PLAIES SOUS-CUTANÉES

G. Immobilité des parties divisées. — Nous avons déjà insisté sur la nécessité de maintenir immobiles les blessures dont on veut obtenir l'adhésion ; ce précepte est en général appliqué avec beaucoup de rigueur aux plaies de la ténotomie. On n'a souvent pour but, il est vrai, que d'augmenter ou de rendre permanent l'intervalle produit entre les extrémités des tendons coupé*, mais l'immobilité des surfaces traumatiques en est également le résultat.

H. Concours des agents hygiéniques. — Enfin, la plupart des opérations ténotomiques sont faites dans de bonnes conditions hygiéniques, que les malades de la classe aisée ne négligent jamais, et que ceux de la classe pauvre trouvent momentanément dans les hôpitaux.

5° Quels sont les avantages et les inconvénients de la méthode dite sous-cutanée? — En montrant l'identité des causes de la réunion immédiate et de l'innocuité des plaies de la ténotomie, nous avons rendu facile le jugement de la méthode dite sous-cutanée. Celte méthode, ainsi désignée par M. J. Guérin, semblait caractérisée par l'étroitesse des plaies tégumentaires et la non-introduction de l'air dans le foyer de l'a solution de continuité, mais depuis les paroles académiques dont nous avons fait mention, la présence de l'air pourrait être considérée, môme dans l'opinion de cet auteur, comme un fait indifférent.

En cherchant à transporter à diverses opérations l'innocuité des sections tendineuses et musculaires, on ne s'est pas aperçu que, les conditions étant différentes, les résultats ne pouvaient être semblables, et l'on s'est manifestement trompé en s'attachant à telle ou telle particularité, dans la supposition qu'elle était essentielle et prédominante.

Quelques-unes des conditions de la réunion immédiate ne seront jamais susceptibles d'annihiler le danger de toutes les plaies ordinaires. Il faudrait, pour cela, reproduire l'ensemble des circonstances favorables à la cicatrisation par première intention, et éviter les dispositions qui y sont contraires. Enoncer un tel problème, c'est presque en déclarer la solution impossible, et il nous suffira, pour en donner la preuve, de nous arrêter un instant sur les applications que l'on à faites de cette méthode.

Amputations. — L'idée d'amputer les membres par une plaie sous-cutanée est tellement extraordinaire, qu'il a certainement fallu un aveugle enthousiasme pour la concevoir, et un plus grand

courage encore pour mettre le public dans la confidence d'une pareille invention. Quoi qu'il en soit, nous ne craignons pas de déclarer cette tentative infructueuse, et nous en avons déjà développé longuement les raisons. Si Ton réussit jamais à assurer la réunion immédiate des plaies des amputations, ce ne sera nullement par la méthode sous-cutanée, dont on attend encore la définition, mais en trouvant les moyens de se passer de ligatures, de maintenir l'affrontement exact des surfaces du moignon, et de faire adhérer les extrémités osseuses aux parties molles, en même temps que l'on préviendra les épanchements, les étranglements et les autres causes d'irritation.

Hernies étranglées. — On considérait jusqu'à ce jour l'opération de la hernie étranglée comme une des plus difficiles de la chirurgie, et l'on citait mille exemples d'erreurs commises par les hommes les plus expérimentés, quoiqu'ils eussent les tissus sous les yeux et qu'ils pussent s'aider du toucher et de l'opinion des assistants. Tantôt on avait méconnu le siège de l'étranglement, tanlôt on avait pris le sac herniaire pour l'intestin; quelquefois on avait atteint et divisé les parties herniées; dans d'autres cas on avait réduit un intestin gangrené ou ulcéré; on avait ignoré l'absence du sac herniaire ; on avait intéressé une artère, et, dans tous les cas, que l'on pourrait si aisément multiplier, les malades étaient morts. Aussi redoublait-on de précautions pour se mettre à l'abri de si funestes résultats. Mais il faudrait croire que tout cela a été changé, et qu'il deviendra possible, par la méthode souscutanée, d'éviter toute espèce de danger. Il suffira de faire agir aveuglément la pointe du ténotome, et des raisonnements à priori guideront beaucoup mieux la main des chirurgiens que l'examen direct et attentif des organes affectés. Voilà à quels excès certains esprits se laissent entraîner, comme nous l'avons déjà fait remarquer, et nous espérons que de tels exemples ne trouveront pas d'imitateurs.

