II. — Considérations sur les tumeurs (i

L'élude des tumeurs est la plus grande difficulté de la chirurgie, et il n'est pas d'homme de l'art, si expérimenté, si sagace et si instruit qu'on le suppose, dont, le diagnostic ne soit, sur ce sujet, fréquemment obscur ou erroné.

Comme exemple de V imperfection de la science, nous rapporterons deux faits qui se sont présentés à notre clinique chirurgicale.

Observation I. — Le 2 juin 1849, entra à l'hôpital civil de Strasbourg une jeune personne de dix-huit ans, qui portait depuis sa première enfance une tumeur à la région cervicale antérieure. Cette tumeur, d'abord d'un petit diamètre, avait fini par s'étendre de l'os hyoïde au sternum et avait acquis le volume d'un œuf de poule. Elle était arrondie, assez mobile, quoique sous-aponévrotique, profondément adhérente par sa face postérieure, sans bosselures ni inégalités appréciables, donnant la sensation d'une fluctuation obscure, comme dans le cas de kystes à parois épaisses. Cette tumeur suivait les mouvements d'élévation et d'abaissement du larynx, n'était pas douloureuse, ne présentait pas de changements de volume, ni pendant les fortes inspirations et les efforts, m aux époques menstruelles; on n'y sentait aucun battement; la pression n'en diminuait pas la masse. La jeune malade avait toujours joui d'une santé parfaite, et ne portait aucune trace d'engorgements ganglionnaires.

Quelle était la nature de cette tumeur? On pouvait lui assigner les caractères précédents et c'était beaucoup sans doute, mais ces caractères n'étaient nullement pathogiiomoniques de telle ou telle tumeur en parlicuUer. Ils appartenaient également à une tumeur sébacée, à un mélicéris, à un athérome, a uu lipome, à°un kyste séreux unique ou mulliloculairc, à un cneépbaloïdc, à du tissu erect.le à mailles fines et serrées.

Des probabilités existaient en faveur de l'existence des tumeurs sus-nommees dans l'ordre où nous les avons placées. Mais il était difficile, siuon impossible, de préciser davantage le diagnostic, en s'aidant des symptômes énoncés plus haut Une ponction exploratrice eût pu être faite, et dans le c as actuel elle eut donné du sang et de la sérosité en petite quantité. On eût donc été conduit a admettre un kyste séreux mulliloculairc.

Heureusement que si le chirurgien reste souvent dans cette sorte d hésitation sur la nature propre des tumeurs, les indications curatives n'offrent pas la même

incertitude. . . . .

Ici le seul traitement praticable aux yeux de tout chirurgien expérimente était l'ablation de la tumeur à l'aide de l'instrument tranchant. Ce fut cette opération

qU0,n'ouv!iit inciser les téguments transversalement pour dissimuler la cicatrice dans un des plis de la peau. Mais c'eût été s'exposer à avoir une poche ou une

(1) Leçons recueillies par M. le docteur Weiss, chef de clinique 18i9, in-8.

sorte de godet inférieur dans lequel se fût accumulé le pus. .le préférai une incision verticale, qui m'offrait la possibilité d'en réunir immédiatement et sans danger la partie supérieure, en laissant un hiatus béant inférieurement pour l'écoulement des liquides.

L'opération, faite d'après ce procédé, fit reconnaître une tumeur profonde à surface unie et bleuâtre, offrant l'aspect d'une grosse veine distendue par du sang. Quelques petits kystes développés dans cette tumeur contenaient de la sérosité, mais il existait une masse principale, dure, résistante, enveloppée de nombreux feuillets ccllulo-fibreux très-denses qui fut enlevée. 11 n'y eut aucune hémorrhagie, une seule petite artériole avait été ouverte, et fut liée.

La dissection montra que la tumeur était formée d'un tissu rougeâtre, filamenteux, assez dense, ressemblant un peu à une portion de muscle, et à certaines tumeurs érectiles d'une trame dense et serrée. L'examen microscopique n'apprit rien de plus et n'arriva à mettre en lumière aucun autre caractère bien tranché.

Quant à la malade, sa guérison s'accomplit sans le moindre accident; sa cicatrice fut aussi linéaire qu'à la suite de la réunion immédiate, par la précaution que l'on eut d'empêcher les bourgeous charnus de dépasser le niveau de la plaie tégumentaire.

Voilà donc une tumeur dont la nature intime nous échappe, et dont aucun chirurgien n'eût été capable, avant l'opération, de préciser exactement la structure.

Obs. II. — Le 12 mai 1849, un exemple semblahle nous fut présenté par une jeune fille de Colmar. Cette malade portait dans l'épaisseur de la moitié gauche du maxillaire inférieur une grosse tumeur qui s'étendait de la deuxième dent incisive au col articulaire de la branche verticale de l'os ; les dents étaient tombées ou ébranlées, la mastication et la déglutition gênées; le mal faisait de rapides progrès, et la santé et la vie étaient compromises.

Ou avait cru l'affection au-dessus des ressources de l'art, en raison de la nature de la tumeur regardée comme un carcinome, et de la faiblesse constitutionnelle de la jeune malade.

Cependant M. le docteur Noguès, après lui avoir fait suivre un traitement fortifiant,' m'adressa la malade que je renvoyai à Colmar le onzième jour de son opération, dans un état de parfaite guérison apparente, après lui avoir enlevé la totalité de la moitié du maxillaire par la division du col des condyles, la section du tendon du temporal, et du corps de l'os au niveau de la deuxième incisive.

Un large lambeau semi-lunaire relevé sur la joue avait, suffi à cette résection, et n'avait pas laissé de difformité. Les apophyses géni étant conservées, la parole, la respiration, la déglutition, et même la mastication par la moitié restée intacte du maxillaire, n'avaient pas été un instant compromises, résultats que j'avais prévus et annoncés.

Au mois de juillet 1849, nous avons revu la malade, clic jouissait d'une santé parfaite.

J'avais diagnostiqué une tumeur développée dans l'épaisseur du corps du maxillaire, dont les parois avaient çà et là disparu. Je n'avais pas cru à l'existence

d'un corps fibreux, en raison du peu de dureté de la tumeur, et de la nullité des douleurs. J'avais également rejeté l'idée d'un kyste séreux, ou bydatique, dont j'ai déjà rencontré plusieurs exemples, en raison de la consistance du tissu morbide, de sa coloration uniforme d'un rouge violacé, et du défaut très-apparent de lluctuation. Quant à la présence ou à l'absence d'un tissu cncéphaloide ou d'apparence bématode (encépbaloïde bémorrliagique), il étuit difficile de décider la question, et j'étais resté dans le doute à cet égard.

La dissection et l'inspection microscopique de la tumeur révélèrent une masse rougeâtre assez dense, d'apparence bépatique développée dans le canal dentaire, et dans les aréoles du tissu osseux. 11 fut impossible de trouver aucune trace de cellules cancéreuses.

Quelle était la nature intime de cette tumeur? Nous sommes obligé d'avouer notre ignorance et de nous renfermer dans les dénominations vagues de tumeur charnue, tumeur hépatique, qui n'indiquent qu'un des caractères apparents du tissu morbide.

L'artère dentaire inférieure ne fut point liée à son entrée dans le canal osseux. C'est la seconde fois que j'agis ainsi, et, comme la première fois, il ne survint pas d'hémorrhagie.

Nous pourrions multiplier de pareils faits dont la science abonde.

J'ai reçu à la clinique de la faculté plusieurs vieillards âgés de soixante, soixante-dix, quatre-vingts ans, qui étaient atteints de cancer depuis peu d'années. Je fis remarquer que ces cas étaient des exemples très-curieux de prédisposition cancéreuse latente pendant la presque totalité de la vie. Si ces malades étaient morts un peu plus tôt, ils eussent emporté leur prédisposition au tombeau sans qu'il eût été possible d'en constater l'existence. Les opérés du cancer sont dans le même cas. Ils restent prédisposés, sans aucun doute, mais les soins médicaux et leur conduite doivent avoir pour but d'annihiler toute nouvelle apparition cancéreuse, de même qu'un homme sujet aux bronchites, aux rhumatismes, doit s'efforcer de s'en préserver par une bonne observance des règles de l'hygiène et de la médecine.

Je ne pose qu'une condition aux opérations entreprises pour la cure radicale des cancers : la totale extirpation des tissus morbides; telle est, à nos yeux, la seule chance de succès, et la plupart des récidives reprochées aux opérateurs ne sont manifestement que la continuation d'une même production morbide incomplètement enlevée.

Dans le semestre d'été de l'année 1849, j'ai opéré, à la clinique de la faculté, seize cancéreux, qui ont tous guéri, à l'exception

TUMEURS. — DIAGNOSTIC. Oà0

d'un seul, qui était encore en traitement au commencement des vacances (septembre 1849), mais dont l'état était excellent.

La hardiesse et la conviction sont sans doute nécessaires pour imiter cette conduite. Mais les résultats en montrent l'heureuse efficacité, et là se trouve la glorification d'opérations qu'au premier abord on jugerait au moins téméraires.

Nous en rapporterons un exemple :

Obs. III. — M. le docteur Hirtz envoya à la clinique de la faculté une jeune (Me de dix ans ntteinte, depuis deux années, d'une tumeur cancéreuse de la moitié droite du cou. Cette tumeur s'étendait des apophyses épineuses cervicales au larynx, et, en hauteur, de la mâchoire à la clavicule ; elle était très-saillante, peu mobile et ulcérée au sommet dans l'étendue de la paume de la main. La maladie avait été déclarée incurable par la plupart des médecins consultés. Cependant j'entrepris l'ablation de cette énorme tumeur et l'exécutai le 3 juillet 1849. Le muscle sterno-mastoïdien fut en partie enlevé, la jugulaire externe divisée, l'artère carotide, le nerf pneumogastrique, la jugulaire interne éliminés de la gangue squirrheuse. Après une dissection des plus minutieuses, il fut constaté que les parois de la jugulaire interne étaient envahies par le cancer, et j'enlevai quatre travers de doigt du trajet de la veine entre deux ligatures. La plaie résultant de cette opération était effrayante, et l'on ne pouvait s'imaginer qu'elle pût guérir. L'enfant, soumise au chloroforme pendant plus d'une heure, n'avait ni poussé un cri, ni fait un mouvement sous l'instrument du chirurgien; la faiblesse était extrême et la vie semblait près de s'éteindre. Cependant cette jeune fille guérit parfaitement, sans difformité apparente, et elle quitta l'hôpital deux mois après son entrée.

