VIII. — Adénites cervicales

L'homme de guerre est soumis à des influences variées, auxquelles on échappe habituellement dans la vie civile; aussi ses maladies offrent-elles un cachet particulier. Nul doute que le mode d'alimentation et d'habillement, que l'habitation des casernes, les marches, la brusque transition d'un climat méridional à celui du Nord, et les différentes exigences du service, ne puissent devenir la cause d'affections spéciales.

L'engorgement des ganglions lymphatiques qui se trouvent sur les parties latérales du. cou, est une maladie des plus communes parmi les soldats de la garnison de Paris. Notre service, comprenant un terme moyen de cent vingt à cent cinquante blessés, comptait vingt à trente porteurs de cette affection. Quelquefois l'engorgement est unique; plus souvent il est multiple, et présente jusqu'à sept ou huit tumeurs distinctes. Le volume de ces ganglions est variable depuis celui d'une amande jusqu'à celui d'un gros œuf de poule. Ils se montrent indifféremment du côté droit et du côté gauche du cou, tantôt superficiels, tantôt profonds. Dans le premier cas, leur forme est plus ou moins oblongue; le doigt les déplace aisément. Dans le second, ils constituent des tumeurs mal circonscrites et moins mobiles. On les rencontre fréquemment dans les régions sousmaxillaire et parotidienne, et sur le trajet des vaisseaux carolidiens.

Causes. — La plupart des auteurs anciens et modernes ont considéré les engorgements ganglionnaires comme le cachet spécial de la scrofule. A l'exception cependant d'un malade dont les poumons, le mésentère, et surtout le foie, qui remplissait l'abdo-

(1) Leçons recueillies par M. le docteur A. Vital (actuellement médecin en chef de l'hôpital militaire de Conslantinc). {Presse médicale, ancien Journal hebdomadaire, t. l°r, année 1837, n° 18, samedi h mars 1837.)

men presque en totalité, ont été trouvés farcis de tubercules, tous les hommes que nous avons eus sous les yeux étaient atteints de ganglionites locales. La plupart offraient môme les conditions organiques les plus opposées au développement tuberculeux: peau brune, cheveux et barbe noirs, muscles bien dessinés, sensibilité vive, fonctions digestives d'une grande activité, poitrine large et bien sonnante, etc. Au reste, nous ne sommes pas les premiers à relever cette erreur. Morgagni, Portai, M. Lepelletier, avaient constaté par de nombreuses autopsies l'indépendance mutuelle des adénites externes et internes.

Les causes qui doivent être assignées à la fréquence des engorgements cervicaux dans la garnison de Paris sont complexes. L'habitation de casernes froides et humides, où la lumière pénètre difficilement (1), y prédispose sans aucun doute. La caserne de l'Ave-Maria, la plus mal située, a fourni à elle seule la moitié des ganglionites que nous avons observées. Une autre cause de cette affection est l'usage du col militaire qui, par la constriclion et le frottement qu'il exerce sur les parties molles du cou, par les excoriations qu'il y détermine fréquemment, par la malpropreté qu'il y entretient, en s'opposant à l'évaporation de la sueur, et par l'obstacle qu'en éprouve secondairement la transpiration, paraît tout à fait propre à produire l'irritation des ganglions lymphatiques. Un fait qui vient à l'appui de cette manière de voir, est que les officiers et sous-officiers, logés plus sainement, plus soigneux et portant des cols mieux faits, ne présentent pas aussi souvent la maladie qui nous occupe. La plupart des ganglionites dataient de quinze jours à un mois; quelques-unes récidivaient, et les plus récentes n'étaient pas toujours les moins volumineuses.

Voici les moyens thérapeutiques le plus ordinairement employés :

1° Antiphlogistiques. — Lorsqu'il y avait de la chaleur et de la sensibilité au contact: applications de sangsues, cataplasmes, régime, quelques purgatifs, huile de ricin, sulfate de soude. Sous l'influence de ce traitement, les symptômes inflammatoires disparaissaient promptement, mais les tumeurs n'offraient jamais qu'une diminution partielle, parce que leur développement était

(1) La construclion de nouvelles et magnifiques casernes (1868) a fait disparaître ces inconvénients.