Hydropisies et abcès articulaires. — Nous blâmons d'une manière générale les ponctions articulaires, car nous en avons vu résulter de formidables complications. Dans le cas où l'on y voudrait recourir cependant des plaies petites et étroites, sans parallélisme entre leurs bords, et propres à une cicatrisation rapide, devraient évidemment être préférées. Telle était la pratique de nos devanciers, et l'application de la méthode sous-cutanée n'est ici qu'une imitation.

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ffydrocèle, — L'acupuncture et la ponction ont quelquefois amené la guérison radicale des hydrocèles. On a donc été autorisé à essayer les incisions sous-cutanées de la vaginale, comme l'a fait Jobert(de Lamballe). Mais nous croyons que le nombre des insuccès a fait renoncer à ce mode opératoire.

Kystes séreux et synoviaux. — La rupture par écrasement, des kystes séreux et synoviaux d'un faible volume, en a parfois débarrassé les malades, de même que l'acupuncture et la ponction. MM. Marchai (de Calvi), Barthélémy et d'autres chirurgiens, ont appliqué au traitement de ces tumeurs l'incision sous-cutanée, et ils ont signalé des exemples de réussite. Les liquides épanchés s'infiltrent dans le tissu cellulaire environnant, et lekyste, convenablement comprimé, s'oblitère et disparaît. Le procédé de M. Marchai est donc rationnel; mais il échoue fréquemment, parce que la surface interne du kyste est mal disposée pour l'adhésion, et il y a bientôt récidive. C'est au moins ce que nous avons observé dans plusieurs cas.

On voit que la méthode sous-cutanée est la généralisation des conditions de la réunion immédiate, et qu'à ce titre elle ne manque pas de valeur, et mérite d'être recommandée dans tous les cas où l'on peut substituer des divisions tégumentaires étroites à de larges plaies. Mais cette indication n'avait pas échappé aux anciens chirurgiens, et ils en avaient tiré parti pour l'opération de la cataracte, celle de la paracentèse thoracique et abdominale, la ponction des hydrocèles, celle des abcès froids et par congestion, la ponction de la vessie, etc. Les applications récentes que nous avons passées en revue devaient être moins heureuses, parce qu'on s'en proposait des résultats plus ambitieux, et par conséquent moins réalisables, et, dans le but d'obtenir un assez petit avantage, on a affronté des inconvénients sérieux et même de véritables dangers. Il serait donc plus rationnel peutêtre de ranger simplement l'étroitesse des plaies de la peau et leur obliquité au nombre des conditions les plus favorables à l'adhésion primitive, et de n'en pas faire une méthode particulière, dont il ne faudrait pas, en tout cas, s'exagérer l'importance.

Résumé. — L'innocuité de la ténotomie, attribuée à des causes inconnues et mystérieuses, était proclamée le problème le plus important de la chirurgie moderne, celui dont la solution devait rendre toutes les opérations sans danger et changer complètement la face de la science.

Les plaies sous-cutanées et les lésions sous-tégumentaires partageaient, disait-on, la même innocuité, et formaient un nouveau genre de blessures, ayant pour caractère essentiel de guérir sans accidents.

L'analyse des faits sur lesquels on fondait ces opinions nous en a démontré l'erreur.

Comparant les lésions sous-tégumentaires et les plaies souscutanées accidentelles aux plaies ordinaires, nous avons aisément prouvé qu'elles pouvaient être également mortelles ou excessivement graves, et qu'aucune ne jouissait d'une véritable innocuité. Étudiant ensuite les circonstances dans lesquelles ces blessures sont exemptes de complications, nous les avons ramenées à une loi commune, la réunion immédiate, dont nous avons signalé les conditions principales et secondaires.

Ces considérations, puisées entièrement dans les principes de la pathologie, ont montré que les causes de l'innocuité particulière de la ténotomie étaient les conditions mêmes de la réunion immédiate, combinées de la manière la plus complète et la plus heureuse.

Nous avons cru dès lors pouvoir prédire que, le jour où l'on voudrait, comme on l'a déjà tenté, appliquer la méthode dite sous-cutanée à des opérations moins simples que les sections fibro-tendineuses et musculaires, les insuccès seraient proportionnés à l'oubli des conditions que nous avons assignées à l'innocuité de ce dernier genre de plaies, et prouveraient combien était vaine et illusoire l'espérance de généraliser des faits spéciaux et nécessairement restreints.