I. — Recherches sur le cancer (i

Les chirurgiens n'ont pas accordé, assez d'importance aux investigations microscopiques.

Les Allemands nous ont peut-être devancés sous ce rapport, et nous ne devons pas hésiter à les imiter et à demander au microscope le dernier mot de sa puissance sur le diagnostic du cancer.

Toutes les fois qu'un nouveau mode d'exploration scientifique nous est offert, il faut nous assurer de sa véritable valeur, et c'est ce qui n'a pas été fait d'une manière suffisante au s,ujet du microscope appliqué à l'étude des affections cancéreuses.

Nous signalerons quelques faits d'un trop grand intérêt pour ne pas éveiller l'attention des hommes de l'art, et nous serions heureux de les voir poursuivre de pareilles recherches et en obtenir de nouvelles lumières.

Un malade âgé de quarante-huit ans entra à notre clinique chirurgicale de la faculté de médecine de Strasbourg, pour un cancer des lèvres datant de quatre ans. L'affection réunissait tous les caractères attribués par les pathologistes aux tumeurs cancéreuses ulcérées. Ceux qui l'avaient observée n'avaient pas hésité à en porter le même diagnostic, et néanmoins nous pûmes affirmer, après l'opération, et malgré la récidive apparente d'un ulcère buccal, qui guérit sous l'influence d'un traitement convenable, que ce prétendu cancer devait être tout simplement rangé parmi les lésions de l'appareil épidermique. Nous publions les

(1) Strasbourg, 1846, in-8.

savantes remarques de M. le professeur Kiîss à ce sujet, et personne ne contestera l'importance de ce fait sous le triple rapport du pronostic, du traitement et de l'histoire de la pathologie générale.

J. Mûller avait déjà fait connaître des observations semblables; Chelius en a publié plusieurs exemples, et M. H. Leberl en a rapporté d'analogues.

On objecte que les formes cellulaires morbides sont susceptibles d'être confondues avec des éléments normaux, et que la cellule du cancer existe et se retrouve dans le tissu cartilagineux. La cellule des cartilages est une ampoule développée dans une sorte de gangue; elle n'est pas libre et isolée comme celle du cancer, dont on peut suivre l'accroissement et les métamorphoses successives.

On arguera peut-être de la difficulté de fonder une classification des tumeurs sur les données microscopiques. Là n'est pas la question, et il ne s'agit pas de vouloir tout ou rien d'un moyen d'exploration scientifique quelconque. A supposer que le microscope ne soit pas toujours d'accord avec nos idées actuelles, s'ensuit-il que l'on doive en rejeter l'usage? Il faut accepter tous les éclaircissements, même incomplets, et l'on est dans le vrai en affirmant que les vastes cellules à noyaux paraissent être l'élément caractéristique de toute une grande classe de tumeurs unanimement regardées de nos jours comme des cancers.

M. Kùss a eu l'occasion d'en étudier plus de soixante exemples; plusieurs fois il l'a fait de concert avec M. Lereboullet et M. le docteur Rueff, et il a constaté l'existence de la cellule cancéreuse au milieu d'éléments souvent très-divers. J'ai remis à M. Kûss des parcelles de tumeurs dont j'ai dû pratiquer l'ablation ou pallier les effets, et j'ai vu confirmer, étendre ou rectifier mon diagnostic toujours avec avantage.

Serait-ce de peu d'importance pour l'histoire du cancer que cette tumeur épidermique des lèvres dont la nature réelle nous a été seulement signalée par l'inspection microscopique? Que deviendrait, en présence de pareils faits, l'assertion que les cancers des lèvres ne se reproduisent pas après l'ablation? On voit quels éléments nouveaux apporte en pathologie une révélation de ce genre, et quelle nécessité elle entraîne de faire interven.r le microscope dans la discussion de si graves sujets.

Nous citerons d'autres observations pour appuyer ces remarques Un de nos malades offrait une affection de la première

phalange du doigt auriculaire gauche, considérée par beaucoup de chirurgiens comme une simple carie, et par d'autres hommes de l'art non moins expérimentés comme un carcinome. Le doute, comme on le verra par les détails que nous rapporterons, était autorisé, et le diagnostic des plus difficiles. Une première amputation avait été pratiquée, et il y avait eu récidive. L'intervention du microscope démontra l'existence de cellules cancéreuses, et motiva une seconde opération, suivie d'un succès momentané.

Dans un troisième cas, le microscope nous indiqua un symptôme jusqu'ici inconnu et cependant pathognomonique des cancers ulcérés de l'estomac. Sur un vieillard mort dans mon service, les cellules désagrégées du cancer, mêlées aux globules du pus, étaient rejetées par le vomissement.

J'ajouterai encore à ces exemples si féconds en enseignements de toute sorte, le résultat de l'inspection microscopique d'un grand nombre de tumeurs considérées comme des cancers, et que nous dûmes ranger dans diverses catégories, dont nous exposerons l'histoire.

Observation I (1). Pseudo-cancer de la lèvre inférieure. Excision. Guérison. — Le nommé Antoine Sucker, âgé de quarante-huit ans, profession de journalier, entra à la clinique de l'hôpital le 3 avril 1845, et fut placé salle 19, lit n° 25. Taille petite, constitution faible, tempérament lymphatique, nutrition détériorée, cheveux châtains; les parents se portent tous bien, et lui-même, avant son affection actuelle, jouissait d'une bonne santé.

11 y a quatre ans, sans cause connue, il vit apparaître à la lèvre inférieure, près de l'angle de la bouche, une petite vésicule, qui se rompit bientôt par le grattement, et à laquelle succéda une ulcération saignante, siège de démangeaison et de picotements. L'ulcération depuis ce moment a fait de continuels progrès, présentant toujours le même aspect violacé, saignant et grisâtre. Cependant la lèvre avait peu augmenté de volume. Depuis le commencement de l'hiver dernier, l'affection prit un nouveau développement, et le tissu nouvellement formé s'accrut rapidement.

Aujourd'hui on observe au bord libre et aux deux tiers gauches de la lèvre inférieure une masse charnue, exubérante, en forme de champignon, un peu déprimée vers son milieu, dure, résistante, saignant facilement lorsqu'on vient à détacher quelques croûtes noirâtres qui la recouvrent vers ses extrémités; grisâtre et à fond sale vers sa partie moyenne, relevée en crête et soulevant l'angle labial à gauche. Intérieurement, elle occupe le bord libre de la lèvre; la muqueuse est ulcérée en dedans de la joue, et au delà de la commissure gauche dans une étendue de 4 à 5 centimètres. Douleurs lancinantes, peu vives à la pression, sentiment de brûlure, picotements; ganglions du cou non tumé- Qés, point de traces de maladies chroniques. Appétit, sommeil, forces générales

(1) Observation recueillie par M. Benoît, aide de clinique.

conservées. Cette tumeur, offrant toutes les apparences du cancer des lèvres, est enlevée, par nous, le 5 avril, au moyen du procédé suivant : Une première incision transversale est pratiquée au niveau do la commissure gauche des lèvres, dans l'épaisseur de la joue, jusqu'au delà de l'ulcération existant à l'intérieur de la bouchej puis deux nouvelles incisions très-obliques, dont l'une a son point de départ au point de terminaison de la première, et l'autre au bord droit de la lèvre, circonscrivent la totalité de la tumeur en ménageant les tissus gains, et permettent d'en achever l'ablation complète. Les adhérences de la lèvre inférieure au maxillaire ayant été détruites en partie, j'affronte les bords des incisions cl je pratique la réunion immédiate- par quelques points de suture entortillée. 11 en résulte une double plaio, l'une transversale, répondant à la commissure, et l'autre verticale, occupant la lèvre.

Pansement simple; peu de tension de la lèvre contre l'arcade dentaire, au devant de laquelle on place un petit linge enduit de cérat. Malgré la perte de substance, comprenant les deux tiers du bord libre de la lèvre, la difformité est parfaitement dissimulée, en raison de l'extrême élasticité des parties. Nuit bonne, sommeil, point de douleur; état général très-satisfaisant.

On retire les épingles le quatrième jour, et il s'écoule de l'angle inférieur de l'incision en V une gouttelette de pus. La réunion est parfaite; le malade n'accuse aucune douleur. Appétit, sommeil, fonctions générales en bon état.

Deux jours plus tard, on enlève les fils sous lesquels un peu de suppuration s'est formée; du pus s'écoule par les ouvertures des épingles inférieures; lèvre en bon état, à l'exception des points correspondant à la plaie de la face interne de la joue; il y existe quelques granulations ulcéreuses rougeâtres, point de tuméfaction, point de douleur. Sommeil, appétit.

Toujours quelques gouttes de pus; du reste, même état; un peu de gonflement.

Le 14, presque plus de suppuration, point de tuméfaction ni de douleur- ; vers le bord de la lèvre, ulcération que l'on touche avec le nitrate d'argent. A l'intérieur de la bouche, l'ulcération dont nous avons parlé semble s'accroître. Je la touche, le 20, avec un crayon de potasse à l'alcool, et trouvant que le linge interposé entre la lèvre et les dents ne prévient pas suffisamment le contact irritant de ces dernières, je fais envelopper l'arcade dentaire d'une lame de plomb. Ce corps étranger n'offrant pas une surface suffisamment polie, et restant difficilement en contact avec la plaie, j'applique, le 5 mai, une lame dç plomb plus épaisse, que je façonne exactement sur l'arcade dentaire, pour éviter toute saillie et toute mobilité. A partir de ce moment, la cicatrisation de l'ulcération buccale marche rapidement, et le 16, le malade, parfaitement guéri, quitte l'hôpital, sans autres traces de son opération qu'une double cicatrice linéaire à peine visible.

On remarquera l'efficacité de la simple interposition d'un corps^ à surface lisse et polie entre l'arcade dentaire et l'ulcère buccal, qu'on aurait pu supposer h priori de mauvaise nature. Avant de connaître le véritable caractère de ces sortes d'affections, nous étions arrivé, par l'expérience et l'étude attentive des phénomènes, à recourir à ce mode de

traitement, comme on en trouvera plus loin des exemples aux articles Cancer des lèvres.

Nous ne rapporterons pas ici les notes de M. Benoît, destinées à établir la nature propre de la maladie, cette question se trouvant expressément traitée dans la communication suivante, que nous devons aux recherches de M. Kùss.

État des parties voisines. - Les parties en contact avec la tumeur sont le derme le muscle orbiculairc, les glandes labiales et la muqueuse. Cette dermero seule est altérée aux approches de la tumeur, et en quelques points elle est Épaissie - les autres organes énumérés n'ont pas subi d'altération de texture. Entre lé muscle et la tumeur, par exemple, la transition est insensible, on trouve sur la limite des deux un pêle-mêle de fibres musculaires non altérées, et d'éléments de la tumeur. Même rapport avec le derme et la muqueuse. La tumeur est en contact avec les grains des glandes labiales restées parfaitement saines et leur nombre ne paraît pas diminué. Par contre, il semble que la tumeur était en train d'envahir les autres parties de la lèvre, de tes détruire et de s'y substituer.

Forme de la tumeur. — Les parties normales de la lèvre forment une espèce de cratère dont le fond est constitué par les couches musculaire et glanduleuse, et dont les parois le sont par la peau et la muqueuse plus ou moins déjetées en dehors. La tumeur adhère à toute la surface do ce cratère, en ne laissant libres que quelques points du rebord cutané et du rebord muqueux. L'adhérence est peu forte, la tumeur se laisse arracher assez facilement, et offre alors une face (adhérente) irrégulièrement mamelonée, crevassée, ressemblant, en petit, a la surface utérine du placenta. Arrachée, la tumeur représente une espèce de croûte, épaisse de 6 millimètres en moyenne, d'une consistance moindre que celle du squirrhe, croûte qui se laisse facilement déchirer (ou plutôt casser), selon sa largeur, en fragments comprenant toute l'épaisseur de la tumeur. La cassure se fait de préférence au niveau- des crevasses remarquées sur la face

adhérente. .

La surface libre de la tumeur est plus lisse que celte dernière, ce qui est du, sur la partie antérieure du moins, à un enduit friable, presque d'un jaune sale, qui égalise la surrace. Car, en grattant cet enduit, on obtient une surface brunâtre, grisâtre, hérissée de petits mamelons blanchâtres, ayant à peu près un millimètre de diamètre. Sur la partie postérieure buccale de la tumeur, l'enduit manque, et les mamelons sont aplatis, serrés les uns contre les autres, séparés par quelques crevasses lines; ces dernières se remarquent aussi sous l'enduit de la partie antérieure.

L'arrachement de cette croûte n'enlève pas toute la matière morbide; les parties les plus profondes et les plus molles sont restées adhérentes aux parois du cratère, en partie infiltrées dans ses parois, et la surface obtenue ainsi 08l Ucs-inégale, déchirée, floconneuse, comme celle de certains ulcères putrides : la teinte est brunâtre.

Structure de la tumeur. — En pratiquant une coupe verticale, on voit quo les

mamelons blancs de la surface libre ne sont que les extrémités de petits cylindres ou filaments claviformes blancs, plongés dans une substance gri translucide, dans laquelle ils vont peu à peu disparaître, en approchant de lu lace profonde de la croûte. Cette face profonde est exclusivement formée pur lu matière grise, plus ou moins abondante, matière qui manque presque complètement vers l'extrémité gauche de la tumeur et dans sa partie buccale. Sur la coupe, elle figure comme strie grisâtre alternant avec les stries blanches plus larges. En quelques points ces stries grises sont elles-mêmes striées de rouge simulant des vaisseaux; mais le microscope démontre que ce sont de pi épanchements de sang.

Les éléments microscopiques de la tumeur sont des noyaux d'épitbélium, autour desquels la cellule a commencé à se former; cellule ou écaille d'épitbélium parfaite, chiffonnée, flétrie; transformation de celte écaille qui la fait ressembler à un tronçon aplati de fibre; dans quelques corpuscules de cette espèce on voyait encore le noyau. Ces éléments sont distribués dans les quatre substances de la tumeur, ainsi qu'il suit :

1° Enduit rare, abondant, souvent comme rongé, et presque méconnaissable. Il y a de plus une espèce de détritus amorphe, des granulations isolées ou agglomérées.

2° Cylindres blancs en abondance, formant des groupes par juxtaposition, simulant des faisceaux fibreux; mais sans fibres véritables.

3° Substance grise, fond granuleux, renfermant en abondance quelques gouttes de graisse.

4° Mélange des éléments ci-dessus avec les fibres des tissus voisins.

Conclusion. — Cette tumeur n'est que l'épithélium hypertrophié; a beaucoup d'analogie avec les verrues, les cors, les cornes, etc., et n'en a aucune avec le véritable cancer.

L'observaLion de pseudo-cancer de la lèvre inférieure, dont nous venons de rapporter les détails, a les conséquences pratiques les plus importantes.

Une opération sanglante, douloureuse, toujours effrayante pour le malade et ses proches, devient quelquefois inutile, et l'espoir et la confiance renaissent pour des malheureux qui se croyaient condamnés, dans leur vie et leur postérité, à l'imminence d'une affection presque fatale.

M. H. Lebert a rassemblé plusieurs exemples analogues de pseudo-cancers des lèvres; et après avoir cité l'opinion des chirurgiens qui s'accordent à considérer le cancer des lèvres comme un de ceux dont la guérison offre le plus de chances de succès, il se demande, comme nous l'avons fait, si cette doctrine conserve quelque valeur, en présence des nouveaux éléments d'appréciation et de certitude qu'offre l'inspection microscopique des tissus altérés.

Ces remarques ne sont pas seulement applicables aux cancers

des lèvres, elles le sont encore à tous les cancers, quel que soit leur siège. La présence des cellules propres au squirrhe et à l'encéphaloïde devient dès aujourd'hui un des éléments du diagnostic.

Les pathologisles qui n'admettent pas la curabilitédes affections cancéreuses ont évidemment le droit de réclamer les preuves les plus authentiques de la réalité de la maladie; c'est dès lors une question à reprendre et à étudier.

Nous avons enlevé une autre tumeur des lèvres, désignée du nom de cancer, quoiqu'elle n'en offrît pas les véritables caractères; en voici l'observation :

Obs. 11(1). Tumeur ulcérée des lèvres. Excision. — Des ulcérations superficielles avaient envahi depuis deux années la lèvre supérieure d'un homme de cinquante-cinq ans adonné aux travaux de l'agriculture. Le mal avait l'ait peu de progrès pendant dix-huit mois; mais, depuis cette époque, les ulcérations avaient envahi la joue gauche, toute la moitié correspondante de la lèvre supérieure, en remontant au niveau de l'aile du nez, et dépassaient la ligne médiane d'un travers de doigt. La commissure et une partie de la lèvre inféi'icurc étaient également devenues le siège de l'affection. Une sorte de fongus rougeâtre existait au-dessous de la narine gauche et projetait des irradiations comparables aux rayonnements des points d'ossification des os plats du crâne.

Quoique l'inspection microscopique de quelques parcelles de tissus excisés uc nous eût nullement révélé l'existence de cellules cancéreuses, nous crûmes nécessaire de pratiquer l'ablation des parties malades, trouvant dans l'ancienneté du mal, l'épaississement des tissus, la profondeur des ulcérations, des contreindications absolues à un traitement plus simple.

Les portions excisées des lèvres et de la joue avaient le volume du poing. On y observait des noyaux blanchâtres, friables, arrondis, du volume d'une noisette, excavés complètement dans leur intérieur par une ulcération rougeâtre. Ces noyaux s'énucléaient avec assez de facilité de l'épaisseur des tissus primitifs, qui ne semblaient pas très-altcrés au contact et paraissaient n'avoir subi qu'un simple refoulement. Quelques noyaux de même nature, mais pleins et plus petits, étaieut disséminés au-dessous de la membrane muqueuse, et ressemblaient assez bien à des tubercules isolés. On les écrasait aisément sous le doigt; la coupe en était nette; des lamelles d'épithélium, de la graisse et des granulations framboisées du diamètre des globules du sang entraient dans leur formation.

Le malade n'avait jamais ressenti aucune douleur lancinante; aucune altération n'était survenue dans sa constitution; il attribuait le développement de son affection au mauvais état de ses dents, qui étaient excessivement sales, noires, acérées, aiguës, dirigées en avant, et disposées de manière à irriter continuellement les points correspondants des lèvres et à en déterminer l'ulcération. Un ganglion engorgé, de la grosseur d'une amande, situé à gauche de la mâchoire, formait la seule complication, et la gùérisori fut prompte et complète.

(1 ) Observation recueillie par M. Meyer, aide de clinique.

ÛC2 TUMEURS.

L'opinion que nous n'avions pus ù truiter un cancer modilia notre opération, car nous enlevâmes par énucléation quelques-unes des tumeurs siégeant sur la limite de nos incisions; nouspûmes ainsi conserver une plus grande étendue de téguments, qu'il nous eût fallu sacrifier, si nous eussions voulu enlever la totalité des parties malades.

L'affection dont nous venons de rapporter l'histoire constituait une variété pathologique dont nous ne saurions encore nettement déterminer la nature. Était-ce une inflammation chronique avec induration, et plus tard ulcération des cryptes muqueux? La connaissance approfondie des diverses modifications morbides est seule propre à fonder une classification et une thérapeutique rationnelles, et malgré les difficultés d'un pareil travail et la grandeur des études qu'il impose, il nous paraît nécessaire de rentrer dans cette voie, que les anciens avaient suivie, et que nous avons beaucoup trop négligée et abandonnée.

Un troisième exemple d'affection des lèvres offrant les symptômes communément attribués au cancer s'est présenté à notre examen, avec les conditions d'autorité scientifique les plus complètes, et le microscope nous fut ici d'un grand secours.

Le malade, opéré un an auparavant et dont l'affection avait récidivé, vint mourir à la clinique le 16 décembre 1845, le surlendemain de son entrée. En voici l'observation.

Obs. III. (1) Cancer supposé de la lèvre inférieure. Excision; récidive Mort Examen microscopique de la tumeur. - Le nommé J.MÙUer, vieillard âgé de S Tt quelques années, ancien militaire, usé par l'âge et les privation,, ntin Ua Mimique le 1* décembre. Cet Homme est émacié, son teint est jau-

force pour expectorer. .

La peau est chaude, sèche; pouls petit, vif et fréquent.

cédente. rtaegas de l'anclc du maxillaire infc-

M) Recueillie par M. Ruhlmanu, aide de clinique.

tumeur du volume du poing, dure, formée en grande partie par îles masses ganglionnaires engorgées et indurées ; cependant, dans la région parotidienne, cette tumeur est molle et comme fluctuante.

Au centre de la tumeur, il y a une ulcération large, excavée et qui pénètre profondément le long de la branche horizontale gauche du maxillaire inférieur. Le fond do cet ulcère est irrégulier, sinueux, et laisse échapper un ichor fétide, abondant} il communique avec la cavité buccale, car on peut y faire passer l'air expiré. Les bords sont irrégulièrement rongés. Cctto tumeur est parfois le siège de douleurs lancinantes, et date de cinq à six mois.

La respiration de cet homme s'embarrasse de plus en plus ; la face, les muqueuses à leur origine, prennent un aspect violacé ; l'assoupissement augmente, et le malade expire quarante heures après son entrée à l'hôpital.

Nécroscopie. — L'ulcère de la région sous-maxillaire présente les mômes particularités que pendant la vie. La peau y a disparu dans une étendue de plusieurs centimètres carrés. Le tissu environnant est dur, comme lardacé ; la glande sousmaxillaire est en détritus ; la sublinguale, détruite en partie, est dure, comme squirrheusc dans ce qui en reste : c'est au niveau de cette dernière glande que la muqueuse buccale est rongée et que l'ulcère communique avec la bouche. A la partie supéro-latérale du cou , l'induration s'étend jusqu'au corps thyroïde, dont le lobe gauche a plus de dureté que normalement.

A gauche de l'ulcère, dans la région parotidienne, existe une tumeur molle qui laisse écouler à l'incision une grande quantité de pus gris verdâtre mêlé de grumeaux, répandant une odeur repoussante ; la poche pouvait bien contenir 100 grammes de ce liquide. La glande parotide est complètement baignée et comme disséquée par le pus; elle n'adhère plus que par sa partie profonde, mais ne paraît pas altérée dans sa texture.

La table externe de la branche horizontale du maxillaire, dans ses deux tiers postérieurs, est corrodée, rugueuse, dépouillée du périoste; l'érosion s'étend un peu à la branche ascendante; la table interne est encore plus altérée. Dans une étendue de quelques centimètres, elle est détruite avec le diploé jusqu'à la table externe, et l'on voit à nu l'artère et le nerf dentaires : ce dernier est épaissi, bleuâtre par son immersion dans le pus.

Les poumons sont engoués à leur partie postérieure et adhèrent à la plèvre costale par une pseudo-membrane mince et transparente.

Les cavités droites du cœur sont remplies de caillots de sang noir.

Les viscères abdominaux ne présentent rien de pathologique.

Examen microscopique. — Diverses parcelles de la tumeur furent étudiées avec soin au microscope, et l'on n'aperçut aucun vestige de cellules cancéreuses. C'était un mélange d'épithélium, de globules de graisse, de sang, de pus et de fibres à formes irrégulières.

Ce fait nous paraît soulever plusieurs questions d'un véritable intérêt. D'abord est-il possible de nier la nature cancéreuse de l'affection, en présence des symptômes observés : Première tumeur prise pour un cancer, et opérée comme tel. Guérison appa-

ÛG4 TUMEURS.

renie, puis récidive ; envahissement et destruction des parties voisines et profondes ; altération de la constitution et mort du malade. Les douleurs avaient été lancinantes, les ulcérations rongeantes; ce sont la des caractères d'une valeur incontestable, et qui sembleraient devoir faire cesser toute incertitude. Mais, d'un autre côté, le mal est resté circonscrit dans la région primitivement envahie. Nulle apparence de tissu squirrheux ou encéphaloïde; nulle tumeur cancéreuse dans les viscères; absence complète des cellules propres à ce genre d'altération. Ces dernières considérations nous semblent décisives, et nous croyons être obligé d'en conclure que nous avions eu sous les yeux une sorte de cancroïde, ou de lésion strumeuse ulcérative, dont l'histoire n'est pas encore suffisamment établie. Les pathologistes qui regardent la récidive comme la pierre de touche des véritables cancers sont dans l'erreur, comme pouvaient au reste le faire supposer à priori une foule d'affections sujettes à reparaître, et que personne n'a pour cela confondues avec le cancer. Les caries scrofuleuscs se reproduisent d'une articulation sur une autre, après des amputations intempestivement entreprises; des tumeurs épidermiques, graisseuses, fibreuses, etc., reparaissent après l'extirpation. Il ne faudrait donc pas accorder au fait de la récidive une importance que dénie l'histoire de la pathologie.

Nous avons opéré, le 27 décembre 1845, un autre malade pour une tumeur fibro-épidermique des lèvres. Nous en rapporterons l'histoire en quelques mots, comme nouvel exemple de la fréquence de ces tumeurs justement comparables aux productions cornées que l'on rencontre aux orteils.

Arrivées à un certain développement, beaucoup de ces lésions ne peuvent être guéries que par une opération, et c'est au bistouri ou au caustique qu'il convient d'avoir recours. Le volume et la profondeur à laquelle s'étendent les noyaux fibro-épidermiqiu- . la gêne, la douleur et les ulcérations qui en résultent, sont autant de causes de dégénérescence consécutive; mais il faut avouer cependant que l'élément cancéreux se montre ici rarement, et qu'un traitement approprié, entrepris en temps opportun, pourrait cire suivi d'une guérison radicale.