ADÉNITES CERVICALES. r'":>

déjà trop avancé, car nous possédons de nombreux exemples de guérison complète par ces seuls moyens.

2° Résolutifs. — Contre les ganglions indolents, soit qu'ils aient été tels dès le début, soit qu'ils le fussent devenus à la suite d'un traitement antiphlogistique, on employait- les pommades résolutives, mercuriclles ou iodurées, en même temps qu'on faisait maintenir sur les tumeurs des sachets aromatiques très-chauds. La teinture d'iode était aussi administrée à l'intérieur dans une potion gommeuse, en commençant par quatre gouttes, et continuée à doses croissantes jusqu'à vingt et trente gouttes, si l'estomac ne révélait aucun signe d'irritation.

Dans tous les cas, la région cervicale était entourée de pièces de laine épaisses, la chaleur étant l'élément de résolution le plus puissant pour ces sortes de tumeurs. Sous l'influence de ces divers agents, les ganglions diminuaient, mais les guérisons complètes furent à peine dans la proportion d'un douzième , et presque tous les militaires ainsi traités quittèrent l'hôpital avec des tumeurs extrêmement réduites, il est vrai, et nullement douloureuses, mais offrant encore de petits noyaux endurcis.

3° Chlorhydrate de baryte. — Chez quelques hommes d'une constitution lymphatique évidente, le chlorhydrate de baryte, qui a été préconisé contre les tumeurs blanches, fut essayé. Malgré l'observance des précautions exigées, la tolérance de ce médicament eut de la peine à s'établir; cependant chez un malade il put être porté successivement jusqu'à cinquante grains par jour, sans déterminer d'irritation gastrique grave; la répugnance du sujet à en continuer l'emploi força à le suspendre. Il ne parut pas, au reste, avoir exercé une action résolutive appréciable.

k° Les vêsicatoires appliqués sur les ganglionites indolentes amenèrent constamment de l'amélioration. Toutefois, au bout d'un certain temps, le travail de résolution s'arrêtait et les tumeurs demeuraient stationnaires.

5° Cautérisation. — Les ganglionites volumineuses, présentant à leur centre un commencement de ramollissement, furent soumises à l'emploi de la potasse caustique. Outre l'action résolutive opérée sur la tumeur, on avait l'avantage de mol Ire à découvert la matière caséeuse et purulente centrale, et d'en là-

voriser Uextraotion. On applique Linéaireijaent le caustique, afin d'obtenir une plaie petite dont la cicatrice se fait promptement. Il importe de veiller à ce que l'inflammation n'envahisse pas Les parties voisines. On voit alors survenir des abcès, des décollements cutanés et de nouveaux ganglions sur le trajet des cordons lymphatiques voisins. «Les ganglions mis à nu et cautérisés profondément avec le nitrate acide de mercure, ou le nitrate d'argent, en éprouvèrent rarement des effets favorables.

6° Extirpation. — Les procédés que nous venons de passer en revue offrent des résultats fort incertains; et si l'on admet que les ganglions engorgés, quelque réduits qu'ils soient dans leur volume, se tuméfient de nouveau avec une grande facilité, et que leur présence soit une prédisposition à de nouvelles manifestations limitées à la même région ou éloignées, on comprendra de quelle importance il est de faire disparaître une pareille source d'accidents. L'extirpation est le moyen le plus court et le plus sûr d'obtenir ce résultat. Les succès de celte pratique étaient si manifestes, que les malades réclamaient eux-mêmes l'opération. L'extirpation, toutefois, n'est pas toujours applicable, et ne convient ni aux ganglions petits et récents que les antiphlogistiques, sui vis d'applications résolutives, font ordinairement disparaître, ni aux ganglions volumineux et ramollis, entourés de tissus malades et adhérents. Mais si les ganglions sont anciens et volumineux, durs et indolents, mobiles, il ne faut pas hésiter à les enlever.