L'un des seize cancéreux opérés par nous fournit l'occasion d'observer une suppuration bleue (femme opérée d'un cancer du sein et de l'aisselle). C'était la troisième fois que ce phénomène se présentait sous les yeux des élèves de la faculté dans notre pratique.

Obs. IV.- — Le premier cas nous fut offert par un officier auquel j'enlevai, en 1845, un testicule atteint de cancer encéphaloïde. Ce malade, qui s'est trèsbien porté depuis cette époque et n'a plus éprouvé d'accidents, offrit, pendant le cours do son traitement, une suppuration bleue très-abondante. Cinq ou six compresses en étaient imbibées chaque jour; toutefois il serait plus exact de dire qu'il y avait sécrétion d'une sérosité d'un bleu clair, car le liquide était très-aqueux et les globules du pus s'y trouvaient en assez faible quantité. Cette imposition insolite, venue sans cause appréciable, disparut sans avoir exercé aucune influence, ni en bien, ni en mal, sur la santé du malade.

Ons. V. — Un jeune Immmc amputé de la cuisse, le 2 mai 1849, pouf une carie ancienne du genou, présenta cette année le second exemple de suppura-

tion bleue. Le blessé était fort affaibli, ayant été opéré à la dernière période de son affection articulaire. Sa constitution était très-débile^ à tel point qu'on l'avait d'abord jugé incapable de supporter l'amputation. Cependant, en le voyant résister énergiquement aux accidents de riiillaiiiiiiaii.ui avec carie dont il était atteint depuis plusieurs mois, je ne voulus pas l'abandonner et lui enlevai la cuisse, en mettant en usage ma méthode à un seul lambeau antérieur. Le blessé guérit après une suppuration assez étendue du moignon, suppuration qui devint et resta d'un bleu clair pendant plusieurs jours. Toutes les pièces de pansement en étaient imprégnées, sans qu'on ait pu en découvrir les causi s,

Ons. VI. — Le troisième cas est celui que nous avons cité plus haut (p. 535) et qui nous a suggéré cette digression. La malade est retournée à Saverne, qu'elle habite, et s'y porte bien.

Il est à remarquer que ces suppurations bleues ne se déclarèrent ni au commencement, ni à la fin delà suppuration de la plaie. Dans le premier et le troisième cas, les os n'étaient pas lésés ; les plaies occupaient chaque fois des régions fort différentes; les malades avaient des âges fort divers, de vingt-cinq à quarante-quatre ans. Les pansements avaient consisté en simples boulettes de charpie chez les uns, en compresses fenêtrées enduites de cérat simple chez le troisième; l'alimentation ni les localités n'étaient les mêmes; nous sommes donc obligé d'avouer notre complète ignorance des conditions étiologiques d'un pareil phénomène qui a déjà plusieurs fois attiré l'attention des observateurs.

Les erreurs résultant de la difficulté quelquefois 'réelle et insurmontable de préciser la nature de l'affection avant d'avoir sous les yeux les pièces analomo-pathologiques, sont assez fréquentes.

J'ai enlevé trois fois avec succès d'énormes tumeurs thyroïdiennes (faux goitres), composées de substances très-diverses, dont il eût été impossible de donner, avant l'inspection directe, une description exacte.

Certaines tumeurs fluctuantes profondément situées et peu accessibles aux explorations peuvent renfermer des liquides de nature diverse, sans qu'il soit possible au chirurgien le plus expérimenté d'en assigner sûrement d'avance, et le degré de consistance, et les variétés de coloration. Les hydrocèles sont dans cette catégorie. J'en ai opéré un grand nombre dont la sérosité avait des teintes variables : Tune contenait des millions de zoospermes, dont la présence donnait au liquide l'aspect du Lait. 11

est incontestable qu'un tel état de choses est impossible à deviner avant de l'avoir directement constate.

Ons. VII. — M. X..., de D..., me l'ut adressé, il y a quelques années, pour être traité d'une tumeur des bourses regardée comme un sarcocèle. Je constatai de la fluctuation, avec complète opacité de la tumeur; le testicule me parut avoir conservé son volume, sa consistance et sa forme normales, et j'annonçai au malade qu'il n'avait qu'une bydrocèle, dont on le guérirait sans accidents et sans danger.

Cette opinion ayant été reçue avec doute, je proposai à M. X... de le débarrasser immédiatement de sa tumeur par un simple coup de trois-quart, lui promettant d'achever la cure à une autre époque. Le malade y consentit, et j'évacuai par ponction un demi-litre environ d'un liquide blanchâtre et lacté, que le microscope m'apprit être formé d'une innombrable quantité de zoospermes.

Quelques mois plus tard, j'allai à la ville habitée par ce malade pour l'oparer, et je m'y rencontrai avec un confrère auquel je laissai momen 'anement ignorer la ponction que j'avais déjà pratiquée et la connaissance que j'avais ainsi obtenue de la nature du liquide.

Après avoir examiné avec soin la tumeur, j'annonçai qu'elle renfermait un liquide laiteux, et qu'à des signes certains je pouvais assurer qu'elle contenait des zoospermes.

L'opération fut faite par ponction, évacuation du liquide et injection de vin rouge. Le liquide, recueilli et examiné, fut trouvé tel que je l'avais annoncé, et mon confrère me pria instamment de lui apprendre sur quels symptômes nouveaux je m'étais guidé pour porter un diagnostic aussi merveilleux. Je lui avouai alors que la science ne me paraissait pas assez avancée pour conduire, à priori, à un jugement d'une aussi grande précision, et je lui expliquai, par la ponction déjà pratiquée et une expérience acquise du fait actuel, comment j'avais été amené à la certitude qui lui avait paru si extraordinaire.

Cette observation me fournit l'occasion de dire que je ne me sers pas toujours des injections iodées pour la cure des hydrocèles. Je suis convaincu que l'alcool contenu dans la teinture d'iode est une des causes du succès de cette méthode (1), et la dissection d'hydrocèles opérées avec la teinture iodée m'a démontré que la guérison s'effectuait par adhérence, comme à la suite de toutes les injections irritantes. Deux injections, l'une de vin chaud, l'autre de teinture d'iode, ayant été pratiquées le même jour sur un malade atteint de deux hydrocèles, la première seule * fut suivie de succès; la seconde (teinture d'iode) échoua. Je n'attache sans doute qu'une importance secondaire à une observation isolée, et je sais que des faits contraires ont été publiés; mais l'emploi de la teinture d'iode n'offrant pas de supériorité

(1) Voyez la thèse de M. Deluy. Strasbourg, 184/1.

sous le rapport de la douleur, de la rapidité de la guérison et des accidents primitifs et consécutifs, je continue à faire, dans un certain nombre de cas, usage du vin, injecté d'après les règles ordinaires.

Nécessité d'une expérience personnelle. — On ne saurait trop répéter aux jeunes médecins et aux élèves que les connaissances théoriques les plus étendues et les plus complètes ne sauraient remplacer l'expérience pratique.

L'application des sens au diagnostic chirurgical exige une étude longue et difficile, et la vue, l'audition et le toucher ne sont jamais assez e xercés.

Il suffit, pour se convaincre de la justesse de cette assertion, de comparer le praticien consommé au médecin inexpérimenté dans le diagnostic d'une tumeur fluctuante. Le premier, sûr de ses sensations, arrive vite à la certitude; le second hésite, répète ses épreuves, reste dans le doute, et plonge en tremblant le bistouri dans la tumeur, dans la crainte de ne pas y rencontrer de liquide. Ce n'est que par une longue expérience que l'on arrive à acquérir cette assurance qui caractérise le véritable chirurgien.

Nos élèves ont l'occasion, dans maintes circonstances, de nous voir pénétrer à une grande profondeur dans les chairs avec l'instrument tranchant, pour y trouver du pus dont une longue habitude permet seule de découvrir la présence. Nous en citerons un cas qui a été assez curieux par sa gravité et son heureuse terminaison. Il s'agissait d'un abcès profond de la cuisse incisé par un procédé auquel nous avons depuis renoncé.

Obs. VIII. — Marque, enfant de troupe au 37° de ligne, âgé de dix ans, fit, le 23 novembre 1848, une chute en luttant avec ses camarades, et se frappa La cuisse contre un banc de la caserne. Graignanl un châtiment de la part de ses parents, il ne leur fit point part de son accident. Ce ne fut que dix-huit jours plus tard que la douleur, la fièvre et la difficulté des mouvements du genou le forcèrent à en parler.

Le 13 décembre, il arrive à l'hôpital, présentant une cuisse très-tumenee (augmentation de 7 centimètres de la circonférence du tiers inférieur de la cuisse, et de 6 centimètres au tiers supérieur); réaction fébrile intense, soif, inappétence, douleur épigastrique, langue sèche.

Prescription d'huile de ricin, 10 grammes, avec sirop simple 10 grammes.

Application de sangsues cl cataplasmes.

On continue l'usage de l'huile de ricin le 14 et le 15; à l'aide de ce traitement, la douleur diminue légèrement, les mouvements du genou deviennent plus libres, mais le volume du membre continue à être le même; l'enfant reprend .le la tranquillité et du sommeil.

Le 17 décembre, j'annonce aux assistants qu'il existe un abcès très-profond, ci je me propose de l'ouvrir le lendemain. L'obscurité de la fluctuation pour certaines personnes, l'absence même do la fluctuation pour certaines autres, jettent de l'incertitude dans quelques esprits, et font croire l'opération téméraire ou prématurée.

Le 18 décembre, on chloroformisc le malade» l'opération pouvant être assez délicate et assez longue.