Ods IV (1). Tumeur fxbro-èpidermxque des lèvres. - Le nomme Dornacher (Joseph), de Strasbourg, âgé de quarante-sept ans, jardinier, se présente a la

(1) Reeucillie par M. Meyer, aide de clinique.

CANCER. àGb

clinique le 26 décembre 18/15. 11 y a huit mois, une excoriation s'était formée sur le côté droit du bord libre de la lèvre inférieure ; cette cxulcéralion devint peu à peu le centre d'une induration qui s'établit sous la forme d'un tubercule comme verruqueux. Actuellement on aperçoit, à un centimètre de la commissure labiale, une petite tumeur de la grosseur d'une noisette, tout à fait indolore, ne donnant lieu qu'à une sensation de gêne et de tension; elle se distingue du tissu sain par sa dureté, sa rugosité et sa coloration différente, brunâtre. Aucune douleur lancinante ne s'y est encore manifestée ; excoriée superficiellement, elle donne lieu à un suintement qui se dessèche en croûte jaunâtre.

Rien ne donne lieu à soupçonner une affection cancéreuse ; néanmoins, pour obtenir une guérison plus rapide, nous procédons à l'excision de la tumeur. Six jours plus tard, le malade quitte l'hôpital, portant une cicatrice linéaire parfaitement formée.

Examen microscopique. — La tumeur, examinée après l'excision , occupait, comme nous l'avons dit, la moitié droite de la lèvre inférieure ; elle avait le volume d'un gros pois gonflé par l'humidité; elle proéminait au-dessus du niveau de la muqueuse de la lèvre et offrait une ulcération rougeâtre et saillante à sa face supérieure.

Elle paraissait, à l'œil nu, composée d'une masse blancbâtre, homogène, assez bien arrondie, friable, dont la coupe ne laissait sourdre aucune trace de liquide et dont les adhérences avec le tissu musculaire subjacent étaient intimes et trèsfortes.

Le microscope y fit apercevoir beaucoup de lamelles d'épithélium, des globules de pus, un grand nombre de globules semblables à ceux du sang, et des masses de fibres irrégulières. Nous n'observâmes aucune cellule ayant la moindre .analogie avec celles des tissus fibreux et cancéreux.

Il serait assez curieux de savoir dans quel sens et de quelle ma nière les lames épithéliales se trouvent accumulées dans les tumeurs qu'elles constituent.

L'épiderme paraissant sécrété par la couche vasculaire du derme, celui-ci serait-il repoussé en arrière, par des dépôts épithéliaux successifs, ou serait-il ulcéré de manière que les amas d'épiderme passassent au travers, et constituassent des tumeurs plus ou moins profondes? Une observation directe pourrait seule mettre hors de doute ces diverses suppositions, que nous considérons théoriquement comme très-admissibles.

Nous n'abandonnerons pas l'important sujet des tumeurs de la face, sans y joindre quelques observations également tirées de notre pratique

Ods. V (1). Tumeur fibreuse du nez. — Prince (Jean-Baptiste), de Steige, cordonnier, âgé de quarante-sept ans, d'une bonne constitution, se fit, il y a près

(1) Recueillie par M. Benoit, aide de clinique.

SÉDILLOT

û66 TUMEURS.

do cinq ans, une simple contusion au niveau de l'angle interne de l'œil et du rebord orbitaire inférieur du côté droit. Il se développa bientôt au lieu indiqué une petite tumeur â base large, assez dure, sensible ù la pression seulement dans les premiers jours. Elle devint bientôt complètement indolente ; la peau n'y subit pas de changement de coloration.

Cette tumeur, développée d'abord rapidement, resta stationnaire pendant trois ans et demi, puis fit de nouveaux progrès, et dans les cinq derniers mois doubla de volume. La peau qui la recouvre s'est un peu amincie et est devenue plus vasculaire. Prince y enfonça plusieurs fois la pointe d'une aiguille, et alors il s'écoulait en nappe une assez grande quantité de sang noir.

Lors de l'entrée de cet homme à l'hôpital civil, au commencement de juin 1845, on trouve sa figure déformée par une tumeur arrondie, du volume d'une pomme d'api, très-saillante, d'un aspect bleu rougefitre, un peu translucide, sillonnée de petits vaisseaux. Elle est située sur le côté droit du nez et s'étend depuis le milieu de cet organe, qui est assez fortement refoulé à gauche, jusque vers la pommette et le rebord orbitaire inférieur, où elle soulève la paupière correspondante, et s'arrête à 2 centimètres au-dessus du bord libre de la lèvre supérieure .

La narine droite est complètement aplatie et fermée par la muqueuse de l'aile du nez attirée en bas par la tumeur. Cette dernière est rénitente, ne s'affaisse point par une pression prolongée, et semble formée par une coque fibreuse entourant un tissu mou et élastique. Elle est un peu mobile.

La peau qui la recouvre, sillonnée de petits vaisseaux bleuâtres, présente en outre de nombreux points noirâtres, orifices des follicules sébacés.

Cet homme réclame l'ablation de sa tumeur, que j'enlève le 17 juin 1845; deux incisions semi-lunaires, dirigées de haut en bas et un peu de dedans en dehors, circonscrivent un lambeau de peau d'un centimètre de largeur sur 6 de

longueur. , ,

Les téguments, qui donnent beaucoup de sang, sont disséqués des deux côtes, et j'excise une portion de la muqueuse nasale, de la grandeur d'une pièce de 50 centimes, un peu au-dessus du cartilage de l'aile du ucz. La tumeur dénudée se présente sous la forme 'd'une petite pomme lisse, arrondie, adhérente à sa base par des fibres celluleuses assez lâches, qui en permettent l'énucléation Les tissus environnants sont parfaitement sains. L'hémorrhagic est arrêtée par la ligature de quelques artérioles. On réunit immédiatement la plaie par six points de suture entortillée. - Limonade. Fomentations froides.

Le lendemain de l'opération, il survient un peu de gonflement œdémateux de la ioue, qui cède â l'application de quelques sangsues. Les liquides qui suintent de la plaie, sous la réunion des téguments, s'écoulent librement par la narine, et l'on reconnaît combien a été avantageuse la précaution de leur assurer une issue facile.

Onze jours après l'opération, le 27 juin 1345, cet homme sort de l hôpital parfaitement guéri, ne conservant à la place de sa tumeur qu'une cicatrice linéaire de 4 à 5 centimètres de longueur, s'étendant de l'angle interne de 1 œil vers la commissure labiale.

CANCER. ao/

M.Kùss a bien voulu examiner au microscope la tumeur, el voici la note qu'il nous a remise sur ce sujet :

La tumeur est bien circonscrite, revêtue d'une enveloppe celluleuse mince et Érè$-adhéreute, parce qu'elle est en connexion avec les traînées fibreuses qui parcourent le tissu central en différents sens.

La consistance peut être comparée à celle du foie anémique. 11 y a quelques bosselures peu marquées à la surface, mais pas de division en lobes.

Le tissu est fauve clair, translucide, le mors des pinces le déchire facilement; des stries fibreuses s'y ramifient sans aucune régularité. Sur la coupe, on observe un certain nombre de vaisseaux béants, à la manière des veines sus-hépatiques, ayant jusqu'à 2 millimètres de diamètre.

Sous le microscope, la matière translucide paraît composée des parties suivantes. Dans un blastème pâle, finement granulé, se trouvent disséminés :

1° De petits cercles à bords très-noirs, ayant au plus centimilli mètres 0,18 : ce sont probablement des gouttes de graisse.

2° Des cellules pâles, légèrement opaques, à bords nets et réguliers, renfermant un seul point opaque qui paraît être le noyau, ou bien parsemées de taches opaques; la .plupart sont allongées et mesurent centimillimètres 1,1 sur 0,55. On rencontre encore d'autres formes : les unes de 0,68 de diamètre; d'autres rares, égales à 1 centimillimètre, renfermant plusieurs points noirs. Fréquemment ces corpuscules sont plus longs et peuvent atteindre 1,9, sans que leur largeur paraisse jamais dépasser 0,85 centimillimètres. Ces corpuscules, en se plaçant bout à bout et parallèlement, peuvent simuler un tissu fibreux.

3° En quelques points se sont développées de véritables fibres, qui paraissent ducs à la transformation ultérieure des corpuscules, qui deviennent cylindriques ou rubanés, puis offrent des cannelures irrégulières, et enfin se transforment en faisceaux de fibrilles qui ressemblent beaucoup à celles du tissu des tendons.

Les tractus fibreux blancs qui parcourent la tumeur se composent de fibres emprisonnant quelques cellules i

Ce sont là, ce me semble, les caractères d'une tumeur fibreuse bénigne en voie de formation*

Ce fait est curieux par l'origine, le siège, le volume de la tumeur, et le procédé opératoire, auquel nous attribuons en partie la rapidité de la guérison.

Nous avions d'abord cru à la dégénérescence squirrheusc d'une tumeur fibreuse ou hématique, et nous pensons que cette terminaison eût pu arriver, si le malade n'eût pas réclamé les secours de la chirurgie. Nous citerons plus loin un fait de semblable transformation.

Il faut toujours laisser une libre issue à l'écoulement des liquides provenant des plaies. C'est le meilleur moyen de prévenir l'inflammation, les étranglements, les suppurations abondantes et interminables, les érysipèles, les lymphites, les phlébites et

ÛC8 TUMEURS.

les accidents généraux qu'entraînent ces terribles complications.

Ainsi, chez Prince, n'avons-nous pas craint d'ouvrir la muqueuse nasale, parce que cela nous permettait de fermer impunément la plaie extérieure par des points de suture. En agissant ainsi, aucun liquide ne resta épanché sous les téguments, aucun travail de résorption ne fut rendu nécessaire, et la peau put facilement revenir au contact des parties sous-jacenles ; aussi avonsnous vu une plaie assez vaste, avec décollement considérable de téguments amincis, se cicatriser en onze jours d'une manière aussi heureuse que complète.

Nous avons observé deux cas d'ulcères rongeants de la face, dont l'un avait été considéré comme un cancer des plus manifestes. Toute la région parotidienne gauche était détruite jusqu'à la base du crâne et les vertèbres. Les nerfs pneumogastrique et facial avaient disparu. La glande parotide, les muscles sternocléido-mastoïdien, digastrique, ceux qui s'attachent à l'apophyse mastoïde, n'existaient plus, dans la vaste excavation comprise entre la branche maxillaire inférieure, l'apophyse mastoïde, l'arcade zvgomatique et la partie supérieure et latérale du cou. Le malade périt et la nécroscopie ne montra aucune altération dans les viscères L'inspection microscopique ne révéla aucune cellule cancéreuse bien caractérisée, quoique des doutes aient été exprimes à cet é-ard par M. Rùss, qui étudia les tissus altérés. Faut-il rattacher cet ulcère aux cancroïdes admis par M.Lebert,etdont l'histoire est à fonder, ou devons-nous y voir une forme particulière de dégénérescence? La question ne paraît pas encore susceptible d'être nettement tranchée. L'observation est, du reste, trop intéressante, pour que nous n'en rapportions pas les principaux détails ■ nous la ferons suivre de l'observation d'une affection dont le début fut à peu près semblable, mais dont nous fûmes assez heureux pour arrêter la marche et obtenir la cicatrisation par un traitement énergique.

Ods VI (1). Cancroïde de la région parotidienne. - Rcnlinjcr (Nicolas) de Gros lier, âgé de cinquante et un ans, manœuvre, entre a ITop. al nul d S ourg le 30 mai 1845. Les rares cheveux qu'il a encore sur la tête son £ restitution est détériorée : il est émacié ; son teint est pâle Irnd ; • ZI r hébété qu'on nous a dit avoir toujours existé. Sauf quelques affections qu. Trid « à son tempérament lymphatique et à sa vie misérable, cet homme :U l„^mmc»t bien porté. 11 y a deux ans, il s'est développe chez Un, en

(1) Recueillie par M. Benoit.

arrière de l'apophyse mastoïde gauche, une petite tumeur dure et sensible à la pression, qui, pendant quinze mois, n'acquit que le volume d'une noix : cet homme n'y fit pas attention et ne sait pas si elle a été mobile. Mais, depuis, cette tumeur devint douloureuse; la peau prit une couleur bleue, livide, et s'ouvrit spontanément il y a huit mois. La suppuration persista, l'ulcération s'étendit dans tous les sens, et l'on observe aujourd'hui le malade dans l'état sui-

vant : "«t- A la région parotidienne gauche existe une vaste excavation s'etendant verticalement depuis la conque de l'oreille jusqu'au milieu de la longueur du sternocléido-mastoïdien, et transversalement du milieu de l'os m'alairc jusqu'en arriére de l'apophyse mastoïde. Le fond en est grisâtre, répand un ichor brunâtre et saigne facilement; il est parsemé de fongosités ressemblant à des masses de gros bourgeons charnus. Le conduit auditif et les parties inférieures de la conque sont détruits; on ne voit plus rien de la glande parolide. L'angle et la branche moulante de la mâchoire sont à nu jusqu'à l'arcade zygomatique ; on aperçoit l'apophyse styloïde et le bouquet musculaire de Riolan. La présence des bourgeons charnus ne permet pas de distinguer toute l'étendue des parties détruites. La moitié gauche de la face est paralysée et tirée vers le côté droit. Les mouvements de la mâchoire sont libres et l'ulcère ne communique pas avec la bouche. Les douleurs sont vives et reviennent par élancements. La respiration se fait librement; le pouls est petit, lent. Rien de notable du côté des fonctions digeslives. Insomnie presque continuelle.

Quoique l'affection paraisse au-dessus des ressources de l'art, on prescrit 0,005 de deutochlorure de mercure par jour, à l'intérieur ; des lotions avec une solution de sulfate de cuivre, un pansement à plat et l'emploi des opiacés.

Dans les premiers jours, l'ulcère se déterge un peu, mais le malade s'affaiblit de plus en plus; des sueurs visqueuses se montrent souvent; les progrès de l'ulcération deviennent plus rapides; le lobule de l'oreille tombe avec l'anthélix et l'antitragus ; l'apophyse transverse de la deuxième vertèbre cervicale apparaît à nu. La suppuration est horriblement fétide et abondante, et le malade succombe le 25 juin.

Nécroscopie. — On ne trouve plus de traces de la glande parotide ; il ne reste de l'oreille externe que la partie supérieure de la conque et de l'hélix. On ne peut découvrir ni le trou stylo-mastoïdien, ni le nerf facial. L'apophyse mastoïde estérodée profondément et l'on en aperçoit les cellules ;l'altération et l'usure s'étendent à la portion pierreuse et écailleusc du temporal. Toutes les parties qui forment le fond de l'excavation ulcéreuse se confondent en une masse indurée, couverte de bourgeons fongueux, dans laquelle aboutissent le grand hypoglosse et le pneumogastrique, qui se perdent dans l'ulcère. La carotide interne, rejetée un peu en arrière, est intacte et perméable.

A la partie postérieure, les muscles grand droit, grand et petit oblique, existent seuls ; encore sont-ils comme disséqués. Il est impossible de trouver de trace des deux paires cervicales supérieures.

Rien de notable dans les viscères thoraciques et abdominaux.

M. le docteur Kiiss a examiné, le 30 juin et le 5 juillet 1845, cinq morceaux de tissu enlevé à l'ulcère. Ils sont assez consistants, de couleur rosée â la surfacjc libre, grisâtres à l'intérieur. 11 n'y a pas d'épanchement de sang dans l'intimité

de ce tissu; il résiste assez à la compression, et il s'en échappe alors un suc blanc grisatrei

L'élément qui domine est le globule arrondi ou légèrement allongé. Ce globulo a des contours en général nets et tranchés ; son intérieur est parsemé de points opaques, et rarement on y remarque l'apparence d'un noyau. Son grand diamètre reste, ordinairement au-dessous d'un centimillimètre.

Ces corpuscules sont réunis assez solidement par un lien invisible ; en quelques points cependant on les voit plongés dans un blastèmc solide finement granulé et parsemé de gouttes huileuses (?) très-petites (comme la masse fondamentale du cartilage loge les cellules de ce tissu). Enfin, on trouve aussi, quoique rarement, des portions de ce blastème pur et dépourvu de corpuscules.

En quelques points, le tissu a un aspect vaguement fibreux ; mais de véritables fibres sont très-rares. Presque toujours cette apparence est due à un arrangement régulier de particules, lesquelles, ainsi que l'enseignent les formes intermédiaires, ne sont autre chose que les globules transformés et en voie de devenir fibres.

Près de la surface suppurante de ce tissu, on n'en observe plus les formes régulières, mais leur substance moins consistante et dont les éléments affectent presque tous une forme irrégulièrement globuleuse en même temps que leur diamètre a un peu augmenté.

Cette surface est recouverte d'une pulpe de couleur grisâtre, brunâtre et trèsfétide ; on y retrouve comme élément fondamental le même globule devenu un peu plus pâle et plus gros.

Jusqu'ici nous ne reconnaissons aucune différence notable entre le tissu en question et celui des bourgeons charnus ordinaires, ou tissu modulaire en formation. C'est le même corpuscule chargé de grains opaques semblant analogues à un cytoblastc plutôt qu'à une cellule complète, ici devenant fibre par son allongement, là s'isolant, et, soustrait à l'action de la vie, subissant celle des lois pbysiques, se gonflant par une imbibition excessive et devenant ainsi globule de pus. Car on ne saurait nier l'identité de ces globules et de ceux qu'on rencontre dans le pus normal. D'un autre côté, il n'est pas difficile de voir que ce globule n'est autre ebose que celui composant le tissu détaché de l'organisme et gonflé comme une éponge. Un peu plus tard, il se désagrégera et servira à former le détritus granuleux que l'on trouve dans la pulpe fétide en question, comme on le rencontre aussi fréquemment dans le pus le plus louable.

Mais aux éléments qui précèdent se trouvent mêlés d'autres plus suspect? ; il? sont beaucoup moins abondants ; on ne les voit que rarement dans la substance des tissus morbides, mais en quantité assez notable dans le suc blanc grisâtre qu'on peut en exprimer. Leur forme est souvent très-régulière, leur tissu pâle, homogène, et l'on en observe qui ont près de 2 centimillimètres. En un mot, on est° tenté d'y voir des éléments du cancer qui, insidieusement mêles a des cléments de bonne nature, rendraient compte de la malignité de l'ulcère en qttéstion.

N'y a-t-il pas matière à de profondes réflexions dans l'observation que nous venons de rapporter. Nous avons eu le mal sous les veux pendant la vie du malade, nous avons pu après la mort examiner avec soin les tissus altérés, et nous ne possédons pas cepen-

CANCER. 471 (lant d'éléments suffisants pour décider si cette lésion était ou non cancéreuse. Notre science se vante avec raison de la certitude comparative de ses connaissances; mais que de questions encore à résoudre, et combien il importe d'en poursuivre l'étude et de dissiper l'obscurité et les erreurs dont nous les voyons si souvent entourées !

Nous engagerons les hommes de l'art à suivre avec soin les transformations, si bien décrites par M. Kiiss, des divers éléments morbides de la tumeur. La tendance à la réparation normale et à la reconstitution des parties apparaît à peine, comme dans la plupart des tumeurs malignes, mais elle avorte, et les globules destinés à se convertir en fibres se désagrègent, s'altèrent, et constituent des produits amorphes et de véritables détritus.

Le fait suivant est-il comparable au précédent, et prouverait-il la nature primitivement bénigne de l'ulcération? nous n'oserions rien affirmer de positif à cet égard.

Obs. VII (1). Cancroide de la région parotidienne. — Weyventlin, de Strasbourg, âge de trente-neuf ans, tisserand, se présente à la clinique de la faculté de Strasbourg le 25 janvier 1844, se plaignant de ne pouvoir guérir d'une plaie qu'il porte depuis longtemps à la joue droite.

C'est une perte de substance située au devant de l'oreille, de forme ovalairc, ayant 0m,05 dans le sens vertical et 0m,03 horizontalement; le fond en est grisâtre, assez uni dans son étendue, mais profond et couvert d'une couche de pus demi-concret.

Les bords de cet ulcère sont légèrement inégaux dans leur contour, taillés à pic, surtout du côté de la joue; vers le pavillon de l'oreille, la limite est moins tranchée, et de ce côté le mal a une physionomie particulière : arrivé sous le lobule de l'oreille qu'il a envahi, et dont il semble vouloir former deux lambeaux, il remonte derrière le pavillon jusque vers le milieu de la conque sous forme d'exulcération brunâtre d'une largeur de 0m,01 environ, et qui fournit un suintement séreux très-léger; en devant cette exulcération s'étend aussi un peu sur l'antitragus.

Du côté de la face, l'ulcère est entouré d'une espèce d'auréole livide, bande d'un rouge brunâtre, large de 0m,01, et sur laquelle sont répandus une multitude de petits boutons peu proéminents. Ce sont comme de petits tubercules ne dépassant presque pas le niveau de la peau, et surmontés d'une vésicule cristalline; ces petits tubercules, un peu plus gros que des têtes d'épingles, semblent être le mode de formation de l'ulcère.

Nous n'entrerons pas dans de plus longs détails, et nous nous bornerons à dire que sous l'influence d'un traitement mercuricl, et surtout à la suite de cautérisations répétées et profondes avec le nitrate acide de mercure, l'ulcère se ferma complètement au commencement du mois de mars.

(1) Recueillie par M. Lhuillier.

Nous ne saurions rappeler les caractères microscopiques des tissus affectés, dont on n'a pas tenu note. Ce n'était certainement pas un ulcère cancéreux, et nous le rangeons dans la classe encore fort obscure des cancroïdes. L'analogie avec l'observation V était remarquable, mais ne suffisait pas pour permettre un jugement affirmatif sur la nature étiologique et intime de la lésion.

Nous rangeons les ulcères chancreux de la face dans la classe des cancroïdes, tant qu'ils n'ont pas dégénéré en véritables carcinomes; cette transformation a été admise, mais il serait nécessaire de l'appuyer de preuves empruntées à l'inspection microscopique. J'ai guéri un assez grand nombre de ces sortes d'ulcères rebelles, par l'application de la pâte arsenicale de Rousselot, du caustique de Vienne ou par l'emploi du bistouri, et je n'ai pas trouvé dans les tissus malades de traces de cellules cancéreuses.

Obs. VIII. Ulcère chancreux de la joue. — M. X..., capitaine en retraite, âgé de plus de soixante ans, et ayant toujours joui d'une santé excellente, vint me consulter pour un petit ulcère chancreux qu'il portait au-dessous de la paupière, du côté gauche. Le mal avait débuté par une saillie verruqueuse de la peau, causant beaucoup de démangeaison et de prurit. Des attouchements répétés l'avaient écorchée, et bientôt convertie en ulcère, dont les progrès avaient été assez rapide?, et qui offrait le diamètre d'une pièce de cinquante centimes. Une première ulcération de ce genre avait été guérie un mois auparavant par la pâte de Vienne. J'eus recours cette fois au bistouri, et après avoir circonscrit le mal dans deux incisions elliptiques, je rapprochai les bords de la plaie par deux points de suture. La réuuion se fit par adhésion immédiate, et lorsque quelques mois plus tard je revis le malade, il n'y avait pas eu de récidive.

Les tissus ulcérés, examinés au microscope, présentèrent seulement des globules de pus et de graisse, des cellules épidermoïques et un élément fibreux.

Les observations précédentes ont trait à des tumeurs dont les caractères cancéreux nous ont paru négatifs ou au moins douteux. Nous rapporterons maintenant un exemple de véritable cancer, pour en rendre facile l'appréciation comparative.

Obs. IX (1). Cancer de la tempe gauche. — Bâcher (Joseph), d'Andlau, cordonnier, âgé de cinquante-cinq ans, vint à la clinique de la faculté de Strasbourg le 10 mai 1845. C'est un homme d'une constitution délabrée; tout son corps présente un aspect jaunc-paille très-prononcé. C'est depuis trois an? que sa santé s'est altérée : à cette époque, il lui survint à la tempe gauebe une tumeur de la grosseur d'un œuf, qui fut extirpée; la guérison n'eut pas lieu, et l'affection ne fit qu'augmenter depuis. Lorsque nous le vîmes, il portait à la tempe gauche une

(1) Recueillie par M. Benoît.

CANCER. a Ji

tumeur dû volume de deux poings, sous forme de champignon, un peu aplatie, avec des bosselures séparées par des anfrnctuosités, fongueuse superficiellement, saignant avec la plus grande facilité, et exhalant une sanic abonnante et fétide, Elle s'étendait depuis le lobule de l'oreille, qui en était recouvert, jusqu'à l'œil, et occupait la fosse temporale en descendant jusqu'au milieu de la branche ascendante du maxillaire inférieur. Un pédicule assez large, et qui paraissait adhérer aux parties osseuses, l'attachait à la tempe. Les douleurs lancinantes y étaient trèsvives.

L'état cachectique de cet homme ne permettait pas de songer à une opération, et nous le décidâmes à retourner dans sa famille.

M. Kùss eut la complaisance d'examiner au microscope le lissu de la tumeur, et voici le résultat de ses recherches.

A simple vue, on distingue dans le morceau de tumeur qui m'a été remis par M. Sédillot deux éléments :

1° Un tissu d'un gris jaunâtre, translucide, d'une consistance semblahle à celle d'une gelée bien prise, cassant, facile à émietter à l'aide de pinces et à écraser entre deux plaques de verre.

2° Une pulpe blanche formant des foyers petits et disséminés dans la substance grisé.