Lorsque aucun traitement local n'a été mis en usage, le ganglion n'est uni aux parties voisines que par un tissu très-lâche, et l'ablation en est très-facile. L'énucléation est le procédé le plus rapide et le plus sûr. En cas d'adhérences, l'opération est infiniment plus délicate et plus pénible.

On est parfois obligé de découvrir les vaisseaux carotidiens, les branches de la carotide externe, de mettre à nu l'hypoglosse et la veine jugulaire, pour enlever les ganglions anciens et profonds dont nul autre moyen n'aurait triomphé. Dans d'autres cas, il faut poursuivre de petits noyaux ganglionnaires dans le tissu cellulaire dense et serré de la région parotidienne, et de la glande parotide elle-même. Si l'extirpation totale de certains sanglions adhérents à des organes importants semblait imprudente, on se bornerait à en exciser une partie et à vider la tumeur avec une curette. On provoque ensuite l'inflammation du kyste en l'emplissant de charpie ou en le cautérisant.

ADÉNITES CERVICALES. 577

Voici, au reste, quelques préceptes généraux : On extirpe les ganglions les plus volumineux en pratiquant une incision pour chacun d'eux, à moins qu'ils ne soient réunis en chapelet et adhérents. Les incisions multiples de petite dimension guérissent plus promptement qu'une seule grande incision, ayant permis d'enlever toute la masse ganglionnaire; l'incision doit être assez profonde pour arriver sur le ganglion, et assez large pour en dépasser le plus grand diamètre. On écarte les lèvres de la plaie en appliquant le tranchant du bistouri contre la tumeur, et l'on repousse celle-ci du côté opposé à la dissection; quand une certaine portion du ganglion a été mise à découvert, on la saisit avec des érignes et l'on tente de l'énucléer en rompant ou tordant les adhérences celluleuses.

Rarement il est besoin d'appliquer une ligature; on trouve, il est vrai, sur la tumeur des vaisseaux artériels, et surtout veineux, d'un volume assez considérable, mais ils ne la pénètrent pas, et un peu d'habileté suffit pour les éviter.

La réunion par première intention peut être tentée par l'application de quelques épingles à suture et avec la précaution d'exercer une douce compression sur les côtés de la plaie, dans le but de remplir le vide laissé par l'extirpation. La guérison est complète en général du dixième au vingtième jour.

Un soin fort important est de maintenir la tête immobile; autrement les mouvements imprimés, surtout par les sterno-mastoïdiens, obligent les téguments à glisser sur les parties subjacentes, en altèrent à chaque instant les rapports de position, et retardent ou même empêchent la réunion.

Pour remédier à cet inconvénient, on place sur les côtés de la tête et du cou, au-dessous du bandage qui soutient le pansement, deux grandes et épaisses lames de carton mouillé, assujetties par des tours de bande autour du front et du cou. Ces cartons se moulent parfaitement sur les parties sous-jacentes, et comme ils reprennent, en se desséchant, toute leur résistance, la tête se trouve embrassée dans une espèce d'étau qui en assure l'immobilité. Nous avons vu ce moyen produire les plus heureux résultats dans des plaies du cou qu'aucun traitement n'avait pu conduire à cicatrisation.

MM. Gama, Desruelles, Alquié, H. Larrey, Barthélémy, etc., ont assisté à un grand nombre de ces extirpations, et il serait inutile d'en multiplier les observations.