Une première incision faite à la peau vers le tiers moyen de la partie antérointerne de la cuisse, tombe sur le couturier, que je rejette en dedans ; mais je ne trouve pas de pus. Certain de mon diagnostic, je continue à inciser couche par couche toutes les fibres du triceps fémoral : le dernier coup de bistouri qui sectionne ce muscle est suivi d'un jet considérable de pus séreux et verdâtre, que nous évaluons à environ un litre. Le doigt introduit dans la plaie jusqu'à l'os, trouve les muscles entièrement séparés du fémur; cependant le périoste est intact. Songeant au traitement ultérieur de l'affection, je fais une seconde ouverture à la partie supérieure de la cuisse; j'incise la peau au côté externe de l'artère fémorale, et au côté interne du couturier, et passant une sonde cannelée par l'ouverture inférieure dans le foyer de l'abcès, je soulève avec mon aide quelques fibres du triceps que j'incise.

Trois mèches sont introduites dans ces ouvertures : deux dans l'inférieure (l'une vers le genou, l'autre vers la hanche), la troisième dans l'incision supérieure.

La cuisse est enveloppée d'un large cataplasme.

Le 19, fièvre intense; langue sèche et rouge, constipation, iusomnie. Lavement huileux; pansement des plaies avec l'onguent digestiL

Le 20, moins de fièvre, cependant le pouls est encore fréquent et plein.

Du 21 au 22, nuit très-agitée, respiration embarrassée, fièvre, insomnie. Au pansement, on fait sortir de l'abcès une grande quantité de pus, dont la rétention a été la cause des accidents de la nuit.

Des bouts de sonde sont placés dans les ouvertures, et une injection d'infusion aromatique poussée par la sonde supérieure sort par la sonde inférieure en nettoyant le foyer. Je recommande au chirurgien chargé du pansement de ne pas presser le membre après l'injection, afin de ne pas vider entièrement l'abcès, et d'empêcher la pénétration de l'air.

Prescription d'huile de ricin, 10 grammes, avec sirop simple, 10 grammes. Soupe au lait, pruneaux.

Le 26, depuis l'emploi des sondes, l'état général du malade s'est amélioré, ce que l'on ne peut attribuer qu'à l'écoulement libre du pus.

Les injections aromatiques ont aussi produit un très-bon résultat; à l'extérieur, les chairs sont devenues d'un beau rouge, de blafardes qu'elles étaient les jours derniers.

La suppuration n'est nullement fétide, elle est crémeuse et moins abondante.

Le 13 janvier 1849, on essaye de supprimer la canule supérieure, en raison du peu do suppuration qui est sécrétée.

Le là, pouls à 120, langue sèche, vomissements bilieux, douleur très-vive dans la cuisse, et surtout au genou.

On remet la canule dans la plaie supérieure, on ordonne un grand bain aro-

matique, et ions les accidents disparaissent. .A partir do ce jour, il n'y a p]Us de complications; la suppuration est de moins en moins abondante. Ou a soin de diminuer tous les jours lu longueur des sondes.

Le 27 février, on les supprime entièrement.

Le 10 mars, La suppuration est tarie.

Le 15, le malade quitte l'hôpital entièrement guéri. Le jeu des muscles de la cuisse est Un peu gêné. Trois mois après, quand nous le revoyons, Les mouvements sont aussi libres qu'avant la maladie.

Cette observation, intéressante sous le rapport de la difficulté du diagnostic, montre l'importance d'empêcher la stagnation du pus et l'efficacité des sondes pour arriver à ce résultat. Le pronostic était très-grave : nous avions à craindre l'altération plus ou moins prochaine du fémur; le pus pouvait fuser et y produire de nouveaux délabrements; l'infection purulente et l'infection "putride étaient à redouter.

Nous venons de démontrer la nécessité d'une expérience directe, pour ne pas commettre à chaque instant de graves erreurs. Cependant il est des cas obscurs où la pratique ne sauve pas toujours de l'hésitation, et où de fausses fluctuations trompent la sagacité des hommes de l'art. Ces exemples ne prouvent-ils pas la nécessité indispensable de faire l'éducation de nos sens? Comment arriver autrement à l'extrême délicatesse de perception nécessaire pour distinguer les degrés de densité d'un liquide profondément caché dans l'intérieur de nos tissus, apprécier l'épaisseur d'un kyste, juger des limites d'une tumeur, savoir distinguer la mollesse particulière d'un encéphaloïde, de certains lipomes ou d'une infiltration œdémateuse?

Comment distinguer les diverses crépitations osseuses, cartilagineuses, emphysémateuses, fibrineuses, sans une expérience journalière? Les os sont-ils fracturés, dénudés, éburnés, rugueux? Les cartilages ont-ils été écrasés? A-t-on sous les yeux une bourse muqueuse enflammée, une synoviale contusionnée, et comment assurera-t-on qu'il n'y a pas de fracture, si la crépitation entendue ne peut être appréciée dans ses différences ? Évidemment les mots ne suffisent pas pour apprendre à l'élève toutes ces variétés ; ce sont des sensations dont les nuances sont tellement délicates, qu'il faut de bonne heure s'exercer à les saisir sous peine de tomber dans de fausses et irréparables appréciations.

Nous avons eu l'occasion de rendre publiques et instructives

de pareilles difficultés, en demandant aux élèves qui suivaient ma clinique leur jugement sur des lésions des membres considérées à tort comme des luxations ou des fractures, et dont une analyse sévère signalait la véritable nature.

J'ai entendu Marjolin raconter qu'il avait bésité à donner son avis sur une crépitation ayant son siège dans l'articulation du genou, cbez un personnage royal, à la suite d'une chute. 11 n'y avait qu'une simple contusion, et cependant cet habile chirurgien avait un instant redouté une fracture de la rotule et avait différé de porter un diagnostic. Ce sont là de hauts enseignements.

Quelquefois les apparences sont tellement trompeuses, qu'il est fort difficile de ne pas être induit en erreur. Lorsque le diagnostic ne doit conduire à aucune indication utile au malade,, et que les recherches nécessaires à en assurer la certitude sont douloureuses et susceptibles d'entraîner des accidents, je m'en abstiens, ne voulant pas que l'on satisfasse jamais une vaine curiosité scientifique ou un amour-propre professionnel mal fondé aux dépens des malades. Ainsi il est évidemment peu important pour les indications thérapeutiques de savoir s'il y a simple entorse ou fracture péronéale, si une fracture de la jambe est située un peu plus haut ou un peu plus bas, si elle est oblique dans un sens ou dans un autre. Tant qu'il y a gonflement inflammatoire considérable, sans déplacement, le traitement est identique, et il vaut mieux renvoyer ses explorations à une époque où la douleur sera diminuée et les recherches plus faciles.

Si le doute existe entre des lésions dont les modes de traitement diffèrent essentiellement ; si un retard dans les indications à remplir compromet le malade et l'art, dans ce cajs les explorations du diagnostic sont indispensables, et l'on peut recourir à l'insensibilité chloroformique, pour en rendre les procédés moins dangereux.

Voici un exemple curieux et instructif des difficultés de l'art. Cet exemple pourra également servir d'élément aux discussions engagées sur la nature des rétrécissements uréthraux, cl sur la question de savoir s'il est toujours possible de vaincre les obstacles opposés au cathétérisme, de parvenir dans la vessie, et enfin d'adopter un bon mode de traitement.

Ons. IX. — S..., soldat au 4- 3e de ligne, âgé de trente-trois ans, fut reçu le 7 février 1849 dans mou service pour un rétrécissement de l'urèthre datant de trois ans.

542 TUMEUUS.

Le cathétérisme, la dilatation, la cautérisation, avaient été essayés dans plusieurs hôpitaux, notamment dans celui de Nîmes. La sondo était arrêtée à environ Il conlimèlres du col de la vessie. Plusieurs inflammations urétliro-vésicales avaient eu lieu; la constitution était alTaiblie, et un catarrhe pulmonaire chronique minait La santé du malade.

Le jet d'urine était filiforme, mais assez facile, et il n'y avait aucune menace tic rétention.

Je cherchai a porter une bougie dans la vessie pour reconnaître le nombre, l'étendue et la nature des obstacles, mais je n'y pus parvenir. Que je me servisse de cathéters métalliques, de diamètres très-faibles ou plus considérables, que j'employasse des bougies de cire ou de gomme élastique de toutes les dimensions, que je les conduisisse isolément ou réunies pour que l'une d'elles au moins franchît l'obstacle, toutes ces tentatives furent inutiles, et il demeura impossible d'armer dans la vessie.

Sur ces entrefaites et sans aucune circonstance occasionnelle (25 février 1849), la verge se tuméfia et devint œdémateuse, le scrotum acquit un fort grand volume, prit une couleur rouge érysipélatcuse, et fut frappé de gangrène.

11 parut évident aux yeux de tout le monde qu'une rupture de l'urèthre s'élait opérée en arrière du rétrécissement qui se trouvait au-dessous du pubis, et l'on crut à un épanchement urineux dans le tissu cellulaire; cependant l'infiltration parut circonscrite et le malade continua à uriner par la verge.

Je tins une conduite expectative et ne voulus pas porter le bistouri sur les parties tuméfiées.

Le 28 février, fièvre intense, prostration profonde, teinte ictérique de tout le corps; dyspnée, toux.

Le 5 mars, le cercle éliminatoire se dessine. La prostration continue.

Le 6, la peau du scrotum tombe et laisse les testicules à nu ; pansement avec la décoction de quinquina aiguisée d'acide sulfurique; lotions avec le chlorure de chaux.

Cet état persista jusqu'au 8 mars. Des symptômes de pneumonie typhoïde se déclarèrent, et le malade succomba le 17 au soir.

L'examen anatomique montra que la gangrène avait été spontanée. Aucun épanchement urineux ne s'était produit. Le canal de l'urèthre n'était dans aucun point ni perforé, ni même enflammé. Deux infuudibulum de 3 à 4 centimètres de profondeur existaient dans l'urèthre, l'uu en arrière de l'autre en avant de la symphyse; tous deux avaient un orifice aussi large que le diamètre normal de l'urèthre. Tous deux se terminaient par une extrémité en cul-de-sac, dont l'étroitesse allait successivement en augmentant. C'était dans ces infundibulum que tous les instruments s'engageaient, pénétrant dans le second, s'ils avaient miraculeusement évité le premier.

Au niveau de la symphyse pubienne, l'urèthre normal était traversé transversalement par une sorte de septum membraneux, daus lequel existaient deux petites ouvertures de la grandeur d'une tête d'épingle. C'était par ces orifices que le malade avait continué à uriner jusqu'à sa mort.

