X. — Tumeurs thyroïdiennes
Nous avons depuis longtemps distingué les tumeurs thyroïdiennes en deux classes.
Dans la première, nous plaçons les hypertrophies simples, habituellement désignées sous le nom de goitre, ou vrai goitre.
La chirurgie doit absolument renoncer, dans les conditions actuelles de l'art, à en entreprendre la cure.
La ligature des quatre artères thyroïdiennes, le séton, la ligature, les incisions partielles, les injections interstitielles, la cautérisation, sont aussi dangereuses qu'inutiles.
Le seul cas où l'on puisse intervenir est celui de goitre suffocant.
Par suite d'une disposition inconnue, l'élément fibreux devient prédominant, comprime et étrangle des portions de la tumeur et des organes subjacents, et menace de causer des suffocations mortelles.
Nous en avons observé deux exemples. La première fois nous divisâmes le goitre en trois portions par deux applications longitudinales successives de pâte de Canquoin. Le larynx et la trachée furent en partie dégagés, et la respiration redevint plus libre. On a conseillé, dans de pareilles circonstances, le débridement souscutané des aponévroses, ou des brides fibreuses interstitielles; mais ce procédé est rarement efficace, et expose à des accidents d'inflammation et d'hémorrhagie.
Chez un autre malade, dont nous avons entretenu la Société de médecine de Strasbourg et à laquelle nous avons présenté les pièces anatomo-pathologiques, le corps thyroïde avait entouré d'un double anneau complet le larynx et le commencement de l'œsophage. La respiration et la déglutiLion étaient empêchées. Des cautérisations répétées avec le chlorure de zinc nous avaient permis de détruire l'anneau qui comprimait le larynx, et nous avions pu enlever quelques larges plaques osseuses, développées
dans l'épaisseur du corps thyroïde, mais nous n'élions pas parvenu à remédier à la constriction œsophagienne, et le malade succomba à un vaste hydrothorax et à une anasarque générale.
Notre deuxième classe de tumeurs thyroïdiennes partielles, ou faux goitres, comprend toutes les affections distinctes de l'hypertrophie totale, comme les kystes, les dégénérescences, les transformations pathologiques, les tumeurs, en un mot, de toute nature et de toute forme dont le corps thyroïde peut être atteint. Parmi ces tumeurs, l'hydrocèle du cou (Maunoir) ou kystes séreux, sont celles qui acquièrent le plus grand volume et dont le traitement est le plus facile, le moins périlleux et le plus brillant.
Les tumeurs pédiculées viennent après, et l'on sait que Bonnet avait inventé une sorte de pique fixative pour celles de ce genre qui s'enfoncent derrière le sternum et gênent la respiration. Bonnet les transperçait pour les soulever et les dégager, et les attaquait par la cautérisation potentielle. M. le docteur Delore en a publié dernièrement un très-bel exemple (1).
Nous avons choisi parmi nos observations cliniques celle d'une tumeur pédiculée, d'un volume très-considérable, qui descendait jusque sur la poitrine et était aussi difforme que gênante, mais les tumeurs sur lesquelles nous appelons surtout l'attention sont celles où un kyste est formé par le corps thyroïde.
Les globules produits dans l'épaisseur même de cet organe s'accumulent et forment une poche plus ou moins volumineuse, dont les parois sont constituées par le tissu thyroïdien excessivement vasculaire, on le sait, et exposent dès lors aux hémorrhagies les plus graves, dès qu'on l'intéresse.
Le sang vient de deux sources : 1° des artérioles, divisées par l'instrument tranchant ou atteintes parle caustique; 2° des capillaires, et par suite de toute la surface kystique mise à nu. On peut lier les artérioles superficielles au moment où on les divise, mais cette opération devient très-difficile après la chute des eschares, et au milieu de tissus comprimés et modifiés parles hémostatiques et le tamponnement, auxquels on est presque toujours forcé de recourir. L'inflammation du corps thyroïde paraît
(1) Bulletin de thérapeutique, 15 mars 1868.
TUMEUBS THYROÏDIENNES. 587 en outre déterminer des accidents encéphaliques et généraux encore peu connus.
Il faudrait trouver un hémostatique assez puissant pour arrêter sûrement les hémorrhagies sans altérer les tissus, et ce serait le cas d'essayer le chloroxyde ferrique étudié et décrit par M. le professeur Jeannel, de Bordeaux (1).