Nous nous contenterons de la suivante :

SÉDILLOT

OnsunvATioN. — X..., entré au Val-dc-Gracc pour un ganglion «lu volume d'un œuf de poule occupant la partie latérale et moyenne du cou. La tumeur, ancienne, dure, légèrement mobile, unique, n'a jamais été traitée. Le malade est d'une excellente constitution, mais un peu craintif, cl, pour ne pas L'effrayer, on lui laisse supposer qu'un coup de lancette suffira pour le guérir. La tumeur est promptement extirpée, et le malade s'est montré soumis et résigné pendant l'opération, mais il se plaignit ensuite de la grandeur de sa plaie, et prétendit que trois mois suffiraient à peine pour la fermer. Pansé comme nous l'avons dit, les aiguilles à suture furent enlevées le sixième jour, et le douzième il quittait l'hôpital complètement guéri (1).

IX. — Des tumeurs cervicales ganglionnaires, et de leur ablation sans section du muscle sterno-cléido-mastoïdien et sans déviation consécutive de la tête (2).

On ne saurait appeler trop vivement l'attention sur l'avantage de substituer aux mutilations et aux excisions, longtemps jugées indispensables, des méthodes et des procédés de traitement moins destructifs, et notre art a déjà fait et fera encore dans cette voie de brillants progrès.

Les tumeurs du cou et en particulier les tumeurs ganglionnaires offrent souvent beaucoup de volume et d'étendue. On les voit dépasser le maxillaire, la clavicule, la ligne médiane antérieure, arriver profondément sur la colonne vertébrale, repousser et comprimer le larynx, la trachée-artère, l'œsophage, les vaisseaux et les nerfs carotidiens.

L'ablation de ces tumeurs est habituellement la seule ressource de l'art, et les résultats en sont en général heureux, quand le mal n'est pas de nature maligne et exposé à récidiver (3).

(1) Consulter, au sujet des adénites cervicales, uu excellent mémoire de notre collègue et ami M. l'inspecteur H. Larrcy (Mém. de l'Académie de médecine,

t. XVI, 1851).

(2) Gazette méd. de Strasbourg , mars 1868.

(3) Une nouvelle méthode, les injections substitutives, partieul.èrcment préconisée par M. le professeur Luton, de Reims, comme donnant des succès tresremarqnables, consiste en injections interstitielles de diverses substances : eau salée, azotate d'argent, teinture d'iode, dans les tumeurs (Archives générales de médecine 1863). M. Ch . Sarazin a essayé ce genre de traitement à L'hôpital militaire de Strasbourg, et des injections de quatre gouttes de teinture d'iode fades avec la seringue de Pravaz dans des ganglions lymphatiques à différents degrés de gonflement et d'induration en ont amené la disparition complète en dix à vingt jours. On observait, le lendemain de l'injection, de la chaleur et de la tuméfncUon milan-

ADÉNITES CERVICALES. 579

Nous nous sommes beaucoup occupés de ce sujet, et nos premiers travaux datent de l'année 1837 (1). Depuis ce moment, nous avons eu de nombreuses occasions de multiplier nos observations, et nous avons enlevé, dans cette région, des tumeurs de toute nature : thyroïdiennes, flbro-plastiques, kystiques, squirrheuses et ganglionnaires. Nous avons montré en 1865, à la So; ciété de médecine de Strasbourg, une masse de 153 ganglions cervicaux, pesant 645 grammes, enlevée de la région cervicale d'un malade, dont la plaie guérit bien, mais qui succomba plus tard à la réapparition de la tumeur dans la même région, avec suppuration des ganglions et débilitation générale.

Nous avons traité cette année (1868), à la clinique, un jeune enfant atteint d'une tumeur cervicale de même nature, comprenant 60 ganglions pesant 480 grammes.

Dans tous les cas de ce genre, on est forcé d'isoler le sternomastoïdien qui croise la tumeur, l'étrangle ou la recouvre en forme de membrane et en rend l'extirpation difficile. Si l'on divise ce muscle en travers, on en détruit l'action, et la tête entraînée par le muscle antagoniste, est atteinte d'un véritable torticolis, et se tourne du côté opéré par suite du rapprochement de l'apophyse mastoïde du sternum et de la clavicule, points d'insertion du slerno-cléido-mastoïdien. Nous avons proposé de remédier à cette déviation par la ténotomie du muscle opposé. Les mouvements de cotation et d'inclinaison de la tête sont en partie perdus, mais la déviation latérale est évitée. Il est cependant de toute évidence que la complète conservation du sternomastoïdien est préférable, et nous avons cherché dans ce travail à en fournir le moyen, même dans les cas où ce résultat semble des plus difficiles.