Entre ces deux substances, il y a des transitions insensibles, comme le prouve surtout l'inspection microscopique. Notons encore que la substance grise renferme un assez grand nombre de petits foyers sanguins.

I. Tissu grisâtre. — Se compose de cellules pâles, à contours nets, réguliers, la plupart pourvus d'un noyau, rarement de deux, et ce noyau entouré d'une espèce d'auréole plus claire que le reste de la cellule. Cette forme me semble être la plus fréquente origine de ces cellules. Le noyau ne préexiste pas à la cellule ; on trouve, au contraire, isolées ou par groupes, des cellules plus petites que les précédentes, excessivement pâles et difficiles à voir, dépourvues de noyau. Ce dernier ne paraît se former que lorsque la cellule a acquis un certain développement, pour croître ensuite avec elle. Nulle part, dans la substance grise, je n'ai vu de noyaux isolés, de véritables cytoblastes ou germes de cellules, comme cela se voit dans beaucoup de cancers.

Que deviennent les cellules? Les unes conservent leur forme globuleuse, se gonflent, éprouvent différentes altérations dont il sera question plus loin, et finissent par mourir, par se désagréger, pour former un détritus, base de la pulpe blanchâtre déjà indiquée. Les autres prennent une forme elliptique (qu'elles ont quelquefois dès leur origine), pour subir ensuite les métamorphoses qui précèdent leur transformation en fibres. Quelques-unes d'entre ces cellules elliptiques éprouvent le même sort que les cellules rondes et tombent en ruine.

Tissu fibreux. — En quelques points, les masses de cellules de la substance grise sont parcourues par des fibres bien formées, constituant une trame plus ou moins serrée qui emprisonne les cellules. Ailleurs, la fibre n'est pas achevée, et l'aspect fibreux est dû à la disposition régulière de corpuscules semblables, qui évidemment forment la transition.

N. Pulpe blanche. — Le fond de cette substance est une espèce de poussière

û74 TUMEURS.

amorphe, enlrcmôléo de nombreuses gouttelettes de graisse (dont quelques-unes ont près d'un demi-centimilliinètre) et de quelques cristaux rhomboïdaux (cholestérine)i Ces deux éléments graisseux manquent rarement dans les cancers en décomposition.

Dans cet excipient, on ne trouve jamais des formes franches, mais bien celles dans lesquelles on voit la cellule devenir de plus en plus méconnaissable. Selon l'espèce de pulpe que l'on examine, on voit l'un ou l'autre de ces corpuscules prédominer et indiquer un degré différent de décomposition.

Parfois la cellule a perdu sa transparence ; à la place du noyau, il y a un large amas de granulations.

Ailleurs, les contours de la cellule sont moins réguliers, les granulations sont en partie remplacées par des gouttelettes de graisse.

Dans certains points, les gouttelettes graisseuses occupent toute la cellule dont les bords ou parois commencent à disparaître.

Tantôt ce n'est plus qu'un amas dépourvu d'enveloppe commune, de petits grains à mouvements moléculaires et de gouttes huileuses, amas en voie de se désagréger pour former la base de la pulpe blanchâtre. J'ai mesuré un de ces amas, qui avait plus de 1/20 de millimètre de long. D'autres ont une teinte jaune brunâtre.

L'existence du tissu cancéreux ne paraît pas ici contestable, et nous reviendrons plus tard sur l'origine, le développement et les transformations de ce tissu.

Les observations qui nous restent à exposer sont, comme les précédentes, des exemples de vrais ou de pseudo-cancers; mais nous en trouverons, dans le nombre, d'extrêmement curieuses, en ce que les caractères pathologiques ont paru, jusqu'à la dernière évidence, ceux du cancer, tandis que l'inspection microscopique a été beaucoup moins explicite, et eût plutôt fait admettre l'existence de tumeurs flbrineuses ou fibreuses. Les conditions opposées ont été également rencontrées. Il y aurait donc à admettre :

1° Des tumeurs évidemment et pathologiquement cancéreuses, et reconnues telles à l'inspection microscopique.

2° Des tumeurs d'apparence cancéreuse, mais que le microscope démontre appartenir à d'autres genres.

3° Des tumeurs sur la nature desquelles on est en droit de concevoir des doutes que le microscope lève, en les prouvant cancéreuses.

k° Des tumeurs dont le microscope n'indique pas la nature cancéreuse, quoique leurs caractères pathologiques semblent nettement les laltacber à cet ordre d'altération.

CANCER. a/0

5° Des tumeurs dont la nature reste incertaine en dépit de nos connaissances pathologiques et microscopiques.

On sait quel retentissement fut donné à l'ablation de prétendus cancers de la mâchoire, pratiquée avec succès par Dupuytren. Personne n'ignore aujourd'hui que la première opération de ce genre, entreprise sur le maxillaire inférieur, ne fut pas faite pour un cancer; mais ces allégations erronées, répétées dans une foule de publications, jetèrent dans cette partie de nos connaissances une sorte de perturbation dont- on commence seulement à se remettre.

Des tumeurs osseuses et fibreuses, des kystes hydatiques suppurés ou non, furent considérés comme autant de carcinomes, et l'obscurité se fit de plus en plus complète. Espérons que la réaction dont nous sommes témoins éclairera ces questions du flambeau d'une analyse sagace et consciencieuse, et citons quelques faits propres à contribuer à ce résultat.

' Obs. X (1). Tumeur fibreuse développée clans le maxillaire supérieur gauche et l'antre d'Highmore ; ablation. Guérison rapide. — Péquignot (Edouard), bûcheron, âgé de trente-cinq ans, fut reçu à la clinique le 17 février 1846. Cet homme, dont la santé a toujours été parfaite, m'avait été adressé par M. le docteur Tueffert fils, de Montbéliard.

Quatre ans auparavant, à la suite de l'extraction de la première grosse molaire supérieure gauche, une petite tumeur indolore s'était élevée du fond de l'alvéole et avait fait peu de progrès durant les trois premières années; mais, à partir de cette époque, elle s'était rapidement accrue et offrait le volume d'un œuf d'oie.

On remarque à la joue gauche une saillie considérable, sans changement de couleur à la peau. On aperçoit, en ouvrant la bouche du malade, une tumeur rougeàtrc de 7 centimètres de longueur, occupant l'intervalle de la canine à la dernière molaire. La deuxième incisive a été poussée et renversée en avant par le déplacement de la canine. Cette tumeur a plus de 3 centimètres de largeur, descend plus bas en dehors qu'en dedans, et présente, dans sa longueur, un sillon correspondant à l'arcade dentaire inférieure. Les tissus sont ramollis et comme fongueux dans ce point.

Deux saillies séparées par un enfoncement, et placées l'une au-dessus de l'autre, existent du côté de la voûte palatine, tandis que les surfaces sont régulières du côté de la joue. Au-dessus de cette tumeur gingivale assez lisse et rougeâtre, on sent l'os maxillaire tuméfié, aminci, et l'on détermine quelques craquements en pressant sur la paroi de l'antre d'Highmore, dont le développement et l'amplialion sont la principale cause de la saillie de la joue.

Le malade accuse seulement de la douleur dans les explorations auxquelles on le soumet.

(1) Recueillie par M. Mcycr.

Un slylet, porté de bas eu haut dans le centre de la tumeur, y rencontre, à une certaine profondeur, un corps résistant et élastique. Ayant diagnostiqué un kyste maxillaire renfermant une tumeur fibreuse, j'en pratique l'ablation le 19, deux jours après l'entrée du malade à L'hôpital,

La canine, l'incisive latérale et l'avant-dcrnièrc molaire étant enlevées, je découvre la tumeur par deux incisions, dont l'une, partant de l'angle interne de l'orbite, se continue verticalement sur la joue et divise la lèvre supérieure, tandis que la seconde s'étend de la commissure gauche des lèvres vers l'arcade zygomatique. 11 en résulte un vaste lambeau dont le renversement de bas en haut laisse à nu tout le maxillaire inférieur. Je coupe alors, au moyen d'un osléolome, l'arcade dentaire supérieure sur la limite de l'incisive moyenne, et la voûte palatine en dehors des tissus malades; je divise l'apophyse malaircavec une petite scie en crête de coq ; j'achève la section de l'apophyse nasale avec la gouge et le maillet, et, détachant le corps de l'os du plancher inférieur de l'orbite, que je laisse intact, du palatin et de l'apophyse ptérygoïde du sphénoïde, je termine l'ablation du maxillaire, en conservant le voile du palais et la dernière dent molaire.

Des tubercules fibreux, se prolongeant dans la partie supérieure et interne de l'antre d'Highmore élargi, sous le plancher de l'orbite, sont énucléés avec une gouge concave, et, pour plus de sûreté, un cautère rougi à blanc est promené sur les parois plus ou moins rugueuses du sinus.

L'opération avait été très-rapide et n'avait présenté aucun obstacle. Le lambeau cutané fut assujetti par quelques points de suture entortillée au devant de la vaste perte de substance qui venait d'être produite; la cicatrisation en était achevée très-régulièrement le huitième jour, et si le malade resta à l'hôpital jusqu'au 11 mars, il eût pu sortir beaucoup plus tôt.

Ses traits ne présentaient aucune difformité ; la voix était très-distincte, et la déglutition était seule encore un peu gênée.

A l'examen microscopique de la tumeur, je ne rencontrai d'autres éléments que ceux du tissu fibreux. Les cellules étaient à peine plus volumineuses que les globules de sang, dont elles semblaient représenter une simple transformation.

Nous aurons plusieurs fois l'occasion de signaler la facilité avec laquelle les globules sanguins semblent se transformer en tissu fibreux. Nous développerons plus loin ces idées et les raisons sur lesquelles nous les fondons. Le microscope confirmerait ainsi l'opinion de Hunter, sur les modifications morbides, subies par les caillots sanguins (1). M. Velpeau a beaucoup ajouté à la valeur de ces idées, par les nouvelles démonstrations qu'il en a données. Peut-on faire un pas de plus, et prouver que le cancer en est la suite possible et fréquente? Quelques-uns des faits de ce mémoire ne semblent pas contraires à cette hypothèse.

Nous rapporterons en peu de mots l'observation suivante, qui

(1) John Hunter, Œuvres complètes, traduites de l'anglais par le docteur G, Richelot. Paris, 18a3.

nous a paru mériter d'être publiée à raison de ses rapports apparents avec la précédente, dont elle différait cependant, et par le siège, puisque la mâchoire inférieure était ici affectée, e't parla nature de la tumeur, qui nous parut un kyste hydatique,. sans aucune trace de dégénérescence cancéreuse, quoique la malade eût été considérée comme atteinte d'une affection de cette nature.

Obs. XI (1). Kyste osseux du maxillaire inférieur ; opération. Guérison. — Wintzenrieth (Catherine), journalière, âgée de vingt-sept ans, entra à la clinique le 20 février 1846. Elle portait une tumeur, du volume d'un œuf d'oie, dans l'épaisseur du corps de la mâchoire inférieure, à droite. Le mal datait d'un an. L'arcade dentaire semblait avoir conservé sa régularité, mais, en pressant en dedans sur la saillie que formait la lame interne de l'os, on percevait une mobilité et une sorte de craquement anormal. En dehors, la tumeur était beaucoup plus développée ; elle se portait de la branche de la mâchoire jusqu'auprès du menton, et s'étendait de l'arcade zygomatique au tiers externe du cou. La pression permettait de constater au travers des parties molles une enveloppe osseuse, espèce de cupule dont le centre seulement offrait moins de résistance.

Je diagnostiquai un kyste maxillaire hydatique ou fibreux, et l'ablation en ayant été décidée, fut pratiquée le 26 février.

On reconnut alors que l'on avait sous les yeux une large poche hydatique, ayant son siège primitif dans le canal dentaire, où le nerf du même nom fut trouvé libre et isolé au milieu du kyste avec l'artère et la veine correspondante. La paroi externe de l'os avait été écartée de l'interne, en se raréfiant principalement au centre, où elle avait à peine l'épaisseur d'une feuille de papier, tandis qu'à partir de la branche verticale du maxillaire au contour antérieur de l'os, elle offrait une épaisseur de 2 à 3 millimètres et une grande dureté.

Je détachai avec un ostéotome, la gouge et le maillet, toute la paroi externe de la tumeur, arrachai le kyste hydatique qui en tapissait les parois, dont je cautérisai avec le fer rouge les parties restantes, après avoir enlevé le nerf et les vaisseaux dentaires inférieurs. La plaie fut remplie de cbai'pie, et la malade est aujourd'hui dans l'état le plus satisfaisant et le plus voisin de la guérison. La paralysie de la joue, que l'on avait observée à la suite de l'opération, a disparu, et l'affaissement de la lame interne du kyste et l'exfoliation des surfaces osseuses mises à nu amèneront la disparition d'un pertuis fistuleux qui persiste encore, mais a déjà beaucoup diminué.

Nous n'eussions pas cité ce fait sans les remarquables rapports apparents qu'il présentait, comme nous l'avons dit, avec le précédent. Il est de toute évidence que nous n'avions pas eu sous les yeux un cancer. Cependant, à l'examen extérieur de la tumeur, on eût pu croire à une pareille affection, car il élait fort difficile de dire -si le kyste renfermait un liquide ou une substance molle

(1) Recueillie par M. lluhlmann.

et fibreuse, et de cette dernière altération au cancer il n'y a souvent qu'une différence de développement et de temps.

Nous terminerons l'histoire des tumeurs de la tête, dont l'étude pouvait offrir quelque intérêt au point de vue où nous nous sommes placés, en rapportant une observation d'ulcère fongueux de la langue, où l'on découvrit des cellules cancéreuses. La gué» rison fut d'une rapidité remarquable.

Nous avons décrit, en 18£i4, dans une note adressée à l'Institut (Académie des sciences), une nouvelle méthode d'amputation delà base de la langue, consistant dans la section directe ou en < de l'os maxillaire inférieur, sur la ligne médiane pour permettre l'ablation des tissus profondément altérés. Cette méthode nous paraît supérieure à celle de M. le professeur Regnoli (1), dans laquelle les parties molles de la région sus-hyoïdienne sont divisées et séparées du contour intérieur du maxillaire inférieur, de manière à faciliter l'extraction et l'excision de la langue par cette voie.

Le procédé que nous adoptâmes pour l'opération dont nous allons rapporter l'histoire fut très-expéditif, très-simple et d'une grande facilité d'exécution; nous ne saurions trop en vanter les avantages dans des conditions semblables.

Obs. XII (2). Cancer fongueux de la moitié latérale droite de la langue; excision. Guèrison apparente en quelques jours. — Michel (Joseph), ne à Strasbourg, entre le 1er février 1846 à la clinique de la faculté pour un ulcère fongueux de la langue. Ce malade, âgé de cinquante-cinq ans, ancien militaire, est bien constitué et présente toutes les apparences de la santé. Il assure n'avoir jamais été atteint d'aucun symptôme vénérien, et ne connaît personne parmi ses parents qui ait offert d'affections cancéreuses.

Il y a deux mois, il a senti, vers le milieu du bord droit de la langue, un point plus mou que le reste de l'organe; puis une sorte de champignon saillant et rougeâtre s'est développé en s'ulcérant à son centre, pendant que les bords en devenaient de plus en plus durs et élevés. Du sang s'en écoule fréquemment et laisse presque constamment un caillot dans l'excavation de l'ulcère, qui a le diamètre d'un ancien écu de six livres. Les douleurs sont parfois lancinantes. Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires se sont tuméfiés depuis une quinzaine de jours, sans devenir douloureux. (

Les dernières molaires du côté droit de la mâchoire inférieure n existent plus depuis longtemps, et le bord alvéolaire en est lisse. La deuxième grosse molaire reste seule au maxillaire supérieur, et, comme elle correspond a 1 ulcère, je la fais arracher. Les mouvements de la langue et ceux de déglutition deviennent plus

(1) Pisa, 1838.

(2) Recueillie par M. Mcyer.

faciles, mais aucune modification favorable n'en résulte pour la lésion de la langue. Je propose dès lors l'excision des parties malades, qui est acceptée ut pratiquée le 10 février par le procédé suivant :

Le malade assis sur une chaise, La tète renversée sur la poitrine d'un aide qui la soutient avec les mains, je saisis et attire hors de la bouche l'extrémité de la langue avec uue pince de Muscux, que je confie à un aide. De la main gauche, j'implante une autre pince érigne dans la moitié droite de la langue, et, portant un bistouri concave et boutonné au delà de cet instrument, je coupe d'arrière en avant, et à partir des piliers du voile du palais, toute la partie latérale de la langue, ayant soin d'excaver la plaie et d'en rendre le centre beaucoup plus profond.

Je retire alors la pince érigne chargée de toute la partie de la langue excisée, et, m'armant d'un cautère cliauffé au rouge blanc, j'achève la destruction des tissus ramollis et altérés, pendant que lu joue correspondante est écartée au moyen d'une large spatule.

Aucun accident n'est la suite de cette opération, qui a été presque instantanée, et le malade quitte l'hôpital le sixième jour, ne ressentant plus aucune gêne ni aucune douleur, quoiqu'on découvre encore une surface non cicatrisée, dont le fond semble un peu ramolli et rougeàtre, tandis que les bords sont légèrement grisâtres et indurés. Nous recommandons au malade de se représenter à la clinique, mais il n'y a plus reparu.

Examen microscopique. — Les tissus enlevés furent examinés au microscope, et offrirent des globules de saug et de pus, des fibres et une grande masse de lamelles épilhéliales, au milieu desquelles je reconnus en petit nombre des cellules allongées, ovalaires, renfermant des nucléoles, et assez semblables ù celles observées dans d'autres cancers.

Cette observation montre le peu de danger des hémorrhagies de la langue, à la suite des plaies de cet organe. Très-peu de sang s'échappa de la blessure, dont l'étendue et la profondeur étaient cependant considérables. L'hémorrhagie se serait arrêtée trèscertainement d'elle-même, et ce ne fut nullement contre elle que la cautérisation fut employée. Le malade n'eut aucune suffocation, et du moment où il fut opéré, il se déclara guéri. Je ne pré-^ juge rien d'une récidive possible, mais n'est-il pas évident qu'une ligature multiple, comme il eût fallu l'appliquer, eût été beaucoup plus douloureuse, plus difficile à exécuter, et infiniment plus pénible pour le malade, en raison du gonflement, de l'odeui1 et du temps nécessaire à la chute des eschares. La pince de Museux fixe et attire hors de la bouche la langue avec plus de sûreté et de force qu'un fil, un ruban ou les doigts d'un aide, et elle devrait être généralement préférée.

L'observation suivante est un exemple des plus remarquables de l'incertitude du diagnostic et des difficultés insolubles qu'il peut présenter. Le malade offrit une diathèst ulcéralive des os

simulant une affection cancéreuse. L'inspection microscopique avait d'abord semblé appuyer la supposition d'une dégénérescence; mais les diverses pbases de la maladie, les lésions révélées par l'autopsie, et l'absence complète des éléments cancéreux dans les points successivement lésés, ne permirent pas de persister dans cette opinion.

11 y a donc, même avec le secours du microscope, des cas dont l'obscurité reste trompeuse, et le fait dont nous allons exposer les détails est certainement un des plus curieux sous ce rapport.

Obs. XIII (1). Tumeur d'apparence carcinomateuse de la première phalange du doigt auriculaire gauche ; amputation métacarpo-phalangienne. Récidive de l'affection dans la continuité du cinquième métacarpien , désarticulation de cet os. Guérison momentanée ; puis carie des os du métacarpe et du carpe, des o coude, de la clavicule, de plusieurs côtes et vertèbres ; péritonite chronique. Mort. — Périer (Louis), soldat au 9° régiment d'artillerie, âgé de vingt-quatre d'une constitution assez délicate, d'un tempérament nerveux, entra à la clinique de l'hôpital militaire le 19 décembre 1844.

Cet homme, depuis quatre ans qu'il est au service, n'a eu aucune maladie, ni éruptions cutanées, ni symptômes syphilitiques; sa santé a toujours été parfaite; seulement, à l'âge de dix-neuf ans, il a eu la variole. Les membres de sa famille n'ont jamais eu d'affections graves; son père et sa mère vivent encore et ont soixante-dix ans.

Le 4 décembre 1844, voulant saisir la jambe de derrière d'un cheval qu'il faisait ferrer, Périer reçut à la première phalange du doigt auriculaire de la main gauche un coup de pied de l'animal. Le choc fut violent, et il en résulta beaucoup de douleur et d'engourdissement. La flexion complète de la phalange était très-difficile, et une légère ecchymose se manifesta au siège de la contusion. La souffrance et l'engourdissement ayant disparu en grande partie au bout de quelques minutes, Périer continua son service.

Pendant les huit premiers jours de l'accident, la douleur, nulle dans le repos, était réveillée par le mouvement et surtout par celui de flexion. La peau était un peu rouge. Du gonflement, une douleur brûlante pongitive, avec redoublement nocturne, survinrent alors; aggravation de la souffrance parla chaleur; soulagement momentané par l'application du froid, mais suivi d'uue réaction plus vive de la douleur. On croit le doigt atteint d'engelure, et l'on conseille des frictions avec de la neige. Dès le 12 décembre, le doigt a doublé de volume; on a recours, sans succès, à l'emploi de l'eau-de-vie camphrée. Les accidents s'aggravant toujours, le malade est envoyé à l'hôpital.

A cette époque, la première phalange de l'auriculaire est très-tuméflée ; la peau est d'un rouge brun violacé, tendue, comme pelliculaire ; à la pression, ou sent une sorte de mollesse avec fluctuation peu évidente : l'aspect de la partie malade est celui d'une engelure sur le point de s'ulcérer, avec gonflement consulc-

(1) Recueillie par M. Souhaut, aide de clinique.

OAtSCER. 481

rable des tissus. La pointe d'une lancette, plongée dans la tumeur, en lit sortir une sérosité limpide à peine teinte de sang.

Je lis remarquer, à ma première visite, le contraste qui existait entre la rapidité des accidents et les apparences chroniques de la maladie. On eût dit avoir sous les yeux une phalange atteinte de carie ou de spina ventosa depuis un grand nombre de mois, et, néanmoins, l'affection ne datait que de quinze jours. Pendant la (in de décembre, la phalange devint le siège d'un champignon mou, bleuâtre, fongueux, saignant au moindre attouchement, sans douleur ni réaction générale d'aucune espèce. Des saignées locales, des topiques émollients, la cautérisation avec le nitrate d'argent, le fer rouge, l'administration interne de pilules de ciguë et de calomcl, ne modifièrent en rien l'aspect ni la marche de la maladie pendant ce temps et pendant le mois de janvier. Avec un stylet porté dans la plaie, je reconnus que la première phalange était réduite à un petit volume, dénudée et comme érodée dans une partie de sa longueur.

Une consultation eut lieu à l'occasion d'un fait aussi remarquable ; les avis différèrent sur la nature même de la lésion, mais furent unanimes sur la nécessité de recourir à l'amputation de la phalange. Que cet os eût été attaqué par une ostéite ulcéiative aiguë, qu'il eût été écrasé lors de la contusion primitive, ou qu'il fût envahi par un véritable carcinome, l'indication était identique et fut remplie. Je désarticulai le petit doigt en taillant un lambeau interne, le 21 janvier 1845.

Cette opération semblait offrir toutes les conditions de succès, en raison de l'intégrité de l'os métacarpien correspondant. Les chairs étaient, il est vrai, légèrement tuméfiées et bleuâtres vers la face palmaire de la main, mais elles pouvaient se dégorger par suite de l'ablation de la phalange. Celle-ci, réduite à une sorte de filament osseux longitudinal, n'offrait plus qu'une petite lame de tissu compacte â sa face postérieure; ses deux extrémités, restées seules intactes dans leur forme, étaient ramollies, mais sans altération de leur cartilage articulaire.

La plaie parut en voie de cicatrisation les premiers jours; mais, vers le 8 février elle se tuméfia, les téguments s'ulcérèrent et se festonnèrent sur les bords; un champignon fongueux enveloppa la tète du métacarpien, qui se laissait aisément pénétrer par l'extrémité d'un stylet. »

Les manulmcs aromatiques, l'emploi du jus de citron, la cautérisation avec le nitrate acide de mercure, une compression régulière et permanente ne donnant aucun résultat, une nouvelle consultation eut lieu, dans laquelle je proposai d'enlever le cinquième métacarpien dans sa continuité ou dans sa contiguïté, cet os ne paraissant affecté qu'à son extrémité phalangienne, et les chairs de la main étant restées saines dans toute leur moitié supérieure. Tout en convenant de la nécessité probable d'une amputation, les consultants, ne voyant aucun péril à là différer, conseillèrent l'usage d'un traitement antiscrofuleux par l'huile de foie de morue. On mit en doute la possibilité d'arrêter la marche du mal, et l'on entrevit dans un avenir même peu éloigné, une amputation du bras, pour s'éloigner davantage du point de départ de l'affection, sans certitude néanmoins de sauver le malade au prix d'une pareille mutilation.

Périer avait été pesé pour apprécier plus sûrement l'état de sa nutrition cl chose remarquable, il conserva le mémo poids (60 kilogr.) pendant tout le temps de son séjour à l'hôpital. 1

SÉDILLOT

TUMEUUS.

Le traitement par L'huile de l'oie île morue amena des vomissements, de l'inappétence; le calomel, qu'on y substitua, détermina de la diarrhée. La plaie restait indolente, la tuméfaction bleuâtre des parties molles persistait en s' étendant lentement. Appétit meilleur, sommeil calme, pouls régulier. Il était à craindre qu'une cxpcclalion trop prolongée ne compromit la main entière, et je me décidai, à la suite d'une troisième consultation, à enlever le cinquième métacarpien en totalité. ,

Celte désarticulation, pratiquée le 11 mars d'après le procédé oblique et en raquette (1), fut terminée avec beaucoup de facilité, et la plaie réunie immédiatement dans sa moitié supérieure; la moitié inférieure correspondant au tissu déjà altéré fut pansée avec le digestif simple.