Seutin avait donné à ces sortes de kystes le nom d'hémorrhagiques, et avait recommandé de les traiter par la ponction et les injections iodées; mais on verra comhien ce procédé est peu efficace. M. le docteur Luton (de Reims) croit mieux réussir par des injections interstitielles, nommées par lui substitutives (2). C'est une question à examiner. Nous n'avons perdu aucun de nos opérés, mais ils ont presque tous couru d'assez grands dangers. On a publié de nombreux cas de mort, et dernièrement celui d'une jeune fille de vingt ans succombant en vingt-quatre heures aux suites d'une extirpation et d'une ligature partielle, avec l'écraseur, d'une pareille tumeur.
Les procédés de cautérisation avec le chlorure de zinc, les injections iodées consécutives et les tamponnements hémostatiques, s'ils deviennent nécessaires, semblent encore le traitement le moins dangereux; mais le précepte de s'abstenir de toute opération, pour remédier à de simples difformités, nous paraît obligatoire jusqu'à la découverte de nouveaux moyens de traitement.
Tumeur thyroïdienne très-volumineuse, descendant jusque sur la poitrine et gênant la respiration. Extirpation, ligature du pédicule. Guérison (3). — Les hypertrophies simples et les affections du corps thyroïde sont communes sur plusieurs points de l'Alsace, et particulièrement dans les environs de Strasbourg. M. Bach a cité {h) plusieurs cas heureux d'extirpation de tumeurs thyroïdiennes; mais le danger est en général si grand, qu'il faut des conditions pathologiques spéciales pour entreprendre ces sortes d'opérations. Bégin a rapporté deux cas d'insuccès qui avaient
(1) Jeannel, Journal de médecine de Bordeaux, février 1868.
(2) Luton, de Reims, Archives générâtes de médecine, octobre et décembre
(3) Observation recueillie par M. le docteur Willemin, actuellement médecin inspecteur adjoint des eaux de Vichy.
(4) Gazette médicale de Paris.
produit sur lui une très-vive impression, dont on reconnaît les traces dans les paroles suivantes. « Le corps thyroïde recèle dans » sa texture, dit-il, quelque chose d'inconnu, de mystérieux, si » j'ose m'exprimer ainsi, qui doit rendre le chirurgien très-cir- » conspect lorsqu'il s'agit de conseiller ou de pratiquer des opé- » rations sur cet organe (1).»
Son premier malade eut une hémorrhagie si grave, qu'elle arrêta ce chirurgien et l'empêcha d'exciser la tumeur. Chez le second malade, deux tumeurs furent enlevées; mais entre les lèvres écartées de la plaie surgit une nouvelle tumeur rouge et molle qui croissait à vue d'œil et fournissait une abondante hémorrhagie artérielle en nappe. Cette fois encore on tamponna la plaie et l'opération ne fut pas achevée. On peut cependant triompher de pareilles complications, comme le prouve l'observation suivante.
Observation I. — Redonet (Jean-Pierre), âgé de quinze ans, né à Saint-Béat, département de la Garonne, colporteur, nous fut présenté au commencement de mars 1842, pour décider s'il pouvait être opéré. Cet enfant, vigoureux, trapu, d'une physionomie peu intelligente, d'un tempérament lympkatico-sanguin, portait au côté droit du cou une tumeur très-volumineuse, comme pédiculée, qui descendait jusque sur la poitrine et gênait la respiration et les mouvements.
Au dire du malade, la tumeur datait de cinq ans et avait été occasionnée par le froid humide. De la grosseur d'une noix au début, elle avait augmenté de volume pendant les trois premières années, et, depuis ce temps, était restée stationnaire, sans être jamais accompagnée d'inflammation ni de douleurs. Aujourd'hui, elle > occupe toute la région antérieure et latérale droite du cou, remonte en haut jusqu'au bord inférieur de la mâchoire au niveau de la joue, se porte jusque sur le quart supérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdicn, le long duquel elle descend vers la fossette sus-sternale. En avant, elle ne dépasse pas la ligne médiane dans la moitié supérieure du cou, mais inférieurement elle se continue à gauche avec une tumeur plus petite qui paraît lui faire suite, et peut avoir le volume d'une grosse noix. La tumeur principale est allongée, élastique, mobile dans sa partie saillante, insensible à la pression, légèrement bosselée, sans adhérence à la peau et sans changement de couleur de cette membrane.