Le slerno-cléido-mastoïdien reçoit ses principaux nerfs du

matoire; puis, à partir du sixième jour, la résolution s'opérait et devenait complète. M. Eugène Bœckel m'a dit n'avoir pas été si heureux.

M. Ch. Sarazin ne tardera pas à publier ces faits avec tous les détails qu'ils mentent, et il a également employé avec succès l'iodure de potassium à haute dose comme le plus puissant résolutif des ganglions inguinaux menacés de supputation et consécutifs aux chancres mous. M. le professeur Kùss obtient, depuis longtemps déjà, les meilleurs effets de cette médication, qu'on ne saurait tron recommander si l'on peut ainsi préserver les malades des accidents si prolongés et si pénibles qu'entraînent les bubons suppurés.

(1) Ganglionites cervicales, leçons recueillies par le docteur \. Vital a la cli nique de M. le professeur G. Sédillot (Presse médicale, 1837, t. L 4 mm n» 18~ et page 573 de ce volume). ' , ™>

spinal el des branches profondes du plexus cervical, à la réunion de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs. Le corps du stemo-mastoïdien n'est pas très-éloigné des lignes médianes ■ultérieure et postérieure, et l'inclinaison en avant et la rotation de la tête du côté opposé le laissent dans un état de laxité assez marqué pour permettre de le porter fort loin, soit en avant, soit en arrière On peut ainsi poursuivre la dissection des tumeurs, et lorsque l'opération est arrivée au point où les adhérences répondent au stemo-mastoïdien, on les détache sans de très-grandes

difficultés. . , .

Si la tumeur est dure, cassante, homogène, comme le sont les tissus fibro-plastiques et squirrheux, on la divise et on la morcelle Quelquefois on est obligé, comme nous lavons fait, de la séparer avec de forts ciseaux ou un ciseau droit des apophyses transverses vertébrales, qui en semblent le point de départ. Les muscles postérieurs du cou, tels que le trapèze, le splémus et le complexus, sont soulevés et incisés sans inconvénient, Pomo-hyoïdien est coupé en travers, et l'on met a nu les parties les plus profondes du cou. La dissection, se continuant vers a face postérieure du sterno-mastoïdien, donne parfois la possibilité d'en ménager les filets nerveux. Si ce muscle est épanoui en membrane, on le sépare des parties voisines, on Ramène à une forme rubanée, et l'on en excise les bords s ils

^TZtZlT^:^ simples s'il s'agit de l'ablation d'une tumeur ganglionnaire. Dans ce cas, comme nous le recommandons défà en 1837, on doit fendre chacune des loges ganglionnaires dans le point où il n'existe pas de vaisseaux, après les avô distendues par la pression du ganglion pousse en dehor, Contre son enveloppe. Celle-ci est incisée, sans blesser les vai,- TeZ ans une étendue suffisante pour rendre l'énncléation du SoïJLïMë, soit avec le manche d'un scalpel ou d'une spahile soit par une simple pression des doigts.

Ii le ganglion est volumineux, dur, crétacé, irregulier, on voi souvent ses vaisseaux ramper le long de sillons plus ou moins oiiduleux et pénétrer clans des anfractuosités, où ils adhèrent, f^ut isoler ef détacher le petit faisceau vasculaire, le poursuivre iusqu à ses dernières divisions, et le rompre par torsion ou arrachement de manière à prévenir tout écoulement de sang.

Us hémorrhagies sont ainsi évitées et le tissu connectii est ménagé.