Dans la portion prostatique enfin, près du col de la vessie, se trouvait un troisième cul-de-sac, plus grand que les deux premiers, et dans lequel les sondes se seraient encore engagées.

La prostate était abcédée; des foyers purulents étaient loyés dans les parois fortement épaissies do la vessie ; les uretères et les reins étaient très-dilatés et comme macérés par l'urine.

On voit quelles altérations avaient rendu le cathétérisme impossible et combien peu sont fondées les assertions des chirurgiens qui assurent franchir indubitablement tous les rétrécissements, quels qu'ils soient.

Quel traitement eût offert des chances de succès? Un seul, croyons-nous, le cathétérisme forcé avec un cathéter assez acéré pour traverser les obstacles membraneux des infundibulum et de l'urèthre. En supposant l'opération bien conduite, il eût fallu compléter la cure par une dilatation graduée en déchirant les obstacles, si quelque cloison muqueuse eût arrêté le passage des instruments. Telle est notre opinion à posteriori, et nous avouons qu'un tel traitement institué en pleine connaissance de causes fût resté hérissé de difficultés et d'accidents, et qu'il était impossible de le proposer et de l'entreprendre dans l'état d'ignorance où l'on était de la nature du rétrécissement avant l'autopsie.

Le défaut d'une instruction suffisante est la cause la plus habituelle des fautes commises dans le diagnostic des tumeurs.

On néglige la recherche des caractères distinclifs de chaque affection. On ignore l'importance relative des modifications morbides survenues. On méconnaît la valeur du diagnostic différentiel, et l'on ne porte pas le flambeau d'une analyse suffisamment expérimentée dans l'étude des signes sémiologiques, dont les uns sont communs, et les autres sont propres à telle ou telle lésion.

Dans ce paragraphe, nous parlerons :

a. De la nécessité de connaître les dispositions anatomiques normales ;

b. De l'importance des dispositions anatomo-pathologiques ;

c. Des dispositions pathologico-physiologiques.

a. La connaissance des dispositions anatomiques normales est de nécessité absolue pour le chirurgien, et celui qui se trompe parce qu'il ignore l'anatomie manque à ses devoirs et à sa conscience.

Les exemples d'erreurs causées par un défaut de connaissances anatomiques sont extrêmement communs. Nous voyons souvent supposer des luxations chez des individus dont la tête de l'os se trouve aussi régulièrement située que celle du côté saim Des

blià TUMEURS.

caractères pathognomoniques ne frappent pas le praticien qui en méconnaît la valeur et se laisse abuser par d'autres symptômes dépendants de lésions toutes différentes.

Nous avons eu en 18a9, dans notre service, un malade que l'on disait atteint d'ankylose à la suite d'une fracture inlra-arliculaire du coude. Le sommet de l'olécrâne dépassait de deux travers de doigt le niveau du condyle de l'humérus, et la petite tête du radius faisait saillie en arrière de la trochlée numérale. Les apophyses latérales (épicondyle et épitrochlée) étaient à leur place et le membre était raccourci de 3 centimètres. Il était évident qu'une luxation avait existé.

Combien de fois n'a-t-on pas pris la saillie du bord externe du quart inférieur du péroné pour une fracture de cet os compliquant une entorse ! Combien de fois encore n'a-t-on pas considéré comme signes pathognomoniques d'une lésion chirurgicale des dispositions anatomiques normales offrant seulement une certaine exagération de développement et de saillie ! Aussi est-il convenable pour les hommes les plus exercés de comparer toujours le côté sain au côlé malade, moyen excellent d'éviter les erreurs et de se rappeler en tout cas des conditions anatomiques que l'on pourrait avoir oubliées.

J'ai beaucoup insisté (1) ailleurs sur les directions anormales de l'avant-bras à la suite de la luxation isolée du cubitus en arrière. J'ai démontré que la principale difficulté de la réduction et la persistance du déplacement dépendent du raccourcissement opéré par le chevauchement de l'os luxé, effet également trèsreconnaissable dans les luxations isolées du radius.

Il suffit donc de connaître la direction normale de l'avant-bras pour être immédiatement frappé des changements survenus dans la disposition de ce membre.

Si le cubitus est seul luxé, le côté inlerne du coude qui forme, dans l'état sain, un angle 'saillant, représente un angle rentrant, et une disposition inverse s'observe au côté externe.

Si le radius est seul déplacé en avant ou en arrière, l'angle rentrant existant naturellement au côté externe du coude esl beaucoup plus profond, et l'angle saillant inlerne est exagéré, L'avant-bras est donc fortement projeté en dehors dans ce dernier cas, et singulièrement projeté en dedans dans le premier.

Ces dispositions sont particulièrement indispensables à con-

(l) Mémoire sur les luxations isolées du cubitus en arrière, p. 284 de ce \olume.

naître pour la réussite de la réduction. Dans la luxation isolée du cubitus en arrière, ainsi que je l'ai démontré, si Ton pratique l'extension sur le poignet sans avoir égard à l'inclinaison de l'avant-bras en dedans, la force porte sur l'articulation huméroradiale, sans remédier en rien au chevauchement du cubitus, et les plus grands efforts restent impuissants devant la résistance des liens fibreux de cette articulation. Le chirurgien doit donc avoir soin de faire disparaître l'angle saillant en dehors, sous peine d'insuccès.

Importance des dispositions anatomo-pathologiques. — L'étude théorique des tumeurs est essentielle à leur diagnostic ; car, d'après une expression très-juste, on ne découvre et l'on ne voit en général que ce que l'on connaît, et il est évident que le simple aspect et les caractères apparents d'une tumeur n'en révèlent pas suffisamment la nature, si l'on n'est pas prévenu, par une instruction acquise, de sa possibilité.

J'ai vu prendre des hydrocèles du cou pour des goitres ordinaires, c'est-à-dire pour des hypertrophies simples du corps thyroïde; je pus, dans ces cas, annoncer la possibilité de la guérison, tandis qu'une incurabilité à peu près absolue avait précédemment paru évidente ; et dans deux circonstances ces erreurs n'auraient certainement pas été commises, si les médecins qui s'étaient trompés avaient été sur leurs gardes et avaient passé en revue toutes les affections susceptibles d'être rencontrées dans cette région.

Obs. X. — Je fus appelé, il y a quelques années, à opérer une dame atteinte au côté droit du cou d'une tumeur très-volumineuso qui avait été considérée par quelques médecins comme ganglionnaire. Cette tumeur avait son plus grand diamètre au niveau du larynx et des premiers anneaux de la trachée, mais elle s'étendait réellement de l'arcade zygomalique à la clavicule.

Je reconnus une série de kystes hydatiques, dont j'enlevai les plus volumineux. Les autres s'enflammèrent, et le traitement suivi avec une grande habileté par M. le docteur Colette, médecin de l'hôpital de Belfort, eut un succès complet.

Combien de fois n'a-t-on pas confondu des tumeurs dues à des épanchements dans les bourses muqueuses de la rotule et de l'olécrâneavec des lésions articulaires plus graves, par ignorance anatomique et pathologique des affections de ces organes !

J'ai observé des épanchements dans la bourse synoviale placée au-dessous des tendons des muscles psoas et iliaque, étendus du

SÉU1LL0T. [, 35

5à'6 TUMEURS.

polit trocbanlor à l'épine iliaque antéro-inférieure, et pris pour des abcès par congestion ; erreur facile, car, parmi toutes les tumeurs de l'aine, on ne décrit pas ordinairement celles qui dépendent de la cause que nous signalons.

Pour arriver à la connaissance précise des dispositions anatomo-pathologiques de certaines tumeurs, nous recommanderons un moyen trop souvent négligé : nous voulons parler de la mensuration des parties malades, comparée à celle des parties saines. Ce procédé est aussi simple que facile, et nous possédons un grand nombre d'exemples qu'il suffit d'énoncer sans commentaires pour en démontrer l'utilité.

Obs. XI. — Un malade se plaint de douleurs de la hanche avec gêne de* mouvements; on le soupçonne de simuler ces accidents. On me l'adresse pool avoir mon opinion à cet égard. La mensuration révèle un peu de gônflcmenl dans le pourtour de la hanche, et une atrophie de 6 centimètres à la cuide 3 centimètres à la jambe. J'en conclus immédiatement que la maladie n'esl pas simulée et qu'il existe une véritable coxalgie.

06s. XII. — Un autre malade est blessé par la chute d'une voiture. Ou diagnostique une luxation du bras, en raison d'une tumeur rencontrée dans l'aisselle, coïncidant avec l'impossibilité des mouvements du membre. Plusieurs tentatives de réduction restent impuissantes. Cinq semaines après, on m'adresse le malade. La mensuration, pratiquée entre l'angle antéro-interne de l'acromiôn et le sommet de l'épitrochlée, le bras appliqué contre le tronc, donne 8 centimètres de raccourcissement ; d'où je conclus avec certitude qu'il n'y a pas eu luxation, parce qu'un pareil raccourcissement est incompatible avec cette lésion. La présence de la tête de l'humérus sous l'acromiôn conûrme d'ailleurs ce diagnostic.

La tumeur restée dans l'aisselle dépendait évidemment de la présence de l'extrémité supérieure du fragment inférieur de l'humérus fracture dans son col chirurgical.

Oits Xlll — Un troisième malade accuse une claudication par raccourcissement considérable du membre pelvien, à la suite d'une luxation ou fracture

ancienne du fémur.

Le talon, pendant la marche, est éloigné du sol de quatre a cinq travers de doi-t et le pied repose seulement sur l'extrémité des orteils. La mensuration, faite de l'épine iliaque antéro-supérieurc cl de la symphyse pubienne jusqu an sommet de la rotule cl aux deux malléoles externe et interne, ne s.gnale pas de diminution de longueur, par rapport au membre sain.

J'en tire la conséquence que le raccourcissement du membre pelvien n existe pas, et dépend d'une déviation du bassin, que tout confirme b.entot être volontairc.

J'ai vu trois fois des luxations de Texlrémilé externe de la ela-

vieille prises pour des fractures de cet os. La mensuration comparative des deux os aurait fait éviter une pareille faute.