Le traitement antiphlogistique, les résolutifs de toute espèce, les préparations iodées, la poudre de Sancy, la ligature des artères thyroïdiennes, ne poux aient être employés avec quelque chance de succès. Les sétons au travers de la tumeur n'en auraient pas déterminé la fonte purulente, ou eussent exigé un temps trèslong et exposé aux plus graves accidents. Le pédicule n'était pas assez étroit pour être embrassé directement par une ligature, et la tumeur n'était pas asseï superficielle pour être soumise à des ligatures multipliées, sans dissection préalable. 11 fut décidé, en conséquence, qu'on l'enlèverait avec le bistouri, eu se réservant d'en lier les principaux vaisseaux si l'indication s'en révélait.
(l)Bégin, Nouv. élém. de chirurgie, t. II, p. 21.
TUMEURS THYROÏDIENNES.
MM. les professeurs Stoltz, Ehrmann, Rigaud, Hirlz, etc., assistaient à celte opération. Une incision longitudinale suivit tout le bord antérieur du sterno-mastoïdicn ; les fibres du peaucicr furent coupées avec précaution, et l'on arriva à une espèce de poche formée par les muscles sterno-hyoïdieu et thyroïdien, épanouis i n membrane. La tumeur, mise à nu, était enveloppée d'un lacis veineux énorme, chaque veine acquérant le volume du petit doigt sous l'influence des cris du malade. Pour prévenir une hémorrhagic redoutable, qui eût infailliblement suivi l'emploi du bistouri, toutes ces veines furent liées du côté du cou et du côté de la tumeur, et incisées dans l'espace intermédiaire. Une vingtaine de ligatures, portées profondément au moyen d'un stylet aiguillé, permirent d'énucléer la tumeur et de la renverser complètement de haut en bas et d'arrière en avant. Un dernier paquet de vaisseaux qui s'y rendait fut également lié et divisé. Quant au lobule du côté gauche, il avait été enlevé sans trop de difficulté avant la tumeur principale.
Le petit malade avait perdu une assez grande quantité d'un saug très-plastique qui se prenait immédiatement en épais caillot. L'opération achevée, il pâlit et perdit un moment connaissance. Le pansement se fit au moyen d'un linge fenêtre enduit de styrax et soutenu par des plumasseaux de charpie.
La tumeur, examinée par M. Ehrmann, qui a fait une étude particulière des transformations du corps thyroïde, parut formée d'un tissu brunâtre et vasculaire avec concrétions calcaires partielles, et avait plus du volume des deux poings.
La guérison marcha assez régulièrement. La dernière ligature ne tomba que plus de six semaines après l'opération, alors que toute la plaie était déjà cicatrisée. Depuis ce moment, Redonet a recommencé à vendre du papier dans les rues et les lieux publics de Strasbourg, où il était connu et avait excité de l'intérêt.
Obs. II (1). — Kyste thyroïdien. Incision, tamponnement, hémostatiques, perchlorure de fer. Accidents graves. Guérison. — Sedig (Élise), âgée de treize ans, entre à l'hôpital civil le 22 novembre 1861.
D'une constitution délicate, d'un tempérament lymphatique, cette fille, qui n'est pas encore nubile, présente à la région cervicale antérieure une tumeur de forme globuleuse, étendue de l'os hyoïde à la face supérieure du sternum. La circonférence en est facilement limitée, et le diamètre transversal mesure 10 centimètres. Cette tumeur est adhérente au larynx, dont elle accompagne tous les mouvements d'élévation et d'abaissement.
La peau qui la recouvre est souple sans altération de couleur ni de texture. Les organes sous-jacents ne présentent aucun phénomène de compression. La respiration est libre; la circulation n'est pas entravée. Les troubles fonctionnels apprécia hlcs consistent dans la gêne des mouvements de la tête et dans la tendance à l'essoufflement à la suite d'exercices violents ou prolongés.
Cette tumeur s'est développée sans causes connues il y a sept ans, et a suivi depuis cette époque une marche lente, mais progressive, malgré les médications iodiques les plus variées.
(1) Observation recueillie par M. le docteur Cochu, médecin-major à l'École du service de santé [Gazette des hôpitaux, 1862).