ADÉNITES CERVICALES. 081 Si les ganglions sont très-mobiles, petits ou en grappe, on les extrait successivement avep les doigts.

Les tumeurs ganglionnaires peuvent être cachées derrière le sternum et la clavicule. Si l'on ne réussit pas à les en dégager par une compression latérale ou oblique, on les saisit et on les soulève avec une ou plusieurs érignes ou de fines pinces de Museux, et l'on procède à leur ablation par le procédé que nous venons d'exposer.

En réalité, les seuls'vaisseaux divisés sont ceux des aponévroses. Les grosses veines superficielles ou profondes, rencontrées surtout dans le voisinage de la division des branches de la carotide externe, peuvent être soulevées et coupées entre deux ligatures, de manière à perdre à peine quelques gouttes de sang. L'extirpation successive des ganglions rend l'opération plus simple et assure la sécurité du malade. On ne doit laisser dans la plaie aucun ganglion, si petit qu'il soit. Ce serait s'exposer à des récidives, et il importe de poursuivre entre les faisceaux musculaires toutes les tumeurs qui y sont logées.

On trouve, particulièrement vers l'apophyse mastoïde, des ganglions adhérents., enflammés, indurés, atteints de suppuration partielle; mais ces cas sont rares et indiquent que le chirurgien n'a pas entrepris L'opération assez tôt, ou qu'il eût parfois mieux fait de ne pas y recourir.

En thèse générale, on ne doit extirper que des ganglions hypertrophiés, mais encore mobiles; autrement les désordres seraient trop grands, et les manœuvres difficiles et graves. Les vaisseaux béants au milieu de tissus indurés ne sauraient être écartés, donneraient énormément de sang et seraient liés avec peine.

Les contre-indications opératoires sont formelles si la suppuration a commencé. Les caustiques potentiels, les injections iodées, les applications maturatives, sont alors préférables au bistouri.

Notre expérience personnelle nous a conduit à admettre que le développement et la multiplication des ganglions s'accroissent le plus ordinairement localement et d'une manière continue, sans s'étendre à d'autres régions. Nous en avons enlevé des masses considérables dans le creux axillaire, sans qu'il y en eût dans l'aisselle opposée ni à la région cervicale. Un côté seul est habituellement affecté, et la récidive, si elle a lieu après l'extirpation, dépasse rarement les bornes du siège primitif de la maladie.

Cette remarque doit engager les chirurgiens à pratiquer la

prompte extirpation des tumeurs, lorsque les circonstances en sont favorables. Chez les deux malades où le nombre des ganglions enlevés fut de 60 et de 153, de nouveaux ganglions reparurent, après la guérison de la plaie, dans la région d'où ils avaient été extraits, malgré un traitement général antiscrofuleux. Ces ganglions étaient, pour la plupart, ovoïdes, lisses, opalins, mobiles, et quelques-uns seulement, situés vers la région mastoïdienne, offrirent des signes de ramollissement et des adhérences inflammatoires. On peut donc admettre comme loi que les productions morbides dont l'économie est affectée offrent une activité de développement d'autant plus marquée, qu'elles sont plus multipliées et plus anciennes.

Nous insistons trop depuis vingt ans sur les dangers de la rétention des liquides et des étranglements par gêne circulatoire qui en sont la conséquence, pour avoir besoin de dire que nous laissons la plaie béante à sa partie inférieure et dans tous les points où nous doutons de la réussite de la réunion immédiate. Les applications légèrement astringentes et hémostatiques d'eau de Pagliari et de perchlorure de fer peuvent servir à diminuer la suppuration et à en prévenir les infiltrations.

Voici l'observation du jeune enfant dont nous avons fait mention ; on y trouvera la confirmation de la plupart des considérations que nous venons d'exposer.