Nous avons eu l'occasion, en 1849, de voir une erreur inverse, c'est-à-dire une fracture de la clavicule prise pour une luxation, faux diagnostic que Ton eût facilement évité par une simple mensuration de la longueur comparative des deux os.

Obs. XIV. — Un jeune homme de vingt ans tombe sur l'épaule droite, et, malgré une douleur très-vive que lui occasionnent les mouvements de l'articulation scapulo-humérale, il continue à se servir de sou bras pendant un mois. Le 10 décembre 1848, en descendant un escalier, il fait un faux pas, et, pour éviter une chute, il cherche à se retenir à la rampe avec la main droite; il ressent tout aussitôt une forte douleur dans la région de la clavicule, accompagnée d'un craquement. Le médecin à qui il s'adresse me l'envoie pour une luxation acromio-claviculaire .

Je mesure les deux clavicules et trouve 3 centimètres de moins du côté malade, depuis l'articulation sterno-claviculaire jusqu'à la tumeur qu'on avait prise pour l'extrémité externe de cet os. J'en conclus que le malade était atteint d'une fracture, et non d'une luxatiou. L'appareil de Desault est appliqué, et le malade sort guéri le 19 janvier (quarante jours de traitement).

A la suite d'une chute ou d'une violence quelconque, le membre inférieur paraît allongé. Il est certain qu'il n'y a pas de fracture, et il est probable qu'on a sous les yeux une luxation sous-pubienne ou ovalaire.

Toute erreur déterminée par oubli de ce procédé d'exploration, dans des cas où il est susceptible de conduire à la connaissance de la vérité, est donc une preuve d'ignorance ou de négligence impardonnables.

Importance des dispositions pathologico-physiologiques. — On est étonné de la possibilité de certaines méprises qui paraissent incroyables ou impardonnables lorsqu'elles nous sont révélées, et clans lesquelles des hommes exercés tombent néanmoins par défaut d'attention ou trompés par d'autres symptômes concomitants.

Citons-en quelques exemples :

Ons. XV. — Je fus consulté par une malade atteinte d'une énorme tumeur bypogastrique datant déplus d'une année. On avait supposé uu kyste de l'ovaire, une hydropisie partielle, un cancer, etc.

Le catbétérisme la fit disparaître : c'était la vessie énormément distendue.

De pareils faits ont été signalés par un grand nombre de chi-

rurgiens. Dans certains cas on croyait à une grossesse; dans d'autres à une hydropisie ascite. Le cathétérisrne suffisait au diagnostic, en même temps qu'à la guérison.

M. Velpcau a reçu dans son service des malades qui lui étaient adressés par des tumeurs des fosses iliaques, qui dépendaient d'une accumulation de fèces dans le gros intestin et qu'on guérissait par un purgatif.

Sabatier rapporte avoir été appelé en consultation pour une tumeur en partie saillante au dehors de l'anus. Quatre praticiens y avaient déjà fait inutilement une incision cruciale et étaient fort inquiets des dangers de leur malade. Sabatier reconnut un amas de matière stercorale indurée, et l'on opéra facilement l'extraction.

Combien de fois ne voit-on pas faussement interpréter les signes tirés de la mobilité des parties ! Un homme tombe sur le coude, la main ou l'épaule, et ne peut plus exécuter les mouvements du bi s. Immédiatement on suppose l'existence d'une luxation scapulo-humérale. Il suffit cependant qu'un chirurgien plus instruit saisisse le membre et porte la main au-dessus de la tête pour pouvoir affirmer que la luxation n'existe pas.

Dans de pareilles circonstances il est essentiel de distinguer les mouvements actifs des mouvements passifs ou communiqués, et de ne pas s'en laisser imposer par la douleur et l'impossibilité dans laquelle le malade se trouve de porter lui-même la main sur la tête. Si les mouvements actifs sont seuls abolis, le chirurgien pourra supposer une simple contusion, peut-être une fracture. Les mouvements passifs sont-ils impossibles, il y aura certainement une luxation.

Deux saillies, l'une sur le dos de la main, l'autre à l'extrémité antérieure de l'avant-bras, font diagnostiquer à un chirurgien expérimenté une fracture de l'extrémité inférieure du radius. Un praticien moins instruit suppose encore une luxation, sans s'inquiéter des véritables rapports des apophyses styloïdes radiale et cubitale avec le carpe.

Nous n'insisterons pas sur ces faciles démonstrations. On doit en conclure que si le diagnostic des tumeurs offre souvent une très-grande obscurité, on peut cependant, avec des connaissances et une attention suffisantes, arriver très-près de la certitude, si l'on ne parvient pas à l'atteindre. L'élude de chaque tumeur présente un problème dont la solution doit être recherchée avec le plus grand soin, et c'est un exercice dune importance

CANCER. — ANAPLASTIE. 549

tirs -considérable et auquel on ne saurait consacrer trop de temps.

IH. — De l'application de la méthode anaplastique au traitement du cancer (1).

J'ai communiqué à l'Académie des sciences, le 7 juillet 1845, l'observation d'un cancer du genou, vainement combattu à sept reprises différentes par l'instrument tranchant et divers modes "de cautérisation, et dont j'ai obtenu la guérison, en me servant d'un large lambeau- anaplastique emprunté aux téguments de la jambe et mis en rapport avec la plaie résultant d'une dernière ablation du cancer.

Cette observation est peut-être sans analogue dans la science, par la certitude du diagnostic, le nombre des récidives, les circonstances particulières de l'opération et le mode de la guérison.

L'ingénieuse idée de M. Roux, de Saint-Maximin (2), d'appliquer l'anaplastie à la cure des cancers, a déjà donné des résultats favorables. M. Jobert (deLamballe) a traité de cette manière une tumeur cancéreuse du sein. M. Dieffenbach (3) accorde également ses éloges à cette précieuse méthode.

Dans le cas qui nous occupe, l'amputation de la cuisse paraissait la seule indication. La malade, venue de Bàle à Colmar et de cette ville à Strasbourg, était complètement résignée à supporter cette opération. Il n'y avait plus en effet à compter sur les procédés ordinaires d'extirpation déjà employés avec une grande énergie, car l'ulcère avait été cerné et enlevé fort au delà de ses limites, et cependant la récidive avait eu lieu. La pâte de Vienne, le chlorure de zinc, l'acide sulfurique anhydre incorporé au safran (caustique de Ruf), le fer rouge, avaient échoué et n'étaient plus proposables.

La malade avait conservé ses forces et une assez grande liberté dans les mouvements de l'articulation fémoro-tibiale. Il était réellement cruel d'amputer la cuisse et d'affronter les chances dangereuses d'une pareille mutilation pour une lésion dont l'existence ne semblait nullement incompatible avec la vie.

(1) Mémoire présenté à l'Institut (Académie des sciences) le 7 juillet 1845. Strasbourg, 1845, in-8.

(2) Roux, de Saint-Maximin, Mémoire sur le cancer des lèvres et sur une nouvelle méthode opératoire (lievue médicale, janvier 1828).

(3) Traité de médecine opératoire.

L'anaplastie conjurait ces dangers. La vaste, perle de substance résultant du cancer pouvait Être comblée par des téguments complètement sains, dont la présence était susceptible de modifier la vitalité morbide des tissus en contact.

Après avoir fait disparaître le tissu morbide et les parties subjacentes, gangue primitive de la cellule cancéreuse, la cicatrice devra se produire entre des téguments sains, faciles à rapprocher, doués d'une suffisante épaisseur et mis à l'abri de toute .tension, constriction et étranglement, complications contraires à la guérison par l'entretien de foyers permanents d'irritation.

Personne n'ignore la difficulté d'obtenir la formation des cicatrices quand une portion considérable de la peau a été détruite, et que de temps, de précautions et de soins exigent ces vastes productions de tissu inodulaire. Un pareil travail, à peine réalisable sous l'influence de la vitalité la plus énergique, est peu à espérer après l'ablation d'un cancer. Il y a trop de motifs de voir la prédisposition passer à l'état actif, et une récidive se manifester. Le traitement des plaies en offre des exemples multipliés. La cicatrisation, d'abord assez rapide, devient stationnaire, puis rétrograde, et l'ulcère cancéreux se reproduit. On trouvera dans l'observation dont nous rapporterons plus loin les détails, des preuves de ce genre, et il est évident qu'il faut ramener et maintenir les forces naturelles dans leurs voies les plus régulières et les plus faciles, si l'on veut les empêcher d'en dévier. Tout individu porteur d'un cancer est atteint par cela même d'une prédisposition à cette affection. La guérison, si elle a lien, sera restreinte à la manifestation morbide, au mal revêtu de ses formes et de ses caractères spéciaux, et ne s'étendra nullement à la prédisposition elle-même; celle-ci persistera et restera démontrée par le fait du cancer précédemment apparu. Il ne nous est donc pas donné d'espérer ni de promettre des guérisons absolues et radicales, consistant dans la disparition des derniers vestiges de la prédisposition cancéreuse. Le mélange d'un sang plus pur par continuité de générations, et l'absence des influences déterminantes, peuvent seuls conduire à ce résultat. Notre intervention doit se réduire à annihiler les effets de la prédisposition, à en rendre le germe stérile, et, sous ce rapport, l'importance du rôle médical est immense au point de vue de l'individu.

Le danger des cicatrisations étendues, lentes à se former, dif-

CANCER. — 4NAPMSTIE. 551 iîcilesà terminer, devient aussi évident que l'avantage des conditions opposées.

La méthode anaplastique n'est pas applicable, si les téguments ne font pas défaut et si les parties conservées sont encore saines; autrement elle est d'une incontestable utilité.

Deux cas en réclament spécialement l'application.

1° Les tissus n'offrent pas une intégrité suffisante.

2° La perte de substance exige la formation d'une vaste cicatrice modulaire.

Dans la première de ces suppositions, la présence des téguments parfaitement sains sert à annihiler la prédisposition cancéreuse dans les parties en contact, et il n'est pas sans intérêt de remarquer l'excessive rareté de la dégénérescence des plaies accidentelles ou entretenues artificiellement.

Les solutions de continuité pratiquées sur des organes sains ne doivent donc inspirer aucune crainte, et là n'est pas le danger.

L'anaplastie est d'une efficacité plus grande encore dans les cas où la peau a subi une large déperdition de substance.