Le cinquième métacarpien, examiné après la désarticulation, était ramolli jusqu'à son articulation carpienne, et son cartilage de rapport avec L'uociforme était même érodé partiellement. Ces altérations étaient d'autant plus remarquables, que les chairs étaient fermes et vermeilles, et que rien n'indiquait une modification aussi avancée. L'autre extrémité de l'os était spongieuse, sans cartilage, très-vasculaire, et entourée de bourgeons charnus assez abondants.

On prescrivit des applications d'eau froide sur la main pendant les deux premiers jours; le malade ne souffrit d'aucun accident, et à la levée de L'appareil, le 14 mars, on trouva les parties, primitivement réunies, parfaitement cicatrisées. Le reste de la plaie resta quelque temps stationnairc, et l'on put croire un moment à la persistance et à l'agrandissement d'une ulcération de mauvaise nature; mais bientôt, sous l'influence de topiques émollients et de manuluves aromatiques répétés deux fois chaque jour, la consolidation de la plaie s'opéra, et le malade quitta l'hôpital le 11 avril, complètement guéri en apparence.

Celte observation mérite de fixer l'attention sous plusieurs rapports et offre un exemple frappant des difficultés du diagnostic. L'examen des phénomènes morbides ne résolvait pas nettement la question de l'existence réelle d'un cancer. Il n'y avait eu ni douleur lancinante, ni engorgement des glandes axillaires, ni altération de la nutrition. Une amputation pratiquée au milieu des tissus malades, sans la précaution, impossible à prendre^de les enlever en totalité, eut cependant un plein succès. D'un autre côté, comment caractériser une lésion aussi anormale, si envahissante et si destructive? Comment expliquer la première récidive, si ce n'est par la présence d'une affection maligne ? Le microscope interrogé sembla lever tous les doutes, et démontrer la réalité d'un carcinome développé, sans prédisposition héréditaire, sous l'influence d'une cause traumatique instantanée, récidivant après une première opération et guérissant après une seconde. Pourquoi la réapparition de l'affection dans le métacarpien, tandis que l'unciforme en fut préservé? La guérison était*

(1) Voyez notre Traité de médecine opératoire) 3e édition, t. 1er.

CANCEH. 483

clic définitive ou provisoire? C'étaient là des poinls scientifiques obscurs dont la connaissance devait ôtre poursuivie avec ardeur.

Voici la note qui nous fut remise à l'occasion de ce malade par M. Kùss.

La lllffftce suppurante est recouverte do gros bourgeons charnus trèS'ffiablês qui s'élèvent sur nu (issu plus dense, d'une épaisseur notable, au delà duquel commencent assez brusquement les parties saines. Le tissu malade est de couleur grise jaunâtre, parsemé de points rouges assez nombreux qui ne sont au I re chose que do petits foyers de sang. Ses éléments sont : 1° d'assez nombreux capillaires Ôiicore remplis de corpuscules sanguins; 2° grains à mouvements moléculaires; 3° Cellules rondes ou ovales d'aspect assez varié, la plupart évidemment pourvues d'un noyau. II y en a quelques-unes qui ont un peu moins d'un centimillimèlre de diamètre;

ti° Des corpuscules allongés juxtaposés en masses dans certaines parties du tissu et offrant sans aucun doute l'exemple de cellules se transformant en fibres. Nulle part des fibres achevées.

Ce tissu diffère notablement de celui des bourgeons charnus ordinaires, et Offre* la plus grande analogie avec le tissu cancéreux.

Telle fut l'observation rédigée au moment de la sortie de Péricr de l'hôpital. Nous devions chercher à la compléter en étudiant ultérieurement l'état du malade. Les renseignements ne nous firent pas défaut, puisque ce malheureux revint plus tard succomber dans notre service.

Suite complémentaire de l'obs. XIII.

A la rentrée du malade au corps, la cicatrice n'avait pas tardé à se rompre, et un ulcère fistuleux s'était établi. Le poignet était devenu douloureux, tuméfié • les mouvements, d'abord gênés, s'étaient abolis en même temps que la suppuration était plus abondante. L'ulcère avait envahi toute l'étendue de la cicatrice; de nouveaux points fistuleux avaient apparu autour du poignet, dont les os s'altérèrent successivement. La nutrition était languissante, la peau décolorée les forces affaiblies.

Péricr fut présenté pour une pension de retraite, qui fut accordée, mais déjà mie tumeur fluctuante et remplie de pus s'était montrée vers une des articulalions inétacarpo-pbalangiennes de la main droite. Un autre abcès existait audessous de la clavicule, et un troisième vers le milieu de la septième côte du même coté.

Périer se fit admettre à l'hôpital le 14 septembre 1845; il était alors .l'une grande maigreur, souffrant peu, mais offrant plusieurs ulcérations des téguments environnant le coude gauche, dont les mouvements étaient diminués et douloureux. L'abdomen était dur, tendu, sensible à la pression, et l'on diagnostiqua une péritonite chronique. Le pouls était à 100 pulsations, la peau chaude et sèche; I appétit se soutenait assez bien, mais on observait des alternatives de diarrhée; vers le 8 octobre, le malade s'éteignit doucement sans agonie.

/l84 TUMEURS.

■iictupiia. — L'examen nécroscopi<[ue fil voir une carie complète de tous les os du carpe, dont Les Liens fibreux avaient entièrement disparu. Les métacarpiens correspondants étaient çà et là ramollis et dénudés. Les extrémités du radiu du cubitus offraient Le même genre d'altérations et baignaienl dans Le pus.

Au coude, les trois os de lu jointure étaient atteints d'ostéite, avec disparition, sur quelques points, des cartilages articulaires. Les ulcérations de La peau n'étaient accompagnées d'aucune trace de dégénérescence des tissus, au milieu desquels il était impossible de remarquer la moindre 'apparence de tissu encéphaloïde ni squirrheux.

La clavicule et la septième côte gauches étaient érodées dans une étendue de 3 centimètres et baignées de pus. Ncul' ou dix abcès de même forme et de même nature existaient au devant de la colonne vertébrale ; ces abcès étaient isolés, circonscrits, du volume d'une petite noix, disséminés sur la face antérieure des corps des vertèbres, dont le tissu était érodé dans une profondeur de 15 à 20 millimètres; de semblables abcès existaient sur les condyles de l'occipital.

Le péritoine était recouvert d'une fausse membrane, épaisse d un centimètre, blanchâtre et semblable à du pus concret; tous les intestins adhéraient entre eux.

Le cerveau, les poumons, le' foie et les autres viscères étaient parfaitement sains et sans la moindre trace de tubercules ni de dégénérescence.

L'inspection microscopique des tissus ulcérés, au poignet et au coude, ne révéla l'existence d'aucune cellule cancéreuse.

Il nous paraît impossible, en présence d'un pareil fait, de ne pas reconnaître une affection constitutionnelle donnant successivement naissance aux diverses phases de la maladie. Mais a quel genre de diathèse devions-nous la rapporter?

La science ne saurait évidemment répondre avec certitude a une pareille question, et l'observation de Périer est un de ces jalons destinés à ouvrir de nouveaux aperçus et à élargir le domaine pathologique.

Si l'on avait trouvé des tubercules dans les poumons ou dans tout autre organe, on eût admis l'existence d'un état tuberculeux, dont les exemples sont trop fréquents pour inspirer la moindre surprise: mais rien dans aucun point n'offrait l'apparence d un tubercule. Nulle trace de dégénérescence cancéreuse, aucun symptôme de syphilis : ni éruption à la peau, ni gonflement du périoste, ni douleurs ostéocopes. Les virus dartreux psonque, rhumatismal, n'ont jamais produit de lésions semblables Le malade avait-il contracté la morve ou le farcin, ou élait-il atteint d'une diathèse ulcéralive des os d'une nature encore inconnue? On trouverait certainement des faits analogues dans les nombreux ecueils scientifiques où tant de faits intéressants restent enfoo, jusqu'au jour où de savantes investigations les découvrent pou?

les mettre en œuvre, et l'étude clinique de quelques exemples semblables servirait à en éclaircir l'histoire.

Je joindrai à cette observation une note que M. Kùss a bien voulu me communiquer au sujet d'une altération ayant commencé, comme celle-ci, à la main, ç,t ayant entraîné la nécessité de l'amputation de l'avant-bras. Le docteur Jacobi, de Schiltigheim, après avoir pratiqué l'opération, remit la pièce anatomo-palhologique h M. luiss, et je transcris ici les résultais de l'examen de ce dernier.

J'ai examine, le 26 février, une tumeur dans laquelle se trouvaient réunis d'une manière fort instructive, à mon avis, les caractères des tumeurs épithéfiales et ceux du véritable cancer. Elle établirait une transition entre ces deux espèces de productions morbides, et spécialement entre le mal improprement appelé cancer de la lèvre et la variété de cancer à laquelle Jean Miillcr (de Berlin) a donné le nom de cancer réticulé.

Obs. XIV. Tumeur épidermique et cancéreuse de la main. — Voici le fait : La maladie occupe toute la face dorsale de la main, et s'étend même un peu audessus du niveau de l'articulation radio-carpienne. Je remarque d'abord une pro • duction en forme de verrue, large comme une pièce de cinq francs, ayant de la surface vers la profondeur l'épaisseur d'un doigt. Sa surface est presque plane; une croûte verdàlre, grisâtre y adhère. Elle est greffée sur la base des trois derniers métacarpiens, sur l'os crochu, sur une partie du pyramidal et du grand os, et aussi sur les parties fibreuses voisines. C'est l'os crochu qui a le plus souffert; il a perdu à peu près un tiers de sa substance, mais ses cartilages d'incrustation ont résisté, n'offrent pas la moindre altération de texture et surgissent dans l'intérieur de la tumeur. L'os n'est pas altéré non plus; ses lamelles, dures et richement pourvues de corpuscules calciphores, sont en contact immédiat avec les éléments de la verrue. Il n'existe aucun vestige du derme dans ce point. L'absence de toute réaction de la part des parties voisines ne suffit pas pour caractériser la tumeur épilhélialc; mais l'examen de l'intérieur de la production en question montre sa complète similitude avec les tumeurs ëpithéliales des lèvres. En effet, elle est parcourue dans toute son épaisseur, et de sa profondeur vers sa superficie, par des cylindres blanchâtres, assez friables, du diamètre de 1/3 de millimètre à 1 millimètre. Ces cylindres sont composés exclusivement de couches concentriques de plaques ëpithéliales très-larges et fort minces. J'en mesure qui ont jusqu'à 13 centimillimètres (plus de 1/8 de millimètre). Leur forme est irregulière, leur substance parsemée de petits points et de cercles noirs (graisse). Elles sont toutes pourvues d'un noyau rond ou allongé, pas toujours très-régulier, et qui peut atteindre en longueur 1/62 de millimètre. Autour du noyau est mie aréole régulièrement arrondie, exactement limitée, plus claire que le reste de In plaque. Le noyau dépasse de part et d'autre les faces de la plaque.

Ces cylindres épithéliaux sont plongés clans une substance grisâtre, translucide, formant entre eux des cloisons plus minces que les cj liudres eux-mêmes. Cette substance s'étend bien au delà des bords de la verrue. Sur tout le dos de la

A8f) TUMEURS.

innin elle a remplacé la peau et tous les tissus qui s'étendent entre elle et les tendons extenseurs des doigts, Ces derniers, en partie plongés dans le nouveau tissu, en partie accessibles à l'air, au fond de crevasses qu'ils forment, ces tendons' djs-je. n'ont subi aucune altération de texture; ils ont conservé t u lisse et leur éclat nacré. Leurs gaines synoviales, largement ouvertes et en partie détruites par les progrès de la tumeur, n'offrent aucune trace appréciable de réaction, pas la moindre apparence de pus. On voit la synoviale brillante et transparente de leurs parois, d'une part en contact avec l'air extérieur, de l'autre revêtir la nouvelle substance. En quelques points, la substance grise adbère à la surface des U iulons. Pas plus que ces tendons, la peau des bords de la tumeur n'a subi d'altératiôn de texture. Elle n'est pas gonflée d'une façon notable, mais elle paraît avoir éprouve une espèce d'usure qui a fait le plus de progrès dans les coucbes profondes du derme, moins denses. De là résulte que la partie superficielle dp derme, déchiquetée et trouée en quelques points, repose sans adhérer sur les bords du tissu anormal, et que sa circulation, compromise comme elle l'est en général dans une portion de derme décollée, lui a communiqué une teinte bleuâtre.

La substance grise, aussi bien celle de l'espèce de nappe de tissu morbide qui s'étend à la surface de la maiu, que celle qui sépare les cylindres blancs de la verrue, offre, vue à l'œil nu, l'aspect du cancer réticulé (Millier), c'est-à-dire que la coupe en est parsemée de petits points d'un blanc de lait. Ces points correspondent à des vacuoles de la substance fondamentale grise, vacuoles communiquant ensemble et remplis d'une bouillie blanchâtre, crémeuse, qui semble provenir d'un ramollissement de la substance grise. Les mêmes éléments microscopiques se retrouvent, en effet, dans ces deux substances. Ce sont des plaques épithebales comme dans les cylindres blancs de la verrue, mais de dimensions en gênerai moindres; puis des globules pourvus d'un noyau, et offrant toutes les dimensions intermédiaires à celles des plaques épitbéliales, et à celles de certains petits globules opalins dont il sera question tout à l'heure. Dans la bouillie blanche d« s vacuoles, outre ces deux éléments, on trouve d'assez nombreux globules de graisse très-petits, et à côté les cellules et les plaques précédentes plus ou moins chargées de ces gouttes huileuses, ou même complètement transformées en grappes informes de globules huileux. Tout s'accorde pour faire considérer la substance blanche des vacuoles comme provenant de la mort et d'un commencement de décomposition de la substance grise. Cotte dernière, outre les deux éléments, pu lui sont communs avec la pulpe blanche, renferme des corpuscules que je croîs pouvoir regarder comme des germes de cellules ou plaques épitbéliales Ce sont des globules très-nombreux, ayant au plus 8 centimillimètres (1/125), tres-nets et réguliers, sans contenu appréciable, opalins et homogènes; il y en a qui sont tellement petits, qu'ils échappent à la mensuration.

Plusieurs circonstances me frappent dans cette observation. L'absence de réaction dans les parties environnantes et de suppuration, tant à la surface de la tumeur que dans les parties voisines, surtout dans les gaines synoviales qui supportent si difficilement le contact de l'air. De plus, en consultant nu s souvenirs « I mes notes, je trouve que ce n'est pas pour la première fois que j'observe eu;tenee de cellules épithélialcs bien caractérisées au sein du cancer réticule. JV

é gé une observation de ce genre, très-détaillée, faite le 20 mars 184a, sur un

cnncer de la verge. J'y remarque encore l'absence de la génération endogène si fréquente dans les cancers profonds. De plus, l'absence de Vaisseaux, de sang dans la tumeur en question. Me basant sur ces considérations, je me demande s'il n'existerait pas une différence entre les cancers nés à la surface du derme, d'une dégénérescence do l'éptthélium, et toujours dépourvus de vaisseaux, et les cancers profonds, vasculairos, s'accroissant par génération endogène, etc.? Ce n'est là, jusqu'à présent, qu'une hypothèse ; mais je me propose de ne pas la perdre do vue dans les recherches ultérieures que je pourrai faire sur cette mystérieuse altération. Le 6 mars 1846.

La note de M. Ki'iss ne fait pas mention de la nature des cellules à nucléoles, qu'il considère comme caractéristiques du cancer; mais cette preuve n'était nullement nécessaire de la part d'un homme aussi versé dans les recherches microscopiques. Nous remarquerons seulement que le cancer réticulé de J. Mûller, «iont parle M. Kiiss, n'est pas considéré par tous les auteurs comme une espèce distincte.

M. H. Lebert regarde les figures réticulées, dues aux globules granuleux disposés en réseaux d'un blanc terne, comme une simple coïncidence des diverses formes de cancer, et voici dans quels term es il s'exprime :

« Nous ne pouvons admettre le cancer réticulaire, si bien décrit » par Miiller, comme une espèce particulière, vu que, d'un côté, » ces figures réticulées se rencontrent dans toute espèce de can- » cer, et même dans des tumeurs de bonne nature ; et que, d'un » autre côté, le cancer réticulaire se trouve quelquefois dans une » glande mammaire, tandis qu'on observe le squirrhe ordinaire » dans l'autre, ou dans les glandes axillaires ou dans les organes » internes. Ce sont surtout nos études sur l'infection cancéreuse » et les nombreuses recherches anatomiques et microscopiques » que nous avons pu faire sur le cancer, dans un certain nombre » d'organes, qui nous ont donné la conviction que rien n'autori- » sait à regarder le cancer h figures réticulées comme une espèce » particulière (1). »

Nous n'insisterons pas davantage, sur cette question, nous réservant de rechercher ultérieurement quelles sont les diverses formes du cancer et quelles différences microscopiques et pathologiques elles peuvent présenter.

Obs. XV (2). Tumeur fibreuse du bras gauche; excision. Guirison. — J. Pli. Farny, de Gertweillcr, âgé de vingt-neuf ans et exerçant la profession de tisse-

(1) Lebert, Physiologie pathologique. Paris, 1845, t. Il, p. 278.

(2) Recueillie par M. Mayer.

rand, ontro à la Clinique chirurgicale le 13 mars 184ti. Ce jeune homme, ancien

soldai, jouit habituellement d'une bonne Bonté, et n'a jamais eu de sympti -

vénériens. Aucune maladie susceptible de transmission par hérédité ne parait avoir atteint les membres de sa famille.

Neuf mois avant son entrée à l'hôpital, et après de fortes fatigues, il vit se développer à la partie postérieure du bras gauche une petite tumeur, qui continua a grossir depuis ce moment. L'application de cataplasmes émollients étant restée inefficace, Farny vint se confier à mes soins.

La tumeur est située à la face postérieure du tiers moyen du bras; elle saillante, elliptique, et a son grand diamètre dans le sens vertical du membre.

Cette tumeur est mobile, d'un tissu consistant et comme élastique à la pression. On la trouve composée de plusieurs lobes réunis. La peau est d'un rouge bleuâtre, parsemée d'un grand nombre de petits vaisseaux, et un peu amincie vers le centre de la masse morbide. Aucune douleur ni aucune gène dans les mouvements du bras.

Le 14 mars, deux incisions très-obliques circonscrivirent de bas en haut la tumeur, qui fut enlevée très-rapidement avec la peau, l'aponévrose brachial, e» quelques fibres du muscle triceps, afin de ne laisser aucune parcelle de tissus altérés. Une seule ligature fut pratiquée, et malgré la facilité avec laquelle on eût pu réunir immédiatement la plaie, je préférai la faire suppurer et la pansai à plat.

La guérison eut lieu, et le malade quitta la clinique le 15 avril. La plaie commença par être sanieuse, grisâtre, fétide, douloureuse, les bords furent festonnés et ulcérés; mais des purgatifs répétés, des bains émollients, puis aromatiques, des opiacés et ensuite quelques légères cautérisations avec l'azotate acide de mercure et -l'azotate d'argent, ramenèrent la plaie à un meilleur état et terminèrent la cure.

La tumeur, mesurée après l'ablation, avait Ô»,U de longueur, 0m,10 de largeur et 5 centimètres d'épaisseur. Elle était composée de trois lobes, difficiles à séparer complètement, irréguliers, un peu arrondis et enveloppés d'une couche de tissu cellulaire très-mince et adhérente à la peau dans son point le plus saillant. Le tissu en était homogène, d'une consistance trè -élastique et très-ferme, comme fibro-cartilagineuse, mais ne criant pas, comme le squirrhe, sous le scalpel. La coupe en laissait exsuder un liquide grisâtre, peu abondant; elle était nette, un peu luisante, d'un aspect graisseux et assez semblable a beaucoup de masses ganglionnaires, d'une coloration gris jaunâtre. La substance en semblait transparente, mêlée de quelques stries opaques, et d'une couleur plus blanche. Deux points moins résistants et comme gélatineux s'observaient a la superficie, mais ils avaient une consistance plus grande que celle du squirrhe ramolli. Aucun vaisseau n'était distinct dans l'épaisseur du tissu morbide.

Une parcelle de la tumeur fut remise à M. Kûss, qui nous envoya la note suivante :

Les fibres achevées de cette tumeur sont évidemment les mêmes que celles «lu tissu cellulaire normal. Elles ont centimillimètres 0,2 à 4 ou 5. Les noyaux ou cytoblastcs isolés et ceux renfermés dans lescorps fusiformes mesurent centmullimètres 1 à 1,5.

„ y a aussi quelques fibres plus fortes ,1c 0,7 à 1,5 ««^.^ J Aes traces de stries longitudinales qu'on , remarque semblent tnd.que. Qu'elles sont sur le point de se diviser en fibrilles primitives.

Un autre examen de la tumeur, fait avec M. Ruef nous avait donné des résultats à peu près semblables à ceux observes par M Kùss. Dans la parcelle de tissu morbide que nous avions étudiée, nous trouvâmes moins de fibres complètes et un nombre beaucoup plus grand de fibres en voie de formation, offrant une cellule mère à l'une de leurs extrémités. Nous aperçûmes encore une foule de cellules à deux ou plusieurs nucléoles, qui étaient tantôt réunies, tantôt disséminées dans un blaslème invisible.

C'est une tendance commune à la plupart des cellules de se convertir en fibres, et il ne faudrait pas accorder une trop grande importance, comme moyen de diagnostic, à la plus ou moins grande rareté des corps fusiformes.

La cellule paraît toujours le point de départ des transformations subséquentes; elle se développe et se multiplie infiniment dans le cancer, de manière h le constituer entièrement. Quand elle parvient à revêtir un degré d'organisation plus avancé, en se transformant en fibre, cette tendance reste impuissante et avorte, ou les fibres, comme on le voit dans quelques cicatrices partielles et passagères d'un cancer suppuré, sont bientôt détruites par l'ulcération qui s'en empare.

Dans les tumeurs fibreuses, la cellule est plus petite; elle est moins multipliée et dure moins, parce qu'elle se transforme rapidement en fibre, qui peut disparaître par un véritable travail de résorption, rester stationnaire, ou se laisser envahir par la cellule cancéreuse qui la remplace et l'anéantit.

M. H. Lebert professe que les cellules du cancer ne se convertissent jamais en fibres, et que les corps fusiformes aperçus dans les masses dégénérées dépendent toujours de la présence de cellules appartenant au tissu fibreux. C'est une question qui ne nous paraît pas complètement résolue. M. Rûss est d'un avis opposé, en cela, à M. H. Lebert, et l'on pourra vérifier que nous n'avons pas trouvé de corps fusiformes dans de véritables tumeurs fibreuses, tandis que nous en avons observé dans un assez grand nombre de cancers où la cellule intercalée semblait caractéristique de. cette affection. Comment se ferait-il que les cellules cancéreuses, qui détruisent les tissus déjà vivants et constitués, laissassent se développer entre elles des fibres de tissu cellulaire,

ayant une puissance vitale assez grande pour produire une cicatrice au milieu d'un ulcère cancéreux.

La question de la nature des corps fusiformes exige, comme on le voit, de nouvelles recherches.

Nous ferons observer que la tumeur du bras dont nous avons pratiqué l'ablation était unique, bosselée, d'un volume considérable, et qu'elle s'accroissait chaque jour. Ces caractères appartiennent au cancer, et ne sont pas ordinairement attribués aux tumeurs fibreuses.

D'un autre côté, la masse morbide n'avait nullement envahi les parties voisines, dont les conditions physiques, de tension, de consistance, d'épaisseur et de vascularité avaient été modifiées sans changements intimes de structure, dispositions fort différentes de celles du cancer, et qui nous ont empêché, aidé de l'examen microscopique, de conserver la moindre incertitude sur la nature purement fibreuse de la maladie.

L'observation suivante nous a offert plus de motifs d'hésitation et de doute. On pourrait l'invoquer comme exemple de la transformation du sang en tissu squirrheux.

Obs. XVI (1). Tumeur de V aisselle d' apparence squirr lieuse, pesant quinze cents grammes, développée à la suite d'un épanchement sanguin, au milieu du lacis vasculo-nerveux du plexus brachial. Ablation. Guérison. — Le nommé Dietsch du 10e régiment d'artillerie, âgé de vingt-quatre ans, d'un tempérament sanguin et d'une constitution très -vigoureuse, fit, dans le courant de février 1845, une chute de cheval sur le côté gauche. Tout le poids du corps porta sur le moignon do l'épaule, le bras étant, à ce qu'il paraît, rapproché du tronc. Dès le lendemain, on remarqua qu'une tumeur du volume du poing s'était développée à la partie antérieure du creux axillaire, au niveau du bord interne du grand pectoral. Cette tumeur offrait de la consistance et peu de sensibilité; la peau était le siège d'une large ecchymose. On fit usage de compresses trempées dans de l'eau mélangée d'alcool campln'é; le gonflement diminua, et au bout dedix jours il n'existait plus dans l'aisselle qu'une dureté arrondie et circonscrite du volume d'une noix.

Ce soldat, se croyant guéri, reprit son service ; mais la petite tumeur qu'il avait conservée commença bientôt à grossir, et il entra à l'hôpital militaire le 12 septembre.