La mère de la malade porte à la même région des fumeurs thyroïdiennes petites, mobiles, dures et stationnaires.
La ramille habite Arlcshcim (canton de Baie, Suisse). La forint, le siège et le mode de développement de celte affection la font rattacher aux maladies qu'on désignait autrefois sous le nom commun de goitre.
La palpation fournit les caractères suivants :
1° Le toucher n'est pas douloureux.
2° La tumeur est formée de parois d'épaisseur variable et renferme un liquide. On sent en bas et de chaque côté, surtout à gauche, des indurations partielles.
La fluctuation n'est pas franche, et la consistance de la tumeur fait supposer que la matière du kyste a une certaine densité.
Nous distinguons les tumeurs thyroïdiennes kystiques en deux grandes classi
1° Celles dont l'enveloppe séreuse, celluleuse, fibreuse, etc., est distincte et en dehors du tissu thyroïdien.
2° Celles dont les parois sont formées en tout ou en partie par le corps thyroïde lui-même, aminci sous forme de membrane.
Les dernières sont les plus graves, et exposent à des hémorrhagies dangereuses.
L'affection actuelle appartient à la deuxième classe; la constitution des parois le démontre, et la tumeur est manifestement intra-thyroïdienne. Quel est le procédé curatif à adopter?
L'extrême laxité du tissu cellulaire, le nombre des couches aponévrotiques et musculaires, entre lesquelles des inflammations diffuses peuvent se propager, la communication du tissu conjonctif avec les médiastins, et les mouvements continuels résultant de la respiration, de la déglutition, de l'extrême mobilité de la tête, flexion, extension, renversement, rotation, inclinaisons latérales, rendent les opérations pratiquées dans la région cervicale très-dangereuses.
L'inflammation du corps thyroïde expose, en outre, à la suffocation, et peut entraîner des intoxications et des accidents généraux dont les causes ne sont pas encore parfaitement connues.
Tous les traitements réussissent contre les tumeurs kystiques de notre première classe, mais il n'en est plus de même pour celles de la deuxième.
L'extirpation est extrêmement dangereuse, car il faudrait enlever une portion plus ou moins considérable du corps thyroïde, produire de vastes surraces traumatiques, s'exposer à d'effrayantes hémorrhagies, à des inflammations étendues, et aucun chirurgien prudent ne doit affronter de pareilles complications.
Le séton est insuffisant et occasionne des suppurations diffuses, des intoxications putrides, par séjour et résorption des liquides altérés. Ce moyen ne met pas à l'abri de l'hémorrhagie, et l'on est bientôt obligé de fendre largement la tumeur pour parer aux accidents.
La ponction simple échoue, après avoir rempli le kyste de sang. La ponction avec injection iodée expose également à l'hémorrhagie, à l'inflammation, à la distension énorme du kyste, à la suppuration et à l'intoxication putride, et peut causer la mort, comme on en connait plusieurs exemples. La ponction avec introduction et maintien d'une canule dans la plaie est moins dangereuse. On fait des injections modificatrices, hémostatiques, caustiques, etc., dans la tumeur, mais la cure est longue et reste souvent inefficace.
TUMEURS THYROÏDIENNES.
La large ouverture du kyste ne met pas à l'abri du danger, mais expose cependant à moins d'accidents
Cette ouverture peut être laite par les caustiques ou par le bistouri.
Par le caustique, on peut entamer toute l'épaisseur des parties molles, ou commencer par couper la peau, l'aponévrose superficielle et profonde; on sépare les muscles sterno-hyoïdiens et thyroïdiens. La surface thyroïdienne, mise à nu, est couverte de pâte de Ganquoin, et l'on fend ensuite l'eschare pour pénétrer dans la tumeur. Ces procédés sont longs, douloureux, et il est permis de préférer l'incision.
Ces considérations font suffisamment connaître la gravité de l'opération que nous allions entreprendre, et dont nous ne nous dissimulions nullement les dangers.