Observation. Tumeur ganglionnaire de la région cervicale gauche. Extirpation, guérison, puis récidive (1). — Le nommé Louis Ferber, cultivateur à Hillenh'eim (Bas-Rhin), vint me consulter, le 9 juillet 1867, pour un de ses fils, âgé de huit ans, d'une constitution délicate et lymphatique, qui, depuis dix-huit mois, portait une tumeur au côté gauche du cou. Cette tumeur, peu volumiueuse au début, avait successivement grossi et atteint les dimensions d'une tête de fœtus.

La peau, tendue et amincie, présente un réseau veineux très-développé, se prolongeant sur l'épaule et la région antéro-postérieure de la poitrine.

Le bord supérieur de la tumeur s'avance sur la face externe de la branche horizontale gauche du maxillaire inférieur ; l'antérieur atteint la ligne médiane du «ou, le postérieur les vertèbres cervicales; enfin l'inférieur s'arrête au-dessus de la clavicule en dedans, mais descend plus bas un peu plus en dehors.

La plus grande hauteur de la tumeur est de 0»,2â, sa largeur de 0»,i6. De l'angle du cartilage thyroïde au rachis, la demi-circonférence du cou mesure a gauche 0ra,13 de plus qu'à droite.

La surface et les bords de la tumeur offrent de nombreuses bosselures, dont les plus volumineuses frappent la vue. La palpation indique une agglomération de

(1) Observation recueillie par M. le docteur Gross, premier

ADÉNITES CERVICALES. 583

tumeurs secondaires, de volume variable, dont chacune, prise séparément, semble plus ou moins mobile.

La tête (k' L'ejifant est fortement inclinée vers l'épaule droite; le pavillon de l'oreille, la joue, l'angle de la bouche, même l'aile du nez du côté gauche, sont refoulés de bas en haut.

Le larynx est dévié à droite et comprimé; la respiration est difficile, surtout pendant son sommeil.

La lenteur de la déglutition accuse un certain degré de compression de l'œsophage. La santé générale est bonne, malgré une légère bronchite et l'accélération du pouls vers le soir.

Je diagnostique une tumeur ganglionnaire, et annonce au père que je suis disposé à en tenter l'extirpation, qui n'est pas sans gravité et pourrait devenir mortelle. Malgré ces dangers, l'opération est réclamée et fixée au 15 juillet.

Au jour indiqué, le petit malade, transporté à l'amphithéâtre de la clinique, est chloroformé par M. Elscr. MM. les professeurs agrégés Herrgott, Ch. Sarazin, M. le chef des travaux anatomiques Jœssel, et MM. les docteurs Jacquemin, médecin-major, Lauth, Miineh, Aron et Weill sont présents.

L'anesthésie obtenue, j'incise la peau de haut en bas et d'arrière en avant, à partir de la région mastoïdienne jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de la clavicule. Les lèvres de la plaie sont écartées avec des érigues. Le muscle sternocléido-mastoïdien est étalé et élargi; les ganglions, mis à découvert, sont successivement isolés, énucléés et enlevés. Cette opération est rendue assez facile par l'isolement de chacune des tumeurs, logée dans une coque fibreuse spéciale. Grâce en outre à la longueur de l'incision cutanée et au relâchement du muscle déterminé par la rotation de la tète, les plus postérieurs sont atteints sans beaucoup de peine jusque sur les apophyses transverses des vertèbres cervicales. Les sous-claviculaires sont saisis avec une pince érigne, soulevés et rapidement détachés.

Les vaisseaux sanguins étaient très-nombreux. Les artérioles furent liées au fur et à mesure de leur section. Les veines, très-développées, furent isolées, ménagées, divisées entre deux ligatures, ou comprimées avec des pinces à ressort. La jugulaire externe fut réclinée en dedans. Dans le fond de la plaie se voyaient l'artère carotide primitive et la veine jugulaire interne découvertes sur une longueur de 0m,09 environ.

Tous les ganglions étant enlevés, et la plaie ne donnant plus de sang, j'y place quelques boulettes de charpie imbibées d'eau de Pagliari, j'en recouvre les bords de bandelettes trempées dans de l'onguent digestif, les rapproche légèrement, et les soutient par de la charpie, des compresses et un bandage roulé autour de la tête et du cou.