La région axillaire laisse apercevoir une tumeur dure, indolore, Légèrement bosselée, sans adhérence à la peau, assez mobile en masse et dans son contour, mais solidement fixée du côté le plus élevé et le plus profond de l'aisselle. Elle repousse en avant le grand pectoral, sous lequel elle se prolonge, repose sur le grand dentelé et appuie, sur le muscle grand dorsal. Le diamètre anléro-postérieur de la tumeur est de 12 centimètres et do 13 verticalement.

Les mouvements du bras gauche sont parfaitement libres; les doigts n'ont jamais été le siège d'aucun engorgement ni de fourmillements. Les battements

(1) Recueillie par M. Chambcrt, chef de clinique.

CANCER. m

réguliers do l'artère radiale, la conservation do la force et du volume des parties, indiquent l'absence d'un obstacle au cours du sang et à l'innervation.

Des applications réitérées de sangsues et de cataplasmes émollients, l'emploi do bains et de douches, les frictions avec l'iode et le mercure, l'usage d emplâtres fondants et de l'iodure potassique à l'intérieur ne paraissent exercer pendant deux mois aucune influence favorable, sur la tumeur. Celle-ci s'accroît graduellement, se bosselle de plus en plus, s'étend profondément sous les muscles grand pectoral et grand dorsal, envahit les téguments, qui deviennent immobiles, bleuâtres, aussi durs que la masse morbide, à laquelle ils sont comme incorporés, d semblent disposés dans quelques points à se ramollir et à s'ulcérer; Le diamètre transversal de la tumeur est au commencement de décembre de 16 centimètres, et de 17 verticalement. Le malade ne souffre pas et sa santé générale est restée parfaite.

Voyant arriver le moment où l'étendue de l'altération de la peau no permettra plus d'enlever cette énorme tumeur avec quelque chance de succès, et considérant qu'un plus long retard la rendra définitivement incurable, je propose une opération, qui est acceptée et exécutée le 17 décembre, en présence de MM. les professeurs Gotl'res, Bertberand, MM. les chirurgiens-majors et aides-majors Falièrcs, Sancery, Durand, Remy, Marmy, Radat.

Deux incisions elliptiques verticales cernent la tumeur sur la limite des adhérences intimes de la peau, et permettent de l'isoler assez facilement, en avant, on bas et en arrière. Mais profondément, et vers la partie supérieure de l'aisselle, les difficultés de la dissection sont augmentées. J'arrive sur les nerfs et les vaisseaux du plexus brachial, et mon bistouri est masqué par l'ampleur et l'immobilité de la masse morbide que je repousse fortement en arrière, et par ces efforts j'en opère la rupture. Saisissant alors les prolongements supérieurs de la tumeur, qui ressemblent par leur dureté et leur aspect nacré à du squirrhe, j'en poursuis la séparation jusqu'au delà des nerfs brachiaux. Les deux racines du médian, le radial et le cubital, doivent être successivement séparés de la gangue morbide, dont ils sont complètement entourés. L'artère axillaire est mise à nu dans une étendue de quatre travers de doigt; deux grosses veines axillaires sont à leur tour isolées, mais avec beaucoup plus de peine, car elles semblent ètr« le point de départ de la tumeur, avec laquelle elles sont confondues. De nombreuses branches veineuses sont divisées, et une des deux veines est tellement criblée d'ouvertures, qu'on prend le parti de la lier, pour éviter une perte de sang trop abondante; l'autre est conservée au moyen de plusieurs ligatures appliquéos sur les orifices des, collatérales qui viennent s'y dégorger. Quelques noyaux do la tumeur sont poursuivis jusqu'au niveau et au-dessus de la clavicule, et après oinq quarts d'heure de laborieuse dissection au milieu des cordons nerveux et vasculaires les plus importants, et dont la lésion eût pu entraîner la mort nu des paralysies incurables, la tumeur est complètement enlevée. Le malade est exsangue, décoloré; il perd à chaque instant connaissance, a des voratturitionsj le pnuls est insensible, la peau froide, et plusieurs des assistants croient la mort imminente. Je les rassure et dis bien augurer de l'opération. Des aspersions d'eau froide, une potion éthéréc et opiacée, des frictions sèches sur le corps, font cessor les lipothymies; la plaie est mollement pansée avec de la charpie sèche, quelques larges bandelettes de diachylon rapprochent un peu les bords de la perte de sub-

slanre, cl le malade esl reporté à son lit. La mnin est engourdie, les doigts en apparence paralysés; mais comme les nerfs ont été soigneusement ménagés, on ne s'inquièto pas de cet état.

La plaie avait 22 centimètres de hauteur, 23 de largeur, et dans sa profondeur on avait aperçu, disséqués comme pour une préparation anatomique, 1rs muscles grand pectoral, grand dentelé, grand dorsal, les nerfs du plexus brachial et l'artère axillaire.

Quatre heures après l'opération, le malade est encore froid, le pouls petit et à 140 pulsations; vomissements fréquents de matières vertes porracées. Les secousses qu'ils occasionnent provoquent une liémorrhagie assez abondante pour pénétrer toutes les pièces du pansement; on l'arrête par le tamponnement. Le lendemain, les vomissements continuent : l'estomac du malade refuse toute es|n ce de boissons, excepté le lait; le pouls est encore petit, tremblotant, 130 pulsations par minute ; la chaleur de la peau n'est pas encore entièrement rétablie. Les deux jours suivants, les vomissements sont moins fréquents ; la plaie est le siège de douleurs pulsatives très-obtuses. Le quatrième jour après l'opération, le malade éprouve un frisson intense, qui dure peudant une heure et demie, et auquel succèdent une chaleur vive et des sueurs assez copieuses. Ce frisson se répète le lendemain et le surlendemain ; la peau offre une teinte légèrement jaunâtre, et je diagnostique un commencement de septipyohémie. — Tisane de camomille; purgatiuns répétées aveci'huile de ricin.

On enlève l'appareil à pansement, qui répand une odeur fétide et qui est tout imprégné de sang et de sérosité sanguinolente. Les mouvements du bras sont difficiles et douloureux; la surface de la plaie est inégale, d'un gris sale, recouverte d'une sanie ténue et grisâtre; son diamètre vertical est de 20 centimètres, et le diamètre horizontal de 21. Les jours suivants, cet aspect grisâtre disparait peu â peu d'avant en arrière, pour faire place à des bourgeons charnus de bonne nature. La sanie qui suintait de la surface de la plaie est remplacée par un pus bien lié, blanc, mais conservant toujours une odeur ammoniacale infecte. Le huitième jour après l'opération, la solution de continuité présente des granulations pyogéniques de très-bon aspect; la suppuration est médiocrement abondante, ses propriétés physiques sont très-satisfaisantes, mais son odeur esl toujours la même. Un lambeau de tissu cellulaire gangrené se détache de la face postérieure du grand dorsal, entre ce muscle et la peau. Les diamètres vertical et horizontal de la plaie sont de 0,17 et 0,18.

Le treizième jour, les bourgeons charnus deviennent proéminents et fongueux : une légère compression exercée à l'aide du pansement sert à les déprimer. Diamètre vertical, 0,13; horizontal, 0,15. Suppuration moins fétide, médiocrement abondante, de bonne nature d'ailleurs. Peu à peu les bords de la plaie s'affaissent et tendent à se confondre avec les bourgeons charnus, par l'intermédiaire du tissu cicatriciel. La nature des organes dénudés devient de moins en moins distincte; le pouls est ample et résistant; toutes les fonctions s'accomplissent régulièrement : le fond de la plaie se comble peu à peu.

Le vingt et unième jour, les parties décollées par suite de la chute du tissu cellulaire mortifié adhèrent peu à peu au muscle dénudé ; la suppuration est moins infecte et plus épaisse. Le diamètre horizontal diminue plus rapidement que le diamètre vertical, et au Ironte-deuxième jour le premier ne présente que 0,00, et le second 0,08.

CANCER. aJÙ

Le quarante-troisième jour, la plaie n'oflrc plus que 2 centimètres d'avant en arrière, et 3 centimètres de haut en bas. Les mouvements du Li as peuvent être exécutés dans une assez grande étendue, sans aucune douleur pour le malade; ceux de la main et des doigts sont depuis longtemps rétablis.

Le soixante-troisième jour, la surface non réunie de la plaie ne présente guère que le diamètre d'un centimètre dans tous les sens. Les mouvements du bras gauche sont presque aussi faciles que ceux du bras opposé; le malade jouit d'ailleurs de la plus parfaite santé.

Le soixante-dixième jour, cicatrisation presque complète; la cicatrice a l'apparence d'un cœur de carte à jouer dont l'angle serait tourné en bas. Ses dimensions verticales sont: verticalement, 6 centimètres; horizontalement, 8 centimètres. Le malade est réformé, et quitte quelques mois après l'bùpital parfaitement guéri.

La tumeur enlevée avait la forme d'un cône tronqué dont la base sous-cutanée offrait 36 centimètres de circonférence, et le sommet répondant au creux axillaire 29 centimètres. La hauteur était de 17 centimètres. Le poids total de la tumeur était de 1500 grammes. La peau qui la recouvrait était très-adhérente, violacée, et avait perdu sa structure pour prendre celle du tissu morbide subjacent. Celui-ci semblait formé d'un noyau primitif développé depuis les vaisseaux axillaires jusqu'à l'aponévrose, et d'une seconde partie comprenant l'aponévrose, le tissu cellulaire sous-cutané et les téguments. Cette deuxième portion, encadrée en sorte de calotte sur la première, y était unie par des prolongements assez minces, et pouvait être écartée et soulevée avec une certaine facilité.

Le tissu de la tumeur était homogène, lardacé, d'une couleur jaune grisâtre, résistant, élastique, criant sous le scalpel et laissant suinter un liquide albumineux. Les bosselures extérieures répondaient à autant de masses distinctes, quoique intimement unies, et ayant toute l'apparence du squirrbe. Çà et là, à l'intérieur même de la tumeur, quelques points étaient ramollis et avaient pris l'aspect et la consistance du tissu cncépbaloïdc. Au centre, mais cependant plus près du sommet que de la base, existait un noyau de matière jaune, sèche, fibreuse, de la grosseur d'une petite noix, comme enkysté dans une cavité que lui formait le tissu de la tumeur, dont elle pouvait d'ailleurs être parfaitement énucléée.

On a dû se demander, en lisant cette observation, quelle était la nature réelle de la maladie. Sans doute, la tumeur était énorme, ses progrès assez rapides pour faire craindre une terminaison funeste; l'ablation en était la dernière ressource, et elle fut achevée complètement et de la manière la plus heureuse, malgré les difficultés d'une dissection des plus délicates. L'efficacité de l'art est évidente, et l'on ne pouvait espérer un plus beau succès ; mais la question reste la même : Quelle était la nature de la tumeur?

Était-ce une masse squirrheuse ou fibreuse? quelle en avait été l'origine? quelles pouvaient en être les terminaisons? la récidive

49û . TUMEURS.

était-elle à craindre? Tels étaient les problèmes à résoudre, et nous dûmes en rechercher la solution.

La nature purement fibrineuse de la tumeur n'était pas admissible. La masse morbide était bosselée; elle s'était développée peu à peu par l'organisation et l'accroissement d'un noyau primitif do la grosseur d'une petite noix; elle était envahissante ou destructive, puisqu'elle s'était incorporé les tissus circonvoisins et môme la peau, ou les avait, si l'on préfère cette explication, remplacés, en les faisant disparaître devant ses progrès. A ces caractères on ne pouvait reconnaître une tumeur formée par la fibrine du sang; car ce n'était pas ici le point de départ que nous recherchions, mais l'état acquis ou actuel, et il n'y avait aucune analogie entre le tissu blanc, nacré, contourné en fibres, bosselé, résistant, de la tumeur, et les dépôts fibrineux observés dans les tumeurs anévrysmales, dans les kystes hématiques des grandes lèvres, dans les hématocèles, et partout enfin où du sang s'est trouvé accumulé avec absorption de son sérum.

Était-ce une tumeur fibreuse? Nous n'oserions pas le nier; mais combien de différences tranchées viennent nous frapper, si nous nous en rapportons aux caractères signalés par la plupart des pathologistes !

Les tumeurs fibreuses s'accroissent lentement, et celle-ci s'était développée avec une effrayante rapidité ; elles sont multiples, mobiles, homogènes, et ici nous avions sous les yeux une masse unique, adhérente, ramollie dans plusieurs points. Fallait-il donc admettre que ce fût un véritable squirrhe? A l'exception des douleurs lancinantes, dont le malade ne se plaignit jamais, tout confirmait cette supposition. L'aspect et la consistance, le grincement sous le scalpel, le suc albumineux, les ramollissements partiels, la forme bosselée, les progrès incessants et rapides, la disparition des tissus normaux, la tendance ulcératrice, le volume et le poids de la tumeur, offraient les caractères les moins douteux du cancer.

En cet état de cause, l'examen microscopique était nécessaire, et voici ce qu'il nous apprit :

Le tissu morbide semblait composé d'une foule de cellules, dont le diamètre variait entre celui d'un globule de sang et un diamètre double. Quelques-unes étaient un peu plus volumineuses, mais elles étaient rares; le plus grand nombre dépassait seulement ces dimensions d'un sixième ou d'un cinquième, et beaucoup les égalaient.

Toutes ces cellules étaient circonscrites par une zone de couleur un peu sombre, à contours, en général, assez nets, et variant de l'ovale au cercle, avec quelques dépressions très-légères. Çà et là on trouvait des cellules dont le contour était un peu ondulé; niais c'était probablement un commencement d'altération, et il fallut nous servir d'eau sucrée pour les distinguer; car les cellules étaient tellement pâles, qu'on ne parvenait pas à les voir nettement en y ajoutant de l'eau. En dedans de la ligne extérieure ou de circonférence, existait une zone plus claire, renfermant un fond ou partie centrale plus sombre, dans laquelle existaient des nucléoles d'une teinte aussi claire que celle de la seconde zone.

Les nucléoles étaient généralement faciles à reconnaître; cependant dans beaucoup de cellules ils formaient des espèces de chapelets irréguliers et en remplissaient tout l'intérieur en se perdant môme sur leurs bords. Dans ce cas, un ou deux nucléoles étaient réellement apparents; les autres l'étaient beaucoup moins et ressemblaient à une sorte de piqueté blanc. Il y avait un petit nombre de cellules dans lesquelles on n'apercevait que ce piqueté ; mais alors leur contour était frangé, et elles avaient une grande analogie avec un globule de sang altéré. Sur vingt cellules à nucléoles, il y en avait à peine une tout à fait frangée.

La forme arrondie l'emportait beaucoup en nombre sur la forme ovalaire. Les cellules rondes à deux nucléoles étaient plus communes que celles à une; cependant, en variant le champ du microscope, on rencontrait des espaces où les cellules à nucléole solitaire étaient les plus nombreuses.

Diverses circonstances ne nous ont pas permis d'étudier avec tout le soin possible les parties ramollies de la tumeur; mais les observations précédentes semblent démontrer que le tissu morbide était composé de globules de sang plus ou moins altérés et dénaturés, et de globules tendant à la forme de ceux du squirrhe et n'en différant que par un moindre diamètre. Nulle part nous ne rencontrâmes de fibres en voie de formation ou déjà développées.

Il y aurait donc lieu à admettre ici la dégénérescence du sang en tissu squirrheux, et voici comment nous expliquerons l'origine de la tumeur :

Un premier épanchement sanguin avait eu lieu au moment de la chute du malade, et avait laissé dans l'aisselle et autour des veines, contuses et déchirées, un véritable dépôt fibrineux, dont la résolution n'avait pas été obtenue. Un travail d'organisation

ÛUG TUM ICURS.

morbide s'était emparé de ce dépôt, comme l'avait reconnu J. Hunier, et comme l'a exposé Velpeau (1), et la transformation squirrheuse s'opérant dans le néoplasme, on comprend tous les phénomènes ultérieurs présentés par la tumeur.

La terminaison eût été une ulcération suppurative nécessairement mortelle; car la peau dégénérée commençait à se ramollir, en môme temps que l'étendue de ses adhérences était chaque jour plus considérable. La gangrène curative est un cas tellemenl exceptionnel, qu'il n'y avait pas à l'espérer, et il n'y avait pas d'élimination spontanée possible.

La récidive reste-t-elle à craindre? Nous pensons qu'il existe chez cet homme une prédisposition, sans laquelle une pareille altération ne se fût pas produite. Mais, en considérant l'origine traumatique de la tumeur, la santé et la jeunesse du blessé, l'absence de toute influence héréditaire, l'époque de l'opération, la nature encore incomplète de la dégénérescence, dont l'ablation fut entière, nous pouvons espérer qu'en évitant toute cause occasionnelle et déterminante, la prédisposition restera latente et la santé assurée. Cet homme s'est marié depuis sa libération du service, et il ne se ressent plus en aucune manière de la terrible épreuve qu'il a subie.

Obs XVII (2). Tumeur squirrheuse de la région cervicale, s' étendant des téguments au rachis. Extirpation; cicatrisation rapide. - Débenathe (Antoi vigneron, âgé de vingt-huit ans, vint à la clinique le 3 novembre 184o. C était un homme assez robuste et dont les parents étaient sains. Il y avait dix ans environ qu'une tumeur apparut chez lui sur le côté droit du cou ; elle était indolore dure, sans changement de couleur à la peau. Dans l'espace de deux ans, elle'avait acquis assez de développement pour faire exempter cet homme du vice militaire; depuis, elle n'avait pas cessé de grossir, et lors de ^ malade à l'hôpital, elle mesurait 14 centimètres dans sa largeu et 0 18 dans " lueur prise obliquement de l'angle de la mâchoire vers la trachée. Quoinu la tumeur, qui était très-dure et bosselée, atteignit le pharynx, le laryx* e r^nec, Respiration n'était pas gênée. Pas de charment e ~; la peau, seulement un peu de rénitence à la partie interne, ver, la t . h • La tumeur était mobile et soulevée par des battements isochrones au pouls, elle n'avait iamais été le siège d'aucune douleur. ■ " novembre 1845, j'en pratiquai l'ablation. Une incision cruc.ale permit de disséquer les téguments et de mettre la tumeur à nu ; celle-c., entourée d un iissu cellulaire lâche, fut ensuite facilement detacbee.

La pli résultant de cette opération était vaste et profonde ; ou y apercent

(1) De la contusion dans tous les organes, thèse de concours. Paris, 1834,

(2) Recueillie par M. Mayer, aide de clinique.

CANCER. a 97

L'origine des artères carotides externe cl interne; la carotide primitive, la veine jugulaire interne, le nerf pneumogastrique, les parois du pharynx et toutes les parties avaient été tellement refoulées, que. le doigt touchait directement les vertèbres cervicales. L'angle supérieur en fut réuni par deux points de suture entortillés, et le fond rempli de boulettes de charpie.

Dans les premiers jours seulement, l'opéré se plaignit de douleurs au côté droit de la tète, de difficulté â la déglutition, de petits accès de suffocation, par suite du gonflement des parois pharyngiennes, qui avaient été mises à nu; ces phénomènes disparurent rapidement. On laissa peu à peu la plaie se réunir, à l'exception de l'angle inférieur, pour l'écoulement des liquides. Le 12 décembre, trente-deux jours après l'opération, Débcnathe sortit guéri de l'hôpital.

La tumeur enlevée dépassait le volume des deux poings; elle était entièrement bosselée à sa surface, avec quelque ressemblance, sous ce rapport, à un rognon de veau. Chacun des mamelons dont elle était constituée était intimement adhérent à la masse commune et ne pouvait en être détaché. La coupe était nette, d'une teinte blanc grisâtre, la consistance élastique. Des espèces de fibres blanchâtres, plus ou moins concentriques, s'apercevaient à la surface des sections, d'où suintait un suc grisâtre, comme albumineux et très-rare. Le microscope montra la tumeur composée de cellules cancéreuses parfaitement caractérisées; ces cellules étaient plus volumineuses qu'on ne les observe même communément dans le squirrhe : elles variaient entre millimètres 0,03 et 0,0a, étaient les unes arrondies, les autres ovoïdes; renfermaient de un à trois nucléoles, et eussent été rapportées avec la plus grande raison à l'encéphaloïdc, si la structure apparente de la tumeur n'avait complètement repoussé cette supposition.

L'emploi du microscope nous fut ici d'un secours précieux; car nous eussions cru, sans les caractères qu'il nous signalait, avoir opéré une simple tumeur fibreuse. Il n'y avait pas eu de douleurs lancinantes, pas d'assimilation des tissus voisins, qui avaient été seulement refoulés. Le malade était jeune, bien portant; il guérit parfaitement, et nous l'avons revu depuis jouissant d'une santé parfaite. Le tissu morbide n'était nulle part ramolli, nulle part adhérent. C'étaient de grands motifs pour mettre en doute l'existence d'un cancer, et il suffirait de comparer ce cas au précédent, pour nous convaincre de la nature squirrheuse de la tumeur axillaire. M. le docteur Aronssohn, qui était présent à l'opération, me dit avoir été consulté pour une tumeur du cou semblable à celle que je venais d'enlever, et l'avoir vue récidiver après une première ablation. Ce fait viendrait à l'appui des caractères fournis par le microscope, et il serait une preuve de plus de l'excessive difficulté de distinguer, directement et à l'œil nu, une tumeur fibreuse d'un véritable squirrhe. 11 confirme également la justesse de nos remarques au sujet des tumeurs réputées cancéreuses. Quelques-unes, avons-nous dit, ont tous les caractères

SÈD1LL0T. i, 32

fl98 TUMEUHS.

assignés aux dégénérescences, et le microscope n'y découvre pas néanmoins de cellules cancéreuses, tandis que d'autres tumeurs, classées par le microscope parmi les cancers, seraient rangées dans les tumeurs fibreuses, d'après les descriptions et les appréciations ordinaires de la pathologie.

Scarpa(l) limitait le siège du squirrhe aux glandes conglobées extérieures, à la peau et à certains viscères tapissés d'une muqueuse. Le sein, la parotide, le testicule, les glandes sous-maxillaires et lacrymales, l'œsophage, l'estomac, le rectum, le vagin, le col utérin, le larynx, seraient particulièrement exposés à l'invasion du squirrhe, qu'on ne rencontrerait jamais primitivement dans les ganglions et les vaisseaux lymphatiques, les glandes sublinguales, les amygdales, le corps thyroïde, etc. Malgré la grande autorité de Scarpa, on ne saurait admettre cette doctrine d'une manière absolue; mais ses observations, justes et fondées en général, donnent une nouvelle valeur au fait contradictoire que nous avons rapporté.

L'incision cruciale dont nous fîmes usage est un retour aux méthodes anciennes, auxquelles l'expérience nous ramène chaque jour. Les lambeaux tégumentaires furent légèrement rapproches, le fond de la plaie rempli de charpie, et, plus tard, l'écoulement des liquides étant assuré, la guérison s'acheva sans aucun accident intercurrent. Nous sommes convaincu que la reunion immédiate eût échoué, et que le sang, le plasma et le pus, accumulés dans l'excavation produite par l'ablation de la tumeur, eussent donné lieu à de l'inflammation, à des étranglements, à l'altération des surfaces en contact, et peut-être à une pyohémie mortelle. La cicatrice fut à peine apparente, et la région, moulée avant l'opération et après la guérison, forme deux pièces en plâtre colorié dont le dépôt a été fait au muséum de la Faculté.

Les observations de cancer du sein sont si communes, que nous nous bornerons à choisir comme exemples quelques-unes de celles que nous avons recueillies.

Obs XVIII (2). Tumeur squirrheusc du sein. Opération; guérison. — Louise B..., ouvrière, âgée de vingt-trois ans, un peu chlorotiquc, entre à la clinique

(1) Dans un Mémoire sur le cancer (1825), rappelé dans l'article sur le même sujet publié par M. R. Bénira (Dictionnaire de médecine en 30 vol... ou llepat. des se, méd. Paris, i&W, *• VI, P- 288).

(2) Recueillie par M. Kulilmann, aide de clinique.

CANCElt.

de l'hôpital civil le 18 août 1845, pour une tumeur mobile au sein droit, provenant d'un coup reçu deux années auparavant. Les règles ont disparu depuis dix-huit mois. Une première tumeur, du volume du pouce, existe en dehors de l'auréole du mamelon et est surmontée par une seconde tumeur oblongue et un peu irrégulière, La pression ne peut être supportée, et il existe des douleurs lancinantes vives et répétées, dont se plaint beaucoup la malade. Une troisième tumeur existe vers l'aisselle, au-dessous du bord inférieur du muscle grand pectoral. Après quelques essais de résolution, l'opération est proposée, et je la pratique le 5 septembre, en me bornant à enlever les deux tumeurs du sein, espérant que celle de l'aisselle, étant symptomatique, pourra se dissiper spontanément. Les règles ont reparu le 8 octobre, et la cicatrice s'est achevée.

Les douleurs s'accroissant dans la petite tumeur de l'aisselle, je l'enlève le 8 novembre. La plaie suppure comme la précédente, et se ferme au commencement de décembre. La malade, qui attendait une place, quitte l'hôpital le 25 du même mois.

Nous devions supposer l'existence de tumeurs fibreuses. La malade était très-jeune; une contusion, et par conséquent un épanchement de sang, avait été la cause première de l'affection; cependant le microscope nous révéla des cellules squirrheuses. N'est-ce pas une preuve de plus du peu de fondement de la distinction que M. le professeur Cruveilhier a voulu établir entre les tumeurs fibreuses ne dégénérant jamais et les véritables cancers ?