Par cette méthode on prévient la tension de la plaie, on recouvre de téguments des surfaces qui seraient restées longtemps suppurantes, on substitue une cicatrisation aisée et rapide à un travail de consolidation toujours long et imparfait, et l'on reproduit autant que faire se peut l'état intégral du plan primitif.

Trois ordres de phénomènes peuvent suivre l'emploi des lambeaux anaplastiques et mériteraient d'être étudiés dans leur influence sur l'issue ultérieure de l'opération. La cicatrisation est : a. primitive, b. secondaire ou par suppuration, c. tertiaire ou compliquée de gangrène. Les plus habiles chirurgiens tentent souvent des réunions immédiates après l'ablation des cancers. J'ai vu Roux obtenir ainsi de magnifiques succès. Velpeau agit souvent de même à l'hôpital de la Charité; Dupuytren avait donné de semblables exemples, et cette conduite est adoptée par le plus grand nombre des chirurgiens.

Cependant, quelques hommes d'une autorité incontestable, parmi lesquels je citerai Boyer, croyaient que la suppuration prévient mieux les récidives. Le tissu inodulaire, se développant sur des surfaces aisées à rapprocher, ne subit aucun étranglement et jouit alors d'une contractilité très-marquée. Il s'épaissit, s'indurc et constitue des plans fibreux, résistants, peu susceptibles de la dégénérescence cancéreuse.

La question n'est pas résolue, et les considérations théoriques

dont on pourrait appuyer l'une et l'autre de ces doctrines auraient besoin d'un contrôle expérimental qui manque encore. Je dois faire l'aveu de la même pénurie de faits probants, à l'égard des cicatrisations tertiaires dont la gangrène formerait une des phases. On possède des exemples de guérison de cancers par gangrène, et l'on avait môme voulu utiliser celte observation en proposant d'inoculer la pourriture d'hôpital aux tumeurs dégénérées. Mais il nous faudrait savoir si la mortification de la face interne cellulo-graisseuse des lambeaux anaplastiques exerce ou non une influence avantageuse sur la non-reproduction de la maladie.

Chez notre malade, nous avions cherché avec le plus grand soin à obtenir une réunion immédiate, mais il y eut gangrène de la face interne du lambeau et mortification de l'un de ses bords ; néanmoins la guérison fut parfaite, et c'est là un fait à enregistrer en attendant le moment où les conséquences en pourront être déduites.

Occupons-nous maintenant de la certitude du diagnostic, sans laquelle la science marchera éternellement ballottée entre des assertions contradictoires. Nos études sur le cancer (1) nous ont servi à démontrer la nécessité de l'intervention du microscope dans le diagnostic.

Nous avons prouvé qu'une tumeur des lèvres, datant de plusieurs années, ulcérée, inégale, saignante au contact, donnant lieu à des douleurs lancinantes, récidivant après l'ablation, pouvait cependant ne pas être un cancer, et se trouver entièrement constituée par une masse stratifiée de lamelles épidermiques, déterminée par une irritation chronique et superficielle du derme.

Toute observation de cancer supposé des lèvres, sans le contrôle du microscope, est donc devenue aujourd'hui incomplète el sans valeur. C'est un fait dont les chirurgiens devront désormais se préoccuper. Le pronostic, sous ce rapport, ne diffère pas moins que le traitement. S'il y a cancer, l'opération est indispensable, et une prédisposition menaçante pèsera sur tout l'avenir du malade. Si le cancer n'existe pas, le danger n'est plus le même, et la guérison pourra souvent être assurée sans opération.

Nous avons fait l'application de ces principes, pendant le second semestre de l'année scolaire iSUk-Ub, à un assez grand nombre

(1) Page 522 de ce volume.

CANCER. — ANAl'LASTIE.

de malades reçus a notre clinique, et atteints d'affections réputées cancéreuses. L'intervention du microscope, soit avant, soit après nos opérations, a contribué à éclairer notre jugement, et nous a permis presque toujours de décider avec certitude de la véritable nature des lésions.

Dans le service des hommes nous eûmes à traiter : 1° Un cancer très-étendu de la région temporale gauche, opéré deux années auparavant.

2° Un cancer de la face, occupant les deux lèvres et une partie des joues.

3° Un cancer du rectum, compliqué de tumeurs carcinomateuses du foie.

Dans ces trois cas, dont le dernier se termina par la mort, aucune opération ne nous parut praticable, et nous pûmes constater la présence des cellules cancéreuses dont nous avons précédemment exposé les caractères distinctifs.

U° Un journalier envoyé à l'hôpital pour un cancer des lèvres était simplement atteint d'une inflammation du derme avec accumulation des lames d'épithélium. Il guérit, et nous venons de rappeler son histoire.

5° Un cinquième malade portait, à la réunion du nez avec les joues, une tumeur supposée cancéreuse, du volume d'un œuf de poule. La paupière inférieure était soulevée, le nez dévié, et la narine correspondante semblait oblitérée. Le microscope montra, après l'ablation de cette tumeur, dont la cicatrisation eut lieu en onze jours, qu'elle était de nature fibreuse. Nous remarquerons, à cette occasion, que contrairement à l'opinion de J. Cruveilhicr et de plusieurs autres anatomo-pathologistes distingués, mon honorable collègue, M. Stoltz, croit les tumeurs fibreuses particulièrement sujettes à se transformer en cancer(l).

6° Un maçon venu du département de la Meurthe mourut à la clinique des progrès d'un vaste ulcère siégeant à la région parotidienne gauche, et ayant détruit les téguments, la glande parotide, le nerf facial, le nerf pneumogastrique, la plupart des muscles styloïdiens, une portion du digastrique, des ptérygoïdiens et du sterno-maStoïdien. Tous les hommes de l'art avaient attribué cette affreuse perte de substance aux progrès d'un cancer, et cependant nous n'y découvrîmes pas les cellules caractéristiques, et à l'autopsie nous ne rencontrâmes aucune autre altération organique, circonstance d'une très-grande valeur et

(1) Voy. les Comptes rendus de la Sock'/<; du médecine de Strasbourg.

(Ugn.ç <r<Hn' méditée. Pour nous, ce n'était pas un cancer, et nous possédons quelques exemples d'ulcères rongeants d'apparence semblable, mais à une période moins avancée, que nous sommes parvenu à guérir sans opération.

7° Un dernier malade, opéré d'une hydrocèle dans notre service, succomba quelques mois plus tard à des accidents gastriques, et les matières, rejetées par le vomissement, renfermaient des cellules désagrégées d'un cancer de l'estomac, dont la composition a été parfaitement étudiée parle docteur Kùss.

Le service des femmes nous offrit également plusieurs cas d'un grand intérêt pour l'étude des affections cancéreuses.

Nous mentionnerons particulièrement :

8° Un cancer du col utérin, auquel la malade succomba avant l'opération que nous nous proposions de lui pratiquer.

9° Une tumeur cellulo-graisseuse et fibro-calcaire du poids de 10 kilogrammes, ayant son siège à la région fessière droih el datant de quarante ans, ayant subi un commencement de dégénérescence, fut opérée avec un plein succès.

10° Nous enlevâmes une tumeur ulcérée du sein et quelques ganglions axillaires volumineux à une femme dont la guérison s'acbeva très-heureusement. La plaie avait suppuré, et les ganglions et la tumeur étaient complètement formés d'une masse de cellules cancéreuses agglomérées.

11° Nous dûmes également extirper la totalité du sein droit, plusieurs ganglions axillaires et des tubercules sous-claviculaires chez une autre malade dont la guérison fut aussi obtenue par suppuration de la plaie.

12° Une troisième malade, dont le sein nous paraît cancéreux, est actuellement (1er septembre) à la clinique et n'a pas encore été opérée.

13° Enfin, le cancer de genou, dont nous allons rapporter l'histoire, termine la série des affections réputées cancéreuses, observées pendant le deuxième semestre de la clinique.

Nous n'insistons pas sur ces faits.

On a demandé de quelle valeur serait la connaissance des cellules cancéreuses clans les cas de tumeurs profondes et inaccessibles à tout examen microscopique avant l'ablation.

Cette objection, si elle était fondée, ne s'appliquerait, en définitive, qu'à un certain nombre de cancers, et prouverait seulement les difficultés et les bornes de la science. Il serait toujours d'un immense intérêt pour les malades de connaître, même après

CANCER. — ANAPLASTIE. 555

l'opération, la nature certaine 'I*1 leur affection, cl l'homme de l'art y puiserait également des indications utiles.

Ces remarques nous conduisent à dire un mot des indications opératoires. Ph. J. Roux a exposé à ce sujet, à l'Académie de médecine, quelques règles dictées par sa profonde expérience (1).

M. Velpeau s'est livré, à la môme occasion, aux plus savantes considérations, et il nous paraît démontré qu'en principe il vaut mieux enlever une tumeur actuellement bénigne que de laisser croître et se développer un véritable cancer.

C'est, au reste, une question trop vaste pour être étudiée incidemment, et nous nous contentons de la poser.

Observation. — Catherine Wciss, d'Altkirch, âgée de trente-cinq ans, entra à la clinique le 18 juin 1845 pour un cancer de la face interne et antérieure du genou droit datant de dix-huit mois.

Cette femme, d'une assez forte corpulence et d'un tempérament lymphatico-sanguin, est brune, d'un teint coloré, et sa nutrition ne paraît pas altérée.

Dans une chute faite dix-huit mois auparavant sur le genou droit, le côté interne de l'articulation fut particulièrement contus. Point d'excoriations ni d'ecchymoses ; douleur assez vive ; apparition et persistance d'une petite dureté, sans changements de couleur à la peau; peu de sensibilité à la pression; augmentation rapide de la tumeur; douleurs bientôt lancinantes; inflammation des téguments, puis ulcération au travers de laquelle surgit une tumeur rougeàtre cl fongueuse.

Au mois de janvier 1844, M. le professeur Mùck, de Bàle, enlève la tumeur avec le bistouri, en ayant soin de conduire l'instrument au delà des limites du mal. Cicatrisation partielle. Persistance d'une petite ulcération, d'où s'élève une nouvelle tumeur. Seconde opération trois mois plus tard. Au mois de juin de la même année, troisième opération, suivie au mois de novembre d'une quatrième ablation de la tumeur sans cesse renaissante, et application du cautère actuel. Six semaines plus tard, une petite portion de chairs suspectes fut encore enlevée, et la plaie cautérisée avec le fer rouge. A quelque distance de celle époque, on fil usage du chlorure de zinc, dont on fit trois applications en sept jours. La tumeur se reproduisit pour la septième fois.