La malade, ayant été chloroformée le 27 novembre 1861, la peau fut incisée sur la ligne médiane, dans une étendue de 10 centimètres, puis les aponévroses superficielle et profonde. Les muscles sterno-hyoïdiens et thyroïdiens furent écartés, et l'on aperçut, parsemée d'énormes veines distendues, la surface rougeâtre du corps thyroïde, qui fut divisée clans une épaisseur de quelques millimètres pour arriver dans l'intérieur du kyste. Celui-ci renfermait un liquide brunâtre, épais et filant. Sa surface intérieure était rougeâtre, tomenteuse, hérissée de replis assez semblables aux valvules intestinales, et laissait transsuder en grande quantité du sang artériel.
Dans l'impossibilité d'appliquer des ligatures, on remplit le kyste avec des boulettes de charpie imbibées d'eau de Pagliari.
La jeune opérée fut prise, peu de temps après, de nausées et de vomissement. Les pièces de pansement s'imbibèrent de sang. La compression digitale fut exercée avec succès sur les bords de la plaie, mais ne pouvait être cessée sans que l'hémorrhagie reparût.
La malade avait perdu !i ou 500 grammes de sang. Je débarrassai la tumeur de la charpie qui la remplissait, et j'y substituai des bourdonnets trempés dans du perchlorure de fer. A partir de ce moment, l'hémorrhagie fut arrêtée.
Le 28, à la visite du matin, tuméfaction très-considérable du cou; respiration et déglutition difficiles; peau chaude; pouls très-petit, à 120 pulsations.
Eau fraîche, vin de Malaga. Toute la surface de la plaie a été convertie en une eschare noirâtre et sèche par l'application du perchlorure, et comme la suffocation est imminente, je me décide dans la journée à enlever une grande partie de la charpie introduite dans le kyste.
La malade, très-fatiguée, vomit continuellement et a par instants de véritables angoisses suffocantes.
On détache les dernières portions de charpie qui avaient servi au tamponnement.
Le 29, la nuit a été encore agitée; le gonflement a diminué; la dyspnée est moins forte, mais le pouls est misérable, a peine perceptible; peau sèche, faciès grippé, dénis et lèvres fuligineuses; trouble dans les idées et délire. Plus de vomissements.
Malaga. Vers le soir, le pouls est sensible, mais on ne peut encore en compter les pulsations. — Applications émollienles.
Le 30, moins d'agitation, retour de l'intelligence; vives douleurs, surtout dans
les mouvements de déglutition. Le gonflement du cou n'a pas augmenté, mais la respiration est très-difficile (60 inspirations par minute).
Le pouls se relève légèrement; dents encore fuligineuses.
1er décembre, sommeil moins agité, moins de prostration. La malade demande à prendre un peu de cale. Les escharcs produites par le perchlorure de fer commencent à se détaeher par parcelles, et laissent suinter de la sérosité purulente. A droite, au fond de la plaie, on voit une surface rosée qui fait saillie. Cette surface est constituée par une portion du corps thyroïde.
Le 2, pouls moins faible et à 112; respiration anxieuse (60 inspirations à la minute); affaiblissement marqué, peau sèclie; amaigrissement rapide depuis vingt-quatre heures; face grippée et typhoïde, dents fuligineuses et sèches. L'appétit est conservé. La malade demande du pain, qu'on accorde. Café au lait, eau fraîche.
Le 3, prostration moins grande, stupeur moins prononcée; 48 inspirations par minute; 118 pulsations. Les escharesse détachent peu à peu. Appétit. Lait, bouillon, lavement.
Le à, la malade est un peu moins abattue, la physionomie s'éveille; respiration moins fréquente (45); ventre libre, non douloureux; langue moins sèche, dents moins fuligineuses.
La plaie commence à se déterger, la suppuration s'établit, le corps thyroïde fait saillie au fond de la plaie.
Le 5, amélioration marquée, inspirations moins fréquentes ; pouls à 108 ; langue humide, appétit assez vif. Plaie complètement nettoyée; pansement au styrax; alimentation à la volonté de la malade.
A partir de cette époque, l'amélioration se continue. On cautérise chaque jour les lobes thyroïdiens qui font saillie à travers l'ouverture de la poche kystique, et on prescrit l'iodure de potassium à la dose progressive de 1 à 5 décigrammes par jour.
A la fin du mois de décembre, la plaie est réduite à la dimension d'une pièce de 50 centimes. La malade sort le 11 janvier 1862 sans avoir éprouvé de nouveaux accidents. La tumeur a presque entièrement disparu, la cicatrisation est complète; le cou n'offre plus de dilformité notable.