Obs. XtX. Tumeur multiple du sein, de nature probablement fibreuse. — Madame X..., âgée d'environ vingt-cinq ans, voit se développer spontanément au sein gauche une foule de tumeurs arrondies, mobiles, d'un volume inégal et variant depuis un pois jusqu'au volume du poing. Ces tumeurs sont 1P siège de douleurs lancinantes, et la glande mammaire semble çà et là présenter une sorte d'induration. Depuis plus d'un an que le mal a commencé, les progrès en ont été constants. On se décide à enlever quelques-unes des masses morbides les plus grosses et en même temps les plus incommodes par leur poids et leur sensibilité. Deux incisions me permettent d'en extraire trois, dont une a au moins le diamètre du poing. Les plaies guérissent en quelques jours par première intention.

Le tissu morbide n'a pas été examiné au microscope, mais il était dur, homogène, élastique, criant sous le scalpel, laissant transsuder à la section un liquide lactescent, et offrant des surfaces inégales et légèrement bosselées.

Depuis trois ans que cette opération a été pratiquée, de nouvelles tumeurs se sont développées et se sont étendues jusque dans l'aisselle, par des traînées lymphatiques noueuses et résistantes, que l'on sent parfaitement avec le doigt." Le sein droit a été envahi à son tour, mais depuis quelque temps les douleurs et accroissement des tumeurs ont cessé, sous l'injluence d'un traitement résolutif tres-énergiqne.

Certes il y a peu de cas dans lesquels on rencontrerait plus de caractères réunis des tumeurs fibreuses : jeune âge de la malade, mobilité et surtout multiplicité des tumeurs, tissus environnants parfaitement sains. Mais il y a, toutefois, des prolongements vers l'aisselle, des douleurs lancinantes, de Pémaciation; les tumeurs prennent de l'accroissement, et nous ne saurions nous empêcher d'avoir de vives craintes sur l'issue plus ou moins éloignée de cette affection.

Obs. XX (1). Cancer du sein. Opération; guérison. — Appolinc S..., âgée de Cinquante-trois ans, a été frappée, il y a un an, au sein droit et su.' d'autres parties du corps par sou mari, qui est cultivateur. Les ecchymoses produit.- se dissipèrent, mais il resta au sein une petite tumeur globuleuse, mobile, qui augmenta successivement tic volume et devint le siège d'élancements et de douleurs à la pression, et finit par s'ulcérer il y a quelques mois. Une nouvelle tumeur apparut clans l'aisselle.

La malade, voyant son affection faire des progrès, entre le 26 juillet à la clinique.

La tumeur du sein est alors de la grosseur d'un petit œur; elle est mobile sur la paroi thoracique, ulcérée au sommet du mamelon, dans une étendue de 3 centimètres. Les bords de la plaie sont irréguliers, fongueux, un peu élèves; le fond en est grisâtre, sanieux et fétide.

La tumeur de l'aisselle est mobile et un peu moius volumineuse.

Je fis l'ablation de ces deux tumeurs ; les plaies furent pansées à plat, s'ulcérèrent légèrement en raison du mauvais état de la constitution, puis se détergèrent et furent cicatrisées vers le 15 août.

° L'examen microscopique ne laissa aucun cloute sur le caractère cancéreux de la maladie.

Cette observation mérite beaucoup d'attention. C'est un exemple commun d'une tumeur fibrineuse passée à l'état de cancer. Qui eût pu porter ce diagnostic un mois après les contusions reçues, et l'épanchement de sang et l'engorgement produits? On eût cru à une tumeur fibrineuse, et, en la voyant se développer et s accroître tout en restant mobile et sans adhérence, on eut pu la supposer de nature fibreuse. Mais la malade était âgée, usée par la misère et le chagrin; aussi voyons-nous la tumeur s ulcérer Promptement,tandis que chez la jeune fille de l'observation \\ II, le mal avait marché lentement, et aucune adhérence ne s eta.t formée. Cependant, dans les deux cas, mêmes causes et mornes effets primitifs; mais l'évolution ultérieure des tissus morbides varie selon les conditions concomitantes, et tous les prat.c.cns ont vu des engorgements du sein, suite de contusion, se changer,

(1) Recueillie par M. Kublmann, chef de clinique.

à l'époque de la ménopause, en cancers caractérisés, après un état stationnaire de vingt années. Comment, dès lors, rester inactif devant un avenir aussi menaçant, et pourquoi hésiter à enlever, au début et après l'essai infructueux d'un traitement résolutif, une tumeur qui recèle un germe mortel? Qui pourrait, d'ailleurs, certifier l'innocuité d'une tumeur déjà cancéreuse, quoique aucun accident n'en indique encore la nature? N'exerce-t-elle pas une influence diathésique sur la constitution, et sa présence n'est-elle pas seulement une menace, mais encore un danger?

Ous. XXI (1). Cancer ulcéré de tout le sein gauche, avec prolongements profonds dans l'aisselle. Opération; guérison. — Elisabeth F..., née à Scnoncs (Vosges), et âgée de quarante-deux ans, entra, le li février 1846, à l'hôpital civil; elle m'avait été adressée par M. le docteur Carrère, de Saiut-Dié. Deux ans auparavant, la malade avait reçu au sein gauche un coup de corne de bœuf, et la glande mammaire était resté indurée. Deux mois plus tard, nouvelle contusion sur la partie affectée, dont le volume n'a cessé de s'accroître depuis ce moment. Actuellement, tout le sein est dur, volumineux, bosselé, ulcéré dans un des points de sa surface, et comme partagé en plusieurs masses de volume inégal, mais intimement unies. Le mamelon est devenu immobile ; mais le sein en totalité peut être légèrement déplacé et écarté des parois thoraciques. Les bords de l'ulcère sont irréguliers et rougeàtres. Au-dessous du sein, existe une seconde tumeur mobile, du volume d'un petit œuf de pigeon et recouverte de téguments très-amincis.

Depuis deux mois, plusieurs ganglions se sont développés dans l'aisselle ; ils paraissent mobiles, mais très-profonds. •

Des douleurs lancinantes très-vives se font sentir dans toutes les tumeurs ; la malade n'est pas émaciée et a conservé de l'appétit et du sommeil.

J'exécute l'opération le 5 août. Tout le sein est enlevé avec une partie des fibres subjacentes du muscle grand pectoral. Une seconde incision ovalaire permet d'emporter la tumeur située plus bas, et enfin les tumeurs de l'aisselle sont découvertes par une longue incision longitudinale, et séparées des nerfs et de l'artère axillaire, qui se voient à nu au fond de la plaie.

Beaucoup de sang s'est écoulé pendant l'opération, principalement par l'aisselle. On panse à plat. La malade est purgée tous les deux jours ; l'énorme plaie du sein se recouvre rapidement de bourgeons charnus et se rétrécit chaque jour. Celle de l'aisselle a été grisâtre, sanieuse, fétide, avec mortification de quelques filaments celluleux, puis elle s'est détergée et a fourni vers le douzième jour du pus de bonne nature. Je fais remarquer à cette occasion l'influence de l'écoulement facile ou de la rétention des liquides, et j'en offre les deux plaies comme exemples.

La malade se lève, se promène, a repris ses forces, de l'embonpoint, et quitte I hôpital le 20 mars. L'aisselle est guérie, et il ne reste à la région du sein qu'une petite plaie dont la complète cicatrisation est très-prochaine.

On ne trouve d'engorgement ni de saillies ganglionnaires dans aucun point.

(1) Recueillie par M. Ruhlmann, aidé de clinique.

Le microscope, dans ce cas, confirma le diagnostic, cl les cellules du cancer furent trouvées en grand nombre dans le tissu morbide, qui avait toutes les apparences ordinaires du squirrhe, induré, ramolli et ulcéré. Quelques cellules avaient le volume, la transparence et la netté de contour de l'encépbaloïde.

La récidive est certainement possible, pour ne pas dire probable; mais comment agir? Fallait-il abandonner la malade à une mort inévitable et prochaine ? Quels agents thérapeutiques eussent arrêté les progrès d'une pareille dégénérescence? L'opération était donc, malgré sa gravité, la ressource la moins incertaine. Le résultat en fut très-heureux. La malade quitta la clinique clans un état de santé apparente parfait; toutes ses craintes s'étaient évanouies. N'est-ce pas déjà un résultat désirable? Il est possible que la guérison se maintienne, malgré l'imminence de la récidive; mais un nouveau cancer apparaîtrait-il dans quelques années ou même plutôt, que nous devrions encore nous applaudir des résultats obtenus. La santé rétablie est une balle dans le chemin fatal où nous précipite le développement d'une affection cancéreuse ; c'est un arrêt clans la douleur et dans la crainte, seulement notre espérance de succès définitif serait plus vive si l'opération avait été moins tardivement pratiquée.

Ods. XXII. Cancer ulcéré de l'œsophage ; destruction de la trachée-artère; èpanchement de matières alimentaires dans la plèvre droite. — M. X..., ancien militaire, fut atteint d'une dysphagie dont les progrès nécessitèrent, au bout de quelques années, l'application d'une sonde oesophagienne. Trois mois avant la mort, arrivée en mars 1844, le malade ne pouvait plus avaler aucun liquide, sans Être pris immédiatement d'accidents de suffocation, et l'on entendait alors, en arrière et au niveau des premières vertèbres dorsales, un gargouillement très-marqué.

Dans une consultation entre M. le professeur Coze, médecin du malade, M Hirtz et moi, nous fûmes d'avis que la trachée-artère était ulcerec et qu'une communication s'était établie entre cet organe et l'œsophage. Je continuai a nourrir le malade avec le secours d'une sonde de gomme élastique, introduite par une des narines et laissée à demeure, mais nettoyée ou changée tous les cinq jours selon le désir du malade. Une pleurésie droite, survenue a la suite de vomissements, se manifesta dans les derniers jours de la vie, et fit succomber très-rapidement le malade, dont les forces S'étaient jusque-là assez b.en soutenues. , .

l 'autopsie révéla une large ulcération de la face antérieure de 1 œsophage, communiquant avec la trachée à l'origine des bronches. La plèvre du côté droit ,vait été détruite par les progrès du cancer, et clic était remplie «le matu-ros alimentaires, qui y avaient pénétré pendant les accès de vomissement, et avaient occasionné la pleurésie. Toutes les parties en contact avec la sonde étaient parfaitement saines, et l'on ne rencontra aucune autre altération.

Je n'aurais pas rapporté cette observation, recueillie à une époque où je ne m'occupais pas encore des caractères microscopiques du cancer, si elle n'eût pas été de nature à ramener beaucoup de praticiens à des idées plus justes sur les effets du contact permanent des sondes sur les membranes muqueuses. A entendre certaines opinions, il semblerait extrêmement dangereux de laisser des sondes à demeure dans l'œsophage ou dans l'urèthre. Ce sont là des craintes imaginaires dans le plus grand nombre des cas. Je traite comme le faisaient Desault, Chopart, Boyer, etc., la plupart des rétrécissements de l'urèthre par des sondes laissées à demeure d'un à huit jours et plus, selon la sensibilité des malades, sans qu'il en résulte aucun accident, et avec la satisfaction d'en éviter de très-graves, résultant de cathétérismes trop répétés et souvent très-dhficiles. Dans le fait actuel, une sonde œsophagienne d'un très-gros calibre et arc-boutant contre la face antérieure du pharynx, restait en place pendant plusieurs jours, et n'était enlevée que pour être immédiatement remplacée, et néanmoins les tissus en contact n'avaient pas offert la moindre trace d'altération.

On a quelquefois cherché à monopoliser certains points de la pratique en trompant le public et ses confrères sur la valeur réelle de procédés sanctifiés par l'expérience, et qu'on est parvenu à faire momentanément repousser, en généralisant les accidents qu'ils pouvaient occasionner d'une manière exceptionnelle. On arrête et l'on retarde ainsi les progrès de la science, et l'histoire des rétrécissements des conduits muqueux nous en fournirait plus d'un exemple.

Ods. XXIII. — Squirrhe concentrique de l'œsophage. Mort par inanition^ — M. X..., d'un âge déjà avancé, et attaqué depuis longues années de dysphagie, finit par rejeter une partie des aliments dont il faisait usage, et un jour vint OÙ l'obstacle au passage des matières alimentaires fut tel, que rien ne passa. Plusieurs personnes essayèrent inutilement d'introduire des soudes, et le malade, déjà affaibli, périt bientôt d'inanition.

L'autopsie fut faite, et j'eus l'occasion de voir l'altération qui avait déterminé les accidents susmentionnés, dont je n'avais pas été témoin. ' Un squirrhe fusiforme avait envahi l'œsophage, à deux travers de doigt 6nVl nui du cardia, dans une étendue de 3 à U centimètres. Les parois de ce Condui avaient triplé au moins d'épaisseur, et un Irès-mincc stylet pouvait à peine tra-t verser Le rétrécissement, qui était précédé d'une large dilatation œsophagienne, Sorte de ventricule supplémentaire.

5(M TUMKURS.

Le désir de proposer et de faire connaître un nouveau procédé opéraloirc m'a fait ciler celte observation.

Ou avait jugé le rétrécissement infranchissable de l'œsophage une cause absolue de mort, et le malade avait été déclaré incurable et dans un état désespéré. Les hommes qui avaient porté ce jugement étaient, sans contredit, expérimentés et instruits, et leur voix avait été celle de la science; cependant on pourrait, je crois, aller plus loin, et trouver une dernière ressource pour conserver la vie.

J'ai montré à la Société de médecine de Strasbourg des pièces anatomiques provenant d'un chien, chez lequel j'avais produit une fistule stomacale par un procédé plus simple que celui de M. Blondlot. L'opération est assez facile et ne paraît nullement dangereuse; elle m'a parfaitement réussi dans plusieurs cas, et je n'hésiterais pas à la répéter sur l'homme. Des aliments liquides, tels que de la soupe, des crèmes, de la viande pilée, seraient injectés par la canule, placée dans l'orifice fistuleux pour en prévenir l'occlusion, et la digestion s'opérerait parfaitement. Si l'on croyait la mastication et l'insalivation nécessaires, on ferait subir cette préparation aux matières alimentaires, et ce ne serait pas seulement une opération palliative et d'un avantage éphémère, elle pourrait entièrement rétablir et conserver la santé (1).

Obs. XXIV (2). — Hydrocèle opérée depuis deux mois; cancer de l'estomac. Mort. — M. X..., entré à la clinique chirurgicale de la faculté de Strasbourg au commencement de l'année 1845, pour une hydrocèle gauche volumineuse, est un vieillard émacié, mais d'une intelligence encore assez active. Il est opéré par injection de vin chaud, et meurt deux mois après, à la suite de vomissements répétés, qui ont fait diagnostiquer une altération profonde du pylore.

En examinant les bourses, on trouve une grande quantité de filaments celluleux dans la tunique vaginale, siège de l'injection. Un peu de sérosité existe dans l'espèce de tissu spongieux aérolaire que je signale, et qui n'avait pas, comme on le voit, déterminé l'adhésion complète de la séreuse. Une tumeur squirrheuse ulcérée avait fait obstacle au passage des matières alimentaires ef occasionné la mort.

M. Kûss eut la bonté d'étudier au microscope la tumeur squirrheuse du pylore, cl voici les résultats de son examen :

Le tissu nouveau affecte deux formes : 1° celle d'une masse squirrheuse d'un blanc grisâtre, qui a remplacé les tissus sous-muqueux de la région pylorique ;

(1) Voyez mon Mémoire sur ce sujet, dans le Compte rendu de l'Académie des sciences, 27 juillet 1846.

(2) Recueillie par M. Benoit, chef de clinique.

CANCER. 505 2° au niveau du pylore il y a de petits tubercules déposés dans la masse précédente ou bien dans la substance charnue du pylore et dans le tissu cellulaire sous-muqueux restés sains: ces tubercules ont l'aspect de ceux du poumon; leur consistance est moindre que celle du squirrhe, quoique moins friable que celle du tubercule proprement dit. De petits amas de matière noire sont déposés dans l'épaisseur de leur couche périphérique.

Deux petits abcès sous-muqueux occupent la même région : leurs parois sont en partie formées par le tissu squirrheux, et en d'autres points n'offrent rien de suspect. Le pus est épais, lié, tenace et filant, d'un jaune verdâtre.

Analyse microscopique du tissu nouveau. — C'est une trame de fibres entrecroisées en tous sens, droites, cassantes. A ces fibres se trouvent mêlées, en différentes proportions, des fibres de tissu cellulaire normal. Un des tubercules, placé sur la limite de la dégénérescence, ne m'a offert que des fibres de tissu cellulaire.

Dans cette trame se trouvent déposés les éléments suivants :

I. Cellules simples primaires. — Elles sont rarement isolées et le plus souvent renfermées dans des cellules plus grandes. Forme en général allongée, toujours'très-régulière; contours nets formés par une ligne opaque. Intérieur plus ou moins finement granulé, et pourvu d'un noyau très-distinct. Les plus grandes n'atteignent jamais un centimillimètre de diamètre. Quand il y a plus d'un noyau, il semble qu'il y ait déjà formation de cellules secondaires.

IL Cellules secondaires renfermant des cellules simples. — Beaucoup plus communes que les précédentes. Elles sont finement granulées; leurs contours sont nets, mais pas plus opaques que leur surface. Elles sont plus opaques que les cellules simples, ovales pour la plupart et en général sans noyau apparent.

III. Cellules tertiaires plus composées encore, renfermant des cellules de l'espèce précédente. Peu nombreuses, toujours allongées, quelquefois un peu irrégulières. Les grandes cellules en renferment évidemment d'autres plus petites et toutes formées. Déjà dans quelques cellules on entrevoit une troisième génération.

IV. Rupture des cellules et fragments qui en résultent. — On voit beaucoup de cellules qui présentent une ou plusieurs profondes déchirures, qui les divisent en segments plus ou moins réguliers. Quelquefois on rencontre plusieurs segments détachés et juxtaposés, paraissant provenir de la rupture récente d'une cellule. Ces fragments de cellules de la deuxième et troisième espèce sont l'élément le plus abondant du tissu morbide. J'avais d'abord attribué ce phénomène, nouveau pour moi, de la multiplication des cellules par division, à l'action du compresseur; mais, en m'abstenant de toute violence sur la matière à examiner, je ne vis aucune différence dans son aspect. Il y a plus : je rencontrai les mêmes fragments épars au milieu du stroma fibreux, protégés par lui contre toute compression.

Cette division spontanée paraît se faire avec une certaine régularité. La plupart des segments pourraient être pris pour des cylindres d'épithélium, n'étaient les dimensions et l'aspect caractéristique de la cellule. Ensuite la division de la cellule-mère ne parait avoir lieu que lorsqu'une pu plusieurs cellules-filles (1)

(1) Ces dénominations, qui pourront paraître singulières, ne sont que la traduction des mots : Mutlerzelle, Tochlerzel/e, employés par les micrographes allemands.

nul confondu quelques points de lour surface avec ceux do lu cellule contenante. Co i|ui me le fuit penser, c'est que dans tous les fragments ce caractère se présente, et qu'il manque dans la plupart des cellules intactes, quelles que soient leurs dimensions. J'ajouterai que le morceau de cellule-mère échu ,;i la cellulelille présente tous les caractères de tissu notés plus haut pour les cellules secondaires ei tertiaires ; que ce lambeau est quelquefois tellement petit et transparent. qtt'On ne l'aperçoit (m'en modérant l'éclairage; en négligeant cette précaution, on croit voir une simple cellule primitive.

V. J'ai été frappé du petit nombre de grains primitifs (de Ceux agités par li mouvement moléculaire) mêlés aux éléments ci-dessus, d'autant plus qu'ils laient en abondance dans tous lus cancers que j'ai examinés. Ëu admettant que ces molécules ne soient que des noyaux autour desquels viendra se précipiter la cellule, leur absence dans le cas présent ne s'expliquc-t-cllc pas par le mode particulier de multiplication des éléments de la tumeur 1 1 i cette al même ne prouve-t-ellc pas qu'on a raison de les considérer comme des cytoblastes?

VI. La coloration en noir de quelques parties des tubercules paraît due à des grains très-petits, clair-scmcs, opaques quand on les place dans le foyer de l'instrument, d'un blanc éclatant quand on les en éloigne un peu.

VII. Le pus des abcès a présenté môles à ses globules propres tous les éléments du cancer, sauf les fibres. La présence de ces éléments dans les matières vomies aurait pu servir à établir un diagnostic certain quant à la nature du mal. Les mêmes éléments se sont retrouvés dans les parois des abcès là même où elles ne paraissaient avoir aucune structure suspecte.

En résumé, cette tumeur, évidemment cancéreuse, nous offre un bel exemple de multiplication des cellules par génération endogène et par division, phénomène qu'on observe assez rarement dans les tissus animaux, et qui est commun dans les plantes, au témoignage de M. Schimper, qui a constaté avec moi les principaux faits qui font le sujet de cette note.

16 avril 1845.

Personne n'a encore observé, je crois, de détails aussi curieux sur le mode de production des cellules cancéreuses. La génération endogène représente le développement des acéphalocystes par inclusions successives, et celle par division, déjà signalée par M. Lebert, n'avait pas été néanmoins aussi clairement déterminée, ni conduite à une multiplication tertiaire.

11 serait sans doute fort difficile de reconnaître, au milieu des matières rejetées par l'es tomac, les éléments caractéristiques d'un cancer; cependant, comme ils sont entraînes par la suppuration, et que les vomissements ont souvent lieu sans qu'aucun aliment ait été pris, on pourrait réussir dans celte recherche et éclairer ainsi le diagnostic.

J'ai rencontré, en 1845, un cancer du périloine dont les cellules offraient de l'analogie avec celles dont je viens de rappor-

ter la description, et l'on pourrait se demander s'il n'y aurait pas là une influence de siège à constater. La masse morbide; s'était développée sur toute la surface libre du péritoine et présentait surtout beaucoup d'épaisseur en arrière de la paroi abdominale et dans le grand épiploon; les intestins, la vessie, etc., en offraient seulement une espèce de semis.

Ce cancer était formé d'une foule de grains grisâtres, presque transparents, comme gélatineux, de la grosseur d'un pois et de la consistance de la fécule cuite. Ces grains étaient soutenus par des pédicules très-courts, attachés eux-mêmes à une tige, et ils ressemblaient à ceux d'un épi de riz. En faisant macérer la tumeur, la substance intérieure devenait délitescente et s'écoulait en laissant libres et aplatis les petits kystes blanchâtres et opaques qui la renfermaient. Toutes les tiges et pédicules contenaient un vaisseau dans lequel il n'y avait pas de sang coloré. Çà et là cependant, à la surface d'une coupe du cancer, on apercevait un point rougeâtre et sanguinolent. Les granulations les plus extérieures étaient arrondies et très-distinctes, mais elles se confondaient l'une avec l'autre dans l'épaisseur de la tumeur, qui ressemblait à du tissu encéphaloïde à l'état de crudité.

Au microscope, nous observâmes de grandes cellules, ayant dix fois le diamètre d'un globule de sang. Ces cellules étaient extrêmement nombreuses, à contours très-irréguliers et trèspâles. Elles renfermaient deux ou trois nucléoles très-volumineux, ayant quatre ou cinq fois le diamètre d'un globule de sang, et contenaient elles-mêmes de nombreux noyaux. Plusieurs de ces cellules étaient remplies de granules graisseuses, d'autres étaient en voie de division, et l'on voyait les nucléoles intérieurs s'écarter et représenter à leur tour des cellules-mères. Des grappes rosées de même nature existaient dans la plèvre gauche, sans altération du poumon, mais le temps nous manqua pour les étudier.

Les autres organes étaient sains. Le malade avait souffert pendant dix mois, et avait succombé dans un état d'émaciation assez avancée.

Il faudrait, en adoptant les classifications actuelles, considérer ce cancer comme formé de tissu gélatiniforme ou colloïde, mais les différences sont trop tranchées entre les caractères extérieurs des divers cancers, pour qu'on n'en multiplie pas les espècés beaucoup plus qu'on ne l'a fait, et ce sera le sujet d'un travail dont nous avons déjà commencé à recueillir les matériaux.

11 est clair qu'on n'aurait pu trouver dans le sang des cellules dix fois plus grosses que les globules de ce liquide; par quels capillaires auraient-elles passé? Aussi ne les avons-nous pas cherchées, mais nous avons regretté d'avoir été empêché par d'autres occupations d'étudier le sang.

Ods. XXV (1). — Cancer du rectum et du foie. Contre-indications opératoires. Mort. — Kugel (Jean), de Bluthauscn, âgé de soixante ans et exerçant la profession de charpentier, entre à l'hôpital civil de Strasbourg le 1er avril 1845, pour y être traité d'un cancer du rectum. C'est un homme épuisé, à teint jaune et terreux, déjà frappé d'amaigrissement, et chez lequel la diathèse cancéreuse paraît étahlie.

L'affection du rectum date d'un an, au rapport du malade, et a été signalée au début par du ténesme et des hémorrhagies répétées. Depuis ce moment le ténesme a augmenté, les selles sont difficiles et mêlées à du sang et à de la sanie fétide. Les douleurs sont supportables. Le pouls est petit et fréquent; insomnie habituelle ; miction libre.

Au toucher rectal, on reconnaît la présence d'une tumeur dure, bosselée, volumineuse, occupant l'exeavatiou pelvienne et dépassant en hauteur les limites du doigt. Çà et là existent quelques tubercules spongieux, mollasses et saignants; en avant on rencontre une surface molle et unie, que l'on suppose être la vessie.