C'est dans cet état que la malade, qui habitait Bàle, se dirigea sur Strasbourg, et me fut adressée par M. Berdot, de Colmar.

On remarque au genou droit, près du condyle interne du tibia, une tumeur du volume d'un œuf de poule, légèrement arrondie, à surface mamelonnée, recouverte d'une sorte de couenne noirâtre, insensible à la pression et à l'action des instruments, saignant peu si on la divise, mais ayant déjà été le siège d'hémorrbagies spontanées assez abondantes. Un peu de gonflement et de rougeur existent au pourtour de la tumeur, qui offre 3 centimètres environ de saillie. Une cicatrice de 13 centimètres de longueur sur 9 centimètres de largeur, dans

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1844, t. IX, p. 377.

su plus grûndo dtondue, se continue de la face interne et postérieure du genou jusqu'au côté externe de l'épine du tibia. Elle est la suite des anciennes opérations qui ont été tentées, et représente les points dont la cicatrisation s'est achevée.

La malade se plaint d'élancements dans la tumeur et de douleurs qu'elle compare à des piqûres et à des traits de feu. L'ulcère exhale une odeur fétide. Les mouvements de genou sont assez libres, et la marche, quoique gênée, est encore possible.

Le 28 juin, j'applique sur la partie la plus saillante de la tumeur le caustique de Ruf, composé d'acide sulfuriquc anhydre et de safran pulvérisé.

L'eschare qui en résulte est sèche, noirâtre, très-dure; elle a enlevé toute l'odeur, mais à sa chute, arrivée le 8 juillet, on s'aperçoit qu'elle a été peu profonde et que la tumeur a augmenté plutôt que diminué de volume. Je me décide, après avoir pris l'avis du professeur Marchai, de Joyeux, chef des cliniques, et de quelques , autres confrères, à tenter une dernière fois l'extirpation de la tumeur, en recouvrant la plaie d'un large lambeau anaplastiquc emprunté aux téguments de la jambe.

Cette opération est pratiquée le 15 juillet devant les élèves et en présence de Marchai, Joyeux, Berdot, de Golmar, et d'autres médecins. Une première incision, pratiquée à quelque distance des points ulcérés, circonscrit, en conservant une partie de l'ancienne cicatrice, la totalité de la tumeur, dont l'ablation est rapidement terminée, et comprend un des tendons de la patte d'oie, les tissus cellulaire et aponévrotique profonds, une partie de la masse fibreuse qui recouvre le condyle interne du tibia, dont la surface paraît assez saine pour ne pas être ruginée.

Deux artères donnant du sang sont immédiatement liées.

La perte de substance qui est la suite de ce premier temps de l'opération est légèrement ovalaire et offre 8 à 9 centimètres de diamètre.

Dans un second temps, je taille, aux dépens du mollet et de la face interne de la jambe, un lambeau de 12 centimètres de hauteur sur 9 de largeur, lambeau dont le point de départ se continue avec le bord antérieur de la perte de substance, et dont le point de terminaison s'arrête enbaut et en arrière, à 3 centimètres de distance du bord postérieur de la surface à combler, de manière à constituer un large pédicule suffisamment vasculaire.

Le lambeau étant disséqué avec le tissu cellulo-graisseux subjacent, je Lui imprime un mouvement de demi-rotation en haut et en avant, et l'applique sur la plaie résultant de l'ablation du cancer. »

Neuf points de suture entortillée servent à fixer le lambeau dont l'épaisseur surpasse celle de la cicatrice antérieurement, mais est parfaitement affronté au reste de la circonférence de la plaie. Le pédicule esta peine froncé, et des ban delettes agglutinatives contribuent à maintenir la fixité de la réunion et à rapprocher les bords de la large solution de continuité faite à la jambe.

La malade a perdu peu de sang et a supporté l'opération avec beaucoup d'énergie. Reportée dans son lit, le genou est soumis à une irrigation continue d'eau froide.

Le 16, eau froide bien supportée; un peu de sommeil dans la nuit; tète libre, apyrexie. Diète, limonade.

CANCEK. — ANAPLASTIE. 557

Le 17, sentiment de tension peu douloureux; tèle libre; pouls sans fréquence; sommeil de quelques heures; soif; langue belle.

Le 18, sentiment de brûlure que la malade distingue des douleurs lancinantes précédentes. On découvre le genou; odeur fétide, écoulement d'un peu de sanie grisâtre au côté inférieur et interne du lambeau. La réunion immédiate ne s'est pas faite en avant, où l'on voit les bords de la plaie séparés dans l'intervalle des épingles. Trois points de suture sont enlevés dans cet endroit, qui correspond à l'ancienne cicatrice. La pression fait écouler un peu de pus sanieux, avant et eu arrière au-dessus du pédicule du lambeau. Sommeil de trois heures; léger appétit, langue belle, pouls non développé, tète libre.

Le 19, pus liquide et fétide sortant par pression; point de gonflement. On ôte les deux autres épingles, excepté les deux supérieures; réunion des bords du lambeau, bien maintenus supérieurement et inférieurement; quelques élancements à la partie antérieure, où l'on remarque de la rougeur. Une des épingles a produit une petite ulcération du tissu de l'ancienne cicatrice qui recouvrait la partie supérieure et antérieure du tibia. Point de selle depuis deux jours; tête lourde; huile de ricin.

Le 20, lambeau un peu rétracté en avant, soulevé dans quelques points par du pus, qui a un meilleur aspect. La réunion se maintient en haut et en bas; moins de rougeur à la partie antérieure; l'ulcération se rétrécit; le lambeau est notablement épaissi; quelques élancements. Plusieurs évacuations alvines; appétit, apyrexie.

Le 21, même état du lambeau ; on ôte les dernières épingles. Sommeil satisfaisant; tête libre.

Le 22, pus de bonne nature, soulevant le lambeau qui adhère en haut et en bas, reste chaud et présente en avant un liséré noirâtre; la mortification s'étend dans les points traversés par les épingles. L'adhérence manque en haut et en arrière dans un intervalle de 3 centimètres correspondant au pli supérieur interne du jarret, là où la tumeur avait offert la plus grande épaisseur et où un tendon avait été enlevé.

Le 24, la partie antérieure du lambeau se détache dans une étendue de quelques millimètres. Sentiment de tension et de brûlure; apyrexie.

Le 25, même état. On supprime les irrigations froides.

Le 27, la partie antérieure du lambeau se recouvre de granulations rosées. La malade dit s'être trouvée mieux de la suppression des irrigations. On maintient le lambeau en place par des bandelettes aggluti natives qui en opèrent le rapprochement. La plaie du mollet a toujours présenté un bel aspect, et se rétrécit trèsrapidement.

Le 29, quelques gouttes de pus bien lié s'écoulent postérieurement. La cicatrisation de la surface, laissée à découvert par la chute de l'escharc, s'opère régulièrement.

Le 1er août, pus bien lié ; le lambeau s'affaisse et paraît mieux adhérer. Même aspect satisfaisant.

Le 4, la pression ne fait plus sortir de pus. La malade ne se plaint d'aucune douleur. Point de gonflement; la partie supérieure et postérieure n'est pai encore adhérente, mais elle est maintenue rapprochée par les bandelettes. Céphalalgie attribuée à une migraine habituelle; inappétence, vomissement.

Lb 5-, l'été libre; retour de ^ap^étit, apyrexie.

Le 8, pansement ions les deux jours ; pôihl de doùleu'rs.

Le 12, rétrécissement successif de la portion du la plaie antérieure; fond rosé, plus d'enfoncement en arrière et en haut.

Appétit normal, ventre libre; apjrexic, aucune douleur.

La cicatrisation s'est régulièrement continuée, elle 20 elle était achevée dans toute la circonférence des lambeaux, à l'exception d'un point Irès-supeiliciel situé en avant, où une petite ulcération de 0,004 persistait encore.

Le 27, cette ulcération était fermée; le lambeau est souple, les mouvements du genou sont libres, la malade ne souffre pas, et la plaie de la jambe sera cicatrisée dans quelques jours.

Le 1er septembre, la plaie de la jambe est complètement ferin .

Nous compléterons celte observation par l'étude des caractèremicroscopiques de la tumeur.

Nous devons la note suivante à M. le docteur Kûss.

Examen microscopique. — Tissu fragile composé d'un mélange de flocons blanchâtres et gris, avec quelques points sanguinolents.

Tous les éléments microscopiques sont d'une pâleur excessive, et exigent, pour être vus, de grandes précautions dans le mode d'éclairage. Ces éléments sont des cellules simples ou modifiées, plongées, par masses en général très-serrées, dans un blastème granuleux.

Les cellules s'oflïent sous des aspects variés. Les unes, arrondies, pâles, homogènes, de dimensions diverses, paraissent être de formation récente; elles manquent encore de noyau et abondent surtout dans les parties grises du tissu morbide. D'autres cellules plus nombreuses, de formes et de grandeur variables, sont ou bien pourvues d'un noyau unique, ou bieu parsemées de taches arrondies, opaques, qui paraissent faire office de noyaux multiples. La formation de ces uoyaux précède probablement celle de nouvelles cellules dans les cellules primitives, car beaucoup, parmi ces dernières, présentent des traces non équivoques de cette génération endogène, confirmée, du reste, par l'absence de noyaux libres et par la rareté des grains moléculaires. (Je renvoie, à cet égard, à l'examen d'un canèer du pylore, fait le 16 avril, page 504.)

Déjà, dans les points grisâtres de la tumeur, ou voit beaucoup de cellules affecter la forme elliptique et finir par pousser, par leurs extrémités, des prolongements qui annoncent la transformation en fibres. Mais, dans les parties blanches surtout, ces corps allongés; placés par masses dans la même direction, produisent un simulacre de texture fibreuse. Mais je n'ai pu apercevoir une seule libre achevée. Au contraire, comme cela se remarque, du reste, dans la plupart des cancers, chose caractéristique peut-être, ces différents éléments, cellules et libres naissantes, paraissent être atteints d'atrophie, d'une espèce de momification qui fait ressembler les cellules â celles d'épilhélium flétries, et le* corpuscules soudes à des tronçons de cylindres noués et desséchés. J'ai trouvé de nombreux amas semblables dans certains points de la substance blanche, cl toujours ils paraissent exclure les cellules vivantes.