Le principal accident fui l'hémorrhagie, dont un tamponnement au perchlorure de fer triompha. La surface de la plaie fut convertie en une eschare sèche, noire, épaisse, dure, qui ne se détacha par parcelles qu'au bout de six à huit jours.
Pendant ce temps, la jeune opérée fut en danger de mort par une double cause : 1° l'asphyxie due au gonflement thyroïdien et à la pression des boulettes de charpie placées dans le kyste; 2° un élat typhoïde avec prostration, subdelirium, petitesse et fréquence du pouls, accélération respiratoire.
Le premier état, que plusieurs personnes attribuaient à des spasmes nerveux, était caractérisé par La pâleur de la face des sueurs froides, une agitation violente, le renversement de la tele
TUMEURS THYROÏDIENNES. 593
en arrière avec secousses de tout le tronc et orlhopnée , des inspirations très-courtes, répétées, convulsives, la disparition du pouls; signes d'une suffocation imminente.
H parut indispensable de débarrasser le kyste de toute la charpie qui y était contenu, et qui s'était moulée en mèches ou cordons durs, noirâtres, compactes, sous l'influence de l'imprégnation du sel de fer. On combattit ensuite l'engorgement inflammatoire du corps thyroïdien par des fomentations émollientes et quelques lavements dérivatifs.
L'état typhoïde dura plus longtemps et ne cessa que graduellement. On ne pouvait l'attribuer à aucune infection purulente ou putride ; car on n'avait pas remarqué d'angioleucites ni de phlébites; pas de traces d'érysipèle, aucune suppuration fétide; pas de frissons, et l'on dut se demander si l'inflammation du corps thyroïde n'avait pas été pour quelque chose dans cet état général si alarmant.
La jeune malade but toujours avec plaisir de l'eau, du lait et du bouillon lacté. Dès le moment où la langue s'humecta, la convalescence marcha franchement et sans le moindre accident.
Pendant la cicatrisation de la plaie, les engorgements thyroïdiens qui faisaient saillie dans l'intérieur du kyste se renversèrent légèrement en dehors; mais le décaissement en était chaque jour plus manifeste, et fut accéléré par l'emploi de l'iodure de potassium.
Ce fait a paru d'autant plus curieux que tous les accidents dont nous fûmes témoin avaient été prévus et annoncés, et que nous les avons affrontés en connaissance de cause, et dans la conviction que le procédé auquel nous avions recours était encore le plus efficace et le moins dangereux.
Les observations de cette nature ne sont pas encore assez nombreuses pour qu'une doctrine unique réunisse tous les chirurgiens sur le meilleur mode de traitement à adopter, et l'on pourra consulter avec fruit le mémoire de M. Seutin sur les kystes hémorrhagiques du cou, dont on trouve également des exemples dans les annales de la science. Le mémoire de notre honoré collègue, M. le professeur Bach, couronné par l'Académie de médecine de Paris, est un excellent travail à consulter (1).
(1) J. A. Bach, De l'anatomie pathologique des différentes espèces de goitres-; du traitement préservatif et curntif {Mémoires de l' Académie de médecine^ Paris, 1855, t. XIX, p. 338).
SÉDILLOT. j, 38
Ous. III. Kyste thyroïdien datant de quatre ans. Ponction et injection iodée. Plus tard, application de la pâte de Vienne, canule à demeure, injections iodées. Guérison (1). — Lu jeune lionime qui fait l'objet de cette observation avuit été reçu à la clinique le 23 avril 1851, et en était sorti le 15 juin en voie de traitement. Nous le revîmes le 30 juillet suivant, complètement débarrassé de sa tumeur. Aucun accident grave n'avait compliqué la cure, mais la simple ponction, suivie d'une injection iodée, n'avait pas sufli, et il avait fallu recourir à la destruction partielle de la paroi antérieure de la tumeur par la pâle de Vienne, à une canule à demeure et à des injections quotidiennes de teinture d'iode pour obtenir la guérison.