Toute opération m'ayant paru contre-indiquée, on se borne à un traitement palliatif. Les extrémités s'infiltrent, la maigreur fait des progrès, la teinte jaunâtre de la peau devient plus foncée, l'appétit se perd, et le malade succombe dans le mois de juillet de la même année.

Autopsie. — Toute l'excavation pelvienne, à l'exception de la portion pubienne, est envahie par une tumeur dure et résistante, remontant au delà de l'angle sacro-vertébral. La face postérieure de la vessie restée saine adhère intimement au rectum, dont les membranes sont fortement épaissies sur les côtés et en arrière, et renferment une foule de tubercules ramollis, jaunâtres et entourés d'un tissu lardacé. Les ganglions voisins participent à la même altération. La cavité rectale est formée d'une surface grisâtre, sanieuse, ulcérée, dont l'odeur est fétide et repoussante.

Le foie, dont le volume est un peu augmenté, est parsemé d'uue foule de petites tumeurs, variant entre le volume d'un pois et celui d'une noix. Ces tumeurs sont irrégulièrement arrondies, inégales à leur surface, formées d'une matière résistante cellulo-fibreusc, jaunâtre et lardacée, dont on exprime un liquide peu abondant, d'un blanc jaunâtre et -gélatineux.

L'examen microscopique des ganglions cancéreux du rectum et des tumeurs du foie fut fait par M. Kûss :

Tubercule cancéreux du foie. — On y reconnaît deux substances. L'une, grisâtre, un peu rougeàtre et légèrement translucide, occupe surtout la périphérie

(1) Itecucillic par M. Mayer, aide de clinique,

f.ANCliK. *UJ

de la masse; L'autre, plus abondante, est d'un jaune pâle; elle est plus sèche que la précédente et tout â fait opaque. Elle est distribuée dans la substance grise par masses irrégulières à limites tranchées brusquement. On y reconnaît les éléments suivants :

1° Cellules régulières, transparentes, pâles. Je n'ai pas rencontré de cellule absolument pure, homogène et dépourvue de noyau, présentant les caractères de ce que je considère comme la cellule cancéreuse naissante. Celle que j'ai dessinée se rapproche le plus de ce type : quelques légères taches en altèrent à peine la transparence homogène. Le point noir qui a l'apparence d'un noyau n'était peut-être qu'une parcelle de détritus adhérent fortuitement à la surface.

2° Cellules régulières, plus grandes que les précédentes, munies d'un ou de deux noyaux et tachetées d'opacités.

3° Cellules de toutes dimensions, quelquefois atteignant 4 centimillimèlrcs. Elles sont toutes assez opaques, granulées, et ces granulations acquièrent souvent l'aspect de gouttes huileuses.

4° Détritus composé d'innombrables gouttes d'huile et de matières granuleuses amorphes.

Ces éléments, que je considère comme les différentes phases de développement des cellules, se retrouvent et dans la substance grise et dans la substance jaune pâle. Il est aussi à noter qu'ils prédominent dans la substance jaunâtre; d'où je conclus que dans les deux substances le cancer est en voie de décomposition, mais que celle-ci est plus avancée dans la substance jaune.

Juillet 1845.

Glande lymphatique cancéreuse, voisine d'un cancer du rectum. — La glande est volumineuse, mollasse, à la manière du bulbe uréthral; sa couleur, d'un jaune sale, est analogue à celle d'une glande salivaire. Elle a une enveloppe externe uscez résistante, qui envoie dans l'intérieur des filaments de 1 à 12 centimillimèires; et ceux-ci, par leurs entrecroisements, forment un tissu très-semblable à celui du bulbe uréthral. Dans les mailles de ce corps réticulé est contenue une pulpe ténue, jaunâtre, qui s'écoule par les coupes.

Les colonnes fibreuses, à un faible grossissement, paraissent striées en long et comme formées par la réunion de fibrilles ténues. Mais un plus fort grossissement y fait découvrir une substance homogène logeant des séries longitudinales de gouttes huileuses. Celles de ces gouttes qui ne sont pas exactement dans le foyer de l'instrument font l'effet de taches grisâtres, allongées parallèlement aux bords des filaments qui les renferment.

Ganglion cancéreux à la Suite d'un cancer du rectum. — La pulpe est de la matière cancéreuse ramollie, remarquable par la quantité innombrable de gouttes huileuses et par un détritus amorphe abondant. Ces deux éléments sont dus â la décadence de cellules dont les plus jeunes sont rares et déjà troublées par des points opaques. La plupart des cellules que renferme la pulpe sont assez opaques, île dimensions très-variables et semées, à différents degrés, de points plus opaques encore. Ces points opaques se transforment en gouttes huileuses; la cellule perd ses contours réguliers, et finit par n'être qu'un amas irrégulier et de dimensions variables de gouttes de graisse. De lâ au détritus il n'y a qu'un pas.

510 TUMKURS.

En quelques points la masse emprisonnée dans le squelette réticulé de la glande a plus de consistance. Là aussi la cellule est plus abondante.

Quelle est l'origine du squelette filamenteux? Est-ce une partie normale du ganglion hypertrophiée et devenue plus abondante par une espèce de macération*? Est-ce la trame libreuse propre au cancer? Cette dernière supposition nie paraît plus probable, car j'ai vu dans la pulpe quelques tronçons qui m'ont semblé être des lilaments en formation, plutôt que des débris dus à une exuloôration.

Je n'ai pas pu approfondir l'élude du cancer du rectum môme ; cependant j'y ni constaté l'existence des mêmes cellules et du détritus môlé de graisse.

13 juillet 1845.

Les caractères microscopiques n'auraient pas suffi, isolément, à faire constater l'affection cancéreuse du rectum et du foie; mais, réunis aux autres éléments de diagnostic, ils confirmèrent la nature de l'affection et ne furent pas inutiles sous ce rapport. On ne saurait trop répéter que le microscope ne doit nullement remplacer nos moyens ordinaires d'investigation et de connaissances pathologiques ; son rôle est de les compléter, et l'on remarquera qu'il en est de même de la plupart de nos procédés de sémiologie.

Le diagnostic des maladies est fondé sur l'étude d'une série de symptômes., dont la réunion seule fait ordinairement la certitude. Chaque signe isolé possède un degré très-variable de valeur, et il en est de même des instruments dont nous nous servons pour agrandir le champ de nos perceptions ; ils sont un des échelons qui conduisent à la connaissance, mais ne la révèlent pas cà eux seuls.

Obs. XXVI (1). Cancer présumé de l'utérus. Contre-indications opératoires; mort de la malade. — Françoise Sotzer, née à Rosheim, âgée de trente-deux ans, entra à l'hôpital civil de Strasbourg le 5 mai 1845. Cette femme a eu sept cillants et eu a encore deux vivants et bien portants; les autres ont succombé à diverses affections. La dernière couche date de trois ans, et a été très-henreuse. Il y a quinze mois, pertes utérines, d'abord peu abondantes et facilement arrêtées par le repos; sentiment de pesanteur dans le bassin et les lombes. La fatigue ramène les hémorrhagics et fait naître des douleurs gravatives dans les lombes, le bassin et les aines. Depuis le mois de septembre dernier, decubitus permanent, en raison des pertes et de la douleur. Un médecin, consulté, reconnaît une tumeur dans le petit bassin, prévoit la possibilité d'une opération, et m'adresse la malude.

L'anémie est portée au plus haut degré : amaigrissement général, faiblesse extrême, éblouisscmcntsettintements d'oreilles; lèvres décolorées, langue pâle; teinte

(1) Recueillie par M. Ruhlmann.

CANCEK. 51 1

livide et jaunâtre de la peau, flaccidité des chairs ; l'ace grippée et terreuse ; pouls petit et fréquent ; soif vive, conservation de l'appétit. Les excrétions rectales et vésicales su font sans obstacle, Pesanteur et tiraillements dans le bassin, les lombes, lo périnée, la partie supérieure des cuisses. Écoulement continuel parla vulve d'un liquide séreux, jaunâtre, fétide; entremêlé de temps en temps de caillots sanguins.

■ Le toucher l'ait reconnaître, â peu de distance de la vulve, une tumeur molle, Friable, volumineuse, sans adhérences avec le vagin, et continue avec le col utérin, qu'elle semble prolonger.

J'ai senti distinctement le rebord du col, et j'ai pu en suivre intérieurement le contour, en détachant concentriquement uuc partie de la tumeur, qui y était lâchement unie. La percussion indique de la matité dans le petit bassin et vers le flanc droit. Il existe déjà un commencement de péritonite pelvienne.

J'annonce que dans le cas où la malade se remettrait des accidents inflammatoires qu'elle présente, on pourrait tenter de détacher la tumeur avec un instrument en forme de cuiller, et cautériser ensuite l'intérieur du col avec le fer rouge, pour eu modifier les surfaces et arrêter f'hémorrhagie. L'engorgement extra-utérin qui existe à droite est sans doute une contre-indication opératoire, mais la malade est infailliblement perdue si l'on n'enlève pas la tumeur, qui détermine les hémorrhagies, et l'art peut encore tenter un dernier effort dans un cas d'une pareille gravité.

L'inflammation pelvienne est en vain combattue par les révulsifs, les opiacés et les frictions mercurielles. La malade succombe le 11 mai, le sixième jour de son entrée â l'hôpital.

Autopsie. — La matrice, les ovaires, les ligaments ronds, vus par la cavité abdominale, paraissent sains. Le vagin fendu, on aperçoit le col utérin quadruplé de volume; il est â peine reconnaissable, épaissi et comme déchiqueté. On y rencontre une tumeur, qui y est intimement unie supérieurement et en dépasse inférieurement les limites. La masse dégénérée est formée d'une substance blanc verdâtre, pulpeuse, très-friable, semblable à des grumeaux fibrineux, blanchâtres, caillebottés et mêlés â un liquide gélatineux verdâtre. La cavité utérine est intacte, et l'orifice interne du col, encore reconnaissable, est peu altéré et sert de limite supérieurement à l'altération.

On trouve dans le bassin, au côté droit de la jonction du col au corps de l'utérus, une nouvelle tumeur du volume d'un petit œuf, offrant un tissu blanc, friable, homogène, déjà ramolli et renfermant du pus à son centre. Un kyste de la grosseur d'une noix existe du même côté et est rempli d'un liquide séropurulent.

Tout le péritoine de la cavité pelvienne est épaissi, dur et friable en quelques endroits. La \ essie et le rectum adhèrent à la matrice par des pseudo-membranes récentes, et un litre environ de pus séreux et floconneux occupe le bas-fond du petit bassin.

L'examen microscopique de la tumeur manque à celte observation, et nous le regrettons d'autant plus vivement, que le tissu morbide n'avait de ressemblance ni avec le squirrhe ramolli, ni avec l'encéphaloïdc. C'était plutôt une sorte de matière tubercu-

leusc, de ramollissement fibrineux et blanchâtre, dont les analogues sont assez rares. La lumière n'avait pas été favorable au moment où nous eussions pu l'aire intervenir le microscope, el plus tard la tumeur, ramollie et fétide, ne présenta pas de earac tôres suffisamment tranchés.

Ons. XXVII (1). Fracture spontanée de la cuisse gauche ; aucune tendance à la consolidation; cancer du rein gauche; atrésie vaginale. Mort. — Wassner (Magdcleinc), âgée de quarante-huit ans, exerçant la profession de boulangère, entre le 9 décembre 1845 dans notre service, pour une fracture de la cuu gauche, survenue spontanément trois jours auparavant. Cette femme, d uni constitution primitivement bonne, et ayant eu plusieurs enfants, est aujourd'hui amaigrie, d'une teinte jaune-paille et d'une grande irritabilité. Elle est affectée d'une surdité presque complète, a uriné du sang il y a un an,- a de la diarrhée depuis un mois ; et, en faisant un mouvement dans son lit il y a trois jours, elle a ressenti de la douleur et de la faiblesse dans la cuisse gauche et a été transportée à la clinique, par suite de l'impossibilité où elle s'est trouvée de se tenir debout et de se livrer à aucun travail.

Je reconnais une fracture du fémur, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, occupant le milieu de la hauteur de la cuisse. Le pied est dirigé dans la rotation en dedans. Eu palpant l'abdomen, je constate dans le flanc gauche une tumeur du volume d'une tête de fœtus et d'une certaine mobilité. Cette tumeur peut être portée en avant et en arrière, en dedans et en dehors; elle n'est pas le siège d'une sensibilité très-marquée, et la malade ne s'était jamais aperçue de sa prcscncG»

Du 9 décembre au 17 février, jour de la mort de la malade, on a observé dus alternatives de diarrhée; les selles ont été de temps à autre sanguinolentes ; il y a eu une épistaxis, trois hématuries, suivies de sécrétions urinaires normales, de douleurs pelviennes semblables à celles de l'accouchement, avec suintement sanguin vaginal, et, en touchant la malade, je reconnus une atrésie presque complète de la partie supérieure du vagin, où mon doigt rencontra un petit tubercule qui me parut être une portion du col utérin.

La fracture n'offrit aucun travail de consolidation, et une pneumonie termina

li vie

Autopsie.-En renversant les parois de l'abdomen après les avoir fendues crucialement, on voit tous les intestins refoulés à droite ; à gauche existe une tumeur de la grosseur d'une tête d'enfant, mobile, bosselée légèrement à sa surface, .1 une couleur bleuâtre. Deux parties s'y observent -.l'une externe, plus volumineux ; l'autre interne ou vertébrale, plus petite et semblant naître du m, heu de la première; toutes deux réunies ont 0-25 de circonférence et 0-19 de haut Après avoir enlevé les intestins, la rate et l'estomac, qui son sains, on constate que la tumeur est produite par une dégénérescence du rein Lue mcsion ong.- ÏÏLfc montre que cet organe n'a rien conservé de sa structure normale, a l , vep mn de sa portion inférieure, où la substance corticale et les cn.,es se re.rouen dans uuo étendue d'environ 0-,08. La couche corticale se prolonge en hau

(1) Recueillie par M. Rutalmann,

sous forme d'enveloppe de plus on plus mince, et finil supérieurement par disparaître complètement. La coupe de la tumeur offre une [ouïe de cellules varinnl on dimensions de 0m,005 ù 0"\025, les unes maies les autres rondes, ayant une membrane de contour cellulo-fibreuse, et remplies d'une substance molle et pultacée, ici grise, comme tuberculeuse, là jaunâtre ou brune ou rouge et rcs- , semblant dans quelques points à un loyer apoplectique au milieu de la matière cérébrale ramollie. Çà et là du rares noyaux de la grosseur d'un pois, remplis d'un dépôt grisâtre et caséeux, se laissent énucléer. Tout à l'ait supérieurement^ existait une masse squirrheusc, dure, criant sous le scalpel, de la grosseur d'une noix.

La petite tumeur, entée sur le centre de la première, était composée comme elle de noyaux semblables pour le contenu et le volume, et réunis par une membrane fibreuse commune. Le bassinet était intact, mais doublé de capacité.

Le rein droit était atrophié, dur et jaunâtre, ayant 0'",10 de hauteur, 0m,30 de largeur et 0m,01 d'épaisseur.

Une tumeur rougeàtrc, composée d'éléments fibreux, de tissu musculaire induré et d'une substance d'apparence médullaire, mêlée à du sang, entourait les fragments du fémur, privés de périoste dans une étendue de 0m,0â, un peu arrondis et sans aucune trace de travail de consolidation.

L'examen anatomique du vagin confirma le diagnostic porté pendant la vie. Tous les autres organes étaient sains, à l'exception des poumons, offrant les traces d'une inflammation au deuxième degré. Les cavités auditives ne furent pas examinées.

Examen microscopique. — La substance de la tumeur rénale présentait les cellules caractéristiques du tissu encépbaloïdc, mêlées à du sang, à des granules de graisse et à quelques corps fusiformes. On retrouvait les mêmes cellules dans la tumeur de la cuisse, mais moins nombreuses et eu général moins régulières.

Aucun doute ne saurait être élevé sur la nature cancéreuse de la tumeur. C'était une dégénérescence encéphaloïde du rein, avec mélange plus ou moins abondant de sang, et les noyaux rapprochés d'un volume et d'un aspect différents qui la constituaient, ont été souvent représentés comme appartenant au cancer hématode du rein et du testicule.

Du tissu squirrheux existait simultanément, et le rein n'était pas aussi complètement détruit qu'on eût pu le supposer, puisque la sécrétioa urinaire n'avait offert que des troubles très-passagers, et était restée aussi abondante et aussi limpide que d'habitude, malgré l'atrophie du rein du côté droit.

La coexistence d'une fracture spontanée de la cuisse nous avait .mis sur la voie d'une affection cancéreuse, et nous avions ainsi reconnu la nature de la tumeur abdominale; mais nous avions été moins explicite sur son siège. Les hémorrhagies qui avaient eu lieu par les selles, le vagin, la vessie, la muqueuse nasale,

SÊ0ILI.0T. i. — 33

indiquaient un étal général plutôt qu'une lésion particulière. La persistance de la diarrhée pouvait faire supposer une altération du tube digestif. Avions-nous affaire à un cancer de l'épiploon, du côlon, de l'estomac, des ganglions mésentériques, du rein ?

Nous avions discuté ces diverses hypothèses, et la dernière se Tondait principalement sur les hématuries antérieures ; mais la limpidité habituelle des urines, la mobilité de la tumeur, ses rapports presque immédiats avec les parois abdominales, ne nous avaient pas semblé confirmer cette opinion. Nous avons été d'autant plus frappé de l'atrésic vaginale, que la malade avait eu une dernière couche très-heureuse et sans aucune complication ultérieure.

La fracture du fémur est un accident trop commun chez les cancéreux pour nous occuper beaucoup. 11 eût été à désirer que nous eussions pu faire analyser les os; mais le corps fut réclamé par la famille. Nous ferons seulement observer que la fracture fil ici rechercher un cancer primitif comme cause prédisposante, et que du tissu encéphaloïde fut trouvé autour des fragment-, sans que ces derniers parussent eux-mêmes ramollis ni altère-.

Obs. XXVIII (1). Tumeur de la fesse, de la grosseur et de la forme de la moitié supérieure de la cuisse. Ablation par la ligature; guérison. — Effa (Marie), née à Strasbourg, âgée de cinquante-huit ans et exerçant la profession de cuisinière, entra à l'hôpital civil de Strasbourg le 18 avril 1845.

Cette femme, assez bien portante et non réglée depuis dix ans, a perdu une de ses sœurs d'un cancer utérin. A l'âge de dix-huit ans elle sentit, à ce qu'elle assure, en portant du linge, un craquement dans la hanche droite, et vit <c dé lopper une tumeur de la grosseur d'une petite fève, dure, résistante, insensible à la pression, mobile, au-dessous de la crête iliaque du même côté. Un an plus tard, cette tumeur avait le volume d'un œuf, et continua à croître pendant douze ans, pour rester ensuite vingt-huit ans stationnaire.

La peau était bleuâtre et parsemée de grosses veines; à l'époque de la menstruation, la masse morbide augmentait manifestement de volume, sans devenir jamais le siège d'aucune douleur. Peu à peu se formèrent de, peints plus durs, disséminés çà et là dans la tumeur que la malade portait dans un petit sac, noue autour des reins, et sans autre incommodité que celle du poids et du volume.

Il y a trois semaines, l'extrémité la plus inférieure de la tumeur s'ulcéra spontanément, après des travaux plus fatigants que de coutume, et une hémorrhagie abondante se déclara par la plaie. Le sang coula toute une nuit, et fut arrête au moyen d'applications styptiques par M. le professeur Marchai.

Depuis ce moment, la malade est restée très-faible et très-pâle. Une suppuration fétide a continué à s'écouler de l'ulcère, et la tumeur est devenue plus molle, moins sensible et a diminué de grosseur

(1) Recueillie par M. Ruhlmann.

Aujourd'hui on remarqua dans la fosse iliaque externe, à 5 centimètres nudessous de la erèle de ce nom, et dans L'intervalle des deux épines iliaques antérieure et postérieure, une tumeur oblongue, cylindrique, ayant 0m,24 de longueur, 0"',38 de circonférence, offrant en haut une sorte de pédicule large de 0m,lo, et terminée inférieurement par un ulcère de même diamètre, à fond grisâtre et résistant.

On sent sous les doigts, vers le pédicule, des cordons noueux et indurés qui ressemblent assez bien à un cordon testiculairc atteint d'engorgement squifrheux. Quatre ou cinq noyaux de la grosseur d'une noix, anguleux et irréguliers, d'une résistance calcaire, se rencontrent dans le tiers supérieur de la tumeur. Celle-ci prend à ce niveau une apparence cylindrique et ressemble parfaitement, quand on en cache l'extrémité, à une cuisse surnuméraire. Le membre inférieur correspondant est habituellement œdématic et parcouru par de nombreuses varices.

Après avoir passé en revue les diverses substances homœomorphes et hétéromorphes qui pourraient constituer cette tumeur, je conclus à sa uature fibrograisseuse avec dépôts calcaires isolés, et j'en opère la ligature multiple le 22 avril, après avoir appliqué une traînée de pâte de Vienne sur les points de la peau où la constriction doit être exercée. Après avoir passé un double fil dans le centre du pédicule, j'en noue séparément chacune des moitiés au moyen d'un serre-nœud, et retranche immédiatement toute la portion excédante de la tumeur.

La portion enlevée pesait 1710 grammes, et était forméé de masses graisseuses, séparées par de fortes intersections fibreuses, parsemées elles-mêmes de veines d'un assez grand calibre. Les noyaux les plus durs étaient produits par une coque calcaire renfermant des sédiments de même nature et de la graisse.

La plaie se détergea au commencement du mois de mai, après avoir donné une suppuration très-fétide et mêlée de lambeaux appartenant à la peau et au pédicule. Une nouvelle ligature dut être posée le 28 avril sur les cordons fibro-vasculaircs supérieurs, dont la mortification ne s'était pas primitivement opérée.

Un régime sévère et des purgatifs répétés entretinrent la régularité des fonctions gastro-intestinales, et la malade quitta l'hôpital parfaitement guérie, le i 8 juin, après deux mois de séjour. La cicatrice était légèrement allongée, ayant 0">,08 de long sur 0m,025 de large, sans gonflement ni aucune induration des téguments, qui étaient un peu froncés. Tous les tissus environnants étaient sains, et les mouvements de la cuisse et du tronc n'étaient pas gênés.

Celte observation offre un exemple aussi rare que curieux d'une tumeur fibro-graisseuse, assez vasculaire, parsemée de dépôts calcaires et ulcérée spontanément sur une large surface, après être restée indolente pendant quarante ans. Les cordons noueux et résistants du pédicule, la fausse fluctuation, les noyaux indurés de la masse morbide, l'ulcération grisâtre et fétide, à bonis coupés à pic, et l'hémorrbagie abondante qui avait eu lieu, avaient fait supposer la transformation cancéreuse d'une tumeur longtemps bénigne. Je n'adoptai pas néanmoins cette opinion, et I inspection anatômique et le microscope vinrent continuer mon lagnostic.

5iG TUMEURS.

Pourrions-nous affirmer qu'une dégénérescence de mauvaise nature lui impossible? Nous ne l'oserions. Les éléments fibreux et vasculaires de ce lipome en rendaient le pronostic plus gravicar nous croyons avoir observé trop fréquemment la transformation du tissu fibreux en cancer, pour nier qu'elle n'eût pas eu lieu. Il est sans doute fort difficile de démontrer les modifications survenues dans la nature d'une tumeur; il faudrait, pour cela, l'étudier au microscope aux différentes périodes de son développement, ce qui n'a pas été encore fait; mais nos observations et l'opinion unanime des anciens chirurgiens sur les polypes fibreux et sarcomataux, des noli me tangere, de certains kystes crypteux, etc., nous paraissent trancher affirmativement cette question.

Obs. XXIX (1). Tumeur de la cuisse gauche, du poids de 2500 gramn simulant un encéphaloïde. — Ablation. — Guérison. — Heintz (Georges), né à Stadsmasten, âgé de quarante-sept ans, cultivateur, entra à l'hôpital civil dan? notre service le 1er mars 1846, pour être débarrassé d'une énorme tumeur déjà opérée deux fois et deux fois récidivée.

Cet homme, bien constitué et encore vigoureux, portait depuis son enfance, à la partie supérieure et postérieure de la cuisse gauche, une petite tumeur du volume d'un œuf de pigeon, non pédiculée, saillante sous la peau et indolore. A trente-sept ans, le malade ressentit quelques douleurs lancinantes dans la tumeur, qui commença à augmenter de volume ; les progrès en furent lents, mais constants et en 1841 elle avait les dimensions d'une grosse tète de fœtus, sans que la peau eût encore changé de coloration. M. Bach, professeur agrégé de la Faculté, fit à pette époque l'ablation de cette tumeur en la découvrant par une incision cruciale et en opérant la section de la partie la plus profonde du pédicule avec des ciseaux. La plaie fut deux mois à se fermer, et pendant ce temps le malade ressentit encore quelques élancements; neuf mois plus tard, la tumeur reparut au-dessous de la cicatrice et reprit en six mois son premier volume. La cautérisation potentielle n'eut aucun succès. Pendant l'hiver de 1845-1846, la diète, l'iodure de potassium, la ligature, restèrent infructueux, mais la tumeur s'ouvrit à sou somnicl el des vé-étations lobulces de diverses grandeurs apparurent à la surface de 1 ulcère.

