-astragalien se trouve ainsi conservé. Quant à la résection des extrémités articulaires des os de la jambe, nous la regardons comme une ressource exceptionnelle dans le cas où l'intégrité de la malléole externe et la rupture complète de la malléole interne et de l'extrémitié tibiale amèneraient une telle irrégularité dans le niveau des surfaces de rapports, que la possibilité de la juxtaposition des os n'existerait plus. S'il y avait seulement rupture de la malléole interne, on devrait préférer la simple résection de l'extrémité malléolaire du péroné. Le membre y gagnerait 0m,012 à 0m,015 de longueur, et cet avantage est assez grand pour que l'on tente d'en faire profiter le malade. Dans le cas que nous avions sous les yeux, la surface articulaire du tibia était brisée partiellement, et nous jugeâmes plus utde de la réséquer.

Conclusions. - Cette observation offre un bel exemple des ressources et de la puissance de la chirurgie conservatrice. Le tibia et l'astragale avaient été brisés, ce dernier os était en outre luxe et irréductible; la gangrène paraissait imminente, et l'amputation pouvait être considérée comme le seul moyen de salut. Cependant la résection des extrémités tibiale et péronière et l'extraction de la totalité de l'astragale amenèrent la cessation des accidents et plus tard une complète guérison. L'avantage d'opérer avant les premiers frissons de la gangrène, qui semblent dans la plupart des cas accuser un commencement d'empoisonnement excessivement dangereux, fut pleinement confirmé. L'efficacité de a cautérisation ponctuée contre les inflammations diffuses, et celle d'une température élevée et permanente dans le traitement du tétanos, furent également remarquables. Nous noterons aussi le mécanisme des lésions rencontrées sur notre malade et la nécessité de tenir compte des indications fournies parle nouvel état du pied après la formation d'une ankylose curative.

L'avantage de mouler la chaussure sur la concavité plantau-e dans la direction de l'axe du tibia s'explique clairement par la disposition des rapports osseux, et l'on devra probablement modifier plus tard ces dispositions lorsque le pied s'abaissera et tendra à reposer sur le sol par une plus large surface. Enfin nous regar-