Obs. IV. Kyste thyroïdien interstitiel. Incision et excision partielle ; hémorrhagies répétées. Guérison complète sans difformité (2). — Marie Guckert, de Lauterbourg, âgée de vingt-quatre aus, fut reçue le 14 juillet 1851 à notre clinique. Bonne constitution, tempérament sanguin, aucune maladie antérieure. Cette fille porte depuis un an, au devant du cou, sur la ligne médiane, une tumeur arrondie du volume d'un œuf de poule, sans rougeur à la peau, adhérente, non pédiculée et d'une certaine élasticité. Respiration libre ; efforts de déglutition difficiles et même douloureux sous la pression des doigts. Nous diagnostiquons : kyste thyroïdien interstitiel.
Opération le 17 juillet 1851.
La malade, arrivée à l'amphithéâtre, est saisie d'un tremblement nerveux, d'une agitation extrême et de la crainte de mourir. Quand elle fut un peu plus calme, on la soumet aux inspirations du chloroforme, qui provoquent chez elle peu d'excitation, mais des gémissements et des pleurs. Ànesthésie complète après sept minutes et demie. Je fends la peau verticalement, j'ouvre la tumeur, et j'enlève avec le doigt, par morceaux, une matière molle, friable, assez comparable à de la gelée de groseille. La paroi postérieure adhère aux cartilages élu larynx, et la dissection n'en est pas possible. En bas et à gauche, le kyste offre de l'épaisseur, et un tissu rougeâtre et vasculaire dans une petite étendue; excision pour éviter toute récidive. Une artériole a fourni beaucoup de sang, et quoiqu'on n'ait pu la saisir, l'hémorrhagie n'a pas tardé à s'arrêter. Un bourdounet de charpie attaché à un fil, est introduit dans la plaie, qui est réunie dans ses trois quarts supérieurs par quatre points de suture entortillée. Pas d'autre pièce de pansement. 11 est dix heures.
Onze heures. La malade, revenue à elle, pleure beaucoup et se plaint. Le cou
est gonflé.
Une heure. Le cou est dur, tendu, trcs-aouloureux ; la malade a soif, mais ne peut presque pas avaler. J'apprends par la sœur que plusieurs fois elle s est trouvée mal et a eu quelques accès de suffocation. J'enlève l'épingle inférieure, ce qui procure un peu de soulagement.
Trois heures et demie. Le cou est encore gonflé, mais moins dur, moins tendu, ce qui me décide à laisser les autres points de suture.
(I) Observation recueillie par M. le docteur Lauth, 1851. 2 Observation recueillie par M. le docteur Ch. G. Lauth, interne des hôpitaux civils et lauréat de l'Université.
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Quatre heures et demie» La malade est pâle et soutire beaucoup. Les points de suture sont enlevés, et la plaie vidée des caillots qui la remplissaient. Aussitôt une hémorrhagie se déclare; le sang coule en abondance, venant de la partie inférieure de la glande thyroïde. On essaye sans succès l'eau de Habel, l'ergotine Bonjean. Syncope durant vingt minutes; ce n'est qu'à six heures et demie qu'on se pend maître de l'hémorrhagie en exerçant une compression latérale de chaque côte* de la plaie avec des bandes roulées attachées sur le plein d'une troisième bande dont on croise et renverse les chefs. On évalue à 1 kilogramme au moins la quantité de sang perdu.
Le 18, la malade a assez bien dormi la nuit; elle souffre, a toujours soif, et avale avec beaucoup de peine et de douleur; la respiration se fait bien. Peau chaude, surtout au tronc et aux membres supérieurs; pouls à 120; céphalalgie, quelques vertiges, pas de délire.
Le 19, nuit agitée.
Le 20, la déglutition s'opère plus facilement; la malade va mieux et a mangé un peu de soupe.
Le 21, on cesse la compression.
Le 25, la malade allait de mieux en mieux, quand elle a eu une nouvelle hémorrhagie, arrêtée par l'application de quelques bourdonnets de charpie. Quoiqu'elle ait perdu peu de sang, elle est découragée, affaiblie, pleure et se plaint de nouveau de douleur en avalant. Elle rêve beaucoup la nuit, s'agite et se tourmente. Pas de fièvre.
Le 29, à quatre heures du matin, nouvelle hémorrhagie presque aussi abondante que la première. C'est avec peine que M. Wieger, chef des cliniques, s'en est rendu maître; deux petits rouleaux compresseurs ont été placés sur les lèvres de la plaie, et un tampon sur la plaie elle-même.
Le 2 août, pas d'accidents, mais la malade est toujours désolée et s'attend continuellement à une nouvelle hémorrhagie.