C'est dans cet état que Heintz fut reçu à la clinique de la Faculté. Son teint est d'un pâle jaunâtre; la maigreur est assez marquée. Toutes les fonctions s'exécutent bien. La tumeur a 0m,67 de circonférence à sa base, 0m,27 de sa base au sommet. Située à la face postérieure du tiers supérieur de la cuisse, elle commence à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité sciat.que et s étend jusqu'au milieu de la cuisse. Elle repose sur les muscles dcmi-tcndincux, de.mmembraueux, grêle interne, pénètre dans l'intervalle de ces muscles et du biceps, et se prolonge en dedans jusqu'aux adducteurs. Plus profonde dans ce sens ira en dehors elle offre un peu de mobilité, et le malade assure qu'il la sent remuer sur sa 'base. La surface de cctlc masse morbide offre plusieurs bosselures, qui

(1) Recueillie par M. Moyer.

paraissent autant de tumeurs réunies; elles son! rénitentes el donnent la sensation d'une fausse fluctuation. La peau qui les recouvre est bleuâtre et parcourue par beaucoup de veines. L'ulcère du sommet a 0"',19 de diamètre; il est grisâtre, fétide, surmonté de petits lobes ou champignons qui s'usent et se détruisent par le ramollissement et tombent en une sorte de deliquium et de putrilage.

Je procède, le 3 mars, â l'ablation de la tumeur, que je circonscris entre deux incisions ovalaires, et j'enlève, avec la portion subjacente àufascia lata, quelques libres musculaires adhérentes. Il a fallu poursuivre un prolongement très-considérable du tissu morbide dans l'intervalle des muscles.

La plaie produite par l'opération a 0m,51 de circonférence. Trois ou quatre ligatures suffisent à arrêter l'écoulement du sang. Le pansement se fait à plat.

L'opération, pratiquée avec beaucoup de promptitude, n'a pas affaibli sensiblement le malade, qui l'a supportée sans se plaindre et avec un très-grand courage. *

Examen anatomique de la tumeur. — La tumeur enlevée est énorme et pèse 2500 grammes; son sommet présente le même aspect qu'avant l'opération; la base en estbibolée. Les deux lobes sont incomplètement séparés par une cloisdn fibreuse, et leur intervalle répond aux muscles de la tubérosité sciatique; l'interne est arrondi, l'externe est au contraire un peu aplati.

Le tissu de la tumeur est très-mou et se laisse traverser par le doigt avec la plus grande facilité ; la couleur en est jaunâtre, et il ressemble à des œufs au lait, ou mieux encore à de la substance cérébrale blanchie par le contact de l'alcool. On le rompt facilement, et sa déchirure a une apparence lamelleuse. La section offre un piqueté rougeâtre, peu tranché et d'une extrême (inesse. Les lobes réunis qui constituent la tumeur varient de la grosseur d'un œuf de poule à celle d'une amande; ils sont ovoïdes pour la plupart et circonscrits par un tissu cellulaire extrêmement délié. On parvient, avec un peu de soin, à isoler par la dissection chacun de ces Jobcs; parmi eux quelques-uns sont plus ramollis encore et ressemblent à une gelée mal prise; d'autres renferment des foyers hémorrhagiques plus ou moins étendus; au sommet, ces lobes sont ulcérés, sanieux et grisâtres, comme nous l'avous exposé.

Examen microscopique. — Le microscope a montré que cette tumeur, prise par tout le monde pour du tissu encéphaloïde, était entièrement composée de graisse et de lames cclluleuses.

Analyse chimique. — 222 grammes de la tumeur, soumis à la fusion au bainmarie, ont donné 76,55 de graisse cristallisée, 3/1,40 de tissu cellulaire, 111,05 d'eau.

Aucun accident n'a entravé la guérison de la plaie. Le malade se levait et se promenait le 28 mars, et il a quitté l'hôpital le 4 avril. Il avait repris de l'embonpoint^ une bonne coloration, et sa plaie était en voie de rapide cicatrisation et déjà diminuée de plus de moitié.

On rencontre peu d'observations aussi intéressantes cl aussi curieuses sous le rapport des difficultés du diagnostic, de l'utilité du microscope el de l'analyse chimique. L'ancienneté de la

maladie, son rapide développement, après être restée trente-sept ans stationnairc; le volume, la mollesse, l'apparence bosselée et l'ulcération lobulée de la tumeur; l'inutilité de trois opérations suivies de récidives; l'existence de douleurs lancinantes; la teinte jaune-paille du teint, l'amaigrissement général, nous avaient fait croire à la présence d'un encéphaloïde, et l'examen anatomique nous avait laissé dans cette opinion, en nous montrant le piqueté du tissu, les ramollissements colloïdes et les foyers apoplectiquepartiels répandus dans divers points de la tumeur. Aucun des médecins qui assistaient à l'opération n'avait élevé de doute sur l'exactitude de ce diagnostic, et l'un de nos collègues, en voyant la tumeur à l'amphithéâtre, l'avait fait observer par ses élèves comme un bel exemple d'encéphaloïde. Nous avions cependant enlevé un simple stéatome colloïde, et le microscope et l'analyse chimique ne permirent pas de conserver le moindre doute à cet égard. Les granules graisseux constituaient avec quelques filaments celluleux toute la tumeur, dans laquelle on n'observait aucune trace de cristaux à forme rhomboïdale appartenant à de la cholestérine. M. Lebert a admis trois espèces de tumeurs graisseuses : 1° le lipome,dont la structure est analogue à celle du tissu adipeux ou graisseux normal; 2° le stéatome, homogène, jaunâtre, d'apparence lardacée, véritable dépôt de graisse prise en masse; 3° le cholestéatome, qui se reconnaît à l'œil nu par son aspect feuilleté et nacré.

On ne saurait rapporter à aucune de ces divisions la tumeur que nous enlevâmes, et elle nous paraîtrait assez bien caractérisée sous le nom de lipome cérébriforme ou colloïde.

Nous appellerons l'attention sur la récidive et l'ulcération spontanée de la tumeur, qui sont fort rares dans les tumeurs graisseuses, et cependant c'est la seconde observation que nous donnons de lipome ulcéré.

Le succès de l'opération et la guérison du malade ne pouvaient plus nous étonner, et devenaient la conséquence de la nature mieux connue de l'affection. Les récidives ont dû provenir de quelques lobules graisseux laissés dans la plaie, et le soin avec lequel nous les avons poursuivis et enlevés, empêchera probablement le retour d'un pareil accident.

Ici encore, comme on le voit, le microscope n'a pas seulement éclairé le diagnostic,' il l'a rectifié, et sans son secours nous eussions indubitablement cru avoir opéré et guér. un cancer.

Obs. XXX (1). Cancer du genou.— Dix opérations suivies de récidive. — Am. putalion de (a cuisse. — Guérison datant de neuf mois. — Weiss (Catherine) , d*Altkiroh, âgée de trente-cinq ans, entra le 18 juin 18a5 dans mon service clinique pour y être traitée d'un cancer du genou droit datant de dix-huit mois, et déjà opérée neuf l'ois. Nous no reviendrons pas sur les détails de l'autoplastic nue omis pratiquâmes; cette opération devant ètro publiée. La tumeur, enlevéo le 15 juillet, laissa une large plaie, qui fut comblée par un lambeau emprunté à la jambe.

La guérison apparente eut lieu le lor septembre, et l'on se croyait le droit de s'en applaudir, lorsque la cicatrice devint bleuâtre au niveau du condyle fémoral interne. Dos douleurs lancinantes se firent sentir, une nouvelle tumeur se développa, s'ulcéra vers le milieu d'octobre, et fit de tels progrès, qu'elle présentait, le 6 novembre, 0m,15 de hauteur et 0m,26 de circonférence. La couleur en était uniformément marbrée, de noir et de gris, et les plaques noires ressemblaient à des parties mortifiées. On observait çà et là des éraillures à fond grisâtre. Cette tumeur est molle, saigne facilement et se continue à sa base avec la peau. Seulement en haut existe une ulcération de 0m,008 de profondeur, à fond gris et à bords irréguliers. Les douleurs sont vives, lancinantes; elles s'exaspèrent par la pression et se prolongent alors le long de la partie interne et postérieure de la jambe jusqu'à la plante du pied. La cuisse est saine, aucun engorgement des ganglions inguinaux; l'appétit bon, la nutrition conservée. Je propose l'amputation de la cuisse, qui est acceptée, et je la pratique, le 6 novembre, en taillant do dehors en dedans, au tiers inférieur du membre, un large lambeau antérieur, qui retombe par son propre poids au devant du moignon. Celui-ci résulte d'une section demi-circulaire des chairs et îles téguments cruraux postérieurs. Les insertions musculaires autour de l'os sont divisées obliquement, de bas en haut, le long du fémur, qui est ensuite scié.

La malade a été frappée d'une nécrose superficielle de l'extrémité osseuse; un abcès s'est formé et s'est ouvert spontanément; le séquestre a été extrait, et la guérison s'est alors achevée et était complète dans le commencement du mois de janvier 1846. On a conservé la malade à l'hôpital en lui confiant diverses occupations intérieures, et elle est sortie le 30 mars, jouissant d'une santé en apparence parfaite, et marchant très-librement au moyen d'un cuissard.

La dissection montra le tibia atteint dans son épaisseur. Le périoste était détaché, l'os ramolli, aréolaire, jaunâtre, et cette altération s'étendait si près dos surfaces articulaires, qu'il eût été impossible de tenter la résection des parties lésées sans ouvrir assez largement l'article.

Nous rappelons ici les résultats de l'inspection microscopique de M- Kûss, qui ajoutent encore à la certitude du diagnostic et ne laissent aucun doute sur la nature cancéreuse de la maladie.

Tissu fragile composé comme d'un mélange, do flocons blanchâtres et pris, avec quelques points sanguinolents.

I ons les éléments microscopiques sont d'une pilleur excessive et exigent, pour être vus, de grandes précautions dans le mode d'éclairage. Ces éléments sont des

(1) Recueillie par M. Huldmann, aide de clinique.

cellllles simples où modifiées, plongées, pur masses en général très-serrées, dans un blastème granuleux.

Les cellules s'offrent sons des aspects variés. Les unes arrondies, pâles, homogènes, de dimensions diverses, paraissent être de formation récente; elles manquent encore de noyau cl abondent surtout dans les parties grises du tissu morbide. D'autres cellules, plus nombreuses, de formes et de grandeur variables, sont ou bien pourvues d'un noyau unique, ou bien parsemées de taches arrondies, opaques, qui paraissent faire office de noyaux multiples. Lû formation de Ci noyaux précède probablement celle de nouvelles cellules dans les cellules primitives, car beaucoup, parmi ces dernières, présentent des traces non équivoques de cette génération endogène, confirmée, du reste, par lîabsènce de uoyaux libres et par la rareté des grains moléculaires. (Je renvoiC/à cet égard, à l'examen d'un cancer du pylore, fait le 16 avril, p. 506.)

Déjà, dans les points grisâtres de la tumeur, on voit beaucoup de celluli affecter la forme elliptique et finir par pousser, par leurs extrémités, des prolongements qui annoncent la transformation en fibres. Mais, dans les parties blanches surtout, ces corps allongés, places par masses dans la même direction, produisent un simulacre de texture fibreuse. Mais je n'ai pu apercevoir une seule fibre achevée. Au contraire, comme cela se remarque du reste dans la plupart des cancers, chose caractéristique peut-être, i es différents éléments, cellules et fibres naissantes, paraissent être atteints d'atrophie, d'une espèce de momification qui fait ressembler les cellules à celles d'épithélium flétri, et les corpuscules candes à des tronçons de cylindres noués et desséchés. J'ai trouvé de nombreux amas de cette matière dans certains points de la substance blanche, et toujours ils paraissaient exclure les cellules vivantes.

La surface libre de la tumeur est recouverte d'un enduit couenneux verdâtre, ou grisâtre, qui n'est qu'un détritus amorphe.

Nous avions déjà publié la première partie de cette observation, en nous arrêtant à la guérison obtenue le 1er septembre. Malheureusement le succès que nous avions obtenu ne fut pas de longue durée, puisqu'au bout de six semaines la tumeur reparaissait. La crainte de l'altération des os, qui nous avait fait un moment hésiter à entreprendre l'anaplastie dont nous avons rendu compte ailleurs, n'était que trop confirmée. Nous dûmes, dans ces circonstances, recourir à l'amputation de la cuisse, dont les suites furent heureuses. Nous avons depuis quelque temps adopté l'usage de pratiquer un large lambeau antérieur, retombant par son propre poids au devant du membre. Nous abattons l'angle antérieur de l'os, dont nous polissons les bords, et il n'est plus, pour ainsi dire, besoin de pansement. Nous nous bornons, pour empêcher l'écartemcnt des angles de la plaie, d'y placer de chaque côté un point de suture. Les liquides trouvent une libre issue, les chairs restent dans un contact permanent malgré les divers mouvements des malades, et le cuissard

CANCEU. .

repose, après la guérisoo, sur des téguments intacts i, la cicatrice se trouvant rejetée en arrière. Nous avons guéri cet hiver quatre malades amputés de la cuisse par ce procédé, et nous le croyons décidément très-supérieur à la méthode circulaire. Ln de nos opérés, jeune garçon de dix à douze ans, amputé pour une denudation avec carie des os de la jambe, avait le périoste si lâchement uni au fémur, qu'on put relever cette membrane en lorme de manchettes, en la soulevant légèrement avec les doigts; les adhérences semblaient détruites; cependant il ne survint aucun accident. Nous avons reçu ce mois-ci (1er août 18Û6) des nouvelles de notre opéré. La ditâtrice est restée parfaite, et aucune tendance à la récidive ne s'est manifestée. Voilà donc un intervalle de neuf mois écoulé depuis l'amputation. N'est-ce pas la confirmation la plus positive de notre doctrine sur les prédispositions latentes? Nous eussions voulu garder la malade sous nos yeux, afin de lui faire suivre un régime régulier et strictement conforme à sa constitution et à ses habitudes acquises; la soumettre à untraitement médical propre à assurer son état de santé le plus parfait. L'intervention de l'art ayant, comme nous l'avons dit, pour but d'éloigner les causes efficientes du cancer, chez les individus déjà opérés, et par conséquent prédisposés.

S'il y a des cancers incurables et d'autres qui récidivent après une cure apparente plus ou moins prolongée, on en observe aussi qui ne se reproduisent plus. Celui de la femme Weiss appartiendra-t-il à cette heureuse catégorie? Nous l'espérons sans oser l'affirmer. Neuf mois sont déjà écoulés depuis l'amputation, et la durée de la guérison en est un élément de persistance.

Conclusions. —11 nous eût été facile d'enrichir ce mémoire des faits curieux rapportés par le docteur Ecker (1) sur la constitution de trois variétés de tumeurs épidermiques des lèvres (2).

(1) Aujourd'hui professeur à l'université de Fribourg en Brisgau.

(2) Ecker, Medicim'sche Vierteljàhrsschrift deRoseretWunderlicb, 3 T., Hcft, p. 380-84. Les trois formes les plus saillantes des cellules épithéliales des lèvres sont, d'après M. Ecker, celles : 1° en treillage, 2° en pavés, 3° en dards. J'ai enlevé, le 24 jiyllel, deux tumeurs de cette nature développées sur les côtés de la base de la langue, et existant depuis vingt années. La description en est identique avec celle que donne M. Ecker de certains pseudo- cancers des lèvres, et je la rapporte. Les papilles s'étaient hypertrophiées et allongées considérablement, et sur toute leur surface s'était déposée une couche do plus en plus épaisse de cellules épitbélhtles, Celles-ci, finissant par se séparer sous forme d'écaillés, chaque

Les recherches du célèbre professeur J. Millier (1), colles de M. H. Leherl (2), nous eussent fourni de magnifiques et savants exemples de tumeurs à aspect cancéreux, soumises à la triple analyse de la pathologie, du microscope et de la chimie.

Nous avons voulu nous borner aux observations de notre pratique, pour mieux faire apprécier les avantages que nous avions pu retirer de l'application de la micrographie à l'étude des tumeurs réputées cancéreuses, ou d'une nature indéterminée.

Il est aujourd'hui impossible d'établir sûrement le diagnostic d'un assez grand nombre de tumeurs, sans recourir à l'emploi du microscope.

Nous présenterons en forme de conclusions les considérations suivantes :

1° Le microscope ouvre à la vue de nouveaux horizons, et permet d'apercevoir des objets qui seraient restés inconnus sans son secours; il a doté la pathologie de précieux moyens d'analyse et a changé la face de la physiologie.

2° Les caractères assignés au cancer, par la pathologie et l'anatomie pathologique, sont insuffisants, dans un grand nombre de cas, pour assurer le diagnostic. Les douleurs lancinantes, l'aspect bosselé, la dureté, l'élasticité, le ramollissement, l'ulcération, l'envahissement des tissus en contact, l'altération générale de la constitution, l'examen anatomique et la récidive après l'ablation, sont des circonstances communes à diverses tumeurs épithéliales, fibreuses, graisseuses, cystoïdes, et à quelques autres lésions moins bien connues (voy. obs. I, 11, III, V, X, XI, XV, XXIX).

3° L'inspection microscopique assigne des caractères propres aux globules du sang, de la graisse, du pus, du tubercule, aux cellules des tissus fibreux, cartilagineux, épidermiques, et à celles du cancer. La forme, le volume, la coloration, le plus ou moins de transparence et de régularité, la simplicité ou la complication de composition de ces divers éléments, donnent la possibilité de les distinguer.

papille s'était trouvée le centre d'une sorte de gaine épidermique que l'on pouvait dégager par la macération. Les parties malades semblaient ainsi parsemées d'un certain nombre d'éminences ou de saillies très-dures, coniques et de consistance cornée. C'était une hypertrophie chronique des papilles avec dépôt accumulé de cellules d'épithélium.

(1) J. Mùllcr, Ueber den fvineren Bau (1er Gesehvoûlste. Berlin, 1838.

(2) Lebcrt, Physiologie pathologique* Porte, 1845, t. II.

h° L'étude combinée des caractères pathologiques et microscopiques (1) des tumeurs supposées cancéreuses nous a conduit à les ranger en cinq classes.

A. Tumeurs offrant tous les caractères pathologiques et microscopiques du cancer (voy. obs. IX, XXI, XXIV, XXV, XXVII, XXX).

B. Tumeurs offrant tous les caractères pathologiques du cancer, mais appartenant évidemment à d'autres genres, comme le prouve l'inspection microscopique (voy. obs. I, II, III, XXIX).

C. Tumeurs n'offrant pas les caractères bien tranchés du cancer, quoique le microscope les rattache à cette affection (voy. obs. XVII).

D. Tumeurs dont les caractères pathologiques sont ceux du cancer, et que nous croyons telles, sans que le microscope confirme ou infirme nettement cette opinion (voy. obs. XVI).

E. Tumeurs dont la nature reste incertaine, en dépit de nos connaissances pathologiques et microscopiques (voy. obs. VI, VII, XIII) (2).

(1) Les caractères fournis par la pathologie ou révélés par le microscope sont encore aujourd'hui distincts et quelquefois même contradictoires, parce que la science n'est pas entièrement constituée à cet égard. Lorsque l'intervention du microscope, éclairée par nos connaissances antérieures, aura servi de base à une meilleure division des tumeurs, la pathologie comprendra nécessairement les inu'stigations microscopiques. Nous nous efforçons ici de concourir à ce travail de fusion ou de transition. \

(2) La classification précédente ne saurait être définitive; elle indique seulement l'état de nos connaissances sur la question du cancer, les avantages déjà réalisés par l'application du microscope et les points où do nouvelles recherches sont commandées.

La première classe réunit tous les éléments de certitude, et le doute n'y pénètre pas; mais le rôle confirmatif du microscope n'est pas sans importance, comme le prouve la classe B. Ici, en effet, nous rencontrons des tumeurs que nous affirmerions être cancéreuses si le microscope ne nous préservait d'une telle erreur. Co n'est pas le seul secours que nous apporte cet instrument ; son rôle ne reste pas négatif, car il nous apprend clairement, sûrement et sans hésitation de notre part, que nous avons sous les yeux, ici des productions épithéliales, là un lipome. L'avantage est évident.

Dans la classe C, les caractères pathologiques du cancer étaient douteux ; nous supposions une tumeur bénigne, et le microscope nous en révélait la malignité \ c'esl un nouveau résultat d'une liante valeur, dont les conséquences ont été développées dans ce travail. Jusqu'ici l'utilité du microscope est incontestable. Seraitelle moindre dans les deux dernières divisions? Dans la classe D, nous persistons à croire cancéreuses des tumeurs auxquelles le microscope n'assigne pas nettenirni ce caractère. Ne faudrait-il pas en conclure que de nouvelles recherches sont

52/i TUMEURS.

5° La pathologie étant souvent incapable, avec ses moyens ordinaires d'investigation, d'apprécier sûrement la nature d'une lumeur^répulée cancéreuse , nous devons demander au microscope la solution du problème. A ce point de vue, le cancer est constitué par un élément nouveau, sans analogue dans l'économie, ayant une vie propre et des formes distinctes, qui peuvent, dans la plupart des cas, servir de base à un diagnostic précis.

6° La cellule cancéreuse offre des dimensions susceptibles d'atteindre jusqu'à dix fois le diamètre d'un globule du sang (1). Elle est arrondie ou ovalaire, à contours réguliers et transparents, el renferme des nucléoles et des noyaux, qui paraissent être des cellules en voie de formation, et sont en conséquence d'un volume variable.

7° Deux modes d'origine distincte président à l'origine de la cellule cancéreuse. Tantôt elle commence dans un liquide amorphe (blastème), sous forme de noyaux (cytoblastes) qui se changent en nucléoles (petites cellules', et arrivent ensuite à leur développement complet; tantôt elle prend naissance et subit ses phases d'accroissement dans une cellule préexistante (génération endo-

nécessaircs? A-t-on assez étudié les tumeurs de ce genre, pour s'imaginer être au dernier terme de la vérité? Nous connaissons à peine les diverses formes et les évolutions des cellules du cancer; à peine savons-nous comment un noyau fibrineux devient fibreux ou squirrheux : nos explications sont encore pour la plupart hypothétiques. N'est-il pas prudent de multiplier nos investigations, au lieu de repousser et de nier les lumières déjà acquises ? Dans le cas que nous avons cite, observation XVI, page 490, le mal était resté local, sans douleurs lancinantes, sans influence sur la constitution générale, malgré la rapidité et l'étendue de son développement. Ce ne' sont pas là des circonstances sans valeur, et elles ne donnent pas le droit de destituer la cellule cancéreuse du rôle important que nous ha avons assigné. Les desiderata existent partout, et la classe E en est un exemple. L'histoire du cancer n'était pas faite, le microscope contribuera à L'éclairer, el il ne serait pas rationnel d'en nier les avantages, parce que cet instrument n'a pas résolu en quelques jours toutes les questions condamnées pendant tant de siècles à l'obscurité!

(1) 11 est avantageux de prendre le globule de sang pour terme de comparaison des objets dont on veut connaître les dimensions. Les erreurs commises par les micrographes, à l'égard du diamètre des corps, sont Irès-nombreuscs, parce que les moindres changements dans les conditions de l'observation amènent d'assez fortes: différences de grandeur, et, pour choisir un exemple, le volume des globules du sans et du pus a été très-diversement apprécié. Il vaut donc mieux compare* simultanément un globule «le sang, et nous croyons devoir recommander ce procédé.

gène), où l'on aperçoit des noyaux et des nucléoles qui s'échappent, par déhiscenec ou morcellement, de la cellule mère a leur époque de maturité.

8° Les autres éléments que l'on trouve assez souvent associés au cancer sont : les tissus cellulaires et fibreux, la graisse, des globules granuleux, la mélanose, le sang, le pus, des cristaux de cholestérine, etc. Les corps fusiformes, ou cellules en voie de transformation fibrilleuse, sont très-communs. M. H. Lcbcrt les considère comme appartenant au tissu cellulaire normal; nous ne partageons pas cette opinion. Nous croyons les cellules cancéreuses susceptibles de se changer en fibres, et nous en avons donné des exemples. Gomment du tissu cellulaire normal pourrait-il se développer au milieu des cellules cancéreuses, qui ont pour principale propriété de détruire et de faire disparaître tous les tissus en contact? La tendance organisatrice est toutefois trèsfaible dans l'élément cancéreux; elle avorte ou même ne se manifeste pas, et l'on sait combien les cicatrices qui se forment çà et là à la surface des squirrhes ulcérés se détruisent facilement après quelques jours à peine de durée.

9° On a expliqué les envahissements du cancer et la disparition des éléments normaux en contact de deux manières : tantôt par la transformation directe de nos tissus en cancer, tantôt par leur absorption et leur remplacement par le tissu cancéreux. Les études microscopiques confirment cette dernière opinion. Comment un os se changerait-il en cellules de cancer? 11 en est de môme pour les nerfs, les muscles et les fibres celluleuses. Ces éléments de l'organisation primitive doivent être peu à peu désagrégés et dissous, et, malgré leur plus ou moins grande résistance, il arrive un moment où l'on n'en retrouve plus de traces.

10° L'apparition d'un cancer indique une prédisposition constitutionnelle originaire (hérédité) ou acquise, dont l'existence peut être soupçonnée, mais n'est jamais démontrée que par la manifestation de la maladie.

11° La prédisposition reste latente ou se traduit parles productions de l'élément cancéreux. L'état latent est évident et ne saurait être nié chez les personnes opérées heureusement d'un premier cancer, et qui ont recouvré une santé en apparence parfaite. Tout individu offrant, à une époque quelconque de sa vie, une affection cancéreuse, y était par cela même prédisposé, puisqu'il a été jusqu'à ce jour impossible de rattacher la manifestation cancéreuse à des modifications constantes et locales. Nous ignorons en