L'opération et le pansement avaient duré une heure, et l'enfant, à sou réveil, ne parut pas très-fatigué. Les ganglions extirpés, au nombre de soixante, pèsent 480 grammes; le plus volumineux mesure 0ln,08 de diamètre, le plus petit quelques millimètres. La forme en est généralement arrondie, ovoïde, ellipsoïde. Les faces en sont lisses, la couleur grisâtre, la texture rénitente et élastique. Plusieurs d'entre eux sont lobules. Leur structure, étudiée par M. le professeur C. Morel, est une. hypertrophie simple des éléments ganglionnaires.

Le sang, examiné au microscope par M. le docteur Jœssel, ne renfermait pas

plus de globules blancs qu'à L'état normal, et la proportion était de 1/350 environ, comme l'a indiqué Moleschott. On sait que Virçho\> a déclaré qu'il uc r.dUit pus seulement, pour qu'il y eût leucémie, une augmentation de la proportion des globules blancs, mais une diminution relative des globules rouges (1).

Le petit malade guérit très-bien. La respiration et la déglutition devinrent libres, la tête se redressa, et la plaie était cicatrisée un mois plus tard.

Cependant on vit, en septembre, reparaître quelques ganglions vers la partie supérieure de la cicatrice. M. le professeur agrégé Herrgolt, auquel le service avait été remis pendant les vacances, les enleva avec succès. Mais l'enfant offrait en décembre de nouvelles traces de ganglionitc, et on le renvoya chez son père3 dans l'espoir que l'air de son pays et la vie de famille lui seraient plus avantageux qu'un séjour prolongé ù l'hospice.

Réflexions. — Trousseau (2) a décrit, sous le nom d'adénie, la généralisation dans l'économie des tumeurs ganglionnaires. M. le docteurFournier (3) considère cetétat comme une maladie nouvelle, ou cachexie distincte des scrofules et de la leucémie, et compliquée d'anémie. M. Nélalon s'en est occupé dans une leçon intitulée : Considérations sur ï hypertrophie ganglionnaire généralisée (U).

Les deux observations de tumeurs ganglionnaires agglomérées, locales, sans leucémie ni scrofule, avec tendance à la multiplication et à la récidive sur place, appartiennent évidemment à une autre variété d'adénites. On pourrait dès lors admettre, au moins provisoirement, la division suivante :

A. Adénites symptomatiques provenant d'un transport ou embolie de pus, d'épithéliums, de matière irritante, infectieuse, virulente ou putride, provenant d'une lymphangite, d'une ulcération, d'une blessure anatomique, d'un virus syphilitique ou autre, d'un épithéliome, d'un squirrhe, d'un encéphaloïde, d'une mélanose, suppurés, d'un érysipèle gangréneux, etc.

B. Adénites scrofuleuses.

C. Adénites essentielles, dont la cause resterait obscure et inconnue, et qui offriraient : 1° des tumeurs bénignes isolées et locales ; 2° multiples, conglomérées, sans tendance à la récidive après l'extirpation ; 3° également multiples, mais se reproduisant sur place après qu'on les a enlevées ; k° généralisées, envahissantes et généralement mortelles (adénies).

(1) Virchow, Pathologie cellulaire, traduction française par P. Picard, 3e édition, 1868.

(2) Clinique médicale de l' Hôtel-Dieu, 3e édition, 1868, t. III, p. 568.

(3) Journal de médecine et de chirurgie pratiques, février 1868, p. 55. (A) Môme journal, art. 7217.

TUMEURS THYROÏDIENNES. 585

Toutes ces divisions sont-elles aussi tranchées que nous les indiquons, ou doivent-elles être ramenées à quelques influences étiologiques primitives et distinctes? C'est à une étude ultérieure et à l'expérience à prononcer.