On enlève l'appareil le 10. Depuis ce moment, le sang n'a plus reparu. La plaie s'est rapidement cicatrisée, sans aucune difformité, malgré les compressions subies, et la malade sort le 20 août, parfaitement guérie, mais encore pâle, quoiqu'elle ait repris de l'embonpoint.
Obs. V. Kyste thyroïdien. Cautérisation au chlorure de zinc; hèmorrhagies graves. Guérison (1). - Ephraïm David, âgé de vingt et un ans, de Strasbourg entre à notre clinique le 6 juin 1867. Jeune homme pâle, d'un tempérament lymphatique, assez bien constitué.
Depuis huit ans il porte à la région sous-hyoïdienne une tumeur développée lentement et actuellement du volume d'une grosse pomme; ronde, sans adhérences à la peau, plus mobile à gauche qu'à droite. Cette tumeur refoule en arrière, et de chaque côté, les muscles sterno-mastoïdiens qui la recouvrent en partie; elle s'engage en bas.derrière la clavicule et la fourchette sternale Sa consistance est ferme sur les côtés, molle et fluctuante au centre; cette fluctuation quoique très-manifeste, est un peu profonde et ne se perçoit qu'à travers une couche assez épaisse de parties solides.
(1) Observation recueillie par M. le docteur Richard, interne du service et publiée par M. le docteur Z. Ocana (Thèses de Strasbourg, 3° série, n» 78, 1868).
MgWStic. ~+ Hypeittrophie du corps thyroïde avec kyste volumineux à parois (•paisses formées par le tissu même de la glande. La respiration est sifflante, lu voix altérée; le bol alimentaire produit souvent au passage une sensation d'étranglement. Quand le malade est tranquille, il sent dans La tumeur dea battements Isochrones au pouls, lia parfois dos éblouissements et des perles de connaissance. Son moral est affecté* et il demande à être débarrassé à tout prixde cette difformité. Il s'est déjà adressé à un médecin, qui a enfoncé dans le kyste un troeart avec issue d'un demi-verre de sang mêlé de flocons blanchâtres; une seconde ponction, faite cinq jours après la première, le 3 juin courant, a été suivie d'une injection iodée. Depuis ce moment, la tumeur a grossi et est devenue rouge et douloureuse.
Le 14, toute trace d'inflammation a disparu. L'injection iodée est res
10 Nou! proposons au malade de le débarrasser de sa tumeur kystique ; mais nous refusons d'entreprendre l'extirpation du corps thyroïde, dont les dangers nous paraissent constituer une contre-indication absolue. L'ouverture du kyste, par destruction de l'épaisse couche thyroïdienne qui en forme la paroi, est déjà for périlleuse, mais elle est praticable avec la pâte de Ganquoin et en surveillant avec la plus grande attention les accidents hémorragiques auxquels le malade
"une tr'tée de pâte de Vienne, appliquée sur la ligne médiane du cou, produit au bout de dix minutes une eschare dans laquelle j'engage une languette de pâte
deLeair6U°sensation de pesanteur et de tension dans la région cervicale ; malaise général/face rouge, congestionnée; céphalalgie occipitale et frontale ; insomme. Le 18, l' eschare commence à se détacher sur divers points.
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fïh». tombe 0» 1. replace par une «utrelanière de p«t« de C.n,u.,„. hou-
vplle eschare sèche et dure. .„„ M
Dans la journée, petite hémorrhagie, arrêtée spontanément. Pouls entre 120 et
130 pulsations. Face vultueusc.
, , 3 juillet dans la nuit, hémorrhagie asse,. abondante, suspendue par le perebtorurê de t ; dus»„B rutilant, laueé par saeeades isochrones au p.uis, s c.hap-
'ttT:\^TZ:^t^ même point; uue apptieatie
de t^are. U *. de Cammoin, ^ dans le ^te -
l'hémorrhagie. Le malade a perau b syncope, la face est pâle; le pouls, encore asse, pie , «1130 1 o . L > £
Dans la nuit du 8 se déclarent coup sur c up et a ue ^ d'intervalle, trois nouvelles bémorrba f^J^^,^ ,e perchloavec la pâte de Ganquoin ; pour la d« obhgé d J^l ^ <-
à 130; céphalalgie; bourdonnements.