CANCER. — ANAPLASTIE. 550

Là surface libre de la tumeur est recouverte d'un enduit couennciix vel'd'âttre, grisâtre, qui n'est qu'un détritus amorphe.

La réalité du cancer n'était pas, comme on le voit, contestable.

Le lambeau anaplastique, pris au voisinage de la perte de substance à réparer, et ramené sur elle par un simple mouvement de demi-rotation, se continuait par un de ses bords avec la plaie. Cette méthode, dans tous les cas où elle est applicable, est certainement la meilleure, car elle permet de conserver le pédicule, qui ne fait pas saillie et finit par se lier d'une manière parfaite aux parties environnantes.

La réunion immédiate s'opéra très-incomplétement, malgré l'emploi continu des irrigations froides pendant dix jours; la face interne et quelques millimètres de la face antérieure du lambeau furent frappés de mortification. L'épaisseur de la coucbe graisseuse et la tension du bord antérieur de la peau déterminèrent cet accident.

Le seul moyen d'éviter la mortification eût été de tailler le lambeau à la cuisse, afin qu'il retombât et restât appliqué sur la plaie par son propre poids. Nous eussions agi ainsi en toute autre circonstance, mais nous pensâmes qu'en présence d'un cancer qui pouvait nous obliger plus tard à pratiquer l'amputation de la cuisse, il fallait conserver avec soin l'intégrité de ce membre.

Nous insisterons sur l'importance de ne soumettre les cicatrices récentes à aucun effort de distension. Au moment où le bord antérieur du lambeau parut adhérent, nous cessâmes l'application des bandelettes agglutinatives, et le lendemain la cicatrice était déchirée, et une ulcération assez profonde la remplaçait, fl est donc indispensable de soutenir longtemps le lambeau par une compression régulière, pour prévenir tout travail ulcératif du tissu inodulaire. Précaution indispensable pour assurer le succès de l'opération.

Nous avons mesuré le diamètre des plaies depuis la guérison. Voici les résultats de cet examen :

Diamètre vertical du lambeau 0,085

— transversal 0,076

— oblique 0,08

— de la cicatrice antérieurement 0,01

— du pédicule 0,024

Hauteur de la plaie de 18 jambe 0,11

Largeur — — . . ; q,04

On demandera s'il n'y a plus à craindre de récidive. Nous avons déjà répondu à cette question.

La malade a été atteinte de cancer, elle y reste nécessairement prédisposée; mais avec la précaution d'éviter les causes occasionnelles, on peut espérer maintenir la guérison. (Malgré ces justes espérances, la récidive eut lieu et l'amputation de la cuisse fut pratiquée avec succès. — Voy. p. 519.)

IV. — Du traitement des cancers épithéliaux ou cancroïdes par l'application du cautère actuel (1).

La règle la plus généralement adoptée aujourd'hui pour la cure de ces sortes de tumeurs est de les enlever en totalité et au delà de leurs limites, afin d'en prévenir plus sûrement la récidive. Qu'on ait recours à l'instrument tranchant, ou aux caustiques potentiels, pâte arsenicale, pâte de Vienne ou de Canquoin, etc., l'indication reste la même, et plus on a sacrifié de tissus périphériques sains, moins on peut redouter la réapparition de la

maladie. ^ j

La pratique chirurgicale présente cependant des cas où 1 application de cette doctrine offre de graves difficultés.

Si le cancer (2) épithélial menace d'envahir les bords libres des paupières, l'épaisseur des ailes du nez, la commissure des lèvres ou l'orifice du conduit auriculaire, on peut être trèsembarrassé et se trouver entre deux dangers : abandonner le malade à une mort inévitable, ou s'exposer à produire des désordres et des difformités très-graves, à peine contre-balancées par l'espérance de la guérison.

Les chirurgiens ont constaté depuis longtemps la résistance des tissus fibreux à l'envahissement des cancers épithéliaux, et Lisfranc avait tiré de cette remarque un procédé ingénieux de dissection et de conservation des corps caverneux, souvent sacrifiés inutilement avant lui.

L'art possède les moyens de produire du tissu fibreux accidentel, dense, rétractile, peu vasculaire et réfractaire aux modifications morbides. Ne pouvait-on pas profiter de cette remarque pour créer de toutes pièces des barrières à l'extension des can-

(1) Extrait des Comptes rendus de F Académie des sciences, 25 juillet 1859. 2 Nous nous rangeons à l'usage en donnant le nom de cancer aux tumeurs et ulcérations épilhôliales, quoique évidemment ce genre d'affections en diffère positivement par ses origines, sa nature et sa gravité.

CANCllOlDES. — CAUTÉRISATION IGNÉE.

croules, et môme pour les détruire sur place en relardant ou en prévenant le danger de leur récidive? Nous avons fait cette expérience et avec succès. Une autre considération. nous avait encouragé dans ces essais : nous étions disposé à croire que les suppurations prolongées sont favorables à l'élimination et à la disparition des productions pathologiques. Pendant notre externat à la Charité, sous la direction d'un vénéré maître, le professeur Boyer, j'avais été frappé de sa persistance à faire suppurer les plaies résultant de l'ablation des cancers. C'était l'époque où la réunion immédiate, cette cause de tant d'accidents, était appliquée, presque sans exception, et cependant Boyer continuait à la repousser et se fondait sur la plus grande rareté des récidives après la suppuration.

J'ai eu l'occasion de vérifier la justesse de cette opinion au moyen du microscope, et de constater que des portions de tissus infiltrés de cellules cancéreuses au moment de l'opération n'en présentaient plus après quelques semaines de suppuration.

J'avais, comme on le voit, des motifs puissants de tenter l'application du cautère actuel à la cure des cancroïdes, et voici nos principales observations.

Observation lro. — Un des malades de la clinique, âgé de cinquante-cinq ans, avait eu la totalité du pavillon de l'oreille détruite en moins de trois semaines par un cancroïde à marche aiguë. Le conduit auditif allait être envahi. Nous appliquâmes le feu à plusieurs reprises sur l'ulcération, et nous obtînmes une cicatrice solide et persistante. Le malade, malgré nos instances, quitta l'hôpital, et nous ne l'avons pas revu; mais aucun autre procédé n'eût pu nous donner un résultat aussi prompt et aussi heureux.

Ods. II. — Un second malade était affecté d'un cancroïde occupant une partie de la joue et s'étendant vers la paupière inférieure, dont il touchait presque la. commissure.

Le feu arrêta les progrès du mal, et la guérison fut obtenue.

Ods. III. — Un homme Agé, portant un cancer épithélial de la totalité de la partie supérieure de la lèvre inférieure, fut traité par le même procédé, il y a près de deux ans, et, à la troisième application du cautère, sa plaie se cicatrisa sans notable difformité.

Obs. IV. — J'ai eu sous les yeux, pendant deux années, un vieillard atteint de cancroïde à la joue. La lè\fc supérieure, toute la paroi latérale du nez, la paupière inférieure et l'angle naso-palpébral étaient envahis.

Le cautère actuel a permis de substituer à l'ulcération une cicatrice ferme épaisse, unie, très-profonde, puisqu'une portion des os du nez fut exfoliée. 1>1U

SÉUILLOT. i oc

5(j2 TUMEliHS.

sieurs l'ois, un commencement de récidive se lit sur les bords du tissu cicatriciel, mais l'emploi du fer rouge en triompha.

Ons. V. — Celle année, j'ai reçu a la clinique la femme Legrand (Adèle), âjçée de soixante-dix ans, portant sur le milieu de la lèvre inférieure une tumeur épithéliale datant de sept mois et offrant 4 centimètre» de longueur sur 3 de hauteur et aulaiil de projection.

La muqueuse était ù peine ulcérée, et cependant il eût fallu sacrifier les deux tiers de la lèvre pour en pratiquer l'ablation par le procédé ordinaire d'excisiou

en V. •

J'appliquai le feu le 17 mai sur la base de la tumeur, dont j'avais séparé avec des ciseaux courbes la partie la plus saillante.

Deux nouveaux cautères furent éteints, quatre jours plus tard, sur la plaie, que je soutenais avec l'indicateur gauche en arrière, afin de ne laisser, sans la détruire, aucune partie indurée. Les limites du mal ne furent pas sensiblemen dépassées. La guérison fut complète au bout de quinze jours.

J'ai rais sous les yeux de l'Académie la photographie de la malade, prise le 14 juillet, deux mois environ après l'opération.

La partie moyenne de la lèvre est rétablie de la manière la plus régulière. La cicatrice est unie, souple, sans bosselures ; toute la hauteur et la largeur de l'organe sont conservées.

Le procédé de la guérison a été très-simple, sans perte notable de substance et sans aucune complication.

Dans le cas où une petite dureté ou bosselure apparaîtrait dans l'épaisseur de la cicatrice, et indiquerait une imminence de récidive, nous n'hésiterions pas à y poser immédiatement une pointe de feu, et nous détruirions de nouveau sur place, et avec une parfaite facilité, toute tendance à la réapparition de la maladie.

L'emploi du chloroforme est devenu si complètement innocent entre des mains exercées, et inspire une telle confiance aux opérés, que ces cautérisations sont acceptées sans répugnance et sans crainte, et la chirurgie se trouve ainsi armée d'une nouvelle et puissante ressource contre des altérations qui parfois pouvaient auparavant sembler désespérées.

Nous nous sommes demandé comment les avantages^ de la cautérisation ignée avaient pu être méconnus par tant d'excellents observateurs, dont s'enorgueillit notre art. Les caustiques potentiels, dont l'efficacité est si remarquable, ont été difficilement acceptés dans le traitement du»cancer, et il faut que des exemples malheureux, ou plutôt des essais téméraires, aient compromis profondément ces méthodes, pour qu'on n'ait même pas essayé le feu dans les cas de cancroïde. Velpeau, dont nous